Teza Doctorat Alhzaimer

52

description

kineto

Transcript of Teza Doctorat Alhzaimer

Page 1: Teza Doctorat Alhzaimer

1

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Facultatea de Medicină Generală

Catedra de Psihiatrie

CORELAŢII ETIOPATOGENICE,

CLINICO-EVOLUTIVE ŞI

TERAPEUTICE ÎN BOALA

ALZHEIMER

-REZUMAT-

Conducător ştiinţific :

PROF.UNIV.DR. ROXANA CHIRIŢĂ

Doctorand :

DR. OANA CRISTINA CREŢU

IAŞI - 2011

Page 2: Teza Doctorat Alhzaimer

2

CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONCEPTUL DE DEMENŢĂ – REPERE

ISTORICE ……………………………………………………... 7

CAPITOLUL 2: ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI

DEMENŢEI ALZHEIMER …………………………………... 7

2.1. Vârsta ………………………………………………………. 8

2.2. Sexul ……………………………………………………….. 8

2.3. Factorii genetici ……………………………………………. 8

2.4. Traumatismele cranio-cerebrale …………………………… 8

2.5. Autoimunitatea …………………………………………….. 8

2.6. Toxinele ……………………………………………………. 8

2.7. Factorii infecţioşi …………………………………………... 8

2.8. Factorii neurochimici ………………………………………. 8

2.9. Patologia medicală şi psihiatrică …………………………... 9

2.9.1. Boala vasculară ……………………………………...... 9

2.10. Alţi posibili factori implicaţi în declanşarea bolii

Alzheimer ……………………………………………………….. 9

2.10.1. Mărimea creierului şi inteligenţa ……………………. 9

2.10.2. Stilul de viaţă ………………………………………... 9

2.10.3. Dieta …………………………………………………. 9

CAPITOLUL 3: COORDONATE ACTUALE ALE

CLASIFICĂRILOR DEMENŢELOR – BOALA

ALZHEIMER ………………………………………………….. 9

3.1. Din punct de vedere etiologic şi evolutiv ………………….. 9

3.2. După datele clinice şi explorările uzuale …………………... 9

3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral …………….... 9

CAPITOLUL 4: SIMPTOMATOLOGIA ŞI TABLOUL

CLINIC AL DEMENŢEI ALZHEIMER ……………………. 10

4.1.Simptomatologia demenţei ………………………………… 10

4.1.1. Simptome cognitive şi neurologice …………………… 10

4.1.2. Simptome comportamenale/psihiatrice ……………….. 10

4.1.3. Simptome funcţionale ………………………………… 10

4.1.4. Factori agravanţi ai simptomatologiei demenţei ……… 10

4.2. Tabloul clinic al demenţei Alzheimer ……………………… 10

CAPITOLUL 5: DIAGNOSTICUL ÎN BOALA

ALZHEIMER ŞI STADIALIZAREA ……………………….. 10

5.1. Diagnosticul clinic …………………………………………. 10

5.1.1. Examenul clinic general ………………………………. 11

5.1.1.1. Anamneza ………………………………………… 11

Page 3: Teza Doctorat Alhzaimer

3

5.1.1.2. Istoricul bolii ……………………………………... 11

5.1.1.3. Examinarea fizică ………………………………… 11

5.1.2. Evaluarea neuropsihologică …………………………... 11

5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice …………... 11

5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive ………………….. 11

5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive 11

5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate ………… 11

5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale şi non-verbale ……… 11

5.2. Diagnosticul paraclinic …………………………………….. 11

5.2.1. Teste de laborator ……………………………………... 11

5.2.2. Examenul lichidului cefalorahidian …………………... 11

5.2.3. Electroencefalografia …………………………………. 12

5.2.4. Tehnici imagistice …………………………………….. 12

5.2.4.1. Tomografia computerizată ……………………….. 12

5.2.4.2. Rezonanţa magnetică nucleară …………………… 12

5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ………... 12

5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) …… 12

5.2.4.5. Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral

regional ……………………………………………………. 12

5.2.5. Examenul anatomopatologic ………………………….. 13

5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer ….. 13

5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer …... 13

5.2.6. Examenul genetic al individului şi al familiei ………... 13

5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a

dezvolta boala Alzheimer …………………………………. 13

5.3. Stadializarea - Stadii clinice, evoluţie şi factori de pronostic. 13

CAPITOLUL 6: CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN

DEMENŢA ALZHEIMER …………………………………… 14

6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demenţa Alzheimer ………. 14

6.1.1. Criterii DSM IV şi DSM IV TR ……………………… 15

6.1.2. Criteriile ICD-10 ……………………………………… 15

6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA .......................................... 15

6.1.4. Criterii anatomo-patologice …………………………... 15

6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer .. 15

6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală

Alzheimer ……………………………………………………. 15

6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor neuropsihiatrice

în demenţa Alzheimer ……………………………………….. 15

6.2. Diagnosticul diferenţial ……………………………….. 15

Page 4: Teza Doctorat Alhzaimer

4

CAPITOLUL 7: TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENŢA

ALZHEIMER ………………………………………………….. 16

7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive …………………………. 16

7.1.1. Substituţia acetilcolinei .................................................. 16

7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei ........... 16

7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei .............................. 16

7.1.1.3. Alţi inhibitori ai colinesterazei ................................ 16

7.1.1.4. Administrarea de agonişti direcţi ai receptorilor

colinergici ............................................................................. 16

7.1.1.5. Modulatorii glutamatului ………………………… 16

7.1.1.6. Antioxidanţi ............................................................. 16

7.1.2. Agenti antiinflamatori ………………………………… 16

7.1.3. Estrogenii ……………………………………………... 16

7.1.4. Statinele ………………………………………………. 16

7.1.5. Ginkgo Biloba ………………………………………… 16

7.1.6. Strategii anti-amiloid …………………………………. 16

7.1.6.1. Inhibitori de secretază ……………………………. 16

7.1.6.2. Agenţi de reducere selectivă a 42A (SALAs)….. 16

7.1.6.3. Agreganţi anti-amiloid …………………………… 16

7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid ………………………... 16

7.2. Tratamentul tulburărilor afective …………………………... 17

7.2.1. Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii

Alzheimer ……………………………………………………. 17

7.2.2. Tratamentul non–farmacologic al depresiei asociate

bolii Alzheimer ……………………………………………… 17

7.3. Tulburările comportamentale ………………………………. 17

7.3.1. Tratamentul farmacologic al tulburărilor

comportamentale …………………………………………….. 17

7.3.2. Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor

comportamentale …………………………………………….. 17

7.4. Modalităţi de asistenţă şi îngrijire a pacientului cu demenţă.. 17

PARTEA II: PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 8: SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE

ALE CERCETĂRII …………………………………………… 17

8.1. Obiective …………………………………………………… 17

8.2. Direcţii de cercetare ………………………………………... 18

8.3. Consideraţii etice …………………………………………... 19

CAPITOLUL 9: IPOTEZE DE LUCRU ……………………. 19

Page 5: Teza Doctorat Alhzaimer

5

CAPITOLUL 10: CADRUL METODOLOGIC DE

ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE ………….. 20

10.1. Criteriologia demersului cercetării ……………………….. 20

10.2. Definirea tipului de studiu ………………………………... 20

10.3. Material şi metodă ………………………………………... 20

10.3.1. Material ........................................................................ 20

10.3.2. Metodă de lucru ........................................................... 22

CAPITOLUL 11: DERULAREA STUDIULUI ……………... 24

11.1. Prima direcţie de cercetare ………………………………... 24

11.1.1. Lot studiu ……………………………………………. 25

11.1.2. Lot demenţă Alzheimer ……………………………… 25

11.1.3. Lot demenţă mixtă …………………………………... 25

11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton şi Geriatric

Deppresion Scale …………………………………………….. 29

11.1.5. Evaluarea dementei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment

Scale–cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory

(NPI) …………………………………………………………. 29

11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre demenţă şi unele

afecţuni somatice şi psihiatrice ……………………………… 31

11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment

Scale–cognitive (ADAS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory

(NPI) …………………………………………………………. 32

11.1.8. Evoluţia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a

condiţiilor socio-familiale la 6 luni ………………………….. 33

11.1.9. Reevaluarea comorbiditătii dintre demenţă şi unele

afectiuni somatice …………………………………………… 33

11.1.10. Evoluţia demenţei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment

Scale–cognitive (ADAS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory

(NPI) ………………………………………………………… 33

11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a

condiţiilor socio-familiale la 12 luni ........................................ 35

11.2. A doua direcţie de studiu …………………………………. 35

11.2.1.Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu

donepezil ……………………………………………………. 35

11.2.2. Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu

donepezil şi memantină ……………………………………… 35

Page 6: Teza Doctorat Alhzaimer

6

CAPITOLUL 12: DIRECŢIE SUPLIMENTARĂ DE

STUDIU ………………………………………………………... 36

12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demenţă la rudele de

gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă ………... 36

CAPITOLUL 13: DISCUŢIA ŞI INTERPRETAREA

REZULTATELOR ……………………………………………. 37

13.1. Comentariu deductiv privind evoluţia sindroamelor

demenţiale în perspectiva variabilelor studiate …………………. 37

13.1.1. Variabilele comorbidităţilor somatice şi psihiatrice … 37

13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viaţă …….. 39

13.1.3 Evoluţia sub tratament a demenţei …………………… 40

13.2. Semnificaţia statistică versus semnificaţia clinică din

perspectiva calităţii vieţii si a oportunităţii normativelor etice …. 41

13.2.1. Calitatea vieţii în demenţe, un demers existenţialist … 41

13.2.2. Normative etice ............................................................ 42

CAPITOLUL 14: PROPUNERI ŞI DESCHIDERI

METAANALITICE …………………………………………… 43

14.1. Necesitatea implementării unui program de identificare a

demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă ………………… 43

14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă ………………………………………. 43

14.1.2. Screening …………………………………………….. 43

14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu

demenţă Alzheimer şi alte demenţe …………………………. 43

14.1.4. Resurse implicate ……………………………………. 43

14.1.5. Valorificarea rezultatelor ……………………………. 44

14.2. Algoritm de asistenţă clinică şi îngrijire diferenţiată a

pacienţilor cu demenţă ………………………………………….. 44

CAPITOLUL 15: CONCLUZII ……………………………… 45

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ……………………………… 49

ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE

DOCTORAT …………………………………………………... 52

Page 7: Teza Doctorat Alhzaimer

7

Motivaţie introductivă. Actualitatea şi importanţa

temei Astfel cum se antamează în lumea medicală, populaţia

mondială este în curs de îmbătrânire. În urma statisticilor s-a

observat că în Statele Unite ale Americii segmentul de populaţie aflat

în cel mai rapid proces de extindere, este reprezentat de grupul

persoanelor cu vârsta peste 65 de ani, dar în special persoanele peste

85 de ani. Odată cu îmbătrânirea populaţiei, prevalenţa tulburărilor

psihiatrice apărute în ultima parte a vieţii va creşte în mod

corespunzător, şi s-a demonstrat că cele mai frecvent întâlnite

tuburări psihiatrice apărute odată cu îmbătrânirea sunt tulburările

depresive şi cele legate de memorie (32).

Boala Alzheimer ocupă un loc central în psihiatria

contemporană şi reprezintă o prioritate a cercetării, atât prin interesul

teoretic cât şi prin reflectarea afecţiunii în patologia contemporană.

Evoluţia inexorabilă a bolii, impune depunerea unui efort deosebit, în

domeniul cercetării, dezideratul fiind descoperirea rapidă a unor

modalităţi noi de tratament şi al unui management cât mai adecvat şi

mai adaptat nevoilor pacienţilor cu demenţă.

CAPITOLUL 1

CONCEPTUL DE DEMENŢĂ – REPERE ISTORICE Conceptul de boală Alzheimer se află într-o transformare

continuă în ultimii 20 de ani, încercându-se sistematizarea tuturor

informaţiilor generate de cercetarea în domeniu, de la nivel genetic şi

molecular şi până la datele clinice şi epidemiologice.

Între psihiatria sfârşitului de secol XIX şi psihiatria biologică

modernă de la începutul secolului XXI există legături evidente. În

fiecare caz, ştiinţele biologice sunt percepute ca fiind sursă de

modele explicative şi de intervenţie terapeutică.

CAPITOLUL 2

ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI DEMENŢEI

ALZHEIMER Studiile epidemiologice arată că o varietate de factori

contribuie la apariţia bolii Alzheimer, în special boala Alzheimer cu

debut tardiv. Cea mai sigură presupunere este aceea că o diversitate

Page 8: Teza Doctorat Alhzaimer

8

de factori poate contribui la apariţia sindromului clinico-patologic al

bolii Alzheimer – adică, boala Alzheimer în sine este deseori un

sindrom de convergenţă, în special în formele sale tardive.

2.1. Vârsta - Având în vedere faptul că incidenţa bolii se

dublează la fiecare 5 ani după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40-

50% din pacienţii de peste 85 de ani sunt afectaţi de demenţa

Alzheimer, vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc.

2.2. Sexul - Femeile au un risc mai mare de a dezvolta demenţa

Alzheimer, luând în calcul inclusiv faptul că trăiesc mai mult decât

bărbaţii. Această diferenţă poate fi datorată scăderii concentraţiei de

estrogeni după menopauză. Rolul estrogenilor în demenţa Alzheimer

rămâne totuşi controversat (1).

2.3. Factorii genetici - Până în prezent au fost identificate două

tipuri de demenţă Alzheimer: demenţa Alzheimer de tip familial şi

demenţa Alzheimer de tip sporadic. Studiile populaţionale au arătat

că factorul familial joacă un rol important în etiologia bolii

Alzheimer, riscul cumulativ de dezvoltare a demenţei fiind crescut la

rudele de gradul I ale pacienţilor cu boala Alzheimer.

2.4. Traumatismele cranio-cerebrale - Afectarea traumatică a

creierului, chiar şi în copilărie poate creşte riscul apariţiei demenţei

Alzheimer de 2-4 ori, în funcţie de severitatea leziunii.

2.5. Autoimunitatea - Studiile efectuate prin microscopie

imunoelectronică evidenţiază că neurofibrilele amiloide şi plăcile

senile sunt derivate imunoglobulinice. Nivelul crescut de

imunoglobuline serice se corelează frecvent cu densitatea plăcilor

senile şi cu gradul de invalidare cognitivă.

2.6. Toxinele - Studiile epidemiologice nu au identificat nicio

altă toxină care să contribuie la evoluţia bolii Alzheimer, în afară de

aluminiu, iar datele în această privinţă sunt contradictorii.

2.7. Factorii infecţioşi - O serie de afecţiuni neurologice

similare bolii Alzheimer sunt cauzate de agenţi patogeni transmisibili

de tipul prionilor. Până nu demult, aceştia nu au fost recunoscuţi ca

fiind implicaţi în etiologia acestor afecţiuni (boala Creutzfeld-Jakob,

sindromul Gerstmann-Straussler).

2.8. Factorii neurochimici - Cea mai invocată ipoteză în boala

Alzheimer rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu-se că scăderea

densităţii neuronilor colinergici şi a nivelului de acetilcolină la

nivelul structurilor corticale şi subcorticale sunt responsabile de

apariţia tulburărilor cognitive.

Page 9: Teza Doctorat Alhzaimer

9

2.9. Patologia medicală şi psihiatrică - Pacienţii care suferă

de o serie de afecţiuni somatice (hipertensiune, obezitate,

hipercolesterolemie, boli cerebro şi cardio vasculare, infarct) sau

psihiatrice (depresie, deteriorare cognitivă medie) au rate crescute de

demenţă Alzheimer (20).

2.9.1 Boala vasculară - Boala vasculară pare a fi un factor de

risc pentru boala Alzheimer (5). S-a constatat că infarctul miocardic

anterior sporeşte de cinci ori riscul apariţiei bolii la femeile în vârstă.

2.10. Alţi posibili candidaţi pentru dezvoltarea bolii

Alzheimer: mărimea creierului şi inteligenţa, stilul de viaţă, dieta.

CAPITOLUL 3

COORDONATE ACTUALE ALE CLASIFICĂRILOR

DEMENŢELOR – BOALA ALZHEIMER 3.1. Din punct de vedere etiologic şi evolutiv: cele mai

importante afecţiuni care se manifestă clinic prin demenţă sunt:

Demenţele permanente şi progresive (16);

Demenţe permanente de obicei neprogresive;

Demenţe parţial sau complet reversibile.

Dintre acestea, cea mai frecventă formă mixtă este boala

Alzheimer, asociată cu boala cerebrovasculară, urmată de asocierea

boala Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy (2, 3, 4).

3.2. După datele clinice şi explorările uzuale:

Boli în care demenţa este asociată cu semne clinice şi de

laborator ale altor afecţiuni medicale;

Boli în care demenţa este asociată cu alte semne neurologice,

dar fără alte afecţiuni medicale evidente:

Invariabil asociate cu alte semne neurologice;

Adesea asociate cu alte semne neurologice;

Boli în care, de obicei, demenţa este singura manifestare

evidentă a unei afecţiuni neurologice sau medicale.

3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral: Demenţele se pot clasifica şi în funcţie de sediul lor la nivelul

cortexului cerebral. Astfel, se disting 3 tipare: tiparul predominant

cortical (aici se încadrează şi boala Alzheimer), tiparul predominant

subcortical şi tiparul mixt cortical şi subcortical.

Page 10: Teza Doctorat Alhzaimer

10

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIA ŞI TABLOUL CLINIC AL

DEMENŢEI ALZHEIMER 4.1. Simptomatologia demenţei

4.1.1. Simptome cognitive şi neurologice - La debutul

afecţiunii, persoana cu demenţă prezintă pierderea gradată a

memoriei şi afazie. Acestea sunt frecvent urmate de instalarea

apraxiei, agnoziei, pierderea capacităţii de învăţare, dezorientare

temporo-spaţială (38).

4.1.2. Simptome comportamentale/psihiatrice

a.Tulburări ale dispoziţiei: reacţia catastrofică, apatia,

neliniştea psihomotorie şi simptomatologia subiectivă.

b.Tulburările comportamentale: modificarea personalităţii,

vagabondajul, pierderea „ceasului interior”, inversarea ciclului

somn–veghe, comportamentul sexual, comportamentul social

necorespunzător, deteriorarea raţionamentului şi judecăţii,

halucinaţiile, ideile delirante si comportamente paradoxale.

4.1.3.Simptome funcţionale - Persoanele cu demenţă pierd

gradual capacitatea de a efectua activităţi zilnice normale. Pierderea

abilităţilor poate fi parţială, dar cu timpul se va reduce treptat, până

când persoana respectiva va deveni total dependentă de alţii.

4.1.4. Factori agravanţi ai simptomatologiei demenţei -

Nivelul la care o persoană cu o afecţiune demenţială este capabilă să

funcţioneze poate fi afectat şi de alţi factori decât demenţa propriu-

zisă, cum ar putea fi prezenţa altor afecţiuni, a delirului, a unui

deficit senzorial sau a stresorilor externi.

4.2. Tabloul clinic al demenţei Alzheimer

Profilul clinic tipic de boală Alzheimer - Cu cât ştim mai mult

despre boala Alzheimer, cu atât mai mult descoperim că această

boală este heterogenă în ceea ce priveşte prezentarea şi cursul ei.

Evoluţia bolii înregistrează 3 faze: faza de debut, faza de stare şi

faza terminală.

CAPITOLUL 5

DIAGNOSTICUL ÎN BOALA ALZHEIMER ŞI

STADIALIZAREA 5.1. Diagnosticul clinic

Page 11: Teza Doctorat Alhzaimer

11

5.1.1. Examenul clinic general - Pentru a pune diagnosticul de

demenţă trebuie ca mai multe sfere ale activităţii mintale să fie

afectate: memoria, limbajul, orientarea spaţială, emoţiile sau

personalitatea şi cogniţia.

5.1.1.1. Anamneza - Anamneza trebuie să se concentreze pe

stabilirea prezenţei sau absenţei simptomelor unei boli cerebrale

organice, descrierea comportamentului şi capacităţii funcţionale a

individului, starea generală medicală şi tratamentele prezente şi

trecute (36).

5.1.1.2 Istoricul bolii - Analiza antecedentelor patologice ale

pacientului trebuie făcută sistematic în următoarele direcţii:

Trasarea unui arbore genealogic, notând vârsta fiecărui

membru, cauzele deceselor şi stările de sănătate ale fiecăruia;

Se vor nota separat: boala Parkinson, sindromul Down, bolile

cardiovasculare şi cerebrovasculare, hipertensiunea, depresia,

demenţa şi alte boli psihiatrice şi internările psihiatrice.

5.1.1.3 Examinarea fizică - Pentru un pacient cu demenţă,

examenul fizic are două obiective: evidenţierea unor semne ale

afectării sistemului nervos şi evidenţierea unor boli în a căror

evoluţie poate fi afectată funcţia intelectuală.

5.1.2. Evaluarea neuropsihologică

5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice:

a) Contribuţia diagnostică;

b) Contribuţia la tipologia şi gradul de evoluţie al bolii Alzheimer;

c) Contribuţii terapeutice.

5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive:

a) Evaluarea funcţiei intelectuale cu ajutorul chestionarului;

b) Evaluarea deteriorării cognitive pe baza observaţiei.

5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive

5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate

5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale şi non-verbale

5.2. Diagnosticul paraclinic

5.2.1. Teste de laborator - Clinicianul trebuie să selecteze

testele specifice de laborator, în funcţie de istoricul bolnavului şi de

examinarea clinică. Aceşti primi paşi îl vor îndruma spre o serie de

posibile diagnostice, testele paraclinice fiind utile pentru stabilirea

precisă a diagnosticului (9).

Page 12: Teza Doctorat Alhzaimer

12

5.2.2 Examenul lichidului cefalorahidian - Este indicat în

cazuri selecţionate de diagnostic diferenţial. În boala Alzheimer,

peptidul Aβ42 are un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii

fără demenţă de aceeaşi vârstă (6).

5.2.3. Electroencefalografia - Câteva studii au urmărit

corelarea EEG cu gradul de severitate clinică a bolii la pacienţii cu

demenţă Alzheimer. Aproape toate studiile au identificat o legătură

între declinul cognitiv şi modificările EEG pe măsura agravării

proceselor patologice cerebrale (28).

5.2.4. Tehnici imagistice

5.2.4.1.Tomografia computerizată - CT-cerebrală poate

evidenţia existenţa unui proces abiotrofic la nivelul lobului temporal

mijlociu, aspect cu oarecare specificitate pentru boala Alzheimer.

5.2.4.2. Rezonanţa magnetică nucleară - Imagistica prin

rezonanţa magnetică nucleară a adus informaţii noi prin identificarea

unor leziuni cerebrale actualmente considerate ca fiind specifice

pentru boala Alzheimer (13). Comparativ cu CT, RMN oferă

beneficii teoretice indubitabile în studiul demenţei Alzheimer

deoarece poate oferi imagini în câteva planuri anatomice şi nu există

artefacte determinate de structurile osoase.

5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni - Tomografia

Pozitronică (Positron Emission Tomography-PET) este o metodă

nouă de diagnostic medical, foarte eficientă, care permite obţinerea

unor imagini morfo-funcţionale de mare rezoluţie, bazate pe captarea

unui radiotrasor în funcţie de metabolismul diferitelor organe şi

structuri. Astfel, în boala Alzheimer s-a remarcat o scădere a ratei de

metabolizare cerebrală atât a oxigenului cât şi a glucozei, de obicei

bilateral în cortexul temporal posterior şi parietal.

5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic - SPECT

(tomografia cu emisie de foton unic) este o modalitate de evaluare

imagistică funcţională care permite efectuarea diferenţelor între

îmbătrânirea normală, boala Alzheimer şi alte demenţe. SPECT poate

evidenţia modificări regionale similare celor prezente la PET în cazul

bolnavilor Alzheimer.

5.2.4.5. Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral

regional - Această metodă de investigaţie depinde de legătura strânsă

între fluxul sangvin cerebral şi metabolismul cerebral (37). În boala

Alzheimer se constată o scădere difuză a debitului sangvin cerebral

Page 13: Teza Doctorat Alhzaimer

13

dar cu conservarea diferenţelor arterio-venoase, a răspunsului la CO2

şi autoreglării.

5.2.5. Examenul anatomopatologic - Biopsia cerebrală

rămâne, până în prezent, metoda cea mai sigură în elucidarea

diagnosticului pozitiv. Diagnosticul final, de certitudine în boala

Alzheimer poate fi precizat numai prin examinarea directă,

microscopică a ţesutului cerebral al pacientului.

5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer

Greutatea şi volumul creierului, în mod particular emisferele

cerebrale sunt reduse în demenţa Alzheimer. Atrofia girusurilor este

mai evidentă în mod uzual în ariile fronto-temporale, dar lobul

parietal este foarte frecvent serios afectat. La nivelul bazei creierului,

atrofia poate fi observată pe faţa ventrală a lobului temporal,

implicând în special girusul parahipocampic (33).

5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer

Alois Alzheimer a fost primul care a descris modificările

microscopice apărute în creierul primei sale paciente cu boală

Alzheimer.Cele două leziuni pe care Alzheimer le-a identificat la

primul pacient pe care l-a descris au fost plăcile senile şi ghemele

neurofibrilare (10). Modificările microscopice frecvent întâlnite în

boala Alzheimer sunt reprezentate de : placa senilă, ghemele

neurofibrilare, angiopatia amiloidă, degenerarea granulovacuolară,

pierderile neuronale şi alterările sinaptice.

5.2.6. Examenul genetic al individului şi al familiei -

Recentele descoperiri ale genelor cu rol cauzativ şi de

susceptibilizare a riscului pentru boala Alzheimer au pus la dispoziţia

clinicienilor şi a cercetătorilor posibilitatea testării genetice a

factorilor şi a criteriilor de predicţie a bolii, precum şi posibilitatea

efectuării unui diagnostic diferenţial corect, bazat pe dovezi clinice

("evidence based") ale demenţei.

5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a

dezvolta boala Alzheimer - Se cunosc 4 gene care sunt legate de

riscul de a dezvolta boala Alzheimer în mod lipsit de echivoc.

Acestea sunt: gena proteinei precursoare a amiloidului, presenilinele

1 şi 2, apolipoproteina E varianta E4.

5.3. Stadializarea

Stadii clinice, evoluţie şi factori de pronostic - Global, se pot

identifica 7 stadii majore de la normalitate până la cel mai sever

Page 14: Teza Doctorat Alhzaimer

14

stadiu al bolii Alzheimer (17). Reisberg B. şi colaboratorii (1989,

1992) au sistematizat această evoluţie în următoarele 7 stadii (29):

I. Absenţa obiectivă sau subiectivă a diminuării abilităţilor

funcţionale;

II. Diminuarea subiectivă a funcţionalităţii fără o scădere obiectivă a

performanţelor în activitatea socio-profesională;

III. Diminuarea funcţională obiectivă suficient de severă pentru a

afecta activităţile socio-profesionale.

IV. Diminuarea funcţională suficient de severă pentru a afecta

capacitatea de a rezolva sarcini cotidiene.

V. Deficit în alegerea şi purtarea adecvată a ţinutei vestimentare.

VI. Pierderea deprinderilor de autoîngrijire şi autoservire.

VII. Pierderea limbajului şi a capacităţii de a se deplasa:

Din punct de vedere funcţional există 16 stadii şi substadii

corespunzând stadiilor globale (29).

a. Stadiul 1: Normal

b. Stadiul 2: Deteriorare cognitivă de vârstă

c. Stadiul 3: Deteriorare cognitivă uşoară (Mild Cognitive

Impairment, MCI)

d. Stadiul 4: Boala Alzheimer uşoară

e. Stadiul 5: Boala Alzheimer moderată

f. Stadiul 6: Boala Alzheimer moderat severă

g. Stadiul 7: Boala Alzheimer severă

Factori de prognostic Rata de supravieţuire în boala Alzheimer

Rata generală de evoluţie

Factori de prognostic identificaţi în boala Alzheimer

Trăsături epidemiologice: vârsta şi vârsta de declanşare, sexul,

educaţia, agregarea familială

Trăsături clinice: severitatea iniţială a demenţei,deficienţe

verbale/vizuale, tulburări hipnice, comportament agresiv, depresie,

simptome extrapiramidale, halucinaţii

Caracteristici biologice: apolipoptoteina E4, imagistică

CAPITOLUL 6

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN DEMENŢA

ALZHEIMER 6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demenţa Alzheimer

Page 15: Teza Doctorat Alhzaimer

15

Criteriile standard folosite la scara largă pentru diagnosticul

bolii Alzheimer sunt: Manualul Diagnostic şi Statistic al afecţiunilor

mintale ediţia a 4-a revizuită, DSM IV TR (19), Clasificarea

Internaţională a Bolilor, ICD-10 (39), şi criteriile NINCDS-ADRDA

(23, 12, 18).

6.1.1. Criteriile DSM IV şi DSM IV TR - Trăsăturile esenţiale

ale demenţei constau conform DSM în multiple deficite cognitive,

tulburări de memorie (amnezii) şi tulburări cognitive de tip afazie,

apraxie, agnozie la care se adaugă tulburări operaţionale (4).

6.1.2. Criteriile ICD-10 - definesc demenţa ca afecţiunea ce

constă în deteriorarea atât a memoriei cât şi a judecaţii şi

raţionamentului, de o severitate care trebuie să fie suficientă pentru a

produce afectarea activităţii cotidiene (39).

6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA - (23, 35) furnizează trei

nivele de diagnostic: (a) boala Alzheimer certă; (b) boala Alzheimer

probabilă; (c) boala Alzheimer posibilă. Diferenţele dintre cele trei

tipuri sunt date de disponibilitatea informaţiilor şi de cât de mult

sindromul pe care îl prezintă aminteşte de boala Alzheimer clasică.

6.1.4. Criterii anatomopatologice - Pe baza experienţei multor

anatomopatologi şi a cercetărilor publicate în literatura de specialitate

(19, 25, 34) au fost stabilite criterii de diagnostic anatomopatologic

(26). Diagnosticul bolii Alzheimer este rezultatul unei corelaţii

clinico-patologice, astfel încât atunci când în ţesutul cerebral al unui

pacient cu demenţă obiectivată clinic vor fi identificate numeroase

plăci senile şi gheme neurofibrilare, pacientul va putea fi diagnosticat

ca prezentând boală Alzheimer.

criteriile de diagnostic NIA

criteriile NIA – RI

criterii de diagnostic anatomopatologic CERAD

6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer

6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală

Alzheimer (11)

6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor

neuropsihiatrice în demenţa Alzheimer

6.2. Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial al

demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe investigaţii

suplimentare. Ar fi de dorit să se poată realiza abordarea

multidisciplinară a oricărui pacient cu tulburări cognitive la nivelul

Page 16: Teza Doctorat Alhzaimer

16

unor servicii specializate - centre de memorie, în cadrul cărora o

echipă multidisciplinară să realizeze o evaluare complexă în vederea

stabilirii corecte a diagnosticului.

CAPITOLUL 7

TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENŢA ALZHEIMER 7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive - Terapia colinegică

nu poate reduce toate deficitele întâlnite în boala Alzheimer dar cu

toate acestea rolul ei este incontestabil deoarece s-au obţinut cu

ajutorul acestei terapii importante efecte benefice; aceşti agenţi

potenţează neurotransmisia colinergică, care la rândul său produce o

ameliorare moderată a tulburărilor de memorie şi gândire.

7.1.1. Substituţia acetilcolinei

7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei - S-au

efectuat studii care au încercat suplimentarea cu precursorii colina şi

lecitina în doze considerabile dar în urma acestor studii nu au fost

relevate beneficii importante, motiv pentru care s-a renunţat la

această strategie terapeutică.

7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei - Tacrine (Cognex;

Parke-Davis), Donepezil (Aricept; Eisai/Pfizer), Rivastigmina

(Exelon; Novartis), Galantamina (Reminyl, Shire/Janssen-Cilag),

Metrifonate (Bayer)

7.1.1.3. Alţi inhibitori ai colinesterazei - Fizostigmina,

Eptastigmina, Huperizina A

7.1.1.4. Administrarea de agonişti direcţi ai receptorilor

colinergici - Agoniştii muscarinici şi nicotinici

7.1.1.5. Modulatorii glutamatului - Memantine (Akatinol;

Merz, Ebixa; Lundbeck)

7.1.1.6. Antioxidanţi - Inhibitori ai monoaminoxidazei B

(Selegilina)

7.1.2. Agenţi antiinflamatori

7.1.3. Estrogenii

7.1.4. Statinele

7.1.5. Ginkgo Biloba

7.1.6. Strategii anti-amiloid

7.1.6.1. Inhibitori de secretază

7.1.6.2. Agenţi de reducere selectivă a Aβ42 (SALAs)

7.1.6.3. Agreganţi anti-amiloid

Page 17: Teza Doctorat Alhzaimer

17

7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid

7.2. Tratamentul tulburărilor afective - Problematica

tratamentului tulburărilor afective şi de comportament rămâne

extrem de importantă şi ea se referă la controlul terapeutic al

depresiei, agresivităţii, simptomelor psihotice, modificărilor de

personalitate, tulburărilor sexuale, dromomaniei şi vagabondajului.

7.2.1.Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii

Alzheimer - Medicaţia antidepresivă disponibilă are aproximativ

aceeaşi eficienţă în tratarea depresiei, inclusiv a depresiei geriatrice şi

a celei comorbide demenţei (7).

7.2.2. Tratamentul non–farmacologic al depresiei asociate

bolii Alzheimer

7.3. Tratamentul tulburărilor comportamentale

7.3.1.Tratamentul farmacologic al tulburărilor

comportamentale - Antipsihoticele şi benzodiazepinele sunt cele

mai utilizate, în asociere cu alte droguri psihotrope. Neurolepticele

sunt utile în special în tratamentul halucinaţiilor, ideaţiei delirante,

insomniei şi comportamentului agitat cu ostilitate şi labilitate

emoţională (30, 8).

7.3.2.Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor

comportamentale

7.4. Modalităţi de asistenţă şi îngrijire a pacientului cu

demenţă - Asistenţa pacientului cu demenţă trebuie adaptată nu

numai simptomatologiei pacientului şi problemelor medicale

generale, ci şi mediului în care se oferă îngrijirea acestuia.

CAPITOLUL 8

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE ALE

CERCETĂRII Având în vedere prevalenţa în actuală creştere a bolii

Alzheimer în rândul populaţiei generale, determinismul complex şi

controversat precum şi faptul că această patologie constituie o

problemă socio-umană care necesită soluţii urgente de prevenire,

terapie şi susţinere, am ales ca obiect de studiu boala Alzheimer,

constatând că nu este doar boala prezentului, ci se prefigurează să fie

o boală a viitorului.

8.1. Obiective: - Primare:

Page 18: Teza Doctorat Alhzaimer

18

1. Evaluarea comorbidităţii dintre unele afecţiuni somatice şi

psihiatrice cu demenţa şi a diferenţei în ceea ce priveşte influenţa

factorilor de risc (accident vascular, hipertensiune arterială,

hipercolesterolemie, obezitate, boala cerebrovasculară, diabet

zaharat, episoade depresive, traumatisme craniocerebrale) asupra

evoluţiei demenţei Alzheimer şi demenţei de tip mixt.

2. Aprecierea evoluţiei pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi

demenţă mixtă, din punct de vedere cognitiv şi comportamental, sub

tratament cu memantină asociat cu donepezil.

- Secundare:

1. Evaluarea importanţei educaţiei ca factor protectiv în instalarea

demenţei Alzheimer / de tip mixt.

2. Evaluarea stilului de viaţă (activitate fizică, mintală, socială) şi a

dietei (administrare de acizi graşi, omega 3,omega 6, antioxidanţi,

vitamina C şi E, consumul moderat de alcool, consumul regulat de

fructe şi legume) la pacienţii cu demenţă.

3. Evaluarea riscului de demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor

cu demenţă Alzheimer şi mixtă.

8.2. Direcţii de cercetare

Prima direcţie de cercetare

Mi-am propus să evaluez corelaţia sindromului demential cu

afecţiuni somatice (traumatismul cranio-cerebral, diabetul zaharat,

accidentul vascular cerebral, hipertensiunea arterială), psihiatrice

(depresia), cu stilul de viaţă (reprezentat de gradul de stimulare

mentală, nivelul de relaţionare socială şi activitatea fizică), cu factori

legaţi de dietă (consumul de alimente bogate în grăsimi şi calorii,

consumul de acizi graşi omega 3, omega 6, uzul de alcool, consumul

regulat de fructe şi legume) şi cu factori legaţi de mediul socio-

familial.

Tot în cadrul studiului, la rudele de gradul I ale pacienţilor cu

demenţă Alzheimer şi mixtă a fost aplicat scorul CAIDE

(Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia). Am evaluat

factorii de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu

demenţă Alzheimer şi mixtă, pornind de la rezultatele unui studiu

observaţional – CAIDE.

A doua direcţie de cercetare

Pornind de la ipoteza că terapia combinată cu inhibitori de

acetilcolinesteraza si antagonisti ai receptorilor NMDA (N-metil D-

aspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori

Page 19: Teza Doctorat Alhzaimer

19

de acetilcolinesteraza asupra evoluţiei pacienţilor cu demenţă, am

administrat memantina la pacienţii care se află deja sub tratament cu

donepezil şi am comparat eficienţa unui tip de tratament în raport cu

celălalt.

Pacienţii intraţi în studiu se găseau sub tratament curent cu

inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel puţin 6 luni, doza

fiind stabilă la toţi pacienţii. Donepezilul a fost administrat pentru

corectarea deficitului cholinergic, care reprezintă cel mai important

deficit de transmisie.

8.3. Consideraţii etice

Fiind un studiu clinic care implică pacienţi trebuie să luăm în

considerare o serie de aspecte etice, adaptate normelor şi conceptelor

universal valabile, precum şi legislaţiei ţării. Cele mai recente

principii etice în cercetarea clinică au fost stabilite în cadrul

declaraţiei de la Helsinki, reprezentând un cod etic internaţional

pentru cercetarea medicală care implică subiecţi umani. Putem

enumera patru principii de bază pentru cercetarea medicală (21).

1. Principiul interesului şi beneficiului în cercetare

2. Principiul minimizării riscului

3. Principiul respectării persoanei

4. Principiul echităţii

CAPITOLUL 9

IPOTEZE DE LUCRU 1. Existenţa comorbidităţii între sindromul demenţial şi unele

afecţiuni somatice şi psihiatrice ar putea agrava evoluţia şi

prognosticul demenţei. Mai mult decât atât, am putea emite ipoteza

că tratamentul corect al afecţiunilor somatice şi psihiatrice şi

schimbarea stilului de viaţă, adoptarea unei diete corespunzatoare şi

conditiile socio-familiale favorabile ar putea constitui o modalitate

de prevenţie a demenţei, de întârziere a instalării acesteia sau ar

putea contribui la o evoluţie favorabilă.

2. Terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesterază şi

antagonişti ai receptorilor NMDA (N-metil D-aspartat) ar avea o

eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori de

acetilcolinesterază asupra evoluţiei pacienţilor cu demenţă Alzheimer

şi demenţă mixtă, atât din punct de vedere cognitiv cât şi

comportamental, prin cumularea efectelor donepezilului care

Page 20: Teza Doctorat Alhzaimer

20

amelioreză transmisia colinergică cu efectele memantinei care

restabileşte transmisia fiziologică prin intermediul glutamatului.

CAPITOLUL 10

CADRUL METODOLOGIC DE ELABORARE A

PLANULUI DE CERCETARE 10.1. Criteriologia demersului cercetării - Locul desfăşurării

studiului a fost Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi. Opţiunea

pentru includerea în studiu a unor pacienţi spitalizaţi a avut la bază ca

motivaţie gradul de prevalenţă al sindroamelor demenţiale. În

elaborarea cadrului metodologic s-au luat în considerare

disponibilităţile de investigaţii care se află la baza unei strategii de

cercetare. Atât clinicianul cât şi cercetătorul beneficiază, în egală

măsură, de acurateţea criteriilor de diagnostic oferite de manualele de

diagnostic ICD-10, DSM IV şi DSM IV-TR.

10.2. Definirea tipului de studiu - Studiul propus este de tip

observaţional de tip cohortă, cu urmărire prospectivă. În cadrul

studiilor clinice, cohorta, termen inspirat din istoria antică (în armata

romană, cohorta era un grup de soldaţi care mărşăluiau împreună cu

acelaşi scop) se referă la un grup de subiecţi selecţionaţi de către

investigator, observaţi o perioadă de timp, destul de lungă pentru a fi

semnificativă.

10.3. Material şi metodă

10.3.1. Material - Subiecţii, care au fost selecţionaţi pentru a

urma protocolul de investigaţii specifice acestui studiu, aparţin

categoriei de bolnavi spitalizaţi în cadrul Spitalului Clinic de

Psihiatrie Socola Iaşi.

Prima direcţie de studiu

Am selectat dintr-un număr total de 108 pacienţi examinaţi, 81

de pacienţi cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă, conform unor

criterii de includere şi excludere.

Pentru analiza factorilor de risc care intervin asupra dezvoltării

diferitelor tipuri de demenţă şi evaluarea comorbidităţii cu mai multe

afecţiuni care ar putea contribui la creşterea riscului de demenţă

studiul a utilizat numărul total de pacienţi. Lotul total de pacienţi a

fost împărţit în două loturi: - Lotul cu demenţă Alzheimer cu 31

pacienţi; - Lotul cu demenţă mixtă cu 50 pacienţi.

A doua direcţie de studiu

Page 21: Teza Doctorat Alhzaimer

21

În urma aprecierii evoluţiei sub tratament am selectat un număr

de 30 de pacienţi din loturile cu demenţă Alzheimer şi mixtă, în

etapa a II-a, prelungită a studiului. Dintre aceşti 30 de pacienţi:

16 pacienţi au continuat tratamentul cu donepezil (lotul A);

14 pacienţi au fost alocaţi grupului care a primit tratament

combinat (donepezil şi memantină) (lotul B).

Pentru realizarea bazei de date au fost folosite anumite criterii

de includere sau de excludere din lot, în funcţie de fiecare pacient şi

statusul biologic. Pacienţii au intrat în studiu în momentul în care au

semnat consimţământul informat (includere). Înrolarea propriu-zisă

este în momentul în care sunt îndeplinite criteriile de includere si

excludere, iar pacientul a primit prima doză de medicaţie şi a început

evaluarea.

Direcţie suplimentară de studiu

Pentru evaluarea riscului de demenţă la rudele de gradul I ale

pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă, separat am analizat şi un

lot de aparţinători: • lotul X: 44 persoane, 23 femei şi 21 bărbaţi,

descendenţi de gradul I a pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi

demenţă mixtă.

Criterii de includere:

Prima direcţie de studiu

1. Pacienţi de sex feminin sau masculin cu vârsta peste 40 de ani.

2. Subiecţii din lotul cu demenţă Alzheimer trebuie să îndeplinească

criteriile de diagnostic de boală Alzheimer probabilă în

conformitate cu criteriile NINCDS-ADRDA şi DSM IV-TR

(23).

3. Subiecţii din lotul cu demenţă mixtă trebuie să îndeplinească

criteriile NINDS-AIRENS (31).

4. Pacienţii au efectuat în ultimele 12 luni anterioare includerii în

studiu investigaţii RMN sau CT ale căror rezultate au fost

concordante cu diagnosticul de demenţă Alzheimer sau demenţă

mixtă.

5. Pacienţii primeau tratament curent cu inhibitorul de

acetilcolinesterază donepezil de cel putin 6 luni, cu aceeaşi doză

stabilă (10mg/zi) la toţi pacienţii.

6. Pacienţii trebuie să fie complianţi.

7. MMSE > 10 puncte; MMSE ≤ 28 puncte.

8. Scor ADAS-cog ≥ 18 puncte.

Page 22: Teza Doctorat Alhzaimer

22

9. Subiecţii trebuie să aibă stare generală de sănătate bună.

10. Subiecţii de sex feminin trebuie să utilizeze o metodă

contraceptivă acceptată medical în cazul în care pot procrea.

A doua direcţie de studiu

1. Pacienţii care la sfârşitul vizitei 2 au declin cognitiv moderat.

2. Pacienţii trebuie sa fie staţionari.

3. Pacienţii trebuie să respecte recomandările legate de stilul de viaţă

şi tratarea condiţiilor comorbide.

Criterii de excludere:

1. Pacienţii cu afecţiuni somatice severe instabile sau cu risc vital

previzibil.

2. Femeile gravide sau care alăptează.

3. În cazul pacienţilor din lotul cu demenţă Alzheimer au fost

excluşi pacienţi cu scor de ischemie Hachinski 4 sau mai mare

(14).

4. Subiecţii cu istoric de alergii severe sau reacţii adverse

medicamentoase multiple.

5. Subiecţii cu hiper sau hipotiroidism necontrolat terapeutic.

Pacienţii care primesc tratament pentru hipotiroidism trebuie să

fie pe o doză stabilă înainte cu două săptămâni de începerea

tratamentului.

6. Subiecţii care au primit tratament cu litiu, anticonvulsivante,

psihostimulante.

7. Subiecţii care se află sub tratament cronic cu benzodiazepine,

hipnotice, anticolinergice, anxiolitice. Pacienţii care nu consumă

cronic această medicaţie, dar care vor necesita la un moment al

studiului tratament adjuvant, vor putea primi echivalentul a 4 mg

lorazepam pe zi.

Subiecţii nu vor primi medicaţie sedativă sau care ar putea

influenţa evaluarea acestora cu 8 ore înainte de vizitele programate.

Criterii intermediare (de menţinere în studiu): absenţa

efectelor secundare severe, legate de medicaţia administrată.

10.3.2. Metodă de lucru

Înainte de înrolare, fiecare pacient a trecut printr-o perioadă

de screening în care au fost efectuate:

Istoricul medical al pacientului

Istoricul familial, istoricul social, stilul de viaţă, factorii

legaţi de dietă şi condiţii de locuit

Examenul clinic general

Page 23: Teza Doctorat Alhzaimer

23

Examen paraclinic

Istoricul şi examenul psihiatric

Evaluarea psihologică

1. Mini – Mental State Examination (MMSE)

2. Alzheimer's Disease Assessment Scale - cognitive (ADAS-cog)

3. Neuropsychiatric Inventory (NPI)

4. Geriatric Depression Scale (GDS) – varianta scurtă

5. Scala pentru depresie Hamilton (HAMD)

6. Scala de evaluare clinică globală (CGI)

Au mai fost aplicate următoarele metode de evaluare: 1.Scorul CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and

Dementia)

2. The Mini – Burden Interview pentru aparţinători

3. The Zarit Burden Interview pentru apartinatori

4. Interviu cu aparţinătorii

5. Metode de intervenţie

Prima direcţie de cercetare

Pentru corectarea factorilor de risc identificaţi la pacienţi s-au

creat legături interdisciplinare între medicul psihiatru, medicul de

familie şi medici internişti.

S-au trimis scrisori medicale în care s-au menţionat

diagnosticul psihiatric şi comorbidităţile rezultate în urma examinării

medicale.

Pacienţilor li s-au prescris fişe cu recomandări medicale şi

referitoare la stilul de viaţă pe care ar trebui să îl urmeze, apelându-

se şi la receptivitatea aparţinătorilor, dat fiind specificul pacientului

cu demenţă.

A doua direcţie de cercetare

În cadrul celei de-a doua direcţii de cercetare, la o serie de

pacienţi selecţionaţi, la tratamentul cu donepezil s-a asociat

memantina în scopul aprecierii evoluţiei afecţiunii în condiţiile

acestei asocieri versus monoterapie. Această intervenţie

medicamentoasă s-a realizat cu acordul familiei şi al pacientului,

fiind respectate principiile eticii medicale în cadrul cercetării clinice.

Prelucrarea datelor şi analiza statistică Informaţiile extrase din foile de observaţie ale pacienţilor au

fost cumulate într-o bază de date care a utilizat programul de calcul

Microsoft Excel, din pachetul Microsoft Office 2007.

Page 24: Teza Doctorat Alhzaimer

24

Metode statistice aplicate

Prelucrarea datelor şi analiza statistică a aplicat mai multe

metode: testul t-Student, testul 2, riscul relativ, valoarea

predictivă. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul

funcţiilor statistice din EXCEL, EPIINFO şi SPSS.

CAPITOLUL 11

DERULAREA STUDIULUI Studiul s-a desfasurat in perioada 1 martie 2006 - 15 martie

2008 şi a avut două direcţii principale de cercetare şi o directie

suplimentară.

Înainte de începerea propriu-zisă a studiului pacienţii au trecut

printr-o etapă de screenig, în cadrul careia au fost selecţionaţi, după

aplicarea bateriei de teste şi conform criteriilor de

includere/excludere, cei care întrunesc condiţiile necesare participării

la studiu.

Aceasta perioadă de recrutare în vederea admiterii în lot a

durat 6 luni şi a inclus şi vizita 0, în care a fost văzut fiecare pacient

imediat după admiterea în lot. Vizita 0 a fost reperul începerii

studiului.

Ulterior studiul a urmărit pacienţii pe parcursul a 6 vizite,

stabilite la intervale de timp diferite. Primele 2 vizite (V1 si V2) au

fost la distanţă de 6 luni din momentul începerii studiului (V0) iar

următoarele 4 vizite (V3, V4, V5 si V6) au fost făcute la distanţa de

6 săptămâni una faţă de cealaltă (V3 a fost făcută la 6 săptămâni

după V2).

Fiecare pacient selectionat la un moment dat este investigat la

vizita V0, dupa care urmează programul de studiu cu derularea

vizitelor V1-V6.

Design studiu

11.1. Prima direcţie de cercetare

Vizita 0

Lot studiu – 81 pacienţi cu demenţă (figura 1), dintre care:

- Lot Alzheimer – 31 pacienţi cu demenţă Alzheimer (38,3%);

- Lot mixt – 50 pacienţi cu demenţă mixtă (61,7%).

Page 25: Teza Doctorat Alhzaimer

25

38.3%

61.7%

Lot Alzheimer

Lot mixt

Figura 1. Distribuţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de tipul

de demenţă

Descrierea caracteristicilor epidemiologice şi a factorilor de risc

pe loturi de studiu

11.1.1. Analiza lotului de studiu

Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura

de specialitate pentru evaluarea riscului de demenţă se observă că

prin intensitatea frecvenţei acestor parametri lotul total de pacienţi se

caracterizează prin (tabel 1).

11.1.2. Lot demenţă Alzheimer

Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de

specialitate pentru evaluarea riscului de demenţă, cum ar fi:

caracteristici epidemiologice, antecedente personale, comorbidităţi,

stil de viaţă, factori legaţi de dietă si factori legaţi de familie, se

observă că prin intensitatea frecvenţei acestor parametri lotul de

pacienţi cu demenţă Alzheimer se caracterizează prin (tabel 2).

11.1.3. Lot demenţă mixtă

Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de

specialitate, pentru evaluarea riscului de demenţă, se observă că, prin

intensitatea frecvenţei acestor parametri, lotul de pacienţi cu demenţă

mixtă se caracterizează prin (tabel 3).

Page 26: Teza Doctorat Alhzaimer

26

Parametri n %

Caracteristici epidemiologice

Sex - Feminin 46 56,8

Mediu - Urban 58 71,6

Vârsta 70 ani 57 65,8

Studii < 10 ani 57 70,4

Antecedente personale

Episod depresiv major 51 63,0

Traumatism craniocerebral 22 27,2

Accident vascular cerebral 24 29,6

Comorbidităţi

Diabet zaharat 10 12,3

Hipertensiune arterială 45 55,6

Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară 55 67,9

Hipercolesterolemie 28 34,6

Obezitate 18 22,2

Depresia 32 39,5

Stil de viaţă

Exerciţiu fizic regulat 8 9,9

Stimulare mentală 21 25,9

Relaţionare socială 39 48,1

Factori legaţi de dietă

Dieta echilibrată(săracă în grăsimi şi calorii) 8 9,9

Acizi graşi omega 3 şi omega 6 21 25,9

Consum regulat de fructe şi legume,

antioxidanţi, vitaminele C şi E 49 60,5

Uz moderat de alcool 7 8,6

Factori legaţi de familie

Locuiesc singuri 0 0

Locuiesc cu soţul/soţia 53 65,4

Pacientul necesită îngrijitor 30 37,0

Recurge la un ajutor plătit 12 14,8

Principala sursă de venit – pensia 68 84,0

Sursă secundară de venit – ajutorul de

handicap 31 38,3

Implicarea familiei cu propriile venituri 72 88,9

Tabel 1. Tabloul caracteristicilor lotului de studiu

Page 27: Teza Doctorat Alhzaimer

27

Parametri n %

Caracteristici epidemiologice

Sex - Feminin 19 61,3

Mediu - Urban 25 80,6

Vârsta 70 ani 20 64,5

Studii < 10 ani 17 54,8

Antecedente personale

Episod depresiv major 20 64,5

Traumatism craniocerebral 10 32,3

Accident vascular cerebral 0 0

Comorbidităţi

Diabet zaharat 4 12,9

Hipertensiune arterială 8 25,8

Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară 5 16,1

Hipercolesterolemie 9 29,0

Obezitate 5 16,1

Depresia 10 32,3

Stil de viaţă

Exerciţiu fizic regulat 0 0

Stimulare mentală 8 25,8

Relaţionare socială 20 64,5

Factori legaţi de dietă

Dieta echilibrată(săracă în grăsimi şi calorii) 2 6,5

Acizi graşi omega 3 şi omega 6 14 45,2

Consum regulat de fructe şi legume,

antioxidanţi, vitaminele C şi E 30 96,8

Uz moderat de alcool 7 22,6

Factori legaţi de familie

Locuiesc singuri 0 0

Locuiesc cu soţul/soţia 19 61,3

Pacientul necesită îngrijitor 9 29,0

Recurge la un ajutor plătit 7 22,6

Principala sursă de venit – pensia 22 71,0

Sursă secundară de venit – ajutorul de

handicap 15 48,4

Implicarea familiei cu propriile venituri 31 100,0

Tabel 2. Tabloul caracteristicilor lotului cu demenţă Alzheimer

Page 28: Teza Doctorat Alhzaimer

28

Parametri n %

Caracteristici epidemiologice

Sex - Feminin 27 54

Mediu – Urban 33 66

Vârsta 70 ani 33 66

Studii < 10 ani 40 80

Antecedente personale

Episod depresiv major 31 62

Traumatism craniocerebral 12 24

Accident vascular cerebral 24 48

Comorbidităţi

Diabet zaharat 6 12

Hipertensiune arterială 37 54

Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară 50 100

Hipercolesterolemie 19 38

Obezitate 13 26

Depresie 22 44

Stil de viaţă

Exerciţiu fizic regulat 8 16

Stimulare mentală 13 26

Relaţionare socială 19 38

Factori legaţi de dietă

Dieta echilibrată (săracă în grăsimi şi calorii) 6 12

Acizi graşi omega 3 şi omega 6 7 14

Consum regulat de fructe şi legume,

antioxidanţi, vitaminele C şi E 19 38

Uz moderat de alcool 0 0

Factori legaţi de familie

Locuiesc singuri 0 0

Locuiesc cu soţul/soţia 34 68

Pacientul necesită îngrijitor 21 42

Recurge la un ajutor plătit 5 10

Principala sursă de venit – pensia 46 82

Sursă secundară de venit – ajutorul de

handicap 16 32

Implicarea familiei cu propriile venituri 41 82

Tabel 3. Tabloul caracteristicilor lotului cu demenţă mixtă

Page 29: Teza Doctorat Alhzaimer

29

11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton şi

Geriatric Deppresion Scale

Scala Hammilton (HAMD)

Aplicând testul HAMD la vizita V 0 s-a evidenţiat un procent

de 29,6% dintre cazuri care prezentau depresie moderată şi 9,9%

dintre cazuri prezentau depresie severă (tabel 4).

Scor HAMD Intensitate

depresie

n % din total

lot studiu

< 7 fără semne de depresie 49 60,5

7 – 17 uşoară - -

17 – 24 moderată 24 29,6

≥ 25 severă 8 9,9

Tabel 4. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul HAMD

la vizita V0

Scorul GDS La evaluarea intensităţii gradului de depresie prin aplicarea

testului GDS la vizita V0 s-a evidenţiat un procent de 25,9% dintre

cazuri cu depresie medie şi un procent de 13,6% dintre cazuri cu

depresie severă (tabel 5).

Scor GDS Intensitate

depresie

n % din total

lot studiu

3 ± 2 normal 49 60,5

7 ± 3 Depresie medie 21 25,9

12 ± 3 Depresie severa 11 13,6

Tabel 5. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul GDS la

vizita V0

11.1.5. Evaluarea demenţei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale–

cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Scorul MMSE mic se asociază unui grad de deteriorare

cognitivă severă.

Page 30: Teza Doctorat Alhzaimer

30

Indicator statistic MMSE

V 0 V 1 V 2

Media 18,89 18,96 17,81

Abaterea standard (SD) 2,17 2,93 3,80

Varianţa (%) 11,48 15,43 21,34

Tabel 6. Varianţa seriilor de valori ale scorului MMSE în funcţie de

momentul vizitei

Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului

MMSE se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al

deteriorării cognitive, celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad

moderat de deteriorare cognitivă.

Aplicând scorul ADAS-COG se observă că un grad de

deteriorare cognitivă sever corespunde unui scor mare.

Indicator statistic ADAS-COG

V 0 V 1 V 2

Media 29,56 32,04 33,10

Abaterea standard (SD) 5,11 6,30 9,83

Varianţa (%) 17,29 19,68 29,69

Tabel 7. Varianţa seriilor de valori ale scorului ADAS-COG

în funcţie de momentul vizitei

Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului

ADAS-COG se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu

sever al deteriorării cognitive, iar celelalte 90,1% dintre cazuri au un

grad moderat de deteriorare cognitivă.

Scala NPI se bazează pe un interviu cu aparţinătorul iar scorul

se realizează utilizînd puncte acordate pentru severitatea tulburării şi

frecvenţa apariţiei acesteia. Scorul este cuprins între 0 şi 144 cu

scorul mai mare indicând probleme comportamentale mai mari.

Indicator statistic NPI

V 0 V 1 V 2

Media 15,19 16,68 17,98

Abaterea standard (SD) 3,59 4,98 5,52

Varianţa (%) 23,63 29,84 30,69

Tabel 8. Varianţa seriilor de valori ale scorului NPI în funcţie

de momentul vizitei

În proporţie de 100% dintre cazurile lotului de studiu au

prezentat valorile individuale ale scorului NPI care evidenţiază

Page 31: Teza Doctorat Alhzaimer

31

tulburări comportamentale moderate. La intervievarea aparţinătorilor

aceştia au declarat prezenţa mai multor situaţii în care pacienţii au

prezentat disforie, iritabilitate, insomnii, apatie şi tulburări ale

apetitului decât halucinaţii, idei delirante, comportament aberant şi

agresivitate.

VIZITA 1

11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre unele afectiuni

somatice şi psihiatrice cu demenţă

Comorbiditatea demenţei cu afecţiuni somatice

Dintre afecţiunile somatice asociate demenţei la V1 s-a

constatat o scădere procentuală a hipertensiunii arteriale, a

hipercolesterolemiei şi a obezităţii, comparativ cu V0.

Comorbiditatea demenţei cu depresia

Evoluţia depresiei pe scala Hammilton

La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie moderată a fost de

49,4%, iar cea cu depresie severă de 9,9% (tabel 9, figura 2).

Scor HAMD Intensitate depresie n % din total lot

studiu

< 7 fără semne de depresie 33 40,7

7 – 17 uşoară - -

17 – 24 moderată 40 49,4

≥ 25 severă 8 9,9

Tabel 9. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul HAMD

la vizita 1

9.9 9.9

40.7

60.5

29.6

49.4

0

25

50

75

V 0 V 1

%

depresie absentă depresie moderată depresie severă

Figura 2. Evoluţia procentuală a gradului de depresie în funcţie de

scorul HAMD

Page 32: Teza Doctorat Alhzaimer

32

Evoluţia depresiei pe scala GDS

La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie medie a fost de

43,2%, iar a celor cu depresie severă a fost de 16% (tabel 10, fig.3).

Scor GDS Intensitate depresie n % din total lot studiu

3 ± 2 normal 33 40,7

7 ± 3 Depresie medie 35 43,2

12 ± 3 Depresie severa 13 16,0

Tabel 10. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul GDS

la vizita V1

40.7

60.5

25.9

43.2

16

13.6

0

25

50

75

V 0 V 1

%

normal depresie medie depresie severa

Figura 3. Evoluţia procentuală a gradului de depresie în funcţie de

scorul GDS

11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale–

cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V1 variază

în intervalul 13-23, indicând un grad de deteriorare moderată şi

mediu-severă. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,7% dintre

cazuri au prezentat un grad mediu sever al deteriorării cognitive iar

celelalte 80,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de

deteriorare cognitivă.

Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V1

variază în intervalul 24-47. Pe cazuistica studiată, se constată că

19,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive,

iar la celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de

deteriorare cognitivă.

Page 33: Teza Doctorat Alhzaimer

33

Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V1 variază în

intervalul 10-29.

La vizita 1 se constată că 19,8% dintre cazuri au prezentat un

grad mediu spre sever al tulburărilor comportamentale, iar celelalte

80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat al tulburărilor de

comportament.

11.1.8. Evoluţia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a

condiţiilor socio-familiale la 6 luni

VIZITA 2

11.1.9. Reevaluarea comorbidităţii dintre unele afecţiuni

somatice şi demenţă

Hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia şi obezitatea au

înregistrat pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluţie

descrescătoare.

11.1.10. Evoluţia dementei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale–

cognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă

Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V2 au variat

de la 7 la 22. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre

cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar la 9,9%

demenţa a fost severă, celelalte 75,3% dintre cazuri au prezentat un

grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 4).

75.3

0 0

80.3

90.1

9.9

14.819.7

9.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

V 0 V 1 V2

%

demenţă moderată demenţă mediu-severă demenţă severă

Figura 4. Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor

MMSE

Page 34: Teza Doctorat Alhzaimer

34

Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V2 au

variat de la 24 la 59. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8%

dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, 9,9%

au un grad de deteriorare severă şi 75,3% dintre cazuri au un grad

moderat de deteriorare cognitivă (figura 5).

75.3

0 0

80.3

90.1

9.9

14.819.7

9.9

0

25

50

75

100

V 0 V 1 V2

%

demenţă moderată demenţă mediu-severă demenţă severă

Figura 5. Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor

ADAS-COG

Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V2 au variat de

la 11 la 29. La vizita 2 ponderea cazurilor care s-au încadrat conform

scorului NPI într-un grad mediu sever al tulburărilor

comportamentale a fost de 25,9%, iar cea a cazurilor care s-au

încadrat într-un grad sever a fost de 74,1% (figura 6).

74.1

0 0

80.2

100

0

25.919.8

00

25

50

75

100

125

V 0 V 1 V2

%

tulburări moderate tulburări mediu-severe tulburări severe

Figura 6. Evoluţia gradului tulburărilor comportamentale evaluat

prin scor NPI

Page 35: Teza Doctorat Alhzaimer

35

11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a

condiţiilor socio-familiale la 12 luni

11.2. A doua direcţie de cercetare

După îndeplinirea criteriilor de includere/excludere pentru a

doua direcţie de cercetare, au urmat 4 vizite la interval de 6

săptămâni, perioada de urmărire a fiecărui pacient fiind de 24 de

săptămâni.

La vizitele 3, 4, 5 şi 6 s-au aplicat scalele de evaluare MMSE,

ADAS-cog, NPI şi GDS, pentru a urmări evoluţia sub tratament atât

la pacienţii trataţi cu donepezil cât şi la cei la care a fost asociată

memantina.

11.2.1.Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament

cu donepezil

Evoluţia sub tratament cu donepezil, la lotul A, din punct de

vedere cognitiv, a depresiei geriatrice sau a tulburărilor noncognitive,

nu prezintă diferenţe semnificative statistic între cele două momente

ale evaluării (tabel 11):

MMSE scade cu 1,75%;

ADAS-cog creşte cu 2,65%;

NPI creşte cu 3,69%;

11.2.2. Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament

cu donepezil şi memantină

Evoluţia sub tratament cu donepezil şi memantină, la lotul B,

din punct de vedere cognitiv sau a depresiei geriatrice nu prezintă

diferenţe semnificative statistic între cele două momente ale

evaluării:

MMSE scade cu 1,65%;

ADAS-cog creşte cu 1,40%;

GDS scade cu 6,94%

în schimb, scorul NPI de evaluare a tulburărilor noncognitive,

evidenţiază un prognostic favorabil, scăderea scorului mediu NPI

fiind cu peste 9% .

Page 36: Teza Doctorat Alhzaimer

36

Scor Lot x ±σ Semnificaţie

statistică

MMSE 3 A (n=16) 17,69 ± 0,48 t=0,66; GL=28

p>0,05 B (n=14) 17,57 ± 0,51

MMSE 6 A (n=16) 17,38 ± 0,81 2=0,38; GL=28

p>0,05 B (n=14) 17,28 ± 0,61

ADAS 3 A (n=16) 25,63 ± 1,09 t=0,20; GL=28

p>0,05 B (n=14) 25,71 ± 1,07

ADAS 6 A (n=16) 26,31 ± 1,40 2=0,50; GL=28

p>0,05 B (n=14) 26,07 ± 1,21

NPI 3 A (n=16) 13,56 ± 1,90 t=2,43; GL=28

p<0,05 B (n=14) 15,21 ± 1,81

NPI 6 A (n=16) 14,06 ± 2,21 2=0,36; GL=28

p>0,05 B (n=14) 13,79 ± 1,85

GDS 3 A (n=16) 8,69 ± 2,63 t=0,80; GL=28

p>0,05 B (n=14) 9,36 ± 1,95

GDS 6 A (n=16) 8,56 ± 2,76 2=0,19; GL=28

p>0,05 B (n=14) 8,71 ± 1,44

Tabel 11. Evolutia scorurilor monitorizate la loturile A şi B

CAPITOLUL 12

DIRECŢIE SUPLIMENTARĂ DE STUDIU 12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demenţă la rudele

de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă

Rezultate:

La acest lot s-a calculat indicele CAIDE, care evidenţiază un

risc de 16,4% de demenţă la 11,3% dintre cazuri. Frecvenţe crescute

a numărului de subiecţi se înregistrează cu risc de demenţă de 7,4%

şi 4,2% (câte 20,5% dintre cazuri). Ponderea cea mai mare a

numărului de persoane din lotul de aparţinători au risc de demenţă de

1% (figura 7).

Page 37: Teza Doctorat Alhzaimer

37

31,8

15,9

20,5 20,5

11,3

0

5

10

15

20

25

30

35

%

1% 1,90% 4,20% 7,40% 16,40%

Figura 7. Distribuţia subiecţilor din lotul de aparţinători în funcţie de

riscul de demenţă

Concluzionând, studiul descendenţilor de gradul I al

pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă identifică un risc

de demenţă crescut (16,4 % probabilitate de a dezvolta demenţă peste

20 de ani) la un procent de 11,3 % şi un risc mare (7,4 %

probabilitate de a dezvolta demenţă peste 20 de ani) la un procent de

20,8 %. Este totuşi o cifră care ar trebui să ne îngrijoreze, totuşi ceea

ce e pozitiv este că factorii de risc evaluaţi şi care determină creşterea

probabilităţii dezvoltării demenţei sunt modificabili şi prin corectarea

lor vom obţine scăderea indicelui de demenţă.

CAPITOLUL 13

DISCUŢIA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR 13.1. Comentariu deductiv privind evoluţia sindroamelor

demenţiale în perspectiva variabilelor studiate

Deşi boala Alzheimer şi demenţa vasculară au fost studiate ca

boli separate, există însă o suprapunere considerabilă a

simptomatologiei, factorilor de risc şi fiziopatologiei celor două

tipuri de demenţă. Datorită suprapunerii între demenţa Alzheimer şi

cea vasculară, posibilitatea includerii în lotul de studiat de cazuri

“pure” de demenţă Alzheimer a fost foarte limitată. În consecinţă, am

inclus în studiu pacienţi cu demenţă Alzheimer şi pacienţi cu

demenţă mixtă.

13.1.1. Variabilele comorbidităţilor somatice şi psihiatrice

Comorbiditatea clinică este recunoscută din ce în ce mai mult

ca o realitate definitorie a îngrijirii medicale. Aproape orice pacient

Page 38: Teza Doctorat Alhzaimer

38

care se prezintă într-o unitate medicală are, de cele mai dese ori, mai

multe afecţiuni asociate, care necesită cunoaşterea unor diverse

metode de intervenţie. Evoluţia condiţiilor comorbile tratabile, evaluate pe numărul

total de pacienţi a înregistrat următoarele modificări pe parcursul

monitorizării:

HTA, pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluţie

descrescătoare, variind de la 55,6% la V 0, până la 45,1% la V2.

Hipercolesterolemia, pe parcursul monitorizării a înregistrat

o evoluţie descrescătoare, variind de la 68,2% la V 0, până la 29,6%

la V2

Obezitatea, a înregistrat o evoluţie descrescătoare, variind de

la 22,2% la V 0, până la 18,5% la V2.

Pacienţii la care, cu ajutorul familiilor, au putut fi tratate aceste

condiţii comorbide au fost selecţionaţi pentru a doua direcţie a

studiului. Această evoluţie descrescătoare a unor comorbidităţi s-a

realizat la pacienţii care au respectat fişele cu recomandări, au mers

frecvent la medicul de familie şi medicii din alte specialităţi şi au

înţeles importanţa controlului şi tratamentului acestor afecţiuni.

Depresia comorbidă demenţei a fost înregistrată într-un un

procent de 32% din numărul total de pacienţi, 10% în lotul

Alzheimer şi 22% în lotul mixt.

Pe ambele scale de evaluare a depresiei s-a înregistrat o creştere

a numărului de pacienţi care au dezvoltat depresie. La V1 un procent

destul de semnificativ de pacienţi aveau depresie de intensitate

moderată. La pacienţii care au prezentat depresie, modificările

cognitive s-au instalat înaintea simptomatologiei depresive,

dispoziţia a fost deseori disforică, au fost labili emoţional iar afazia a

fost permanent prezentă. Pacienţii au fost cooperanţi dar imprecişi la

testul MMSE.

Depresia suprapusă demenţei, agravează gradul de deteriorare

cognitivă. Identificarea depresiei are o importanţă majoră şi prin

creşterea riscului de suicid, care trebuie evaluat riguros la orice

pacient depresiv.

Faptul ca în intervalul dintre cele două vizite, la o parte din

pacienţi s-a discontinuat tratamentul cu antidepresive ar putea

justifica creşterea numărului de pacienţi cu tulburare depresivă.

Page 39: Teza Doctorat Alhzaimer

39

La pacienţii din studiul nostru, depresia a fost un factor de

agravare evolutivă, atât la nivelul funcţiei cognitive cât şi al

activităţilor zilnice. Mai mult decât atât, impactul asupra calităţii

vieţii pacienţilor a fost nefavorabil.

13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viaţă

Evoluţia parametrilor asociati stilului de viaţă Exerciţiul fizic practicat la V0 numai rar de pacienţii din lotul

de studiu (9,9%), a înregistrat următoarea evoluţie: la V1 a fost redus

la 12,3% dintre pacienţi şi ocazional la 2,5% iar la V2 a fost redus la

18,5% dintre pacienţi, ocazional la 6,2% şi permanent la 3,7%.

Stimularea mentală a prezentat următoarea evoluţie: la V0 a

fost redusă la 8,1% dintre pacienţi, ocazională la 13,4% şi

permanentă la 6,8% dintre cazuri; la V1 stimularea mentală redusă a

fost identificată la 9,9% dintre cazuri, ocazională la 14,8% şi

permanentă la 6,2%; la V2 stimularea mentală redusă a fost

identificată la 16% dintre cazuri, ocazională la 18,5% şi permanentă

la 8,6%.

Relaţionarea socială a prezentat următoarea evoluţie :la V0 a

fost redusă la 4,9% dintre pacienţi, ocazională la 24,7% dintre

aceştia, iar la 18,5% dintre cazuri relaţionarea socială a fost

permanentă, la V1 relaţionarea socială redusă a fost identificată la

3,7% dintre cazuri, ocazională la 30,9% şi permanentă la 21,0%, la

V2 relaţionarea socială a fost redusă la 3,7%, ocazională la 33,3%

ocazională şi permanentă la 21,0%.

Dieta echilibrată la V0 a fost menţinută rar de pacienţii din

lotul de studiu (2,2%), la V1 în proporţie de 4,9% dieta a fost

echilibrată ocazional şi 7,4% permanent, iar la V2 la 4,9% dintre

pacienţi dieta a fost echilibrată ocazional, iar la 9,9% permanent

(figura 144).

Monitorizarea condiţiilor socio-familiale

Pacienţii cu demenţă, indiferent de tipul acesteia, nu pot locui

singuri. Toţi pacienţii din lotul de studiu locuiesc fie cu partenerul de

viaţă, fie au un îngrijitor sau recurg la un ajutor plătit. La absolut toţi,

familia s-a implicat cu propriile venituri. Majoritatea au fost

pensionari dar o parte au avut ca sursă suplimentară de venit ajutorul

de handicap.

Evoluţia pacienţilor care au urmat un stil de viaţă

corespunzător, implicând dieta adecvată, stimularea mentală regulată,

relaţionarea socială şi practicarea exerciţiului fizic a fost superioară

Page 40: Teza Doctorat Alhzaimer

40

celor care din diferite motive nu au reuşit să îşi modifice stilul de

viaţă.

13.1.3. Evoluţia sub tratament a demenţei

Analiza rezultatelor obţinute pe cele 3 scale de evaluare a

evidenţiat o serie de pacienţi la care evoluţia demenţei a fost

nefavorabilă şi o serie de staţionari. Dacă la începutul studiului, un

procent de 90,1% din numărul total de pacienţi aveau demenţă

moderată şi doar 9,9% aveau forma mediu-severă, 1 an mai târziu,

procentul celor cu forma moderată a scăzut la 75,3%, în schimb a

crescut numărul de pacienţi cu formă mediu-severă de la 9,9% la

14,8%. Mai mult decât atât, un procent de 9,9% din pacienţi aveau la

V2 demenţă severă.

Aceste rezultate nu au fost surprinzătoare având în vedere

vârsta pacienţilor, afecţiunile somatice şi psihiatrice asociate, bolile

din antecedente dar mai ales specificul bolii sub aspectul caracterului

ireversibil al evoluţiei sale.

Analiza comparativă a celor două loturi, analizate in a doua

direcţie a studiului, sugerează că memantina are beneficii asupra

tulburărilor comportamentale pe lângă impactul favorabil asupra

deficitului cognitiv şi funcţionării cotidiene.

La sfârşitul vizitei 6, în urma rezultatelor obţinute în timpul

studiului, pe parcursul unui an şi jumătate, s-a remarcat o evoluţie

diferită a loturilor de pacienţi:

Pacienţii la care s-a asociat memantină, au urmat un stil

de viaţă corespunzător, şi şi-au tratat afecţiunile somatice asociate, au

avut cea mai favorabilă evoluţie.

Pacienţii la care nu s-a asociat memantina dar au urmat

recomandările legate de stilul de viaţă şi tratarea comorbidităţilor, au

avut o evoluţie mai favorabilă decât cei care nu au îndeplinit aceste

condiţii şi mai puţin favorabilă decât cei la care s-a administrat

memantina.

Pacienţii care la sfârşitul vizitei 2 se încadrau în grade

de demenţă severă, moderată şi mediu-severă, care nu au şi-au

modificat stilul de viaţă şi nu şi-au tratat afecţiunile asociate şi au

avut un sprijin mai mic din partea familiilor, au avut o evoluţie

nefavorabilă, deşi au urmat în continuare tratamentul cu donepezil.

Page 41: Teza Doctorat Alhzaimer

41

Următorul grafic arată traiectoria declinului cognitiv, pe

MMSE, la pacienţii din lotul studiat, pe parcursul unui an şi

jumătate:

Figura nr.8

13.2. Semnificaţia statistică versus semnificaţia clinică din

perspectiva calităţii vieţii si a oportunităţii normativelor etice

13.2.1. Calitatea vieţii în demenţe, un demers existenţialist

Conceptul relativ nou al calităţii vieţii rezidă din dorinţa de a

lua în considerare condiţia umană a bolnavului şi a evoluat foarte

rapid de la un concept pur teoretic (având şi unele valenţe filosofice)

la un obiectiv de angajare socio-politică care a înlocuit chiar noţiunea

de „bolnav”/„pacient” cu noţiunea de „client”.

Studiul nostru, în urma observaţiei etapizate a evoluţiei

demenţei dar şi a intervievării aparţinătorilor, confirmă că demenţa,

indiferent de tipul acesteia, este o afecţiune care are un impact major

asupra calităţii vieţii pacientului şi aparţinătorilor, devenind o

problemă a întregii familiei. Pacientul suferind de demenţă ajunge să

depindă parţial şi apoi total, pe parcursul evoluţiei bolii, de persoana

îngrijitoare, ceea ce presupune un efort foarte mare din partea

familiei. De aceea se spune că demenţa este o boală cu două victime:

pacientul şi familia acestuia. Deoarece pacientul cu demenţă devine,

Page 42: Teza Doctorat Alhzaimer

42

prin natura evoluţiei degradative a bolii, o povară pentru familie,

evaluarea calităţii vieţii acestuia şi aparţinătorilor a ajuns un subiect

de studiu deosebit de important şi de dezbătut.

Impactul depresiei asupra calităţii vieţii pacientului

Problematica tulburărilor comportamentale

Aspecte legate de calitatea vieţii aparţinătorilor pacienţilor cu

demenţă

Înţelegerea efectelor de natură psiho-socială cauzate de boală

13.2.2. Normative etice

Directivele prealabile de îngrijire ale pacientului cu demenţă

reprezintă modalităţi potrivite pentru pacienţii din stadiile precoce ale

bolii Alzheimer, când aceştia au discernământ, ei putând să îşi

exercite dreptul la autodeterminare înainte ca boala să avanseze.

Dreptul de a cunoaşte realitatea

Am putea vorbi despre limitele cunoaşterii noastre şi de ce

acestea există sau am putea supune cunoaşterii doar fenomenele,

adică ceea ce este arătat, dezvăluit sau manifestat prin experienţe.

Cert este că pentru a cunoaşte realitatea trebuie să folosim

capacităţile noastre cognitive, raţiunea. Astfel, putem conchide că

dreptul de a cunoaşte este o problemă de demnitate umană.

Instrucţiunile prealabile de îngrijire

Trebuie precizat că iniţial, formele scrise ale instrucţiunilor

prealabile de îngrijire au fost folosite pentru specificarea dorinţelor

speciale ale unui pacient în situaţii medicale particulare (stare

vegetativă prelungită, persistentă) (24). În afară de acest tip de

instrucţiuni scrise, mai există şi posibilitatea stabilirii unei persoane

care să ia decizii în numele individului care a desemnat-o, decizii în

ceea ce priveşte îngrijirea personală şi tratamentul medical. Această

persoană va fi împuternicită să ia decizii în locul pacientului în

situaţii medicale concrete (15, 27).

Deoarece demenţa este o afecţiune cronică, care determină

pierderea treptată a abilităţilor cognitive, şi deşi la stadii precoce ale

bolii bolnavul păstrează capacitatea luării deciziilor autodeterminate

luând în considerare instalarea incompetenţei în stadiile avansate de

boală, asta nu impietează faptul că demenţa Alzheimer şi alte

afecţiuni cronice reprezintă o indicaţie ideală pentru directivele

prealabile de îngrijire.

Page 43: Teza Doctorat Alhzaimer

43

CAPITOLUL 14

PROPUNERI ŞI DESCHIDERI METAANALITICE 14.1.Necesitatea implementării unui program de

identificare a demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă

14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă

Necesitatea implementării unui program de identificare a

demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă se impune într-o

manieră imperioasă datorită creşterii prevalenţei acestei afecţiuni în

populaţie, etiologiei insuficient cunoscute până în prezent,

tratamentului care nu vindecă maladia şi nu în ultimul rând datorită

costurilor asociate.

14.1.2. Screening

Pentru screeningul cognitiv este popular testul ceasului

deoarece capacitatea unei persoane de a desena normal un ceas

exclude, mai mult sau mai puţin prezenţa unei alterări cognitive

importante.

Mini Mintal State Examination-MMSE Deşi a fost folosit foarte multă vreme şi este utilizat în

continuare, s-a constatat că acest instrument are totuşi niste limite,

fiind mai puţin discriminativ pentru bolnavii cu nivel intelectual

ridicat.

Addenbrooke Cognitive Examination-Revised Version- ACE-

R (22)

Scala Addenbrooke de examinare cognitivă reprezintă un

instrument britanic de evaluare a tulburărilor cognitive specifice

stadiilor incipiente ale demenţei.Include MMSE-ul şi depăşeşte unele

limitări ale acestuia.

14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu

demenţă Alzheimer şi alte demenţe.

Studiile populaţionale au demonstrat importanţa rolului pe care

îl joacă factorii de risc în etiologia bolii Alzheimer. S-a demonstrat

deja că riscul cumulativ de dezvoltare a demenţei este crescut la

rudele de gradul I ale pacienţilor cu boală Alzheimer.

14.1.4. Resurse implicate

Într-un astfel de program ar trebui implicate toate persoanele

care au cunoştinţe în domeniu. O asfel de acţiune trebuie să aibă la

Page 44: Teza Doctorat Alhzaimer

44

bază o bună colaborare între medicii psihiatri, psihologi, asistenţi

sociali, registratori medicali şi medicii de alte specialităţi.

14.1.5. Valorificarea rezultatelor:

Pacienţii trebuiesc dirijaţi către unităţi specializate unde

urmează să fie evaluaţi de medici psihiatri pentru stabilirea

diagnosticului, încadrarea într-un grad de deteriorare şi stabilirea

stadiului bolii, şi instituirea tratamentului.

14.2. Algoritm de asistenţă clinică şi îngrijire diferenţiată a

pacienţilor cu demenţă

Modalităţi de îngrijire a pacienţilor cu demenţă Pentru îngrijirea pacienţilor cu demenţă, asistenţa clinică şi

ambulatorie trebuie organizată sub forma unui management

psihiatric, rezultat din colaborarea medicului psihiatru cu pacientul

şi familia sa. Atitudinea în faţa unui pacient cu demenţă trebuie să

fie comprehensivă faţă de necesităţile şi scopurile sale, de conflictele

intra-psihice şi de modalităţile sale de apărare şi de funcţionare

socială.

Status-ul psihiatric al pacientului trebuie monitorizat prin

colaborarea medicului psihiatru cu familia, aceasta având rolul să

semnaleze orice modificare comportamentală sau dispoziţională a

pacientului. Este necesară stabilirea unei relaţii de încredere între

Page 45: Teza Doctorat Alhzaimer

45

medic, pacient şi familia acestuia, în felul acesta medicul având

acces la cât mai multe informaţii care personalizează pacientul şi

făcând posibilă o urmărire prospectivă a evoluţiei bolii.

Pacienţii cu deteriorare cognitivă uşoară

Pacienţii cu deteriorare cognitivă moderată

Pacienţii cu deteriorare cognitivă severă

Necesitatea educării şi îngrijirii familiei Probabil mai mult decât la oricare altă afecţiune, suferinţa de

tipul demenţei la un membru de familie afectează întreaga familie,

devenind o boală a familiei. Din acest motiv, atenţia acordată

persoanei care îngrijeşte trebuie să fie la fel de mare ca şi atenţia

acordată bolnavului.

Metode de intervenţie asupra persoanei ce acordă îngrijire

pacientului cu demenţă Alzheimer

Strategii cheie de susţinere a pacienţilor cu demenţă şi a

îngrijitorilor:

Facilitatea accesului la servicii psihiatrice, servicii medicale

generale şi alte servicii sociale

Este evident că pacientul care suferă de demenţă necesită un

sistem special de asistenţă medicală şi socială.Suntem de părere că

această manieră de abordare a conceptului de organizare a asistenţei

pacienţilor cu demenţă ar presupune reorganizări la nivel decizional,

dar şi de finanţare în vederea obţinerii unei noi strategii de

management a acestora. O bună organizare în acest sens la nivel

instituţional şi al U.E. poate să ofere, la un plafon investiţional

rezonabil, profituri pentru societate, dar şi o satisfacţie mai mare în

viaţa pacientului şi familiei acestuia.

CAPITOLUL 15

CONCLUZII 1. Boala Alzheimer este considerată mai curând un sindrom

decât o singură boală cu o etiologie unică şi discretă.

2. Etiologia precisă a bolii Alzheimer este foarte puţin

înţeleasă, cea mai sigură presupunere rămâne aceea că o diversitate

de factori poate contribui la apariţia sindromului clinico-patologic al

bolii Alzheimer.

3. Vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc,

având în vedere faptul că incidenţa bolii se dublează la fiecare 5 ani

Page 46: Teza Doctorat Alhzaimer

46

după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40-50% din pacienţii peste 85

de ani sunt afectaţi de boala Alzheimer.

4. Cel de-al doilea factor de risc în ceea ce priveşte importanţa

în declanşarea bolii Alzheimer îl reprezintă istoricul familial de

Alzheimer, alţi factori importanţi fiind traumatismele craniene,

infecţii ale SNC, cauze endocrine, boli de colagen, cauze metabolice,

toxice, alte afecţiuni (hidrocefalia comunicantă, epilepsia, boala

Parkinson, insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie).

5. Un istoric de traumatisme cranio-cerebrale se consideră a fi

un posibil factor de risc pentru apariţia demenţei Alzheimer.

Afectarea traumatică a creierului, chiar şi în copilărie poate creşte

riscul apariţiei demenţei Alzheimer de 2-4 ori, în funcţie de

severitatea leziunii.

6. Scăderea activităţii serotoninei şi a numărului de receptori

la nivelul lobilor frontali, temporali şi hipocamp a fost corelată cu

manifestările noncognitive (scădere ponderală, tulburări hipnice şi de

comportament) din boala Alzheimer.

7. Cea mai invocată ipoteză evocată în boala Alzheimer

rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu-se că scăderea densităţii

neuronilor colinergici şi a nivelului de acetilcolină la nivelul

structurilor corticale şi subcorticale sunt responsabile de apariţia

tulburărilor cognitive.

8. Pacienţii care suferă de o serie de afecţiuni medicale

(hipertensiune, obezitate, hipercolesterolemie, boli cerebrovasculare

şi cardiovasculare, infarct) au rate crescute de demenţă Alzheimer.

9. Indivizii supuşi unui stres psihologic mai prelungit sau cei

cu depresie cronică au rate mai ridicate de a dezvolta boala

Alzheimer, datorită nivelelor crescute de cortizol, în mod constant,

care poate fi toxic pentru neuronii din hipocamp.

10. Fumatul este un factor de risc variabil: pe de o parte în

unele studii nicotina reduce riscul demenţei Alzheimer (prin efectele

pozitive asupra funcţiei colinergice), pe de altă parte fumatul creşte

riscul aterosclerozei care în schimb creşte riscul de demenţa

Alzheimer.

11. Un stil de viaţă mai activ reduce atât stresul cât şi depresia

care la rândul lor pot creşte riscul de demenţă Alzheimer.

12. Caracteristica principală a demenţei este deteriorarea

memoriei, care diferă de uitarea benignă care apare la indivizii

sănătoşi.

Page 47: Teza Doctorat Alhzaimer

47

13. Clinica bolii Alzheimer este polimorfă atât prin existenţa

unor faze evolutive pe parcursul cărora simptomatologia îmbracă

aspecte şi intensităţi de la cele mai puţin relevante până la cele mai

severe, cât şi prin heterogenitatea proprie bolii însăşi.

14. Depresia instalată chiar la debutul bolii este o problemă

relativă prin faptul că depresiile la vârstă înaintată se însoţesc de un

deficit cognitiv semnificativ, prin similitudinile dintre

simptomatologia depresivă şi cea demenţială şi în plus datorită

faptului că depresia şi boala Alzheimer pot coexista, mai mult o

depresie autentică poate releva o boală Alzheimer.

15. Depistarea bolii Alzheimer în stadiile iniţiale ale evoluţiei

clinice rămâne un obiectiv greu de atins în ciuda faptului că

incapacitatea de a diagnostica stadiile iniţiale ale demenţei conduce

la tratamente inutile sau posibil cu efecte dăunătoare.

16. Demenţa este o problemă a întregii familii. Pacientul

suferind de demenţă ajunge să depindă parţial şi apoi total, pe

parcursul evoluţiei bolii, de persoana îngrijitoare.

17. Pe parcursul evoluţiei bolii la tulburările cognitive se

adaugă simptomele comportamentale. Apariţia progresivă şi

înrăutăţirea multiplelor simptome comportamentale (de ex. simptome

psihotice, agitaţie, simptome depresive, comportament acuzator etc.)

este un factor major care contribuie la costurile mari asociate cu

boala Alzheimer.

18. Comportamentele inadecvate (neliniştea, plânsul,

dezinhibiţia, comportamentul periculos, apatia, dromomania) sunt

deseori conectate cu anxietatea, depresia şi îngrijorarea datorate

haosului mental cauzat de demenţă.

19. Prezenţa agresivităţii poate fi frecvent factorul principal în

decizia instituţionalizării pacientului cu demenţă Alzheimer, drept

urmare tratamentul eficient al simptomatologiei non-cognitive

asociate demenţei va avea un potenţial major în reducerea costurilor

sociale, de sănătate şi a celor economice care apar în demenţă.

20. Diagnosticul de certitudine în boala Alzheimer poate fi

obţinut prin combinarea datelor clinice cu cele anatomopatologice.

21. Terapia cu memantină s-a dovedit eficientă la pacienţii cu

boală Alzheimer stadiu moderat şi sever, a redus timpul necesar

îngrijirii pacienţilor şi a întârziat instituţionalizarea acestora.

Page 48: Teza Doctorat Alhzaimer

48

22. Demenţa este o afecţiune care are un impact major asupra

calităţii vieţii pacientului şi aparţinătorilor, devenind o problemă a

întregii familii.

23. Am ales să facem un studiu prospectiv deoarece această

variantă ne-a oferit oportunitatea de a urmări evoluţia pacienţilor pe

parcursul a 2 ani de zile dar şi de a interveni activ prin contact direct

cu bolnavul şi aparţinătorul, dobândind în acest fel o viziune mai

amplă asupra dimensiunii problematicii.

24. Ipoteza propusă a rezultat din dorinţa de a releva

coordonate legate de diagnostic şi intervenţie terapeutică specifice

zonei în care ne aflăm.

25. Lotul luat în sudiu este relevant şi semnificativ statistic

raportat la prevalenţa bolii înregistrată în Romania.

26. Criteriile de includere şi excludere au fost în mod minuţios

sistematizate şi utilizate.

27. Metoda propusă include tot ceea ce se poate realiza la nivel

de instituţie spitalicească sau ambulatorie, incluzând colaborarea

interdisciplinară.

28. Protocolul de studiu a fost conceput într-o manieră

echilibrată, realistă, structurat pe un număr de 6 vizite, pe o durată de

2 ani, suficient de lungă pentru a putea evalua prin metoda de lucru

propusă şi impactul factorilor de comorbiditate.

29. Vizitele au fost distanţate fată de perioada de screening într-

un mod elastic ceea ce a permis cumularea şi acuratetea informaţiilor

dorite.

30. Analiza rezultatelor studiului a condus într-o primă etapă la

aprecierea impactului comorbidităţilor somatice şi psihiatrice în

depistarea şi evoluţia bolii de bază, demenţa.

31. Stilul de viată care reprezintă un factor important în trasarea

evoluţiei bolii, fapt consemnat statistic pe toată perioada de derulare

a studiului. Modificarea şi menţinerea stilului de viaţă indicat a fost

realizată prin intermediul unei acţiuni de concordanţă între

recomandările propuse şi evaluarea stilului de viaţă prin chestionare.

32. Asocierea medicamentoasă este recomandată în demenţă,

lucru remarcat în urmărirea lotului de pacienţi care a primit

donepezil, comparativ cu lotul care a primit donepezil şi memantină.

33. Evoluţia cea mai favorabilă a avut-o lotul de pacienţi care

pe lângă terapia combinată a respectat şi recomandările unui regim

de viaţă riguros.

Page 49: Teza Doctorat Alhzaimer

49

34. Pornind de la analiza rezultatelor studiului şi de la

observaţia ca cel mai frecvent se pune prima oară diagnosticul de

demenţă în faza moderată, au fost propuse în secţiunea “Deschideri

metaanalitice” două proiecte. Primul vizează o modalitate de

intervenţie activă în populaţia cu risc în vederea depistării precoce a

diagnosticului de boală Alzheimer. Planul este completat de măsuri

de monitorizare a comorbidităţilor ce reprezintă factori de risc într-o

evoluţie nefavorabilă.

35. În urma considerării posibilităţilor actuale existente de

asistenţa clinică în demenţe, a fost propusă o schema structurată de

terapie medicamentoasă şi îngrijire diferenţiată în funcţie de

momentul diagnosticului, stadiul evolutiv al bolii şi de oportunitatea

unei anumite forme de abordare terapeutică.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Agronin ME. Alzheimer Disease and other Dementias: Practical

Guides in Psychiatry, second edition. Ed. Wolters Kluwer/Lippincott

Williams&Wilkins, 2008;cap7:80-100.

2. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter:

diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the

Quality Standards Subcommittee of the American Academy of

Neurology. Neurology, 2001;56:1143-1153.

3. American Academy of Neurology - National Guideline

Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and

related dementias. Rockville (MD), 2006.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, 4th

Edition, Text Revision. Washington

DC American Psychiatric Association, 2000.

5. Aronson MK, Ooi WL, Morgenstern H, et al. Women, myocardial

infarction, and dementia in the very old. Neurology, 1990;40:1102-

1106.

6. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient

Alzheimer’s disease. Lancet Neurol, 2003;2:605-613.

7. Bressler R, Katz MD. Drug therapy for geriatric depression.

Drugs&Aging, 1993;3:195–219.

8. Chiriţă V, Papari A, Chiriţă R, Cosmovici N. Terapie

medicamentoasă şi recuperare în psihiatrie. Edit. Fundaţiei Andrei

Şaguna Constanţa, 1997.

Page 50: Teza Doctorat Alhzaimer

50

9. Dastoor DP, Cole M. The course of Alzheimer’s disease: An

uncontrolled longitudinal study. J Clin Exp Geront, 1985-

86;7(4):289–299.

10. Dickson DW, Crystal HA, Mattiace LA et al. Identification of

normal and pathological aging in prospectively studied nondemented

elderly humans. Neurobiol Aging, 1991;13:179–189.

11. Dubois B, Feldman HH, Jacova C et al. Research criteria for the

diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA

criteria. Lancet Neurol, 2007 Aug;6(8):734-46.

12. Forette F, Henry JF, Orgogozo JM et al. Reliability of clinical

criteria for the diagnosis of dementia. A longitudinal multicenter

study. Arch Neurol, 1989;46:646–648.

13. Gheorghe MD. Actualităţi în psihiatria biologică. Editura Intact

Bucureşti, 1999;401–435.

14. Hachinski VC, Iliff LD, Zihka E et al. Cerebral blood flow in

dementia. Arch Neurol, 1975;32:632-637.

15. Johnston SC, Pfeifer MP, McNutt R. For the End of Life Study

Group: „The Discussion About Advance Directives. Patient and

Physician Opinions Regarding When and How it Should be

Conducted”. Arch Intern Med, 1995;155:1025–1030.

16. Katzman R. Alzheimer’s disease. New England Journal of

Medicine, 1986;314: 964–973.

17. Katzman R, Lasker B, and Bernstein N. Accuracy of Diagnosis

and Consequences of Misdiagnosis of Disorders Causing Dementia.

Contract report prepared for the Office of Technology Assessment,

US Congress, 1986.

18. Kawas CH. Early clinical diagnosis: status of NINCDS–ADRDA

criteria. In: Becker RE, Giacobini E, eds-Alzheimer disease: current

research in early diagnosis. New York, Taylor&Francis, 1990:9–18.

19. Khachaturian ZS. Diagnosis of Alzheimer s disease. Arch Neurol,

1985;42:1097–1105.

20. Kume K, Hanyu H, Sato T, Hirao K, Shimizu S, Kanetaka H,

Sakurai H, Iwamoto T. Vascular risk factors are associated with

faster decline of Alzheimer disease: a longitudinal SPECT study. J

Neurol, 2011 Feb 17.

21. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinică. De la idee la

publicare. Ediția a-II-a RECIF (Reţeaua de Epidemiologie Clinică

Internaţională Francofonă) Edit DAN, 2002.

Page 51: Teza Doctorat Alhzaimer

51

22. Mathew R, Bak TH, Hodges JR. Screening for Cognitive

Dysfunction in Corticobasal Syndrome: Utility of Addenbrooke's

Cognitive Examination. Dement Geriatr Cogn Disord,

2011;31(4):254-8.

23. McKhann G, Drachman DA, Folstein M et al. Clinical diagnosis

of Alzheimer’s disease–Report of the NINCDS–ADRDA Work

Groupe under the auspices of Department of Health and Human

Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology,

1984;34:939–944.

24. Miles SH, Koepp R, Weber EP. Advance End-of-life Treatment

Planning. A Research Review Arch Intern Med, 1996;156:1062–

1068.

25. Mirra SS, Heyman A, McKeel D, Sumi SM, Crain BJ, Brownlee

LM, Vogel FS, Hughes JP, vanBelle G, Berg L. The Consortium to

Establish a Registry for Alzheimer’s disease (CERAD) Part II.

Standardization of the neuropathologic assessment of Alzheimer’s

disease. Neurology 1991;41:479–486.

26. Molsa PK, Paljarvi L, Rinne JO, Rinne UK, Sako E. Validity of

clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathological

study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1985;48:1085–1090.

27. Olick RS. Approximating Informed Consent and Fostering

Communication: The Anatomy of an Advance Directive. J Clin Ethics

2, 1991;181-189.

28. Primavera A, Novello P, Finocchi C, et al. Correlation between

mini – mental state examination and quantitative

electroencephalography in senile dementia of Alzheimer type.

Neuropsychobiol 1990;23:74–78.

29. Rabins PV. Management of Irreversible Dementia.

Psychosomatics, 1981;(7):591-597.

30. Risse SC, Barnes R. Pharmacologic treatment of agitation

associated with dementia. J Am Geriatr Soc, 1986;34:368–376.

31. Roman GC, Tatemichi TK, Erkiujuntti T, Cummings JL, Masden

JC, Garcia JH Amaducci L, Orgogozo JM, Brun A, Hofman A.

Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report

of NINDS–AIREN International Workshop. Neurology,

1993;43:250–260.

32. Roose SP, Devanand DP. The Interface Between Dementia and

Depression. London, Martin Dunitz, 1999.

Page 52: Teza Doctorat Alhzaimer

52

33. Terry RD, De Teresa R, Hansen LA. Neocortical cell counts in

normal human adult aging. Ann Neurol, 1987;21:530–539.

34. The National Institute of Aging and Reagan Institute. Working

Group on Diagnostic Criteria for the Neuropathological Assessment

of Alzheimer’s disease. Consensus recommendations for the

postmortem diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging,

1997;18(4 Suppl):S1–S2.

35. Tierney MC, Fisher RH, Lewis AJ et al. The NINCSD–ADRDA

work group criteria for the clinical diagnosis of probable

Alzheimer’s disease: a clinicopathologic study of 57 cases.

Neurology, 1988;38:359–364.

36. Tudose C, Tudose F. Psihiatrie în practica medicală. Edit.

Infomedica, 2007;244-59.

37. Waldemar G. Functional brain imaging with SPECT in normal

ageing and dementia. Cerebrovasc Brain Metab Rev, 1995;7:89–130.

38. Wells CE. Diagnostic Evaluation and Treatment in Dementia. In:

Wells CE, ed Dementia. 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1977.

39. World Health Organization: The ICD–10 clasification of mental

and behavioural disorders: criteria for research. Geneva, World

Health Organization, 1992.

ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE

DOCTORAT

1. Oana-Cristina Creţu, Andreea Silvana Szalontay, Ramona Mircea,

Vasile Chiriţă, Roxana Chiriţă. Evaluări etico-normative în

asistenţa bolii Alzheimer, Revista Română de Bioetică, aprilie-

iunie 2010;vol.8-nr.2:55-61.

2. Oana-Creţu, Andreea Silvana Szalontay, Roxana Chiriţă, Vasile

Chiriţă. Efectul tratamentului cu memantină la pacienţii cu boală

Alzheimer moderat-severă trataţi cu donepezil, Revista Medico-

Chirurgicală, iulie-septembrie 2008;nr.3:641-645.

3. Oana-Cristina Creţu, Andreea Silvana Szalontay, Vesna

Jordanova, Roxana Chiriţă, Vasile Chiriţă. Impactul demenţei asupra

calităţii vieţii pacienţilor cu demenţă şi însoţitori din familie. The

impact of dementia on the quality of life in patient with dementia

and family caregivers, Buletin de Psihiatrie Integrativă, Decembrie

2009;volXIV-XV-Nr.4(43):55-62.