Dr. VOICULESCU Alina Larisa

Sugar, varsta 3 luni, sex masculin, mediu urban

Data internarii: 30.01.2012

Data externarii: 13.02.2012

Motivele internarii: febra(39,7 C) scaune diareice apoase agitatie psihomotorie

ISTORIC: Debut: cu aproximativ 24 de ore anterior internarii, cu febra, agitatie psihomotorie, scaune diareice apoase, obstructie nazala. A primit in urma cu 4 zile de la medicul de familie, in urma consultului pentru efectuarea vaccinarii, tratament cu augmentin, pentru o infectie respiratorie de tract superior. APF: al doilea copil, provenit din sarcina fiziologica, nascut la termen prin operatie cezariana, greutate 3500 grame, APGAR 8, alimentat natural 3 luni, apoi completare cu lapte praf(Vitalact); profilaxia rahistismului cu Vigantol; nu s-a respectat schema de vaccinare. APP: fara antecedente patologice semnificative AHC: mama cu varicela in urma cu o luna

STAREA LA INTERNARE Nesatisfacatoare,

febril (38,3C), greutate 5,400kg agitatie psihomotorie, tegumente palide fara eruptii cutaneo mucoase. Pulmonar: FR = 30 R/min, obstructie nazala, stetacustic murmur vezicular inasprit bilateral, fara raluri supraadaugate Cord ritmic: AV = 126 b/min, fara sufluri patologice Faringe moderat congestiv, abdomen meteorizat, depresibil, dureros spontan si la palpare; pliu latero abdominal intermediar, scaune diareice apoase, nu varsa (declarativ) Fara semne de iritatie meningeana, FA = 2,5/1 cm normotensiva In urma anamnezei si examenului clinic se stabileste diagnosticul de internare: Rinofaringita acutaEnterita acuta

si se recomanda regim igieno dietetic, tratament cu antitermice, antibioterapie (Ampicilina I.V.)

PARACLINIC:30.01.2012 HEMOGRAMA- L = 23,8 x 10/L, cu limfocite 77% - E = 3,6 mil/mm - Tr = 501 x 10/L - Hb = 9,9 g/dl - Ht = 31,3% - VSH = 10 mm/h

PARACLINIC:30.01.2012 BIOCHIMIE- Glucoza = 86 mg/dl - Sodiu = 146 mmol/l - Potasiu = 5,7 mmol/l - Calciu - total = 10,5 mg/dl - ionic = 3,75 mg/dl - Uree creatinina - in limite normale - RA = 15 mmol/l - Proteina totala = 6,6 g/dl - TGO = 48 u/l - TGP = 47 u/l

PARACLINIC:30.01.2012 UROCULTURA - negativa COPROCULTURA - negativa RADIOGRAFIE PULMONARA - interstitiu accentuat intens infra, para, suprahilar bilateral - hiluri accentuate, mediastin largit - cord moderat marit in diametru transvers

LA 12 ORE DE LA INTERNARESUGARUL PREZINTA CONVULSII CLONICE DE MEMBRU SUPERIOR STANG SI HEMIFACIES STANG, IN CONTEXT AFEBRIL. FA - USOR HIPERTENSIVA DIAZEPAM 2,5 MG IRCONVULSIILE NU SE REMIT

DIAZEPAM 0,3 ML IV lentCONVULSIILE NU SE REMIT

DIAZEPAM 0,3 ML IV lentCONVULSIILE NU SE REMIT

FENITOIN 0,5 ML IV

la o ora dupa prima doza de diazepam CONVULSIILE NU SE REMIT

FENOBARBITAL 0,5 ML IM

la o ora si jumatate de fenitoin

o Oxigeno terapie pe masca

o Aspirarea secretiilor din caile respiratorii superioareo Tratamentul hipertensiunii intracraniene si edemului

cerebral (dexametazona, manitol 20%, furosemid) o Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica o Vitamina B6

CONVULSIILE SE REMIT!!!Medicul neurolog recomanda efectuarea ecografiei transfontanelare, EEG, RMN.

CAUZA CONVULSIILOR (STATUS EPILEPTICUS) ?

DE CE AU FOST REFRACTARE LA TRATAMENTUL ANTICONVULSIVANT ADMINISTRAT INITIAL ?

CAUZE MAJORE : dezechilibre metabolice

- hipoglicemie - hipocalcemie - hipo/hipernatremie - deficit de piridoxina traumatisme cranio-cerebrale, hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene infectii SNC : encefalita, meningita, abces cerebral encefalopatii toxic infectioase

EXAMEN CLINIC + EXAMEN PARACLINIC = SUSPICIUNE INFECTIE SNCLa cea mai mica suspiciune de meningita(febra, varsaturi, agitatie, convulsii, opistotonus, semnul Lesage al resortului, bombarea fontanelei anterioare) se efectueaza:

PUNCTIE LOMBARA DE URGENTA(DUPA EFECTUAREA EXAMENULUI F.O. SI EXAMENULUI C.T.)

LCR prezinta variate modificari in cursul infectiilor SNC, evaluarea sa servind demersului diagnostic, deciziei terapeutice, monitorizarii tratamentului si evolutiei bolii.

MENINGISM(SINDROM CLINIC DE AFECTARE MENINGEANA)+ MODIFICARI MODRATE ALE LCR(DISCRETA CELULARITATE MAXIM 40 ELEMENTE, BIOCHIMIE NORMALA)

REACTIE MENINGIANA+ IZOLAREA AGENTULUI ETIOLOGIC DIN LCR

MENINGITA

31.01.2012

- EEG traseu de suferinta cerebrala difuza- Ecografie transfontanelara ce a evidentiat: sistem ventricular

simetric pe linia mediana, in regiunea parietala dreapta inconstant imagine hipoecogena de aproximativ 13/9 mm - CT craniu nativ: sistem ventricular pe linia mediananedilatat, subarahnoidian predominant in regiunea temporo-parietala, imagini cu densitate lichidiana de maxim 9,7 mm in regiunea temporo-parietala de aproximativ 11 mm; concluzii: imagine lichidiana, subarahnoidian predominant temporo-parietal bilateral.

Se efectueaza punctie lombara(pe data de 31.01.2012 si pe data de 6.02.2012). Pe data de 31.01.2012 se extrage lichid clar, hipertensiv cu

urmatoarele caracteristici: - biochimie clor 117,84 mg/dl, glicemie 50 mg/dl, proteine 22 mg/dl - numaratoare elemente 5 celule/mm - reactia Pandy negativ - examinare pe frotiu - colorat Gram, frotiu sarac - pentru BAAR absenti pe frotiul examinat - pe mediile de cultura insamantate nu s-au dezvoltat germeni

CONCLUZIE: EXAMEN LCR NORMAL Se completeaza investigatiile paraclinice cu serologie pentru:

CMV(negativ) toxoplasma(negativ), INR, PTT, TC, TS + retractia cheagului, fibrinogen(1,7 g/l), CRP(0,31 mg/dl), serologie pentru Hepatita virala tip B(Ag HBs negativ, Ac HBc negativ)

DIAGNOSTIC DE ETAPA: GASTROENTERITA ACUTA STATUS CONVULSIV

SUSPICIUNE ENCEFALITA(CONTACT VARICELA,

RECEPTIVITATEA COPILULUI LA VIRUSUL VARICELO ZOSTERIAN) PNEUMONIE INTERSTITIALA SE RECOMANDA CONSULT BOLI INFECTIOASE CARE NU EXCLUDE DIAGNOSTICUL DE ENCEFALITA INFECTIOASA. SE RECOMANDA RMN CEREBRAL, SEROLOGIE VIRUS VARICELO ZOSTERIAN IgM SI CONSULT NEUROCHIRURGICAL SI TRATAMENT NPI. CONSULT NEURO-CHIRURGICAL NU ESTE CAZ NEUROCHIRURGICAL. SE POATE ADAUGA IN MEDICATIE UN NEUROPROTECTOR(CEREBROLIZIN)

IRM CEREBRAL NATIV: SISTEM VENTRICULAR SIMETRICPE LINIA MEDIANA NEDILATAT. FARA EFECT DE MASA, FARA PROCESE LOCALIZATE INTRACEREBRAL, VASCULARIZATIE INTRACEREBRALA NORMALA. IN REGIUNEA TEMPORALA BILATERAL IMAGINE IN HIPERSEMNAL T2, HIPOSEMNAL T1 DE CIRCA 12 mm, ACELEASI CARACTERE SUBDURALE FRONTOPARIETALE DE CIRCA 6,2 mm FRONTAL.

CONCLUZII: CHIST ARAHNOIDIAN TEMPORAL BILATERAL DEMAXIM 11 mm SI LICHID FRONTOPARIETAL DIFUZ.

DIAGNOSTIC FINAL: PNEUMONIE ACUTA GASTROENTERITA ACUTA ENCEFALOPATIE EPILEPTICA STATUS EPILEPTIC CLONIC HIGROMA SUBDURALA ACIDOZA METABOLICA

HEPATITA REACTIVA HIPOPROTEINEMIE STOMATITA ALBICANS

TRATAMENT:

Antibioterapie cu cefalosporina generatia III asociat cu aminoglicozid PEV de reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica Tratamentul hipertensiunii intracraniene si edemului cerebral Tratament NPI(doua anticonvulsivante coform schemei) Vitamina B6 Aciclovyr(11 zile) Antitermice Albumina Imunoglobuline PEV cu arginina(TGO = 72 u/l, TGP = 81 u/l) Transfuzie masa eritrocitara 50 ml(sindrom anemic, Hb = 8,1 g/dl, Ht = 23%, eritrocite = 2,9 milioane/mm, reticulocite = 11%, sideremie normala)

EVOLUTIE SI RECOMANDARI: EVOLUTIA SUB TRATAMENT A FOST FAVORABILA SE EXTERNEAZA LA CERERE, CONTRAR AVIZULUI

MEDICAL CU URMATOARELE RECOMADARI: va urma tratament cu Fenobarbital conform Rp(NPI) va primi tratament cu Sulcef inca 3 zile si va fi urmarit de medicul de familie va reveni la spital la orice modificare a starii generale va primi profilaxia rahitismului conform schemei Ministerului Sanatatii va evita expunerea in mediu cu persoane bolnave va primi alimentatia echilibratasi va reveni la cabinetul NPI pentru reevaluare si terapie specifica

STATUS EPILEPTICo se caracterizeaza prin crize epileptice continue sau repetitive cu durata mai mare de 15 30 e min si alterarea starii de constienta interictala. o este intotdeauna o urgenta, deoarece, in urma crizelor apara adesea tulburari cardio-vasculare, hipertermie, dezechilibre metabolice care pot duce la aparitia leziunilor neuronale ireversibile Cauze: dezechilibre metabolice toxicitatea medicamentelor intoxicatii acute infectii SNC tumori SNC traumatisme cranio-cerebrale sevraj la anticonvulsivante

COMPLICATII PRECOCE

ce survin in primele ore sunt:

- depresia respiratorie urmata de stopul respirator(pneumonia de aspiratie), moarte prin anoxie, aspiratie sau traumatism secundar pierderii starii de constienta. - insuficenta renala acuta asociata cu mioglobinuria si rabdomioliza - aritmii cardiace

COMPLICATII TARDIVE

hotaratoare sunt:

- dezvoltarea edemului cerebral secundar starii de rau convulsiv - epilepsie - retard psihomotor

Complicatia cea mai periculoasa care survine prin

compromiterea functiilor vitale si anume decesul, ramane destul de inalta si astfel se impun cunostinte temeinice in managementul statusului epileptic(interventie prompta in unitatile de terapie intensiva pediatrice). In tratamentul complex este inclusa medicatia cu anticonvulsivant, sutinerea artificiala a respiratiei sub monitorizare permanenta a gradului de constienta, involutia simptomului neurologic si de asemenea efectuarea, in urma investigatiilor paraclinice, a tratamentului etiologic al statusului convulsiv. De mare ajutor ne sunt investigatiile imagistice CT si IRM craniu ce ne pot orienta in privinta etiologiei.

VA MULTUMESC!