NEOPLAZIILE MALIGNE ALE GLANDEI TIROIDE

EPIDEMIOLOGIE:

Cancerele tiroidiene reprezint 90% din cancerele endocrine

Chart1

98

2

Sheet1

Toate cancerele98

Neoplaziile maligne tiroidiene2

Sheet1

0

0

Sheet2

Sheet3

PREZENTARE:Manifestri locale:nodul tiroidianvoce rguitdisfagiedispneedurerelimfadenopatie cervical

Manifestri sistemice:simptome hipo- i hipertiroidismcarcinomul medular tiroidian - diaree, flushSindroame paraneoplazice:sunt frecvente pentru carcinomul medular tiroidian: secreie ectopic de ACTHhipocalcemie

EVALUARE DIAGNOSTIC:

Statusul funcional tiroidian:T3 ; T4 ; TSHcalcitonin

Confirmare diagnostic:puncie aspirativ cu ac fin ghidat de ecografie/scintigrafie cu I131 sau Tc-99m (arat cel mai fidel zona cu cele mai intense modificri celulare)biopsie

Markeri:tireoglobulina, atc-TgCEA

ANATOMIE PATOLOGIC:

Localizare:orice localizare n glanda tiroidiancarcinomul medular tiroidian ocup regiunile laterale (celulele parafoliculare = celulele C)

Multifocalitate:carcinoamele papilare > 40%carcinoamele foliculare 13-16 %carcinoamele medulare -forma familial (MEN IIA i B) > 90%

Tipuri histopatologice:a) Carcinomul papilar: are o frecven de 60-70 % din cancerele tiroidieneradiaia ionizantmulticentricitatecorpii Psamoma (microcalcificri)diseminare limfatic (adenopatie)b) Carcinomul folicular:are o frecven de 15-20 % din cancerele tiroidieneasociere cu gua endemic (scade n inciden odat cu uzul srii iodate)diagnosticul se bazeaz pe confirmarea invaziei vasculare sau capsulare (diagnostic diferenial adenom/carcinom foliculare)diseminare hematogen - metastaze la distantumor cu elemente de - carcinom folicular - carcinom papilar

c) Carcinomul cu celule Hrthle:are o frecven de 5% din cancerele tiroidienese caracterizeaz prin celule eozinofilice marivariant a carcinomului folicular tiroidianabsorb iodul radioaciv n msur mai mic dect carcinomul folicular sunt radiorezistented) Carcinomul medular tiroidian - (celule parafoliculare = celulele C)are o frecven de 5% din cancerele tiroidiene20% din pacieni au un mod de transmitere autozomal dominantforme: sporadic (frecvent unilateral) familial (frecvent bilateral)calcitonina se poate identifica prin coloraii imunohistochimicecresc ncet dar metastazeaz limfatic (cervical, mediastinal sup.) i hematogene) Carcinomul anaplazic are o frecven de 10-15% din cancerele tiroidienefrecvent diagnosticat n stadiu inoperabil (invadeaz structurile locale - trahee, esofag, musculatura regiunii - i metastazeaz la distan )este tumora cu cea mai mare letalitate (supravieuire medie ~ 6 luni)

f) Limfoame:sunt tumorile cu cea mai rapid creterepot fi primare sau secundarecel mai frecvent limfom tiroidian primar este limfomul histiocitic non-Hodgkinprognosticul depinde de extensia bolii

STADIALIZARE TNM:Tip carcinom StadiuVrst < 45 ani Vrst > 45 anipapilar/ I orice T , orice N M0 T1 N0 M0folicular II orice T , orice N M1 T2 N0 M0 III --- T4 N0 M0 IV --- orice T , orice N M1medular I T1 N0 M0 II T2,3,4 N0 M0 III orice T , N1 M0 IV orice T , orice N M1nedifereniat IV --- ---

TRATAMENT:Aborduri:1A) Intervenia chirurgical (tratamentul de elecie) Lobectomie Tiroidectomie subtotalTiroidectomie totalNeck dissection

LeziuneTratamentI) Carcinom papilar< 1,5 cm Lobectomie + Istmectomie> 1,5 cm Tiroidectomie totalII) Carcinom folicular Tiroidectomie totalIII) HrthlebenignLobectomie + Istmectomie malign Tiroidectomie totalIV) Carcinom medular Tiroidectomie total + Neck dissection

Argumente pentru Tiroidectomia total:intervenie chirurgical n siguran cu incid. de 2% a lezrii permanente a nervului recurent sau a hipoparatiroidismului permanentnu exist riscul carcinomului permanent sau a recidivei carcinomului n esutul rezidualnu exist impedimentul diagnosticrii precoce a metastazelor prin scintigrafie cu iod radioactiv sau prin tireoglobulin

Argumente pentru Tiroidectomia subtotal (near -total) i pentru Lobectomie + Istmectomie:risc mai mic pentru lezarea nervului laring. sau a glandelor paratiroidefocarele oculte (papilar) pot fi tratate dup intervenia chirurgical prin radioterapienu exist beneficiu n supravieuire dup tiroidectomia total comparativ cu o intervenie chirurgical mai restrns

1B) Neck dissectionradical - vena jugular intern, nervul spinal accesor, muschiul sternocleidomastoidianmodificat

2) Radioterapie - extern - doz de 55 Gy n 5-6 sptmni - pentru leziunile recidivate ce nu capteaz iod i pentru carcinoamele difereniate invazive - intern (iodoterapia I131) - doz 100 mCi - pentru carcinoamele papilare , tumor rezidual cunoscut3) Chimioterapia - Doxorubicin- pentru tumora metastazat/recidivat4) Hormonoterapia - supresiv - de substituie n ablaia tiroidian (Levo-Tiroxin 100-200 micrograme / zi)

Algoritm de evaluare a unui nodul tiroidian

Puncie aspirativ cu ac fin malign benign cistic

IC Ecografie Evaluare celule foliculare solid recuren Ecografie Scintigrafie Reaspirare nodul nodul multiplu unic >2cm, risc sczut cald rece (IC / agent sclerozant / OBS) IC OBS toxic nontoxic supresie T4 mare mic regresie fr regresie I131 sau IC OBS continu T4 IC vs OBS

PROGNOSTIC:

AGES / AMES agemetaextent (size)gradding

Supravieuirea la 10 ani:std I 95%std II 50-95 %std III 15-50 %std IV < 15%

Deep cervical muscles

Carotid artery

Nerves of the neck

Salivary and thyroid glands

Jugular veins

Lymphatics

Sternocleidomastoid muscle and external jugular vein

Investing fascia

Platysma layer

Skin of the neck