Sarcina Extrauterina1

Cuprins

Capitolul I Noţiuni de anatomie şi fiziologie ale

aparatului genital feminin......................................................................pag 2

1.1 Uterul.................................................................................................pag 3

1.2 Tubele uterine....................................................................................pag 6

1.3 Ovarele..............................................................................................pag 7

Capitolul II Sarcina extrauterină....................................................pag 8

2.1 Definiţie, frecvenţă, varietăţi anatomice .........................................pag 8

2.2 Fiziologie.........................................................................................pag 10

2.3 Etiopatogenie...................................................................................pag 11

2.4 Fiziopatologie..................................................................................pag 12

2.5 Sarcina tubară..................................................................................pag 14

2.6 Sarcina abdominală.........................................................................pag 15

2.7 Sarcina ovariană..............................................................................pag 16

2.8 Simptomatologie..............................................................................pag 16

2.9 Examene paraclinice........................................................................pag 18

2.10......................................................................................................... Examene de

laborator..................................................................pag 23

2.11......................................................................................................... Diagnostic

diferenţial..................................................................pag 24

2.12......................................................................................................... Tratament

---------------------------------------------------------------pag 26

Capitolul III Cazurile clinice

3.1 Cazul clinic nr. 1.............................................................................pag 34



Capitolul IV Anexe

1

4.1Perfuzia.........................................................................................pag 78

4.2Puncţia fundului de sac vaginal Douglas.....................................pag 81

4.3Sondajul vezical la femeie----------------------------------------------pag 85

BibliografieÎngrijirea Pacienţilor Cu Sarcină Extrauterină

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI

GENITAL FEMININ

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se realizează prin

participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului

feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în

cavitatea uterină, unde continuă să crească şi să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este

expulzat din uter prin actul naşterii.

Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem

de complexă, gonadele având atât funcţia de a produce gameţi (ovule şi spermatozoizi) cât

şi pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activităţi asupra organelor

genitale şi asupra întregului organism, asigură condiţii optime pentru reproducere.

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă - vulva - şi un grup de

organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele uterine (salpinge) şi ovarele.

VULVA – reprezintă deschiderea în afară organelor genitale .

Este constituită din: - muntele lui Venus

- labiile mari

- labiile mici

- clitorisul

- himenul

- perineul

La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar).

Organele genitale interne:

- vaginul

- uterul - corp, istm, col (cervixul)

2

- trompe - porţiunea interstiţională

- porţiunea istmică

- ovarele

Îngrijirea Pacienţilor Cu Sarcină Extrauterină

Organele genitale interne:

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior.

Vaginul are rol în copulaţie (depunerea spermatozoizilor) şi serveşte drept canal – trecerea

fătului şi anexele sale în timpul naşterii.

Datorită elasticitătii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul naşterii,

când pereţii săi pot veni în contact cu pereţii bazinului, pentru ca după naştere să revină la

dimensiunile obişnuite.

Muşchii din această regiune denumită perineu sunt susţinătorii vaginului şi în bună

parte a tuturor organelor bazinului.

Vaginul în partea de sus se continuă cu colul uterin iar în partea de jos se deschide în

vulvă. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în partea dinainte în raport cu vezica şi

uretra.

UTERUL

Este organul în care nideaza şi se dezvoltă produsul de concepţie şi care produce

expulzia acestuia în timpul naşterii. Este situat în regiunea pelviană, pe linia mediană şi

reprezintă raporturi anatomice:

- anterior – cu vezica urinară

- posterior – cu rectul

- inferior – se continuă cu vaginul

- superior – cu organele intestinale şi colonul

- lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare

7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază şi 3 cm în porţiunea medie a

colului şi un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul şi colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu două

feţe(intestinala şi veziculara) şi două margini(dreaptă şi stângă).3

- Faţa anterioară – uşor convexă este acoperită de peritoneu până la istm, unde acesta se

reflectă pe vezică formând fundul de sac vezico-uterin.


- Faţa posterioară – mai convexă, cu o creastă mediană este acoperită de peritoneu care

coboară pe istm şi pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflectă pe rect

formând fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale şi

colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite în raport cu ligamentele largi.

Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continuă cu istmul tubar şi sunt sediul de

insertie al ligamentelor rotunde şi utero-tubare.

Istmul uterului- este reprezentat printr-un şanţ semicircular vizibil numai pe suprafaţa

anterioară, şanţul nu se află pe faţa anterioară a uterului.

Colul uterin - este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are forma unui

butoiaş cu două feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite. Vaginul se inseră pe col

după o linie oblică ce urcă posterior, inserţia sa divizând colul în porţiune supra şi

subvaginală.

- Porţiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii

prin intermediul unui ţesut celular puţin dens, care decolează uşor pe linia mediană. Faţa

posterioară, acoperită de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.

- Porţiunea vaginală a colului este delimitată de suprafaţa de inserţie a vaginului.

- Porţiunea intravaginală proemina în vagin ca un con cu vârful rotunjit şi centrat de

orificiul extern care la nulipare este circular sau în faţa transversală îngustă, faţa care la

multipare se lungeşte până la 1,5 cm. Colul este separat de pereţii vaginului prin cele patru

funduri de sac.

Mijloace de fixare şi susţinere.

Mijoacele de fixare şi susţinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de

aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

- ligamente largi

- ligamente rotunde

- ligamente utero-sacrate

4

Ligamentele largi – se prezintă ca două repliuri peritoneale pornind de la marginile

laterale ale uterului la pereţii pelvieni.


Faţa anterioară – este ridicată de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de

la corpul uterin se îndreaptă antero-posterior determinând formarea aripioarei anterioare a

ligamentului larg.

Faţa posterioară – a ligamentului este ridicată în porţiunea mijlocie de către ovar şi

ligamentele utero şi tubo-ovariene formând aripioara posterioară .

Marginea superioară a ligamentului larg este locul unde cele două foiţe se continuă una

pe alta, fiind străbătute de trompa careia îi formează mezosalpingele sau aripioara

superioară. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm în plan sagital reprezintă hilul

principal prin care inervează vasele şi nervii uterului şi vaginului.

Vascularizaţia şi inervaţia

Artera uterină ram a iliacei interne (hipogastrică).

Artera ovariană trimite un ram terminal care pătrunde prin ligamentul utero-ovarian, se

anastomozează cu uterina participând la irigarea uterului.

Venele uterului se formează din toate tunicile şi confluează într-un sistem de sinusuri cu

peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formează marginile

uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sângele drenează prin venele tubare şi

ovariene în vena ovariană. În jos, se formează venele uterine ce se varsă în venele iliace

interne. O mică parte din sângele venos urmează calea ligamentului rotund.

Limfaticele: Pornite din endometru şi miometru, formează sub seros o bogată reţea

mai abundentă posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile

uterului se îndreaptă spre diferite grupe ganglionare. O parte urmează calea ligamentului

rotund şi ajuns în ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci

externi.

Inervaţia

Inervaţia uterului este asigurată de plexul utero-vaginal, emanaţie a plexului

hipogastric inferior cu predominenţă simpatică.

5


TROMPELE UTERINE sau salpingele sunt cele două conducte musculo-

membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele

uterine până la faţa superioară a ovarelor. Trompa uterină este cunoscută şi sub numele de ,,

Trompa lui Fallope”.

La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii şi constituirea iniţială

a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor între

2 – 4 cm până la 6 – 8 cm, în partea terminală.

Fiecare trompă prezintă 4 părţi:

- Partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin şi are un lumen foarte îngust

cu diametrul de 1 mm şi lungimea de 5-6 mm.

- Istmul care continuă partea internă şi are o lungime de 3 – 4 cm,este porţiunea mai

îngustă a tubei, are o consistenţă dură la palpare. Ea pătrunde în cornul uterului între

ligamentul rotund şi ligamentul propriu a ovarului.

- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm mai dilatată reprezintă aproape două trimii din

lungimea totală a trompei.

- Pavilionul, portiunea terminală, cu formă de pâlnie care este dotată cu câte 10 – 15

franjuri pe margine (fiimbrii).

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum şi

mezosalpinx.

Structura trompei: Trompei i se descriu mai multe straturi care de la exterior spre

interior sunt: seroasă, musculoasă, submusculoasă şi mucoasă.

Vascularizaţia şi inervaţia

Arterele provin din tubara externă ram din ovariană şi din tubara internă ram din

uterină care se anastomozează şi asigură irigarea trompei.

Venele se îndreaptă în afară spre venele ovariene sau în interior spre venele uterine.

6

Limfaticele se adună în colaterale superficiale şi merg împreună cu limfaticele

ovariene la ganglionii latero-aortici. Nervii vin pe artera ovariană din plexul ovarian fie pe

tubara internă de la plexul hipogastric inferior.


Ovarele

Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcţie endocrină şi în

acelaşi timp producatoare a ovulelor.

Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele posterior.

Au o forma ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lăţimea de 2 cm şi grosimea de

1 cm. Suprafaţa este netedă până la pubertate, iar după aceea uşor neregulate. Greutatea

ovarului este cuprinsă în mod normal între 6-8 grame.

Faţa superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian

se găseşte pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian şi

lombo-ovarian, precum şi prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculară

formată din artera ovariană cu o ramură a arterei uterine din care se desprind 10 – 12

arteriole care pătrund în ovar la nivelul hilului.

Functii ovariene

Ovarul, gonada feminină are funcţia de a forma şi elibera în fiecare lună un ovul şi de a

secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului şi pregătesc organismul feminin

pentru graviditate.

7


Capitolul II

SARCINA EXTRAUTERINĂ

(SARCINA ECTOPICĂ)

1. DEFINIŢIE

Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului în

afara cavităţii uterine.

Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la nidaţia în afara

endometrului, incluzând şi localizările uterine la col sau în grosimea miometrului.

Sarcină extrauterină, ectopică, heterotopică sau eccyesia capătă acelaşi

înţeles. Mai mult decât atât, localizarea frecventă în trompă, suprapune de multe

ori noţiunea de sarcină tubară celei extrauterine.

2. FRECVENŢĂ

Incidenţa este variabilă în general, 0,5-1% din totalul naşterilor, obser vându-

se o creştere în ultimii 20 de ani. Publicaţii recente semnale ază incidenţa sarcinii

extrauterine raportată la numărul naşterilor.

Teoretic nidaţia ectopică poate să aibă loc de la menarhă până la meno pauza,

cu frecvenţă maximă în deceniul al treilea de viaţă , apărând cu precădere la

femeile infertile, cu condiţii socio-economice precare, cu sarcină extrauter ină în

antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtătoare de sterilet.

Statistic se constată o frecvenţa mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagră.

3. VARIETĂŢI ANATOMICE

Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană, tubară,

intramurală şi cervicală.

Localizarea tubară poate fi: pavilionară, ampulară (cea mai frecventă) şi

interstiţială.8


Localizările ectopice se împart în mai multe categorii:

Tubară: - istmică, ampulară, pavilionară, interstiţiala şi bilaterală.

Uterină: - cornuală - în cornul uterului malformat,

- angulară - nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea uterină şi traiectul

interstiţial al trompei.

9

Fig 1. Localizările sarcinii ectopice

1. pavilionară; 2. ampulară; 3. istmică; 4. interstiţiala; 5. ovariană; 6. cervicală; 7. în cornul uterului;

8. abdominală (secundară); 9. în foiţele ligamentului larg (secundară); 10. abdominală (primară).

- în diverticului uterin,

- în saculaţie uterină,

- în cornul rudimentar,

- intramurală.


3. Cervicală

4. Intraligamentară

5. Ovariană: - intrafoliculară;

- extrafoliculară.

6. Abdominală: primară, secundară, abdomino-ovariană şi tubo-ovariană.

7. Sarcină extrauterină după histerectomie subtotală sau totală (foarte rară) tubară, în

spaţiul vezico-vaginal şi pe colul restant.

8. Sarcină concomitentă intra- şi extrauterină.

10

4.FIZIOLOGIE

În condiţii normale, ovulul omolateral este fecundat în treimea externă a trompei,

sarcina fiind iniţial extrauterină. Ca urmare a activităţii kinetice a trompei, oul format

migrează spre cavitatea uterină, unde ajunge în 5-6 zile. După o perioadă de 2-3 zile

de pauză, timp în care trece de la stadiul de opt blastomere la cel de blastocist, are

loc nidaţia, ca urmare a acţiunii fagocitare şi proteolitice a trofoblastului.

Pentru ca migraţia oului să se desfăşoare normal, trebuie îndeplinite câ teva

condiţii fiziologice:

- oul să fie de dimensiuni normale;

- lumenul trompei să fie liber;

- mucoasa tubară să fie sănătoasă şi echipată cu cili vibratili;

- contractilitatea musculaturii tubare să fie păstrată;

- kinetica tubară să fie normală şi echilibrul endocrin şi neuro-psihic de care

depinde kinetică tubară să fie în limite fiziologice.

11


5. ETIOPATOGENIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanică, dinamică, biochimică), a fecundaţiei

(tardivă) sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaţii

ectopice .

Fecundaţia în afara trompei, precum şi orice factor care împiedică pro cesul

de migrare obligă oul să se nideze acolo unde se găseşte .

Anomalii ovulare (ou mare), ipoteza încă neconfirmată, ar explica totuşi sarcina

tubară unilaterală multiplă.

Întârzierea de captare a ovulului (10-20%). Dacă fecundarea are loc în

afara trompei, oul este captat cu întârziere, ajunge în stadiul de blastocist şi

nidează înainte de pătrunderea în cavitatea uterină (situaţie întâlnită în ovu-

laţia controlaterală).

Întârzierea migrării oului datorită unei cauze locale (60-80%) constituie patogenia

cea mai frecventă a sarcinii ectopice.

- Salpingita cronică: datorită distrugerii parţiale sau totale a cililor vibratili ai

epiteliului tubar, fluxul seros peritoneal şi peristaltismul tubar devin insuficiente

pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au

această etiologic. Mai trebuie amintite chiuretajele repetate (multiplică de 10

ori riscul sarcinii ectopice, ), steriletul (creşte frecvenţa sarcinii ectopice) procesele

aderenţiale peritubare.

- Endometrioza tubară sau endosalpingioza (10-20%);

- Tuberculoza tubară - în cazurile stabilizate, tratate, frecvenţa sarcinii

ectopice este de 80% comparativ cu sarcina normală.

- Malformaţiile tubare - stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie.

-Plastiile tubare - traumatismul operator asociat leziunilor iniţiale.

- Spasmul tubar

-Tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitată pe traiectul interstiţial.

12


Influenţa factorilor hormonali. Este cunoscută acţiunea progesteronului, de

accelerare a migrării oului şi cea de frenare a estrogenilor.

Mecanismul etio-patogenic al nidării ectopice (tubare),prezintă asocierea a trei

factori:

- ovulaţie sau" concepţie tardivă (premenstruală)

Fig 2. Sarcină tubară ampulară (avort tubar).

- apariţia menstruaţiei normale

- oprirea în trompă a oului încă liber în cavitatea uterină

de către refluxul tubar al sângelui menstrual.

Dacă rolul ovulaţiei întârziate şi al perturbărilor estro-progestative pot fi

acceptate, conceptul refulării oului din uter în trompă pare neverosimil în contextul

datelor actuale de fiziologie .

6. FIZIOPATOLOGIE

Nidarea oului se poate face în diferite porţiuni ale, trompei: pavilionară, ampulară

(70%) istmică şi interstiţială, pe sau între pliurile mucoasei. Oul nu rămâne la

suprafaţă, ci pătrunde prin epiteliu în grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul

invadează şi erodează ţesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Sângele poate

pătrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta şi ţesutul adiacent.

Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul pătrunde mai

repede şi mai uşor până în peretele muscular. Mucoasa tubară nu oferă o transformare

deciduală normală, iar peretele tubar nu face faţă invaziei trofoblastului.

13


Deseori are loc penetrarea directă a peretelui tubar (ruptură extracapsulară) sau

decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptură

intracapsulară), ducând la ruptură intraperitoneală sau avort tubar.

Distensia şi subţierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constată o creştere a calibrului vaselor,

precum şi o hipertrofie a celulelor musculare, fără hiperplazie marcată. Cu excepţia

locului de implantare a placentei, peretele tubar este îngroşat, edemaţiat. Embrionul

este adesea absent sau oprit în evoluţie .

Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravieţuieşte.

Sarcina poate evolua dacă o porţiune a placentei rămâne ataşată sau se implantează

secundar.

Modificările uterine. Nidarea ectopică determină modificări similare cu o

sarcină incipientă. Volumul uterului creşte, consistenţa scade, are loc înmuierea istmului

şi a colului. Caracteristică este însă discordanţa dintre mărimea uterului şi durata

amenoreei.

Endometrul se transformă decidual în absenţa elementelor trofoblastice. Celulele

epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulaţi şi de formă

neregulată. Citoplasma creşte cantitativ şi poate să ia aspect vacuolar, spumos, iar uneori

pot fi întâlnite mitoze în locuri atipice. Tubii glandulari apar dilataţi cu dispariţia

lumenului datorită hipertrofiei celulare.

Sângerarea uterină, comună sarcinii ectopice, se datoreşte involuţiei endometrului şi

clivajului deciduei.

14


Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:

Durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorată distensiei tubare sau

efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent, durerea are

caracter de colică în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

Durerea iradiază frecvent spre hipocondru sau umăr, datorită iritaţiei nervului

frenic provocată de sângele din cavitatea peritoneală. În hematocelul retrouterin,

iradierea poate fi posterioară, către rect, însoţită de dureri la defecaţie sau tenesme rectale.

Lipotimia se datorează hipovolemiei secundară hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominală, ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaţia seroasei

peritoneale dată de hemoperitoneu.

7. EVOLUŢIA SARCINII ECTOPICE

Evoluţia sarcinii ectopice depinde de localizarea implantării oului.

a) SARCINA TUBARĂ

Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare, când o sarcină ectopică

situată ampular poate să ajungă până în trimestrul doi sau chiar la termen , celelalte au o

evoluţie scurtă.

Conflictul dintre creşterea oului şi imposibilitatea trompei de a-1 găzdui apare întâi

sub formă de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul clinic este dominat

de dureri. Din acest moment, evoluţia poate duce spre avort tubar (ruptură intra-

capsulară), cu eliminarea oului în cavitatea peritoneală şi formarea hematocelului

peritubar sau al fundului de sac Douglas, sau prin erodarea peretelui la ruptură

intraperitoneală (ruptură extracapsulară), urmată de inundaţie peritoneală, cu tabloul

clinic al abdomenului acut chirurgical de cauză hemoragică.

Dacă oul moare, nemaifiind agresiv, este tolerat, vindecări spontane fiind po-

sibile prin liza în timp a oului şi repermeabilizarea trompei.

Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între săptămânile 8 şi 12, iar

cazurile în care continuă să se dezvolte, sarcina ajunge rareori la termen şi viabilitatea

produsului de concepţie.

15


Localizarea istmică, datorită inextensibilităţii anatomice a trompei în aceasta

regiune, evoluează frecvent spre ruptură extracapsulară cu interesarea vaselor din arcada

tubară şi instalarea tabloului clinic dramatic al inundaţiei peritoneale. Ruptura survine de

obicei între săptămânile 8 şi 12.

Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptură tubară. Frecvent survine

avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundară a placentei în cavitatea peritoneală

sau ovar duce la apariţia varietăţilor de sarcină ectopică tubo-ovariană sau tubo-

abdominală.

Localizarea interstiţială. Datorită faptului că în această situaţie sarcina este

înconjurată de ţesut miometrial, evoluţia este mai lungă decât în celelalte localizări.

Aceasta se poate propaga către cavitatea uterină, peritoneală, mai rar în

ligamentul larg, urmată de dilacerări mari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi

„avortată" în cavitatea uterină. Datorită vascularizaţiei bogate din artera uterină şi

ovariană rupturile din această zonă au potenţial letal.

b) SARCINA CERVICALĂ

Dispoziţia anatomică a colului uterin nu permite evoluţia sarcinii decât în cazuri

excepţionale în trimestrele I, II sau III. De regulă, accidentul hemoragic apare în

primele 8 -10 săptămâni, ca urmare a rupturii în canalul cervical, în interiorul

vaginului sau în baza ligamentului larg cu apariţia hematomului retroperitoneal.

Uneori vilozităţile coriale pot să pătrundă în baza ligamentului larg, iar alteori

sarcina se poate opri în evoluţie.

c) SARCINA ABDOMINALĂ

În cazuri excepţionale, localizările abdominale pot evolua spre trimestrul II sau

la termen. Din sarcinile ajunse până în trimestrul II, 50% evoluează spre termen, iar

jumătate din ele cu feţi vii, în majoritatea cazurilor cu malformaţii sau cu potenţial

scăzut de viabilitate. Majoritatea cazurilor se complică în primul trimestru prin ruptură

în cavitatea peritoneală, în spaţiul retroperitoneal, sau în organele cavitare: sigmoid;

rect; intestinul subţire ; vezică; ficat sau splină .

16


d) SARCINA OVARIANĂ

Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trimestrul III, când placenta evoluează spre

hil sau organele vecine. De regulă survine ruptura între 10 şi 60 de zile de la data

ovulaţiei, ca urmare a rigidităţii ţesutului ovarian, care nu permite dezvoltarea

oului. Excepţional se poate transforma în lithopedion sau molar .

e) SARCINA COMBINATĂ (DUBLĂ)

În caz de nidaţie concomitentă intra- şi extrauterină, sarcina tubară poate să

evolueze către avort sau ruptură, iar cea intrauterină spre avort, naştere prematură

sau la termen.

În situaţia nidaţiei tubare bilaterale, sarcinile evoluează spre ruptură sau

avort, nu totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu vor evolua spre

termen

8. SIMPTOMATOLOGIE

Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopică,

dar anumite combinaţii pot fi sugestive .

Trebuie să ne gândim totdeauna că printre multiplele cauze care provoacă

metroragii şi dureri poate să fie şi o sarcină ectopică . Anumite simptome clinice

pot fi însă întâlnite cu o frecvenţă de 75%, depinzând de forma anatomo-clinică.

a) SARCINA TUBARĂ

Sarc ina tubară neruptă ( în evo lu ţ i e )

Amenoreea s emn clasic, nu totdeauna "constant, întâlnit în circa 75% din

cazuri. Sângerarea vaginală apare după câteva zile de întârziere şi este adesea

confundată cu menstruaţia. În 20% din cazuri sângerarea vaginală apare la data

presupusă a menstruaţiei sau chiar înaintea acesteia, caracterizată printr-o durata

mai scurtă sau mai lungă decât normal. Anamneza atentă asupra ultimelor cicluri

menstruale poate oferi elemente diagnostice importante.

17


Sângerarea vaginală este de obicei redusă, mai rar sânge cu caracter

menstrual.

Tulburările neuro-vegetative sunt estompate datorită implantării anormale

a oului.

Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix , predominant în fosele

iliace.

Tensiunea arteriala şi pulsul sunt nemodificate până la apariţia accidentului

hemoragic. Măsurarea TA şi a pulsului în poziţie şezândă şi culcată poate evidenţia

existenţa hipovolemiei înaintea apariţiei şocului.

Tegumentul şi mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de tabloul

hematologic.

Paloarea abdominală poate evidenţia sensibilitate în fosa iliacă cores-

punzătoare localizării sarcinii tubare.

Tuşeul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de gestaţie,

importantă fiind neconcordanţa dintre mărimea uterului şi durata amenoreei

Laterouterin se constată o împăstare dureroasă sau prezenţa unei formaţiuni

tumorale, de mărime variată, de consistenţă elastică, în tensiune, dureroasă,

uneori pulsatilă. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac

posterior „ţipătul Douglasului” evidenţiază acumularea sângelui la acest nivel.

Temperatura, de obicei normală sau uşor ridicată peste 37°C în sarcinile în

evoluţie ca urmare a impregnării progesteronice, reprezintă un element impor tant în

diagnosticul diferenţial cu procesele acute anexiale

Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creşterea ei eviden-

ţiind organizarea unui hematocel şi suprainfectarea acestuia

18


sarcina tubară neruptă

19

Fig 3 . Sarcină tubară ampulară neruptă: în cartuş (stângă);

Sarcină tubară ruptă: în cartuş (dreaptă) avort tubar

21

.

Examene paraclinice . Puncţia vaginală efectuată în fundul de sac Douglas

poate extrage sânge lacat, negricios şi microcheaguri, dar poate să rămână

negativă dacă accidentul hemoragic nu a avut loc.

Î n acest caz se poate recurge la puncţia directă în formaţiunea latero-

uterină sau în zona de maximă împăstare anexială. Uneori sângele poate să

fie roşu, incoagulabil (semn de sângerare recentă) sau poate să se coaguleze

în eprubetă (în sarcinile în evoluţie).

Puncţia pozitiva confirmă diagnosticul, cea negativă nu îl poate însă

exclude.


Fig 4. Sarcina tubară istmică; a. neruptă; b. în secţiune; hematom intratubar închistat.

Reacţia de sarcină. Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în jumătate

din cazuri, slab pozitive sau negative în caz de ou mort.

Chiuretajul bioptic evidenţiază modificările deciduale ale mucoasei uter ine,

iar în 50% din cazuri poate să constate prezenţa fenomenului.

22

Histero-saslpingografia poate să constate câteva aspecte caracteristice, su-

gestive de sarcina tubară:

Absenţa opacificării trompei gravide;

Umplerea neregulată a trompei;

Imaginea neuniformă sau în miez de pâine;

Umplerea parţiala a trompei

Imaginea radiologică a oului

Imagine „de mlaştină" datorită pătrunderii substanţei radioopace în

interiorul oului.

23


Celioscopia sau culdoscopia rămâne metoda de diagnostic cea mai precisă în

cazurile dubioase, atunci când elementele diagnostice clinice şi paraclinice sunt

inconstante şi necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern sta bileşte în

majoritatea covârşitoare a cazurilor diagnosticul. Există cazuri în care

modificările trompei sunt minime, iar permeabilitatea trompei păstrată . În

prezenţa semnelor clinice şi imunobiologice de sarcină şi a absenţei vilozităţii

coriale în cavitatea uterină (chiuretaj bioptic) se impune celioscopia de control după

7 - 10 zile.

Ecografia. Utilizând ecografia se poate evidenţia prezenţa formaţiunii

extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv, atunci când sacul ovular şi ecourile

embrionare se situează în afara cavităţii uterine. În absenţa individualizării acestuia,

diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezenţa formaţiunii laterouterine (semnelor

clinice şi imunobiologice de sarcina) şi absenţei ecourilor embrionare şi a sacului ovular în

cavitatea uterină. Diagnosticul pozitiv, cu datele clinice şi paraclinice, impune laparotomia;

cel dubios, celioscopia. Prezenţa sacului ovular în interiorul cavităţii uterine exclude

sarcina extrauterină . Există situaţii în care caduca uterină decolată poate să dea

imaginea falsă a unei sarcini intrauterine sau evidenţierea în fundul de sac Douglas a

unei sarcini abdominale aderentă la peretele posterior uterin a fost greşit interpretată .

24


25

Fig 5. Sac ovular (s.o.) în afara cavităţii uterine (u);

a. secţiune longitudinală; b. secţiune transversală.

26


Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absenţa celioscopiei.

Din nefericire, acest tablou clinic este foarte rar, femeile prezentându-se de

obicei la consultaţie din două motive:

unele bănuiesc că sunt gravide şi sunt alarmate de metroragie şi dureri;

altele nu suspectează o sarcină şi sunt îngrijorate de metroragii şi du reri.

În prima categorie trebuie diferenţiată sarcina uterină cu metroragii de

sarcina extrauterină. La a doua categorie trebuie să ne gândim că printre

multiplele cauze care produc durere şi metroragii poate fi şi sarcina ectopică .

Datorită formelor clinice înşelătoare, în prezenţa triadei dufere-sângerare-

formaţiune anexială, femeia trebuie internată în spital pentru precizarea diag -

nosticului înaintea accidentului hemoragic acut.

Nu trebuie uitat faptul că pot fi întâlnite forme clinice deosebit de greu de

interpretat, care îmbracă aspecte pseudoapendiculare sau pseudoocluzive.

Localizările interstiţiale sunt greu de diagnosticat clinic; pot fi sugerate de

dezvoltarea oblică a fundului uterului către unul din coarne. La exami nări

repetate, această senzaţie se accentuează. Celioscopia poate să pună în evidenţă

dezvoltarea anormală a cornului uterin, implantarea anexei mult în sus şi în afară,

ligamentul rotund în afara formaţiunii. Administrarea de ocitocice, evidenţiază mai

bine formaţiunea, datorită contracţiei uterine.

Sarcina tubară bilaterală rămâne de multe ori o surpriză intraoperatorie.

Sarcina tubară asociată cu sarcina intrauterină poate fi caracterizată de

predominanţa semnelor ce pledează pentru sarcina ectopică, circumstanţă favorabilă

prin punctul de vedere al prognosticului matern, sau cea a semnelor sarcinilor

intrauterine. În a doua variantă evoluţia este imprevizibilă, marcată de riscul

rupturii sarcinii extrauterine ignorată.

Hematocelu l . Este forma clinică cea mai frecventă a sarcinii tubare. Se

formează ca urmare a unei sângerări unice (mai rar) sau repetate (fisura sau

prin pavilion) în cavitatea peritoneală. Sângele se acumulează frecvent în Douglas,

mai rar latero- sau antero-uterin în jurul trompei bolnave, se coagulează, formând o

masă cu aspect pseudotumoral.

27


Simptomatologia funcţională este asemănătoare celei din sarcina tubară

neruptă, dar mai accentuată. La aceasta se adaugă o stare de oboseală persis tentă

şi inexplicabilă, bolnava este subfebrilă sau chiar febrilă (37,5-38 o), paloare,

uneori subicter ca urmare rezorbţiei sângelui, tulburări urinare (polakiurie, disurie)

şi de tranzit (constipaţie cu sau fără tenesme). Uneori, hematocelul apare ca

urmare a unei crize abdominale unice, asociată sau nu cu lipotimie, după care

starea generală se ameliorează, durerea diminuă sau chiar dispare . Alteori,

hematocelul se constituie lent, iar femeia suferă exclusiv din cauza acestuia.

Examenul obiectiv evidenţiază câteva elemente particulare, în funcţie de

localizarea hematocelului.

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discretă sensibilitate la palparea

hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat, ascensionat sub simfiză,

uterul greu delimitabil sau împins sub peretele abdominal deasupra simfizei, de

o masă moale, uneori cu senzaţie „de zăpadă", cu limite imprecise, care bombează

prin fundul de sac posterior, sensibilă la presiune. Ecografia evidenţiază prezenţa

colecţiei retrouterine, „sonotrans-parente", iar puncţia vaginală stabileşte caracterul ei

(sânge lactat şi cheaguri).

Hematocelul latero- sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu, uneori

sensibil. La palpare, prezenţa unei mase remitente într-o fosă iliacă sau suprapubian, care

poate creşte în dimensiune la examinări repetate. Tuşeul vaginal confirmă prezenţa

masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusă, iar fundul de sac lateral sau anterior

este scurtat, în tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar

puncţia vaginală confirmă diagnosticul.

Examene paraclinice: Reacţiile de sarcină sunt adesea negative.

Hematologic: anemie progresivă, bilirubina poate fi crescută în hematocelele

vechi, leucocitoză crescută în suprainfecţii, amilazemia poate fi crescută.

Urinar: urobilinogen crescut.

28


Evoluţia hematocelului se poate face în mai multe direcţii:

organizare şi rezorbţie lentă, urmată de procese aderenţiale (rar);

continuarea sângerării lente sau brutale, cu apariţia inundaţiei peritoneale;

suprainfecţia cu apariţia tabloului clinic al unei colecţii supurate abdominale sau

pelviene;

erodarea şi deschiderea în intestinul subţire sau colon cu apariţia rectoragiilor (cazuri

excepţionale).

Diagnostic diferenţial:

Hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterină fixă, fibrom uterin posterior

sau chist ovarian inclavat în Douglas, endometrioză peritoneală.

Hematocel latero- sau antero-uterin: chist ovarian cu evoluţie pelvi-abdominală.

Hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament

larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundaţia peritoneală . Reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a unei

sarcini extrauterine tubare, deoarece angajează prognosticul vital din primele minute şi

este încadrată printre urgenţele chirurgicale absolute (abdomenul chirurgical acut)

Poate să survină:

neaşteptat, când este vorba de o localizare istmică sau interstiţială necunoscută;

în perioada de urmărire clinică la o femeie suspectată de sarcină ectopică (ruptura

tubară);

agravând un hematocel (ruptură tubară sau avort tubar).

Diagnosticul este uşor de pus în forma tipică a inundaţiei peritoneale, dar

anamneză, examenul general şi local nu sînt totdeauna caracteristice.

Forma tipica a inundaţiei peritoneale

Examenul obiectiv constată semnele colapsului vascular, abdomenul discret meteorizat,

durerea la palpare, de multe ori cu contractură antalgică. Tuşeul vaginal evidenţiază

colul ferm, închis, uterul greu delimitabil, cu senzaţie de balonare, cu mobilitate

dureroasă, iar fundul de sac posterior în tensiune, foarte dureros la presiune („ţipătul

Douglasului").

Puncţia vaginală confirmă diagnosticul, extrăgând sânge roşu, proaspăt, incoagulabil.

29


Forme atipice de inundaţie peritoneală.

Anamneză poate evidenţia, pe lângă tulburările menstruale, durerea cu iradiere

scapulară şi meteorism abdominal recent instalat.

Examenul obiectiv constată abdomen sensibil la palpare în etajul infe rior.

Durerea vie la palparea regiunii periombilicale şi „ţipătul Douglasu lui" sunt semne

relativ constante.

Bilanţul hematologic arată anemie şi uşoară hiperleucocitoză. Puncţia vaginală sau

celioscopia confirmă prezenţa hemoperitoneului.

1. Forma pseudoapendiculară se asociază cu vărsături, subfebră sau chiar febră

(37,5-38°) şi dureri în fosa iliacă dreaptă. De multe ori, diagnosticul este stabilit

intraoperator, în urma unei intervenţii efectuată pentru „apendicita acută".

2. Forma pseudoocluzivă, în care vărsăturile şi meteorismul abdominal sunt

accentuate. Examenul radiologie evidenţiază semnele revărsatului lichidian

intraperitoneal (hemoperitoneul): opacitate diferită în funcţie de poziţie, anse

moderat destinse, separate de lichidul intraperitoneal .

3. Forma pseudohemolitică, însoţită de icter, ca urmare a rezorbţiei sângelui din

cavitatea peritoneala.

4. Forma asociată cu coagulare intravasculară diseminată .

Evoluţia acestor cazuri poate să ducă la moarte prin accentuarea hemora giei

sau la localizare cu constituirea unui hematocel.

Diagnosticul diferenţial al acestor forme privesc: apendicita, ocluzia in -

testinală, colopatiile de cauză medicală, iar localizarea atipică a durerii pun în

discuţie colica hepatică, colica renală, pancreatita acută şi ulcerul perforat.

Diagnosticul diferenţial. Aproape 50 de afecţiuni pot fi confundate cu sarcina

extrauterină, cele mai frecvente fiind însă: apendicita, salpingita acută, ruptura de

corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul ovarian

torsionat sau colica renală.

30


Tratamentul este în exclusivitate chirurgical: laparotomia urmată de

salpingectomie, cu rezecţie a porţiunii interstiţiale a trompei (evită recidiva şi

sindromul dureros al bontului restant).

În sarcina tubară neruptă intervenţia chirurgicală se face la rece, prin incizie.

În inundaţia peritoneală, pe primul plan se situează prognosticul vital al

femeii şi depinde de rapiditatea hemostazei şi eficienţei mijloacelor de reechi librare

hemodinamică . Incizia este mediană, subombilicală, intervenţia este cât mai

rapidă şi mai puţin şocogenă.

În hematocelul vechi, aderenţele intestinale pun uneori probleme deosebite

în găsirea spaţiilor de clivaj şi a reperelor anatomice. Prinderea în tota litate a

anexei în masa de sânge închegat, impune uneori extirparea ei în bloc (anexectomie).

În hematocelul supurat intervenţia se termină cu drenajul cavităţii peri toneale

şi antibioterapie.

În cazurile în care trompa opusă este extirpată chirurgical sau compro misă

funcţional şi bolnava doreşte copii, se poate recurge la o intervenţie conservatoare.

Bolnava trebuie informată asupra eşecurilor şi riscurilor posibile .

În aceste situaţii se poate recurge la:

evacuarea oului prin pavilionul tubar, urmată de chiuretajul delicat

al locului de implantare;

enucleerea oului prin salpingectomie lineară pe marginea superioară a

trompei urmată sau nu de refacerea acesteia;

rezecţie parţială a trompei, urmată de anastomoză termino-terminală,

implantare ampulo- sau tubo-uterină, reconstituire a pavilionului.

FORME RARE DE SARCINĂ ECTOPICĂ

1) Sarcina ovariană. Reprezintă o varietate surprinzătoare a nidaţiei ectopice la

nivelul ovarului şi este „rară ca un leu albastru" . Frecvenţa este cuprinsă între

0,5% şi 0,7-1% din totalul sarcinilor extrauterine".

31


Clasificare: sarcină ovariană pri mitivă (nidaţie intrafoliculară) şi sarcină ovariană

secundară extrafoliculară (superficială), cu varietăţile juxtafoliculară (între folicul şi

capsula ovariană) sau suprafoliculară (pe suprafaţa internă a capsulei ovariene) .

Sarcina ovariană se poate opri în evoluţie şi vindeca spontan prin rezorbţie, mai

rar transformare în litopedion. Frecvent survine ruptura sarcinii în cavitatea

peritoneală.

Simptomatologia este comună sarcinii tubare; eventual celioscopia poate:

furniza elemente în plus.

Diagnosticul diferenţial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor

trompa omolaterală intactă şi separată de ovar;

chistul fetal să ocupe poziţia normală a ovarului şi să fie legat de uter prin

ligamentul utero-ovarian;

peretele chistului să conţină ţesut ovarian.

Tratamentul este pe cât posibil conservator; deseori, cu răbdare se poate limita la

rezecţie parţială.

2)Sarcina abdominală. Sarcina abdominală apare ca urmare a nidaţiei şi dezvoltării

oului în cavitatea peritoneală. Frecvenţa ei este dependentă de incidenţa sarcinii

extrauterine în general , reprezentând 0,5-0,7% din aceasta . Este întâlnită de obicei la

femeile în vârstă, cu paritate scăzută. Implantarea poate fi primitivă sau secundară

abdominală.

Sarcina poate fi iniţial implantată în trompă, ovar sau uter, de unde ajunge în

cavitatea peritoneală prin avort tubar sau fisura trompei, dezvoltarea placentei pe

organele vecine în sarcina ovariană au expulzarea în cavitatea peritoneului a oului

nidat intrauterin, ca urmare a creării unei soluţii de continuitate . Localizarea primară,

constatată de mulţi autori, trebuie luată în consideraţie atunci când trompele şi ovarele

sunt normale, integritatea uterului este păstrată şi sarcina se află exclusiv pe

suprafaţa peritoneului .

Oul se dezvoltă în cavitatea peritoneală fără limite precise, iar condiţiile de

dezvoltare a fătului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat,

splină.

32


Fătul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat. După moartea

fătului au loc modificări anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se rezoarbe,

placenta suferă procese de senescenţă şi rezobţie, iar fătul poate fi expulzat în organele

cavitare (vezică, rect) sau să sufere procese de mumificare cu transformare în litopedion.

Datorită contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominală se poate suprainfecta,

dar ruptura urmată de inundaţie peritoneală reprezintă complicaţia cea mai frecventă.

Simptomatologia este neclară şi frustă şi cele mai multe din cazuri evoluează

retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rămânând de multe ori o surpriză

intraoperatorie.

Anamneză atentă sugerează uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubară.

Evoluţia este în cele mai multe cazuri dureroasă, complicată cu simptomatologie gastro-

intestinală neobişnuită (constipaţie, diaree, flatulenţă, dureri abdominale difuze, uneori

metroragii). În ultimul trimestru mişcările, fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se

palpează cu uşurinţa sub peretele abdominal. Poziţia fătului este frecvent anormală (oblică,

transversă), iar prezentaţia sus situată, neacomodată la strâmtoarea superioară. Tuşeul

vaginal evidenţiază colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La

majoritatea cazurilor, colul este deplasat în funcţie de poziţia prezentaţiei .

Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaţional, iar prezentaţia poate fi

uneori identificată în afara acestuia.

Testul la ocitocină poate util pentru evidenţierea unei sarcini abdominale, atunci

când nu se constată prezenţa activităţii uterine la administrarea unei doze mai mari de

50 de miliunităţi de hormon ocitocic pe minut .

Examenul radiologie

Radiografia pe gol

H.S.G. - prezenţa fătului în afara cavităţii uterine.

Amniografia - situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneală, fără legătură cu cea

uterină;

Arteriografia - situarea anormală a placentei şi uterului.

Histerometria arată mărimi variabile ale cavităţii uterine

Ecografia nu este totdeauna concludentă în diagnosticul sarcinii abdominale

33


Tratamentul. Datorită accidentelor hemoragice şi infecţioase sarcina abdominală

trebuie rezolvată chirurgical. În această situaţie se deschide sacul amniotic şi se extrage

fătul. Cordonul ombilical se ligaturează la inserţia lui şi se rezecă membranele. Dacă

placenta este inserată pe ansele intestinale, se lasă pe loc, urmând să se resoarbă ulterior,

iar abdomenul se închide fără drenaj . Dacă locul de inserţie este abordabil chirurgical

(epiplon, ovar, trompă) se poate încerca extirparea ei, operaţie riscantă datorită

sângerării abundente

3)Sarcina cervicală. Este reprezentata de nidarea şi dezvoltarea oului în

canalul cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implantează la

orificiul intern, placentaţia are loc în regiunea cervico-istmică, dând naştere

varietăţii cu acelaşi nume.

Fig 6. Sarcină cervicală (piesă operatorie - Colecţia Clinicii Giuleşti).

Factorii etiologici incriminaţi sunt :

materni, legaţi de patologia endometrului (vârsta, chiuretaje repetate,

diverticuli cervicali, tulburări de receptivitate), patologia de excitabilitate şi

contractilitate, patologia de fecundaţie şi migraţie;

ovulari, ce ţin de calitatea oului;

trofoblastici, ce ţin de particularităţile morfofuncţionale şi invazive ale

învelişului trofoblastic.

34


Evoluţia sarcinii are loc de obicei în primele 2-3 luni, complicaţia he-

moragică gravă fiind modalitatea cea mai frecventă. Excepţional s-au citat

sarcini care s-au dezvoltat până în trimestrul II s -au la termen.

Mortalitatea se menţine încă foarte ridicată (40-60%) datorită hemoragiei

brutale şi abundente ce însoţeşte de obicei sarcina cervicală.

Simptomatologie-diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuate,

datorită nidaţiei şi dezvoltării anormale a oului. Sângerarea vaginală sau eli -

minarea de fragmente tisulare negricioase, neînsoţite de durere, sunt semnele cel

mai frecvent întâlnite. Colul uterin are volumul mărit, este tumefiat, viola ceu, cu

vascularizaţie accentuată, iar orificiul extern este de obicei întredeschis. La

tuşeul vaginal, colul uterin are aspect caracteristic, „de butoiaş", corpul uterin este

de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidră.

Diagnosticul diferenţial

- corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina

cervicală;

- în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cît şi cel ex tern

al colului, în timp ce în sarcina cervicală orificiul intern este închis;

- în avortul în doi timpi resturile ovulare sînt prezente atât în col, cât

şi în cavitatea uterină,

- în trimestrul II şi III diagnosticul diferenţial se face cu placenta pra evia

centrală.

Criterii de diagnostic pentru sarcina cervicală:

- prezenţa glandelor cervicale în zona opusă locului de implantare a

placentei;

- placenta intim aderentă la peretele cervical;

- situarea totală sau parţială sub locul de pătrundere a arterelor uterine

sau sub repliul peritoneal anterior şi posterior;

- absenţa elementelor fetale în cavitatea uterină.

35


Tratament în sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca evacuarea acesteia

prin chiuraj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns .

În majoritatea cazurilor histerectomia totală cu conservarea anexelor rămâne

soluţia cea mai sigură pentru salvarea vieţii bolnavelor

4)Sarcina ectopică multiplă este foarte rară: 0,0-1/10 000 şi poate îmbracă

mai multe forme anatomo-clinice: simultan trompă şi ovar sau trompă şi cavitatea

peritoneală, aceeaşi trompă, ambele trompe, trompă şi uter .

Simptomatologia nu diferă de cea a sarcinii ectopice unice, diagnosticul

rămânând să fie decis de laparotomie şi examenul anatomo-patologic.

În varietăţile tubare bilaterale, când femeia nu are copii, se poate încerca cu

acordul acesteia practicarea unuia din procedeele conservatoare pe una din trompe.

5)Sarcina cornuală este datorată nidaţiei şi dezvoltării oului în cornul

uterului dublu sau septat, fiind adesea confundată cu sarcina interstiţială.

Simptomatologie se manifestă ca o sarcină cu evoluţie dureroasă, iar la

tuşeul vaginal se constată conturul anormal al uterului şi prezenţa unei forma ţ i u n i

laterale adiacentă sarcinii, corespunzând celuilalt corn sau uter.

Infertilitatea este frecvent întâlnită în aceste cazuri, iar când sarcina evo luează

la termen

6)Sarcina în corn rudimentar este excepţională, iar diagnosticul foarte greu în

lipsa celioscopiei sau laparotomiei. Datorită texturii musculare care înconjoară

oul, sarcina evoluează frecvent până în trimestrul II s -au chiar mai târziu, caz

în care naşterea nu poate fi soluţionată decât prin intervenţie chirurgicală . În caz

de ruptură uterină, datorită calibrului vaselor sangvine interesate, sângerarea este

fulgerătoare, însoţită de şoc hemoragic, situaţie în care îndepărtarea cornului uterin

sau la nevoie histerectomia se impune pentru asigurarea hemostazei. Când sarcina

se opreşte în evoluţie, simptomatologia clinică dispare, iar tumoarea laterouterină

poate fi ulterior confundată cu un fibrom pediculat sau chist ovarian.

Ecografia sau radiografia abdominală poate fi utilă în aceste situaţii

36


Fig 7. Sarcină intramurală (piesă operatorie) — Colecţia clinicii Giuleşti.

7 ) Sarcina intramurală, adică nidaţia şi dezvoltarea oului în grosimea

muşchiului uterin, în afara traiectului interstiţial al trompei , a mai fost denumită

„intramusculară" sau „extracanaliculară" şi reprezintă 0,2% din sarcinile extrauterine .

Se complică de obicei cu ruptura peretelui uterin după luna a II-a , nu totdeauna

cu interesarea cavităţii endometriale

Uneori se poate suprainfecta, fiind uşor de confundat cu avortul septic

Dezvoltarea anormală a uterului, durerea anormală şi persistentă, exacerbată de

examenul vaginal, sugerează prezenţa unei sarcini anormale, diagnosticul însă nu poate fi

pus din nefericire înainte de apariţia complicaţiilor, iar confirmarea lui este dată numai

de examenul histopatologic.

Intervenţia chirurgicală este regula, iar conduita radicala (histerectomia) sau

conservatoare (rezecţie cu sau fără deschiderea cavităţii uterine urmată de histerorafie) este

dictată de întinderea leziunii şi starea generala a bolnavei.

37


8)Sarcina în diverticolul uterin. Diverticulii uterini sunt rari, iar sarcina este

excepţională. Datorită subţierii peretelui uterin este confundată adesea cu sarcina

abdominală şi numai bilanţul intraoperator precizează diagnosticul. Operaţia cezariană se

impune datorită distociei de dinamică, iar histerectomia este uneori necesară pentru

asigurarea hemostazei.

9)Sarcina în saculaţie uterină. Datorită peretelui uterin foarte subţire, asemănarea

cu sarcina abdominală este foarte mare, cu excepţia faptului că prezentaţia nu este atât de

sus situată şi lipsesc semnele gastro-intesţinale . Extragerea sarcinii se face prin incizia

peretelui sacular.

10)Sarcina intraligamentară apare ca urmare a nidaţiei secundare a oului în

ligamentul larg (ruptură tubară, ostium tubar accesor deschis în ligamentul larg,

sarcină interstiţială, sarcina ovariană, sarcină cervicală).

Simptomatologia este asemănătoare sarcinii abdominale, de multe ori femeile fiind

internate în repetate rânduri până la stabilirea diagnosticului.

La examenul vaginal, uterul este deplasat spre partea opusă sarcinii. Când aceasta

evoluează spre trimestrul II, devine evidentă la palparea abdominală.

Ecografia poate pune în evidenţă prezenţa sacului ovular în afara cavităţii uterine.

Datorită complicaţiilor hemoragice şi infecţioase, se impune intervenţia chirurgicală.

Pentru asigurarea unei bune hemostaze, suntem nevoiţi adesea să recurgem la anexectomie

11)Sarcina ectopică după histerectomie este foarte rară şi poate fi localizată în

trompă, colul restant, cavitatea peritoneală sau spaţiul vezico-vaginal.

Poate fi întâlnită atunci când histerectomia a fost executată după perioada de

ovulaţie, iar oul fecundat se opreşte datorită ligaturilor chirurgicale, nidează ectopic

(primar) şi complică evoluţia postoperatorie.

Rezolvarea chirurgicală este în funcţie de forma anatomo-clinică a nidaţiei

ectopice.

38


Capitolul III

CAZUL CLINIC NR. 1

Secţia Obstretică - Ginecologie NR.F.O. 8228

I CULEGEREA DATELOR

A) DATE DE IDENTITATE

Nume: A

Prenume: C

Vârstă: 37 ani

Sex: feminin

Stare civilă: căsătorită

Naţionalitate: română

Domiciliu: Blaj, Str. Nucului, Nr. 8

Nivel de şcolarizare: Facultate

Ocupaţia: profesoară

Religie: ortodoxă

Grup sanguin: BIII, Rh +

B) DIAGNOSTIC

- la internare: sarcină extrauterină ruptă cu hemoperitoneu, şoc hemoragic;

- la externare: sarcină extrauterină dreaptă ruptă cu hemoperitoneu.

C)DATA INTERNĂRII: 17.07.2005

D)DATA EXTERNĂRII: 29.07.2005

E) ANTECEDENTE PERSONALE

- fiziologice: menarhă la 15 ani, cu cicluri regulate, durata unei

menstre fiind de 5-6 zile; NN 2 iar UM fiind 01.06.2005;

- patologice: bolile copilăriei, apendicectomie, obezitate de gr. III.

39


F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- mama suferă de cardiopatie cronică ischemică;

- tata suferă de arterită cronică obliterantă.

G) COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU

- orientată temporo spatial fără alterarea percepţiei senzoriale, activă, cooperantă.

ISTORICUL BOLII

Pacientă în vârsta de 37ani se internează de urgenţă pe secţia O.G acuzând durere violentă

în etajul abdominal inferior, însoţită de lipotimii repetate, sângerare abundentă, motiv pentru

care se internează pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE DE

CELE 14 NEVOI

Ziua internării: 17.07.2005

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

R = 22 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace

participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular

prezent, sonoritate pulmonară.

Tahicardie, P = 135 p/min; aria matităţii cardiace normal conformată, zgomote

cardiace ritmice normal bătute, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia

medioclaviculară. T.A. = 80/40 mmHg, tegumente şi mucoase palide.

2) NEVOIA DE A MÂNCA

G = 110 kg, talia 165 cm

Cavitate bucală fără leziuni, cu dentiţie completă, reflexe de deglutiţie

prezent, masticaţie uşor eficace.

Cunoaşte necesităţile organismului de hrană şi lichide.

Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare în hipogastru, participă la mişcările

respiratorii.

40


3) NEVOIA DE A ELIMINA

Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale; micţiuni spontane,

fiziologice. Amenaree de aproximativ două luni.

Până în urmă cu două luni cicluri menstruale erau de 28 zile cu durata

menstruaţiei de 5-6 zile.

Nu prezintă vărsături dar acuză greţuri.

Pacienta prezintă transpiraţii.

4) NEVOIA DE A SE MIŞCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru, mobilitatea articulară şi musculatura

normală. Adoptă o poziţie antalgică cu genunchii flectaţi pe abdomen.

5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

Până în urmă cu câteva zile, pacienta adoptă un somn regenerator, calm, fără

coşmaruri, fără întreruperi, adormea cu uşurinţă.

În prezent prezintă insomnie datorită durerilor abdominale şi anxietăţii, datorită

necunoaşterii afecţiunii şi a prognosticului acesteia.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA

Pacienta nu se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este corespunzătoare

vârstei, anotimpului. Ţinuta este îngrijită, comodă, hainele sunt curate, îngrijite.

7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA CORPORALĂ ÎN LIMITE

NORMALE

Pacienta la internare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă. Nu prezintă

frison, cefalee.

Temperatura la internare 36,9°C.

41


8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE AŢI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI

MUCOASELE

Mucoase şi tegumente fără leziuni, palide.

Facies necaracteristic. Extremităţi de temperatură locală normală. Pacienta nu îşi

satisface singură această nevoie.

Nu prezintă carii dentare şi nici halenă fetidă.

Fose nazale libere. Părul este curat, unghiile tăiate.

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientată temporo-spaţial, fără alterarea percepţiei vizuale. Nu

prezintă tulburări psihice, cunoaşte modul de prevenire al accidentelor casnice.

În spital nu se opune activităţii personalului medical, nu cunoaşte dar acceptă

tehnicile medicale, căile de administrare a medicamentelor.

Starea de anxietate a pacientei se datorează internării în spital, necunoaşterii

evoluţiei şi prognosticului bolii, tehnicilor medicale care modifică gradul de intimitate

al pacientei.

Posibilitatea contactării infecţilor nazocomiale. Prezintă risc de şoc hemoragie.

Pacienta acuză dureri la nivelul etajului abdominal inferior.

10) NEVOIA DE A COMUNICA

Stare de conştientă prezentă. Bolnava nu prezintă dificultate de exprimare, este

coerentă în limbaj. Vorbeşte limba română. Comunică eficient cu echipa de îngrijire.

11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRILOR CREDINŢE ŞI

VALORI

Pacienta este de religie: ortodoxă; participă la serviciul religios de câte ori poate.

Nu există conflicte între credinţa sa şi îngrijirile medicale.

42


12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA

Înainte de sarcină pacienta era o persoană activă, se ducea la servici, dar se ocupa şi

de treburile gospodăreşti. Este mulţumită de realizările sale, doreşte să-şi reia

activităţile, este preocupată de evoluţia bolii.

13) NEVOIA DE A SE RECREA

În timpul liber se ocupă de grădina sa de flori, citeşte cărţi şi urmăreşte serialele tv,

iar la sfârşit de săptămână merge la prieteni.

14) NEVOIA DE A ÎNVĂŢA

Prezintă deificit de cunoştinţă faţă de boală şi faţă de intervenţia chirurgicală care

i se va face, doreşte să cunoască riscurile acestei boli şi deasemenea cum să le înlăture

în viitor.

17.07.2005 (perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE

1. Nevoia de a se alimenta, hidrata ;

2. Nevoia de a elimina;

3. Nevoia de a se mişca, a avea o bună postură ;

4. Nevoia de a dormi, a se odihni ;

5. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale ;

6. Nevoia de a evita pericolele;

7. Nevoia de a învăţa;

8. Nevoia de a respira.

9. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.

43


DIAGNOSTICE DE NURSING

- Alterarea respiraţiei datorită reducerii numărului de hematii;

- Posibilitatea alterării ritmului cardiac din cauza hemoragiei;

- Deshidratare datorită transpiraţilor, anorexiei.

- Mobilitate redusă datorită prezenţei durerilor.

Tulburări de somn, insomnie legată de internarea în spital şi anxietate.

ipertermie datorită alterării stării generale.

- Potenţial de apariţie a complicaţilor.

- Deficit de cunoştinţe cu privire la afecţiune şi modul de tratament.

- Anxietate datorită iminenţei intervenţiei chirurgicale.

OBIECTIVE

- Pacienta să aibă o bună respiraţie şi circulaţie;

- Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie:

- Pacienta să fie informată asupra actului chirurgical şi să-1 accepte;

- Pacienta să resimtă ameliorarea durerilor;

- Pacienta să nu prezinte complicaţii;

- Pacienta să aibă unu somn liniştit;

- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic;

- Pacienta să aibă încredere în echipa de intervenţie.

INTERVENŢII- amplasez pacienta în salon, poziţionând-o în repaus total la pat şi îi asigur un climat

corespunzător;

- supraveghez şi înregistrez în foaia de observaţii funcţiile vitale ale pacientei (R, P,

T.A., T, D);

- asigur o hidratare corespunzătoare parentală, conform prescripţiei medicului;

- liniştesc pacienta şi o încurajez, explicându-i toate tehnicile de îngrijire la care va fi

supusă;

- îi explic pacientei necesitatea actului operator şi tipul anesteziei ;

44


- schimb lenjeria de pat şi de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie;

- recoltez conform indicaţiilor medicului sânge pentru examene de laborator;

- însoţesc pacienta la examinările paraclinice recomandate de medic: ecografie, EKG,

examen ginecologic ;

- efectuez pacientei o clismă înaltă şi îi efectuez toaleta regiunii;

- montez pacientei la indicaţia medicului o sondă vezicală ce o racordez la o pungă

colectoare, urmăresc diureza şi o notez în foaia de observaţii;

- urmăresc permeabilitatea sondei şi efectuez toaleta pe regiuni a pacientei;

- administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos compus din antialgice,

antibiotice şi sedative;

- efectuez preanestezia: mialgin 1f + diazepam 1f (i.m);

- pregătesc câmpul operator prin radere şi dezinfectare;

- schimb pacienta cu lenjerie curată şi o transportăm la sala de operaţii, supraveghind

continuu starea generală a pacientei.

EVALUARE

- Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;

- Pacienta cunoaşte actul chirurgical şi-1 acceptă;

- A resimţit diminuarea anxietăţii;

- Pacienta are încredere în echipa de intervenţie.

La examenul eco s-a evidenţiat:

- uter în poziţie intermediară, aspect filiform fără conţinut latero-uterin drept,

formaţiune transonică înconjurată de un halou hiperecogen (posibil şoc ovular)

colecţie în fundul de sac Douglas.

La examenul intern s-a constatat:

- subiectiv - fără acuze cardiace;

45

- obiectiv - zgomote cardiace ritmice, clare; - EKG normal


Valorile funcţilor vitale şi vegetative la internare:

DATA RESPIRAŢIA PULSUL T.A TEMPERATURA

17.07.2005 22 resp/min 135 b/min 80/40 mmHg 36,9°C

Rezultatele analizelor sunt:

ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE

Ht 35% 4 % ± 5 %

Hb 10,4 g% 13±2g

VSH 25/50

Ca 8,36 mg % 9-12 mg %

glicemie 103 mg % 80-120 mg %

uree 0,10 mg % 0,20-0,44 mg %

CR 0,6 mg % 0,6-1,2 mg %

Ra 23mv/l

Na+ 118mv/l 137-152 mEg/1

K+ 3,7 mv/1 3,8-5,4 mEg/1

Ex. urină negativă D=1015-1025,A-PZ Pig - UBG

+ rare leucocite

46


Perioada 18.07.2005 -22.07.2005

NEVOI ALTERATE

- Nevoia de a respira, de a avea o bună circulaţie;

- Nevoia de a mânca, a te hidrata;

- Nevoia de a se mişca, de a avea o bună postură;

- Nevoia de a elimina;

- Nevoia de a dormi, a te odihni;

- Nevoia de a-ţi menţine temperatura corporală, în limite normale;

- Nevoia de a fi curat;

- Nevoia de a evita pericolele;

- Nevoia de a comunica.


- Potenţial de alterare a respiraţiei legat de prezenţa intubaţiei

endotraheale;

- Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită ocluziei dinamice;

- Imobilitate legată de actul operator;

- Dificultate de adormi legat de dureri;

- Risc de alterare a tegumentelor legat de prezenţa plăgii operatorii şi a tubului de

dren;

- Dificultate de a-şi efectua igiena corporală legată de imobolitate;

- Nelinişte din cauza posibilităţii apariţiei unor complicaţii;

- Anxietate datorată recunoaşterii evoluţiei bolii;

- Comunicare ineficientă datorită anesteziei generale, stării generale alterate;

- Risc de complicaţii.

47


OBIECTIVE

- Pacienta să aibă o bună circulaţie şi respiraţie;

- Pacienta să se poată alimenta singură;

- Pacienta să se poată deplasa singură;

- Pacienta să poată elimina corespunzător;

- Menţinerea şi supravegherea diurezei;

- Pacienta să nu prezinte complicaţii;

- Reducerea anxietăţii;

- Pacienta să prezinte un somn odihnitor.

INTERVENŢII

am transportat pacienta de la sala de operaţii, supraveghind continuu sondele

pe timpul transportului , starea generală, faciesul şi respiraţia pacientei ;

amplasez pacienta în salon, poziţionând-o în repaus total la pat în decubit dorsal

cu capul într-o parte pentru a nu-şi aspira eventualele vărsături şi îi asigur un climat

corespunzător;

supraveghez pacienta atent până la reluarea stării de constienţa, moment în care

pacienta elimină pipa Guedel ;

supraveghez şi înregistrez în foaia de observaţii funcţiile vitale ale pacientei (R,

P, T.A., T, D);

asigur o hidratare corespunzătoare parentală, conform prescripţiei medicale;

schimb lenjeria de pat şi de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie şi

efectuez toaleta pacientei pe regiuni la pat ;

având în vedere ca pacienta are o sondă vezicală racordată la o pungă

colectoare, urmăresc diureza şi o notez în foaia de observaţii, golesc punga

colectoare;

urmăresc permeabilitatea sondei vezicale şi a tubului de dren şi efectuez toaleta

pe regiuni a pacientei;

am mobilizat pacienta mai întâi pasiv apoi activ în pat iar a doua zi la indicatia

medicului am ridicat pacienta supraveghind-o atent pentru a efectua primi paşi;

48


am educat pacienta să execute mişcări active ale picioarelor în pat pentru a prevenii

complicaţiile tromboembolice, am efectuat masaje locale cu troxerutin gel ;

am schimbat pansamentul zilnic respectând regulile de asepsie şi antisepsie şi am

observat plaga operatorie şi aspectul secreţiei care se scurge pe dren ;

am alimentat şi hidratat pacienta parenteral cu soluţiile perfuzabile indicate de

medic ;

am administrat medicaţia prescrisă de medic : metronidazol 1flc la 8 h iv,

ampicilină 1gr la 8h , gentamicină 80 mg la 8h, piafen 1f la 8h, diazepam 1 f seara, glucoză

10 % 1000 ml pe zi , ser fiziologic 1000 ml pe zi ;

după reluarea tranzitului intestinal am suprimat sonda vezicală începând

alimentarea pe cale orală a pacientei ;

învăţ pacienta să tuşească pentru a elimina secreţile din arborele respirator şi să-şi

protejeze plaga operatorie cu mâna în timpul efortului de tuse; de asemenea învăt pacienta

să facă exerciţii de respiraţie profundă ;

explic pacientei că durerea ,senzaţia de balonare pe care o resimte şi starea de

slăbiciune este normală în perioada postoperatorie ;

asigur condiţii optime de somn şi odihnă cu semi-obscuritate în cameră, cu linişte

şi temperatura ambiantă corespunzătoare; după ce am limitat vizitele până a doua zi

postoperator, permit vizitele aparţinătorilor;

explic pacientei că are nevoie de somn şi de odihnă pentru a se reface.

EVALUARE

Bolnava s-a trezit la o oră de la aducerea din sala de operaţie, nu prezintă complicaţii;

- Tranzitul intestinal s-a reluat la 72 ore de la intervenţia chirurgicală;

- Toaletă corporală a fost efectuată şi pacienta nu prezintă complicaţii.

49


Medicaţia administrată este:

DATA MEDICAMENT FORMA MOD DE

ADMINISTRARE

ACŢIUNE

18.07.2005 Glucoză 10% pungă LV. 40-50 pic/min

Ser Fiziologic pungă LV. 40-60 pic/minAlgocalmin fiole 2x1 f/zi CALMANT

Diazepam fiole I.M. 1 f/zi

Ampicilina fiole I.M. 3x1 f/zi ANTIBIOTIC

25.07.2005 Genta+Ampicilna fiole 2x1 f/zi ANTIBIOTIC

Metronidazol flacoane 2x1/zi

Valorile funcţiilor vitale şi vegetative sunt:

Data Ora Pulsul TA Respiratia Temperatura Diureza

18.07.

2005

12 95b/min 90/50mmHg 19 r/min 36.4 C 1400ml


24 80/min 100/65mmHg 18 r/min 36.4 C 1300ml


Perioada 22.07.2005 - 28.07.2005

NEVOI ALTERATE

- Nevoia de a dormi;

- Nevoia de a evita pericolele.

- Nevoia de a se recrea.

- Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.


- Alterarea somnului din cauza mediului necunoscut;

- Dificultatea de a se îmbrăca/dezbrăca datorită slăbiciunii, durerii;

50

- Alimentaţie inadecvată datorită intubaţiei orotraheale;


- Mobilitate redusă legat de restricţiile impuse de afecţiune;

- Nelinişte legat de posibilitatea apariţiei complicaţilor;

- Disconfort legat de durere.

OBIECTIVE

. Plaga operatorie să se vindece « per primam ».

Pacienta să nu prezinte complicaţii postoperatorii.

Pacienta să dobândească suficiente cunoştinţe cu privire la modul de autoîngrijire după

externare.

INTERVENŢII

am continuat supravegherea pacientei şi a funcţiilor vitale;

am supravegheat şi schimbat zilnic pansamentul,am supravegheat evoluţia plăgii

postoperatorii şi am scos tubul de dren la indicaţia medicului, am suprimat firele de

sutura a 9 a zi postoperator;

am alimentat pacienta progresiv conform indicatiilor medicului;

am ajutat pacienta să-şi efectueze îngrijirile igienice ;

am continuat administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

am educat pacienta cu privire la modul de autoîngrijire la domiciliu şi modul de

prevenire al recidivelor.

Administrez la indicaţia medicului medicaţia prescrisă: ampicilină, algocalmin, Ca

lactic, metronidazol, diazepam.


ADMINISTRARE

ACŢIUNE

22-28.07.2005 AMPICILINA FIOLE 3x1 f/zi ANTIBIOTIC

GENTAMICINĂ FIOLE 2x1 f/zi ANTIBIOTIC

ALGOCALMIN FIOLE 2x1 f/zi

DIAZEPAM FIOLE 1 f/zi SEDATIV

METRONIDAZOL

51


Valorile funcţiilor vitale la externare:

DATA R P T.A. TEMPERATURA

29.07.2005 18resp/min 76p/min 120/70 mmHg 36,8°C

La externare educ pacienta să evite:

efortul fizic;

relaţiile sexuale timp de 6 săptămâni;

să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O.;

să se menţină curată;

să respecte administrarea medicaţiei la domiciliu;

să evite să rămână însărcinată cel puţin 1 an jumate.

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULŢIE

Respiraţie normală de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele

hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii.

Puls normal, aria matităţii cardiace normal conformată; zgomote cardiace ritmice

bine bătute.

T.A. = 130/70 mmHg tegumente şi mucoase normale colorate.

2) NEVOIA DE A MÂNCA

Alimentaţie corespunzătoare. Cavitate bucală fără leziuni, reflexe de deglutiţie

prezente.


Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice.

Nu prezintă greţuri şi vărsături. Pacienta poate elimina normal.


Bolnava se poate deplasa singură, fără ajutor, prezintă un sistem osteo-articular

integru, mobilitate articulară şi musculară normală.52


5) NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI

Pacienta doarme acuma liniştită.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este corespunzătoare vârstei,

anotimpului.

7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA CORPORALĂ

ÎN LIMITE NORMALE

Pacienta la externare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă. Nu

prezintă frison, cefalee. Temperatura la externare: 36,8°C.

8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ŢI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI

MUCOASELE

Mucoase şi tegumente fără leziuni. Facies caracteristic.

Pacienta îşi efectuează toaleta corporală singură, cunoaşte scopul igienei în

păstrarea stării de sănătate.


Pacienta este orientată temporospaţial, fără alterarea percepţiei vizuale. Pacienta nu

mai prezintă anxietate, cunoaşte evoluţia bolii şi o acceptă. Nu mai prezintă şoc

hemoragie şi nici durere în etajul abdominal inferior.


Starea de conştientă prezentă. Pacienta nu prezintă dificultate de exprimare

coerentă în limbaj. Comunicarea cu echipa de intervenţie a fost bună.

11)NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRILOR CREDINŢE ŞI

VALORI

Pacienta este de orientare religioasă: ortodoxă. Participă la serviciul religios de câte

ori poate.

53



Pacienta doreşte să-şi reia activitatea cât mai curând posibil. Ii este dor de colegii

de serviciu.

13) NEVOIA DE A TE RECREEA

In timpul liber se ocupă de grădina cu flori, citeşte cărţi, la sfârşit de săptămână

merge la prieteni.

14) N EVOIA DE A ÎNVĂŢA

Pacienta nu mai prezintă necunoaştere faţă de boală, a fost foarte receptivă.

54


CAZUL CLINIC NR. 2

SECŢIA G.O. NR.F.O-11446

I. CULEGEREA DATELOR


Nume: U.

Prenume: D.

Stare civilă: căsătorită

Vârsta: 26 ani

Sex:F

Domiciliu: Veseus, Nr.183

Ocupaţia: casnică

Grup sanguin: B III, RH+

Nivel de şcolarizare: Şcoală generală

Religie: ortodoxă.

B) DIAGNOSTIC

- la internare:Suspiciune de sarcină extrauterină ruptă cu hematocel al

Douglasului- la externare: Sarcina extrauterină operată dreaptă ruptă cu hemoperitoneu

C)DATA INTERNĂRII: 10.10.2005

D) DATA EXTERNĂRII: 19.10.2005

E) ANTECEDENTE PERSONALE

~ fiziologice: - menarhă la 14 ani cu cicluri regulate

- durata unei menstre fiind de 3-4 zile

- numărul de naşteri = 2;

- numărul de avorturi = 1; U.M.= 10.09.2005

55


~ patologice: - bolile copilăriei

- apendicectomie

F) ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE

- mama:- suferă de HTA cronică

- tata: - cardiopatie ischemică

H) COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU

- este o persoană puţin comunicativă

- orientată temporo spaţial fără alterarea percepţiei vizuale, activă, cooperantă.

ISTORICUL BOLII

Pacienta în vârsta de 26 de ani se internează pe secţia G.O. de urgenţă acuzând dureri în

etajul abdominal inferior prezentând sângerare moderată, greţuri, vărsături care s-au instalat de

aproximativ două zile. Motiv pentru care se internează pentru tratament şi investigaţii de

specialitate.


CELE 14 NEVOI



R= 22 resp/min. de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace


prezent, sonoritate pulmonară prezentă. Tahicardie; P- 105 p/min.; aria matităţii cardiace

normal conformată; soc apexian în spaţiu V intercostal stâng pe linia medio-claviculară

stângă; zgomote cardiace ritmice bine bătute; TA - 110/50 mm Hg; tegumente şi mucoase

palide.

2) NEVOIA DE A MÂNCA, A TE HIDRATA

- G = 75 kg

- Talia-1,65 m

56

Cavitatea bucală liberă fără leziuni cu dentiţie completă, faringe liber, reflex de

deglutiţie prezent.


Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile prezintă inapetenţă consumând

lichide în funcţie de nevoie.


Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale, micţiune spontană

fiziologică. Amenoree din 10.09.2004 dar de două luni prezintă o sângerare

minimă. Pacienta prezintă transpiraţie, nu prezintă vărsături, acuză greţuri.

4) NEVOIA DE A TE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Bolnava prezintă sistem osteoarticular mobil, integru, nedureros. Adoptă o poziţie

antologică cu genunchii flectaţi pe abdomen. Pacienta se deplasează singură şi prezintă

poziţie ortostatică corespunzătoare.


Pacienta prezenta în urmă cu câteva zile un somn calm, fără întreruperi şi coşmaruri;

adormea cu uşurinţă şi se trezea odihnită.

În prezent prezintă insomnie datorită durerilor şi neliniştii adormind greu cu somn

superficial fapt pentru care pacienta este neodihnită.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCĂ

Pacienta se îmbrăca şi dezbracă singură, prezintă vestimentaţie corespunzătoare

vârstei şi anotimpului, ţinuta este curată, călcată, îngrijită.

7) NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE

NORMALE

Temperatura la internare este 36,8°C, pacienta nu prezintă oscilaţii de temperatură,

este afebrilă nu prezintă frisoane.

8) NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A-ŢI PROTEJA

TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Tegumente şi mucoase palide, integre, curate.

Pacienta îşi efectuează toaleta corporală singură şi cunoaşte scopul igienei în păstrarea

stării de sănătate. Părul este curat, îngrijit; unghiile tăiate; fosele nazale libere.

57



Pacienta este orientată temporo- spaţial, are un mod de viaţă corespunzător, nu

prezintă deficiente senzoriale văz, auz, miros. În spital nu se opune intervenţiilor medicale,

nu cunoaşte dar acceptă tehnicile medicale precum şi căile de administrare ale

medicamentelor. Prezintă stare de anxietate datorită necunoaşterii evoluţiei bolii, internării

în spital, posibilitatea contactării infecţiilor noscomiale. Prezintă risc de soc hemoragic.

Pacienta acuză dureri în etajul abdominal inferior.10) NEVOIA DE A COMUNICA

Pacienta prezintă starea de conştienţă prezentă; are un limbaj corect, coerent,

adecvat vârstei comunicând eficient cu echipa de îngrijire.

11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINŢE ŞI

VALORI

Pacienta este de religie ortodoxă şi merge frecvent la biserică, dar îi place să

citească şi cărţi religioase. Nu există conflicte între religia sa şi îngrijirile medicale.


Înainte de sarcină, era o persoană activă, se ducea la serviciu, dar acum se ocupă

mai mult de familie şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită de realizările sale.


In timpul liber citeşte mult, rareori se uita la televizor, duminica se duce la biserică

împreună cu familia.


Prezintă deficit de cunoştinţe faţă de boală dar doreşte să acumuleze cât mai multe

cunoştinţe şi să cunoască riscurile acestei boli.

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

10.10.2005 ( perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE

- Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

- Nevoia de a elimina58

- Nevoia de a dormi

- Nevoia de a mânca



- Alterarea respiraţiei şi a circulaţiei datorită deficitului de volum lichidian;

- Dificultate de a dormi şi a se odihni legată de teama de intervenţie;

- Eliminarea inadecvată legată de absenţa tranzitului;

- Anxietate legată de necunoaşterea evoluţiei bolii şi prognosticului acesteia

precum şi posibilitatea apariţiei unor complicaţii;

- Deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea preoperatorie şi procedura chirurgicală;

- Deficit de a accepta modificarea schemei corporale (salpingectomie).

OBIECTIVE

- Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;

- Să dobândească cunoştinţe în legătură cu pregătirea pre şi postoperatorie;

- Să aibă încredere în echipa de intervenţie;

- Să resimtă diminuarea anxietăţii;

- Să accepte modificare schemei corporale;

- Să aibă o stare se bine fizic şi psihic;

INTERVENŢII

Am primit pacienta pe secţia G.O. şi am amplasat-o în salon.

Am măsurat funcţiile vitale şi vegetative.

Am încercat să reduc gradul de anxietate al pacientei şi să-i explic necesitatea operaţiei şi i-am

explicat necesitatea pregătirii preoperatorii.

Am recoltat: - sânge pentru:

- Hb,Ht,L

- Grup sanguin

- Uree, creatină

- Glicemie

- VSH

- TS,TC

- Ra+,K+,Na+

- Urină pentru urocultură

59

Am participat la examinările paraclinice şi am însoţit pacienta la: ECO, EKG


Am pregătit câmpul operator prin:

- radere

- dezinfectare cu alcool iodat sau alt antiseptic colorat.

Am pregătit tubul digestiv prin:

- clism evacuatorie

- montarea unei sonde vezicale

Am administrat premedicaţia: Mialgin 1 f + Diazepam 1 f şi însoţesc pacienta la sala de

operaţie, o aşez pe masa de operaţie în decubit dorsal.

EVALUARE

Pacienta a înţeles necesitatea operaţiei;

Pacienta are încredere în echipa de intervenţie;

Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;

Pacienta cunoaşte actul chirurgical şi-1 acceptă;

La examenul ecografic s-a constatat:

- uter în poziţie intermediară, nu s-a evidenţiat sac ovular

- colecţie în fundul de sac Douglas

La examenul EKG se constată:

- zgomote cardiace ritmice, bine bătute

- ritm sinusal, ax electric 0°


ANALIZA VALOARE OBIŞNUITĂ VALOARE NORMALĂ

VSH 13/14 mm 12/14 mm

Hb 10,7 % 13+2g

Ht 34% 4 % + 5 %

Glicemie 103 mg % 80-120 mg %

60

Uree 0,10 g% 0,20 - 0,44 g%


Creatina 0,6 mg % 0,6-1,2 mg %

TS 3'30" 2'30"-4'30"

TC 9' 10-12"

Ra 23mv/l

Ex. Urină NegativD= 1015-1025, A-P-

Z,pig0, rare leucocite

Rezultatele funcţiilor vitale la internare

DATA RESPIRAŢIA PULS TA TEMPERATURA

10.10.2005 24 resp. / min. 100b/min. 100/60 mmHg 36,8°C

PERIOADA 11.10.2005 -15.10.2005

NEVOI ALTERATE- Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie;

- Nevoia de a mânca;

- Nevoia de a elimina;

- Nevoia de a se mişca;

- Nevoia de a fi curat, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele;

- Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca;

- Nevoia de a comunica;



- Potenţial de alterare a respiraţiei legat de intubaţia orotraheală

- Circulaţie inadecvată legată de socul postoperator

- Alterarea eliminării intestinale legată de sonda vezicală

- Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită restricţiilor alimentare impuse de boală

61

- Alterarea tegumentelor legate de prezenţa plăgii operatorii

- Comunicare ineficientă datorită substanţelor narcotice

- Dificultate de a dormi datorită durerilor


OBIECTIVE

Pacienta să fie echilibrată circulator şi respirator

Să prezinte un somn odihnitor

Să fie echilibrată hidroelectrolitic şi nutritiv energetic

Să resimtă diminuarea durerii

Să prezinte eliminare normală

INTERVENŢII

Înainte ca pacienta să fie adusă în salon:

am pregătit camera ( aerisire, asigurarea unui climat optim, schimbarea lenjeriei

de pat);

am pregătit materialele necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusa de

perfuzii, aspirator, sonda, trusa de O2) dacă este necesar;

am pregătit materialele necesare pentru supravegherea pacientei (tensiometru,

termometru);

am ajutat la transportul pacientei din sala de operaţie, pacienta a fost aşezată în

decubit dorsal cu capul într-o parte;

Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei şi am supravegheat

perfuzia.

După ce am aşezat pacienta în pat, am supravegheat:

tensiunea arterială

puls

pansamentul

am schimbat perfuzia

62


Valorile funcţiilor vitale si vegetative sunt:

DATA ORA R P TA T DIUREZA

6 19r/ min 80p/ min 110/60mm

Hg

37°C

11.10.05 12 18r/

min

76p/

min

130/70

mmHg

36,6° C

16 17r/

min

76p/

min

100/60

mmHg

36,8°C 1300 ml

18 17r/

min

67p/

min

110/60

mmHg

36,9° C

15.10.05 24 16r/

min

68 p/

min

120/70

mmHg

36,6° C

6 18r/

min

64p/

min

110/60

mmHg

36,7 ° C

După trezirea pacientei am ajutat-o să îşi schimbe poziţia în pat, am prevenit escarele

de decubit, am efectuat toaleta cavităţii bucale apoi am făcut toaleta pe regiune, în special

mica toaletă; am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.

Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul.

Am administrat medicaţia la indicaţia medicului:

- glucoză 1000ml/24h

- ser fiziologic 100 ml

- algocalmin i.m. 2x1 / zi

- diazepam i.m. 1 f / zi

- HHC(25mg)i.v.

63

- Ampicilină ( lg) I.v. 3x1 / zi

- Gentamicină ( 80 mg ) i.v. 2x1 f / zi


După 12 h de la intervenţia chirurgicală am ajutat pacienta să se mobilizeze, împreună

cu altă asistentă am ridicat-o mai întâi la marginea patului, apoi am făcut cu pacienta câţiva

paşi prin salon.

Am ajutat la alimentarea pacientei cu ceai amar cu linguriţa pentru hidratare, şi, de

asemenea, hidratarea se face prin perfuzie.

Am încurajat pacienta să-şi privească operaţia şi că nu vor apărea complicaţii.

EVALUARE

- Pacienta s-a trezit din anestezia generală la o oră după ce a fost adusă din sala

de operaţie, nu s-au înregistrat complicaţii;

- Tranzitul intestinal este absent pentru gaze cât şi pentru materii fecale;

- Pacienta prezintă dureri;

- Starea de conştienţă este prezentă;

PERIOADA 16.10.2005 -18.10.2005

NEVOI ALTERATE

- Nevoia de a maâca, a te hidrata;

- Nevoia de a se mişca, a avea o bună postură;

- Nevoia de a dormi, a te odihni;

- Nevoia de a fi curat, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele;



- Alimentaţie inadecvată prin deficit proteic;

- Dificultatea de a se îmbracă, dezbracă datorită slăbiciunii;

- Risc de alterare a somnului legat de mediul inadecvat;

- Mobilitate redusă datorită restricţiilor impuse de afecţiune;

- Deficit de cunoştinţa legat de perioada de covalescenţă;

- Posibilitatea dereglării imaginii de sine datorită pierderii unei parţi corporale;

64


OBIECTIVE

- Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate

- Să-şi asume rolurile obişnuite în familie

- Să se vindece fără complicaţii

- Să prezinte o alimentaţie şi o hidratare corespunzătoare

- Să nu prezinte complicaţii

- Să prezinte o mobilitate normală

INTERVENŢII

In fiecare zi dimineaţă şi seară verific P, TA, R, T, şi le trec în foaia de

observaţie a pacientei

DATA PULS RESPIRAŢIA TA TEMPERATURA DIUREZA

15.10.2005 D

S

68p/min

64p/min

18r/min 110/70mmHg

110/60mmHg

36,6° C

36,6° C

1300 ml

16.10.2005 64p/min

66p/min

16r/min 130/70mmHg

120/60mmHg

36,7° C

36,9°C

1300 ml

17.10.2005 68p/min

70p/min

17r/min 110/60mmHg

110/50mmHg

36,6°C

36,8° C

1400 ml

18.10.2005 64p/min

66p/min

18r/min 120/70mmHg

110/60mmHg

36,8°C

36,7°C

1400 ml

Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentând pacienta cu: iaurt, ceai

dulce, supă strecurată, iar după reluarea completă a tranzitului cu: carne de pui, peste sau

orice doreşte pacienta.

La indicaţia medicului am scos sonda vezicală şi apoi am supravegheat golirea

vezicii.

65

Am verificat şi schimbat pansamentul.

Am ajutat pacienta să-şi efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta să-şi

efectueze toaleta corporală şi să-şi schimbe lenjeria.


Am administrat medicaţia prescrisă la indicaţia medicului

13-14 10.05

- ser fiziologic i.v. 1000 ml/24h

- ampicilină i.v. 3x1 f7zi

- gentamicină i.v. 3x1 f7zi

- algocalmin i.m. 1 fiolă la nevoie

- diazepam oral 1 tb/seara

15-16,17-18 .10.05

- ampicilină 3x1 f/zi

- gentamicină 3x1 f/zi

- Ca lactic 3x1 tb/zi

- diazepam 1 tabletă seara

La indicaţia medicului se pregăteşte trusa de scos fire şi casoleta cu pansamente. Ajut

la scoaterea firelor după care pansez plaga pacientei care este vindecată per primam.

La externare pacienta prezintă următoarele valori:

P- 70 p/min

R- 19resp/min

TA-110/70 mm Hg

T- 36,8° C

Educ pacienta la externare:

să evite efortul fizic;

să evite relaţiile sexuale şi sarcina cel puţin 1 an jumătate;

să limiteze munca grea din gospodărie;

să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lună;

66

discut cu familia pentru a înţelege nevoile pacientei, îi sfătuiesc să o

încurajeze şi să-i redea încrederea în sine.


EVALUAREA ANATOMIEI LA EXTERNARE

1) NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

Respiraţia pacientei la externare: 18 r/min;

Torace normal conformat, murmur vesicular present;

Pulsul: 70 r/ min; zgomote cardiace ritmice bine bătute;

TA: 120/70 mmHg; tegumente şi mucoase normal colorate.


Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător, nu necesită nici un regim

alimentar special.


Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane fiziologice.

Pacienta nu prezintă greţuri, vărsături

4) NEVOIA DE A SE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Pacienta se poate mişca singură fără mijloace auxiliare; prezintă sistem

osteoarticular mobil, integru.

5) NE VOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI

La externare pacienta prezintă un somn liniştit, calm, fără întrerupere. Nu prezintă

durere şi este liniştită deoarece a înteles evoluţia bolii sale.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă, dezbracă; vestimentaţia este curată şi îngrijită.

7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA CORPORALĂ ÎN LIMITE

NORMALE

La externare pacienta nu prezintă oscilaţii de temperatura, nu prezintă cefalee,

frison.

67

T- la externare 36,8° C



MUCOASELE

La externare pacienta prezintă tegumente şi mucoase fără leziuni, normal colorate; îşi

efectuează singură toaleta corporală; plaga este vindecată per primam.

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEPacienta a acumulat informaţiile furnizate despre evoluţia bolii ei, a fost foarte

receptivă, ştie cum să prevină accidentele.


În timpul internării sale în spital pacienta a fost foarte comunicativă, a informat

asistenta despre toate temerile sale.

11) NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRILOR CREDINŢE ŞI VALORI

Pacienta este de religie ortodoxă, merge la biserică periodic


Pacienta doreşte să-şi reia activităţile, să se ducă din nou la serviciu, doreşte să

realizeze cât mai mult.


Doreşte să citească cărti despre sarcina extrauterină şi să facă plimbări în parc.


Pacienta nu mai prezintă deficit faţă de boală, a acumulat foarte multe informaţii

despre sarcina extrauterină.

68


CAZUL CLINIC NR 3

Secţia Obstretică-Ginecologie

I. CULEGEREA DATELOR F.O= 13663


Nume - F

Prenume - M

Stare civilă - căsătorită

Vârsta - 39 ani

Sex - feminin

Domiciliu – Bucerdea Grânoasă, nr. 22

Ocupaţia - învăţătoare

Grupa sanguină OI, RH+

Nivel de şcolarizare -,,Liceul Pedagogic"

Religia: ortodoxă

Naţionalitate: română.

B) DIAGNOSTIC la internare: metropatie hemoragică cu hematocel al Douglasului(?);

- la externare: sarcină extrauterină stângă operată cu hematocel al

Douglasului.

C) DATA INTERNĂRII: 8.12.2005

D) DATA EXTERNĂRII: 16.12.2005E) ANTECEDENTE PERSONALE

fiziologice: - menarhă la 13 ani, nu are nici o naştere şi în urmă cu aproximativ un an a

suferit o pierdere, cicluri regulate 28/6 zile;

69

patologice: - bolile copilăriei;

- apendicectomie,

- decorticare ovulară pentru investigaţii.

70


F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- mama: astm bronşic;

- tata: cardiopatie ischemică cronică.

G) COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU

Orientată temporo spaţial fără alterarea percepţiei vizuale activă, cooperantă.

ISTORICUL BOLII

Pacientă în vârstă de 39 de ani se internează de urgenţă pe secţie acuzând dureri

pelvine şi metroragie moderată persistentă, dureri în etajul abdominal inferior apărute de

aproximativ o zi motiv pentru care se internează pe secţie pentru investigaţii şi tratament

de specialitate.


CELE 14 NEVOI


1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ RESPIRAŢIE

R = 23 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace


prezent, sonoritate pulmonară.

Tahicardie, P = 72 resp/min; aria matităţii cardiace, normal conformată, zgomote

cardiace ritmice, normal bătute, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia

medioclaviculară.

TA = 140/90 mmHg tegumente şi mucoase palide.

2) NEVOIA DE A MÂNCA, DE A TE HIDRATA

G = 78 kg, talia 1,64 cm.

Cavitate bucală liberă fără leziuni, cu dentiţie completă, reflexe de deglutiţie prezente,

masticaţie eficace.

Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile devine neregulat datorită

inapetenţei.

Consumă lichide în funcţie de nevoie.

71



Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale, micţiuni spontane, fiziologice.

Ultima menstruaţie ?. Nu prezintă vărsături dar acuză greţuri.

Pacienta prezintă transpiraţii.

4) NEVOIA DE A MIŞCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru nedureros.

Adoptă o poziţie antalgică cu genunchi flectaţi pe abdomen.

Pacienta se deplasează singură, fără ajutor sau mijloace auxiliare.


Până în urmă cu câteva zile pacienta prezenta un somn calm, fără coşmaruri, fără

întreruperi. Adormea cu uşurinţă şi se trezea odihnită.

În prezent prezintă insomnie datorită durerilor, neliniştii; adoarme greu, somn

întrerupt, superficial.

Pacienta nu se poate concentra asupra activităţilor, atenţia este diminuată.

6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA/A TE DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este corespunzătoare vârstei şi

anotimpului, îi place să fie în pas cu moda. Ţinuta este îngrijită, curată, călcată.

7) NEVOIA DE AŢI MENŢINE TEMPERATURACORPORALĂ ÎN LIMITE

NORMALE

Pacienta la internare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă.

Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9°C.


MUCOASELE

Tegumente şi mucoase fără leziuni, palide.

Facies necaracteristic, extremităţi de temperatură locală normală. Pacienta îşi

efectuează toaleta corporală singură: părul este de lungime medie, curat, aranjat.

Nu prezintă carii dentare şi nici halenă fetidă.

Unghiile sunt tăiate scurt şi cunoaşte necesitatea îngrijirilor igienice pentru

menţinerea stării de sănătate.

72



Pacienta este orientată temporo spaţial. Nu prezintă tulburări psihice, cunoaşte modul

de prevenire al accidentelor casnice în spital nu se opune intervenţiilor medicale, nu

cunoaşte dar acceptă aceste tehnici medicale precum şi căile de administrare ale

medicamentelor.

Starea de anxietate a pacientei se datorează necunoaşterii evoluţiei bolii, internării în

spital, posibilitatea contactării infecţiilor nosocomiale. Prezintă risc de şoc hemoragic.

Pacienta acuză dureri în etajul abdominal inferior.


Starea de conştientă prezentă. Acuitate vizuală şi auditivă prezentă. Pacienta vorbeşte

limba română.

Comunică eficient cu echipa de îngrijire.

11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINŢE ŞI

VALORI

Pacienta este de origine religioasă ortodoxă.

Merge frecvent la biserică. Ii place să citească cărţi religioase. Nu există conflicte între

religia sa şi îngrijirile medicale.


Înainte de sarcină era o persoană activă, se ducea la serviciu, îşi iubea colegii.

Acum se ocupă mai mult de familie şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită de

realizările sale, doreşte să-şi reia activităţile cât mai curând.

13) NEVOIA DE A TE RECREA

In timpul liber citeşte mult, rareori se uită la televizor, duminica se duce la biserică

împreună cu familia. îi place să se ducă la teatru.


Prezintă deficit de cunoştinţă faţă de boală dar doreşte să acumuleze cât mai multe

cunoştinţe, şi doreşte să cunoască riscurile acestei boli.73


II ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

8.12.2005 (perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE

1. Nevoia de a respira, a avea o buna circulaţie.

2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata.

3. Nevoia de a elimina.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni.

6. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.

7. Nevoia de a fi curat, de a-ţi menţine temperatura corpului în limite normale.

8. Nevoia de a evita pericolele.

9. Nevoia de a învăţa.


1 Risc de deshidratare datorită pierderilor lichidiene

2. Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită prezenţei greţurilor.

3. Mobilitate redusă legată de prezenţa durerilor şi meteorismului abdominal.

4. Anxietate, datorată iminenţei intervenţiei chirurgicale.

5. Hipertermie.

6. Deficit de autoîngrijire legat de prezenţa durerii, stării generale alterate.

7. Potenţial de apariţie a complicaţilor.

8. Deficit de cunoştinţe cu privire la afecţiunea sa.

OBIECTIVE

Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;

Să dobândească cunoştinţe în legătură cu pregătirea pre şi postoperatorie;

Să aibă încredere în echipa de intervenţie;

Să resimtă diminuarea anxietăţii;

Să accepte modificarea schemei corporale;

Să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

74


INTERVENŢII

- am primit pacienta pe secţie şi am amplasat-o în salon ( salon aerisit, curat)

asigurându-i un microclimat favorabil;

-supraveghez şi notez în foaia de observaţie funcţiile vitale ale pacientei (R; P;

T.A; T; D.)

- am încurajat pacienta să comunice cu cei din jur, cu echipa de îngrijire, să-şi

exprime emoţiile, opiniile;

- i-am făcut cunoştinţă pacientei cu colegii din salon şi am ajutat-o să-şi

despacheteze lucrurile;

- am discutat cu pacienta oferindu-i informaţii clare, precise şi deschise asupra

îngrijirilor ce urmează a-i fi efectuate ;

-îi explic pacientei necesitatea actului operator şi tipul anesteziei ;

-schimb lenjeria de pat şi corp ori de câte ori este nevoie ;

-recoltez conform indicaţiilor medicului sânge pentru examene de laborator

Data Analiza Mod de recoltare

8.12.2005 Hemoglobină - puncţie venoasă, 2 ml sânge + EDTA

Hematocrit - puncţie venoasă, 2 ml sânge + EDTA

V.S.H. - puncţie venoasă, 1,6 ml sânge + 0,4ml citrat de

Na 3,8% fără stază Glicemie - puncţie venoasă, 2 ml sânge + florură de sodiu

Uree - puncţie venoasă, 5 ml sânge, fără anticoagulant

Creatină - puncţie venoasă, 5 ml sânge fără anticoagulantTS;TC - prin înţepare în lobul urechii sau pulpa

degetuluiLeucocite - puncţie venoasă, 2 ml sânge + EDTA

Ionograma - puncţie venoasă, 5 ml sânge, fără anticoagulant

- am însoţit pacienta la examenul de interne pentru explorarea funcţiei cardiace şi

la ecografie;

- am adus rezultatele analizelor de laborator şi le-am comunicat medicului;

75

- montez la indicaţia medicului o sonda vezicală ce o racordez la o pungă

colectoare şi urmăresc diureza, notând-o în foaia de observaţie;


-administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos compus din

antibiotice, sedative, antialgice, perfuzii de echilibrare ;

- efectuez o clisma evacuatoare (conform indicaţiilor medicului);

- după ce medicul a informat pacientul cu privire la necesitatea intervenţiei

chirurgicale, liniştesc pacienta şi o încurajez încercând să-i furnizez informaţii cu

privire la tehnică, cu privire la pregătirile necesare, precum şi felul anesteziei;

- încerc să-i combat starea de anxietate a pacientei ;

- pregătesc câmpul operator prin radere şi dezinfectare cu un antiseptic colorat ;

- efectuez premedicaţia indicată de medic, compusă din mialgin o fiolă +

diazepam o fiolă prin injecţie intramusculară după care schimb pacienta cu

lenjerie curată şi o transportăm cu targa la sala de operaţie, supraveghind

continuu pacienta pe timpul transportului;

- poziţionez pacienta pe masa de operaţie în poziţia decubit dorsal.

EVALUARE

- Pacienta a înţeles necesitatea operaţiei;

- Pacienta are încredere în echipa de intervenţie;

- Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;

- Pacienta cunoaşte actul chirurgical şi-1 acceptă

La examenul ecografic s-a constatat:

uter în poziţie intermediară, nu s-a evidenţiat sac ovular;

hematocel al Douglasului, colecţie în fundul de sac Douglas.

La examenul EKG se constată:

zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

ritm sinusal, ax electric 0°.

76



ANALIZA VALOARE OBŢINUTĂ VALORI NORMALEVSH 13/14 mm 12/14 mm

Hemoleucograma

Hb

Ht

L

10,7% 13±2g

34% 4% ±5%

4000-8000

Tr 285.000 140.000-400.000

Glicemie 103 mg% 80-120mg%

Uree 0,10 g% 0,20-0,44 g%

Creatinină

TS TC

0,6 mg% 0,6-l,2mg%

3'30" 2'30"-4'30"

9' 10-20°

Ex. de urină Negativ D= 1015- 1025, A-P-Zpig-Hbg +

rare leucocite

Rezultatele funcţiilor vitale la internare

DATA RESPIRAŢIA PULSUL TA TEMPERATURA

8.12.2005 20 resp/min 86 p/min 110/70 mmHg 36,9°C

Perioada 9.12.2005 - 12.12.2005

NEVOI ALTERATE

Nevoia de a respira, de a avea o bună circulaţie;

Nevoia de a mânca;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se mişca;

Nevoia de a fi curat, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele;

Nevoia de a se îmbrăca/dezbrăca;

Nevoia de a comunica;77

Nevoia de a evita pericolele.



Potenţial de alterare a respiraţiei legat de intubaţia orotraheală;

Circulaţie inadecvată legată de şocul postoperator;

Alterarea eliminării intestinale legată de sonda vezicală;

Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită restricţiilor alimentare impuse de

boală;

Alterarea tegumentelor legate de prezenţa plăgii operatorii;

Comunicare ineficientă datorită substanţelor narcotice;

Dificultate de a dormi datorită durerii;

Risc de complicaţii: apariţia hipertermiei.

OBIECTIVE

Pacienta să fie echilibrată circulator şi respirator;

Să prezinte un somn odihnitor;

Să fie echilibrată nutriţional;

Să resimtă diminuarea durerii;

Să prezinte eliminare normală.

INTERVENŢII

Înainte ca pacienta să fie adusă în salon:

am pregătit camera (aerisire, asigurarea temperaturii, schimbarea lenjeriei de

pat);

am pregătit materiale necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusă de

perfuzii, aspirator, sondă, sursă de oxigen);

am pregătit materialele necesare pentru supravegherea pacientei

(tensiometru, termometru).

Am ajutat la transportul pacientei din sala de operaţie pacienta a fost aşezată în

decubit dorsal cu capul într-o parte. Pe timpul transportului am supravegheat faciesul

pacientei şi am supravegheat perfuzia.

După ce am aşezat pacienta în pat am supravegheat revenirea stării de conştientă,

TA, P, pansamentul, am schimbat perfuzia.78


După trezirea pacientei am ajutat-o să îşi schimbe poziţia în pat, am prevenit

escarele de decubit, am efectuat toaleta cavităţii bucale, apoi am făcut toaleta pe regiuni,

în special mica toaletă, am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.

Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul.

La indicaţia medicului am administrat medicaţia:


ADMINISTRARE

ACŢIUNE

9-12.12.2005 GLUCOZA 10% pungă 1000ml/24h

SER FIZIOLOGIC pungă 100 ml

ALGOCALMIN fiole I.M2xl/zi ANTIALGIC

DIAZEPAM fiole I.M 1 ffzi SEDATIV

HHC fiole

AMPICILINĂ fiole IV 3x1 f/zi ANTIBIOTIC

GENTAMICINĂ fiole 2xlflzri ANTIBIOTIC

După aproximativ 12 ore de la intervenţia chirurgicală am ajutat pacienta să se

mobilizeze am ridicat-o mai întâi la marginea patului, apoi am făcut câţiva paşi prin

salon. Am alimentat pacienta cu ceai amar cu linguriţa pentru hidratare şi de

asemenea hidratarea se face şi prin montarea perfuziei. Am încurajat pacienta să-şi

privească operaţia şi că nu vor apărea complicaţii.

Valorile funcţiilor vitale şi vegetative sunt:

DATA ORA R P TA T DIUREZA

9-12.12.2005 12 19resp/min 80p/min 110/60 mmHg 37°C

18 18resp/min 80p/min 120/60 mmHg 36,9°C 1200-1400

24 17resp/min 77p/min 120/60 mmHg 36,7°C ml

6 17resp/min 77 p/min 130/70 mmHg 36,7°C

79


EVALUARE

Pacienta s-a trezit din anestezia generală la o oră după ce a fost adusă din

sala de operaţie, nu s-au înregistrat complicaţii; Tranzitul intestinal nu s-a reluat;

Pacienta prezintă dureri; Starea de conştientă prezentă.

Perioada 13.12.2005 - 15.12.2005

NEVOI ALTERATE

1.Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură;

2.Nevoia de a fi curat, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele;

3.Nevoia de a învăţa;

4.Nevoia de a evita pericolele


1. Disconfort legat de durere;

2.Risc de complicaţii postoperatorii : complicaţii septice, tromboembolice şi de

decubit;

3.Alterarea tegumentelor datorită plăgii operatorii ;

4. Anxietate legată de necunoaşterea evoluţiei bolii şi de modul de autoîngrijire în

perioada de covalescenţă ;

OBIECTIVE

Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate;

Să-şi asume roluri obişnuite în familie;

Să se vindece fără complicaţii;

Să prezinte o alimentaţie şi hidratare corespunzătoare;

Să nu prezinte complicaţii;

Să prezinte o mobilitate normală;

Diminuarea durerii.

80


INTERVENŢII

In fiecare seara şi dimineaţa verific: P, TA, R, T şi le trec în foaia de observaţie a

pacientei.

Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentând pacienta cu: iaurt, ceai

dulce, supă strecurată, iar după reluarea completă a tranzitului: carne de pui, peşte

sau orice doreşte pacienta.

La indicaţia medicului am scos sonda vezicală, şi apoi am supravegheat

golirea vezicii.

Am verificat şi schimbat pansamentul.

Am ajutat pacienta să-şi efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta să-şi efectueze

toaleta corporală şi să-şi schimbe lenjeria.

La indicaţia medicului administrez medicaţia prescrisă:

DATA MEDICAMENT FORMA ADMINISTRARE ACŢIUNE

12-13.12.2005 SER FIZIOLOGIC pungă I.V1000ml/24h

AMPICILINĂ Fiole IM 3x1 fzi ANTIBIOTIC

GENTAMICINĂ Fiole IM 2x1 flzi ANTIBIOTIC

ALGOCALMIN Fiole I.M2xl f/zi ANTTALGIC

DIAZEPAM Fiole oral 1 tb/zi SOMNIFER

14-15.12.2005 AMPICILINĂ Fiole IM 3x1 flzi ANTIBIOTIC

Ca LACTIC tablete 1/zi per os

DIAZEPAM Fiole IM 1fzi SEDATIV

ALGOCALMIN Fiole I.M 1 fzi ANTIALGIC

La indicaţia medicului pregătesc trusa de scos fire şi casoleta cu pansamente şi ajut

la scoaterea firelor după care pansez plaga care este vindecată per primam.

La externare educ pacienta:

- să evite efortul fizic;

- să evite relaţiile sexuale şi să evite sarcina cel puţin un an jumate;

- să limiteze munca prea grea din gospodărie;

- să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lună.81


DATA PULS RESPIRAŢIA TA TEMPERATURA DIUREZA

15.12. 2005 D = 65

p/min

18resp/min 130/70 mmHg D = 36,8°c 1200-400mlS = 68 p/min S = 37°C

Valorile funcţiilor vitale şi vegetative la externare:

DATA R P TA TEMPERATURĂ DIUREZA

16.12.2005 18 resp/min 70 p/min 130/70 mmHg 36,8°C 1200-1400 ml

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE


Respiraţia pacientei la externare: 18 resp/min.

Torace normal conformat, murmur vezicular prezent.

Pulsul: 70 p/min. Zgomote cardiace ritmice bine bătute.

TA = 130/70 mmHg tegumente şi mucoase normal colorate.


Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător.

Nu necesită nici un regim alimentar special.


Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice.

Pacienta la externare nu prezintă greţuri, transpiraţii.


Pacienta se poate deplasa singură fără mijloace auxiliare.

Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru, mobil.


Pacienta prezintă la externare un somn liniştit, calm, fără întreruperi.

Nu mai prezintă durere, acum este liniştită deoarece a înţeles evoluţia bolii sale.

82


6) NEVOIA DE ATE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA

Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este curată, îngrijită.

7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA CORPORALĂ

ÎN LIMITE NORMALE

Pacienta la externare nu prezintă oscilaţii de temperatură, nu prezintă frison, cefalee.

Temperatura la externare 36,8°C. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ŢI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Tegumente şi mucoase fără leziuni, normal colorate.

Pacienta îşi efectuează singură toaleta corporală.

Plaga s-a vindecat per primam .


Pacienta a acumulat informaţiile furnizate despre evoluţia boli sale, a fost foarte

receptivă, ştie cum să prevină accidentele în cadrul bolii sale.


Pacienta în timpul internării sale în spital a fost foarte comunicativă, a informat

asistenta despre toate temerile sale.

11) NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRILOR CREDINŢE ŞI VALORI

Pacienta este de orientare religioasă ortodoxă.

Merge la biserică, îi place să citească.


Pacienta doreşte să-şi reia activităţile, să se ducă din nou la servici, doreşte să

realizeze cât mai mult.

13) NEVOIA DE A TE RECREA

Doreşte să citească cărţi despre sarcina extrauterină, face plimbări în parc cu

copilul său. Merge la teatru.


Pacienta nu mai prezintă deficit faţă de boală, a acumulat foarte multe informaţii.83


CAPITOLUL IVTEHNICI APLICATE BOLNAVELOR IN PROCESUL DE

ÎNGRIJIRE

TEHNICA NR. 1

PERFUZIA

Perfuzia - procedeu terapeutic ce constă în introducerea lentă picătură cu picătură a unor

lichide în sistemul vascular.

Scop - pentru reglarea echilibrului hidroelectrolitic şi acido – bazic;

- pentru administrarea rapidă şi efect imediat a unor substanţe medicamentoase;

- pentru menţinerea căii de acces venoasă;

- administrare pe cale parenterală, hidratare, mineralizare.

Etape :

pregătirea perfuziei

Materiale necesare: stativ, trusă de perfuzie, soluţie perfuzabilă, leucoplast, tampoane cu

dezinfectant, branulă, ace, materiale pentru puncţie venoasă.

Soluţiile perfuzabile indiferent de prezentare ( flacoane sau saci p.v.c.) sunt sterile,

apirogene ( nu produc alergii) şi trebuie administrate uşor încălzite sau la temperatura

corpului. În cazul manitolului acesta prezintă cristale şi este obligatoriu încălzirea la apă

caldă până la dispariţia cristalelor, înainte de administrarea soluţiilor perfuzabile asistenta

va verifica:

- ca soluţia să fie prescrisă de medic

- aspectul soluţiei care trebuie să fie limpede şi să nu prezinte particule solide

în suspensie

- etansietatea sacului prin comprimarea acestuia încadrarea în termenul de

valabilitate

84


Perfuzorul este alcătuit din: trocar acoperit cu carcasă de material plastic, tubulatura din

material plastic, camera de vizualizare a picaturilor prevăzută cu filtru, clemă sau robinet de

închidere, ac cu carcasă protectoare.

Montarea perfuziei - se îndepărtează ambalajul soluţiei perfuzabile şi armatura metalică

apoi se dezinfectează dopul gumat cu soluţie dezinfectantă şi se fixează pe stativ, se îndepărtează

ambalajul trusei de perfuzie se închide robinetul;

- se îndeparteaza ambalajul de pe trocar şi se înţeapă cu aceasta dopul gumat fără a-1 atinge cu

degetele se umple camera de vizualizare a picaturilor se elimina bulele de aer de pe tubulatură.

pregătirea pacientei:

* pregătirea psihică - se informează pacienta despre tehnică şi necesitatea efectuării acesteia

* pregătirea fizică - se poziţionează pacienta în decubit dorsal cât mai comodă cu membrul în

care se va efectua perfuzia în abducţie şi extensie maximă.

Tehnica

spălarea pe mâini, îmbrăcarea de mănuşi;

montarea garoului;

alegerea locului puncţiei;

dezinfecţia locului ce va fi puncţionat;

se execută puncţia venoasă cu acul ataşat la sursa de perfuzie;

- se verifică poziţia acului;

- se desface garoul;

- se fixează amboul acului cu leucoplast;

- se deschide robinetul;

- se fixează ritmul de scurgere;

Observaţie:

Schimbarea sacilor de p.v.c. sau a flacoanelor se efectuează cu atenţie fără a introduce aer.

Tehnica de întreţinere a liniei intravenoase este o tehnică aseptică

Îngrijirea ulterioară a pacientei:

La sfârşitul perfuziei se execută o presiune asupra venei cu un tampon şi se retrage acul în direcţia

axului vasului.

Atenţie: În loc de ac se poate folosi fluturaş sau branulă.


85

Dacă avem de introdus o substanţă medicamentoasă cu cale de administrare strict

intravenoasă în timpul perfuziei se închide robinetul, se bandajează cu alcool manşonul de cauciuc

al perfuzorului şi se înţeapă manşonul apoi se introduce soluţia; în cazul branulelor cu valva se

închide robinetul şi se introduce soluţia prin valvă. Se poate introduce soluţia îi pe ac îndepărtând

trusa de perfuzie.

Dacă în timpul perfuziei trebuie introdus un medicament în flaconul perfuziei, substanţa se

introduce prin dopul de cauciuc sau deasupra nivelului de lichid din flacon sau punga după

prealabila dezinfecţie a locului.

Branula poate fi menţinută maxim 72 h după care va fi îndepărtată.

După fiecare utilizare pe branula se introduce 0,1- 0,2 ml heparină diluată cu ser.

Toate soluţiile administrate se etichetează cu data, ora şi medicaţia adăugată în flacon.

86


TEHNICA NR. 2

PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC VAGINAL DOUGLAS

Puncţia Douglasului - reprezintă o variantă a puncţiei intraperitoneale prin care se

realozează o comunicare între cavitatea peritoneală şi mediul exterior prin intermediul unui

ac de puncţie.

Se face prin vagin sau prin rect cu un ac mai lung de 12-14 cm, după golirea vezicii

urinare şi a ampulei rectale după aseptizarea riguroasă a zonei, bolnava este poziţionată în

poziţie ginecologică şi este nevoie de specul vaginal sau anal(anuoscop).

Puncţia fundurilor de sac vaginale (Douglasului)

Puncţia fundurilor de sac vaginale(Douglas)- constituie o intervenţie ginecologică

micro chirurgicală efectuată prin intermediul unui ac; realizându-se o comunicare între

cavitatea peritoneală şi mediul exterior pe cale transvaginală.

Scop ~ explorator: - pentru confirmarea prezentei unei colecţii în fundul de sac

Douglas şi stabilirea naturii colecţiei (puroi, sânge, ascită).

- stabilirea diagnosticului în sarcina extrauterină, piosalpinx,

hidrosalpinx

~ terapeutic:- pentru evacuarea colecţiei de lichid;

- administrarea unor soluţii medicamentoase (antibiotice);

Indicaţii- afecţiuni inflamatorii anexiale:

~ hidrosalpinx revărsat de lichid seros închistat într-o trompă uterină

~ piosalpinx - inflamaţie purulentă a trompei uterine cu obliterarea lumenului acestuia şi

transformarea într-o cavitate plină cu puroi.

- pelviperitonită- inflamaţia peretelui cavităţii pelvine este o peritonită

localizată rezultată ca urmare a difuziunii unui proces inflamator al

organelor genitale sau vezicii urinare;

- afecţiuni tumorale, chisturi ovariene rupte;

- sarcina extrauterină ruptă hematocel= colecţie de sânge în fundul de

sac Douglas

- abces post apendicectomie cu fuzarea colecţiei în fundul de sac

Douglas.87


Locul puncţiei

puncţia se execută pe cale vaginală în dreapta sau în stânga colului uterin şi uşor

înapoia acestuia

1. Etape:

Pregătirea materialelor

muşama, alezătăviţă renală

materiale pentru dezinfecţia mucoasei vaginale: alcool iodat, mănuţi sterile, câmp

steril ;

materiale pentru spălătură vaginală cu soluţie de KMO4 ( permaganat de potasiu);

valve vaginale sau specul vaginal bivalv, pensă de prins colul uterin, pense

porttampon;

eprubete sterile, comprese, tampoane, anestezice, ac de puncţie( de 10-12 cm).

2. Pregătirea pacientei

1. Pregătirea psihică:

- se informează pacienta asupra necesităţii puncţiei şi se asigură că durerea este înlăturată prin

anestezie.

2. Pregătirea fizică: - pacienta va fi rugată să-şi golească vezica urinară sau i se va face

sondaj vezical;

- se poziţionează pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică;

- se efectuează toaleta organelor genitale externe;

- se face spălătură vaginală cu soluţie de KMnO4

Observaţii: - puncţia fundului de sac Douglas se pregăteşte şi se execută în condiţii de perfectă asepsie;

- instrumentarul steril se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu câmp steril în apropierea

mesei ginecologice

- este necesară spălarea chirurgicală a mâinilor , dezinfectarea lor, îmbrăcămintea pentru

protocolul chirurgical( halat, mască mănuşi)

- puncţia se execută numai pe masa ginecologică

88


3. Efectuarea tehnicii

Observaţie – tehnica se execută de către medic ajutat de două AM, care după spălări pe mâini şi

dezinfecţie îmbracă mănuşi sterile.

AM1- după ce medicul introduce valvele vaginale( una superior şi alta inferior) ţine valvele

vaginale depărtate

AM2- serveşte medicul cu pensa de prins colul uterin

- după ce medicul prinde colul uterin cu pensa preia pensa şi o fixează cu o mână, trăgând în

sus pentru a descoperii cât mai mult fundul de sac posterior

- se serveşte medicul cu tompoane îmbibate în alcool iodat şi fixate pe porttampon cu care

acesta dezinfectează locul unde va face puncţia

- serveşte medicul cu seringa cu anestezie şi după ce medicul execută anestezia,

dezinfectează din nou locul puncţiei.

- serveşte medicul cu acul de puncţie adaptat la seringa de 20 ml şi după ce medicul

execută puncţia şi retrage acul, dezinfectează locul puncţiei

- îndepărtează pensa de colul uterin şi apoi valvele vaginale

- aplică un tampon vaginal.

4. Conduita după puncţie

pacienta va fi transportată la pat, se aşează în poziţie comodă;

se supraveghează funcţiile vitale, starea generală;

se notează tehnica în F.O.5. Examinarea produsului şi trimiterea la laborator

- lichidul extras se introduce în eprubetă, se etichetează şi se trimite la laborator.

- ,examenul macroscopic se face imediat.

6. Reorganizarea locului de muncă

Observaţii

lichidul extras prin fundul de sac Douglas poate fii:

- clar în chisturile ovariene, seros cu Reacţia Rivalta + în hidrosalpinx

- lichid sero- purulent sau purulent în chisturi ovariene supurate,

pelviperitonite şi piosalpinx.

- sânge în sarcina extrauterină ruptă. 89


întrucât puncţia este foarte dureroasă este recomandabil să se facă sub anestezia locală sau

generală intravenoasă.

în cazul în care prin puncţie se extrage puroi locul de puncţie se lărgeşte printr-o incizie

pentru a lăsa să se evacueze puroiul, această intervenţie se numeşte colpatamie.

Incidente şi accidente

puncţie albă - atunci când nu s-a pătruns în colecţie

înţeparea unui vas sanguin- sângele coagulează rapid în eprubetă

puncţia vezicii urinare sau a intestinului nu are consecinţe grave

puncţie septică - atunci când nu se respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie.

ruperea acului.

90


TEHNICA NR.3

SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

Sondajul vezical reprezintă introducerea unei sonde sau cateter prin uretra în vezica urinară,

realizandu-se o comunicare instrumentală între interiorul vezicii şi mediul extern.

Scop:

explorator: - recoltarea unor probe sterile de urină pentru examene de laborator;

- introducerea unor substanţe de contrast;

- depistarea unor modificări patologice ale uretrei şi vezicii urinare;

- monitorizarea diurezei

terapeutic: - evacuarea conţinutului vezicii urinare (în retenţie acută de urină şi incontinenţă

urinară , hematurie)

- executarea unor procedee terapeutice prin sondă ( spălaturi vezicale, introducerea

unor substanţe medicamentoase- citostatice)

ETAPE:

1. Pregătirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mănuşi, muşama, aleză, seringi, vas

colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, taviţă renală, paravan, ulei de

parafină steril, ser fiziologic;

2. Pregătirea pacientei:

~ psihică: - se anunţa pacienta şi i se explică necesitatea tehnicii

~ fizică : - se izolează patul cu paravan;

- se protejază patul cu muşama şi aleza - se aseaza pacienta în decubit dorsal cu

genunchii flectaţi apoi se asează un bazinet sub regiunea sacrată a pacientei şi se efectuează toaleta

organelor genitale externe dinspre simfiza pubiană înspre anus

- se îndepărtează bazinetul

- se aseaza taviţa renală între coapsele pacientei

3. Efectuarea tehnicii

Observaţie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesită condiţii de perfectă asepsie

atât a pacientei şi instrumentelor, cât şi a mâinilor celui care o execută.

- asistenta îmbracă manuşi sterile;

- îndepărtează cu mâna stângă labile mari şi mici evidenţiindu-se meatul urinar;

91


- se plasează un tampon steril la intrarea în vagin apoi se dezinfectează meatul

urinar cu câteva tampoane îmbibate în soluţie dezinfectantă dinspăre uretră spre anus(nu

invers, ştergerea în sens invers aduce microbi din regiunea anală spre uretră)

- se lubrifieaza sonda cu ulei de parafină steril şi se introduce sonda în uretră

4-5 cm, paralel cu înaintarea sondei extremitatea distală a acesteia va fi

coborâtă printr-o mişcare în forma de arc;

- primele picături se lasă să cadă în taviţă apoi se recoltează urina de laborator

- dacă s-a introdus sonda Foley se umflă balonasul cu ser fiziologic

- se adaptează punga colectoare de urină

4. Extragerea sondei - extragerea sondei se realizează efectuând manoperele în ordinea inversă

introducerii

5. Îngrijirea pacientei după tehnica:

- se efectuează toaleta regiunii vulvare

- se îmbracă şi asează pacienta comod în pat

- se supraveghează pacienta

6. Reorganizarea locului de muncă

Complicaţii:

imediate:

- lezarea traumatică a mucoaselor ureterale, se impune întreruperea imediată a tehnicii

- crearea unei căi false prin forţarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blândeţe şi

răbdare fără să se forţeze înaintarea sondei.

- astuparea sondei în cursul evacuării vezicii, se destupă prin insuflare de aer sau injectare a câţiva

ml de soluţie dezinfectantă

tardive:

- infecţioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre şi instrumente nesterile.

92

Bibliografie

1. Tratat de patologie chirurgicală-Ginecologie-Prof.Dr.P.Sîrbu, Editura Medicală Bucureşti.

2. Chirurgia ginecologică vol.I-Dr.P.Sîrbu, Editura Medicală Bucureşti

3. Tehnici de îngrijire acordate de asistenţii medicali, Editura Viaţa Romînească.Bucureşti-1997.Lucreţia Titirică

4. Urgenţe medico-chirurgicale sinteze. Lucreţia Titirică, Editura

medicală.

5. Anatomia şi fiziologia omului: Dr. Roxana Albu, Dr. Valeriu

Bistriceanu, Dr. Mioara Micu, Editura Universal.

6. Biologia reproducerii umane: Dan Alessandrescu, Editura

medicală

93

Sarcina Extrauterina1

Documents

Transcript of Sarcina Extrauterina1