Curs 5, 6PATOLOGIA TIROIDIANA

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului

HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI Definitie: sindromul clinic determinat de scderea cantitii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari Mixedemul. Definitie: forma severa de hipotiroidism in care acumularea de mucopolizaharide (GAG) in straturile profunde ale dermului si visceral determina aspectul infiltrat CLASIFICAREA ETIOLOGICA a HIPOTIROIDISMULUI

18

Primar: postchirurgie postradioiod defecte congenitale de dezvoltare (aplazie, hipoplazie) tiroidita atrofica postradioterapie pt. limfoame tiroidita cronica Hashimoto tiroidita subacuta/postpartum deficitul iodat defecte enzimatice congenitale medicamente (litiu, amiodarona) secundar:- panhipopituitarism - deficit izolat de TSH - cauze hipotalamice

Boala ATPO Anti Tgl TRAb

Hipotiroidism autoimun majorit majorit 10-20% (blocanti)

Fara gusa postchirurgie postradioiod defecte congenitale de dezvoltare (aplazie, hipoplazie) tiroidita atrofica postradioterapie pt. limfoame panhipopituitarism deficit izolat de TSH cauze hipotalamice Cu gusa: tiroidita cronica Hashimoto tiroidita postpartum deficitul iodat defecte enzimatice congenitale medicamente (litiu, amiodarona)

CLINIC astenie fizica constipatie intoleranta la frig sd. de tunel carpian menoragii/oligo/amenoree diminuarea activitatilor motorii si intelectuale uscaciunea tegumentelor si mucoaselor; friabilitatea firului de par ingrosarea vocii apnee de somn obstructiva tegumente uscate, palide, carotenice bradicardie poliserozite bradipsihie bradikinezie voce ingrosata ROT incetinite

PARACLINICTESTE FUNCTIONALE TIRODIENE ANTICORPII ANTITIROIDIENI Boala TSH FT4 T3

Hipotiroidism primar

Hipotiroidism secundar / Normal

INVESTIGATII ADITIONALE anemie normocitara/macrocitara (Biermer) hipercolesteromie, hiperTG ECG: bradicardie, complexe QRS hipovoltate modificari ischemice CPK, TGO, TGP crescute hipotiroidism primar sever: PRL crescuta, sa turcica marita, CT: hiperplazie hipofizara Rxgrafii: cardiomegalie, revarsat pleural Diagnostic pozitiv1. Sy, semne clinice 2. TSH crescut, FT4, T3 scazute 3. ATPO, Ac antiTgl crescuti 4. istoric de terapie ablativa, gusa din copilarie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Al hipotiroidismului sd. nefrotic insuficienta cardiaca ciroza Al formei etiologice: TSH, ATPO, ecografie : primar, secundarETIOLOGIE Predispozitie genetica: HLA DR3, DR5, Dqx7, DRw53, DR9 (autoimun) Defecte enzimatice: TPO Defecte ale Tg, NIS, Pendrinei Defecte de dezvoltare: aplazie, hipoplazie

HIPOTIROIDISM SI ALTE BOLI AUTOIMUNESD. SCHMIDT tiroidita Hashimoto boala Addison hipoparatiroidism DZ tip 1 insuficienta ovariana rar: candidoza PATOGENIE - limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste Ag - cei mai importanti 3 autoAc sunt: Ac anti Tgl Ac anti TPO (Ac microzomali) Ac blocanti ai receptorului de TSH(TSH-R Ab block) - citotoxicitate mediata celular COMPLICATII coma mixedematoasa dislipidemie, ateroscleroza depresie, encefalopatie

COMA MIXEDEMATOASA hipotermie (o manifestare cardinal) stupor hipoventilatie stop respirator intoxicatie cu apa soc deces (80%)

FACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent) expunerea la frig insuficienta cardiaca accidente vasculare cerebrale infarct miocardic acut hemoragii digestive superioare medicamente (sedative, antidepresive, anestezice, diuretice).

PARACLINICInvestigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia coma mixedematoasa de un mixedem sever. decizia de a trata coma mixedematoasa trebuie luat numai pe baza tabloului clinic. 1. acidoz respiratorie 2. hipoxemie, hipercapnie 3. hiponatremie 4. hipoglicemie 5. creterea CPK, LDH i a transaminazelor (n absena unui infarct miocardic acut). Hiponatremia este frecvent (80 %) i contribuie la apariia letargiei i a strii confuzionale.OBIECTIVELE TERAPIEI1. Normalizarea nivelelor tisulare de hh. tiroidieni 2. Prevenirea/tratarea complicatiilor PRINCIPIILE TERAPIEI levotiroxina/ levotiroxina + T3 gradual: poate pp. aritmii, angina la varstnici, cardiaci monitorizare: clinica + TSH TSH se masoara la 6-8 saptamani dupa schimbarea dozei hipotiroidism secindar: monitorizarea se face prin FT4. METODE TERAPEUTICE Medicale: Levotiroxina 1,7 g/kc/zi (50-200 g/zi)STRATEGII TERAPEUTICE IN COMA MIXEDEMATOASA nespecifice, prompte, agresive (risc vital) terapie intensiva, masurare gaze sangvine O2, IOT, ventilatie asistata fluide pev cu glucoza; Coresctie hipomatremie: restrictie hidrica, cristaloizi levotiroxina (300 500 g n bolus pentru saturarea situsurilor delegare a T4 de pe proteinele plasmatice i urmat ulterior de administrarea a 50 100 gzi) liotironin (T3) intravenos sau pe sond nazogastric, 10 g la 4 ore sau 25 g la 8 ore (atenie la aritmiile induse de liotironin) hemisuccinat hidrocortizon (50-100 mg la fiecare 6 ore) corectie anemiei incalzire pasiva (paturi) corectia cauzei

MIXEDEMUL CONGENITALDEFINIIE: Cea mai frecvent cauz potenial reversibil prin tratament adecvat i prompt a retardului mental la copil. Cu ct este recunoscut mai precoce prin semnele clinice sau, recent, diagnosticat n primele zile de via prin screening neonatal, cu att prognosticul dezvoltrii neuropsihice a nou-nscutului este mai bun. INCIDENTA:1: 4000 nou-nascuti CLASIFICARE HIPOTIR CONGENITAL 1. hipotiroidism congenital primar Fr gu (defect de morfogenez) Cu gu (defect de hormonogenez) 2. hipotiroidism congenital secundar (hipotalamo-hipofizar) 3. hipotiroidism congenital prin rezistena la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff) majoritatea nou-nscuilor NU au semne de hipotiroidism imediat de la natere trecere transplacentara de T4; nlimea la natere este normal, greutatea la natere i circumferina capului pot fi crescute; facies inexpresiv, letargie, hipotonie generalizat, ipt rguit, fatigabilitate la supt, tegumente reci, uscate, hipotermie, fontanela anterioar cu dimensiuni crescute, macroglosie, hernie ombilical, icter prelungit; - semnele clinice se instaleaz i se agraveaz progresiv; apare falimentul creterii prezentare la medic PARACLINIC - TSH >20 mUI/L, T4 < 6,5 g/dl (screening n ziua 3-5 postpartum) hiperbilirubinemie neconjugat hiponatremie vrsta osoas ntrziat atiroglobulinemie n cazul ageneziei tiroidiene echografie tiroidian prezena sau absena esutului tiroidian eutopic esut tiroidian ectopic (pe traiectul ductului tireoglos, ex. tiroid sublinguala) scintigrafie tiroidian cu techneiu 99m sau 123I (nu131I): detalii morfologice informaii asupra capacitii de captare i de organificare SCREENING NEONATAL dozarea TSH-ului prin metode picturii uscate (dry spot), de la nivelul clciului, n zilele 3-5 de via. Copiii cu nivele ale TSH >20 mUI/L sunt rechemai pentru evaluare clinic i testare seric (prin puncie venoas) dup 2-3 sptmni.DIAGNOSTIC DIFERENIAL hipotiroidismul tranzitor al nou-nscutului, n special la prematuri (considerat un indicator al endemiei de deficit de iod); alte hipotiroidisme tranzitorii: transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocani (ATPO, TRAb blocani) de la mamele cu boal tiroidian autoimun; transfer transplacentar de ATS; expunere la cantiti excesive de iod (amniofetografie cu substane de contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaron- antiaritmic bogat n iod) !!! n 10% din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor. cretinismul endemic; deficitele neuropsihice de alte cauze; prematuri sau nou-nscui cu boli netiroidiene: nivele sczute de T4, FT4, dar nivele normale ale TSH. ETIOLOGIE1. Defecte la nivel tiroidian de morfogenez (85-90%)Mec. patogenic: defecte ale fact. de transcripie reglatori ai organogenezei Agenezie Disgenezie Ectopie Hipoplazie tiroidian. Ex: Sd Bamforth: agenezie tiroidian, palatoschizis, atrezie de choane sau epiglot bifid. de hormonogenez (AR): defecte la nivelul sintezei tiroglobulinei a transportului iodului (mutaii ale genei NIS) a organificrii (defect TPO) Ex: Sd. Pendred : gu, hipotiroidism i surditate; exist o mutaie a transportorului de iod de la nivelul membranei apicale.2. Hipotiroidism centralMec. Patogenic:- mutaii ale factorilor de transcripie care intervin n diferenierea tireotrofelor mutaii ale genei care codific molecula de TRH, TSH sau mutaii ale receptorului pentru TRH la nivel hipofizar. Se poate asocia cu : - deficite ale celorlali hormoni adenohipofizari (copiii prezint hipoglicemie, micropenis) - defecte de linie median (displazia septo-optic, cheiloschizis, palatoschizis)3. Hipotiroidism prin defecte n transportul horm. tiroidieni Mec patogenic: defectul transportorului transmembranar al hormonilor tiroidieni, care la nivel cerebral este implicat n trecerea hormonilor tiroidieni din astrocite n neuroni (MCT8). Mutaiile genei MCT8 determin un sindrom neurologic transmis X-linkat:- retard psihomotor moderat-sever - hipotonie congenital ce progreseaz ulterior spre spasticitate - facies miopatic Paraclinic: - valori crescute ale T3 seric - valori sczute ale free T4 seric - nivelurile de TSH fiind normale sau uor crescute.

TRATAMENT Principii: - trebuie instituit ct mai precoce- se trateaz att hipotiroidismul manifest ct i cel subclinic- iniial se trateaz att hipotiroidismul permanent ct i cel tranzitor Obiective: - asigurarea unei dezvoltri neuropsihice i motorii normale- asigurarea unei creteri normale- creterea nivelelor T4 10 g/dL ct mai rapid. O ntrziere de peste 2 sptmni n normalizarea T4 determin deficite cognitive i de atenie. Metode: tratament cu levotiroxin oral. Iniiat imediat ce diagnosticul paraclinic a fost stabilit 10-15 g/kg corp/zi levotiroxin (37.5-50 g/zi). Copii la termen i cu greutate normal: 50 g/zi LT4. Prematuri, copii cu greutate mic la natere: doze calculate pe kg corp. Cnd se suspecteaz hipotiroidismul tranzitor se ncepe precoce tratamentul cu levotiroxin, care se oprete la 3 ani pentru 30 zile pentru a proba o eventual revenire a funciei tiroidiene. Persistena valorilor sczute ale T4, FT4, i a TSH crescut confirm hipotirodismul permanent. Se vor evita formulele de lapte care conin soia care scad absorbia LT4. Monitorizarea tratamentului: - dozri la 2, 4 sptmni de la iniierea tratamentului cu LT4, apoi lunar n primul an de via, la 2-3 luni ntre 1-3 ani, la 3-12 luni pn la terminarea creteriiUrmrirea eficienei tratamentului: meninerea T4 i FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate (T4 10 g/dL), scderea TSH 5 mUI/L). Se va evita supradozarea LT4 care poate determina tulburri de comportament, de atenie i craniostoz prematur. PROGNOSTIC Instituirea programelor de screening pentru hipotiroidismul congenital a mbuntit rezultatele. Copii tratai precoce (din primele 6 sptmni de via) au un coeficient de inteligen normal. n Romnia exist un program naional de screening al nou-nscuilor pentru diagnosticarea hipotiroidismului congenital.

TIROIDITE- CLASIFICARE

TIROIDITA SUBACUTA frecv. la femei dupa un episod de IACRS febra/frison/curbatura crestere de volum a tiroidei durere spontana si la palpare, iradiata semne tranzitorii de tireotoxicoza PARACLINIC VSH crescut (100 mm/ora) functio lesa RIC scazut nu se poate efectua scintigrama PBI crescut T3, T4 la limita superioara a N normal scazut TSH normal/scazut normal crescut DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Chist tiroidian alte forme de tiroidita/tireotoxicoza cancer tiroidian TRATAMENTObiectiv: limitarea proces inflamator Principiu: NU se trateaza tireotoxicoza Metode:- AINS 6-10 sapt scade VSH- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10 zile scadere progresiva a dozelor intr-o luna - blocante, sedative TIROIDITA LIMFOCITARA HASHIMOTO Cea mai frecv. Tiroidita cronica Patogenie: autoimuna Prevalenta:3% Femei:barbati= 8:1 Titruri mari de Ac antitiroidieni Clinic gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata semne de hipotirodism subclinic clinic rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza

Paraclinic Ac antiTPO, antiTG TSH crescut Anatopat Infiltrare limfoplasmocitara Forme hiperplazice atrofice

PATOGENIE - limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste Ag - cei mai importanti 3 autoAc sunt: Ac anti Tgl Ac anti TPO (Ac microzomali) Ac blocanti ai receptorului de TSH(TSH-R Ab block) - citotoxicitate mediata celular Tratament LT4 100-200 g/zi

TIROTOXICOZA Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir. HIPERTIROIDISM Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI

Cu hipertiroidism: Boala Graves tirotropinomul sd. de rezistenta la hh. Tir tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like) nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer) gusa multinodulara hipertiroidizata carcinom tiroidian folicular metastazat

Fara hipertiroidism: tiroidita subacuta tiroidita postpartum tiroidita indusa de medicamente (amiodarona) iatrogen tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene) struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)

SIMPTOME scadere ponderala cu apetit crescut palpitatii dispnee astenie, fatigabilitate intoleranta la caldura, hipersudoratie hiperactivitate, iritabilitate tulburari de dispozitie, insomnie hiperdefecatie

SEMNE tahicardie, fibrilatie atriala tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie tegumente calde, fine, umede eritem palmar, onicoliza pierederea parului miopatie, hipotrofie musculara IC cu debit crescut paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici) psihoza

PARACLINIC TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE Boala TSH FT4/TT4 FT3/TT3

Hipertiroidism primar

T3 toxicoza normal

Hipertiroidism subclinic normal normal

Hipertiroidism secundar (tirotropinom) / normal

Rezistenta la hh. tir. / normal

ANTICORPII ANTITIROIDIENI Boala ATPO Anti Tgl TRAb (stimulanti sau blocanti)

Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)

RADIOIODOCAPTAREA

SCINTIGRAMA TIROIDIANA Boala RIC Aspect scintigrafic

Boala Graves Tiroida difuz marita

Gusa multinodulara hipertiroidizata Tiroida maritaArii calde/arii reci

Tiroidita Nu se vizualizeaza

Nodul toxic / normal Arie solitara calda, restul tiroidei inhibata

Tirotoxicoza factitia Nu se vizualizeaza

anemie normocroma neutropenie usoara limfocitoza trombocitopenie FALC crescuta hipercalcemie, hipercalciurie crescute SHBG, feritina crescute TGO. TGP- tratament K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

FIZIOPATOLOGIE creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie efecte inotrop, cronotrop pozitive hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala crestere turn-over osos osteoporoza crestere turn-over proteic: miopatie creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie creste receptorii LDLc scade colesterolul COMPLICATII criza tirotoxica paralizia periodica hipokaliemica IC cu debit crescut casexie CRIZA TIROTOXICA febra (o manifestare cardinal) agitaie, delir sau stupor grea, vrsturi, icter deshidratare tulburri severe cardiovasculare: - tulburri de ritm - insuficien cardiac - colaps FACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent) substane de contrast iodate intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir) accidente vasculare cerebrale infarct miocardic acut embolii pulmonare traumatisme cetoacidoza diabetic

PARACLINIC Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia criza tirotoxic (furtuna tiroidian) de o tirotoxicoz necomplicat . decizia de a trata criza tirotoxic trebuie luat numai pe baza tabloului clinic. OBIECTIVELE TERAPIEI1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni 2. Prevenirea/tratarea complicatiilor PRINCIPIILE TERAPIEI tratamentul este fiziopatologic NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie) nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului) prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism1. Igieno-dietetice: evitare stres 2. Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala + terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)

STRATEGIA TERAPIEI

Factori care tin de pacient: Varsta pacientului Sex: M/F, dorinta unei sarcini Patologie asociata/stres/infectii Preferinte Factori care tin de boala: Severitatea bolii Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive Prezenta/absenta complicatiilor Marimea gusii

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZAMethimazol (Thyrozol) Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi Durata totala a terapiei: 18-24 luni Rata de remisie: 30-50% RA: agranulocitoza ( 16 mm) hiperlacrimatie fotofobie senzatie de corp strain intraocular diplopie dureri la mobilizarea GO, retrobulbare CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculare Criteriu

1 O numai simptome (non-infiltrativ) senzaie de corp strin, hiperlacrimare, retracie palpebral

2S leziuni de esuturi moi edem palpebral, chemosis (edem conjunctival)

3P proptosis protruzia marcat a globilor oculari

4E afectarea muchilor extraoculari -diplopie, -asinergism de convergen, oculofrontal i oculonazal

5C leziuni corneene ulcer cornean

6S afectarea nervului optic pn la cecitate

DIAGNOSTIC POZITIV 1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd. exoftalmic 2. TSH supresat, FT4, T3 crescute 3. TRAb- patognomonici (70-100%)4. ATPO, Ac antiTgl crescuti 5. ecografie, scinti: gusa difuza DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Al hipertiroidismului sd. anxios feocromocitomul neoplazii Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb gusa multinodulara hipertiroidizata nodulul autonom tiroiditele tirotoxicoza factitia etiologie necunoscuta. Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501. Patogenie: autoimunaBOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE DZ tip 1 boala Addison vitiligo anemie pernicioasa alopecia areata miastenia gravis boala celiaca - crestere LTH, scadere LTS LB TRAb stimulare recept TSH hipertiroidism