Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt

8/3/2019 Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt

http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-ectopica-pre-zen-tare-ppt 1/20

UNIVERSITATEA de MEDICINĂ şi FARMACIE

“GR.T.POPA “ Iaşi FACULTATEA de MEDICINĂ GENERALĂ

TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE

Coordonator: Prof. Dr. Dragomir Dragoş Îndrumător: Asist. Univ. Dr. Lazăr Tudor

Absolvent: Sîrbu Tudor

Iaşi 2008



Partea generală

Definiţie şi istoric

Epidemiologia sarcinii ectopice

Clasificarea sarcinii ectopice

Noţiuni de anatomo-fiziologie a trompelor uterine

Etiologia şi mecanismul patogenic

Anatomo-patologia sarcinii ectopice

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formelor clinice desarcină ectopică

Diagnostic paraclinic

Evoluţie şi complicaţii



Tratamentul chirurgical Tratamentul sarcinii tubare

prin laparotomie

consevator

radical

prin laparoscopie

consevator

radical

Tratamentul sarcinii abdominale

Tratamentul sarcinii ovariene

Tratamentul sarcinii cervicale

Tratamentul medicamentos

Terapia cu methotrexat

Methotrexatul sistemic

Methotrexat local

Alte modalităţi terapeutice



Partea personală

Studiu clinico statistic asupra unui număr de 200 decazuri internate şi tratate în Clinica I Obstetrică şiGinecologie, Maternitatea „Cuza- Vodă”, Iaşi în

perioada 1.01.2003-31.12.2007.

Modalitatea de studiu. Studiul se bazează pe analiza retrospectivă a

protocoalelor operatorii atât a procedeelor laparoscopicecât şi a celor prin laparotomie, analiza foilor de observaţie

şi pe observaţia directă a unor cazuri internate în clinică.



Frecvenţa sarcinii ectopice

Sarcina ectopică este o entitate patologică care se impune ca importanţă nunumai datorită particularităţilor procesului morbid, dar şi datorită frecvenţei

sale în creştere în ciuda metodelor de prevenţie.

Tendinţa de creştere a frecvenţeisarcinii ectopice

utilizarea frecventă a dispozitivelor decontracepţie intrauterină şi acontraceptivelor orale

metodelor de tratament a infertilităţii bolile inflamatorii pelvine

Paradox: morbiditate în creştere

şi

mortalitate în scădere

36

23

43 45

53

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007



Factori etiopatogenici

69

2512

4

0

50

100

B. I. P

. S. A

c h i s t o

v a r i a

n

f i b r o m

u t e r i n

Antecedentele ginecologice

Boala inflamatorie pelvină

Sindromul aderenţial

Chistul de ovar

Fibrom uterin

Antecedentele obstetricale

Prezenţa avorturilor înantecedente importanta prin

modificările morfo-patologice ale

trompelor uterine

Mai mult de jumatate din

paciente au avut în antecedente

avort

avorturi in

anteceden

te

59%

fara

avorturi inanteceden

te

41%



Localizarea sarcinii ectopice

Tubară (188 cazuri) distală

proximală

cornuală

Ovariană (9 cazuri) Abdominală ( 2 cazuri)

Cervicală (1 caz)

Comparind datele obţinute de mine cu cele dinliteratură de specialitate gasesc o asemanarecu excepţia frecvenţei localizării ovarienecare in cazuistica mea este 4,5% comparativ cu cele 0,5% din datele de specialitate, silocalizarea cornuală din cadrul sarciniitubare care o găsesc a fi de 3,1% incomparatie cu 0,3% din literatură.

tubara

distala

70%

tubara

proximal27%

cornuala

3%

Tubara

94%

Ovariana

4,5%

Abdominala

1%

Cervicala

0,5%



Diagnostic şi forme clinice alesarcinii ectopice

Forme clinice necomplicate

Forme clinice complicate Hematocel

Hematosalpinx

Inundatie peritoneala

Se observa o preponderenta a formelor

in evolutie, lucru posibil datorita

eficientei trepiedului de diagnostic

paraclinic:

Dozarea β-hCG

Ultrasonografia

Endoscopia

Necomplicata

Complicata

0

20

40

60

80

100

120

Hemato-

cel

56%

Inundatie

perito-

neala

32%

Hemato-

salpinx

12%



Simptome şi semne:

In cadrul sarcinii necomplicate simptomul cardinal a fost durerea

localizată în hipogastru sau în fosailiacă stângă sau dreaptă, însoţitădesigur de amenoree şi uneori demetroragie

In ceea ce priveşte sarcinaectopică complicată durerea este

de asemenea simptomul cel mai

des întâlnit. Amenoreea şimetroragiile înregistrează ofrecvenţă mai mare, la care seadaugă şi semnele de hemoragie

internă.

95%

75%

81%

60%

70%

15%

10%

0 50 100 S . E . c

o m p l i c

a t a S .

E . n e

c o m p l i c

a t a

Semne dehemoragie

intrna

Metroragie

Amenoree

Durere



Tratamentul sarcinii ectopice

Tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice.

Din cele 4883 de intervenţii chirurgicale din sfera neoncologică efectuate în

Clinica I într-o perioadă de 5 ani, 122 de intervenţii au fost efectuate în

vederea rezolvării cazurilor de sarcină ectopică, dintre care 47 de cazuri au

fost rezolvate prin procedeu laparoscopic iar 75 prin laparotomie.

122

78

Tratate

chirurgical

Tratate

medicamentos

Din cele 200 de cazuri luate în studiu 122 de cazuri au

fost tratate chirurgical, prin laparoscopie saulaparotomie, iar 78 de cazuri au fost tratate

medicamentos. Alegerea tratamentului

medicamentos ca optiune terapeutică a cunoscut ocreştere rapidă, procedeul fiind introdus în practicaclinicii din 1995, astfel sarcinile ectopice în evoluţieşi necomplicate au putut fi tratate medicamentos,evitând riscurile şi dezavantajele chirurgiei.



Laparatomie vs. Laparoscopie

0

10

20

30

40

50

Radical 49 11

Conservator 26 36

Laparo

tomie

Laparo

scopie

Numarul sarcinilor ectopice tratate prin laparoscopie este

inferior celor tratate prin metoda clasică, fapt explicat prin:

A crescut numarul sarcinilor ectopice rezolvate

medicamentos

A dresabilitatea întârziată a pacientelor către medic

Prin metoda clasică: Radical 65%

Salpingectomia totală

Anexectomia

Histerectomia totală

(avantaj in sarcina complicata prin controlul bun al hemoragiei)

Consevator 35%Prin abord laparoscopic:

Radical 23%

Conservator 77% salpingectomia parţială

salpingotomia rezecţia parţială de ovar.



Avantajele metodei laparoscopice faţă de cea clasică Complicaţiile infecţioase

postoperatorii sindrom febril postoperator datorat

infecţiei: operaţii laparoscopice doar în 4 cazuri operaţii clasice s-au înregistrat 16

cazuri abordul minim invaziv previne rata

infecţiilor postoperatorii.

Volumul de sânge pierdut în

timpul intervenţiei chirurgicale.

cantitatea mică de sânge pierdută,în comparaţie cu abordul clasic

operaţie laparoscopică între 50 şi80 ml ( media 65 ml.)

abord clasic între 200 şi 400 de ml(media 350 ml).

8%

21%

Laparoscopic

Clasic

65 ml.

350 ml.

0 100 200 300 400

Laparoscopie

Clasic



Un aspect important (mai ales din punct de vedere al resurselor

economice) îl constituie numărul de zile de spitalizare care îl

necesită o intervenţie chirurgicală.

4 zile

7 zile

0

1

2

3

4

5

6

7

L a p a

r o s c

o p i c

C l a

s i c

Numarul de zile de spitalizare este

semnificativ mai mic în cadrul operaţieilaparoscopice

Costuri de spitalizare mai mici

Permite o reinsertie socio-familiala mai

rapida a pacientei.

Dezavantajele laparoscopiei: Timpul mai prelungit al intervenţiei

comparativ cu cel operaţiei clasice(70 minîn cazul laparoscopiei, faţă de 55 min dincadrul operaţiei clasice) Costul relativ mai scump al intervenţiei



Tratamentul medicamentos al sarcinii ectopice

Ca o alternativă la tratamentul chirurgical, dinanul 1995 în cadrul clinicii I s-a introdus

tratamentul cu Methotrexat, astfel în decurs de 5ani în clinică s-au tratat 78 de cazuri, numar care

desigur este în creştere faţă de anii precedenţi. Din cele 78 din cazuri o rată de succes s-a

înregistrat în 94% din cazuri, insuccesul fiind

determinat de către vârsta de sarcină maiavansată

Tratamentul medicamentos a sarcinii ectopice

este eficient cu condiţia respectării principiilor

de selectare a pacientelor:

valoarea β-hCG vârsta sarcinii

aspectul echografic (mai ales decelarea sau

nu a pulsaţiilor cordului şi dimensiuneasacului embrionar)

starea generală a pacientei

Tratat cu

succes

94%

Tratament

esuat

6%

V l β hCG



V aloarea β-hCG Cel mai important parametru de selecţie în cadrul celor 78 de cazuri Teoretic nu trebuie să depăşească 5000 UI/ml Valorile gonadotrofinei corionice în cadrul cazurilor selectate au variat larg

între 200 UI/ml şi 2047 UI/ml cu o medie situată la 838 UI/ml La valori iniţiale mai mici al β-hcg tratamentul a fost mai facil, pe când la

valori mari, au fost necesare doze multiple de methotrexat

Vârsta sarcinii

a depăşit doar în 7 cazuri cu câteva zile intervalul de 6 săptămâni luat careper şi principiu în majoritatea cărţilor de specialitate.

Dimensiunile sacului embrionar Teoretic nu trebuie să depăşească 30 mm

Sarcinile tratate medicamentos au avut în medie 35x20 mm. exceptând unsingur caz cu o dimensiune neobişnuit de mare

Parametru Interval devariaţie Media

Valoare β-Hcg 200-2047UI/ml 838UI/ml

Vârsta sarcinii(săptămâni) 2-7 4 Dimensiunea

saculuiembrionar

80x40 mm 35x20 mm



Modalitate de tratament Agentului terapeutic care folosit în Clinica I a fost Methotraxatul în toate

cazurile, însoţit de calcii folinas, şi anume de Folcasin® sau Leucovorin®

pentru a contracara efectele adverse ale methotrexatului. Methotrexat 25mg/zi fiole de 1ml cu 5mg sau 25 mg substanţă activă, iar calea

de administrare intramusculară. Folcasin 30mg/zi p.o.

S-a folosit schema cu trei administrări la interval de o zi, urmând ca în zileledintre administrarile methotrexatului să fie adăugat Folcasin sau Leucovorin şiobligator a fost dozat β-Hcg seric.

Unele cazuri valori foarte mari ale β-hcg au impus necesitatea folosirii mai

multor doze de Methotrexat (7 -8 doze).

Ziua Agent terapeutic Doza şi calea deadministrare

1 Methotrexat 25mg/zi i.m. 2 Leucovorin/Folcasin (+β-Hcg) 30mg/zi p.o. 3 Methotrexat 25mg/zi i.m. 4 Leucovorin/Folcasin(+β-Hcg) 30mg/zi p.o. 5 Methotrexat 25mg/zi i.m. 6 Leucovorin/Folcasin(+β-Hcg) 30mg/zi p.o.



Monitorizarea tratamentului Practic şi simplu de urmărit în clinică

evoluţia sub tratament al sarcinii ectopice,

este dozând o dată la două zilegonadotrofina corionică umană

Evoluţia firească sub tratament este descădere a valorii β-Hcg

Pentru o siguranţă a eficacităţii trebuie

urmărită o scădere cu cel puţin 15 %de la o măsurătoare la alta.

Echografia la începutul tratamentului şi oechografie de control la sfârşitultratamentului.

Dimensiunea sacului embrionartrebuie să scadă, urmând ca apoi să seelimine sau să se resoarbă.

La internare media dimensiunilor

sacului embrionar a fost de 35x20 mm,

iar la echografia de control media

dimensiunilor a fost de 25x15 mm

246 UI/ml

545 Ui/ml

658 UI/ml

0

100

200

300

400

500

600

700

Ziua 2 Ziua 4 Ziua 6

25x15

mm

35x20

mmEcho initial

Echo control



Concluzii1. Frecvenţa sarcini ectopice cunoaşte o creştere datorită mai ales a

metodelor moderne de contracepţie şi a bolilor cu transmitere sexuală

in continuă creştere, dar se înregistrează o scădere a mortalitaţii graţiemetodelor moderne de diagnostic precoce şi tratament.

2. Dintre factorii de etiopatogenie, cei mai importanţi sunt vârsta ( vârstade maximă fertilitate), antecedentele obstetricale (antecedentele deavort), şi antecedentele ginecologice (prezenţa bolii inflamatorii pelvine

în trecut).3. Din cele 200 de cazuri diagnosticate cu sarcină ectopică, 85 au fost

complicate iar restul de 115, sarcini ectopice necomplicate. Numărulsarcinilor ectopice complicate este în scădere datorită metodelormoderne de diagnostic, dar ele se menţin totuşi la cote mari datorită

mai ales adresabilităţii întârziate la medic.4. Tratamentul se poate efectua prin tehnici chirurgicale sau

medicamentos. Un număr de 122 de cazuri au fost tratate chirurgicaldin care 47 laparoscopic şi 75 prin laparotomie. Restul de 78 de cazuriau fost tratate medicamentos.



5. Numarul scăzut de intervenţii laparoscopice îl pun pe seama introducerii şicreşterii utilizării tratamentuilui medicamentos (cazuri care în trecut aveau săfie rezolvate laparoscopic), dar şi pe seama faptului că pacientele seadresează târziu, necesitând tratare prin chirurgie clasică.

6. Avantajele chirurgiei moderne constau în minima invazivitate,

scăderea complicaţiilor postoperatorii, scăderea numărului de zile internare(cu reducerea costurilor) şi o perioadă de convalescenţă mai scurtă curevenirea mai rapidă la locul de muncă.

7. Tratamentul medicamentos cu methotrexat 25mg/zi, însoţit de acid folic, apermis evitarea chirurgiei, care chiar dacă este minim invazivă, totuşi este unact traumatizant

8.Educaţia sanitară a populaţiei generale, şi in special al populaţiei de sexfeminin ar trebui îmbunatăţită in scopul determinării acestora de a seprezenta în timp util la medic, astfel încât tratamentul să fie unul conservatorcu un prognostic cât mai bun.



Vă mulţumesc pentru

atenţie!

Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt

Documents

Transcript of Sarcina Ectopica Pre Zen Tare Ppt