SARCINA SUPRAMATURATA

7/23/2019 SARCINA SUPRAMATURATA

http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-supramaturata 1/21

SARCINA SUPRAMATURATĂ

Sarcina prelungită, postmaturată



Definiţie • Sarcina ce depăşeşte 42 săptămâni (294 zile) socotite din prima zi a

ultimei menstruaţii.• Se consideră că sarcina la termen are durata cuprinsă între 259 zile

(37 săptămâni) şi 293 zile.• Definiţia este imprecisă pentru că data exactă a fecundaţiei nu

poate fi (practic) cunoscută.•

Sarcina prelungită (SP) este o realitate în special prin efectele nocivepe care le poate avea asupra fătului.• Sindromul de postmaturitate descris de Clifford în 1954, cuprinde

insuficienţă placentară, coloraţie cu meconiu şi scăderea rezerveloradipoase subcutanate ale fătului. Se găseşte la 20% din sarcinile

supramaturate.• Mortalitatea perinatală creşte după trecerea a 42 săptămâni,

pentru a fi de cinci ori mai mare la 44 săptămâni.



Clasificare

• SP cronologic, fără suferinţă fetală

• SP biologic, cu riscuri pentru făt



Etiopatogenie • Este necunoscută, prin prisma faptului că nu este cunoscut

determinismul travaliului.• Nivelul actual al cunoaşterii nu permite formularea unui

concept unitar care să înglobeze factorii ce induc debutultravaliului la om. O clasificare a acestor factori îi poategrupa în:

• factori de iniţiere: OXT, PG, formarea joncţiunilorpermeabile miometriale

• factori complementari (adjuvanţi): E, P, factori fetali,mecanici, imunologici

• Ţinând cont de aceste aspecte au fost formulate unelecondiţii favorizante pentru SP, grupate în materne şi fetale,mai mult sau mai puţin ipotetice.



Posibile cauze materne• factori hormonali şi umorali care induc o scădere a

excitabilităţii miometrului (modificări în raporturilecantitative şi funcţionale E/P, scăderea raportuluiCa/Mg, insuficienţe hipofizare, etc.)

• factori mecanici (receptivitate scăzută a zonei

segmento-cervicale, lipsa maturaţiei cervicale)• unele dezechilibre în controlul nervos• primiparitatea (mai ales după 35 de ani)• predispoziţii individuale (antecedente de SP)• intoxicaţii cronice• status socio-economic nefavorabil, nutriţie deficitară



Posibile cauze fetale

• sexul masculin (testosteronul fetal ar inhiba OXT)• anencefalia (lipsa hipofizei determină hipoplazia SR fetale

datorită absenţei ACTH). Sunt şi feţi anencefali care au hipofizăşi care nu determină sarcini supramaturate.

• Încă din 1902, John William Ballantyne (1861 – 1923)propusese rolul disfuncţiei placentare ca determinant pentruapariţia sarcinii supramaturate.

• Clifford consideră acelaşi factor determinant, prin îmbătrâ-nireaşi calcificarea placentei. Odată cu îmbătrânirea placentei aparinfarcte şi depuneri importante de fibrină ceea ce scade rataschimburilor de la mamă la făt şi invers.

• O situaţie rară dar specifică este deficienţa în sulfatazaplacentară, cu o scădere importantă în sinteza de estriol.



Fiziopatologie

• SP poate influenţa prognosticul fetal prin inducerea suferinţei fetale careare ca explicaţie modificările funcţionale placentare rezultate din procesul

de senescenţă.• Insuficienţa placentară se instalează prin diminuarea progresivă a

suprafeţei vilozitare de schimb, cu atât mai accentuată cu cât depăşireacelor 42 de săptămâni este mai mare.

• Procesele de difuziune, inclusiv cea a O2, scad. Dacă nu survine naşterea,

echilibrul se menţine, la o cotă minimă, 1-2 săptămâni, perioadă dupăcare se instalează acidoza şi suferinţa fetală progresivă. Creşterea fetalăpoate fi afectată.

• Cantitatea de l.a. poate scădea datorită scăderii perfuziei fetale şireducerii diurezei. Scăderea l.a. poate duce şi la compresiuni pe cordonulombilical ceea ce se poate evidenţia prin apariţia deceleraţiilor variabile.

• Un făt deja compromis datorită unui diabet, hipertensiune sau întârzierede creştere intrauterină are mai puţine rezerve să suporte şi influenţapostdatismului, aşa că va avea o suferinţă mai gravă, eventual va deceda.



Diagnostic

• Trebuie realizat cu precauţie. Nu există un criteriu dediagnostic absolut care să indice sfârşitul sarcinii şi debutulprelungirii.

• anamneza• Argumentul cel mai important este data UM cu condiţiile ca

ciclurile să fie regulate şi să avem garanţia relatării.• Diagnosticul precoce al sarcinii, realizat de acelaşi medic,

concordanţa duratei amenoreei cu volumul uterin suntinformaţii importante.

• Perceperea PMF este marcată de subiectivism. Mai pot fireţinute: SP în antecedente, o "schiţă" de travaliu la DPN,remarca privind o scădere a volumului abdominal (rezorbţiede l.a.)



Examen clinic

• circumferinţa abdominală poate fi micşorată(semnul Runge) sau crescută (Hans Runge1892 – 1964)

• gravida poate scădea în greutate (inconstant)

• colul uterin poate avea tendinţa de ştergere

•

IU poate fi scăzută dar uneori, poate fi pestemedia normală

• BCF pot fi normale sau modificate



Ecografia• Examenele complementare au ca obiective: aprecierea vârstei

sarcinii, testarea maturităţii fetale, detectarea eventualei suferinţe

fetale.• Echografia poate aprecia prin Doppler fluxurile placentare, vizualiza

modificări structurale placentare, cum ar fi calcificările, acumulareamasivă de fibrinoid, chisturi subcoriale, exacerbarea lobulaţiei,diminuarea mişcărilor fetale active, modificarea mişcărilor

respiratorii, scăderea volumului l.a., măsurătorile fetale sunt maipuţin fiabile decât în trimestrul I.

• Asocierea unor maturări placentare de gradul 3 (Grannum) şioligoamnios este mai frecventă în sarcina supramaturată.

•

Sesizarea greutăţii fătului nu este foarte uşoară, dat fiindvariabilitatea diametrului biparietal şi adipozitatea. Poate grosimeaţesutului subcutan la deltoid.



Examene imagistice• Examene radiologice pentru cercetarea punctelor de

osificare• Amnioscopia poate obţine următoarele date: lichid

amniotic în cantitate normală, fără flocoane (SP cronologic),l.a. redus cantitativ (martor al depăşirii termenului) sau l.a.colorat în verde (suferinţă fetală)

• Amniocenteza poate aduce informaţii privind maturareafetală: creatinina mai mare de 20 mg %o traducematurarea renală, raportul L/S normal mai mare de 2denotă sinteza crescută de surfactant de către celulele

alveolare ale pulmonului matur; colorarea cu albastru deNil a celulelor amniotice, pune în evidenţă celule colorateorange, de origine fetală: ele reprezintă 1-10% între 34 - 38săptămâni şi până la 50% după 38 săptămâni.



Alte examene• Citologia vaginală poate releva semne indirecte ale regresiei

activităţii placentare: dispariţia celulelor naviculare, celule de tip

parabazal şi bazal, creşterea indicelor acidofil şi picnotic.• Dozări hormonale: E3, HPL pot avea titruri scăzute semnificând

influenţarea funcţiilor placentare şi a stării fătului (scăderi cu 30până la 50% din valorile normale ale E3, dozări repetate, suntsemnificative)

• Înregistrarea ritmului cardiac fetal şi reactivitatea sa la mişcărilefetale (NST)

• Testul la ocitocină (diminuarea schimburilor placentare în timpulcontracţiilor induse prin administrare exogenă de oxitocină, hipoxie

şi bradicardie)• Biopsia placentară



Prognosticul fetal

• Este marcat de creşterea morbidităţii şi mortalităţiiperinatale comparativ cu sarcinile la termen.

• Suferinţa fetală este complicaţia esenţială a SP, cu atâtmai gravă cu cât depăşirea termenului este mai mare.

• Modificările degenerative placentare afecteazăschimburile feto-materne şi compromit oxigenarea şinutriţia fetală (hipoglicemie, hipocalcemia).

• Suferinţa fetală poate fi accentuată de travaliu. 30% din

nou născuţi prezintă sindroame de detresă respiratorie.• Hipoxia fetală poate fi urmată de unele tulburări de

adaptare ulterioară, dar şi de sechele neurologicemajore.



Complicaţii fetale• Acest sindrom poate fi agravat de aspiraţia de l.a. amestecat cu meconiu

care este un fenomen întâlnit de 8 ori mai frecvent la supramaturaţi.

• Printre complicaţiile uterioare pot fi pneumonia, pneumotoraxul,hipertensiunea pulmonară, respiraţia asistată.• Tratamentul constă în aspiraţie precoce, eventual intubaţie şi aspiraţie.

Rata de aspiraţie poate fi scăzută prin amnioinfuzie care diluează meconiulşi previne ocluzia căilor respiratorii.

•

Cea mai mare problemă a acestor sarcini nu este atât sindromul desupramaturare cât frecvenţa crescută a copiilor macrosomi.• Numărul de copii peste 4000g reprezintă 25% din naşterile la 42

săptămâni, adică de 3-7 ori mai mult decât la sarcinile la termen.• Naşterile cu feţi mari au mai multe complicaţii distocice, traumatisme la

naştere (distocii ale umerilor, fracturi de claviculă), cezariene şi complicaţiineonatale cum ar fi hipoglicemia, instabilitate termică şi icter. După unstudiu, 40% din distociile de umăr au avut loc la naşteri după sarcinisupramaturate. Aceste situaţii cresc şi frecvenţa intervenţiilor obstetricale.



Morfologie• Prognosticul fetal poate fi afectat şi de alte aspecte:• posibilitatea existenţei malformaţiilor• asocierea SP cu alte stări patologice• Uneori, talia este normală, alteori nou născuţii sunt hipodistrofici

(30%).• Nou născuţii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut sub

denumirea de sindrom Ballantyne-Runge sau "little old man"(Stewart Hilton Clifford n.1900): facies de bătrân, piele plisată,cazeum redus, descuamarea tegumentelor plantare şi palmare,fanere dezvoltate excesiv, corpul lung şi subţire, craniul voluminos.

• Anexele fetale prezintă modificări caracteristice: placenta cu

depozite de fibrinoid, tromboze, infarcte, cordonul ombilicalsubţire, cu aspect veşted, membrane impregnate verzui, l.a. redus,verde, uneori cu aspect de piure de mazăre.



Sindromul de postmaturare

• Clifford consideră trei stadii ale sindromului de postmaturitate:• stadiul I cu un copil lung, slab, cu piele încreţită care se descuamă,• stadiul II cuprinde manifestările de la stadiul I plus o coloraţie verde

a l.a., pielii copilului şi a placentei.• stadiul III cuprinde suferinţă fetală şi coloraţie maronie determinată

de prezenţa meconiului pentru mai multe zile.• Pe termen lung, prognosticul acestor copii este acelaşi ca şi pentru

alţi copii normali.• Doar unii au descris unele tulburări de somn şi de alimentaţie până

la vârsta de 5 ani, chiar cu o întârziere neuro-psihică.



Conduita

• Va fi orientată în funcţie de starea fătului.• Până prin anii '70 conduita era declanşarea naşterii la 42 săptămâni.

Acest lucru a dus la o creştere a numărului de cezariene datorităunor tentative nereuşite de declanşare.

• La ora actuală conduita este de expectativă cu monitorizarea stăriifătului.

•

Gold standard este OCT. Se face cam de două ori pe săptămână. Oalternativă ar fi asocierea unui NST cu estimarea indicelui amniotic.• Tot bun este scorul biofizic.• Velocimetria Doppler nu este foarte fiabilă, poate datorită

micşorării dimensiunilor vaselor ombilicale. Încă mai sunt multe

discuţii în literatură dacă trebuie declanşată naşterea la 43săptămâni.



Conduită• Cât timp nu există semne de suferinţă fetală se poate

aştepta declanşarea spontană a naşterii cu osupraveghere atentă a travaliului.

• Indicaţia de declanşare artificială a travaliului se fixeazăcând clinic şi prin examene complementare se ajungela concluzia că starea fătului nu este normală.

• Declanşarea artificială a naşterii presupunerespectarea unor condiţii: – fetale (starea de sănătate, prezentaţie) –

materne (consistenţa, poziţia, ştergerea şi dilataţia colului,solicitarea colului de către prezentaţie, elemente apreciateprin scorul Bishop; pentru ca tentativa de declanşare săreuşeasccă acest scor trebuie să fie cel puţin egal cu 9



Declanşarea naşterii• Maturaţia colului uterin poate fi stimulată prin aplicare de geluri ce

conţin PGE2.• Metode de declanşare:• perfuzia cu oxitocină este meotda cea mai utilizată. Poate fi

precedată de administrarea de estrogeni. Se realizează cu doze de 5U oxitocină în 500 ml ser glucozat izotonic, la ritmul de 0,5 mUoxitocină/picătură şi supraveghere clinică sau/şi instrumentală(ritm, intensitate şi durată a contracţiilor, tonus uterin întrecontracţii). Pentru a aprecia eficienţa sunt suficiente 2 ore. În caz desucces, perfuzia se suspendă după delivrare.

• Adminsitrarea de PGE2, sau PGF2a în pefuzie i.v., i.m. sau pe calevaginală

• Alte metode: mecanice (bujii dilatatoare, baloane, decolareamembranelor), asociate (dilatarea colului + amniotomie + pefuziecu oxitocină), electrostimulare, acupunctură



Operaţia cezariană• În cursul travaliului, starea fătului trebuie supravegheată foarte atent.

Fătul fiind în oarecare hipoxie, va suporta cu atât mai greu suprapunereaunei alte traume chimice. Mama trebuie hidratată şi oxigenată. Folosireaamnioinfuziei. În cazul apariţiei semnelor de suferinţă fetală naştereatrebuie terminată rapid (forceps, cezariană).

• Indicaţiile operaţiei cezariene în SP.•

primipară în vârstă• feţi peste 4500 g• absenţa condiţiilor necesare declanşării artificiale (prezentaţii patologice,

disproporţii, uter cicatricial, disgravidii, etc.)• instalarea suferinţei fetale în timpul travaliului• test la oxitocină pozitiv şi col nematurat• eşuarea încercărilor de declanşare artificială (circa 25%)• antecedente de SP şi moarte intrauterină



Concluzii

• Problema cea mai lipsită de rezolvare totalăeste diagnosticul.

• Folosirea unor metode fiabile de urmărire

fetală a îmbunătăţit prognosticul. Inducereade rutină a naşterii la 42 săptămâni a dusnumai la creşterea numărului de cezariene,fără rezultate obstetricale mai bune.

SARCINA SUPRAMATURATA

Documents

Transcript of SARCINA SUPRAMATURATA