SARCINA ECTOPICA

SARCINA ECTOPICASARCINA ECTOPICA

Definitie : nidarea si dezvoltarea oului in Definitie : nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine.afara cavitatii uterine.

( ek = in afara, topos = loc )( ek = in afara, topos = loc )

CLASIFICARE TOPOGRAFICA

1. SE tubara ( peste 95% din cazuri ) : pavilionara ampulara istmica interstitiala bilaterala

2. Ovariana : primitiva – intrafoliculara secundara - extrafoliculara

3. Cervicala 4. Abdominala :

primitiva secundara

5. Uterina : cornuala : in cornul uterului malformat angulara : la nivelul cornului uterin in afara traiectului interstitial al

trompei in diverticul sau saculatie uterina intramurala

6. Heterotopica ( cu dubla localizare intra- si extrauterina )

7. Forme exceptionale : sarcina dupa histerectomie sarcina intraligamentara splenica, hepatica etc.

Etiologiefactori ce altereaza mecanismul fiziologic de

migrare a oului

1. Factori tubari :a) modificari tubare anatomice :

intrinseci :– stenoze inflamatorii– endometrioza tubara– malformatii tubare– sechele ale chirurgiei tubare

extrinseci :– compresiuni prin tumori de vecinatate ( ex. fibrom al cornului uterin etc.)– compresiuni prin procese inflamatorii sau aderentiale de vecinatate ( ex. sechele post

peritonita, aderente postoperatorii etc. )

b) modificari tubare functionale : alterari in motilitatea cililor mucoasei tubare alterari ale peristaltismului muscularei tubare ( progesteron, ovulatie multipla

indusa medicamentos, fumat )

2. Factori uterini : endometrita cronica sinechii intinse dispozitive contraceptive intrauterine

3. Factori ovulari : ou anormal de mare ( teoretic )

Incidenta si factori de risc

Incidenta : 0,44% – 1,3% din totalul nasterilor Factori de risc :

– sarcina ectopica in antecedente– istoric de BIP ( dupa un episod de salpingita acuta riscul aparitiei

unei sarcini ectopice creste de 7 ori )– plastie tubara in antecedente– istoric de infertilitate– dupa proceduri de reproducere umana asistata ( incidenta = 4% )– interventii chirurgicale abdomino-pelvine in antecedente– istoric de peritonita– varsta peste 35 ani– fumatul – dupa sterilizare chirurgicala– in prezenta unui DIU

Patogenie. Posibilitati evolutive. Mecanismele de producere a accidentelor.

Accidentele hemoragice :– ruptura tubara ( erodarea peretelui tubar )– avortul tubo-abdominal ( decolarea oului prost

nutrit de o mucoasa inadaptata )– eliminarea mucoasei uterine transformata

decidual dupa ce sarcina s-a oprit in evolutie

Durerea :– abdomino-pelvina : distensia trompei– iradiata :

– in umar (iritatia nervului frenic datorata sangelui acumulat in peritoneu)

– posterior spre rect (hematocel pelvin)

Patogenie. Posibilitati evolutive. Mecanismele de producere a accidentelor.

La nivelul istmului tubar : – ruptura brutala in marea cavitate cu inundatie peritoneala

La nivelul pavilionului : – avort tubar

La nivelul ampulei tubare : – hematosalpinx

Cand sangele se scurge lent in Douglas, fara ruptura brutala a trompei :

– hematocel pelvin La nivelul ovarului :

– evolutie scurta spre ruptura si hemoragie Sarcina abdominala :

– poate evolua pana in trim II – III Rar – evolutie spre resorbtie spontana sau spre calcificare

DIAGNOSTIC

triada simptomatica principala : amenoree – metroragii – durere

tablou clinic polimorf nu exista nici un simptom sau semn

patognomonic fiabilitatea diagnosticului creste atunci cand

anamneza, examenul clinic si cel ecografic sunt efectuate de acelasi medic

suspiciunea – element foarte important de diagnostic

Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic Pregnancy.Clinical Review. BMJ, 2000Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic Pregnancy.Clinical Review. BMJ, 2000

Frecventa aparitiei principalelor semne clinice si elemente anamnestice ale sarcinii ectopice

Durere pelvina – 97%

Sensibilitate abdominala (“neliniste abdominala”) – 91%

Metroragii – 79%

Amenoree – 63%

Sensibilitate anexiala – 54%

Masa anexiala palpabila – 49%

Istoric de infertilitate – 15%

Prezenta DIU – 15%

Sarcina ectopica in antecedente – 11%

Sarcina extrauterina complicataHemoperitoneu – forma tipica

Durere brusca, sincopala, “in pumnal”, localizata in abdomenul inferior sau intr-o fosa iliaca, cu iradiere inalta de obicei in umarul drept ( semnul Laffont ), urmata de lipotimie

Semne generale (traduc hemoragia interna):– lipotimie– hipotensiune arteriala ( in special TA sistolica ), tahicardie– extremitati reci– paloare intensa– lizereu cianotic perioral ( semnul Marius Georgescu )– neconcordanta parametrilor hemodinamici cu volumul

metroragiei


Examenul abdomenului :– culoare violacee a cicatricei ombilicale (semnul

Cullen)– percutie dureroasa (semnul Stor) + abdomen

moderat meteorizat, hipersonor periombilical si mat in etajul inferior (matitate deplasabila pe flancuri)

– sensibilitate la palpare, aparare antalgica, fara contractura

– manevra Bloomberg pozitiva


Examenul genital (TV) :– durere intensa la palparea fundului de sac

Douglas ( “strigatul Douglas-ului” ; semnul Proust )

– durere la mobilizarea colului si a uterului– senzatia de “plutire” a uterului in pelvis (semnul

Mondor)– punctia vaginala (culdocenteza) – sange rosu,

incoagulabil laparotomie de urgenta

Sarcina extrauterina complicataHemoperitoneu – forme atipice

Forma atenuata :– semnele anemiei sunt mai putin evidente– sindromul dureros este mai putin brutal– astenie fizica marcata– vertij, mai rar tendinta la lipotimie

Alte forme clinice (descrise) : – pseudoapendiculara– pseudoperitonitica– pseudoocluziva– pseudohemolitica– forme ce evolueaza cu CID

Sarcina extrauterina complicataHematocelul pelvin

Def. : hemoragie inchistata cel mai frecvent in fundul de sac Douglas determinata de fisurarea trompei sau de un avort tubo-abdominal

Diagnostic :– metroragii persistente, trenante aparute dupa o dereglare a ritmicitatii

menstruale– dureri pelvine mai mult sau mai putin intense insotite de obicei de

tulburari de compresiune rectala sau vezicala ( tenesme rectale, imperiozitate mictionala )

– anemie insotita de stari subfebrile si subicter conjunctival datorita resorbtiei sangelui din peritoneu

– TV : masa pelvina imprecis delimitata si de consistenta inegala ce deplaseaza uterul

– ! testele imunologice de sarcina sunt de obicei negative si chiar dozarea β-HCG poate fi neconludenta in unele cazuri

– ecografia arata o tumora pelvina cu aspect heterogen, prost delimitata

– dg. va fi stabilit in aceste cazuri prin punctie vaginala urmata de laparoscopie sau laparotomie exploratorie

SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~

1. Examenul clinic

Anamneza :

prezenta factorilor de risc

modul de instalare a simptomatologiei

Triada simptomatica principala :

amenoree – neta / mascata de metroragii

metroragie – cu sange rosu sau redusa, cu sange negricios “sepia” (hemoragia distilanta Pozzi)

durere – cu caracter de colica in punct fix, localizata de obicei intr-o fosa iliaca, cu exacerbari nocturne


1. Examenul clinic

Simptome inconstante : tulburari neuro-vegetative de sarcina estompate

semnul Adler – sensibilitate abdominala fixa la intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta

proba pungii cu gheata (semnul Guyot) – fara ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie

semnul Palmer – hipertermia rectala matinala


1. Examenul clinic

Examenul fizic local genital :

col uterin violaceu, moale, inchis

uter de volum normal sau marit de volum dar discordant cu durata amenoreei, sensibil la mobilizare

formatiune palpabila laterouterina, de dimensiuni variabile, cu contur imprecis, dureroasa (uneori se poate constata cresterea ei de la un examen la altul = semnul Nard )


2. Testul urinar de sarcina

TIS pozitiv sau slab pozitiv stabileste diagnosticul de sarcina, dar nu si localizarea sau evolutivitate ei

TIS poate fi negativ, dar foarte rar ( in cazurile cu evolutie trenanta cand de la debutul simptomatologiei si pana la prezentare pot trece si 2 – 3 saptamani


3. Ecografia permite infirmarea diagnosticului poate permite afirmarea diagnosticului (rar)

prin vizualizarea ecoului embrionar cu activitate cardiaca in afara cavitatii uterine

de obicei sunt prezente semne ecografice indirecte :– lama de lichid in Douglas– formatiune cu ecogenitate mixta latero- sau

retrouterina– absenta sacului gestational in cavitatea uterina sau

imagine de pseudosac


4. Dozarea β-HCG un titru β-HCG < 10 UI / l exclude diagnosticul de

sarcina valoarea prag a β-HCG = valoarea peste care

absenta vizualizarii GS in uter permite afirmarea diagnosticului de SEU ( 300 UI/l – 2000 UI/l )

determinarile seriate, in dinamica ( la 48 h ) ofera cele mai multe informatii– ↓ rapida : avort spontan complet– platou sau ↑ usoara : cu mare probabilitate SEU in evolutie– ↓ lenta : sarcina oprita in evolutie cu localizare inca

neprecizata ( in aceste conditii, chiar daca sarcina este una dorita, se poate trece la etapa urmatoare )


5. Curetajul biopsic extragere de fragmente trofoblastice : avort incomplet

sau sarcina intrauterina oprita in evolutie ( pentru o interpretare mai rapida : testul flotantei – vilozitatile coriale plutesc la suprafata apei )

2 elemente caracteristice ( nu patognomonice ) :– absenta vilozitatilor coriale (si in cazul unui avort spontan

complet)– in 50% din cazuri atipiile Arias Stella ( si in endometrioza,

procese inflamatorii )Cand curetajul biopsic nu transeaza diagnosticul : dozare β-HCGdupa 12 ore scadere cu > 15% = sarcina intrauterina

platou sau crestere = sarcina ectopica


6. Laparoscopia

stabileste diagnosticul de certitudine

permite aprecierea leziunilor asociate

s-a transformat din principal mijloc de diagnostic in modalitate terapeutica de electie in cazurile necomplicate

Diagnostic diferential

Afectiuni extragenitale :– apendicita acuta– gastroenterita – colica renala

Afectiuni genitale :– salpingita acuta– torsiunea anexiala– chist luteal rupt– sarcina asociata cu fibrom uterin– sarcina intrauterina oprita in evolutie– avort incomplet– endometrita postabortum

TratamentA) Chirurgical

1. Laparotomia : unica solutie terapeutica in :

SEU complicata ( hemoperitoneu masiv, hematocel pelvin organizat, pelvis blocat prin aderente )

localizarea in segmentul interstitial al trompei obezitate extrema afectiuni ce contraindica pneumoperitoneul

salpingectomie sau chirurgie conservatoare in functie de leziunile existente si de dorinta bolnavei de a procrea in viitor

TratamentA) Chirurgical

2. Laparoscopia : Salpingotomie lineara cu evacuarea sarcinii

Rezectie segmentara a portiunii tubare istmice cu refacerea continuitatii conductului tubar

Salpingectomie laparoscopica

TratamentB) Medical

Metotrexat = inhibitor al sintezei ac. folic ce determina oprirea evolutiei sarcinii si resorbtia trofoblastului

Indicatii : absenta activitatii cardiace ectopice formatiune laterouterina ce masoara ecografic < 4 cm diametru absenta sangerarii intraperitoneale

Doze : 50 mg inj. i.m. doza unica, eventual repetata la 2-3 zile 0,1 mg / Kg corp la 2 zile, alternativ cu ac. folic pana la scaderea

semnificativa a β-HCG Cai de administrare :

sistemica prin injectare intraovulara :

– permite realizarea unei concentratii locale mai mari, fara reactii adverse la dozele mult mai mici folosite

– necesita echipamente speciale– rezultatele sunt similare administrarii sistemice

prin cateterizare tubara perhisteroscopica

TratamentC) Expectativa

A fost propusa de unii autori pe baza principiului ca o parte din sarcinile ectopice se resorb spontan fara a necesita astfel o interventie medicala sau chirurgicala

?

Sarcina ovariana

Incidenta : 0,4 – 1% din totalul sarcinilor ectopice Etiopatogenie :

perturbarea ovulatiei cu nasterea precoce intrafoliculara a oului (dismaturatie)

modificari survenite in ovar (fibrozarea albugineei) sau in foliculul de Graaf (scaderea presiunii intrafoliculare, anomalii in rotatia cumulusului proliger)

Diagnostic : este posibil numai intraoperator simptomatologie comuna cu a sarcinii tubare

Tratament : chirurgucal : ovarectomie partiala sau totala in functie

de posibilitatile de realizare a hemostazei metotrexat

Sarcina abdominala Incidenta : 1,6 – 2% din totalul sarcinilor ectopice Etiopatogenie :

grefare secundara dupa avort tubo-abdominal fecundare in afara trompei si grefarea oului in cavitatea peritoneala

Diagnostic : amenoree sau metroragii tulburari gastrointestinale (constipatie sau diaree) dureri abdominale determinate de miscarile fetale ce se simt imediat sub

peretele abdominal BCF intense si prezenta unui suflu vascular placentar ecografia : pozitia anormala a fatului in afara uterului

Evolutie : exceptional, poate evolua pana la termen fat hipotrofic, adesea malformat

Tratament : laparotomie cu deschiderea sacului amniotic si extragerea fatului se poate tenta extractia placentei daca zona sa de insertie este abordabila de cele mai multe ori placenta se lasa pe loc si se administreaza

metotrexat pentru accelerarea resorbtiei

Sarcina cervicala

Incidenta : sub 1% din totalul localizarilor ectopice Etiopatogenie :

sinechii intinse, atrofie de endometru Diagnostic :

metroragie cu sange rosu, indolora, aparuta dupa o perioada de amenoree disurie ex. valve : “col in butoias”, violaceu TV : col moale, disproportionat marit de volum fata de corp (uter in clepsidra) ;

periculos pentru ca poate declansa o hemoragie masiva Evolutie :

sarcina isi inceteaza de regula evolutia in primele 2 – 3 luni cu hemoragii grave Tratament :

clasic : histerectomie totala, istmo-cervicotomia cu evacuarea sarcinii si hemostaza la vedere (prof. Aburel), cervico-istmectomie cu implantarea uterului la bontul cervica (prof. P. Sarbu), ligatura pediculilor cervico-vaginali pe cale joasa urmata de curetaj (prof. Dobrovici)

procedee mini-invazive : evacuarea sarcinii perhisteroscopic, injectare intraovulara de substante feticide (KCl sau metotrexat) urmata de evacuarea sarcinii prin curetaj aspirativ sau perhisteroscopic, embolizare de artere uterine urmata de evacuarea sarcinii

metotrexat

Sarcina heterotopica

Desi exceptionala, asocierea sarcinii ectopice cu cea normala intrauterina a devenit mai frecventa o data cu raspandirea pe scara larga a procedurilor de fertilizare in vitro

Tratament : pe cat posibil salpingectomie cu conservarea sarcinii intrauterine

Prognostic

SEU reprezinta inca o cauza de mortalitate materna ( 6% din decesele materne sunt legate de sarcina ectopica )

dupa chirurgia conservatoare– indice de sarcina : 35%– indice de recidiva : 9%

SARCINA ECTOPICA

Documents

Transcript of SARCINA ECTOPICA