Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium DifficileUNIVERSITATEA OVIDIUS DIN CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN

Prevalenta si particularitati privind enterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium Difficile

Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Rugina SorinDoctorandDr. Traian Tache

Constana

CUPRINS

PARTEA GENERALCAPITOLUL 1. IntroducereCAPITOLUL 2. Structura jejuno-ileonuluiCAPITOLUL 3. Clostridium Difficile3.1. Etiologie i Prevenie3.2. Procesul EpidemiologicCAPITOLUL 4. Enterocolita pseudomembranoasa

PARTEA SPECIALCAPITOLUL 1. Premize i obiectiveCAPITOLUL 2. Material i metodeCAPITOLUL 3. Rezultate i discuii

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL 1INTRODUCERE

Infecia cu Clostridium difficile (CDI) reprezint cea mai frecvent cauz a diareei nosocomiale n rile dezvoltate i este o important problem de sntate public n SUA i Europa. Rata CDI n Europa a fost de 4,1 cazuri/10.000 pacieni-zile, 18% fiind infecii recurente (ECDC, 2011). Mortalitatea la 90 de zile a fost de 22%, CDI fiind cauza primar de deces la 2% din pacieni i o cauz ce a contribuit la deces la 7% din pacieni. n SUA, infecia cu CDI a depit infecia cu Stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA), fiind nregistrate peste 250.000 cazuri/an, o mortalitate de 1-2,5% i costuri de 3 miliarde de dolari/an. Spitalele reprezint un mediu cu risc, deoarece sporii de C.difficile pot supravieui perioade ndelungate pe suprafee, dac nu sunt aplicate msuri de curenie i dezinfecie. Dei se credea c principalul mecanism de transmitere a infeciei ntre pacieni este reprezentat de minile personalului medical, n ultimii ani, se acord o atenie deosebit contribuiei suprafeelor i echipamentelor contaminate din saloanele pacienilor n transmiterea endemic i epidemic a C.difficile, dar i a altor patogeni (MRSA, norovirus, enterococ rezistent la vancomicin etc).

CAPITOLUL 2STRUCTURA JEJUNO-ILEONULUI

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire.Intestinul subtire este portiunea tubului digestiv cuprinsa intre stomac si intestinul gros.Intestinul subtire este format din: Duoden-prima portiune fixa Jejun IleonIntestinul subtire are o lungime de 4-6 metri si un diametru de 4 centimetri la nivelul duodenului si 2-3 centimetri la nivelul jejunului si ileonului.Duodenul are o forma de potcoava, in care se gaseste capului pancreasului. Lungimea sa este de 25 centimetri.Prima portiune a duodenului incepe la nivelul pilorului, are directie spre vezica biliara. La acest nivel, duodenul devine descendent si se formeaza flexura duoder superioara.Duodenul descendent se indreapta catre rinichiul drept, unde schimba iarasi directia si formeaza flexura duodenala inferioara.Trece anterior de coloana vertebrala la nivelul vertebrei lombare 4, anterior de vena cava inferioara si aorta si prezenta un traiect ascendent pana la nivelul vertebrei lombare 2, unde se continua cu jejunul.

Duodenul prezinta urmatoarele segmente: portiunea superioara - este situata intre pilor si vezica biliara si are raporturi superior cu ficatul. posterior cu canalul coledoc si vena porta si inferior cu pancreasul portiunea descendenta - intre vezica biliara si rinichiul drept - anterior are raport cu colonul transvers, posterior cu rinichiul drept, medial cu capul pancreasului, lateral cu colonul ascendant portiunea transversa - de la polul inferior al rinichiului drept pana la flancul stang al coloanei vertebrale - are urmatoarele raporturi: anterior cu mezenterul si cu artera si vena mezenterica superioara, posterior cu vena cava inferioara, aorta si coloana vertebrala portiunea ascendenta - vine in raport cu aorta si rinichiul stang La nivelul portiunii descendente se gaseste o plica longitudinala, la nivelul careia se afla canalul coledoc, care se deschide in duoden, impreuna cu canalul principal al pancreasului (canalul Wirsung). Deasupra papilei duodenale mari, la 2 - 3 centimetri se gaseste papila duodenala mica in care se deschide canalul accesor al pancreasului (canalul Santorini).Primul segment in portiunea superioara este invelita de peritoneu. Anterior, duodenul este acoperit de seroasa. Posterior se afla fascia de coalescenta Treitz care rezulta din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului.Stratul muscular este format din fibre musculare netede: un strat mai subtire la exterior - fibre longitudinale un strat mai gros la interior - fibre circulare

La nivelul stratului muscular se gaseste plexul nervos mienteric Auerbach.Stratul submucos - contine tesut conjunctiv lax, bogat in vase de sange, limfatice, nervi, foliculi limfoizi si glande mucoase Brunner (care sunt caracteristice duodenului).Mucoasa prezinta plici circulare si vilozitati intestinale. Vilozitatile intestinale prezinta la suprafata un epiteliu unistratificat care favorizeaza absortia principiilor alimentare.Jejunul si ileonul alctuiesc mpreun intestinul mezenterial, care se ntinde de la unghiul duodeno-jejunal pn la valvula ileocecal. Denumirea de intestin mezenterial provine de la mezenter, formaiune peritoneal care leag jejunul i ileonul de peretele abdominal posterior i care-i asigur n acelai timp mobilitatea.Mezenterul este o dependen peritoneal care constituie organul de susinere, de nutriie i de mobilitate a jejunului i ileonului. El are o margine posterioar fix, lung de 1516 cm, numit rdcina mezenteruli, care se insera pe peretele posterior al abdomenului i o margine anterioar, numit marginea intestinal, care se prinde de intestin. Este alctuit din dou foie peritoneale, ntre care se afl artera mezenteric superioar cu ramurile ei, ganglioni limfatici i nervi. Jejunul i ileonul s-au adaptat ia volumul cavitii abdominale prin cudare. Cudurile, n numr de 14-16, se numesc anse intestinale. Ultima ans intestinal se termin pe faa medial a cecocolonului ascendent, formnd cu cecul un unghi ascuit (unghiul ileocecal) i cu colonul ascendent un unghi obtuz (unghiul ileocolic). Peretele jejunului i ileonului este format din patru tunici ce se succed astfel de la interior ctre exterior: tunica mucoas, tunica submucoas, tunica muscular i tunica seroas.Tunica mucoas - prezint o serie de cute circulare, dispuse transversal, perpendicular pe axul intestinului care se numesc valvule conivente. Ele apar n poriunea descendent, unde snt foarte frecvente, apoi numrul lor scade progresiv spre segmentul intestinal inferior, disparind complet la nivelul valvule ileocecale. La nivelul ileonului exista formaiuni limfoide numite plcile Peyer.Vilozitile snt mai rare in ileon, aceste formaiuni au un rol deosebit n procesul de trecere o substanelor alimentare din lumenul intestinal n snge i limf, marind mult suprafaa de absorbie a intestinului, care poate ajunge astfel pn la 50 m2. Epiteliul este de tip unistratificat, constituit din patru feluri de celule: absorbante, caliciforme, cromoargentofine i celule de nlocuire. Corionul mucoasei este reprezentat printr-un esut conjunctiv alctuit din fibre de reticulin, la care se adaug numeroase celule conjunctive. El conine foliculi limfatici, vase, nervi i constituie axul conjunctiv al vilozitilor intestinale.Musculara mucoasei se compune din fibre musculare netede ce separ mucoasa de submucoas. Ea este irigat de vase sanguine ce vin i pleac din viloziti. La nivelul plcilor Peyer, musculara mucoasei este strbtut de foliculii limfatici ce ptrund n submucoas.Tunica submucoas se aseamn cu cea a peretelui stomacului i esofagului. Ea este format din esut conjunctiv n care se afl vase sanguine, fibre i celule nervoase, vase limfatice i foliculi limfatici.Tunica muscular se compune din dou straturi de fibre musculare netede, unul extern -format din fibre dispuse longitudinal, i altul intern - format din fibre dispuse circular. Cele dou straturi musculare snt separate de o lam conjunctiv elastic, n care se gsete plexul nervos mienteric. i o reea vascular bogat. Fibrele circulare se condenseaz la captul inferior al ileonului, formnd sfincterul de la nivelul valvulei ileocecale. Acest sfincter asigur evacuarea ritmic i fracionat a coninutului intestinal din intestinul subire n intestinul gros.Tunica seroas este format din peritoneul visceral care nvelete ntregul tub intestinal.Arterele - provin de la artera mezenteric superioar. Ramurile acestei artere formeaz la nivelul mezenterului o arborizaie ce ncercuiete intestinul. Venele - iau natere din reeaua capilar a vilozitilor intestinale, colecteaz sngele pe care l conduc ctre vena mezenteric superioar, afluent ai venei porte.Limfaticele - dreneaz limfa ctre ganglionii mezenterici i apoi spre trunchiul limfatic intestinal.Nervii - provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic.

CAPITOLUL 3CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile este un bacil Gram pozitiv mobil, anaerob, present n mod obinuit n fl ora bacterian a colonului la mai mult de 50% dintre copii sub un an, procentul reducndu-se la aproximativ 3% la persoanle adulte. De asemenea, s-a descoperit i Clostridium difficile n natur pe sol, fn, la animalele domestice: bovine, cabaline, mgari, cini, pisici i roztoare. La om aceast bacterie produce diareea asociat tratamentului cu antibiotice i colita pseudomembranoas. Diareea post-antibiotic i colita pseudomembranoas, atribuite Clostridium difficile, aparla cteva zile de la nceperea unui tratament cu antibiotic sau antineoplazice, prin dezechilibrarea florei bacteriene normale i nmulirea n lumenul colonului a tulpinei Clostridium difficile rezistente la respectivul antibiotic (1). Prin eliberarea de toxine se produce o colit necrozant cu formarea de pseudomembrane. Pseudomembranele au aspectul unor depozite gri, aderente, formate din esut necrotic, celule infl amatorii i fi brin. Specia Clostridium difficile produce dou tipuri de toxine: o enterotoxin (toxina A) care induce un rspuns infl amator lichidian i, n mai mic msur, efect citopatic i o cito - toxin (toxina B) ce are n principal efect citopatic. De asemenea, produce i o substan care inhib motilitatea intestinal.

3.1. ETIOLOGIE I PREVENIE

Factorii de risc n apariia infeciei cauzate de specia Clostridium diffi cile sunt: utilizarea antibioticelor cu spectru larg o perioad mai ndelungat, vrsta pacienilor de peste 65 de ani, chimioterapie, imunodefi ciene, diferite intervenii chirurgicale, boli infl amatorii intestinale precum i infecii determinate de specia Clostridium difficile n trecut. Boala poate fi declanat de orice antibiotic sau de substaneantineoplazice. Cel mai des incriminate sunt: ampicilina, amoxicilina i cefalosporinele, dar chiar i metronidazolul i vancomicina, care se utilizeaz n tratamentul bolii au fost implicate ca factori etiologici n unele cazuri. Clindamicina, primul antibiotic considerat a declana sindromul, este cel mai frecvent implicat n apariia lui. S-a observat, de asemenea, c tratamentul cu cefalosporine, urmat de penicilin, reprezint cele mai obinuite cauze n producerea enterocolitei determinat de Clostridium difficile. Manifestrile clinice ale colitei pseudomembranoase asociat antibioticelor sunt variate, de la forme uoare de diaree pn la megacolon toxic sau chiar perforaie intestinal. Diareea este simptomul comun, o diaree apoas, fr cantiti mari de snge sau mucus (2). Prevenia general se bazeaz pe evitarea traumatismelor i educaia pentru sntate prin iniierea unor aciuni educaionale i de instrucie a personalului medical privind reducerea riscului de diseminare i limitarea numrului de cazuri i a complicaiilor. Pentru evitarea enterocolitelor deter minate de Clostridium difficile se recomand limitarea administrrii de lung durat a antibioticelor care dezechilibreaz flora normal digestiv, precum i renunarea prompt la medicamentul n cauz la primele manifestri digestive semnalate (3). Rolul aciunilor de supraveghere i control epidemiologic este acela de a identifica potenialele pericole pentru sntatea pacienilor i de a recomanda utilizarea antisepticelor i dezinfectantelor specifice unitii spitaliceti respective (4). Personalul medical poate contribui la eforturile susinute de limitare i control a infeciilor cu Clostridium difficile prin urmtoarele mijloace.

Respectarea cu strictee a msurilor de igien a minilor, nainte i dup fi ecare contact cu un pacient. Deoarece infeciile ncruciate (infecii transmise de la un pacient la altul, prin intermediul minilor murdare), au o pondere considerabil n rndul infeciilor nososcomiale, igienizarea corect a minilor (ap, spun, dezinfectant cutanat), re prezint cel mai efi cient mijloc de prevenire a mbolnvirilor. n toate seciile de terapie intensiv, precum i n cadrul Blocului Operator, se recomand utilizarea intens a agenilor de splare a minilor ce conin substane cu rol antiseptic. Se recomand utilizarea soluiilor antiseptice pentru splarea minilor, nainte i dup fiecare examinare clinic a unui pacient. n cazul n care exist riscul de infecie cu Clostridium difficile, apa i spunul sunt mult mai eficiente dect dezinfectantele pe baz de alcool, care pare a nu fi capabile s distrug sporii. Aceleai reguli trebuie respectate i de ctre vizitatori, n ceea ce privete igiena minilor (5).

Instituirea unor msuri prompte de izolare a pacienilor infectai.

Respectarea tuturor msurilor de izolare impuse n unitatea spitaliceasc respectiv. Oamenii care sunt spitalizati din cauza unei infecii determinate de specia Clostridium difficile sau care sunt depistai cu Clostridium difficile trebuie s aib camer privat sau s stea n aceeai camer cu cineva care are aceeai boal. Personalul spitalului i vizitatorii trebuie s poarte mnui de unic folosin i halaten timp ce intr n acea camer.

Curarea i dezinfecia suprafeelor. n orice centru de ngrijire medical, toate suprafeele trebuie s fi e atent dezinfectate cu un produs care conine clor sau cu un produs sporicid, deoarece sporii bacteriei Clostridium difficile pot supravieui produselor obinuite de curare care nu conin clor.

Utilizarea dispozitivelor i manevrelor invazive,doar acolo unde aceastea sunt strict necesare, funcie de necesitile clinice.

ndeprtarea tuturor dispozitivelor invazive sau minim invazive, atunci cnd acestea au devenit inutile din punct de vedere clinic. Limitarea profi laxiei antimicrobiene la perioada peri-operatorie.

Selectarea cu mare atenie a antibioticelor i chimioterapicelor utilizate n regimurile terapeutice empirice.

Utilizarea unei chimioterapii intite odat cu identifi carea agentului etiologic.

ntreruperea antibioterapiei la momentul opor tun.

Evitarea unor greeli de asepsie care se pot manifesta n timpul orelor de vizit la patul pacientului (exemplu: plasarea unor haine murdare n apropierea locului de inserie a unor catetere intravasculare).

Sesizarea i raportarea rapid a tuturor problemelor care apar n cadrul manevrelor de prevenire i control ale infeciilor (exemplu: infeciile de plag chirurgical, aprute dup externarea pacientului.

Supravegherea pacienilor dup ntreruperea tratamentului medicamentos incriminat.

Atenta instruire a pacienilor i a familiilor lor n legtur cu msurile de igien personal i monitorizarea respectrii acestora.

3.2. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Sursa de agent patogen este reprezentat de omul care gzduiete la nivelul tractului gastro intestinal Clostridium difficile. Transmiterea se poate realiza n dou moduri. Modul direct este reprezentat prin transmiterea tulpinei Clostridium diffi cile ntre bolnavi i ntre acetia i personalul medical cu ocazia efecturii diferitelor prestaii i n cadrul modului de via specifi c serviciilor de asisten spitaliceasc sau de ambulatoriu cu aglomerri i codiii igienico-sanitare cu risc (6). Modul indirect este reprezentat de obiectele, inclusiv mbrcmintea, instrumentarul medico-sanitar, termo metrele i mobilierul care constituie o cale important de transmitere. Evitarea contaminrii obiectelor este dificil de realizat, dar n practic decontaminarea este relativ uor de realizat. Minile pot fi contaminate direct (inclusiv prin autocontaminare) sau indirect. Practicile medico-sanitare impun pentru decontaminarea minilor, pe lng splare cu ap i spun, utilizarea unor antiseptice(7). Receptivitatea pacienilor la infeciile determinate de specia Clostridium difficile apare n momentul n care se produce dezechilibrul relaiei dintre gazd i bacterii (8). Organismul este receptive la infecia cu aceste microorganisme atunci cnd barierele mucoase sau tegumentele sunt compromise printr-o intevenie chirurgical, traumatism, tumoare, ischemie sau necroz, scznd potenialele de oxido-reducere tisulare locale. Suplimentar scderea rezistenei generale a organismului prin alcoolism, diabet zaharat, neoplazii, imunosupresie, angiopatii determin o receptivitate crescut la infeciile cu Clostridium difficile. Din punct de vedere epidemiologic, n rile cu standard socio-economic ridicat este caracteristicmanifestarea sporadic.

CAPITOLUL 4ENTEROCOLITA PSEUDOMEMBRANOASA

In colon, peste 400 de tipuri de bacteria. C. difficile (produce toxina A si toxina B) descrisa prima data in anul 1935 dar inclusa in clasa bolilor abia in anul 1970, prezenta in 1-3% din oamenii sanatosi, si la aproximativ 20% dintre cei spitalizati, la care se adauga inca 20% purtatori asimptomatici, cu legatura directa cu imunosupresia, comorbiditatile, pacientii varstnici si cei tarat, care germineaza si se multiplica odata cu dezechilibrul florei intestinale postantibioterapie si produce ca si simptom dominant diareea incoercibila, care poate ajunge pana la distructia peretelui colonic.In mod normal C.difficile se gaseste in flora intestinala si nu este agresiv decat in cazurile in care antibioterapia pentru diferite infectii contribuie la distrugerea celorlaltor bacterii vecine acestuia, moment in care se multiplica incontrolabil, datorita dezechilibrarii balantei. C.difficile este foarte rezistent, si ramane mult timp pe obiectele atinse de pacient, el putandu-se multiplica si in afara organismului unde este transmis prin fecale. Recaderea apare in 25% din cazuri, ceea ce ridica o problema majora in privinta acestui procentaj foarte mare. Problema este ca puseele diareice se pot instala fie la doua zile, fie la 6 saptamani distanta de antibioterapia utilizata. In afara de scaunele diareice se mai intalneste febra,tenesme, greata si durerile abdominale puternice, insotite de leucocitoza(15.000 WBC). Cazurile medii aduc in discutie intre 5-10 scaune diareice pe zi, in timp ce cazurile mai severe implica mai mult de 10 scaune apoase pe zi, varsaturi, dureri abdominale puternice, febra inalta, meteorizare abdominala, hematokezie si leucocitoza(pana la 40.000 WBC).C. difficile nu este invaziva, drept urmare nu trece prin peretele colonic in torentul sangvin, dar prezenta toxinelor A si B in scaun atesta etiologia puseului diareic. Paraclinic se indica colonoscopia, pentru observarea pseudomembranelor din cadrul enterocolitei, care insa trebuie realizata cu mare grija pentru a nu leza peretele intestinului gros. In unele cazuri infectia cu C.difficile raspunde la tratamentul agresiv cu vancomicina si/sau metronidazol, asociat cu probiotice, iar in altele se impune colonectomia si realizarea anusului contra naturii. Odata cu descoperirea si utilizare de noi antibiotice, aparitia infectiei si colitei cu C.difficile devine mult mai pregnant, si mult mai des intalnita.

.

PARTE PERSONAL

CAPITOLUL 1. PREMIZE I OBIECTIVE

- definirea i elaborarea loturilor necesare studiului (lot de studiu i lot control)- compararea statistica a nivelurilor toxine A si B pentru mai multe tipuri de pacienti in functi de simptomatologie, varsta, sex si bolile cronice- compararea statistica a frecventei aparitiei enterocolitei fie postoperator fie post antibioterapie si raspunsul acesteia la tratamentul cu antibiotice cu spectru larg si la regimul de rehidratare hidroelectrolitica

CAPITOLUL 2. MATERIAL I METOD

Lotul 1 de studiu: va fi format din pacienti diagnosticati cu infectie cu Clostridium Difficile fie simptomatica fie asimptomatica in ceea ce priveste evolutia si severitatea instalarii infectiei precum si raspunsul la tratamentul medicamentos.Lotul 2 de studiu: va fi alcatuit din pacienti diagnosticati atat clinic (febra, frison, deshidratare, scaune diareice multiple/alternanta constipatie-diaree, inapetenta, greturi, varsaturi, dureri abdominal atroce) cat si paraclinic (dozarea toxinelor A+B, colonoscopie). Studiul se va face comparative intre cele doua loturi, evaluandu-se aspectele legate de momentul aparitiei infectiei (fie post-operator, fie post-antibioterapie indelungata) si de raspunsul la tratamentul agresiv intraspitalicesc, atat din punct de vedere al varstei, sexului, dar mai ales al bolilor de fond.Analiza datelor: datele obinute m vor ajuta la completarea unei baze de date i prelucrarea statistic a acesteia.

CAPITOLUL 3. REZULTATE SI DISCUII

Rezultate ateptate: Interpretarea rezultatelor va conduce la determinarea raspunsurilor la terapie si sortarea pacientilor pe loturi cu boli de fond, cu raspuns deficitar la antibioterapie sau cu recuperare tardiva sau cu recidive postoperatorii, ceea ce reprezinta factori importanti si uneori determinanti care favorizeaza infectarea cu Clostridium Difficile,

BIBLIOGRAFIE

1. PATURET G. Traite danatomie humaine: Appareil circulatoire; Tome III, Fasc I, Ed Masson, Paris, 1964, pag. 533-542.1. ROUVIRE H., DELMAS A. Anatomie humaine. Descriptive, topographique et functionnelle. Tome 2. Tronc. Ed Masson, Paris,1997, pag. 192-195.1. CHEVREL J.P. Anatomie clinique. Le tronc. Ed. Springer-Verlag, Paris, 1994, pag. 361-364, 377-379, pag. 430.1. TESTUT L. - Trait dAnatomie humaine. Tome deuxme. Angiologie. Ed. Gaston Doin, Paris, 1921, pag. 204-206.1. TESTUT L., LATARJET A. Appareil de la digestion, tome quatrime, Paris, 1949, pag. 188-189, 201-202, 215-2216, 232, 248.1. GRAY H. Grays Anatomy Thirty-seventh edition. Ed. Churchill Livingstone, Londra, 1989, pag. 768-772.1. LIPPERT H., PABST R. Arterial variation in man. Classification and Frequency. Ed. J.F.Bergmann Verlag, Munchen, 1985, pag. 48-51, 52-53.1. PENNINGTON N., SOAMES R. The anterior visceral branches of the abdominal aorta and their relationship to the renal arteries. Surg.Radiol.Anat., 2005, 27, pag. 395-403.1. CARMINE D. CLEMENTE Anatomy. A regional atlas of human body. Ed. Urban&Schwarzenberg, Munich, 1981, pag. 258.1. OUENU L., CHABROL J. - Les colons: ses variations, ses arteres. CR Ass. Anat., 1954, 86, pag. 760-769.1. DUVAL J.M., PREVOT J. ET J.P.LOESCHER - Un cas de tronc cliaco-msentrique donnant deux artres hpatiques. C.R.Assoc. Anat., 1959, 46, pag. 231-236.1. PAPILIAN V. Anatomia omului. Vol.II, Splanhnologia, Ed. Bic ALL, Bucureti, 1998, pag. 132.1. BREVET M., PLAISANT O., GILLOT C., COSTIOU P., DIEBOLD M.D. Etude vasculaire microscopique du colon par la technique dinjection-corrosion. Morphologie, 2002, 86, 272, pag. 27-30.1. KEIJIRO ARAKI, YASUO FURAYA, MICHIYA KOBAYASHI, KIMIO MATSUURA, TAKURO OGATA, HIROSHI ISOZAKI Comparison of mucosal microvasculature betwen the proximal and distal colon. J.Electron.Microsc., 1996, 45, pag. 202-206.1. VANDAMME J.P., BONTE J. Vascular anatomy in abdominal surgery. Ed. Georg Thieme, Stuttgart, 1990, pag. 4-42.1. VILLEMIN F., HUARD P. La constitution de larc de Treitz. C.R.Ass.Anat, Strasbourg, 1924, pag. 263-267.1. BENTON R.S., COTTER W.B. A hitherto undocumented variation of the inferior mesenteric artery in man. Anat.Rec., 1963, 145, pag. 171-173.1. LAWDAHL R.B., KELLER F.S. The middle colic artery. Radiology, 1987, 165, pag. 371-372.1. Prez-Cobas A.E., Artacho A., Knecht H., et al. Differentialneffects of antibiotic therapy on the structure and function of human gut microbiota. PLoS One. 2013;8(11):e80201.1. Lenoir-Wijnkoop I., Nuijten M.J., Craig J., et al. Nutrition economic evaluation of a probiotic in the prevention of antibioticassociated diarrhea. Front Pharmacol. 2014; 5:13.1. Barsanti M.C., Woeltje K.F. Infection prevention in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am. 2009;3:703-25.1. Khanna S., Pardi D.S. Clostridium diffi cile infection: management strategies for a diffi cult disease. Therap Adv Gastroenterol. 2014;7(2):72-86.1. Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding MD Rationale for Hand Hygiene Recommendations after Caring for a Patient with Clostridium diffi cile Infection, a compendium of Strategies to Prevent Healthcare Associated Infections in Acute Care Hospitals 20111. Kuntz J.L., Johnson E.S., Raebel M.A., et al. Epidemiology and healthcare costs of incident Clostridium diffi cile infections identifi ed in the outpatient healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(10):1031-8.1. Chitnis A.S., Holzbauer S.M., Belfl ower R.M., et al. Epidemiology of community-associated Clostridium diffi cile infection, 2009 through 2011. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1359-67.1. Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., et al. Probiotics for the prevention of Clostridium diffi cile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 31, 5: articol

7