3. Factori leziuni corticale (in special, frontale), hlpotalamice (diencefafice; panhipopituitarism narcolepsie); lobectomie

4. Factori genetici: randament crescut al energiei cheltuite pentru activitatea la obezitate, boli cromozomice (sindromul Turner sau con-

XO, sindromul Klinefelter sau COAstitulia XXY), boli ereditare cu transrnitere (Laurence-Moon-Biedl, Prat1er-Willi, boala glicogen ului, unele hiperlipoproteinemii).

5. Factori (genetici de mediu): de adipocite, ale metabolismului adipocitului lipogenezei prin efect insulinic).

6. Alfi factori: factori socio-economici, imobilizare psihice, sedentarism.

Mecanism: multipiicarea a adipocitelor, mecanism controlat genetic de factorii de mediu 3 perioade de mulltiplicare

rapide a copilului: a/3-lea trimestru al sarcinii, perioada 0-1 an puber-tate a) ea a adipocitelor de de obicei nu n perioadele efe

clinico-biologice: aspectele clinice, fiind cunoscute, ne vom referi numai !a unele anomalii biologice. Principala tulburare este hiperlipidemia, mult mai la adult dect la copil, la care - n cele mai multe cazuri _ se

valori medii ale colesterolului trigliceridelor serice. Pentru a menline o a glucozei sangvine obezul mai

cu un anumit grad de la insulinei. Au mai fost rJemonstrate - in afara de - hor-mOlluiui de intoleranta la carbollidrali.

Efecte Imediate "Ia ale Sugarii supraponderaH se . imb"ln:;v2"" mai frecvent iar cei mai mici de 2 ani fac infeclii ale tractului respirator; dislocarea . epifizei femurale este de asemenea mai frec-

La copii este posibil dar nu "necesar" ca obezitatea se asocieze cu o talie mai mare. Poate fi de reproducere: menarhei rnai timpuriu, uneori amenoree, are ciclului menstru2!,

uterine sau infertilitate. La adult este mortalitatea la o 13 toate c8tegoriHe de (longeVitatea de

mai de asemenea morbidit8te prin diabet zaharat,hipertensiune arterial5 IJoliie arterelor coranare. Se 4 boli cardiovasculam ale ?c!ultu!ui (boala de cu obezitatea; ateroscleroza ?i boala hipertensiullea va.lvulare tardive ale V'f\ 8c8stect din cu obezitatea) au originea _ sau

.. n Cele mai strnse relatii cu obezitatea (aliipoz.1tatea 18 are 8rterosc/eroza boala Cel mai mare "hazard"

,1 excesive la copil este de ordin psihologic soci21: un fer de iscriminare printre colegi (mai ales in adolescen.\8) , afectarea i privarea de succese 28tisfaqii generate ele activitatea (mai les

Tratameni

Dietetic. se pot lua restrictive (eiar nuni;J i n sec l :ritate numai vrst3 de 1 an. n perioada 1-5 ani p ot fi

IOlosiri.?a laptelui ecremat semiecremat, eliminarea aHmen-

142

r r telor care contin pentru prepararea (vor fi preferate fructele sau alti furnizori n calorii), eliminarea provenite de la animale (sau nlocuirea tu vegetale, folosirea proprii sau ca mijloc de preparare) sub sau la cuptor, nlocuirea

a pielii pe carnea de O restrictie de 20-25% va putea fi vrsta de 5 ani. Va fi folosirea a zaharurilor rafinate "bune de mncat", nu vor fi n alimentele cu mare "densitate" cal ori ci numai cele n calorii, precum cele nepreparate, vor fi controlate elementul excitant al apetitului dorinta de a servi un rnd"; copilul va fi ct mai lent pentru ca - cu absorbtia unei de factori nutritivi - semnalul fiziologic de satietate. Trebuie evitate dietele de obiectivul fiind stabilizarea curbei ponderale sau o pierdere care nu

450 g pe Este asocierea tratamentului dietetic cu intensificarea fizice (se astfel rata pierderii de a masei ponderale totale).

Profilaxie. profilactice n aplicare" nainte de 1 an (spre deosebire de cele terapeutice), evitndu-se supraalimentatia dndu-se

prnzurilor mai mici (ca n alimentatia ad libitum). Trecerea de timpuriu la 3 mese pe zi este Se va evita ca prnzul de

fie foarte abundent (pentru ca "sugarul bine"), nu se va "trata" agitatia sugarului prin oferirea biberonului, vor fi evitate formulele hiperconcentrate diversificarea cu alimente "solide" naintea vrstei de 4 luni. Nu se vor folosi excesiv sarea zaharurlle rafinate (de la cele mai mici vrste). Este de mentinere" (nu de cea care aduce un aport energetic de 110 kcal/kg/zi n primele 6 luni de 90 kcal/kg/zi n cel de al 2-lea.

DIABETUL ZAHARA T

Definitie Este o tuiburare cu ereditate multifac-

implicnd hidrocarbonatele, proteinele tulburarea are ca de exprimare polifagia, polidipsia poliuria ca expresie glicozuria, deshidratarea, acidocetoza coma; administrarea insulinei corec-

tulburarea dar nu boala.

Tablou clinic un diabet "chimic" clinice aparente ci numai cu de laborator) un diabet "descllis" (survenind 1-2 luni, sau mai

de la biochimice) exprimat prin sete, polidipsie, poliurie; enurezis (diurn sau nocturn), n greutate, apetitului (mai comun ia copil deCt la adult, la copil putnd fi anorexia) , fatigabilitate, dureri (crampe) n membre sau abdominale. starea con-

hiperpneea cu stup08m2 la COlil3 pot "intia" brusc n tabloul bolii.

bioc!limice (de laborator). Hlperglicernia (nive! 3i g!ucGzei sangvine peste i 20 mg/d! "pe nemncate" sau 2 ore giicozuria, testele anorrnaie de la (proba hiperglicemiei provocate), cetonuria

corpilor cetonici in insulinei n s'lnge

143

(insulinernia; rezultatele pot fi contradictorii n caz de obezitate) snt principalele modificri de laborator. Se adaug: hiperlipidemia, hemoconcentralia ( de deshidratare), lactacidemia i acidoza (Ia determinrile Astrup) .

F(lrmele de prezentare. La nou-nscut poate s apar un diabet tranzitoriu care nu necesit tratament cu insulin i poate disprea dup sptmni sau luni. Hiperglicemia tranzitorie, acetonuria i glicozuria au fost raportate la copii care au primit fenilefrin sau asparaginaz (un citostatic) i la cei care au suferit infectii sau prezint hiperglucagonemie.

Complicatii (sau modaliti de evoluie). Acidoza (coma) diabetic este cea mai important (i ameninltoare de via). Se caracterizeaz prin sete marcat i poliurie, urmate de greluri i vrsturi, dureri abdominale, indispoziie general; se dezvoit rapid deshidratarea i acidoza; respiraia este profund (adnc), rapid i laborioas (respiraie Kussmaul, respiratie de tip acidotic); se pot dezvolta cefaleea, iritabilitatea, toropeala, stupoarea i - n final - coma. Desilidratarea este marcat, pielea i mucoasele s'lnt uscate, tensiunea arterial prbuit, pulsul rapid, apmape imperceptibil; snt prezente hiperventilaia, hipotr~rrnia; respiraia are mims de aceton , Parac!inic, testeie de laborator indic pe lng glicozurie, cetonemie, cetonurie i hiperglicemie - scderea nivelurilor sodiului, clorului i C02 n plasm.. K i P anorganic pot avea niveluri initial crescute, dar exist depleie total. n organism i - odat cu corecia acidozei -declinul acestora n plasm este rapid. Proteinele totale, Hb i ureea s"lnt crescute n snge. Adesea snt prezente leucocitoza i Htc (hematocritul) crescute. Com-plicatiile cronica includ: oprirea creterii, dezvoltarea nesatisfctoare iar apariia ~indromului Mauriac (hepatomegalie, nanism, ntrzierea pubertii) este "clasic". La unii copii apar contracturi ale articulaiilor degetelor. Pot aprea "dificulti" psihice. Pot aprea rnodificri caracteristice ale vaselor mici. Retinopatia diabetic se dezvolt la majoritatea diabeticilor tineri la 10-20 de ani de la debut. Se pot, de aSer(lenea, dezvolta ateroscieroza prematur i boala vascular coro.narian, precum i glomeruloscleroza intercapilar (sindromul Kimmelstiel-Wilson) cu hipertensiune, edeme, proteinurie i ateroscieroz.

Terapeutic Insulina este necesar practic n toate cazurile de diabet la copil. n primele

7 -14 zile initiale nevoile de insulin snt mari, sufer apoi o scdere considerabil pentru ca apoi s nceap s creasc din nou. Doza iniial se calculeaz n concordan cu amploarea glicozuriei (i, eventual, glicemiei) fiind de aproximativ 0,5 unit./kg, initial. n tipjJll (insulinodependent, cu debut juvenil) poate fi necesar t, se Tnceap cu preparate cu aciune lung, preferabii proporii egale de insulin semiient i ultralent sau o parte insulin ordinar cu 3 sau 4 pari protarnin-in-sulin . !nsulina ordinar va fi tot timpul la ndemi"n pentru stri de urgen sau suplimentari de necesitate. n formele sensibile se pot face 2 injeclii pe zi (2/3 dtmineala il /3 naihte de masa de sear) de rutin , folosjndu-se o parte insulin ordinar cu 2 pri protamin-insl.Ilin cu aciune intermediar; administrrile se fac cu 20-30 rnin nainte de mese - schema din urm fiind aplicabil n majoritatea cazurilor de diabet la copil, CLi tipul II de diabet. Agenii hipoglicemian1i pentru uz oral joac un ro! minim; s'lnt ocazional recomandai la adolescentul cu tipul !1. Dieta \fa furniza aproximativ 1000 kcal plus un adaos de 100 kcai pe an de vrst i va conine 50-55% carbohidraIi, 25-30% grsimi i 20% proteine. De un tratarnellt critic beneficiaz acidoza diabetic, obiectivele fiind: restaurarea circulaiei,

144

corecia deficitului de ap i electroli!i, restabilirea metabolismului carbohidra!ilm i eradicarea cauzelor care au declanat acidoz3 i starea hiperosrnolar. Dintre msurile de urgen citm: spitalizare n cazuri severe, nclzire (dar nu excesiv), interzic8rea barbiturice!or i narcotice!m, tratamentul ocului cu perfuzii de piasm i celelalte msuri antioc. Principalele msuri terapeutice "specifice" s"lnt ns insulinoterapia i perfuzia cu lichide i electrolii. Se '!ncepe ca doz de ncrcare cu insulin ordinar Lv. 0,1-0,2 u/I{g dup care se instituie perfuzia cu insulin ordinar 0,1-0,2 u/kg/or n diluie de 1 u/5 mi sol. clorurosodic 0,9% ("ser fiziologic"). Se determin la fiecare or glucoza i acetona n snge, Perfuzia cu lictlide (ap i electrolii) ' are ca prim obiectiv coreqia deshidratrii ex-tra(;elulare, ocului, anoxiei i insuficienlei renale, folosincJu-se soluia salin normal (Nae! 0,9%) simpl la care se adaug i bicarbonat de sodiu nurnai dac ,aH-ul este sub 7; cantitatea recomandat esle 20-40 ml/kg n primele 1-2 ore (plasma i plasma-expander-ii snt recomandai numai n caz de oc sever). Se continu apoi cu sol uie fiziologic clof'urosodlc (fr bicarbonat de sodiu) pn la corectarea deficitului calculat, nlocuirea pierderilor intercurente i asigurarea nevoilor de ntreinere, K i P se aciaug n perfuzie numai cnd circulaia este . eficient, pH este r1este 7,1 i semnele de rliperpnee (acidoz) s-au "ters" (dup aproximativ 1-2 ore) j iar sol. glucoz 5% numai cnd deshidratarea a fost corectat i nivelul glucozei sangvine a sczut sub 250 mg/dl.

Msurile generale au o mare important n tratamentui diabetului. n di2betui necomplicat (inclusiv fr acidoz) se va testa urina de 3 ori pe zi (inc!usiv dimineata i la culcare) i glucoza sangvin cu metodele calitative; dac glucoza sangvin depete 250 mg/dl se va monitoriza de 3 ori pe sptmn prezenta corpilor eetoniei. Curba ponderal, examenele de laborator de rutin, funciile hepatice i tiroidiene, examenul retinei VOI fi nscrise periodic pe fia de urmrire' a diabeticului. n caz de acido! giabetic snt nec;esare: depistarea i tratarea cauzelor care au precipitat acidoza, determinarea la intervale frecvente a glucozei i acetonei urinare, glicern!ei, C02 i electroliilor n snge. Aportul oral va fi reluat - dac nu exist vrsturi, dup 12-i 8 ore.

ALTE BOLI ENDOCR!NE I/SAU METABOLICE

NANISMUL PITUITAR

Nanismui pituitar prin deficiena hormon ului ele cretere este idiopatic ll 1/'2 cazuri. Deficiena poate ti combinat cu alte deficiene honnonaie aie hipofizei.

Tratamentul Se face cu hormon pituitar de cretere de provenien uman, 3.geni

anaboiizani i ciproheptadin.

DIABETUL iNSiPID

Este corisecina c12fic,ienlc;i de secreie a vasopr8sinei (ADH) prin hipolLlncie a talamusului sau a pituitarei (r-: ipofizei posterioaw).

Se caracterizeaz prin poiidipsie (4-40! litri p0 zi, n fU:lqif~ de vrst), poiiurie excesiv CL! densitate urinar sub '1 006, inabilitatea conc81ltrrii renaie a urinei in

'145

caz de restricie a aportului de ap, hiperosmolaritate a plasmei, rspuns terapeutic bun la administrarea vasopresinei care se nscrie drept principal mijloc terapeutic.

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL

Este o anomalie ereditar relativ frecvent a metabolismului (sintez, stocare, secreie, eliberare i utilizare)hormonului tiroidian. Intr n programele screening (alturi de fenilcetonurie) de depistare precoce neonatal.

Se caracterizeaz clinic prin macroglosie, obstrucie nazal cu dificulti respiratorii, abdomen mrit de volum, piele marmorat, extremiti reci (hipoter-mie), puls rar, cardiomegalie. Retardul psihic este semnificativ, devenind evident la vrsta de 3-6 luni. Statura (lungimea corporal) este mic, exiremitile (membrele) scurte, craniul mare, fontanelele larg deschise, faciesul particular (tlipertelorism, baza nasului lit, gura permanent ntredeschis, minile mari cu degete scurte, gtul scurt. pielea uscat; mixedem n jurul ochilor, pe dosul minilor i n regiunea inghinal; pr abundent, mare hipotonie muscular, ipt rguit, maturizare scheletic ntrziat (radiografie, punctele de osifieare apar cu ntrziere) .

Biochimie i hormonal: T 4 ser1c SG8.zut, captarea T 3 radioactiv normal sau sct\zuts, TSH crescut (cel mai sensibil test de diagnostic); colesterol seric crescut.

. Tralamentul hormonal (cu L-tiroxin) este foarte eficient dac se face prr~coce.

HIPOPARATIR910lSMUL

Poate fi idiopatic (posibil prin mecanism autoimun sau consecin a paratiroldectomiei) .

Se caracterizeaz clinic prin tetanie manifest (crampe, spasm carpopedal, convulsii obinuit foca.ie - pierderea contienei, !aringospasm) sau latent (llirerexcitabilitate neuromuscular la excitanti mecanici - semnele Cilvostek i Trousseau pozitive); fotofobie, diaree; susceptibillta.te la infecii candidiazice; defecte ale unghiilor i dinilor; cataract, calciflcri n esuturile subeutanate i I'n ganglionii bazali. .

Paraclinic, nivel sczut al ca!ciului serie i urinar, fosfor serie crescut, fosfataze aicaline normale sau sczute, azotemie (retenlie azotat) absenl, scderea nivelului serie al parahorrnonului. .

Tratamentul formelor de tetanie acut, sever, vizeaz corectarea irnedi8t a hipocalcemiei prin administrarea i.v. a uner preparate de calciu i vitamina O cu aciune rapid (Calcitriol sau di!1idrotallisterol) , Tratamentul cu hormon par8tlroldian nu este liDsit de riscuri: Se mai recomand Jiazide cliuretice. Pentru 'intretinere S(~ recomand prep8rate de calciferol, o diet bogat in calciu su!.' limentat cu gluconat de calciu sau lactat de calciu crai.

SINDROiviUL ADRENOGEN!TAL

Sin: liperplazia adff:mal v irilizant, Iliperplazia cerebrifOlrn a suprarenalei, sindromul Debre-Fibigel, sindrolnul pierderii rje sare, excesul ereditar de secreie adrenal) este o boal metal10lie ereditar indus de o deficien snzimatic:

146

21-hidroxilaza) care se soldeaz cu sinteza deficitar a hidrocortizonului, supraproducie de corticotropin i hiperpiazie adrenoc0l1ical.

Clinic, la fete se produce pseudohermafroditism (cu ambiguitate sexual, clitoris mare - penian - labii mari pseudoscrotale) i virilizare precoce la biei. Exist pierdere precoce urinar de sare, anorexis, diaree, deshidratare, eliminare urinar crescut de sodiu, scderea Na n snge cu hiperpotasemis, 17-cetosteroizii i pregnanetrio!u! se elimin n cantitate crescut n urin; n snge este crescut nivelul 17 -hidroxiprogesteronului.

Tratament: hidrocortizon, DOCA.

INSUFICIENA ADRENOCORTICAL

Sin: boaia Addison; se manifest clinic fie ca e form acut (criza adrenal) cu grGluri i vrsturi, diaree, deshidratare, febr (posibil de a fi urmat de hipotermie), colaps cii'culator, confuzie sau com1 i o form cronic sau boala Addison propriu-zis cu vrsturi, diaree, slbiciune, fatigabilitate, scdere ponderal, creterea apetitului pentru sare, deshidratare, pigmentaie accentuat a pielii i mucoaselor, hipotensiune i "inim mic'. Scad nivelurile serice ale Na, CI i C02, cresc nivelurile K i ureei sangvine, crete excreia urinar de Na (n ciuda hiponatremiei); apar: eozinofilie i neutropenie moderat; posibil scdere a glicemiei n criz, inabilitatea de a excreta apa de ncrcare. Acest tablou de laborator atest insuficiena adrenal. Funcia cortexuiui adrenal este evaluat prin teste hormonale.

Tratamentul este condus n functie de form. n criza adrenal acut se includ: terapia hormonal de substituie (Hidrocortizon hemisuccinat i.v., DOCA), per-fuzia cu glucoz 10% n soluie salin normal, tratamentul hipotensiunii arteriale (soluii saline i glucozate, plasm, snge, albumin uman, Isoproterenol, Feni!efrin, Levarterenol etc.), tratamentul infeciilor (antibiotice), tratamentul sindromului Waterhouse-Friderichsen prin infecie fulminant (antibiotice2, cor-ticosteroizi Lv.; redresarea hipo'lensiunii arteriale i colapsului (ocului), tratamen-tul manifestrilor hemoragice), refacerea balanei llidroelectroiitice (perfuzii cu 20

, ml/kg', Lv. sol. de glucoz 10% I'n soluie sal!n normal). n forma cronic este vizat o terapie de ntrelinere cu g!uco- i mineralocorticoizi, aport suplimentar de sare.

HIPERFUNCIA ADRENOCORTICAL

Sin: sindromul Cushing; se caracterizeaz cHilie prin adipozitale a truncl'liu!ui (cu extremiti subiri), Tntrzierr::a creterii, hipertensiune 8rterial, esteoPQroz, f,1Iicozurie; nivel serie i urinar crescut al adrenocortico - steroizHor ''::U dispariia varia.ii:;)r norrnale diurne.

Pai aclir:ic: hipopcta~em~e i eozinopenie.

1) o ic-rm particuim5 este ::; i: 'drorn :11 W2t', rhol!Si?-Friderich~

~

Terapeutic, se practic interventia chirurgical n toate cazurile primare datorate tumorilor (dac este posibil); se administreaz preoperator ACTH i se continu postoperator pentru stimularea poriunii netumorale a cortexului adrenal atrofiat. Cu 1 ~2 zile nainte de interventie se administreaz steroizi adrenocorticali. Poate fi necesar suplimentarea cu mineralocorticoizi. sare (NaCI) i potasiu. n caz de hiperplazie este necesar adrenalectomia total urmat de terapia de substituie (dei. Ia adult. iradierea pituitarei. implantarea radioactiv. eiectrocoaguiarea s-au dovedit uneori eficiente).

FEOCROMOCITOMUL

Este o tumor rar a esutului cromafin din medulara suprarenalei dar i din alte structuri (gangiioni simpatici, de exemplu). Prin secreie excesiv de epinefrin se produc: hipertensiune arterial (obinuit persistent), accese de anxietate i cefalee, palpitatii, tahicardie. greluri, vrsturi, pupile dilatate i tulburri de vedere, dureri precordiale. Papiledemul i retinopatia snt prezente. n 90% din cazuri snt crescute nivelul sangvin i excretia urinar a catecolaminelor (metanefrine i acid vanilmandelic). Prin urografie i.v. i angiocateterizare poate fi evideniat deplasarea rinichiului prin prezena tumorii. Tratamentul este chirur-gica: ablalia tumorii precedat de administrarea oral a Regitinei. Vindecarea este complet dac nu au aprut leziuni vasculare. Fr tratament, apar tulburri cardiace. renale i/sau cerebrale severe.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definitie Este o boal inflamatorie i nesupurativ a diferitelor structuri ale lesutului

mezenchimal; are manifestri multiple. implicnd mai multe aparate (n special articulaiile i inima); evolueaz n pusee (recurent) i este autolimitat.

Etiologie. Factor determinant: infeciile cu streptococ betahemolitic, grupa A, ale faringelui (n special sau exclusiv) dup un timp de laten (este o boal poststreptococic!). Factori favoriz.an!i: vrsta (boal a vrstei colare cu maximum defrecvenl la 6-12 ani); climatul i sezonul (este o boal a climatului temperat i anotimpurilor reci); condiiile socio-economice (standardul de via sczut favorizeaz contactul cu copiii i adullii bolnavi sau purttori ai streptococului); factori genetici (exist noiunea de susceptibilitate genetic, descendenii unui reumatic avnd un risc de 2 ori mai mare dect populaia general de a face boala).

Mecanism de producere. Dup o perioad de laten de i -3 (pn la 5 sptmni!) de la infecia streptococic faringian apare un rspuns imun "aberant" de tip hiperergic (hiperreactiv) urmat (sau avnd drept consecinl) de reacia inflamatorie a esutului conjunctiv (in special articular i cardiac, dar cu distribuie - potential - multisistemic).

Semne i simptome clinice. Debutul poate fi brusc ca o artrit febril iniial sau - mai comun - insidios. survenind la un copil la care poate fi stabilit - eventual - prin anamnez c a suferit cu i -3 sptmni n urm de o angin (faringit acut

148

eritematoas sau amigdalit acut, de multe ori pultacee). n perioada de stare se evideniaz una sau mai multe din urmtoarele manifestri etichetate semne majore: artrit (obinuit febril, cu implicarea mai multor articulaii mari - este o poliartrit n cele mai multe cazuri -'Cu durere, roea, tumefacie i cldur local. cu caracter migrator "saltant", "trecnd" de la o articulaie la alta la inteNale relativ scurte, ameliorare prin aplicare de cldur local i imobilizare); ca(dita, cu att mai frecvent cu ct copilul este mai mic (poate implica una sau mai multe din structurile inimii: endocard. miocard i/sau pericard, cea mai frecvent fiind miocardita dar cea mai evident. endocardita; se manifest cu sufluri cu caracter organic, modificri electrocardiografice i, eventual, radiologice); coreea acut Sydenham, mai rar - n general - dect celelalte semne majore anterior descrise i mai frecvent la fete la pubertate (se manifest cu micri involuntare, nein-tenionale i necoordonate, obinuit bilaterale, asociate sau preced9te cu/de tulburri emoionale, variabile ca intensitate, declanate - uneori - de excitalii sau efort, "deteriorri" ale vorbirii i scrisului, evoluie progresiv i autolimitare dup perioade variabile de la mai multe sptmni la aproximativ 3 luni); eritemul inelar marginat.Leiner, o manifestare cu mult mai rar (eritem de culoare roz, circinat, serpiginos, nedureros. hensoit de prurit, localizat pe prile acoperite de mbrcminte i respectnd faa); nodulii subcutanaji Meynet, de asemenea nefrecveni, mici,.,cu un diametru de 0,1-1,2 cm, de consisten ferm, mObili, nedureroi, localizati n special pe suprafeele de extensie ale articulaiilor mari, sub pielea proas a capului sau sub pielea care acoper proeminente osoase.

Snt considerate semne minore: febra. durerile articulare (artralgiile) neasociate cu tumefacie, durere i cldur local, angina premonitorie (care precede cu 1-3 sptmni boala), epistaxis-ul netraumatic, paloarea (anemie), durerile precordiale, durerile abdominale sau lombare, scderea n greutate, o oarecare "stare de ru", vrsturile, pneumonia reumatic. La acestea se adaug (ca semne minore. dac snt evaluate separat) manifestrile paraclinice de laborator i prin investigaii speciale) pe care le prezentm separat. .

Paraclinic

Prezena n faringe a streptococului betahemolitic (prin culturi bacteriologice din exsudatul taringian) este rar demonstrat (boala faringian fusese acut cu 1-3 sptmni nainte de debutul RAA). Titrul ASLO (atest infecia antecedent) este crescut la peste 400-500 u (normal la copil: 250-300 u Todd); VSH este crescut (peste 50-60 mm/ora), proteina C-reactiv este prezent (dozat can-titativ: crescut),' la electroforeza proteinelor serice se nregistreaz o cretere semnificativ a alfa-2-globulinelor.Electrocardiografic, intervalul P-Q este mrit (semn minor dac apare izolat) i alte modificri (ale complexului QRS i undei 1) corelate cu existena carditei, tipul acesteia i intensitatea ei.

Diagnosticul pozitiv se poate fundamenta pe existena a 2 semne majore sau un semn major i 2 semne minore. Aceste criterii propuse de Jones snt "potentate" de ASLO crescut (practic, obligatoriu), evoluia autolimitat i rspunsul bun la Aspirin i/sau corticostf;roizi (Prednison).

Profilaxia primar const "In tratarea corect (10-14 zile) a angineror (amig-dalitelor) acute presupus sau dovedit streptococice Cll Penicilin G, Penicilin V sau Eritromicin propionil (ultimele dou, pe cale, oral). ' Profilaxia secundar vizeaz evitarea recurenelor (apariiei a noi pusee acute). Const din ad-

149

Il,nistrarea la 7-14-21 zile (n funcie de preparat) a unei peniciline nretard" cu rezorbie ient i anume benzatinpenicilin (Moldamin la 7 zile i.m., Extencilline sau alt produs similar la 14 sau 21 zile i.m.). Profilaxia penicilir-ic se face timp de 5 ani (sau mai mult, n circumstante speciale: risc de infecie streptococic, adolescen, stagiu militar etc.) cte 600000 u, sau 1200 000 u la o administrare, Dac copilul este alergic la penicilin se va face profiiaxia cu Eritromicin, Penicilin G tamponat, pentru cale oral sau Penicilin V (ultimele dou, mai pulin alergizante dect penic1iin8 administrat Lm.) .

Tratament Tratamentul puseului acut include msuri igieno-dietetice: repaus la pat dac

exist semne de insuficien cardiac sau cardita este sever, apoi activitate n camer ncepnd din a 2-a sptmn de boal la bolnavii fr cardit i ntre a 3-a i a 12-a sptmn la cei cu cardit (in functie de severitatea acesteia i/sau de prezenta insuficientei cardiace); coala poate fi renceput dup "stingerea" procesului inflamator (reumatic) i nu mai precoce de 2 luni de la debut (i'n medie 3lur li 1 lun la copiii fr cardit i 4 luni2 luni la cei cu cardit), Dup vindecare nu mai snt necesare restrictii fizice dac nu exist cardiomegalie persistent , dar va fi evitat practicarea sperturilor de performan.

Dieta are n vedere restricia de sare n faza inf!amatoris (febr5, artrit, cardit), fiind moderat dup aceea (n legtur cu eventuala administrare a cor-ticosteroizilor). Se va suplimenta aportul de proteine, K i Ca.

Tratamentul 81ltiinflamator beneficiaz de corticosteroizi (Prednison) sau/i de medicamente antiinflamatorii nesteroide (Acid acetilsalicilic sau Aspirin). Pred-nisonul - ca monoterapie antiinflamatorie - va fi recgmandat timp de 6-8 sptmni (pn la 12 sptmni n cazurile severe!) i anume 2-3 sptmni cur de atac (n' doza maxim permis: 2 mg/kg/zi) iar n restul perioadei, sczut progresiv, pn la terminarea curei. J\spirina - ca monoterapie - se administreaz n formele uoare fr cardit pe o perioad de 6 sptmni, dintre care 2 n doz de atac iar restul de 4 sptmni n doz de 2/8 - 1/2 din doza de atac care este de 80-100 g/kg!zi la copilul cu greutate mai mic de 25 kg ~i 65-80 mg!kg/zi la copiiL.!1 cu 9reutate mai mare de 25 I'\g.

Tratamentul antiinfecIios - dei este vorba de o bOEiI postinfec ioas (poststreptococic) ., beneficiaz de administrarea Penicilinei G, Penicilinei V sau a Eritromicinei propioni! n puseu! acut, timp de 10-14 zile, n scopul eradicrii streptococilor rezidua!i din faringe (din amigdale) . Dup aceast cur (similar tratamentului unei amigdalite sau faringite acute) se ncepe profilaxla ' penicilinlc dup metodele cunoscute.

Tratamentul unor complicatii este concordant cu felul acesteia (de exemplu tonicardiace n CDZ d(~ insuficie n cardiac, o eventualitate rars n formele de R/VI pe care le nt!lnirn 'in prezent). () atenie d"eosebit va fi acordat - n formele CL! coree ., i uatamontul micrilor corefce: se recomand un stxjativ obinuit (Fenobarbital, de exemplu) d3r cele mai bune rezultate se obt in cu Haloperido! -tratCJ.rnf::,nl lndependentde tratamentul 8ni ireun-Iatic propriu-zis; n plus, Gvitarea zGomotele f, luminii 8>:cesi'.,'p ~; i hautoinjurHlor".

Dispens8.rizarea ind!J(i (~ efectuarea profi!axiel peniciH: 1i C(~ corect G i cO;-lliuiu l clinic i bio~og ic (ce! p'llin V2.H) E!fectudts oL, inu it odati;l cu 8(irninistrarea ben-z2;t!nr)en ~l~ Hinei (r\1oILiarni: -l) .

150

:F"'

r ~;

r i TUBERCULOZA LA COPIL

Infecia cu bacilul tuberculos (Mycobacterium tuberculosis) i tuberculoza-boal snt dou noiuni neidentice; ntr-adevr prin mijloacele de aprare ale gazdei, germenii n cauz pot fi tinui sub control perioade mai lungi sau mai scurte de timp (uneori ani) dar pot deveni oricnd capabili s declaneze boala (progresiv i - potenial - amenintoare de via). Infecia este contagioas transmilndu-se prin tuse de la bolnav, mai comun adult cu Iezi uni pulmonare cavitare; copilul se infecteaz prin contactul strns cu o astfel de persoan (de obicei o rud i - cu att mai uor cu ct copilul este mai mic - de la mama bolnav). n schimb, un copil nu transmite boala altui copil. Dup depistarea copilului infectat sau bolnav se vor face investigaii perseverente pentru ,gsirea "cazului index" (ancheta epidemiologic urmat de msurile antiepidermice "n focar"). Copiii infectati (cu boal manifest sau asimptomatici) au (cu puine excepii) reactie pozitiv la tuberculin (test PPD) constnd n indurarea locului injectrii intradermice a tuberculinei, pe o suprafa cu un diametru de cel puin 10 mm (induraiile cu un diametru mai mic de 9 mm snt echivoce). Boala pulmonar i _ n special- boala diseminat apar mai obinuit la copiii cu imunodeficienle (rareori con genitale; mai , obinuit dobndite, inclusiv malnutriia sever i - de mare actualitate, infecia HIV). Concur i ceea ce se numete reactivitatea (cu cer-titudine i pe o baz genetic) precum i vrsta sub 10 ani i - ulterior - cu riscuri n adolescen. Se poate vorbi de: infecie iniial (complex primar), boal progresiv i r?activare.

Infectia inilial (complexul primar) Se exprim morfologic prin leziune pulmonar periferic mai frecvent n lobii

inferiori i la baza lobilor superiori (afect primar) , mrirea ganglionilor regionali (hilar!) reprezentnd adenopatia tuberculoas i impiicarea limfaticelor de drenare ale regiunii respective (limfangita specific). Clinic, copiii snt de cele mai multe ori asimptomatici sau prezint simptome nespecifice (oboseal, indispozitie, subfebrilitate, anorexie, pierdere n greutate); tusea nu este un simptom obinuit al tuberculozei copilului. De (cele mai) multe ori complexul primar (primoinfectia tuberculoas) este decelat iniial de virarea (de la negativ la pozitiv) a reaciei la tUberculin, testul fiind practicat fie de rutin (de control), fie n legtur cu identificarea unui contact cu bolnavul (adultul) ce prezint o form potenial contagioas de tuberculoz. De atunci se practic dou examene obligatorii: radiografia pulmonar la care cea mai evident este adenopatia hilar (sau mediastinal) i, mai puin pregnant, afectul sau/i limfangita, i un examen repetat, bacteriologic, al produsului de spItur gastric (eventual i al materiilor fecale) pentru identificarea bacilului Koch.

Boala progresiv De multe ori leziunea primar (iniiai) se v indec spontan. S'!nt ns i nc

suficient de multe ca.zuH n care, din progresiunea bolii pot rezulta: pneumonit sau pneumonia tuberculoas (prin extinderea direct la esutul pulmonar adiacent); boal endobronic (prin erodarea bronhiei cam are contact cu leziunea primar i nsmnarea plminulu i n zona distaI); ate!ectazie (colabare,

151

colaps) a unei zone (segment) pulmonar() ca urmare a presiunii pe care o exercit un ganglion hipertrofiat asupra unei bronhil vecine; diseminare Iim-fohematogen a ambilor plmni (tuberculo"z pulmonar miliar, granulie tuber-culoas), pleurei (pleurezie tuberculoas), oaselor, rinichilor, creierului (tuberculom cerebral) sau meningelui (meningit tuberculoas).

Pneumonita tuberculoas poate realiza o leziune segmentar sau lobar de tip ateiectazie (colaps) - consolidare sau o form progresiv cu posibil formare a unei cavitli (caverne). Tabloul ciinic poate fi minim, dar radiografic devine vizibil implicare,a unuia sau mai multor segmente sau a unui lob n totalitate; asocierea limfadenopatiei, ngroarea pleural sau prezena exsudatului 'in cavitatea pleural pot fi concomitent semnalate; poate fi prezent i o leziune infiltrat difuz greu de deosebit de pneurnonitapropriu-zis. Spontan (sau prin terapie adecvat, mai ales) se produce rezorbirea complet a leziunilor pulmonare e)(sudative i dispariia limfadenopatiei fr "cicatrice"; rezidual; pot rmne Ins _ ca alt eventualitate - fibroz i calcificri ale leziunii primare i adenopatiei; de asemenea, poate surveni ngroafea pleura!. Numrul de leucocite (Ia hemogram) poate fi normal dar nici hiperleucocitoza sau leucopenia nu snt necomune. VSH este accelerat , atestnd caracterul .8volutiv al bolii. $e vor face 3 prelevri, 3 zile consecutiv, de lichid de spitur gastric pentru cultur pe mediu e!ectiv i examen direct cu coloraie Ziehl, dar rata pozitivitii este miq (i alte prelevri pot fi necesare: lichid pleural - dac exist, LCR i chiar material bioptic obinut pe bronhoscop),

Infeciia mi/iar sau boala diseminat pot fi de asemenea srace n referine furnizate de examenul fizic pulmonar, dar oboseala, starea toxic i splenomegalia cresc cota suspiciunii. Radiologic putem s nu avem date sem-nificative n stadiile foarte precoce. Pe msur ns ce boala progreseaz apar mici densiti nodulare (cu aspect granulic) rspndite difuz n ambii plmni pn la periferia extrem a acestora (face impresia c "a nins" pe filmul radiografic); prin coalescen noduiii se mresc putnd simula un aspect bronhopneumonic. Ex-amenele paraclinice furnizeaz aceleai date ca i n forma precedent.

Reactivarea "se exprim" mai obinuit apical (infiltratul Assmann) fr ca adenopatia s mai poat fi evideniat. Caverna este infrecvent la vrsta pediatric.

Complicatiile tuberculozei primare includ: exsudatui pleural, diseminarea, meningita, osteita i artrita, limfadenita cervical, tuberculoz renal.

Tratament Ca msuri generale se recomand (n; perioada acut) repausulla pat (even-

tuai - i preferabil- spltaiizarea). Uiterior acestea nu mai snt necesare. Dieta va fi normal pentru vrsta respectiv (fr restricii dar cu eventuale suplimentri vitaminice i proteice). Vor i monitorizate (controlate) temperatura, starea general, greutatea corporal, VSH i examenul radiologic (ultimele dou, n evoluie dar fr abuz, cu referire la E';xpunerea la raze X), Medica! specific are la baz lzoniazida oral, Rlfampicina oral, Streptomicina Lm. i Etambutolu! oral. n alie protocoale terapeutice se asociaz PAS cu Etionamida i Pirazinamida (dac s-a dOVGdit rezistena germeni!o( la medicamentele antituberculoase primare) . Rltmui administrrii i durata antilJio- i chimioterapiei snt stabilite de serviciile de speeialitate. Se pot face tratamente monornedicamentoase (INH) la constatarea

1C "; ;:"'-

virajului tuberculinic sau n caz de contact, pe perioad de 12 luni; asocierea a dou sau mai multe medicamente (INH cu Rifampicin) 12-24 luni la cei cu tuberculoz primar (eventual i Streptomicin Lm., o lun). n cazurile de infecie miliar, boal diseminat sau complicatii (n special meningean) se fac asocieri de 3 (sau chiar 4) medicamente iar durata total a tratamentului (pentru unele medicamente "intrate n asociere') poate crete la 18-24 luni. Folosirea Pred-nisonului poate fi "autorizat" n urmtoarele circumstane: boal endobronic (6-8 sptmni), tuberculoz miiiar (att timp ct dispneea este foarte accentuat), pleurezie cu lichid abundent (pn la controlarea formrii"exsudatului), pericardit cu "tamponad" (pn la controlarea componentei mecanice), meningit (6-12 sptmni); administrarea Prednisonului este obligatoriu s se fac concomitent cu tuberculostaticele.

Probleme de epidemioiogie i profilaxie. Am mai subliniat c - practic - copiii cu tuberculoz primar snt necontagioi; ei pot s-i reia activitile obinuit atunci cnd manifestriie bolii lor le permit, i o chimioterapie eficient a fost iniiat. Este imperativ identificarea i examinarea contaetilor i surselor "de contact" (cei din familie i n special mama mai ales dac bolnavul este de vrst foarte mic, personalul din coal sau alt colectivitate de copii pe care a frecventat-o copilul etc.). Se vor face ,testele cutanate i examinarea radiologic la pozitivi, iar copiii

. tuberculin-negativi vor repeta testarea la fiecare 21uni, timp de 6 luni de la sistarea contactului. Testarea cutanat de rutin se face la toti copiii tuberculin-negativi, nainte de vaccinarea antirujeolic, la intrarea ntr-o colectivitate precolar de copii, la intrarea n coal i la adolescen (aceast practic este considerat minimal). Dac reacia la 0,001 derivat protein-purificat (PPD) sau un echivalent nu este pozitiv, este puin probabil ca individul respectiv s fie infectat; nu vor fi omise nici ncrucirlle de reactivitate ntre Mycobacterium tuberculosis i alte componente ale grupului de mycobacterii atipice din unele zone geografice. Vaccinarea antituberculoas (BCG) nu se mai face de rutin la toti copiii n cele mai multe ri dezvoltate ale lumii, cu excepia unor circumstane speciale, de exemplu n prezena factorilor de risc; noiunea de risc se refer ns nu numai la riscul infectrii (sugari nscui din mame tuberculoase) ci i la riscul evoluiei severe (boal diseminat, meningit etc.) la sugari i copiii mai mici de trei ani, fetele adolescente care au menarh etc.

Profilaxia prin vaccinare a rmas o practic de rutin n ara noastr: la vrsta de 5-6 zile (Ia prsirea maternitlii) sau pn la vrsta de 60 zile fr testare tuberculinic; la vrsta' de 15-19 luni, dup testare tuberculinic dac este negativ; la intrarea n coal i - eventual-Ia adolescen; aceasta este o indicaie schematic, n practic efectuarea tinnd seama de "calendarul vaccinrilor" din acel an. A 2-a metod, chimioprofilaxia, constnd din administrarea Izoniazidei timp de 1 an este recomandat tuturor copiilor tuberculin-pozitivi mai ales dac este vorba de copii (sub 3 ani vrst i adolescent i existenta unui contact chiar "mai puin activ"). Nou-nscuii din mame tuberculoase vor fi separati de mam pn cnd aceqsta va fi declarat necontagioas, vor face chimioprofilaxie i vor fi vaccinati BCG ct mai curnd dup natere. Vaccinarea BCG nu se face - indiferent de ar sau zon geografic - tuturor copiilor cu sindroame de imunodeficii:Jnl congenital sau dobndit, inclusiv infeetia HIV (este contraindicat, fiind o vac-cinare cu bacil viu, atenuat).

153

BOLI DE PIELE

PIODERMITA

Stricto sensu (n limba greac puon=puroi i derma=piele) piodermitele snt Iezi uni supurative ale pielii. Exist numeroase forme.

Impetigo const din eroziuni ale pielii, acoperite de cruste glbui. Agentul irifectant este de cele mai multe ori streptococul grupa A care invadeaz epider-mul formnd pustule subcorneale. Exist streptococi nefritigeni, n aceast cir-cumstan fiind posibil complicaia' poststreptococic nefritic. n unele cazuri este util i un tratament sistemic cu Penicilin G sau V timp de 10 zile. De cele mai multe ori, ns, aplicaiile topice snt eficiente (crem cu cloramfenicol1 %, pulbere cu Colimicin 1 %, crem sau unguent cu neomicin 0,5%, Negamicin B unguent care conine neomicin i bacitracin, Nidoflor coninnd nistatin, neomicina i triamcinoion sub form de unguent, Decaderm sol. de dequalinium 0,5% etc.).

Ecima const din cruste uscate, nconjurate de eritem i exsudnd un material purulent (streptococul invadeaz dermul superficial). Tratament cu penicilin i tratament topic antistreptococic.

Celulita se caracterizeaz prin plci eritematoase, dureroase, calde, nsoite de limfadenopatie regional (germenii invadeaz_ dermul profund i obstrueaz Iimfaticele; cei mai comuni snt streptococu! dei on rol poate juca i Haemopl7i/us influenzae. Este posibil complicaia septicemic~ tratamentul sistemic cu an-tibiotice fiind astfel foarte indicat.

Adenita acut (localizat) se caracterizeaz prin tumefacie local, durere la palpare i febr; poate evolua spre supuraie. Este secundar (satelit) unui proces infeqios cutanat sau al mucoaselor din teritoriul drenat de grupul ganglion ar respectiv. Se pot constitui cordoane de limfangit~: Exist numeroase localizri, mai comune fiind adenita laterocervlcal, SUbmaridibular, occipital, inghinal. Este mai frecvent produs de stafilococ sau de streptococ din grupa A. Tratamentul general cu antibiotice poate aciona curativ, dar - n unele cazuri _ este necesar drenajul dup incizie chirurgical.

Folicu/ita este constituit din pustule formate - obinuit - la orificiile ecrine sudorale, fiind produs de asemenea de stafilocoei sau streptococi. nlturarea obstruqiilor fOliculilor, comprese umede sau keratolitice 1. Rareori este necesar un tratament cu antibiotice.

1 lin Dcnee majoritatea preparate lor topice "i propun" s ndeprteze "dopurile" foliculare i s reduc flora de pe piele, Se fac sp lturi regulate ale pielii cu so luii detergente (soLcetrimid, de exem plu) du p care se aplic antiseptice i keratolitice (conin , obinuit, benzoxil perox id, po!as ium hidroxichinoli n sulfat, sulfuri, acid salicilic - cel mai larg folosit - sau tretinoin _ un derivat de vitamina A cu efecte bune, Se mai folose sc preparate topice antimicrobiene

154

Abcesu/ se prezint initial ca un nodul dureros acut, eritematos, cu margini bine delimitate. Cel mai comun este produs de stafilococ. Incizia, drenajul i administrarea sistemic a antibioticelor snt msuri terapeutice uzuale.

Sindromul pielii "oprite" se caracterizeaz prin modificarea brusc, acut, dureroas a pielii din- zonele perioral, periorbital (n general, periorificial), ceaf, axil, inghinal, popliteal i antecubital (zone de flexiune). Durerea la presiune este foarte mare, prin presiune determinndu-se decolarea epidermului. Boala se datoreaz unei toxine circulante (exfoHatina) elaborat de stafilococi din grupa II; toxina acioneaz n zona intercelular a stratului granular, producnd o separare a celulelor. Din acest sindrom fac parte boala Ritter a nou-nscutului, necroliza epidermic toxic Lyell (toxice medicamentoase), forme uoare de scarlatin. Tratamentul formelor dovedit sau presupus bacteriene contine asocieri de antibiotice cu aciune antistafilococic foarte potent, administrate sistemic (Oxaciiin, Dicloxacilin, unele cetalosporine din generaia a 3-a etc.); cor-ticosteroizii Lv., perfuziile de reechilibrare, cu snge sau cu plasm. Unele topice pot fi folosite la nou-nscut, iar imunomodulatoarele i - chiar - imunosupresivele pot fi indicate la copiiul mai mare.

Impetigo bu/os care - spre deosebire de impetigo-ul comun - prezint, n asociere cu eroziunile obinuite acoperite cu cruste, o margine "de completare" cu lichid clar. Din leziuni pot fi izolai stafilococi. Snt absente semne sistemice de actiune a unei exfoliatine circulante. O form de impetigo bulos este "varicela buloas". Tratamentul topic se face cu comprese umede i reci pentru ndeprtarea crusteior i antibioterapie antistafiiococic sistemic.

PEDICULOZA

Exist mai multe forme. Pediculosis (pedicuJis) capitis. Se produc: "mncrime" (prurit sever) a (al)

scalpului, excoriaii cu posibil (i frecvent) infectie secundar i adenopatii "satelite" (regionale). Oule (mici, rotunde, cenuii) snt aderente de pr.

Pediculosis (pediculis) corporis. Pruritul este intens, producnd "zgrieturi" i excoriatii multiple. Pot fi observate puncte hemoragice i spoturi" din care pduchele a extras snge (se formeaz pete ce pot fi puse n evident). Obinuit leziunile apar n partea superioar a spatelui, laturile trunchiului i zonele supero-externe ale bratelor. Insectele snt gsite n cutele mbrcmintei (i lenjeriei, mai ales), fiind prezente pe piele numai cnd se hrnesc.

(neomicin); preparatele cU corticosteroizi snt contraindicate iar cele cu resorcinol nu vor fi folosite pe perioade lungi. Sistematic se pot folosi Eritromicina, Cotrimoxazolul sau Tetraciclina. Recent au fost introduse ciproteron acetat cu etinilestradiol, coninnd un antiandrogen, folosit n formele refractare ale femeii adolescente sau adulte (scade secreia de sebum controlat de androgeni); la aceast categorie pot avea efecte bune i contraceptivele; snt contraindicate n sarcin sau la persoanele cu predispozitie la tromboze. S-a mai introdus recent tratamentul cu Isotretinoin, sistemic, n formele severe (chistice, conglobate),

155

I I

Pediculosis (pediculis) pubis. Se ntlnete extrem de rar la copii; poate afecta i genele, precum i prul axilar.

Profilactic se va avea n vedere c pduchii i oule lor triesc zile n aternuturi (cuverturi), carpete, tapierii i pot reinfesta bolnavul sau infesta un alt individ. Se folosesc spray-uri cu piretrin care pot fi aplicate "liberal pentru distrugerea pduchiior i oulor astfel cantonate.

Terapeutic Cremele, loiunile i amponurile" - toate cu 1 % gamma benzen hexaclorid

(hexaclorura de gammabenzen) 1 este considerat medicament de elecrie (are totui un potenial deneurotoxicitate). Preparatele cu piretrin reprezint o alter-nativ foarte eficient (lichidul sau gelui snt aplicate pe scalp sau corp nu mai mult de 10 min, aplicare urmat de splare; se repet numai o dat n 24 de ore)2. Clorfenotan (DDT) se folosete n unele ri ca emulsie 2-5% sau n pudr de talc 10%. Pe cap se folosesc ampoanele", cremele sau loiunile fiind aplicate pe piele. Preparatele vor fi aplicate dup baie.

ECZEMA ATOPIC

Definitie Este o dermatoz alergic cronic caracterizat prin eritem, edem, papule,

vezicule, exsudaie (zemuire), cruste, scuame i prurit intens. Poate debuta din primele luni de via (Ia 2-3 luni) - "eczema infantil" - dar apare de asemenea la oricare alt vrst.

Clinic Snt observate iniial placarde eritematoase, fond pe care se formeaz papule

i vezicule mici. La sugar, cele mai obinuite localizri snt obrajii, fruntea, capul, ceafa i regiunea retroauricular (poate aprea ns i pe trunchi sau extremiti; la copilul mare snt considerate particulare localizrile antecubital, poplitee i la ncheietura minii). Dup faza eritemato-veziculoas, pielea se fisureaz, zemuiete i formeaz cruste (exist i forme uoare, uscate i scuamoase). Pruritu1 este intens, determinnd gratarea i producerea excorierilor; se pot infecta (impetiginiza). Prin cronicizare, pielea afectat se ngroa i se Iichenific . Zonele neafectate pot cpta la unii bolnavi aspect ihtioziform. Evolutia este marcat de exacerbri i remisiuni.

Terapeutic, Va fi evitat~ expunerea la alergenii cunoscuti sau bnuii: substane chimice

iritante local (detergenti, spunuri), unele testuri, umezeala local (urin stag-nat n chiloi din material plastic). Pielea va fi bine hidratat; dup baie vor fi bine nlturate prin cltire" resturile de spun sau detergent.

Unghiile vor fi bine tiate (se evit excorierea). Local, n faza zemuind se recomand prinie cu ceai de mueel, sol. Burov sau Romazulan cte 15-20 min

1 )Lindan. Lidanest unguent coninnd gamma-benzen-hexaciorur 1 %, benzocain 0,5% i hidrocortizon 0,25%.

2) Malathion i Carbaryl snt considerate n prezent medicamente de elecie n pediculoz.

1

f f 1

1:

t

f I 1

r r l'

t

1

I I

I 1

/ ~

I r

I t

t f,

i I ~ I \ 1,

'1

l

:-=::...-=-= :.::_,~::=::...:. ___ ..:::: ___ ~ . ____ =_.~. _~. ~:6 ,~.~ ~. ____ ._" .. _.~ .... ___ 1

la fiecare 3-4 ore; ulterior, se aplic unguent~ sau creme cu corticosteroizi (Hidrocortizon, Fluocinolon etc.) care reduc inflamaia. n fazele cronice pot fi recomandate preparate topice pe baZ de gudron. Sistemic, corticoterapia se va recomanda n formele foarte severe i pe perioade scurte, iar antibioticele numai la aparitia infeciilor. Antihistaminicele (Romergan, Tavegyl etc.) pot influena favorabil pruritul.

SIFILISUL CONGENITAL

Se definete ca o fetopatie treponemic - n prezent rar - determinat de Treponema palidum care , traverseaz placenta din a 4-a, a S-a lun de via intrauterin i infecteaz ftul; se manifest precoce (prematuritate, febr; pn la stare septicemic) sau tardiv (condiloame, gome, keratit interstiial, surditate, afectare central-nervoas).

Clinic, o descriere mai comple,t include:

SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE

a. Simptome/semne generale: febr, paloare, hemoragii, agitaie, insufictena creterii (se ajunge la malnutriie); unele manifestri generale pot aprea dup cteva sptmni de via, nainte ca leziunile cutaneo-mucoase s devin evidente (pn atunci nou-nscutul fusese aparent normal).

b. Piele i fan ere: rash macul'o-papulos roietic, limitat sau difuz dar cu implicarea caracteristic a palmelor i plantelor (uneori este bulos i circinat; leziunile pot disprea spontan i s reapar dup sptmni sau luni; nu Ias stigmate); inflamaie difuz a palmelor i plantelor; leziuni periorificiale: gur, nas, anus (ca stigmate rmn fisuri i ragade); pemfigus; condiloame perianale mai putin caracteristice deCt n stadiile tardive; leziuni unghiale (paraonichie, deformri); alopecie.

c. Mucoase: rinit (stigmat: nas "n a"), plci ale mucoaselor. d. Tesut subcutanat: edeme (prin hipoproteinemie sau - mai rar - prin nefroz

luetic).

e. Oase: periostit (poate persista mai multe luni, n ciuda terapiei pre- sau postnatale), osteocondrit i epifizit, poziie vicioas a extremitilor distale, dureroas, cunoscut sub numele de "pseudoparalizie" Parrot, dactilit (periostita poate persista mai multe luni chiar dac se trateaz corect) .

f. SNC: "reacie" meningean sau "veritabil" meningit cu pleiocitoz i hiperal-buminorahie, hidrocefalie moderat, retard mintal, surditate, convulsii (sechele ale leziunilor meningo-vasculare).

g. Ochi: corioretinit, irit (ca stigmate oftalmologice: cicatrice keratozice, modificri ale pupilelor, atrofie optic) .

h.A/te manifestri organice: pneumonie "aib", hepatit (icter), splenomegalie, adenomegalii (cu implicarea caracteristic a ganglionilor epitrohleeni), nefrit , tulburri gastrointestinale, anemie (prin infecie sifilitic sau prin complicaii bac-

157

teriene secundare, n special ale tractului respirator). Trebuie subliniat c aceast lung "list" de semne/simptome nu este regsit n toate cazurile, la acelai bolnav, mai ales n prezent, Cnd sifilisul' congenital este o boal cu mult mai rar i mult mai putin sever ca n trecut.

SIFILISUL CONGENITAL TARDIV

Apare dup vrsta de 1 an, cele mai importante fiind manifestrile scheletice, oculare i central - nervoase:

a. Simptome/semne generale: "clasica" triad Hutchinson (surditate "de nerv", keratit interstiial, incisivi hutchinsonieni "n semiiun" la a 2-a dentiie).

b. Piele i fanere: condiloame, sifilide, gome. c. Oase: osteoperiostit , gome osoase, hidrartroz, artrit, tibie "i'n lam de

sabie". d. SNC: manifestri de neurosifilis, surditate, e. Ochi: keratit interstiial(cea mai frecvent manifestare, aprnd la orice

vrst i manifestndu-se cu fotofobie intens i Icrimare, opacitate cornean progresiv duCnd ia orbire n Cteva sptmni sau luni), corioretinit, atrofie optic.

, f. Alte manifestri: tlemoglobinurie paroxistic. Ca i n sifilisul congenital precoce trebuie subliniat c nu toate aceste semne/simptome se ntlnesc la acelai bolnav, obligatorie prnd s fie numai triada notat initial.

Paraclinic, se fac teste serologice de rutin.? din sngele cordonuiui ombilical; recoltarea se face la natere: pot fi detecta!i anticorpi dobnditi pasiv (i dac mama a fost tratat i dac nu a fost tratat) dar i anticorpi "activi" la infecia ftu!ui i nou-nscutului. Dac mama a fost tratat corect n cursul gestaiei i nou-nscutul (sugarul) nu prezint semne de boal se repet testele la 2 sau 3 luni (absena bolii este atestat de un declin al titrului anticorpilor; dac exist dubii asupra corectitudinii tratamentului matern, se va institui fr ntrziere tratamentul sugarului) , n laboratoare specializate este posibil identificarea treponemei din Iezi unile mucoaselor sau din secretiile nazale 1 "

Profilaxla. Dac sifilisul a fost depistaf i tratat la mam precoce n cursul sarcinii, tratamentul va fi repetat la sfritul sarcinii. ansele prevenirii bolii la nou-nscut snt excelente chiar dac mama nu a fost tratat dect,n a 7-a sau a 8-a lun de sarcin.

Tratamentul specific este facilitat de marea sensibilitate - i n prezent - a treponemei la penicilin, aa nct toate schemele au n vedere folosirea benzil-penicilinei (Pe nici lina G), procainpenicilinei i/sau benzatinpenicilinei, durata tratamentului variind ntre 10 i 21 'zile; penicilina ~ste nlocuit cu Eritromicin sau cu Tetraciclin numai la cei alergici la p-eniciiin. Una din scheme preconizeaz n sifilisul precoce Pe nici lin G apoas 50 000 U.I./kg/zi i.v., divizat

'1) Radiografic, afectarea tuturor oaselor lungi este evident precoce: linia epifizar are densitate crescut i este remarcabil densitatea ososas sczut n vecintatea sa, Periostita "de dublare" a oaselor lungi este al doilea semn important iar calcifi crile eratice i distorsiun ile oaselor lungi pot fi notate.

158

n 2 administrri sau procainpenicilin 100000 U.I./kg/zi Lm. doz unic zilnic (n ambele eventualitti, timp de 10 zile). n sifilisul congenital tardiv inclusiv neurosifilisul aceeari schem recomand procainpenicilin 50000 U.I./kg/zi, Lm., o dat pe zi, 14 zile.

Se vor face controale, serologice la fiecare 3 luni timp de 1 an iar boala i tratamentul mamei vor fi reevaluate. O complicatie 'clasic" a tratamentului este reacia Herxheimer (cu febr) datorat distrugerii masive a spirochetelor; apare n primele 24 ore i nu necesit sistarea complet (nu numai temporar, cum se face obinuit) a penicilinoterapiei dect dac persist obstructia laringian dup 24 ore de la sistare.

URGENE iN PEDIATRIE2

INTOXICAIILE

Continu s fie o realitate - adesea alarmant ~ frecventa, marea diversitate etiologic (produse menajere, insecticide, medicamente, plante etc.), com-plexitatea efectelor i a manifestrilor induse de intoxicaJiile accidentale acute fiind notorii.

Criterii generale de diagnostic: anamnez (se declar "actul" sau "evenimen-tul" respectiv); debutul clinic brutal, neexpectat; o anumit derulare a aparitiei semnelor sau simptomelor: digestive, respiratorii, circulatorii, nervoase; eventuala depistare a unei manifestri dominante (vezi tabelul 3). Vor fi evaluate (sau precizate): felul3 i cantitatea toxicului4, toxicitatea sa5 vrsta intoxicatului, modul

1)0 alt schem: sub vrsta de 2 ani: procainpenicilin 15 000 U.I./kg/=::i, i.m., o dat pe zi: zilnic timp de 10 zile (n cazurile cu . implicare SNC se recomand Penicilin G cristalin -benzii pe nici lin - 30 000-50 000 U.I./kg/zi, doz divizat n 2-3 prize zilnice i administrat la 8-12 ore interval timp de 14-21 zile sau procainpenicilin 50 000 U.I./kg/zi, o dat pe zi Lm., 14-21 zile); dup vrsta de 2 ani: aceeai schem preconizeaz procainpenicilin 20000 U.l.!l

Tabelul 3

Unele corelatii ntre manifestarea dominant i toxicul respectiv (n ordine alfabetic)

Albuminurie: acid boric, arsen, ciuperci, mercur, naftalin, salicilat de sodiu, sulfat de cupru, terebentin.

Amauroz: alcool metilic, chinin. AllillIllil.;, acid salicilic, anilin, arsen, benzol, fenacetin, fenolftalein, naftalin,

plumb, terebentin. Ari1mie: glicozizi digitalici, aconitin. ~ alcool etilic, brom, piperazin, plumb, somnifere. Bradicardie: bariu, chinin, ciuperci, dig italice, organofosforice, parasim-

patomimetice (acetilcolin), pilocarpin. Cianoz: anestezin, anilin, benzol, clorat de potasiu, ca, organofosforice, naf-

talin, nitriti (ap de pu). . Colaps circulator (oc): apare frecvent n cele mai multe intoxicaii severe (mai ales:

acizi i alcali, acoriitin, clor, muscarin, nicotin, toxice sangvine). ~ alcool metilic, anilin, arsen, atropin, camfor, organo-fosforice, plumb,

stricnin.

~ simptom frecvent n foarte multe intoxicaii (inclusiv: acid boric, fenolftalein, nicotin).

pureri abdominale' simptom frecvent n foarte multe intoxicalii, sub form de colici (inclusiv bariu, plumb, taliu).

Edem pylmonar amoniac, clor, organofosforice: ~ arsen, unele medicamente (vit. PP, de exemplu), mercur, medicament cu

. efecte atropinice. Glicozurie' ca, terebentin. Hematurie hemoglobinurie: acid acetic, anilin, arsenic, clorat de potasiu, naftalin,

salicilat de sodiu, terebentin. Hepatomegalie: alcool etilic, arsenic, ciuperci, fenotiazine, fosfor, plumb, tetraclorur

de carbon, tricloretil. Hipertonie: benzedrin. Icter: arsenic, clorat de potasiu, fentiazine, fosfor, permanganat de potasiu. ~: atropinice, botulism, camfor, cocain. M.i.Qz.;, barbiturice, organofosforice, morfin. Miros al respiraiei: alcool etilic, acid acetic, anilin, arsenic, benzin, benzol, eter,

fosfor, naftalin, terebentin. . ~ alcool, cocain, fenacetin, nicotin. Paralizie respiratorie: acizi i alcali, arsuri ale mucoasei bucale, botulism; fenol,

morfin i alte opiacee, permanganat de potasiu, somnitere, sultat de cupru. ~ botulism, plumb. Pierderea constientei: alcool (etilic i metilic), atropin, chinin, ca, fenol, morfin i

alte opiacee, narcotice, somnifere. Ptoz~ palpebral: botulism, fluoruri, taliu. Boeal a tegumentelor atropinice, ca (nuan roz), cocain, scopolamin. ~ alcali, acizi caustici, bariu, botulism, organofosforice, fluoruri, mercur,

musyarin, nicqtin, pilocarpin, plumb. Stare de agitatie: alcool, atropin, bariu, benzendrin, benzin, benzol, camfor,

chinin; digitalice, mercur, scopolamin. Tahicardie' atropin, scopolamin. Tulbyrri de acomodare' botulism. Uscciunea gyrii: atropinice. Vrsturi' simptom frecvent ntlnit n intoxicalii (inclusiv acizi i alcali caustici, alcool,

benzin, benzol, colchicin, fenol, fosfor, metale grele, toxiinfecii alimentare).

160 ",,-

tracranian, edem cerebral, convulsii, com etc.); tratamentul unor eventuale manifestri alergice (spasm bronic, edem al glotei, oc anafilactic); facilitarea eliminrii toxicului: aport oral de lichide din abundent, diurez osmotic (sol. hipertone de glucoz), diuretice (Furosemid), dializ renal (hemodializ sau dializ peritoneal), exsangvinotransfuzie, hemoperfuzie.

Tratamentul specific const n administrarea antidotului dar nu pentru toate toxicele este cunoscut antidotul. Exist 3 clase (tabelul 4): antidoturi locale; antidoturi administrate general i alte antidoturi specifice.

Tabelul 4

o list parJial a antldoturilor specifice cu exemplificri asupra indicatiilor

I - Antidoturl cu actiune local: Crbunele activat (analgezice, antiinf/amatoare, sedative); cataractu/ ionic, respectiv sulfatul sau citratul de magneziu) diluia ca metod cvasiantidot; neutralizarea cu acizi i - respectiv - cu aleali; antidotul universal sub forma unui amestec de crbune activat, hidroxid de magneziu sau crbune activat 2 pri, magnezie calcinat 1 parte i tanin 1 parte (in mai toate intoxicatiile prin ingestie: metale grele - precipit toxicul, acizi i alcali, alcaloizi, derivai arsenicali; apa albuminoas preparat din 6 albuuri de ou la 1 litru de ap (metale grele, acizi, alcali).

11- Antidoturi "generale": BAL (fier, arsenic, bismut, cupru, plumb, magneziu etc.); EOTA (plumb, f ier, mercur, cupru, zinc etc.); O-Pencilamina (plumb, cupru, mercur); Ami/ sau

'sodium nitrit i tiosulfat (cianuri); Naloxon (narcotice); Vitamina Kl (varfarin), Oes-ferioxamin sau Desferal (chelator al fierului); Etanol (metanol, etilenglicol); Atropin i Oxime, cu actiune anticolinergic i, respectiv, reactivatoare ale colinesterazei (intoxicaii cu organofosforice; produs comercial Toxogonin); Albastru .de meti/en (methemoglobinemii, nitriti, ap de put); Clorpromazin (amfetamine); O,iienhiCJramin sau Benadryl (fenotiazine); Oxigen (CO); N-acetilcistein (Acetaminofen sau Paracetamol), '

III - Alte antldoturl specifice (inclusiv cu aciune local): Akineton (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante); Antidotum Thal/ii-Hey/ (taliu); vita mina B6 (lzoniazid); Ben-tonin (Paraquat); Anatoxin botulininc botulism); Co/estiramin (digitalice); Oigidot (digoxin); Oimeti/aminofenol (acid prusic, cianuri); Flumazenil (benzodiazepine); Cobalamin, Hidroxicobalamin - componente ale vitaminei B12 (acid prusic, cianuri); Kelocianor (acid prusic, cianuri); Nestinon sau Piridostigmin un anticolinesterazic (atropin); O-Metionin (Paracetamol); Monoacetin (fluoracetat); Fizostigmin un an-ticolinesterazic (atropinice); Polietilenglico/ (contaminare cutanat" cu fenol); Ser An-tiveninos: "muctur' de arpe),

162

t

~. 1',

ANEX

A.CRETERE I DEZVOLTARE

Greutatea (in kg) i lungimea (in cm) apreciate ca normale (Ia valori medii) n primul an de v __ ,_

Virsta (in luni) Biei Fete

Greutatea Lungimea Greutatea Lungimea*

La natere 3,2-4,1 49-52 3,0-3,9

1 4,0-5,0 52-55 3,8-4,5

2 5,0-5,9 55-58 4,5-5,4

3 5,8-6,5 59-60 5,4-6,0

4 6,4-7,0 60-62 6,0-6,6

5 7,0-7,6 62-64 6,5-7,1

6 7,5-8,2 64-66 7,0-7,6

7 8,0-8,7 66-68 7,4-8,0

8 8,5-8,9 68-70 7,8-8,2

9 8,7-9,2 70-71 8,0-8,5

10 9,0-9,7 71-72 8,3-9,1

11 9,5-9,9 72-73 8,9-9,4

12 9,7-10,2 73-74 9,2-9,7 * Este aproximativ egal cu cea nregistrat la biei.

Greutatea (n kg) i nlimea (n cm) apreciate ca normale (Ia valori medii) la vrstele 16 ani

Virsta (in ani) Biei Fete

Greutatea nlimea Greutatea nlimea

1 10,00 73,5 9,50 73,0

2 12,56 87,5 12,99 86,6

3 14,61 96,2 14,42 95,7

4 16,51 103,4 16,42 103,2

5 18,37 108,7 18,37 109,1

6 21,91 117,5 21,09 115,9

7 24,54 124,1 23,68 122,3

8 27,26 130,0 26,35 128,0

9 29,94 135,5 28,94 132,9

10 32,61 140,3 31,89 138,6

11 35,2 144,2 35,74 144,7

12 38,28 149,6 39,74 151,9

13 42,18 155,0 44,95 157,1

14 48,81 . 162,7 49,17 159,6 15 54,48 167,8 51,48 161,1

16 58,83 171,6 53,07 162,2

163

l '

I '

l '

I :

Sporul ponderal sptmnal i lunar

Sporul ponderal sptmnal n primul an de vlat

Perioada Creterea n greutate

Primele 4 luni de via 150-200 9 pe sptmn (aproximativ 750 g pe lun)l

ntre 4 i 9 luni vrst 120-150 9 pe sptmn (aproximativ 500 9 pe lun)

ntre 9 i 12 luni vrst 60-80 9 pe sptmn (aproximativ 250-300 9 pe lun)2

1 Este posibil ca n prima lun de via nou-nscutul s nu creasc n greutate dect 500 g din cauza aa numitei scderi fiziologice n greutate. 'Punerea' precoce la sn a nou-nscutului (initierea primului supt n primele 6 ore de la natere) i alimentatia la cerere minimalizeaz amploarea acestei scderi i permite nou-nscutului s creasc cu 750 9 .sau chiar mai mult nc din prima lun, dac este alptat exclusiv la sn.

2 n acest mod, la 12 luni (un an) copilul va cntri cel putin 9 kg, de cele mai multe ori ajungnd ns la 10 kg sau chiar mai mult.

Ritmul creterii staturale (in lungime) in primul an

Clasic, sugarul crete cu 4 cm n prima lun de via ('pornind' de la o lungime la natere de 50-55 cm) ; cu 3 cm n luna a 2-a, cu 2 cm n luna a 3-a i - apoi - cu cite 1 cm n fiecare lun, astfel c la 12 luni lungimea este de aproximativ 72 cm, cu variatii ntre 70 i 74 cm.

Circumferintele cranian i toracic (cm) corelate cu vrsta

Vrsta Circumferina cranian Circumferinta toracic

Bieti Fete Bieti Fete

La natere 35,3 34,7 33,2 32,9

3 luni 40,9 40,0 40,6 39,8

61uni 43,9 42,8 43,7 43,0

9 luni 46,0 44,6 46,0 45,4

1 an 47,8 45,8 47,6 47,0

151uni 48,0 46,5 48,6 47,9

181uni 48,7 47,1 49,5 . 48,8

2 an! 49,7 48,1 50,8 50,1

21/2 ani 50,2 48,8 51,7 51,2

3 ani 50,4 49,3 52,4 51,9

31/2 ani 50,5 49,7 53,1 52,5

4 ani 50,7 50,1 53,7 53,1

5 ani 51,2 50,4 55,0 54,2

164

~ f

I [-

I t f 1"

t

!'.:-, :'; ! 1;....: ~. f" ~f

Cronologia eruptiei dintilor temporari ("cztori'1

Dinti temporari (primari) Eruptia (vr.sta n luni) 1

Obinuit Limite

Superiori (maxilari) Incisiv central 10 8-12

Incisiv lateral 11 9-13

Canin 19 16-22

Primul molar 16 13-19 la biei i 14-18 la fete

AI doilea molar 29 25-33

Inferior; (mandibulari) Incisiv central 8 6-10

Incisiv lateral 13 10-16

Canin . 20 17-23

Primul molar' 16 1418

AI doilea molar 27 23-31 la biei i 24-30 la fete

1 Eruperea dintilor primari poate antrena unele tulburri: inflamarea i durerea local generate de ptrunderea dinilorn gingii (sugarul devine iritabil, hipersaliveaz); se poate produce i infecie prin ptrunderea bacteriilor care 'iau calea' unei fisuri sau unui lambou gingival care acoper dintele (terapeutic, nu este necesar - n mod obinuit - incizarea gingiei; un obiect bont dar mai dur dat su-garului care-I 'ia n gur' poate calma). Febra mic, rash-ul i o diaree uoar pot fi cauzate de eruptia dentar dar exist riscuri dac facem aceast corelatie n toate cazurile fr s eliminm alte cauze posibile.

Rezumat al reperelor "marilor achizitii" n dezvoltarea psihomotorie

Achizitie Vrst

surs "social' 6-8 sptmni (2 luni)

urmrire cu privirea 2 luni (2-4 luni)

"tinerea' capului 3 luni (3-4 luni)

prehensiune palmar 6 luni (6-8 luni)

pozitie n ezut, fr sprijin 7 luni (7-9 luni)

trecerea unui obiect dintr-o mn n cealalt 8 luni

mersul 12 luni (12-14 luni)

prehensiune digital (police-index) 121uni .

cteva cuvinte adaptate 121uni

joc animat (cu ppua) 151uni

asocierea a 2 au > cuvinte 18 luni

tie s ntoarc un flacon, deschizndu-1 pentru a 181uni scoate o pastil

arat i numete o imagine 24 luni

utilizeaz cuvntul 'eu' 30 luni

~cruce, desennd-o 3 ani

165

descrie o imagine 3 ani

limbaj constituit 3 ani

urc o scar, alternnd piciorul 3 ani l deseneaz un ptrat 4 ani -1

Metode de cartare a creterii*

1. Snt necesare pentru demonstrarea modificrilor progresive ale greutii i nlimii ,(taliei) corelate cu vrsta.

2. Curbele iau n considerare limitele creterii fa de media greutii i nlimii la o anumit vrst, exprimndu-le fie n deviaii standard, fie n percentile.

3. Curbele n percentile deriv din distribuia "gaussiah' a datelor. 4. Curba medie este la percentila SO-a, variaiile normalului nscriindu-se ntre a 3-a i a 97-a

percentil (ntre a S-a i a 9S-a n unele "hr:li"). S. Curbele cu deviaii standard se bazeaz pe distribuia datelor peste sau sub medie, nscriindu-se

ntre +2 OS (deviaie standard) i -2 OS. 6. Curba medie (a SO-a percentil) arat c din msurtorile fcute la o grup de copii normali 50%

dintre copii se situeaz peste i 50% sub aceast linie. 7. Valorile situate ntre a 3-a i a 97-a percentil sau ntre -2 OS i +2 OS nsumeaz 94% din copiii

normali.

~. Oatele situate la a 16-a percentil echivaleaz cu -1 OS; la a 3-a percentil cu -2 OS iar la prima percentil cu -3 OS.

9. Oatele situate la a 84-a percentil echivaleaz cu +1 OS; la a 97-a percentil cu +2 OS iar la a 99-a percentil cu +3 OS.

*Clasic, evalurile se fac pe baz de tabele n cani' snt nscrise fie valorile medii la diferite vrste, fie valorile cuprinse ntre 2 limite alese arbitrar, pe baza unor date statistice.

B. ALIMENTAIE

Nevoile energice medii raportate la vrst, greutate corporal medie i nllime medie, corespunznd ratiei dietetice recomandate (ADA) formulat de diferite organisme

internationale specializate .

Vrst (ani) Greutate nlime Nevoi energetice medii i limite (kcal) medie (kg) medie (cm)

Sugar 0-0,5 6 60 115 (95-145)/kg/zi 0,5-1 9 71 105 J80-13S)/kg/zi

Copil 1-3 13 90 1300 (900-1800)/zi 4-6 20 112 1700 (1300-2300)/zi 7-10 28 132 2400(16S0-3300)/zi

Pre- i ado- 11-14 45 157 2700 (2000-3700)/zi Biei lescent 15-18 66 176 2800 (2100-3900)/zi 11-14 46 157 2200 (1S00-3000)/zi Fete 15-18 55 163 2100 (1200-3000)/zi

166

Compozitia lapteielui uman (n comparatie cu laptele de vac);valori aproximative (snt variabile de la femeie, la femeie, de la o zi la alta i chiar de la un supt la altul) - exprimate la

1 litru de lapte

Cantitate (1) Lapte uman Lapte de vac

Proteine totale (g) 9-11 35

Proteine din zer (g) 7-8 7 Cazein (g) 2-(4) 28

Proteine din zer/cazein 80(60)-20(40) 20-80

Alfalactalbumin (g) 2,6 1,1

Lactoferin (g) 1,7 urme

Betalactoglobulin (g)* - 3,6 Lizozim (g) O,S urme

Serumalbumin (g) 0,5 0,4

IgA (g) 1 0,03

IgG (g) 0,03 0,6

IgM (g) 0,02 0,03 ,

Azot total (g) 1,90 S,30

Azot neproteic (g) 0,50 0,30

Aminoacizi liberi (g) 0,13 0,05

% din azotul total 12 5,3

Lipide (g) 45 37

Acizi grai nesaturati (%) 55 35

Acid !inoleic (%) 8-10 2,9-3,3

Colesterol (mg) 110-140 70-250

Carbohidrati (g) 80 50

Lactoz (g) 70 48-50

Oligozaharide (9) 10 0-2

Cenu (g) 2 7-8

Minerale Calciu (mg) 344 1370

Fosfor (mg) 140 920

Sodiu (mg) 170 720

Fier 0,5-1 0,5-1

Aport energetic (kcal) 690 660

Sarcin osmotic 80 218 (mOsm/I)**

H+ de excretat (mEq/I)*** 7 24,5

~e cea mai mare potenl alergizant; principal 'responsabil' a alergiei la laptelE: de vac. ** Sarcina osmotic a laptelui = sarcina osmotic a proteinelor (4 mOsm/gratn protein) + sarcina

osmotic a CI, Na i K (1 mOsm/mEq al fiecrui electrolit). *** 1 gram de protein furnizeaz 0,7 mEq ioni de hidrogen (H+).

167

1 ,

Formule adaptate pentru sugar; compozitie la 100 mi produs reconstituit (verIficate -- --- ---- ---

Humana 1 Humana * Prebeba

Proteine (g) 1,7 1,4 1,7

Zer (g) 1 1,05 1,02

Cazein (g) 0,7 0,35 0,68

Lipide (g) 3,5 4,2 3,6

Acizi grai &a-turai I(g) 1,7 1,74

Acizi grai mo-nosaturai I(g) 1,3 1,40

Acizi grai poli-I (g) nesaturati 0,5 0,46

Carbohidratai

(lactoz) I(g) 7,8 7,3 7,8

Vitamine + + +1

Vit.A (mcg) 78 65

Vit.D (mcg) 1 1,1

Vit.E (mg) 1,5 0,73

Vit.Bl (mg) 0,06 0,04

Vit.B2. (mg) 0,13 0,06

Vit.Bs (mg) 0,06 0,04

Vit:C (mg) 6 - 7,25

Biotin (mcg) 0,6 -

Ca-Pantetonat (mg) 0,15 0,73

Nicotinamid (mg) 0,8 0,73

Minerale (g) 0,3 0,34 0,25

Na (mg) 30 38 20

K (mg) 54 80 56

Mg (mg) 6 4

Ca (mg) 40 50 53

Fe (mg) 0,22 1,26 0,8

CI (mg) 17 27

P (mg) 32 41 31

Energie (kcal) 69 73 70

(kJ) 292 298

Dilulie (recon- 13,5 gJ 90ml 13,5 g/90ml 13,5 gl 90ml stituire) apa ap ap

Gluten - - . -Cantitate reco- 140-180 mandat (ml/kg 1 zi)

-* Varianta de formul adaptata ** 40% lipide vegetale 1 Conine, n plus, 0,145 mcg vit.812 i 7,25 mcg acid folic 2 Contine, n plus, 0,15 mcg vit.B12 i 5 mcg acid folic

168

Similac Preaptamil

1,5 1,5

0,9

0,6

3,6** 3,6

1,7

1,4

0,5

7,3 7,2

+2 +

75 60

1 1

1,5 0,6

0,065 0,04

0,1 0,05

0,04 0,03

5,5 6

- 1,13

0,3 0,4

0,7 0,4

0,4 0,26

27 25

71,6 50

6

58 60

urme

20

43 40

67 67

280 286

1 :8 13g/90 ap

- -

mi

ft '

t

\. ~ !

~t.

I f; t(

'

"t l

Laptele adaptat i partial adaptat (n grame la 100 mi preparat reconstituit) - "cerinte" generale

Proteine Grsimi Lactoz Minerale (cenu- Valoare cal ori-) c

Formul adap- 1,4 - 1,8 3,3 - 4,2 6,3 -7,9 sub 0,39 67-75 tat

Formul partial sub2 3,0- 3,8 4,9 - 5,3* si,Jb 0,45 67 -75 adaptat

*Se completeaz cu ali hidra!i de carbon: monozaharide ~n special, glucoz). o cantitate relativ mic de dizaharide (zaharoz) i polizaharide (amidon i/sau dextrin-maltoz). n acest mod, cantitatea mai mic de lactoz este mai uor tolerat de unii (multi) sugari.

Diversificarea (ablactarea n trepte): cronologia orientativ a Introducerii alimentelor de diversificare

La vrsta de 6 sptmni: suc de fructe n cantitate progresiv crescut astfel ca la vrsta de 3 luni sugarul s poat primi o cantitate de 30ml/zi. Introducerea n alimentaie (obinuit ntre 2 mese de lapte) a sucului de fructe nu este propriu-zis o diversificare, n nelesul srict al cuvntului.

La vrsta de 4 luni: sup de legume (de zarzavat) la care se pot aduga ulterior 2-3 lingurite de morcovi fierti n prealabil n supa respectiv i apoi pasai sau mixati i o linguri de fin fr gluten fiart n sup; la vrsta de 4-4 1/2 luni cantitatea de sup este de 100 mi, completndu-se cu lapte masa respectiv (de ora 13 sau 14); la vrsta de 5 luni cantitatea crete la 180-200 mi, supa fiind mbogit i cu piureul altor legume (cartof, '~lbitur") i cu piure de carne care - neunanim acceptat - poate ncepe s fie introdus n alimentaie. Se adaug de asemenea i uleiul vegetal.

La vrsta de 4 112 luni: un finos fr gluten, cu lapte (este o alternativ la introducerea primului aliment) sau un preparat industrial de tip "brei' care contine i concentrat de fructe. .

La 41 /2-5 luni: piure de legume, fructe (mere rase pe rztoarea de sticl sau mixate; mere coapte; compot de mere, piersici piure, piure de banane). Masa de fructe va fi mbogitprogresiv: 'ndulcire cu miere, suc de citrice; pesmet, biscuii; brnz de vaci.

La 5 luni: carne fiart (de vit sau de pasre; slab), mixat, ncepnd cu o linguri i crescnd progresiv la 2-4 lingurite de 2-3 ori pe sptmn (Ia 1 an: de 3-4 ori); brnz de vaci 20 g, ulei (n sup) i unt (Ia piureul de legume; piureul se d iniial n cantitate de o linguri; apoi 21ingurie/zi,Ia 7-8 luni vrst).

La 6 luni: sup de carne, glbenu de ou (iniial un sfert, crescnd la 2 glbenuuri pe sptmn, care - n zilele respective - nlocuiesc carnea); nu mai este necesar mixarea; se crete granulaia alimentetlor. Se folosete laptele pulbere integral (pentru vrst ntre 6 luni-3 ani) sau formula de continuare. -'

La 6-7 luni: iaurt, eventual cu fructe (exist borcnele cu preparate industriale). La 7-8 luni: smntn (inclus n alimente, nu 'crud"), creme, perioare de carne n sup, papanai

cu brnz de vaci i smntn, mmligu cu brnz de vaci i putin unt, pine eventual muiat n lapte. La 9 luni: biscuii (dai n mn; pulberea de biscuit poate fi recomandat mai de timpuriu) preparai

industrial i/sau n gospodrie (cu aluat de copt), sufle uri, sos alb. 10-12 luni: ou ntreg (cu albu) fiert; unc presat, slab, "de Praga', parizer de bun calitate. Dup vrsta de 1 an: alimentele oferite copilului snttot mai asemntoare cu cele ale copilului mic

cu vrsta ntre 1-4 ani; se 'experimenteaz' alimentatia copilului la masa adultu lui (cu precauiile semnalate) .

169

C. CONSTANTE BIOCHIMICE I FUNCIONALE a) Valori normale ale unor constante biochimlce la copil

Perioada copilriei* Unitt i standard in- Uniti conventionale ternationale

Acid urie 1, II i III 120-350,umolll 2,0-6,0 mg/dl

8i1irubin II i III pn la 17 l molii pn la 1,0 mg/dl

Calciu I 1,75-2,70 mmol/l 3,5-5,4 mEq/1

II i III 2,05-2,70 mmol/l 4,1-5,4 mEq/l

Cloruri 1, II i III 95-112 mmol/l 95-112 mEq/1

Creatinin I pn la 106,u molii pn la 1,2 mg/dl

II i III pn la 88 tmol/l pn la 1,0 mg/dl

Creatinkinaz II i III pn la 85 U/I pn la 85 U/I

Colesterol I pn la 4,4 mmol/l pn la 170 mg/dl

II pn la 4,9 mmolll pn la 190 mg/dl

III pn la 5,4 mmol/l pn la 210 mg/dl

Fosfataza alcalin** I 150-380 U/I 150-380 UII

II i III 130-700 U/I 130-700 UII

IViV 100-600 U/I 100-600 U/I

Fosfor anorganic I 1,6-3,1 mmol/l 4,8-3,1 mg/dl

II 1.6-2,6 mmol/l 4,9-7,9 mg/dl

III 1,1-2,0 mmolll 3,4-6,2 mg/dl

Fier I II i III 7,2-29 tmol/l 40-160 fl9/dl

Lactat-dehidrogenaz pn la 800 U/I pn la 800 U/I

pn la 500 U/I pn la 500 U/I

pn la 300 U/I pn la 300 U/I

Potasiu 3,6-6,0 mmol/l 3,6-6,0 mEq/1

3,7-5,7 mmol/l '9..7-5,7 mEq/1

3,2-5,4 mmolll '3,2-5,4 mEq/1

Proteine totale 46-68 g/l 4,6-6,8 g/dl

48-76 g/l 4,8-7,6 g/dl

60-80 gll 6,0-8,0 g/dl

Sodiu*'" II i III 130-145 mmol/l 130-145 mEq/1

Transaminaza glutamat- .: pn la 39 U/I pn la 39 UII oxalacetic

" pn la 27 UII pn la 27 U/I III pn la 22 UII pn la 22 UII Transaminaza glutamat- I i II pn la 30 UII pn !a 30 U/I piruvic III pn la 24 Uit pn la 24 U/I

Transpeptidaza I pn la 150 UII pn la 150 U/l

II pn la 100 U/I pn la 100 UII

III pn la 20 UII pn la 20 UII

Ureea 1, II i III pnla 7,5 mmol/l pn la 45 mg/dl

170

l~ ~;' . '. i t it

i[

!t

* Nou-nscut de 1 zi-4 sptmni vrst = I Sugar de 2-12 luni vrst = II Copil mai mare de 12 luni = III

**Pentru fosfataza alcalin: 1= 1-10 zile vrst II = 10-30 zile vrst III = 2-12 luni vrst IV = 2-8 ani vrst V = dup vrsta de 8 ani Pentru sodiu: I = Nou-nscut II = Sugar pn la 6 luni vrst III = Sugar dup vrsta de 6 luni i copil

\ I,

continuare I '

l'

I '

\ '

b) Evolutia longitudinal B TA i pulsului

TA, sistolic. bieti mmHg

150 140 130 120 110 /

V'

"" V~ L

,,/

~

v ~

..--

....-

.,.,-

-'~ ~ 97%

50% _.-' ~

..... 1/ io'"

3% ~ ....-~ - --~

v I

-100 9Q 80 70

2 3 4- 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TA,diQstoliCQ, baieti mm Hg , 90 .

...-~

.--- '~ ---,...-

---~ ",.",

\ -........

Vrsta/ani

--.. 9rp/o

50%

3%

BO 70 60 50 40

2 .3 4 5 6 7 B 9 10 11 12 13 14 15 16 Vrsta/ani

172

... , ...... _~~~ _. __ ----'"_~~_. ____ ~ ..:....... ... ~~...:~~ .. --~._. "_,,_ ._~~ ...... , ..... ~ .'" i_~~ ..... ' _ _ _ ____ __ _

!:

~

i

TA,sistoliCQ, fete mmtjg

150 140 130 120 110 100

V 10'" 1"

,." - -V

/

~ ~

~-

-~ v """'--1 90 BO f-"""

, I --.-- , -

...-~

-~ ~

I ,

-

97%

50%

3%

70 2 3 4 5 6 7 B 9 10 11 12 13 14 15 16

TA,diastolic(1, fet~ mmHg

Vrstei lani

90 fII I.I I I I -. I '97%

i~ IEIIIIIIII E Illll~~ 40

Z 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16

Vrrst"n/ani .

173

Frecventa pulsului / min, baieti 120. I

110 100 90 80 '70 60 50

f' ~ 1 -.. r--.... "'--1"-, -....

i-o. ~

----......... ~ 10.. ........... r--

I

-~ r-- r--

-r-. r--io-. ~ r--.

I

I

- ..... 1

1

(

I

T/o

0/0 3%

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Vrsta/ani

Frecventa pulsului / min, fete

130 120 110 100 90 80 70 60 50

--...

2 3

I -..." ,

" . .........

" ! ~ .... -"- - --.. ""- .-97% ........... ~ ~ .........

~ I .... ""'-

"" 50% ....... ~ ~ 3%

4 .5 6 7 8 9 '10 11 12 13 'tit 15 16 Vrsta/oni

114

CUPRINS

Partea nti: Puericultura

Definirea noiunilor de puericultur i de pediatrie, 3 Copilul i perioadele copilriei, 3 Notiuni de legislatie sanitar i organizarea asistentei medicale a mamei i copilului, 4

Puericultur antenatal, 4 Dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie, 4

Igiena sarcinii, 5

Puericultura neonatal, 6 Adaptarea la viaa extrauterin, 6

Adaptarea respiratorie, 6

Adaptarea cardio-circulatorie, 7

Termoreglarea,7

Adaptarea renal, 8

Adaptarea digestiv, 8 Adaptarea sistemului hematopoietic, 8

Adaptarea metabolic,8 Aspectul morfologic al nou-nscutului la termen, 9 ' Fenomene' (evenimente) fiziologice ale perioadei de nou-nscut, 10

Scderea fiziologic n greutate, 10

Icterul fiziologic, 11

Criza genital, 11 Diareea de tranziie a nou-nscutului, 11

Descuamarea fiziologic a nou-nscutului, 11

Eritemul alergic al nou-nscutului, 11

Febra tranzitorie a nou-nscutului , 11

ngrijirea nou:nscutului n sala de natere, 12 ngrijirea nou-nscutului in salonul de nou-nscui, 12 Incidente fiziologice ale nou-nscutului, 14

iptul nou-nscutului, 14

Stomatita albicans, 15 Alimentaia nou-nscutului, 15

.,{ Creterea i dezvoltarea copilului, 16

Definiie, 16 Factorii care determin procesele de cretere i dezvoltare, 16 Screening-ul creterii i dezvoltrii, 17

Criterii somatoscopice, 17

Criterii antropometrice, 18

Criterii fiziometrice, 23 Criterii de apreciere a gradului de maturizare, 23

Copilul ~~~!!,~tur i copilulpostmatur, 24 Definiie i cauze, 24

Grade i criterii, 24

115

\ \

1;

Particularittile morfofu!lctionale ale prematurului, 25

Homeostazia termic, 25

Rezistenta la infectii, 26

Homeostazia hidroelectrolitic, acidobazic i metabolismul, 26

Respiraia, tolerana digestiv, imaturitatea cerebral, 27

Alimentaia premat~rilor, 27 Postmaturul, 28

Dezvoltarea psihomotorie a copilului, 28

Perioada neonatal,29 Primul an de via, 29

Prinderea, 29

Perfecionarea senzorial, 29

Anul al doilea de via, 29

Limbajul, 30

Perioada precolar, 30

Limbajul, 30

Afectivitatea, 30

Perioada colar, 30

Coeficientul de dezvoltare i inteligen (qo i al), 30 Nutrijia i metabolismul copilului, 31

Factorii nutritivi, 32

Apa, 32

Nevoile de minerale, 32

Nevoile calorice, 34

Nevoile de grsimi,34

Nevoile de hidrai de carbon (glucide), 35

Nevoile de proteine, 35

Nevoile de vitamine, 35

Fibrele vegetale, 36 Criterii de apreciere a unei bune stri de nutriie, 36

Alimentatia sugarului, 37

Alimentatia natural, 37

Compozitia colostrului, 38

. Compoziia laptelui de mam, 38

Avantajele alimentaiei naturale, 39

Tehnica alptrii, 39

Incidentele alimentaiei la sn, 40

Alimentaia artificial, 40

Tehnica alimentaiei artificiale, 41

Compozitia laptelui de vac, 41

Preparatele industriale de lapte, 42

Alimentaia mix1, 43

Diversificarea alimentaiei, 43

Prepararea alimentaiei pentru sug ari i copii mici, 44

Metodologie, 44

Preparate dietetice, 45

Alimentalia copilului de la 1-15 ani, 47 Nevoi nutriionale, 47

Particularitile legate de virst, 47

176

_~ . ~..: _' _'_'-'''-. ~~~..::'.,; . ..: ... _ .... ~- _' __ ... ......,...--_._---:--. . _____ ,."!'., . ___ .: ... -.J . ..... --' __ ... _~ ...... v .. ~_.~._._ . _. _ _ _ __4~

Copilul n vrst de 1-3 ani, 47

Alimentalia precolarului (3-6 ani), 48

Alimentaia colarului, 48

Partea a doua: Pediatria

Afeciunile nou-nscutului, 50 Traumatisme obstetricale, 50

Asfixia la natere, 53

Infeciile, 53

Icterele, 54

Hipovitaminoze i avitaminoze, 55

Rahitismul i tetania, 57

Rahitismul, 57

Tetania,60

Boli ale aparatului respirator, 61

Boli ale cilor respiratorii superioare, 61

Rinofaringita, 61

Rinitele, 62

Epistaxis.ul, 63

Corp ii strini, 64

Faringita i amigdalita acut, 65

Adenoidita, 66

Hipertrofia cronic a amigdalelor, 67

atita medie, 67

Laringita acut, 70

Traheobronita,73

Boli ale cilor respiratorii inferiqare, 74

Broniolita a

Boli ale aparatului digestiv i glandelor anexe, 93

Stomatite, 93

Stomatita cu Candida albicans, 93

Stomatita i gingivostomatita herpetic, 93

Stomatita aftoas, 94 Stenoza hipertrofic congenital a pilorului i alte cauze de vrsturi recurente, 94

Stenoza hipertrofic congenital a pilorului, 94

Chalazia sugarului i refluxul gastroesofagian patologic, 95

Parazitoze intestinale, 96

Ascariaza,96

Oxiuraza, 96

Trichinoza, 96

Giardiaza, 97

Boala diareic acut, 97

Forme clinico-etiologice, 100

Sindromul de deshidratare acut i tulburrile echilibrului acido-bazic, 102

Malnutritia proteincaloric (distrofia nutritional), 105

Icterele sugarului i copilului mare, 114

Fibroza chistic i alte cauze de diaree cronic, 115

Boli hematologice, 116

Anemii,116

Leucemii, 117

Diateze hemoragice, 118

Boli ale aparatului urogenital, 120

Glomerulonefrita acut poststreplococic, 120

Sindromul nefrotic, 125

Infectia tractului urinar (ITU) , 127

Insuficienta renal acut, 128

Vulvovaginita, 130

Vulvovaginita la fetite prepubere, 130

Vulvovaginita la adolescente, 131

Boli ale sistemului nervos, 131

Convulsiile, 131

Epilepsia, 134

Diferite afectiuni neurologice sau neuropsihice, 135

Meningoencefalite, 135

Encefalopatiile cronice, 136

Hidrocefalia, 137

Tumori cerebrale, 138

Comele, 138

Boli metabolice i/sau endocrine, 139 Obezitatea, 139

Diabetul zaharat, 143

Alte boli endocrine i/sau metabolice, 145

Nanismul pituitar, 145

Diabetul insipid, 145

Hipotiroidismul congenital, 146

Hipoparatiroidismul, 146

Sindromul adrenogenital, 146

178

f 1:

l t l'

I l

Insuficienta adrenocortical (boala Addison), 147

Hiperfuncia adrenocrotical (sindromul Cushing), 147

Feocromocitomul, 148

Reumatismul articular acut (RAA), 148

Tuberculoza la copil, 151

Boli de piele, 154 Piodermite, 154

Pediculoza, 154 Eczema atopic, 156

Sifilisul congenital, 157 Sifilisul congenital precoce, 157

Sifilisul congenital tardiv, 158

Urgente in pediatrie, 159

Intoxicaiile, 159

Anex, 163

')

\ \

\ \

\ \

\ \