SARCINA GEMELARĂ

Sarcina multiplă

Definiţie

• Este sarcina în care, în cavitatea uterină, evoluează concomitent doi feţi.

• Este un fenomen atavic, recesiv, o sarcină cu risc obstetrical crescut. Prezenţa a doi feţi în cavitatea uterină influenţează dezvoltarea şi naşterea lor. În acest sens intervin patru categorii de factori:

• distensia precoce şi excesivă a uterului poate declanşa o activitate contractilă intempestivă.

• Împărţirea cavităţii uterine şi nutriţiei placentare antrenează o oarecare hipotrofie, atitudini anormale, cordon inserat velamentos, placenta praevia

• Malformaţii fetale prin imperfecţiunea diviziunilor • Elemente distocice: prezentaţii patologice, RSPM, procidenţa de

cordon, distocii caracteristice

Clasificare

• monozigotică (uniovulară) 15%, rezultată din fecundarea unui singur ovul, urmată de o diviziune precoce în indivizi autonomi

• dizigotică (biovulară) 85%, rezultată din fecundarea simultană a două ovule

Etiologie

• Este incomplet elucidată. Sund implicaţi următorii factori: • starea de nutriţie precară duce la scăderea frecvenţei

sarcinilor dizigotice • ereditatea - predispoziţie explicată genetic şi o

caracteristică individuală ilustrată prin capacitatea de a produce cantităţi mari de FSH cu inducerea maturaţiei foliculare multiple şi poliovulaţie

• zone geografice (mai frecventă la nordice) şi anotimp (mai frecvente vara)

• inductorii ovulaţiei (clomifen, gonadotrofine) • îmbunătăţirea asistenţei medicale începând cu 1970,

diagnostic precoce

Patogenie

• În sarcina dizigotică există două ouă independente (două ovule fecundate de spermatozoizi distincţi). Sarcinile sunt totdeauna bicoriale şi biamniotice, fără anastomoze vasculare.

• În sarcina monozigotică se produce o scindare a zigotului în primele 14 zile de la fertilizare:

� în zilele 1-3 (blastomere, înainte de stadiul de morulă) rezultă sarcina bicorială-biamniotică (25% din cazuri)

� în zilele 3-4 (buton embrionar) rezultă sarcina monocorială-biamniotică (70%)

� în zilele 8-13 (placă embrionară) rezultă sarcina monocorială-monoamniotică (5%)

• În sarcinile monocoriale-biamniotice se produc anastomoze circulatorii în circa 90% din cazuri iar în sarcinile monocoriale-monoamniotice este crescută frecvenţa malformaţiilor.

Morfologia elementelor ovulare

Sarcina dizigotică

• Sarcina dizigotică se caracterizează prin:

• ouă net separate (bicorială-biamniotică)

• absenţa anastomozelor circulatorii

• l.a. normal

• feţi fără identitate feno sau genotipică

• sex identic sau diferit

Morfologia elementelor ovulare

Sarcina monozigotică

• Sarcina monozigotică se caracterizează prin:

• ou unic

• placentă unică, anastomoze vasculare

• cavitate amniotică unică sau dublă

• identitate feno şi genotipică

• sindrom transfuzional

• polihidramnios

• malformaţii

Anastomozele vasculare

• Circa 90% dintre placentele monocoriale prezintă comunicări vasculare între cele două circulaţii fetale, cel mai frecvent anastomozele fiind arterio-arteriale izolate sau combinaţii de comunicări arterio-arteriale şi arterio-venoase.

• Elementul fiziopatologic determinant este componenta arterio-venoasă la nivel capilar (sângele trece în sensul arteră-venă, deci este transfuzat de la un făt la altul).

• Efectele celei de-a treia circulaţii sunt manifeste mai ales după luna a IV-a când vascularizaţia placentară ajunge la configuraţia sa definitivă.

• Pot fi decelate 3 variante de relaţii vasculare:

Clasificare

• echilibru hemodinamic

• asimetrie importantă: frecvenţa este 15-30%, fătul transfuzat prezintă hipervolemie, insuficienţă cardiacă, hidramnios acut iar cel tranfuzor dimensiuni mai reduse, hipoxie şi oligoamnios

• asimetrie discretă, manifestă printr-o transfuzie lentă ce conferă fătului transfuzat următoarele caracteristici: greutate mai mare, policitemie, hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, edem cu sau fără poli-hidramnios

Alte efecte

• Alte manifestări patologice pseudo caracteristice gemelarităţii sunt:

• prematuritatea (detresă respiratorie, acidoză, hipoglicemie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie)

• hipotrofie, mai importantă în sarcinile monozigotice, explicată de insuficienţe nutritive, compresii mecanice, disgravidii

• malformaţii congenitale: de 3 până la 7 ori mai frecvente comparativ cu sarcinile unice; pot fi minore sau grave (acardie, monştrii dubli, anomalii vertebrale; anorectale, renale, esofagiene)

Diagnostic clinic

• Anamneza poate furniza informaţii în legătură cu antecedente de gemelaritate, personale sau în familia soţului, tratamente hormonale, simptome de hiperactivitate placentară (sialoree, greţuri şi vărsături, pirozis, somnolenţă).

• În trimestrul III se pot observa oboseală excesivă, creştere în greutate şi distensie abdominală exagerate, dispnee, edeme la membrele inferioare, suprapubian, vulvar, varice.

Examen obiectiv

• La inspecţia abdominală se constată: abdomen mult mărit de volum, tegumente lucioase, vergeturi şi circulaţie colaterală evidente.

• Înălţimea fundului uterin mult deasupra celei aşteptate. La palpare se identifică acelaşi exces de volum, tensiunea accentuată, eventual polihidramnios.

• Se palpează 3 poli fetali, din care 2 de acelaşi fel. În 45% din cazuri ambii feţi se află în prezentaţie craniană, în 35% primul făt este în prezentaţie craniană şi al doilea în prezentaţie pelvină, ambii feţi în prezentaţie pelvină (10% din cazuri), primul făt în prezentaţie craniană, al doilea în prezentaţie transversă (6%), primul făt în prezentaţie pelvină, al doilea în prezentaţie transversă (4%).

Examen obiectiv

• Se ascultă două focare ale BCF, cu frecvenţe egale sau diferite, separate printr-o zonă de linişte.

• Monitorizarea dublă are unele dezavantaje: poate prelua o frecvenţă fetală şi una maternă, poate prelua de două ori un focar fetal, poate prelua o interferenţă dintre cele două focare fetale.

• EVD poate evidenţia următoarele aspecte: • un pol fetal de dimensiuni mai mici comparativ cu

volumul uterin • uneori, în hipogastru nu se palpează poli fetali • colul uterin este dehiscent, membranele sub tensiune

Diagnostic paraclinic

• Ecografie

• iniţial numărul de saci ovulari, apoi numărul de embrioni, apoi numărul feţilor

• tipul placentaţiei (aspect legat de morbiditate), se poate vedea membrana interamniotică, semnul lambda pentru sarcina bicorionică, grosimea membranei peste 4 mm pledează pentru sarcină biamniotică-bicorială

• mărimea feţilor, eventual moartea unuia dintre feţi • sindromul transfuzional (discrepanţe ale volumului fetal, cantitatea

de l.a., identitatea sexului, placenta unică), evidenţierea anastomozelor cu Doppler color, tratament cu laser

Alte analize

• Echografia serveşte şi ca ghidaj pentru realizarea

unor manevre: amniocenteză, biopsie vilozitară, aplicarea de metode feticide selective (realizate în trimestrul I prin instilare intraembrionară de clorură de potasiu).

• Dozările de hCG, E3 pot arăta valori mai mari. • Dozările de AFP în l.a., test important în

diagnosticul prenatal al anomaliilor fetale, are o valoare incertă în sarcina gemelară.

• Se mai pot efectua ECG, FCG.

Diagnosticul diferenţial

• Se face cu:

• sarcina unică cu făt macrosom,

• polihidramnios,

• mola hidatiformă (în primele luni),

• sarcina asociată cu chistul de ovar sau fibromiomul uterin.

Prognostic matern

• Prognosticul matern este, în general, bun.

• În timpul sarcinii - stări patologice mai frecvente în sarcina gemelară: avort, disgravidii, placenta praevia, anemii, polihidramnios, infecţii favorizate de RPSM.

• La naştere unele manevre şi intervenţii sunt mai frecvente ca şi hemoragiile din perioada a III-a sau lehuzia imediată.

Pronostic fetal

• Prognosticul fetal este rezervat datorită unei serii de elemente patologice: avort, naştere prematură (30-50%), hipotrofie, malformaţii, sindrom transfuzional, moartea in utero, inserţia velamentoasă a cordonului, placenta praevia, polihidramnios, RPSM, patologie de cordon, prezentaţii patologice, distocii caracteristice.

• Gemenii reprezintă 8-10% din totalul de decese perinatale. • Cheia succesului în micşorarea riscurilor este diagnosticul

precoce şi atenţia crescută privind evoluţia acestor sarcini. Până prin 1970, 40% din gemelarele din Statele Unite erau dignosticate în momentul în care veneau să nască.

• Cifrele au coborât la 10% în 1984.

Conduita

• Sarcina gemelară este o sarcină cu risc obstetrical crescut. • Consultaţia prenatală va avea un ritm şi conţinut particulare. • Diagnosticul de gemelaritate trebuie stabilit cât mai precoce,

gravidele dispensarizate. Vizitele prenatale vor fi la două săptămâni până la 20 săptămâni şi apoi săptămânal. Sfaturi, entuziasm controlat.

• Cercetarea stării colului, lungime şi dilataţia orificiului intern, pentru a stabili riscul de naştere prematură.

• Administrare eventual de antispastice şi corticoizi în caz de iminenţă de naştere prematură.

• Reducţie embrionară dar cu unele riscuri, creştere de AFP, CID, encefalomalacie.

Urmărirea sarcinii

• Repausul va fi recomandat mai ales după săptămâna a 30-a (discuţii dacă

repausul la pat are vreun rost). Câte două ore de repaus de trei ori pe zi pare a fi un sfat rezonabil.

• Renunţarea la servici. • Regimul alimentar va fi bogat în calciu, fer, acid folic, proteine, vitamine.

Se recomandă o creştere ponderală pentru gravidele cu sarcini multiple de 15-20 kg (1990) sau chiar mai mult.

• Feţii vor fi urmăriţi prin scor biofizic, NST dar OCT poate fi periculos. • Jumătate din sarcinile gemelare nasc la 37 săptămâni sau mai devreme. • Naşterea se va desfăşura numai în mediu spitalicesc. • Operaţia cezariană va fi indicată în următoarele situaţii: primul făt în

prezentaţie pelvină, transversă sau ambii în transversă; uter cicatricial, placenta praevia, patologie accidentală a cordonului ombilical.

Naşterea

• În asistenţa naşterii pe cale naturală se va ţine seama de următoarele elemente:

• Atenţie la administrarea oxitocinei pentru corectarea insuficienţelor dinamice (ambii feţi să fie în prezentaţii longitudinale, ruperea membranelor primei cavităţi) datorită supradistensiei uterine

• Apar mai multe anomalii ale naşterii la gemelare. În principal modificările importante sunt: scurtarea perioadei de latenţă, alungirea fazei de deceleraţie, prelungirea expulziei. Naşteri anormale apar mai ales după 37 săptămâni şi la feţi peste 2500g primul.

• Se vor administa oxigen, glucoză, antispastice

Naşterea naturală

• va fi evitat riscul procidenţei cordonului şi al ruperii vaselor praevia

• după expluzia primului făt va fi cercetată prezentaţia celui de al doilea; în prezentaţiile longitudinale se asistă naşterea prin metode uzuale, în prezentaţia transversă se execută versiunea internă urmată de marea extragere

• intervalul între expulzia primului făt şi a celui de al doilea nu trebuie să depăşească 15-20 minute. În afara unei infecţii a celui de-al doilea făt, acest interval a fost raportat a fi până la 100 zile interval.

Particularităţi

• distociile caracteristice sarcinii gemelare: acroşajul (fixarea

mentonului primului făt, în prezentaţie pelvină, la craniul celui de al doilea făt); coliziunea (tendinţa la angajare simultană); compacţia (angajarea concomitentă cu blocare ulterioară a mecanismului de naştere); impacţia (compresia între diferitele segmente ale celor doi feţi).

• Vor fi luate măsuri pentru combaterea hemoragiilor, mai frecvente în perioada a III-a sau lehuzia imediată

• Asistenţa nou-născuţilor, relativ frecvent imaturi, va fi realizată din primele momente, în colaborare cu neonatologii şi reanimatorul