DEMO-Adina Dragomirescu 101 Greseli de Lexic Si de Semantica
SECŢIUNEA III – FORMULARE - adrcentru.ro filecare a adus atingere eticii profesionale sau pentru...
26
1 SECŢIUNEA III – FORMULARE
Transcript of SECŢIUNEA III – FORMULARE - adrcentru.ro filecare a adus atingere eticii profesionale sau pentru...
1
SECŢIUNEA III ndash FORMULARE
2
FORMULAR 1
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul_________________________________ reprezentant legal al _______________________________
(denumireanumele si sediuladresa operatorului economic)
declar pe propria răspundere sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals icircn acte publice
că nu ne aflăm icircn situaţia prevăzută la art 180 din OUG nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a
contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii respectiv icircn ultimii 5 ani nu am fost
condamnat prin hotăracircre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale
pentru corupţie fraudă şi sau spălare de bani
De asemenea declar că la prezenta procedură nu particip icircn două sau mai multe asocieri de operatori economici nu
depun candidaturăofertă individuală şi o altă candidaturăofertă comună nu depun ofertă individuală fiind nominalizat ca
subcontractant icircn cadrul unei alte oferte
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care
dispunem
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de _____________________(se precizează data expirării perioadei de
valabilitate a ofertei)
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
3
FORMULAR 2
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 181 din
Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr 342006
Subsemnatul reprezentant legal al
(denumireanumele si sediuladresa operatorului economic) icircn calitate de ofertant candidat concurent la procedura de
(se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică avacircnd ca obiect
(denumirea produsului serviciului sau lucrării ş i codul CPV) la data de
(zilunăan) organizată de (denumirea autorităţii
contractante) declar pe propria răspundere că (se barează ce nu corespunde)
a) nu am intrat am intrat icircn faliment ca urmare a hotăracircrii pronunţate de judecătorul-sindic
c) mi-am icircndeplinit nu mi-am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre
bugetele componente ale bugetului general consolidat in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania sau in tara
in care este stabilit
c^1) icircn ultimii 2 ani mi-am icircndeplinit nu mi-am icircndeplinit sau mi-am icircndeplinit icircn mod defectuos obligaţiile contractuale
din motive imputabile ofertantului icircn cauză fapt care a produs sau este de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor
acestuia
d) nu am fost am fost condamnat in ultimii trei ani prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti pentru o fapta
care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala
e) este nu este cazul de a prezenta informaţii false sau informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă icircn scopul
demonstrării icircndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispun
Icircnţeleg că icircn cazul icircn care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de icircncălcarea prevederilor
legislaţiei penale privind falsul icircn declaraţii
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
4
FORMULAR 3
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ
1Subsemnatul_________________________________ reprezentant legal al (denumirea
operatorului economic) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că la procedura
pentru atribuirea contractului de achiziţie publică ldquoTitlurdquo ndash LOT ltXXgt avacircnd ca obiect (denumirea
produsului serviciului sau lucrării şi codul CPV) la data de (zilunăan) organizată de Autoritatea
Contractanta particip şi depun ofertă
icircn nume propriu
ca asociat icircn cadrul asocierii condusa de lt numele liderului noi icircnşine gt
ca subcontractor
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
2 Confirmăm faptul ca nu licităm pentru acelaşi contract icircn nici o altă formă
3 (Aplicabil doar pentru membrii in asociere) Confirmăm ca membru icircn consorţiuasociere că toţi membrii raspund solidar
pentru executia contractului ca membrul conducator este autorizat sa oblige si sa primeasca instructiuni in numele si pe
seama fiecarui membru ca executia contractului inclusiv platile constituie responsabilitatea membrului conducator si ca toti
membrii asocierii in parrticipatiuneconsortiului se obliga sa ramina in asociereconsortiu pe intreaga durata a executiei
contactului
4 Suntem de acord sa ne supunem prevederilor Secţiunii a 8-a - Reguli de evitare a conflictului de interese din Ordonanţa
342006 si adăugam in mod special ca nu avem nici un potenţial conflict de interese sau alte relaţii asemănătoare cu ceilalţi
candidaţi sau alte părţi implicate in procedura de atribuire in timpul depunerii ofertei
5 Subsemnatul declar că
nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici
sunt membru icircn grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint icircn anexă
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări icircn prezenta declaraţie
la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau icircn cazul icircn care vom fi
desemnaţi cacircştigători pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică
7 De asemenea declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
8 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Autoritatii Contractante cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
icircn legătură cu activitatea noastră
Data completarii [ZZLLAAAA]
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
5
FORMULAR 4
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 cu
modificările şi completările ulterioare
1 Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume prenume) reprezentant legal al declar pe propria
răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că nu ne aflăm icircn niciuna dintre situaţiile prevăzute la art
69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a contractelor de
concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii aprobată cu modificările şi completările ulterioare
2 Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractanta
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice
informaţii suplimentare privind eligibilitatea noastră precum şi experienţa competenţa şi resursele de care dispunem
3 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritarii contractante cu privire la orice aspect legat de
activitatea noastră
4 Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
Data completării
Semnătura LS
6
FORMULAR 5
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate mai jos sunt reale
1 Denumirea numele
2 Abreviere
3 Adresa
4 Cod Postal
5 Ţara
6 Telefon
Fax
Telex
7 Codul unic TVA
8 Locul Icircnregistrării
9 Data Icircnregistrării
10 Numarul de Icircnregistrare
11 Obiectul de activitate pe domenii
12 Cifra de afaceri şi profit pe ultimii 3 ani
Anul
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
([moneda])
Profit anual la 31
decembrie ([moneda])
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
(echivalent euro)
1 20hellip
2 20hellip
3 20helliphellip
Media anuală
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
2
FORMULAR 1
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul_________________________________ reprezentant legal al _______________________________
(denumireanumele si sediuladresa operatorului economic)
declar pe propria răspundere sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals icircn acte publice
că nu ne aflăm icircn situaţia prevăzută la art 180 din OUG nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a
contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii respectiv icircn ultimii 5 ani nu am fost
condamnat prin hotăracircre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale
pentru corupţie fraudă şi sau spălare de bani
De asemenea declar că la prezenta procedură nu particip icircn două sau mai multe asocieri de operatori economici nu
depun candidaturăofertă individuală şi o altă candidaturăofertă comună nu depun ofertă individuală fiind nominalizat ca
subcontractant icircn cadrul unei alte oferte
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care
dispunem
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de _____________________(se precizează data expirării perioadei de
valabilitate a ofertei)
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
3
FORMULAR 2
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 181 din
Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr 342006
Subsemnatul reprezentant legal al
(denumireanumele si sediuladresa operatorului economic) icircn calitate de ofertant candidat concurent la procedura de
(se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică avacircnd ca obiect
(denumirea produsului serviciului sau lucrării ş i codul CPV) la data de
(zilunăan) organizată de (denumirea autorităţii
contractante) declar pe propria răspundere că (se barează ce nu corespunde)
a) nu am intrat am intrat icircn faliment ca urmare a hotăracircrii pronunţate de judecătorul-sindic
c) mi-am icircndeplinit nu mi-am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre
bugetele componente ale bugetului general consolidat in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania sau in tara
in care este stabilit
c^1) icircn ultimii 2 ani mi-am icircndeplinit nu mi-am icircndeplinit sau mi-am icircndeplinit icircn mod defectuos obligaţiile contractuale
din motive imputabile ofertantului icircn cauză fapt care a produs sau este de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor
acestuia
d) nu am fost am fost condamnat in ultimii trei ani prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti pentru o fapta
care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala
e) este nu este cazul de a prezenta informaţii false sau informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă icircn scopul
demonstrării icircndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispun
Icircnţeleg că icircn cazul icircn care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de icircncălcarea prevederilor
legislaţiei penale privind falsul icircn declaraţii
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
4
FORMULAR 3
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ
1Subsemnatul_________________________________ reprezentant legal al (denumirea
operatorului economic) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că la procedura
pentru atribuirea contractului de achiziţie publică ldquoTitlurdquo ndash LOT ltXXgt avacircnd ca obiect (denumirea
produsului serviciului sau lucrării şi codul CPV) la data de (zilunăan) organizată de Autoritatea
Contractanta particip şi depun ofertă
icircn nume propriu
ca asociat icircn cadrul asocierii condusa de lt numele liderului noi icircnşine gt
ca subcontractor
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
2 Confirmăm faptul ca nu licităm pentru acelaşi contract icircn nici o altă formă
3 (Aplicabil doar pentru membrii in asociere) Confirmăm ca membru icircn consorţiuasociere că toţi membrii raspund solidar
pentru executia contractului ca membrul conducator este autorizat sa oblige si sa primeasca instructiuni in numele si pe
seama fiecarui membru ca executia contractului inclusiv platile constituie responsabilitatea membrului conducator si ca toti
membrii asocierii in parrticipatiuneconsortiului se obliga sa ramina in asociereconsortiu pe intreaga durata a executiei
contactului
4 Suntem de acord sa ne supunem prevederilor Secţiunii a 8-a - Reguli de evitare a conflictului de interese din Ordonanţa
342006 si adăugam in mod special ca nu avem nici un potenţial conflict de interese sau alte relaţii asemănătoare cu ceilalţi
candidaţi sau alte părţi implicate in procedura de atribuire in timpul depunerii ofertei
5 Subsemnatul declar că
nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici
sunt membru icircn grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint icircn anexă
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări icircn prezenta declaraţie
la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau icircn cazul icircn care vom fi
desemnaţi cacircştigători pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică
7 De asemenea declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
8 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Autoritatii Contractante cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
icircn legătură cu activitatea noastră
Data completarii [ZZLLAAAA]
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
5
FORMULAR 4
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 cu
modificările şi completările ulterioare
1 Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume prenume) reprezentant legal al declar pe propria
răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că nu ne aflăm icircn niciuna dintre situaţiile prevăzute la art
69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a contractelor de
concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii aprobată cu modificările şi completările ulterioare
2 Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractanta
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice
informaţii suplimentare privind eligibilitatea noastră precum şi experienţa competenţa şi resursele de care dispunem
3 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritarii contractante cu privire la orice aspect legat de
activitatea noastră
4 Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
Data completării
Semnătura LS
6
FORMULAR 5
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate mai jos sunt reale
1 Denumirea numele
2 Abreviere
3 Adresa
4 Cod Postal
5 Ţara
6 Telefon
Fax
Telex
7 Codul unic TVA
8 Locul Icircnregistrării
9 Data Icircnregistrării
10 Numarul de Icircnregistrare
11 Obiectul de activitate pe domenii
12 Cifra de afaceri şi profit pe ultimii 3 ani
Anul
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
([moneda])
Profit anual la 31
decembrie ([moneda])
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
(echivalent euro)
1 20hellip
2 20hellip
3 20helliphellip
Media anuală
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
3
FORMULAR 2
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 181 din
Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr 342006
Subsemnatul reprezentant legal al
(denumireanumele si sediuladresa operatorului economic) icircn calitate de ofertant candidat concurent la procedura de
(se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică avacircnd ca obiect
(denumirea produsului serviciului sau lucrării ş i codul CPV) la data de
(zilunăan) organizată de (denumirea autorităţii
contractante) declar pe propria răspundere că (se barează ce nu corespunde)
a) nu am intrat am intrat icircn faliment ca urmare a hotăracircrii pronunţate de judecătorul-sindic
c) mi-am icircndeplinit nu mi-am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre
bugetele componente ale bugetului general consolidat in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania sau in tara
in care este stabilit
c^1) icircn ultimii 2 ani mi-am icircndeplinit nu mi-am icircndeplinit sau mi-am icircndeplinit icircn mod defectuos obligaţiile contractuale
din motive imputabile ofertantului icircn cauză fapt care a produs sau este de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor
acestuia
d) nu am fost am fost condamnat in ultimii trei ani prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti pentru o fapta
care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala
e) este nu este cazul de a prezenta informaţii false sau informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă icircn scopul
demonstrării icircndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispun
Icircnţeleg că icircn cazul icircn care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de icircncălcarea prevederilor
legislaţiei penale privind falsul icircn declaraţii
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
4
FORMULAR 3
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ
1Subsemnatul_________________________________ reprezentant legal al (denumirea
operatorului economic) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că la procedura
pentru atribuirea contractului de achiziţie publică ldquoTitlurdquo ndash LOT ltXXgt avacircnd ca obiect (denumirea
produsului serviciului sau lucrării şi codul CPV) la data de (zilunăan) organizată de Autoritatea
Contractanta particip şi depun ofertă
icircn nume propriu
ca asociat icircn cadrul asocierii condusa de lt numele liderului noi icircnşine gt
ca subcontractor
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
2 Confirmăm faptul ca nu licităm pentru acelaşi contract icircn nici o altă formă
3 (Aplicabil doar pentru membrii in asociere) Confirmăm ca membru icircn consorţiuasociere că toţi membrii raspund solidar
pentru executia contractului ca membrul conducator este autorizat sa oblige si sa primeasca instructiuni in numele si pe
seama fiecarui membru ca executia contractului inclusiv platile constituie responsabilitatea membrului conducator si ca toti
membrii asocierii in parrticipatiuneconsortiului se obliga sa ramina in asociereconsortiu pe intreaga durata a executiei
contactului
4 Suntem de acord sa ne supunem prevederilor Secţiunii a 8-a - Reguli de evitare a conflictului de interese din Ordonanţa
342006 si adăugam in mod special ca nu avem nici un potenţial conflict de interese sau alte relaţii asemănătoare cu ceilalţi
candidaţi sau alte părţi implicate in procedura de atribuire in timpul depunerii ofertei
5 Subsemnatul declar că
nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici
sunt membru icircn grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint icircn anexă
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări icircn prezenta declaraţie
la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau icircn cazul icircn care vom fi
desemnaţi cacircştigători pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică
7 De asemenea declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
8 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Autoritatii Contractante cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
icircn legătură cu activitatea noastră
Data completarii [ZZLLAAAA]
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
5
FORMULAR 4
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 cu
modificările şi completările ulterioare
1 Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume prenume) reprezentant legal al declar pe propria
răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că nu ne aflăm icircn niciuna dintre situaţiile prevăzute la art
69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a contractelor de
concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii aprobată cu modificările şi completările ulterioare
2 Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractanta
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice
informaţii suplimentare privind eligibilitatea noastră precum şi experienţa competenţa şi resursele de care dispunem
3 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritarii contractante cu privire la orice aspect legat de
activitatea noastră
4 Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
Data completării
Semnătura LS
6
FORMULAR 5
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate mai jos sunt reale
1 Denumirea numele
2 Abreviere
3 Adresa
4 Cod Postal
5 Ţara
6 Telefon
Fax
Telex
7 Codul unic TVA
8 Locul Icircnregistrării
9 Data Icircnregistrării
10 Numarul de Icircnregistrare
11 Obiectul de activitate pe domenii
12 Cifra de afaceri şi profit pe ultimii 3 ani
Anul
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
([moneda])
Profit anual la 31
decembrie ([moneda])
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
(echivalent euro)
1 20hellip
2 20hellip
3 20helliphellip
Media anuală
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
4
FORMULAR 3
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ
1Subsemnatul_________________________________ reprezentant legal al (denumirea
operatorului economic) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că la procedura
pentru atribuirea contractului de achiziţie publică ldquoTitlurdquo ndash LOT ltXXgt avacircnd ca obiect (denumirea
produsului serviciului sau lucrării şi codul CPV) la data de (zilunăan) organizată de Autoritatea
Contractanta particip şi depun ofertă
icircn nume propriu
ca asociat icircn cadrul asocierii condusa de lt numele liderului noi icircnşine gt
ca subcontractor
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
2 Confirmăm faptul ca nu licităm pentru acelaşi contract icircn nici o altă formă
3 (Aplicabil doar pentru membrii in asociere) Confirmăm ca membru icircn consorţiuasociere că toţi membrii raspund solidar
pentru executia contractului ca membrul conducator este autorizat sa oblige si sa primeasca instructiuni in numele si pe
seama fiecarui membru ca executia contractului inclusiv platile constituie responsabilitatea membrului conducator si ca toti
membrii asocierii in parrticipatiuneconsortiului se obliga sa ramina in asociereconsortiu pe intreaga durata a executiei
contactului
4 Suntem de acord sa ne supunem prevederilor Secţiunii a 8-a - Reguli de evitare a conflictului de interese din Ordonanţa
342006 si adăugam in mod special ca nu avem nici un potenţial conflict de interese sau alte relaţii asemănătoare cu ceilalţi
candidaţi sau alte părţi implicate in procedura de atribuire in timpul depunerii ofertei
5 Subsemnatul declar că
nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici
sunt membru icircn grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint icircn anexă
(Se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări icircn prezenta declaraţie
la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau icircn cazul icircn care vom fi
desemnaţi cacircştigători pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică
7 De asemenea declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
8 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Autoritatii Contractante cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
icircn legătură cu activitatea noastră
Data completarii [ZZLLAAAA]
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
5
FORMULAR 4
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 cu
modificările şi completările ulterioare
1 Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume prenume) reprezentant legal al declar pe propria
răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că nu ne aflăm icircn niciuna dintre situaţiile prevăzute la art
69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a contractelor de
concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii aprobată cu modificările şi completările ulterioare
2 Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractanta
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice
informaţii suplimentare privind eligibilitatea noastră precum şi experienţa competenţa şi resursele de care dispunem
3 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritarii contractante cu privire la orice aspect legat de
activitatea noastră
4 Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
Data completării
Semnătura LS
6
FORMULAR 5
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate mai jos sunt reale
1 Denumirea numele
2 Abreviere
3 Adresa
4 Cod Postal
5 Ţara
6 Telefon
Fax
Telex
7 Codul unic TVA
8 Locul Icircnregistrării
9 Data Icircnregistrării
10 Numarul de Icircnregistrare
11 Obiectul de activitate pe domenii
12 Cifra de afaceri şi profit pe ultimii 3 ani
Anul
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
([moneda])
Profit anual la 31
decembrie ([moneda])
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
(echivalent euro)
1 20hellip
2 20hellip
3 20helliphellip
Media anuală
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
5
FORMULAR 4
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
privind neicircncadrarea icircn situaţiile prevăzute la art 69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 cu
modificările şi completările ulterioare
1 Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume prenume) reprezentant legal al declar pe propria
răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că nu ne aflăm icircn niciuna dintre situaţiile prevăzute la art
69^1 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr 342006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică a contractelor de
concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii aprobată cu modificările şi completările ulterioare
2 Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractanta
are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice
informaţii suplimentare privind eligibilitatea noastră precum şi experienţa competenţa şi resursele de care dispunem
3 Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autoritarii contractante cu privire la orice aspect legat de
activitatea noastră
4 Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
Data completării
Semnătura LS
6
FORMULAR 5
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate mai jos sunt reale
1 Denumirea numele
2 Abreviere
3 Adresa
4 Cod Postal
5 Ţara
6 Telefon
Fax
Telex
7 Codul unic TVA
8 Locul Icircnregistrării
9 Data Icircnregistrării
10 Numarul de Icircnregistrare
11 Obiectul de activitate pe domenii
12 Cifra de afaceri şi profit pe ultimii 3 ani
Anul
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
([moneda])
Profit anual la 31
decembrie ([moneda])
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
(echivalent euro)
1 20hellip
2 20hellip
3 20helliphellip
Media anuală
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
6
FORMULAR 5
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate mai jos sunt reale
1 Denumirea numele
2 Abreviere
3 Adresa
4 Cod Postal
5 Ţara
6 Telefon
Fax
Telex
7 Codul unic TVA
8 Locul Icircnregistrării
9 Data Icircnregistrării
10 Numarul de Icircnregistrare
11 Obiectul de activitate pe domenii
12 Cifra de afaceri şi profit pe ultimii 3 ani
Anul
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
([moneda])
Profit anual la 31
decembrie ([moneda])
Cifra de afaceri anuală
la 31 decembrie
(echivalent euro)
1 20hellip
2 20hellip
3 20helliphellip
Media anuală
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
7
FORMULAR 6
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII IcircN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanume le şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect
tehnic şi financiar icircn legătură cu activitatea noastră
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
8
ANEXĂ FORMULAR 6A
Nr Crt
Entitate Legală
Obiectul Contractului
Cod CPV
Denumirea numele
beneficiarului clientului şi
Adresa
Calitatea prestatorului )
Preţ total contract
Procent icircndeplinit
de furnizor
()
Cantitate Perioada de derulare a
contractului )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
) Se precizează calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului care poate fi de contractant unic sau contractant
conducător (lider de asociaţie) contractant asociat subcontractant
) Se va preciza data de icircncepere şi data de finalizare a contractului
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
9
ANEXĂ FORMULAR 6B
OFERTANTUL
(denumireanumele)
EXPERIENŢĂ SIMILARĂ
1 Denumirea şi obiectul contractului
Numarul şi data contractului
2 Denumireanumele beneficiaruluiclientului
Adresa beneficiaruluiclientului
Ţara
3 Calitatea icircn care a participat la icircndeplinirea contractului
(se bifează opţiunea corespunzatoare)
[] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaţie)
[] contractant asociat
[] subcontractor
4 Valoarea contractului exprimată icircn moneda exprimată icircn icircn care s-a icircncheiat
contractul
echivalent euro
Natura şi cantitatea de bunuri furnizate icircn baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantulcandidatul
icircşi susţine experienţa similară
Se va ataşa recomandare din partea beneficiarului clientului
Candidatofertant
(ştampilă şi semnătură autorizată)
) Se completează fise distincte pentru fiecare contract care vor fi confirmate prin prezentarea contractului respectiv
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Ofertanthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
10
FORMULAR 7
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND LOCALITĂŢILE UNDE SE DIFUZEAZĂ PUBLICAŢIA helliphelliphelliphelliphelliphellip
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
ltdenumireanumele şi sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei
de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că publicaţia helliphelliphelliphelliphelliphellip se difuzează icircn toate localităţile menţionate mai jos din judeţul
Subliniez că datele furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a
solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc oferta orice informaţii
suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Municipiile şi oraşele din judeţul helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Comunele din judeţul helliphelliphelliphellip
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
11
FORMULAR 8
Operator economic
ltdenumireanumelegt
GRAFIC DE TIMP PENTRU IcircNDEPLINIREA SARCINILOR
Numele1) Funcţia Sarcina
(raportări
solicitate)
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Numarul de ore zile
săptămacircni centralizat
persoană
ore zile săptămacircni
1 total 1
2 total 2
total
Denumirea activităţii Numarul de persoane
aferente fiecarei
activitati
Interval de timp necesar
derulării activităţii
Centralizare timpi
activitate
ore zile săptămacircni
1 Primire comanda realizare
macheta
total 1
2 Pregătire macheta DTP total 2
3 Transmitere machete către
subcontractant (ţi) total 3
4 Publicare machete presă total 4
5 Solicitare material publicat de
la subcontractant (ţi) total 5
6 Transmitere raport publicare şi
exemplare hard-copy către beneficiar
total 6
Ofertant
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
PRECIZĂRI PENTRU IcircNTOCMIREA FORMULARULUI
1 Se va descrie metodologia şi planul de lucru conceput pentru prestarea serviciilor (responsabilităţile fiecărei persoane
fiecare activitate din care să rezulte faptul că timpul maxim scurs icircntre primirea textelor pentru realizarea publicităţii şi
publicarea efectivă a machetelor nu va fi mai mare de timpii specificaţi icircn Caietul de Sarcini pt fiecare lot)
2 Se vor descrie activităţile şi sarcinile concrete care vor fi icircncredinţate icircn vederea icircndeplinirii contractului precum şi
graficul de timp prevăzut pentru finalizarea activităţilor şi sarcinilor respective
3 Alte informaţii semnificative pentru evaluarea corespunzătoare a propunerii tehnice
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
12
FORMULAR 9
OFERTANTUL
__________________
(denumireanumele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor
1 Examinand documentaţia de atribuire subsemnaţii reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ ne oferim ca icircn conformitate
(denumireanumele ofertantului)
cu prevederile şi cerintele cuprinse icircn documentaţia mai sus menţionată să prestăm
___________________________________ lotul _______ pentru suma dela un tarifla un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) _______________________________________lei reprezentacircnd
(suma in litere si in cifre)
________________ euro la care se adaugă taxa pe valoarea adaugată icircn valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei
(suma in litere si in cifre)
2 Ne angajam ca icircn cazul icircn care ofertă noastră este stabilită caştigătoare să prestam serviciile asumate
contractual conform criteriilor de calificare precizate icircn caietul de sarcinii icircn graficul de timp anexat
3 Ne angajam să mentinem această ofertă valabila pentru o durată de __________
___________________zile respectiv pacircnă la data de ___________________________ şi
(durata icircn litere şi cifre) (ziualunaanul)
ea va ramane obligatorie pentru noi şi poate fi acceptata oricand icircnainte de expirarea perioadei de valabilitate
4 Pacircnă la icircncheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă icircmpreună cu comunicarea
transmisă de dumneavoastră prin care oferta noastra este stabilită caştigătoare vor constitui un contract angajant icircntre noi
5 Alături de oferta de bază
|_| depunem ofertă alternativă ale carei detalii sunt prezentate icircntr-un formular de ofertă separat marcat icircn mod clar
alternativă
|_| nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6 Am icircnteles şi consimţim că icircn cazul icircn care oferta noastră este stabilită ca fiind caştigătoare să constituim
garanţia de bună execuţie icircn conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire
7 Icircntelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi
primi
Data _______________
(semnatura)_____________ icircn calitate de _____________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele
____________________________________
(denumireanumele ofertantului)
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
13
Anexa 9A
OPERATORUL ECONOMIC
_________________
(denumireanumele)
FORMULAR CENTRALIZATOR DE PRETURI
Către
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Prin prezenta vă icircnaintăm oferta noastră icircn ceea ce priveşte serviciile de publicitate solicitate
ANUL 2012
Cost leicmp reclama
(C)
Tiraj mediu difuzat
(T) nr exemplare
Suprafaţa macheta
(S) cmp
Preţ publicare 1
macheta
P=[(CT)S] Preţ total publicaţia
Judeţ hellip Pn=P12
Publicaţia judeţ helliphelliphelliphellip 0 0 0 0 0
Preţ total al contractului PREŢ= P1+P2+hellip +Pn = helliphelliphelliphelliphellip lei
Preţurile de mai sus vor include atacirct producţia cacirct şi publicarea materialelor
PERIOADA DE VALABILITATE A OFERTEI helliphellip ZILE DE LA DATA DEPUNERII OFERTEI RESPECTIV
PANA LA
Data completării
Operator economic
_________________
(ştampilă şi semnătură autorizată)
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
14
FORMULAR 10
Nr helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
OFERTANTUL helliphelliphelliphellip (denumireanumele)
Adresa helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Telefon helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Fax helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
E-mail helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
SCRISOARE DE IcircNAINTARE
Către Autoritatea contractantăhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip adresa
Ca urmare a anuntului de participare aparut icircn SEAP nr helliphelliphellip din helliphellip privind aplicarea procedurii
pentru atribuirea contractului lt Servicii de publicitate şi informare icircn cadrul proiectului
bdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliprdquo gt LOTUL ltgt Noi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip vă transmitem alăturat următoarele
1 Documentul helliphellip privind garanţia pentru participare icircn cuantumul şi icircn forma stabilite de
dumneavoastră prin documentaţia de atribuire
2 Coletul sigilat şi marcat icircn mod vizibil conţinacircnd un exemplar original şi 3 copii icircn limba romacircnă conţinacircnd
a) oferta
b) documentele care icircnsoţesc oferta
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele dumneavoastră
Data completării [ZZLLLLAAAA]
Cu stimă
[Nume ofertant]
helliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Icircnregistrată la sediul autorităţii contractante ( Romacircnia)
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
15
FORMULAR 11
OPERATOR ECONOMIC
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(denumireanumele)
Formular oferta tehnica
Ofertantul
Propunere tehnica
pentru serviciul lotul helliphelliphelliphellip
Denumire
Cod CPV
Caracteristici tehnice minimale
Ofertate
Cantitate număr publicări machete presă aferent unui judeţ helliphelliphellip NUMĂR TOTAL PUBLICĂRI MACHETE
Reprezentant legal
(Semnătură şi ştampilă autorizată)
Data
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
16
FORMULAR NR 14
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE privind disponibilitatea pe toată perioada derulării contractului
Subsemnatul (numele şi prenumele persoanei cheie) avacircnd poziţia
de declar pe propria raspundere sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice că voi fi disponibil pe icircntreaga durata a contractului şi voi fi prezent conform cerinţelor din documentaţie pentru prestarea serviciilor de publicitate icircn cadrul proiectului icircn cazul icircn care oferta firmei este declarata cacircştigătoare
PERSONAL ANGAJAT IcircN PROIECT
PostNume Vacircrsta Educatie Experientă icircn derularea de
proiecte de publicitate prin
machete de presă (ani)
Responsabilităţi importante icircn cadrul
proiectului actual
Din surse
proprii
Din finanţări
externe
Data completarii Semnaturahelliphellip LS
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
17
FORMULAR 15
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND PARTEAPĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT IcircNDEPLINITE DE
SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
(denumireanumele şi sediul adresa candidatului ofertantului)declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de
fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
(denumirea şi adresa autoritaţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic şi financiar icircn legătura cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (se precizează
data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic (ofertant)
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştampilă şi semnătură autorizată)
Data
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
18
Nr
Crt
Denumire subcontractant Parteapărţile din contract ce
urmează a fi subcontractante
Acord subcontractor cu specimen
de semnatură şi ştampilă
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
19
FORMULAR 18
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE
PRIVIND SOFTWARE-UL UTILIZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice
că datele prezentate icircn continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Nr Crt TipDenumire software
editare grafică
Capabilităţi software format material
transmis spre prelucrare (dacă este
cazul)
Persoana abilitată responsabilă cu
prelucrarea grafică (ATENŢIE ndash
aceeaşi persoanăpersoane ca icircn
Formularul nr 14)
Operator economic
(ştampilă şi semnătură autorizată)
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
20
FORMULAR NR 19
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND DOTĂRILE DE CARE DISPUNE EDITORUL PUBLICAŢIEI
PENTRU IcircNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE SERVICII
Subsemnatul reprezentant icircmputernicit al
declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn tabelul anexat sunt
reale
De asemenea declar ca informatiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnteleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie societate comercială bancă alte persoane juridice să furnizeze
informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai cu privire la orice aspect tehnic şi financiar
(denumirea şi adresa autorităţii contractante)
icircn legatură cu activitatea noastră
Prezenta declaraţie este valabilă pacircnă la data de
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Operator economic
helliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphellip
(ştamplilă şi semnătură autorizată)
Data
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
21
Anexă la Formular nr 19
LISTA
cuprinzacircnd dotările disponibile pentru realizarea contractului de servicii
Nrc
rt
Denumire
utilajechipamentinstalaţie
Rolul
echipamentului icircn
procesul de
editaretipărire
UM Cantitate Forma de deţinere
Proprietate Chirie Alta
helliphelliphellip
1
2
hellip
nhellip
Operator economic
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(semnătură autorizată )
Data
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
22
FORMULAR 20
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE
privind icircncadrarea icircntreprinderii icircn categoria icircntreprinderilor micii şi mijlocii
I Date de identificare a icircntreprinderii
Denumirea icircntreprinderii
____________________________________________________________________
Adresa sediului social ____________________________________________________________________
Cod unic de icircnregistrare
____________________________________________________________________
Numele şi funcţia
____________________________________________________________________ (preşedintele consiliului de administraţie director general sau echivalent)
II Tipul icircntreprinderii
Indicaţi după caz tipul icircntreprinderii
Icircntreprindere autonomă Icircn acest caz datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaţia economico-financiară a
icircntreprinderii solicitante
Icircntreprindere parteneră Icircntreprindere legată
III Date utilizate pentru a se stabili categoria icircntreprinderii1
Exerciţiul financiar de referinţă2
Numărul mediu anual
de salariaţi
Cifra de afaceri anuală netă
(LEI)
Active totale
(LEI)
Important Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar anterior
datele financiare au icircnregistrat modificări care determină
icircncadrarea icircntreprinderii icircntr-o altă categorie (respectiv micro-
icircntreprindere icircntreprindere mică sau mare)
Nu
Da(icircn acest caz se va completa şi se va ataşa o declaraţie
referitoare la exerciţiul financiar anterior)
Semnătura _______________________________________________
(numele şi funcţia semnatarului autorizat să reprezinte icircntreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu realitatea
Data icircntocmirii
Semnătură
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
23
FORMULAR 21
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
Certificat de participare la licitaţie cu ofertă independentă
I SubsemnatulSubsemnaţii reprezentantreprezentanţi legali alai
icircntreprindereasociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de icircn calitate de
autoritate contractantă cu nr din data de
certificcertificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate punctele de vedere
II CertificCertificăm prin prezenta icircn numele următoarele
1 am citit şi am icircnţeles conţinutul prezentului certificat
2 consimtconsimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică icircn condiţiile icircn care cele declarate se
dovedesc a fi neadevărate şisau incomplete icircn orice privinţă
3 fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să icircnainteze oferta de participare inclusiv
icircn privinţa termenilor conţinuţi de ofertă
4 icircn sensul prezentului certificat prin concurent se icircnţelege oricare persoană fizică sau juridică alta decacirct ofertantul icircn
numele căruia formulăm prezentul certificat care ofertează icircn cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea
oferta icircntrunind condiţiile de participare
5 oferta prezentată a fost concepută şi formulată icircn mod independent faţă de oricare concurent fără a exista consultări
comunicări icircnţelegeri sau aranjamente cu aceştia
6 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte preţuriletarifele
metodeleformulele de calcul al acestora intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include icircn
respectiva ofertă elemente care prin natura lor nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri
7 oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din icircnţelegeri icircntre concurenţi icircn ceea ce priveşte calitatea cantitatea
specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite
8 detaliile prezentate icircn ofertă nu au fost comunicate direct sau indirect niciunui concurent icircnainte de momentul oficial al
deschiderii publice anunţată de contractor
III Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia icircn vigoare declardeclarăm că cele consemnate icircn prezentul certificat
sunt adevărate şi icircntrutotul conforme cu realitatea
Ofertant Data
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
24
FORMULAR 22
Operator economic
_________________________
(denumireanumele)
DECLARAŢIE PRIVIND TIRAJUL MEDIU DIFUZAT
Subsemnatul reprezentant legal al ltdenumireanumele şi
sediuladresa candidatuluiofertantuluigt icircn calitate de editor al publicaţiei din judeţul
şi icircn calitate de subcontractor al contractantului (denumireanumele şi sediuladresa
contractantului) declar pe propria răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals icircn acte publice că datele prezentate icircn
continuare sunt reale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte icircn fiecare detaliu şi icircnţeleg că autoritatea
contractantă are dreptul de a solicita icircn scopul verificării şi confirmării declaraţiilor situaţiilor şi documentelor care icircnsoţesc
oferta orice informaţii suplimentare icircn scopul verificării datelor din prezenta declaraţie
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Judeţ helliphelliphelliphelliphellip Publicaţie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ReprezentantReprezentanţi legali
(semnături şi ştampilă)
----
Data
Perioada Nr
Apariţii
(total
zile)
Tiraj brut
(nr
exemplare)
Vacircnzări
(nr
exemplare)
Gratuite
(nr
exemplare)
Retururi
(nr
exemplare)
Total Difuzat
(nr
exemplare
vacircnzări +
gratuite )
Media de
exemplare
Difuzate per
Aparitie
Total
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
25
FORMULAR NR 23
Operator economic
ltdenumireanumelegt
DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI PROTECŢIA MUNCII
Subsemnatul helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (nume şi prenume icircn clar a persoanei autorizate) reprezentant al helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez să prestez serviciile pe parcursul icircndeplinirii contractului icircn conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii care sunt icircn vigoare icircn Romacircnia De asemenea declar pe propria raspundere că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii şi am inclus costul pentru icircndeplinirea acestor obligaţii Data [ZZLLAAAA] (nume şi prenume)____________________ (semnătură şi ştampliă) icircn calitate de __________________ legal autorizat să semnez oferta pentru şi icircn numele ____________________________________ (denumirenume operator economic)
OFERTANTUL (denumireanumele)
26
26
