PowerPlugsTemplates for PowerPoint

SARCINA GEMELARA

Sarcina multipla

• reprezinta dezvoltarea simultană a doi sau mai mulţi feţi în cavitatea uterină.

• reprezinta 10% din nasteriile premature• face parte din categoria sarcinilor cu risc • riscul mortalităţii perinatale este:

-de 9 ori mai mare pentru primul făt şi

-de 11 ori mai mare pentru al doilea făt, comparativ cu sarcinile monofetale;

Sarcina gemelară presupune evoluţia şi naşterea a doi feţi.

• frecvenţa sarcinii gemelare este variabilă între 1/42 şi 1/85 de naşteri.

• incidenţa reală este mult mai mare datorită fenomenului geamănului tranzitoriu (the vanishing twin), frecvent în primul trimestru de sarcină.

-peste 20% dintre gemeni dispar în primul trimestru de sarcină, iar fătul rămas unic se va dezvolta normal, în acest fel neevidenţierea gemelarităţii face ca sarcina să fie etichetată ca monofetală;

• acest fenomen se poate produce şi la sarcina multiplă

SARCINA GEMELARA

Din punct de vedere embriologic sarcinile gemelare pot fi:

• homozigote (monozigotice) dacă provin din divizarea unui singur ovul şi vor duce la naşterea a doi feţi numiţi “identici”,

• hetereozigote (dizigotice) dacă provin din ovule diferite şi vor da naştere unor gemeni numiţi “fraterni”.

Gemenii monozigoţi rezultă din scindarea

unui singur zigot în primele 2 săptămâni

de sarcina.

Dupa momentul in care incepe diviziunea

vom avea mai trei tipuri de sarcini gemelare :

-bicoriala/ biamniotica

-monocoriala/ biamniotica

-monocoriala/ monoamniotica

Gemenii monozogotici :

• sunt întotdeauna de acelaşi sex • au acelaşi grup de sânge; • nu seamănă întotdeauna identic,dar uneori sunt ca

imaginea în oglindă; • unul poate fi stăngaci iar altul dreptaci; • au o rată de 3-4 la 1000 de naşteri;

Rasa şi ereditatea nu afectează incidenţa gemenilor identici.

bicoriali şi biamniotici (frecvenţa - 20%).

• în primele 72 ore de la fecundare vor rezulta:

-2 embrioni

-2 placente

-2 saci amniotici,

-2 corioane

monocoriali şi biamniotici (frecvenţa 70%).

• între zilele 4 şi 7 de la fecundaţie gemenii vor avea:

- 2 embrioni

-placentă comună

-2 saci amniotici

-2 corioane,

monocoriali şi monoamniotici (frecvenţă 10%).

• după ziua a 8-a, când amniosul este deja format vor fi:

-2 embrioni,

-1placentă

-1cavitate amniotica

-1 corion

Daca diviziunea are loc mai tardiv(dupa ziua 13), după ce discul embrionar este format, gemenii vor fi incomplet separaţi, deci, parţial uniţi.

Frecvenţa gemenilor conjugaţi variază între 1/33.000 şi 1/65.000 de naşteri şi se numesc după zona alipită:

-craniopagi,

-toracopagi,

-xifopagi,

-celiopagi etc.

Geneza sarcinilor gemelare

Gemenii dizigoti

-rezultă prin ovulaţii multiple spontane sau induse

-fertilizarea consecutivă cu doi spermatozoizi,

-embrionii vor fi diferiţi ca genotip şi fenotip.

Superfecundaţia: reprezinta procesul prin care o serie de ovule ajunse la maturaţie în cursul aceluiaşi ciclu sunt fecundate concomitent; duce de obicei la sarcină multiplă polizigotă.

Superfetaţia: este procesul prin care are loc o nouă ovulaţie şi fecundaţie în condiţiile unei sarcini în evoluţie - este frecvent întâlnit la mamifere şi rar, chiar ipotetic la om.

Gemenii dizigotici:

1. pot fi de sexe diferite şi

2. pot avea grup de sânge diferit;

3. pot arăta similar, dar pot avea părul sau ochii de culoare diferită;

4. sunt mai frecvenţi la femeile albe.

Factori favorizanti

1. Tratamentul pentru infertilitate (IT)

• medicamente ce stimuleaza ovulaţia (Clomid, Serophene, Pergonal); se pot elibera mai multe ovule ce pot fi fecundate de mai mulţi spermatozoizi;

• tehnici de reproducere asistată -se transferă mai mulţi embrioni direct în uter pentru a creşte procentul de reusită.

2.

2.Cauze• vârsta peste 30 de ani, frecventa gemelaritatii creste în paralel cu

raportul FSH/LH pâna la vârsta de aproximativ 37 de ani si apoi scade

• rasa neagră, non-hispanică în principal cu vârsta între 35-45 ani;• rasa alba , non-hispanică;• femei cu antecedente personale de sarcină gemelară.• antecedente heredocolaterale de sarcină multiplă -nu ale

partenerului;• sarcina se instalează în primul ciclu menstrual de la

contraceptive; • ingestie de droguri opioide(morfină/heroină)• transferarea în uter a mai multor embrioni dupa fertilizarea in vitro

(IVF) .

Factori de risc fetal in sarcinile multiple

1. Malformatiile fetale- frecventa este dubla fata de sarciniile unice- anomaliile sunt mai frecvente in sarciniile monozigotice

Schinzel a clasificat defectele structurale ale gemenilor monozigotici în mai multe categorii:

• malformatiile precoce (diverse leziuni hipoplastice)• complexele de malformatii (malformatii precoce plus

defectele secundare cauzate de ele):

-geamanul amorf;

-teratoamele

-gemenii conjugati

-situs inversus;

-sirenomelia;

-anencefalia, holoprozencefalia;

-deficiente ale diferitelor organe

• malformatii tardive, rezultând din afectarea vasculara a unor tesuturi initial normale (exemplu, consecintele anastomozelor vasculare nebalansate din sindromul geamanului embolizat sau al gemanului acardiac);

• malformatii tardive cauzate mecanic de restrictia spatiala (exemplu, pozitiile anormale ale picioarelor).

Majoritatea sunt tranzitorii si se corecteaza dupa nastere.

2. Artera ombilicala unica

-apare in 5% din sarcinile gemelare

-risc crescut de restrictia cresterii intrauterine si

- asociere cu malformatii majore

3. Anomaliile cromozomiale

-riscul unei femei de 31-33 de ani, cu gemeni dizigotici, de a avea cel putin un geaman cu aneuploidie cromozomiala este aproape identic cu riscul unei femei de 35 de ani cu o sarcina unica.

4. Paralizia cerebrala

-gemenii au o probabilitate de 12 ori mai mare decât fetii unici de a avea paralizie cerebrala dupa nastere.

DIAGNOSTICUL SARCINII GEMELARE

Diagnosticul clinic• Anamneza

-prezenţa unor semne de sarcină subiective mai accentuate,

-femeia sau cuplul are în familie sarcini multiple,

-sarcina a survenit după întreruperea anticoncepţionalelor sau după tratamente cu inductori de ovulaţie.

• Inspecţia

-abdomen destins cu tegumente subţiate şi cu vergeturi multiple.

-frecvent edeme suprapubiene şi varice exagerate ale organelor genitale externe şi ale membrelor inferioare.

La palpare• uterul este mai mare decât vârsta gestaţională;

Prin palparea Leopold se pot identifica- doi poli fetali cu aceleaşi caractere (de obicei craniile fetale)- trei poli fetali diferiţi, de obicei un pol fetal ocupă segmentul,

iar ceilalţi doi se pot identifica la fundul uterului.

Auscultaţia evidenţiază două focare de BCF distincte ca frecvenţă.

Tuşeul vaginal evidenţiază frecvent

-o extremitate fetală aplicată, iar una identică palpabilă în altă regiune a uterului, de obicei craniu.

- prezentaţia palpată transvaginal este mai mică de volum decât vârsta sarcinii.

Mişcările imprimate părţii fetale prin peretele uterin nu se transmit prezentaţiei palpate prin vagin.

Aşezarea feţilor în uter poate sa fie:

- juxtapuşi - când unul este în dreapta şi altul în stânga liniei mediane.

- antepuşi - când unul este aşezat în faţa celuilalt.

- suprapuşi - când unul este aşezat deasupra celuilalt.

Diferitele tipuri de aşezare fetală în sarcina gemelară.

Diagnosticul paraclinic

1. Diagnosticul ecografic

• poate evidenţia saci amniotici diferiţi la sarcina gemelară începând din săptămâna 6-10.

• după 10 săptămâni se pot evidenţia craniile a căror diametru biparietal se poate uşor măsura după 14 săptămâni

• la sarcinile gemelare monocorionice se impune, o evaluare cât mai exactă a tipului de placentă şi a numărului de saci amniotici.

• orice membrana masurând 2-4 mm poate fi considerata dicorionica

• depistarea încâlcirii cordoanelor ombilicale (cord entanglement) este o indicatie certa de sarcina monoamniotica.

• intre 10 si 14 saptamâni gestationale, corionicitatea se poate stabili prin identificarea semnului “twin-peak” — descris ca o proiectie triunghiulara a tesutului placentar de la nivelul placii coriale între foitele membranei separatoare;

2. Probe biologice.

• titrul gonadotrofinelor cresc mult în sarcina gemelară, însă insuficient pentru a se stabili cu rigurozitate diagnosticul.

• Alpha-fetoproteina (AFP) este produsă de făt. AFP este folosit în screeningul defectelor fetale în trimestrul 2 de sarcină depistand defectele de tub neural.

In sarcina unica un nivel peste 2,5 MoM (multiples of median)este considerat anormal in timp ce in sarcina gemelara doar un nivel depasind 4,5 MoM este considerat anormal.

Nivelul subnormal de alfa-fetoproteina în serul matern a fost asociat cu un risc crescut de trisomie fetala. Pentru sarcinile multiple nu s-a putut stabili însa limita inferioara a normalului

Complicatii fetale

Mortalitatea perinatală

• este de 4-6 ori mai frecventă la sarcinile multiple faţă de cele monofetale

• riscul creşte cu numărul feţilor, ajungând de 14 ori mai mare în cele trigemelare.

• rata complicaţiilor antenatale în sarcinile multiple creşte cu 83% în comparaţie cu sarcinile monofetale.

Avortul şi naşterea prematură

• sunt de 3 ori mai frecvente decât la sarcina monofetală;• între 4,6-10% dintre sarcinile gemelare se termină prin

avort între lunile 4 şi 6 de sarcină • gradul de prematuritate şi deci riscul fetal creşte o dată cu

numărul feţilor

• travaliul se declansează, de regulă, în medie

- la 37 săptămâni de gestaţie in sarcina gemelara,- la sarcinile triple scade la 33 săptămâni, - la sarcina cvadruplă 29 săptămâni.

Factori predispozanti pentru nasterea prematura sunt

-supradistensia uterina,

-o incidenta crescuta a polihidramniosului,

- preeclampsia

-ruptura premature a membranelor.

Administrarea de corticosteroizi pentru accelerarea maturarii pulmonare fetale se efectueaza în sarcinile gemelare conform acelorasi principii ca si în sarcinile unice.

Greutatea scăzută la naştere

• este de 9 ori mai frecventă la feţii din sarcini multiple; • greutatea medie- la sarcinile gemelare este de 2390 gr şi

- la tripleţi de 1818 gr

Cresterea intrauterina discordanta

• afecteaza 5-15 dintre sarcinile gemelare si 30 dintre sarcinile triple• pâna la 27 de saptamâni de sarcina, greutatea fetilor multipli este

similara cu cea a fetilor unici• gemenii dicorionici sunt în general mai grei decât gemenii

monocorionici la aceeasi varsta gestationala, • gemenii masculini sunt mai mari decat gemenii feminini

• restrictia de crestere intrauterina se intalneste la 10-30 din sarcinile multiple.

factori:

-anomaliile de placentatie,

- anomaliile fetale

-sindromul geamanului transfuzat

Gemenii discordanti vor fi nascuti la 33-36 de saptamâni de sarcina (în functie de demonstrarea maturitatii pulmonare fetale), dar nu mai târziu de 37 de saptamâni, indiferent de maturitatea pulmonara.

Sindromul geamanului fix (stuck-twin syndrome)

• diagnostic ecografic întâlnit în 2-10 din sarcinile gemelare• frecvent în sarcinile monocorionice-diamniotice• elementul diagnostic de baza este oligoamniosul sever al

unui fat• membranele sunt aproape imposibil de identificat, creând

impresia falsa de sarcina monoamniotica• fatul afectat este si redus ponderal si akinetic (imobil), dar

prezinta activitate cardiaca

Decesul intrauterin al unui singur fat

• se refera la decesul unuia dintre gemeni în ultimele doua trimestre ale sarcinii.

• incidenta de aproximativ 3,9 în sarcinile gemelare

Daca decesul are loc devreme în sarcina, fatul mort, se poate transforma în fetus papyraceus.

• creste riscul de morbiditate majora a fatului supravietuitor• riscul este mai mare in cazul gemenilor monozigoti

Geamanul acardiac

• afecteaza aproximativ 1 dintre sarcinile monozigotice

Gillim si Hendricks au descris patru tipuri de fat acardiac:

• acardius acephalus, cel mai frecvent întâlnit, caracterizat prin absenta capului, a centurii pectorale si a membrelor inferioare;

• acardius acormus, cel mai rar întâlnit, cu prezenta numai a capului, ce poate fi atasat direct la placenta;

• acardius amorphus, o masa diforma de tesut osos, muscular, adipos si conjunctiv, conectata la placenta printr-un cordon ombilical;

• acardius anceps, caracterizat prin prezenta unor structuri craniene rudimentare si a tuturor membrelor.

Diagnosticul ecografic diferential include

-fatul anencefal,

-decesul intrauterin al unui singur geaman,

-teratomul.• cresterea continua si uneori miscarile reflexe ale

membrelor îl diferentiaza de fatul mort incomplet resorbit, • prezenta unor organe bine dezvoltate si a cordonului

ombilical îl diferentiaza de teratoame.• apare fluxul arterial inversat în cordonul ombilical al fatului

acardiac

• geamanul pompa poate dezvolta insuficienta cardiaca cu debit înalt si hidrops fetal.

• mortalitatea perinatala este de 50, • rata nasterilor premature este de asemenea crescuta.

Singurul tratament eficient este nasterea imediata, daca vârsta gestationala o permite.

Înnodarea cordoanelor ombilicale

• Incidenta in sarcinile monoamniotice este de pâna la 75, • cauzeaza aproximativ jumatate dintre decesele intrauterine

În multe cazuri sarcina evolueaza normal si chiar nasterea vaginala fara complicatii este posibila.

Înnodarea strânsa a cordoanelor, cu oprirea circulatiei, este prevenita de :

• suprafata lor alunecoasa, • de gelatina Wharton si • de scaderea relativa a volumului de lichid amniotic cu

înaintarea în sarcina, ce limiteaza mobilitatea fetala

Daca se încearca nasterea pe cale vaginala a gemenilor monoamniotici cu încâlcire a cordoanelor ombilicale, sectionarea cordonului ombilical al primului nascut trebuie facuta cu multa grija, pentru a nu sectiona din greseala cordonul celuilalt geaman.

• dispariţia unuia sau mai multor saci amniotici (cu sau fără pol embrionar) - la o examinare ecografică ulterioară, după ce la prima examinare s-au evidenţiat mai mulţi saci amniotici.

• frecvenţa acestui sindrom este 13% pana la 78%, cu incidenţa cea mai mare când prima examinare ecografică s-a făcut în primele 10 săptămâni de sarcină.

• se însoţeşte uneori de o sângerare vaginală care nu afectează sarcina rămasă

Sindromul geamănului tranzitoriu (“vanishing twin”).

sindrom transfuzor-transfuzat; sindrom hidamnios-oligoamnios; transfuzia feto-fetală, gemenii corioangiopagi; sindromul geamănului ”lipit” (“stuck twin”).

• complicatie a sarcinilor cu gemenii monocorionici

• este rezultatul unui transfer de sange de la fătul donor către fătul receptor, prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele monocorionice

• apare la 4% -35% (după alţii maxim 10%) din sarcinile monocoriale

Sindromul transfuzional fetal cronic (Sindromul de transfuzie geamăn –

geamăn)

• Anatomia vasculară placentară este substratul orfologic al sindromului

Cei doi gemeni MZ comunică prin anastomoze la nivelul corionului

-arterio-arteriale,

-veno-venoase

-arterio venoase.

Acest flux este contrabalansat, în mod normal, de anastomozele superficiale care returnează sângele transfuzat geamănului mai mic.

Absenţa acestor anastomoze superficiale, din cauze necunoscute, poate produce STT.

superficiale

profunde

Apariţia STT prin conexiunile vasculare anormale între cei doi feţi se poate prezenta în două moduri:

1. în primul caz, în loc să se anastomozeze cu vasele profunde, vasele superficiale se anastomozează cu acelaşi fel de vase superficiale:

-conexiuni arterio-arteriale (AA) şi

-conexiuni veno-venoase (VV);

2. în al doilea caz, vasele profunde sunt conectate cu vasele superficiale ale ambilor feţi, astfel că aferenţa este de la un făt iar eferenţa este spre celălalt, realizând cel de al treilea tip de circulaţie, arteriovenoasă (AV).

După momentul instalării există două tipuri de STT:

1.prenatal (cronic);

2. intrapartum (acut).

STT prenatal -transfuzie a sîngelui din artera ombilicală a donorului în vena ombilicală a primitorului la nivelul placentei (prin anastomozele arterio-venoase).

Donatorul suferă, de obicei cronic, prezentând:• anemie,• hipoproteinemie,• hipovolemie, • microcardie,• oligohidramnios, • hipoplazie pulmonară, • întârziere în creşterea intrauterină şi • scădere a mobilităţii fetale până la aşa numitul stadiu de

geamăn fix sau stuck fetus.

Primitorul :

• mai mare cu cel puţin 500gr,• hiperemiat, • prezintă policitemie, • organomegalie la nivelul cordului, ficatului, rinichilor, iar• hidropsul fetal apare la 30%din ei.

Diagnosticul prenatal se face ecografic având ca şi criterii:

• placenta unică, • feţi de acelaşi sex,• membrană de separare foarte subţire, • discordanţă între greutatea fetală (de peste 20%) şi • volumul de lichid amniotic (oligo şi polihidramnios),• prezenţa hidropsului la un făt, • discordanţa între dimensiunile cordoanelor ombilicale,• diferenţa între valorile Hb fetale > 5g/dl

Acest ultim parametru se evaluează antenatal, doar prin cordocenteză şi este esenţial în stabilirea diagnosticului. În absenţa lui se va prefera termenul de sindrom oligohidramnios –polihidramnios.

• stadializare pentru descrierea STT:

1. Stadiul I: vezica urinară a transfuzorului vizibilă;

2. Stadiul II: vezica urinară nu este vizibilă dar nu există anomalii circulatorii ale examenului Doppler

3. Stadiul III: anomalii Doppler;

4. Stadiul IV: hidrops fetal;

5. Stadiul V: moartea unuia sau ambilor feţi.

Moartea fătului în uter survine într-un procent de 0,5-6,8% din sarcinile gemelare şi ajunge la 19% în sarcinile cu tripleti.

Cauzele sunt multiple: • sindromul transfuzional, • accidente de cordon ombilical,• malformaţii fetale.

Dacă moartea intrauterină a fătului are loc devreme, trimestrul II, fluidele tisulare şi lichidul amniotic se resorb, fătul mort este comprimat de cel viu şi înfăşurat în membrane - fetus papiraceus.

În cazul deceselor fetale mai tardive, riscul mortalităţii fătului supravieţuitor creşte de 6 ori.

Existăşi câteva excepţii când sindromul se rezolvă spontan situaţie în care:

• reducerea cantităţii de LA este un indicator că procesul s-a oprit;

• transfuzatul poate deveni transfuzor şi invers.

Diagnosticul diferenţial al STT:

1. Discordanţa simplă în volumul lichidului amniotic. Situaţia poartă numele de pseudo-STT.

2.Hidramniosul izolat. Discordanţa presupune o pungă de > 8cm într-un sac şi de >2cm în celălalt .

3.Oligoamnios izolat. O pungă are < 2 cm şi cealaltă < 8 cm.

TR TRATAMENT • Pentru ca intervenţia terapeutică să poată avea succes este

necesar ca membranele să fie intacte iar naşterea să nu fie declanşată.

• digoxina administrată mamei sau unuia/ambilor feţi nu s-a dovedit a fi o metodă eficientă.;

• indometacinul administrat mamei-scade producţia de urină la fătul poliuric-abandonată;

• feticidul selectiv – este controversat. • amniocenteza repetată (amnioreducţie); • fotocoagularea selectivă a anastomozelor vasculare de pe faţa

fetală a placentei; • septostomia (secţionarea membranelor ce separă cei doi saci).

AMNIOREDUCTIE

SEPTOSTOMIEFOTOCOAGULARE SELECTIVA

Radiofrequency ablation

STT perinatal (acut, intrapartum)

• apare în intervalul de timp dintre pensarea cordonului

primului geamăn şi naşterea celui de-al doilea geamăn.• al doilea geaman, fiind singurul conectat la placentă,

primeşte fluxul de sînge din întreaga placentă MC devenind pletoric.

• poate apare:- în condiţiile prexistenţei unui STT prenatal, - a unei discordanţe ponderale- sau în absenţa oricărei patologii vasculare preexistente.

Complicaţiile materne sunt reprezentate de

-preeclampsiei ,

-eclampsia

-apoplexia utero-placentară

-anemia este de 4 ori mai frecventă şi mai severă,

-scade toleranţa la glucoză

-diabetul gestaţional

Alte complicaţii observate cu o incidenţă mai mare sunt:

• pielonefrita şi colestaza,• tulburări de respiraţie prin creşterea abdomenului, • creşterea refluxului esofagian, • constipaţia cronică, • varice vulvare şi ale membrelor inferioare.

Riscurile materne in sarcina multipla

Preeclampsia

• incidenta este mai mult decat dubla fata de sarciniile unice• acidul uric este folosit drept criteriu diagnostic pentru

preeclampsie iar în sarcinile gemelare, o valoare mai mare de 6,5 mg se va considera anormala (sarcinile unice, nivelul discriminator pentru preeclampsie este de 6 mg).

• preeclampsie usoara- nasterea se va efectua la 36 de saptamani dupa documentarea maturitatii pulmonare

• preeclampsie severa, nasterea se poate impune chiar mult mai devreme si nu mai târziu de 34 de saptamâni gestationale.

Eclampsia • Incidenta eclampsiei este de 3-6 ori mai mare în sarcinile

multiple fata de sarcinile unice.

 

Apoplexia utero-placentara• incidenta a apoplexiei utero-placentare de 2,2 în sarcinile

gemelare, fata de 0,8 în sarcinile unice

Complicatii intra-partum si post-

partum:

• travaliul distocic este de cauza:

-functionala (disfunctie contractila),

- mecanica (coliziunea gemenilor);• ruptura în travaliu a uterului cicatricial • hemoragia post-partum are o prevalenta de pâna la 27,8

în sarcinile gemelare• morbiditatea febrila materna dupa operatia cezariana pare

a fi mai frecventa în sarcinile multiple.

-rata endometritei postoperatorii este de aproape trei ori mai mare decât în sarcinile unice

- rata infectiilor plagii operatorii este de aproape doua ori mai mare

Conduita în cazul sarcinii multiple cu mai mult de

3 embrioni: reducţia embrionară (MERPR).

• se efectuează între săptămâna 9-12 de sarcină; • se efectuează de obicei când există 4 sau mai mulţi

embrioni; • există aşa numita reducţie’selectivă’ în cazul depistării

embrionilor cu defecte severe sau care sunt preconizaţi să se oprească din evoluţie ulterior în timpul sarcinii.

MFPR presupune anumite riscuri:

-avortul embrionilor restanţi;

-nastere prematură;

- infecţii ale uterului.

ASISTENŢA PRENATALĂ

• are ca scop prelungirea duratei sarcinii şi obţinerea unei greutăţi fetale maxime prin identificarea complicaţiilor şi rezolvarea lor în timp util.

Dispensarizarea gravidei are în vedere :• Informarea cuplului asupra posibilelor complicaţii• Se recomandă consultaţii o dată pe săptămână

începând cu sfârşitul trimestrului II de sarcină;• un aport caloric mai mare cu 300 calorii, decât la sarcina

monofetală şi un câştig ponderal de 20 kg

• Evaluarea ecografică urmăreşte să stabilească zigotismul, anomaliile morfologice (între săptămânile 16-18) retardul în creşterea intrauterină şi discordanţa de creştere între feţi.

• Evaluarea genetică. Sarcina mutiplă, prin ea însăşi, nu este o indicaţie pentru proceduri invazive de diagnostic prenatal.

• Evitarea naşterii premature urmăreşte examinarea săptămânală pentru decelarea modificărilor de col

• Evaluarea stării fetale.

CONDUITA ÎN SITUAŢII PARTICULARE

A) Feţi discordanţi

Momentul apariţiei este deobicei

-mijlocul trimestrului II (discordanţă simetrică) sau

- începutul trimestrului III (discordanţă asimetrică).

Cauza acestei discordanţe poate fi

fiziologică – potenţial biologic diferit (sarcină dizigotă, diferenţa de greutate <20%), sau

patologică, cauzată de anastomoze vasculare placentare necompensate sau insuficienţa placentară prin plasament suboptimal.

-se apreciază ecografic prin diferenţa de greutate > 25-30%, respectiv diferenţa între circumferinţele abdominale > 20 mm.

B) Sindrom transfuzor – tranfuzat

• se asociază în absenţa tratamentului cu o mortalitate de 75-100%.

• Amniocenteza iterativă (500-2000 ml) la interval de 3-4 zile (durata de refacere) urmăreşte limitarea presiunii intraamniotice cu o reluare a perfuziei placentei la un nivel optimal, scăzând şi riscul naşterii premature.

C) Moartea unui făt

• fătul supravietuitor va fi evaluat extrem de riguros şi

• mama va fi investigată hematologic sistematic pentru depistarea precoce a semnelor de CID.

• riscul prematurităţii este mai mare decât cel al unor eventualecomplicaţii secundare decesului primului făt

CONDUITA LA NAŞTERE

Modalitatea de naştere se stabileşte, în primul rând, după poziţia feţilor, dar trebuie avute în vedere şi alte elemente:

-vârsta gestaţională,

-aprecierea greutăţii fetale,

-posibilitatea monitorizării fetale intrapartum,

-accesul la examinare ecografică, anestezie şi secţiune cezariană.

Asistenta naşterii în sarcina gemelară;algoritmul Chervenak

Geamăn A - vertex Geamăn A-vertex Geamăn A- non vertexGeamăn B - vertex Geamăn B -non vertex

Geamăn A Geamăn B

> 2000 g < 2000 g condiţii de naştere fără condiţii de in pelviana naştere in pelviană

versiune externa versiune externa

nereuşită reuşită reuşită nereuşită

Naştere Naştere Naştere in Naştere în Naştere Secţiune Secţiuneîn craniana în craniana pelviana craniană vaginală cezariană cezarianăambii feti

• Gemenii A şi B sunt în prezentaţie craniană naşterea va fi pe cale vaginală.

• Geamănul A nu este în craniană, este prudent să se efectueze secţiune cezariană.

• În aceasta situaţie, dacă geamănul B este în craniană există riscul acroşării lor, ceea ce face imposibilă naşterea vaginală cu efect dezastruos asupra feţilor.

• Geamănul A este în craniană şi geamănul B nu este în craniană atitudinea este discutabilă între secţiunea cezariană, pentru scăderea traumatismului fetal la geamănul B şi naşterea pe cale vaginală.

Sunt trei opţiuni pentru naşterea• pe cale vaginală al geamănului B:- versiunea cefalică externă -se aplică când al doilea făt este în

pelviană sau în aşezare transversă. - contraindicaţie relativă când al doilea făt greutate mai mare cu peste

500 gr faţă de primul făt. În aceasta situaţie conduita cea mai bună este cezariana;

• naşterea spontană în pelviană este o soluţie dacă sunt îndeplinite următoarele condiţii:

- greutatea fătului estimată să fie între 2000 şi 3500gr;

-bazinul mamei să fie adecvat,

-craniul fetal flectat;• extracţia pelviană, dacă criteriile pentru naşterea în pelviană sunt

îndeplinite şi dacă obstetricianul este antrenat pentru o astfel de intervenţie; în caz contrar şi aici este indicată cezariana.

Intervalul optim de timp între naşterea primului făt şi al doilea se consideră a fi 30 minute.

Excepţii de la conduita standard:- Feţii sub 1500gr, se consideră că naşterea prin cezariană le-ar creşte

şansa de supravieţuire. - Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejaţi prin secţiune

cezariană după 34 săptămâni; se evita prolabarea de cordon, acroşarea feţilor;

- Sarcina gemelară pe uter cicatriceal se poate preta la o probă de naştere dacă feţii sunt în craniană.

- Fetii acroşaţi se recurge la secţiune cezariană.

- Naşterea în sarcina mutiplă, cu peste trei feţi se recomandă să fie efectuată prin secţiune cezariană

• Conduita obstetricala • vizite mai frecvente dupa 24 de saptamâni de sarcina• . Câstigul ponderal matern este în general mai mare în

sarcinile gemelare si un câstig total de pâna la 20,5 kg este considerat acceptabil (

• Aportul caloric zilnic al gravidei cu gemeni trebuie sa fie cu 300 cal mai mare decât cel al gravidei cu fat unic.

• Modul de nastere a gemenilor este decis, în general, în functie de prezentatie si amnionicitate. Nasterea vaginala este sigura când amândoi gemenii au prezentatie cefalica