Hemostaza Final

Lucrări practice Fiziologie I

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

Echilibrul fluido-coagulant reprezintă procesul de menţinere a fluidităţii sangvine datorită echilibrului dintre hemostază şi fibrinoliză. Echilibrul dintre cele două procese asigură atât starea fluidă a sângelui circulant, cât şi capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

DEFINIŢIEAnsamblul de fenomene care asigură oprirea spontană a hemoragiilor produse ca urmare

prin leziuni vaselor mici, şi la care participă factori celulari, tisulari, vasculari şi umorali.

TIMPII HEMOSTAZEI

HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR asigură oprirea temporară a sângerării în două etape:- etapa vasculară - vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor

precapilare, determinată de leziunea peretelui capilar - etapa plachetară (trombocitară) - formarea trombusului alb plachetar care începe

imediat după timpul vascular şi se realizează prin activarea, aderarea şi agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmată de procesul de metamorfoză vâscoasă

HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA asigură oprirea definitivă a sângerării prin formarea cheagului roşu de fibrină cu participarea unor factori trombocitari - fosfolipidul 3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai coagulării:

I fibrinogen II protrombinăIII tromboplastina tisularăIV Ca2+

V proaccelerinăVII proconvertinăVIII antihemofilic AIX antihemofilic BX Stuart - ProwerXI antihemofilic CXII HagemanXIII factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

CLASIFICAREA FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULĂRII

FACTORI TROMBINO-SENSIBILI - I, V, VIII, XIII- activaţi în prezenţa unor cantităţi mici de trombină- inactivaţi în prezenţa unor cantităţi mari de fibrină

FACTORI DEPENDENŢI DE VITAMINA K – II, VII, IX, X- sintetizaţi exclusiv în ficat- necesită prezenţa obligatorie a vitaminei K

FACTORII FAZEI DE CONTACT - XI, XII- activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale - nu necesită pentru activare prezenţa Ca2+

1


ETAPELE COAGULĂRII

I. FORMAREA PROTROMBINAZEI - complex enzimatic alcătuit din factorii Xa, Va, Fp3 şi Ca2+, format în urma activării, în cascadă, a factorilor plasmatici ai coagulării prin două mecanisme:

II. FORMAREA TROMBINEI - mecanism comun celor două căi de activare a tromboplastinei

III. FORMAREA CHEAGULUI DE FIBRINĂ - presupune transformarea fibrinogenului în fibrină, sub acţiunea trombinei, trecând prin etapele: proteolitică, de polimerizare şi de stabilizare.

2

MECANISM INTRINSEC(intravascular)

MECANISM EXTRINSEC (extravascular)

structurisubendoteliale

prekalicreină

kalicreină

kinină kininogen

XII XIIa + XIIa

XI Xa

IXaCa2+

Fp3VIIIa

X

XaCa2+

Fp3Va

VIII

trombină

Vtrombină

IX IXaCa2+

distrucţiitisulare

VII

VIIaIIICa2+

X

Ca2+

III

protrombină Xa, Ca2+, Fp3, Va

trombină

fibrinogen

trombină

fibrină solubilăinstabilă

fibrină insolubilă

stabilă

XIII

XIIIa

Ca2+


IV. RETRACŢIA CHEAGULUI - scurtarea lungimii filamentelor de fibrină şi expulzia componentelor sangvine din structura cheagului, sub acţiunea trombosteninei (factorul plachetar 7, Fp7) eliberată de trombocitele intacte rămase în reţeaua de fibrină

1.1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

etapa vasculară testul fragilităţii capilare Rumpell-Leede (testul garoului) etapa trombocitară explorarea seriei trombocitare test global (vascular + trombocitar) timpul de sângerare Duke

1.1.1. TESTUL FRAGILITĂŢII CAPILARE RUMPELL-LEEDE (TESTUL GAROULUI)

PRINCIPIURezistenţa sau fragilitatea capilarelor se apreciază prin numărul de peteşii (hemoragii

mici, punctiforme) apărute în zona investigată în condiţiile creşterii temporare a presiunii intracapilare.

TEHNICA se aplică manşeta tensiometrului la nivelul braţului şi se exercită o presiune egală cu

media aritmetică dintre tensiunea arterială maximă şi minimă, timp de 5 minute după încetarea compresiunii, se numără peteşiile apărute pe o suprafaţă de 2,5 cm 2 la

nivelul plicii cotului, sub marginea inferioară a manşetei tensiometrului

INTERPRETARE test normal (negativ) < 10 peteşii fragilitate capilară normală < 10 peteşii fragilitate

capilară normală test patologic (pozitiv) 10 peteşii fragilitate capilară crescută în avitaminoza C,

afecţiuni ale peretelui vascular - vasculopatii congenitale (ex. purpura vasculară idiopatică) sau dobândite (ex. scorbut, purpura vasculară alergică), trombocitopenii (scăderea numărului de trombocite <100.000/mm3)

- 10-19 peteşii = test slab pozitiv (+)- 20-29 peteşii = test moderat pozitiv (++)- 30-39 peteşii = test pozitiv (+++) - 40 peteşii = test intens pozitiv (++++)

1.1.2. EXPLORAREA SERIEI TROMBOCITARE

EXPLORARE MORFOLOGICĂ numărătoarea trombocitelor (testul Weed) plachetograma studiu pe frotiu din sângele periferic

EXPLORARE FUNCŢIONALĂ studiul retracţiei cheagului studiul agregării plachetară studiul adezivităţii plachetare determinarea activităţii factorului 3 plachetar determinarea activităţii factorului 4 plachetar

NUMĂRĂTOAREA TROMBOCITELOR (TESTUL WEED)

3


PRINCIPIU METODA MANUALĂ: se numără direct la microscopul optic (în hemocitometru),

numărul de trombocite conţinute dintr-un volum cunoscut de sânge, diluat într-o proporţie cunoscută (cu soluţie Weed). Diluarea sângelui cu soluţia Weed este necesară pentru ca sângele să nu coaguleze, dar şi pentru liza eritrocitelor cu păstrarea numai a elementelor nucleate din sângele periferic şi a trombocitelor.

METODA AUTOMATĂ: o suspensie de trombocite, într-un volum cunoscut de reactiv, trece printr-un orificiu (fantă) prevăzut cu electrozi între care se aplică un curent constant. Trecerea prin orificiu a fiecărui trombocite, nonconductor, va determina o scădere bruscă de tensiune denumită puls. Pulsurile sunt numărate electronic şi exprimate ca număr de trombocite.

VALOARE NORMALĂNumărul normal de trombocite este cuprins între 150.000 – 350.000/mm3, 150-350 x

103/L, 150-350 x 106/L.

VARIAŢII PATOLOGICE scăderea numărului de trombocite trombocitopenie creşterea numărului de trombocite trombocitoză

PLACHETOGRAMAEste o metoda de laborator similară hemogramei şi leucogramei, care permite

cuantificarea unor parametri cantitativi şi calitativi: plachetocritul (PCT) - raportul volum de trombocite/volum sangvin total; valoare

normală 0,08 - 1%, scade în trombocitopenie şi creşte în trombocitoză volumul plachetar mediu (MPV) - volumul mediu a unei plăcuţe sangvine; valoare

normală 6 - 10 fl; creşte în prezenţa unei sângerări şi a trombocitopoiezei extramedulare indicele de distribuţie plachetar (PDW) - deviaţia standard a mediei volumelor plachetare

raportate la MPV, valoare normală 10 - 15%, creşte în trombopatii

STUDIUL MORFOLOGIEI TROMBOCITELORSe realizează pe frotiul de sânge periferic, recoltat fără anticoagulant şi colorat May-

Grünwald-Giemsa; permite aprecierea orientativă a numărului de trombocite: grupe de 15-25 plăcuţe număr normal de trombocite grupe de 4-6 plăcuţe trombocitopenie (50.000 - 60.000/mm3) plăcuţe izolate, negrupate trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3) sau alterarea

funcţională a plachetelor trombopatie (trombastenie) grupe foarte dense trombocitoză

1.1.3. TIMPUL DE SÂNGERARE - METODA DUKE

PRINCIPIUTimpul de sângerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontană a unei sângerări

produse prin incizia superficială a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului urechii.

TEHNICASe dezinfectează tegumentul cu alcool şi se puncţionează cu acul steril (profunzime de 3

mm), iar picăturile de sânge care apar spontan sunt absorbite din 30 în 30 secunde din momentul inciziei, pe o bandă de hârtie de filtru, până la oprirea sângerării.

TS (min) =

VALOARE NORMALĂTS = 1,5 - 4 minute

4


VARIAŢII PATOLOGICE TS>6 minute apare în avitaminoza C, vasculopatii, trombocitopenie / trombastenie.Observaţie: un timp de sângerare cuprins între 4 şi 6 min necesită o nouă determinare.

1.2.TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE

test global timpul Howell (TH) mecanism intrinsec timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) mecanism extrinsec timpul Quick (TQ) formarea trombinei timpul de trombină (TT), dozarea fibrinogenului retracţia cheagului retracţia cheagului plasmatic (RC)

1.2.1. TIMPUL HOWELL

PRINCIPIUTimpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate din momentul

recalcifierii cu CaCl2.

Plasma oxalatată se obţine prin centrifugarea a 4,5 ml sânge venos recoltat pe 0,5 ml oxalat de sodiu conţine toţi factorii plasmatici ai coagulării, mai puţin Ca2+ fixat sub formă de oxalat de calciu. Adăugarea de CaCl2 0,025M determină recalcifierea plasmei oxalatate care coagulează.

TEHNICAÎntr-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată şi 0,1 ml

soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină

VALOARE NORMALĂTH=60 - 120 secunde

VARIAŢII PATOLOGICE TH alungit hipocoagulabilitate în trombocitopenie, trombopatii, hemofilie, insuficienţa

hepatică, deficit de vitamina K, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie TH scurtat sindrom de hipercoagulabilitate

OBSERVAŢII este un test de explorare globală a coagulării explorează atât factorii plasmatici, cât şi factorii trombocitari ai coagulării se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

1.2.2.TIMPUL DE TROMBOPLASTINĂ PARŢIAL ACTIVATĂ (APTT)

PRINCIPIUTimpul de tromboplastină parţial activată (APTT) reprezintă timpul necesar coagulării

plasmei oxalatate aplachetare (plasmă fără trombocite) în prezenţa cefalinei (extract cloroformic de tromboplastină tisulară din creier) şi a caolinului (activator standardizat al factorului XII), din momentul recalcifierii cu CaCl2.

TEHNICAÎntr-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată

aplachetară, 0,1 ml cefalină, 0,1 ml caolin şi apoi 0,1 ml CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină

VALOARE NORMALĂAPTT = 20-50 secunde

5


VARIAŢII PATOLOGICE APTT alungit (mai mare cu 10 s decât limita superioară a normalului)

hipocoagulabilitate în: hemofilie, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie APTT scurtat sindrom de hipercoagulabilitate

OBSERVAŢII explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul intrinsec este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor

- deficit de factor VIII hemofilia A- deficit de factor IX hemofilia B- deficit de factor XI hemofilia C

se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

1.2.3.TIMPUL DE PROTROMBINĂ (TIMPUL QUICK)

PRINCIPIUTimpul Quick (TQ) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate în prezenţa

tromboplastinei tisulare (factorul III), din momentul recalcifierii cu CaCl2.

TEHNICA Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată, 0,1 ml

tromboplastină şi apoi 0,1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină

VALORI NORMALE ŞI PARAMETRI timp Quick (TQ) = 12-15 secunde

rata/indicele de protrombină (PR) = = 0,85 – 1

international normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 - 1 dacă ISI = 1- ISI (international sensibility index) este un parametru care ţine cont de sensibilitatea

tromboplastinei folosite în fiecare laborator; valoarea sa variază între 1 şi 3, ideal fiind 1

- INR este exprimarea mai corectă a TQ care permite compararea datelor provenite din laboratoare diferite şi permite monitorizarea pacienţilor care călătoresc frecvent în diferite regiuni ale lumii, precum şi o mai eficientă comunicare între medici

VARIAŢII PATOLOGICE TQ prelungit hipocoagulabilitate în insuficienţa hepatică, deficit de vitamină K,

hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie TQ scurtat sindrom de hipercoagulabilitate

OBSERVAŢII explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul extrinsec explorează factorii plasmatici ai coagulării dependenţi de vitamina K şi sintetizaţi exclusiv

la nivelul ficatului (II, VII, IX şi X) pentru diferenţierea deficitului de vitamină K de insuficienţa hepatică se poate utiliza

testul Koller - se determină TQ, se administrează intramuscular, timp de două zile, vitamină K (10 mg/zi) şi se repetă TQ- dacă TQ revine la normal deficit de vitamină K- TQ rămâne prelungit insuficienţă hepatică

se utilizează la urmărirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice – antivitamine K

6


2. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZA

TABEL I. Interpretatarea unui buletin de hemostazăCauze mai frecvente

Defect Proba garoului

Nr. Tr.

TS TH APTT TQ

Avitaminoza C timp vascular +++ N N N NTrombocitopenie timp plachetar + N NHemofilieTratament cu heparină

mec. intrinsec - - - N

Insuficienţă hepaticăAvitaminoză K Tratament cu antivitamine K

mec. extrinsec

factori II, VII, IX, X

- - - N

Sindrom de hipercoagulabilitate

trombocitozăCID

--

-

-

N

N

CID = coagulare intravasculară diseminată

EXEMPLU: să se interpreteze următorul buletin de hemostază:

Proba garoului (-) N Nr.Tr. = 200.000/mm3 N CONCLUZII nu există o afectare a hemostazei primare TS = 3 min N este afectat mec. extrinsec al coagulăriiTH = 140 sec insuficienţă hepaticăAPTT = 30 sec N TQ1 (înainte de T.Koller) = 20 sec TQ2 (după T.Koller) = 20 sec

3. FIBRINOLIZA

DEFINIŢIEFibrinoliza este procesul de degradare enzimatică a cheagului de fibrină şi de

permeabilizare a vasului lezat.

ETAPELE FIBRINOLIZEI activarea plasminogenului, prin intermediul unor activatori tisulari degradarea cheagului de fibrină sub acţiunea plasminei, în fragmente peptidice mici inactivarea plasminei, de către inhibitorii circulanţi în plasmă

Fig.nr.1. Etapele fibrinolizei.

CLASIFICAREA TESTELOR DE EXPLORARE A FIBRINOLIZEI

7


TESTE CARE EVALUEAZĂ SISTEMUL FIBRINOLITIC

- determinarea fibrinogenului plasmatic- timpul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE)

TESTE CARE EXPLOREAZĂ PRODUŞII DE DEGRADARE AI FIBRINEI (PDF)- testul latex aglutinare (Trombo-Wellco)- testul de evidenţiere a dimerilor de fibrină (testul dimerilor D)

ESTIMAREA MONOMERILOR DE FIBRINĂ CIRCULANŢI- testul de gelificare cu etanol (TMF)

BULETINE DE INTERPRETARE

TESTE (CU UN SINGUR RĂSPUNS CORECT)

1. Timpul de sângerare (TS) explorează:A. Global hemostaza primarăB. Mecanismul intrinsec al coagulăriiC. Mecanismul extrinsec al coagulăriiD. Global coagularea

2. Testul Rumpel-Leed este pozitiv în următoarele situaţii:A. Trombocitopenie B. Avitaminoza CC. Vasculopatii D. În toate situaţiile menţionate

3. La procesul de coagulare participă factori:A. PlasmaticiB. TrombocitariC. TisulariD. Toţi factorii mai sus menţionaţi

8

1.P.garoului (-)Nr. Tr.= 250000/mm3

TS = 2 minTH = 140 sAPTT = 30 sTQ1 = 22 sTest Koller: TQ2 = 22 s

2.P.garoului (+)Nr. Tr.= 80.000/mm3

TS = 8 minTH = 130 sAPTT = 31 sTQ = 15 s

3.P.garoului (+++)Nr. Tr.= 180.000/mm3


4.P.garoului (-)Nr. Tr.= 350000/mm3

TS = 2 minTH = 142 sAPTT = 35 sTQ1 = 20 sTest Koller: TQ2 = 15 s

5.P.garoului (-)Nr. Tr.= 180.000/mm3


6.P.garoului (-)Nr. Tr.= 180.000/mm3



4. Factorii coagulării dependenţi de vitamina K sunt:A. I şi IIB. II şi VC. II şi VIID. XII şi XIII

5. Care dintre următorii parametri pot semnifica o trombocitopenie: A. Timp Howell = 140 secB. PCT = 0,05%C. Timp de sângerare Duke = 7 min D. Toţi parametri menţionaţi

6. Calea intravasculară a coagulării se explorează specific prin:A. Timpul de sângerare B. Timpul de tromboplastină parţial activatăC. Timpul de protrombinăD. Timpul de trombină

7. Timpul Quick:A. Este prelungit în hemofilii B. Este utilizat pentru urmărirea terapiei cu heparinăC. Se exprimă mai corect ca INRD. Explorează coagularea pe cale intrinsecă

8. Timpul de tromboplastină parţial activată explorează:A. Mecanismul intrinsec al coagulăriiB. Factorii plasmatici antihemofilici C. Modificările de coagulare induse de terapia cu heparinăD. Toate afirmaţiile sunt corecte

9. Pentru investigarea specifică a fibrinolizei se utilizează:A. Timpul de protombinăB. Timpul de trombinăC. Timpul de liză a cheagului euglobulinicD. Timpul de retracţie a cheagului plasmatic

10. Testele care evalueaza sistemul fibrinolitic sunt:A. Determinarea trombinei libere în circulaţie B. Testul de evidentiere a dimerilor de fibrinaC. Testul de gelificare cu etanolD. Determinarea concentrației plasmatice de fibrinogen

Răspunsuri buletine de interpretare:

1.Afecţiuni hepatice ;2.Trombocitopenie; 3.Fragilitate capilara crescută; 4.Avitaminoza K;5.Hemofilie;6.Normal Răspunsuri: 1-A, 2-D, 3-D, 4-C, 5-B, 6-B, 7-C, 8-D, 9-C, 10-D.

9


10

Hemostaza Final

Documents

Transcript of Hemostaza Final