hemostaza buraga

35
Hmostaza si fibrinoliza Curs Buraga 1/35

description

hemostaza

Transcript of hemostaza buraga

HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA

Hmostaza si fibrinoliza

Curs Buraga

HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA

Sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun, ns n competiie antagonist. Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectnd dereglrile infime n ambele sensuri.Dereglrile de mare amplitudine pot s apar n:

Sindroame hemoragipare: echimoze, gingivoragii, menometroragii

Tromboembolite: flebite, tromboflebite, accident vascular cerebral, miocardiopatii

Sindroame mixte: CID coagulare intravascular diseminat

Fig. 1. Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele fibrinolitice.Procesul ncepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la subendoteliu:- producia de ADP i Tx2 stimuleaz mai departe agregarea => formarea dopului plachetar- iar startul coagulrii este activat, resultnd depozite de fibrinMultiplele mecanisme de feedback pozitiv, mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv n absena AT III (legat de heparan sulfat) i a sistemului protein C i S, care inhib n mod eficient coagularea pe calea comun.Fibrinoliza mediat de plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin.

FSP produi de degradare ai fibrinei

tPA activatorul tisular al plasminogenului

sgeile albe - cile de formare a dopului plachetar

sgeile negre cile de distrugere a dopului plachetar

HemostazaHemostaza = proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor.Hemostaza fiziologic (spontan) reprezint ansamblul mecanismelor implicate n oprirea unei hemoragii consecutive lezrii vaselor mici i mijlocii.

Hemostaza intervenional (medico-chirurgical) pentru hemoragia vaselor mari => ligaturi, suturi, electrocoagulare

Etapele hemostazei1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz, reducnd sau oprind hemoragia pentru moment.

2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a nchide ferm vasul deja contractat.

3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar n decurs de 2-3 min de la producerea leziunii.

4. Hemostaza definitiv - apare dup cca 7 zile, cnd dup distrugerea trombusului de fibrin prin procesul de fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de fibroblati cu rol de a nchide vasul lezat.

TROMBOCITELE Sunt fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite.

I. Structur - celul cu form discoid, diam. 3-4 m i grosime de 1 m.

Principalele componente sunt :

A. Membrana celular- bistrat lipidic- conine glicoproteine ce funcioneaz ca receptori de suprafa GP Ib /Ia transmembranar intrinsec loc de legare al factorului von Willebrand necesar n adeziunea plachetar

GP IIb/IIIa asocierea GP IIb cu GP IIIa e dependent de Ca

receptor pentru fibrinogen, necesar n adeziunea plachetar

GP Ia/IIa - receptor penru colagen

GP Ic/IIa - receptor pentru fibronectin, laminin

B. Sistemul tubular format din microtubuli i microfilamente:

microtubuli compui proteici din tubulin, ce particip la formarea citoscheletului i la contracia celulei activate. microfilamentele conin actin i particip la formarea de pseudopode n celula activat.

C. Sistemul dens tubular este denumit astfel datorit prezenei de material amorf electronodens sistemul leag selectiv cationi bivaleni => servete ca depozit pentru Ca i P este locul de aciune al COX i de sintez a PGD. Granule situate n partea central, au rol predominant secretor

tipuri:

Granule dense - concentraie crescut de ADP, Ca2+, serotonin- iniiaz agregarea Granule nmagazinarea proteinelor secretate de trombocitul activat:

factorul 4 plachetar = antiheparina

-tromboglobulina

PDGF

fibrinogen

factor 1 plachetar = factor V plasmatic = accelerina

vWF

varietate GP necesare n adeziune ca trombospondina, fibronectinaE. Sistem canalicular de comunicare

este reprezentat de invaginri ale membranei de suprafa, ce seamn cu nite vacuole, cu rol n

mrirea suprafeei plachetelor prin acest sistem se elibereaz coninutul granular

II. Trombopoieza

P provin din megakariocite, ce evolueaz din CS n MRHReglarea trombopoiezei exist un echilibru ntre producie i distrugere, ce determin un numr adecvat de P n SPP prin mecanisme de feedback

1. Reglarea rapid

la individul normal 2/3 din plachete se afl n circulaia sistemic general

la subiecii cu splenectomie 100% din plachete se afl n circulaie

la subiecii cu splenomegalie 90% din plachete sunt n splin

n circulaie mrimea i diametrul scad datorit pierderii membranei celulare + a granulelor , prin cicluri repetate de agregare reversibil praf plachetar = fragmente mici de plachete

2. Reglare pe termen lung factori stimulatori

IL 1, IL 3 pentru colonii granulo-monocitare (CSF-GM)

IL 6, IL 7, IL 11

Eritropoietina (EPO)

Trombopoietina (TPO) factor hormonal specific liniei megakariocitare, cu rol n maturare; sursele principale sunt limfocitele T, monocitele, celulele renale (n anemii i inflamaii cronice se produce trombocitoz)! EPO i IL cresc producia de P i i poteneaz reciproc efectul.

factori inhibitori TGF- (factorul de cretere transformant ) Factor 4 plachetar (din granulele ) IL4 InterferonulIII. Rolul funcional al plachetelor sanguine

1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular,

2. Funcie de transport const n captarea i vehicularea unor constitueni plasmatici cu rol n aglutinare: serotonin, catecolamine3. Funcie de aprare au capacitatea s aglutineze i s fagociteze particule strine, cx. Ag-Ac4. Rol n inflamaie enzimele proteolitice din granule vor contribui la procesul inflamator, n plus elibereaz serotonin, catecolamine, PG5. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizeaz prin factorii plachetari (F) :

F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei

F3 = fosfolipid membranar F4 = antiheparina F5 = serotonina F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P

F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia actinelor F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin F9 = factorul stabilizator al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.

Antitrombina II+III controleaz coagularea ADP, TX, PG rol n agregarea P

-tromboglobulina inhib PGI2 (=prostaciclina) endotelial Trombospondina transform agregarea reversibil n ireversibil Calmodulina = kinaza factorului 7 PGF1+2 stimuleaz proliferarea FMN PCF crete permeabilitatea capilarHEMOSTAZA FIZIOLOGIC (SPONTAN)1. Hemostaza primar = timp vasculo-plachetar- imediat, apare n 2-3 min- mai puin eficace

- se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar

2. Hemostaza definitiv - secundar

- poate dura 4-8-9 minute

- are doi timpi:

timp plasmatic : 4-9 minute

timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.

Celula endotelial

diametru de 50 , grosime 3 ; prezint 3 faete: vascular, adeziv i de jonciune n donciii de agresiune, exprim la suprafaa sa molecule de adezivitate: Ig de suprafa, integrine, selectine pe lng rolul de barier de permeabilitate, secret: vWF, PGI, IL 8, fibronectina, trombomodulina (pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de ataare a proteinei C)Timpul vascular- se produce n leziunile vaselor mici, prin 2 mecanisme

1. Vasoconstricie reflex n vasul lezatmecanism miogen lezarea determin direct contracia fibrelor musculare interesate

mecanism nervos (reflex de axon) stimularea receptorilor dureroi n 10-15 sec ff. nervoase ale algoreceptorilor de tip IV centrul nervos ff. musculare netede vascularemecanism umoral: serotonina, histamina, TXA2, endotelina catecolamine, acetilcolina

SCOP scade diametrul vasului cu 30%, scade debitul sanguin, scade viteza sngelui, permite reaciilor enzimatice locale s se dezvolte

2. Vasodilataie n esuturile nvecinate- prin mecanism umoral: NO, PGI2 devierea sngelui din zona lezat spre vasele dilatate, cu apariia edemului n jur care comprim vasul lezat

Timpul plachetar- trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N

- intervine n hemostaza primar

a) aderare = adeziune

b) activare

c) agregare

d) aglutinare

Fig 2. Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar: adeziune, activare, secreie, agregare.a) ADERAREA este un proces electrostatic de cuplare (P ncrcat negativ e atras de loc de lezat ncrcat pozitiv)

se realizeaz prin R specifici de pe P - cls. integrine, ce recunosc liganzi de pe alte celule sau fb. de colagen denudate

Fig 3. Receptorii de membran i funciile lor stimulat de ADP eliberat de celulele lezate

mai muli receptori de membran se leag de factorii extracelulari ca rspuns la ruptura vasului de snge, rezultnd aderarea i agregarea plachetelor GP Ib/Ia vWF (factorul von Willebrand) macromolecul plasmatic secretat de celulele endoteliale + megacariocite n condiii de stres de forfecare, hipoxie, citokine prezint 2 situsuri de legare

pt fibra de colagen pt GP Ib rol de punte ntre receptor i colagenul denudat mediaz adeziunea la subendolteliul vaselor lezate

n plasm FvW se cupleaz cu F VIII al coagulrii

ali receptori plachetari implicai n adeziunea la subendoteliu sunt:

2 receptori pentru colagen: GP Ia/IIa i GP VI; legarea colagenului la GP VI (heterotetramer cu lanul FcR) determin interaciunea cu receptorul factorului VIII de pe membrana P, fosforilarea lui, i transmiterea semnalului de activare la alte plachete

- *sindromul Bernard-Soulier (autozomal recesiv) lipsete receptorul GP Ib/Ia- *b. Von Willebrand P nu se angajeaz n aderare, implicat crmz 12

GP IIb/IIIa fibrinogen, astfel mediaz interaciunea trombocit trombocit

GP Ic/IIa fibronectine GP IIIb trombospondina P selectina selectina L = component special a membranei granulare, sit. pe faa intern a granulelor

protein de adeziune slab

dup activare mb granulelor fuzioneaz cu membrana de suprafa trombocitar expune pe membrana P-selectina factor de agregare

Fc Va de pe trombocit leag Fc Xa

ADP-ul i receptori membranari sunt ilustrai pentru a arta relaia dintre stimularea ADP i calea ac. arahidonic cu eliberare de TxA2 care stimuleaz agregarea mai departe.

Generarea trombinei i legtura suprafeei trombocitului cu factorii cascadei coagulrii sunt, de asemenea, figurate n fig. 3. n trombocit exist o abunden de enzime glicozil-transferaze (rec de aderare) care recunosc receptorul CB4 de pe colagen.

b) ACTIVAREA se datoreaz interaciunii ligant-receptor; poate fi: intrinsec (startul)

autoactivarea Activatori puternici: fibrele de colagen, fibronectina

trombospondina

trombina, Ag-Ac, Activatori slabi: substanele eliberate la locul leziunii, precum

ADP, ATP

adrenalin, noradrenalin

serotonin, dopamin

Fig. 4. Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina. Actiarea i secreia sunt reglate prin:

modificarea concentraiei de nucleotide ciclice

modificarea influxului de calciu

modificarea activitii hidrolazei PL membranare => PI i PC

fosforilarea proteinelor IC

n P venite n contact cu colagenul se activeaz fosfolipaza C, care are ca substrat PL membranare acil glicerol acid arahidonic a. calea ciclooxigenazei1. tromboxani: TXA2 2. prostaglandine 3. prostaciclina (PGI2) antiagregant + vasodilatator- stim. adenilatciclaza crete AMP plachetar, scade Ca2+

b. calea lipooxigenazeileucotriene

mediator al rspunsului alergic i al inflamaiei

crete permeabilitatea capilar

efecte chemotactice pt neutrofile i eozinofile

TX i PG excit aparatul contractil al P => reacia de eliberare I a coninutului corpilor deni: ADP, ATP, Ca, PG, factor 4

ADP-ul i TXA2 favorizeaz agregarea plachetar; TXA2 se sintetizeaz predominant n P PGE2 +PGF2 - se sintetizeaz att n P, ct i n endoteliu; determin vasoconstricie i agregare plachetar la fel ca i TXA2 PGI2 i PGD2 eliberate din P stimulate inhib agregarea plachetar

Celulele endoteliale au pe membran o ecto-ADP-az, care hidrolizeaz ADP-ul eliberat de P astfel nct se blocheaz agregarea

Aspirina i indometacinul inhib ciclooxigenaza, lasnd calea lipooxigenazei intact (300-600 mg/zi)c) AGREGAREA asociere intercelular

ADP = hormon al agregrii, alturi de ali factori proagregani de tipul serotoninei, calciului

legarea ADP la receptorii purinergici P212 determin activarea plachetelor cu modificarea conformaional a receptorului GP IIb/IIIa pentru fibrinogen nainte de agregare pe suprafaa plachetelor trebuie s se ataeze fibrinogenul = protein adeziv

*Boala Glanzmann (trombastenie) - receptorii GP IIb + GP IIIa lipsesc sau au defect funcional

plachetele elibereaz din granulele trombospondina care se fixeaz pe receptorii GP IIb/IIIa de pe suprafaa plcuelor i de fibrinogen (lanurile gamma)Agregarea iniial este ireversibil acest tip de agregare se produce constant n organism i provoac adeseori AIT (accident vascular ischemic) tranzitorii determinat de scderea vitezei sngelui trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agregat lax de-a lungul unor canale P se pot desprinde spontan sau sub fore mecanice de nucleul iniial de agregare P sufer un proces contractil cu eliberare de ADP i Ca2+ din granulele dense + se formeaz pseudopode (se declaneaz contracia filamentelor contractile)

n acest timp ionii de Ca2+ eliberai stim sint. de PLA2 din mb plachetelor, iar enzima activ determin desprinderea ac. arahidonic de pe PL membranare cu formare ulterioar de TX, PG, PCAgregarea ireversibil P nu mai pot fi separate

n urma acestui tip de agregare se produce impermeabilizarea trombusului i metamorfoza vscoas trombina generat la suprafaa P amplific agregarea i eliberarea coninutului granulelelor: ADP = agent potent al agregrii, fenomen urmat de adsorbia fibrinogenului din plasm i declanarea agregrii exist i alte ci: ac. arahidonic, PAF (platelet activating factor) cu rol n modularea agregriid) AGLUTINAREA=metamorfoza vscoas

trombii dispar ca entiti distincte, formnd un conglomerat = cheagul alb, hemostatic, impermeabil, care asigur oprirea temporar a hemoragiei i declanarea procesului coagulrii modificare moforlogic: P din form discoidal capt form sferic (coninutul n ap crete cu 25% fa de normal, pseudopodele fuzioneaz, dispar microtubulii i membranele cu apariia unei mase vscoase neomogene)

degranularea plachetelor cu eliberarea F V = accelerina, F I = fibrinogen, Ca, noradrenalina, 5HT, ADP, PGE2 modificri biochimice

se intensific metabolismul glicolitic i energetic al P, cu degradare i resintez de ATP, degradare de AMP

activarea enzimelor lizozomale activarea trombosteninei care polimerizeaz => devine filamentoas

se declaneaz reacia de eliberare II

se modific orientarea PL de pe suprafaa P, realiznd suprafee rugoase ce determin activarea F XII

un numr mic de P rmne nedistrus i va interveni n orientarea filamentelor de fibrin i retracia cheaguluiHemostaza primar concluzii schema hemostazei primare este valabil pentru arteriole, venule ce sunt prevzute cu musculatur n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar sau retracia elastic a vasului vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vascular se face aproape paralel cu axul vasului

Fig. 5. Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de sngeA. Formarea trombului ncepe cu adeziunea plachetar la suprafaa subendoteliului

B. Att eliberarea de ADP i TxA2 funcioneaz ca stimuli pentru agregarea suplimentar => dop ce acoper leziunea

C. Fibrina generat n urma procesului de coagulare stabilizeaz dopul plachetar ! Cheagul alb poate fi mobilizat de o diferen de presiune a sngelui ! Numrul normal de trombocite = 150 000 - 400 000/mm3 sub 100 000 trombocitopenie

sub 50 000 hemoragii spontane

peste 700 000 tromboz Factorii ce se opun activrii sunt:

endoteliul

inhibitori plasmatici de tipul AT IIIExplorarea P: nr. trombocite, teste ale funciei plachetare, TS Explorarea hemostazei primare

Timpul de sngerare (TS) explorare global a hemostazei

metoda Dike = 2-4 minute

metoda Ivy = 4-10 minute

Proba ventuzei

Test Rumpell Leed: probele sunt pozitive n vasculopatii i afeciuni plachetare

Explorarea plachetelor

nr. P numrat clasic sau automat

aspectul morfologic frotiu pe AC

msurarea volumului plachetar MPV

Metoda de diagnostic pentru agregabilitate plachetar stimulare cu ADP

aderare test Salzman

dozare vWF

HEMOSTAZA SECUNDAR=DEFINITIV Ia start odat cu cea primar i are 2 timpi:

un timp plasmatic = coagularea

un timp trombodinamic = reajustarea cheagului

Coagularea se realizeaz prin transf unei proteine plasmatice - fibrinogenul - din stare solubil n fibrin insolubil, organizat n reea, constituind armtura cheagului.

1. Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :

Formarea protrombinei Formarea trombinei

Formarea fibrinei

Factorii implicai sunt :1) plachetari interaciunea P cu sistemul de coagulare

Factori ai coagulrii coninui n P: F I = fibrinogen, vWF, HMWK, F VIII

n cascada coagulrii: P determin o suprafa ncrcat negativ (prin intermediul HMWK) ce faciliteaz activarea F XII de ctre kalikrein

Tot P leag prin intermediul F Va ataat membranei sale n calitate de receptor F Xa 2) tisulari tromboplastina tisular = F III3) plasmatici majoritatea sintetizai n ficat, n plasm fiind inactivi Factorii consumai complet F I, F V, F VIII Factorii consumai parial F II, F XIII Factorii care nu se consum (se gsesc n ser) F VII, F IX, F X, F XIFactorii plasmaticiF I = fibrinogenul GP de faz acut; GM = 340 kDa se sintetizeaz n ficat (concentraia scade n afeciuni hepatice), n macrofag i megakariocit Conc. plasmatic = 250-500 mg / dl; crete odat cu creterea vWF i F VIII Scderea sub 50 mg/dl tulburri hemoragice Sub aciunea enzimatic a trombinei, legturile arginin-glicin sunt acilate eliberarea fibrinopeptidelor A i B, monomerii astfel izolai genernd fibrina (au i rol important vasoconstrictor) se consum n timpul C, iar n sdr. fibrinolitice acute, CID, fibrinolizina l consum n totalitateF II = protrombin GP cu GM = 68 kDa se sintetizeaz n ficat, n prezena vitaminei K = cofactor al carboxilazei cu rol n construirea unor receptori pentru Ca2+ F II, F VII, F IX, F X, F XI ctig activarea biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din molecul gr. -COOH-glutamice permite legarea Ca2+ Protrombina fr receptori pentru Ca nu se transform n trombin

Cofactor al carboxilazei

se consum n totalitate (n ser poate s existe max. 10% rezidual 15 mg/dl)

protrombin activat

Protrombina instabil trombina (F IIa) fiind protein instabil se scindeaz n prezena Ca2+ i a protrombinei activate n trombin = F IIa cu GM = 35 kDa

Trombina

enzima central a coagulrii

are proprieti autocatalitice activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa plachetelor stimulate

plachetele stimulate expun la exteriorul mb PL acide (fosfatidil-serina), care n mod normal se afl pe suprafaa intern a P pe suprafaa membranei P se prinde F Va care ctig proprietatea de a fixa protrombina si F Xa prin intermediul Ca2+ n asociaie cu factorii de pe membran F Xa scindeaz reapid protrombina n cele dou fragmente proteice a zonelor de legtur cu PL i F VaF III = tromboplastin tisular

sintetizat mai ales n endoteliul vascular, dar i n fracia microzomal a creierului, plmni, placent receptor pentru F VIIa, mpreun cu care iniaz coagulareaF IV = calciu

indispensabil pentru coagulare cu cteva excepii:

faza iniial de activare a F XII i F XI aderarea plachetar nu necesit Ca nu exist sindroame hemoragipare prin deficit de calciuF V = proaccelerina globulin (GM = 290 kDa) fr activitate proteazic

rol de cofactor activator al altor proteaz se sintetizeaz n ficat independent de vit. K concentraie plasmatic = 0.7 mg/dL se consum n procesul de coagulare

rec. pentru protrombin i F Xa implicat n calea comun activat de trombin degradat de proteina Ca deficit parahemofilie (Owen)F VII = proconvertin

autoprotrombina I, GP cu GM = 56 kDa sint. n ficat, n prezena vit. K

concentraie: 0,1 mg/dl nu se consum se mai gseste n serul din cheag i dup 24 h particip la activarea factorului X pe cale extrinsec

deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce exploreaz calea comun i calea extrinsec a coagulrii TQ = timp de protrombin: 12-15 sec TQ crescut deficit de F VII, dar i de F X, F V, F I, F II deficit = sdr. Alexander, parahemofilie n hemofilie: TQ = N, TS = N, TC F VIII = factorul antihemofilic A (AHF) GP labil sintetizat de endoteliul vascular se degradeaz prin conservare se consum n procesul de coagulare ( n ser nu se gsete) activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW prin legturi necovalente = F VIIIc are rol de cofactor enzimatic ce activeaz F X orice leziune vascular duce la fixarea complexului FvW F VIII la substratul endotelial, iar prin intermediul acestui complex plachetele ader la structuri

patologie: hemofilia A TC i TH administrarea de plasm proaspt corecteaz aceti timpiF IX = factorul antihemofilic B (BHF, factorul Christmas) se sintetizeaz n ficat, n prezena vit. KGM = 55 kDa concentraia plasmatic = 0,5-0,7 mg/dL nu se consum n timpul coagulrii i este stabil, fiind prezent n ser patologie: hemofilia B se activeaz prin scindare proteolitic

F X = factorul Stuart-Prower autoprotrombina C

se sintetizeaz n ficat, n prezena vit. K

GP cu GM = 55 kDa factor stabil, nu se consum

se activeaz prin scindare proteolitic

deficit: TQ crescut; serul i plasma conservat corecteaz deficitul

F XI = factorul antihemofilic C (Rosenthal) GP cu GM=160 kDa se sntetizeaz n ficat, n prezena vit. K nu se consum, e factor stabil particip la faza activrii de contact face parte din grupul protrombinazelor

F XII = factorul Hageman (factorul de contact) GP cu GM=80 kDa sintetizat n ficat captul N-terminal (52 kDa) are rol n fixarea la suprafee electronegative captul C-terminal (28 kDa) are rol enzimatic F XII iniiaz calea intrinsec a coagulrii

activarea factorului XII declaneaz lanul de reacii care duce la coagulare

F XIIa declaneaz i procesul de fibrinoliz, activeaz fraciunea C1 a complementului i sistemul kininoformator lipsa F XII nu produce sdr. hemoragipare, dar TC

F XIII = factorul stabilizator al fibrinei (LAKI-LORAND) se gsete n plasm i n plachete (F9) n plasm este constituit din 2 lanuri a i b cu GM=320 kDa

fixarea Ca de lanul a determin detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care elibereaz zona activ a F XIII

F XIIIa transglutaminaz (deficitul => TS )

activat de trombin

acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil, consolidndu-l

ALI FACTORI

Prekalicrein = factorul Fletcher

GM= 90 kDa

sintetizat n ficat

n plasm este asociat cu HMWK

transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce F XIIa, iar kalikreina la rndul ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea F XIIKininogenul cu greutate molecular mare HMWK (factorul Fitzgerald)

GM = 120 kDa

nu are funcie enzimatic are rol de cru ce fixeaz prekalikreina i F XI n vecintatea F XII absorbit i el pe suprafee electroneg. kininogenul cu greutate molecular mic nu are rol n coagulare

FACTORII TRANZITORI AI COAGULRII

durat mic de via

n mod normal nu se gsesc n plasmPAC (produsul activrii de contact)

F X combinat cu F XI, atunci cnd F XII s-a activat

Pi I (produsul intermediar I)

origine intrinsec: combinarea F IXa cu F VIII n prezena F 3 plachetar origine extrinsec: F III cu F VII

rol: activare F X

Pi II (produsul intermediar II)

rezult din combinarea F Xa cu un fosfolipid

rol: Pi II + F Va = protrombinaza care va cliva F II trombina = enzima de baz a coagulrii

Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz

TROMBOPLASTIN + Ca|

FAZA I PROTROMBIN > TROMBIN|

FAZA II FIBRINOGEN > FIBRIN

Dup Rappaport - 1968, coagularea ar evolua n trei stadii principale :

I. stadiul de formare a activatorului protrombineiII. stadiul de activare a protrombineiIII. stadiul de formare a fibrinei

I. Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii :

INTRINSEC i EXTRINSEC - deosebite dup originea : sanguin sau tisular a factorilor de start

Fig 6. Calea extrinsec i intrinsec ce duce la formarea trombusului sanguin. Rolul FXa i a trombinei n procesul coagulriiCALEA INTRINSEC

- este iniiat de modificri traumatice ale elementelor figurate / contactul cu suprafee rugoase sau fibre de clagen => proces n cascadEtape

1. Formarea PAC

ncepe cu activarea F XII la contactul cu suprafee rugoase

aceast faz nu necesit Ca2* activarea este lent, pn cnd se activeaz prekalikreina F XIIa determin activarea F XI, proces intensificat de HMWK

F XIa = molecula central a PAC

PAC se produce la suprafaa plachetelor i acioneaz asupra F IX F IXa, n prezena Ca2*2. Formarea Pi I al cii intrinseci

este format ca urmare a aciunii F IXa asupra F VIII F VIIIa, formnd mpreun un ansamblu plurimolecular (F IXa F VIIIa) la suprafaa plcuelor agregate

agregatul absoarbe F 3 plachetar

Pi I intrinsec = F IXa + F VIIIa + F3 + Ca F 3 este indispensabil pentru calea intrinsec; este eliberat de P cnd ader la colagen/sufer traumatisme3. Activarea FX, confluena major i formarea PROTROMBINAZEI

Pi I intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci extrinseci. Calea comun :FX

Pi I intrisec>|| cantiti mici de F VIIa

Calea F VII e activ permanent, avnd rol major n condiii bazale

este principala modalitate de declanare a coagulrii

2. Formarea Pi I al cii extrinseci

tromboplastina tisular + F VIIa + Ca = Pi I extrinsec

procesul este rapid (10-15 s) datorit existenei preformrii de F VIII i tromboplastin

3. Confluena major

F Xa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun cu un inhibitor al cii extrinseci n plasm exist proteine inhibitoare ale coagulrii EPI (extrinsic inhibitor pathway) F Xan (polimerizeaz) + EPI inhibitor puternic al Pi I extrinsec (va activa F X) complexul F III + F VIIa activeaz F IX i F X; activarea lor permite legtura coagulrii extrinseci cu cea intrinsec

deficitul de F XII prelungete PTT (timpul parial de tromboplastin), dar nu determin sngerri deficitul de F VIII sau F IX det sindroame hemoragipare severe chiar dac ramne intact calea extrinsec

coagularea iniiat pe aceast cale, prin EPI va bloca calea extrinsec iar elementele cii intrinseci devin reglatori dominani ai generrii de trombin

Fig 7. Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a factorului tisular la coagulareActivarea iniial a Fc IX de ctre complexul TF-VIIa compenseaz deficienele n factori mai precoce ca FXII i FXI

nhibiia ulterioar a TF-VIIa de ctre TFPI(calea inhibitorie a fc tisular) determin ca activarea susinut a FX de FIXa i FVIIIa s fie critice pentru hemostaza normal, plachete i fosfolipideII Formarea trombinei

protrombinaza

PROTROMBINA TROMBIN indiferent de origine

procesul are loc la suprafaa plachetelor n prezena Ca

protrombinaza activ are 3 situsuri: F Xa, F Va i Ca factorul Xa poate elibera trombina doar duop kegarea ambelor brae ale F Va i Ca prin receptorul GP Ib trombina determin eliberarea trombospondinei din plachetele cu agregare ireversibil trombina activeaz prin mec. de feedback: F X, F VIII, F V, F3, proteina C reactiv n doze mari determin inhibare dureaz 2-3 secunde aciune limitat la nivelul cheagului prin diverse mecanisme de inhbiie are efecte multiple n coagulare fr modificare conformaional nu poate aciona asupra fibrinei

Fig. 8. Trombina are multiple efecte n coagulare. Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a activa proteina C. n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIa.

Fr modificare conformaional trombina poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin.III Formarea fibrineiAre loc n 3 etape:1. proteolitic - sub aciunea proteolitic a trombinei, fibrinogenul este scindat n fibrinopeptide Ai B i monomeri de fibrin2. polimerizare polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin :1-2s iniializarea polimerizrii are loc prin legturi laxe de H reeaua format este instabil3. stabilizare - transformarea fibrinei solubile,dezintegrabil n fibrin insolubil sub aciunea fc : FXIII, F3, Ca i trombin- prin activarea F XIII, acesta devine transglutaminaz; sub aciunea F XIIIa se fixeaz pe fibrina stabilizat, fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei (antiplasmina inhib plasmina, ntrziind liza cheagului, pentru a aprea procesul reparator i apoi permeabilitatea vasului)

- are rol n cicatrizare

2. Timpul trombodinamicDou procese : 1) sinerez cheagul scade cu 20%- fenomen de reorganizare spontan fr consum de energie

- cheagul gelatinos din momentul coagulrii, n urma retraciei se separ n- parte solid - un lichid numit ser: plasm lipsit de fibrinogen - o parte a factorilor coagulrii

- un rol important n acest proces l au plachetele care trimit pseudopode i F7

2) retracia cheagului cheagul scade cu nc 60%- proces ce necesit ATP furnizat de plachete pentru contracia filamentelor de trombostenin care sunt ancorate de fragmentele de fibrin

- trombostenina (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrinei o cretere a densitii cheagului- cheagul este protejat de Fb precoce - F8

- timpul dureaz de la 30 min de la coagulare i poate ine pn la 24 h. n ambele procese se elibereaz ser

CONTROLUL COAGULRII

Fluxul sanguin contribuie prin efectele sale mecanice la: fragmentarea fibrinei, care ulterior este distrus.

ndeprtarea factorilor activai din zona lezat

la delimitare procesului

factorii activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la nivelul ficatului, plmnului, sistemului reticulo-endotelial netezimea endoteliului vascular i stratul monomolecular de proteine ncrcate negativ adsorbite pe suprafaa endoteliului resping plachetele reprezint factori importani de prevenie a sistemului intrinsecSubstane inhibitorii naturale :

EPI (TFPI), inhibitorul cii mediate tisular i a Pi I extrinsec antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV

AT I = filamentele de fibrin: trombina se adsoarbe pe fibrin n proporie mare (80-90%) i nu permite expansiunea cheagului (extinderea coagulrii)

AT II

inhib 25% din trombina format ce a scpat aciunii AT I, alctuind mpreun un complex ireversibil: 2 macroglobulina

AT III

2 globulin cu GM = 65 kDa reacioneaz lent cu trombina, dar i factorii: XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina se sintetizeaz n ficat => va scdea n afeciuni hepatice; tratamentul cu cortizol/estrogen i crete concentraia n prezena heparinei (cofactor) reacia AT III cu trombina devine exploziv, instantanee (se accelereaz de 1000 de ori)

are efect de protecie a heparinei (F 4 !!!!)

rol antitromboplastinic: inhib F IXa, F VIIIa, F Xa

funcioneaz ca antifibrinolizin

deficitul de At III

congenital: episoade trombotice; la homozigoi este letal intrauterin

dobndit: ciroz, sindroame nefrotice, consum crescut de AT III dup intervenii chirurgicale mari, coagulare intravascular diseminat (CID)

fixeaz 75% din trombina liber n plasmHeparina

este secretat de mastocite are structur de ester mucoitin-sulfuric => PG foarte acid pe lng efectul antitrombocitar, mpiedic activarea F X crete negativitatea pereilor vasului

activeaz lipaza plasmatic (se utilizeaz n tratamentul ATS)

trombina(restul serinic) se leag de restul argininic al AT III i heparina se leag de AT III

eficacitatea terapiei cu heparin este imediat i dureaz 3-4 ore depinde de prezena AT III (persoanele crora le lipsete AT III nu rspund la heparin)

administrarea ndelungat inhib aldosteronul, iar n tratament mai lung de 1 an duce la osteoporoz

Fig. 9 Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazeleAT IV

complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz produi de degradare a fibrinei (FDP) din liza cheagului fragmente polipeptidice cu efect antitrombinic i antiagregant reeaua de fibrin se fragmenteaz n X, Y, D fragmentele Y se rup n D i E din fibrinoliz X, Y, D, E = FDP fragmentul E este antiagregant (R GP IIb-IIIa sunt blocai)Antitripsina I

- inhib trombina, factorul XIa i plasmina

Fig. 10 Activarea antitrombinei IIIHeparina se fixeaz de lizina din molecula de AT III i induce modificrii conformaionale ale moleculei de AT III. Restul argininic din molecula de AT III devine mult mai accesibil pentru zona serinic a trombinei. Prin intervenia heparinei, reacia AT III cu trombina se accelereaz de 1000 ori.

SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C Reacia proteinei C are loc sub aciunea trombinei, recia fiind accelerat de trombomodulina eliberat de endoteliul lezat, cu care se leagInclude :

2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K

o protein din membrana cel endot vasc -trombomodulin

Nu se consum n coagulare activarea se face sub aciunea trombinei

pentru a-i exercita aciunea anticoagulant proteina C necesit prezena proteinei S, a Ca i a unei fracii fosfolipidice

rol: inactiveaz F Va i VIIIa

n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n plasmin

Proteina S (co-factor)

n plasm se gsete liber (40%) i legat de faciunea C4b (60%)

procentul legat crete n infeciile acute => diminuarea proteinei S liber = tromboze

ntreruperea procesului de activare a proteinei C are loc prin internalizarea complexului trombintrombomodulin de la suprafaa celulelor cu degradarea trombinei intracelular, iar trombomodulina reapare la suprafaa celulei scderea nivelului de AT i a proteinelor C i S sau forme anormale ale acestora determin stri de hipercoagulabilitate i pretrombotice frecvent exist un deficit ereditar asociat cu creterea hipercoagulabilitii datorat unei forme de F V rezistent la inhibiia proteinei C (20-25% dintre pacienii cu tromboembolism venos greu de diagnosticat)Fig. 11. Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular.Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C.

Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a membranei endoteliale.

Fig. 12. Coagularea i controlul coagulriiExist 2 ci de activare independente

sistemul de contact sistemul mediat de factorul tisular sau extrinsec

Acestea se ntlnesc n momentul activrii FX i duc la generarea de trombin care transform fibrinogenul n fibrin Aceste reacii sunt reglate de antitrombin, care formeaz complexe cu toate proteazele serice ale coagulrii cu excepia FVII i de sistemul proteina C-S care inactiveaz factorii V i VIII

Trombomodulina i trombina formeaz un complex care n prezena ca scindeaz proteina C.Alte grupe de inhibitori ai coagulrii

naturali: hirudina, saliva lipitorilor naturali patologici: se produc prin mecanism imunologic

antifactori VIII, IX, la hemofilici A i B ca urmare a unui nr. mare de transfuzii

antifactori mpotriva tromboplastinei: F XI, XII, XIII

artificiali: antivitamina K (Warfarina) inhib ciclul de regenerare la nivel hepatic a vitaminei K i nu se vor mai sintetiza: F II, VII, IX se utilizeaz n tratamentul trombozelor, IM, profilactic in vitro: inhibarea coagulrii se realizeaz cu substane care fixeaz Ca: citrat, oxalat, EDTA

!!!! Ionii de Ca intervin n toate etapele coagulrii cu excepia formrii PAC i transformrii F I n fibrinEXPLORAREA COAGULRII

SISTEMUL INTRINSEC - se determin n ansamblu prin determinarea TC sau T de recalcifiere a plasmei (TH), PTT(t. cefalin), APTT,

TC 8-10 min n eprubet / 6-8 min pe lam

TH (timpul de recalcifiere a plasmei) 60-120 secPTT (timpul parial de tromboplastin (cefalin)) F III nlocuit cu cefalina 60-110 secAPTT (timpul parial de tromboplastina activat) 45-60 secSISTEMUL EXTRINSEC - se utilizeaz TQ 12-15 secAprecierea transf FI - fibrin : prin T de trombin 20-30 secHipercoagulabilitate scade T (i cnd scade heparina fiziologic)Hipocoagulabilitate peste 40 sec (scade fibrinogenul)Expl fazei de precoagul. - T de consum al protromb.

La hemofilici acest timp se modific ntruct formarea protrombinei este defectuas, n ser rmn cant. mari de FI, n schimb timpul de sngerare TS este normal

TULBURRI DE COAGULARE

Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfuncii hepatice, autoAc

Hipercoagulabilitate : tromboze asociate cu embolie

1. crete vscozitatea sngelui2. modificarea structurii vasului infecii, ATS

3. staz la acest nivel, asociat cu hipoxie scade timpul de trombin

se modific permeabilitatea vasului

Staz venoas + hipoxie acumulare de factori ai coagulrii declanarea hemostazei patologice (apariie de trombi)Teste: PT normal, aPTT normal coagulare normal

PT prelungit, aPTT normal deficit al cii extrinseci (F VII)

PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori: X, IX, VIII

PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulrii sau deficit al cii comune

TT normal deficit X, V, II

TT prelungit, fibrinogeneza normal deficit de AT

TT

prelungit, fibrinogeneza sczut deficit de F I

Coagularea nu este uniform n organism, ea depinznd de localizare

n vene debit sanguin lent cheag bogat n fibrin i eritrocite, mai puin n trombocite trombi roii cu terminaii friabile (apariia lor este favorizat la niv. membrelor inferioare i embolizeaz n circulaia pulmonar) n artere debit sanguin crescut cheagul conine multe plachete i mai puin fibrin trombi albi care disloc uor i embolizeaz mai ales n circulaia cerebral AIT circulaia retinian orbire monocular de scurt durat miocard infarct miocardic (datorat ruperii plcilor de aterom din circulaia coronarian) cheagul hemostatic este rspunsul hemostatic fiziologic la agresiunea vascular i este similar trombusului patologic tromboza = coagulare care se produce unde i cnd nu trebuieFibrinoliza(liza cheagului)

Fibrinoliza = desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin o reea

- procesul este independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie. - enzima implicat este plasmina. - procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei. - din acest proces rezult repermeabilizarea vasului sanguin. Rol

- menine permeabilitatea vaselor, tubilor renali

- cur focarele postinflamatorii

- controleaz concentraia plasmatic a factorilor coagulrii : distruge fibrina, F II, FV, FVIII, protrombina cnd este n cantitate crescut.

n cantiti mici regleaz concentaia lor ca i fraciunii ale complmentului, ACTH

Fig. 13. Diagrama schematic a cii fibrinoliticeFactorii fibrinolizei substrat: fibrina

enzim: plasmina (GM = 93 kDa) provenit din plasminogen (o glicoprotein ce se sintetizeaz n ficat i n esuturi cu risc embolic crescut plmni, uter, rinichi)

lizina: zona prin care plasminogenul se ataeaz pe filamentele de fibrin

Transformarea proenzimei n enzima activ nu necesit Ca i se face prin intermediul a 2 activatori:

1. intrinseci plasmatici (calea indirect)

2. extrinseci tisulari (calea direct)La care se pot aduga factori exogeni: streptokinazaCalea intrinsec

activatori indireci

aciunea lizokinazelor eliberate n plasm din endotelii

se activeaz prin F XIIIa, XIa, catecolamine, trombina, kalikreina activatori ai plasminogenuluiCalea extrinsec activatori direci = fibrinolizokinaze din endotelii, esuturi i organe cu nivel crescut de activatori (uter, tiroid, prostat, pancreas, plmn) elibereaz activatori tisulari ai plasminogenului ( celula endotelial de care s-a ataat trombina via trombomodulin va secreta t-PA) al II-lea activator izolat = urokinaza (de la niv. celulelor epiteliale ale tubilor renali) acioneaz direct asupra plasminogenului (plasmina) exogeni: streptokinaza (folosit n liza cheagului n IMac), APSAC (Acylated plasminogen streptokinase complex)Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) este constituit dintr-un lan polipeptidic cu GM= 70 kDa, dar variaz n funcie de organ necesit prezena unui cofactor = fibrina pt. a-i manifesta efectul

este eliberat din celulele endoteliale, intr n cheagul de fibrin i activeaz plasminogenul la plasmin eliberarea tPA n circulaie se face sub influena: stazei venoase, vasodilataiei, eschemiei, efortului fizic, anxietii i a unor substane vasoactive: adrenalin, histamin, acid nicotinic, proteina C n efortul fizic se produce o cant. crescut de tPA, dar nu se produce plasmin deoarece nu exist fibrin tPA coexist cu plasminogenul n plasm fr s interacioneze ambele au afinitate pentru fibrin la ruperea fibrinei, tPA transform plasminogenul n plasmin are o conc. sczut la 4:00 i foarte crescut la 16:00 tPA se elimin odat cu secreiile exocrine ale glandelor lacrimale, salivare, mamare i det. activarea plasminogenului n canalele glandelor excretoare, mpiedicnd astfel formarea de coaguli de fibrin previne obturarea conductelor urokinaza serinproteaz ce se afl n urin cu rol n meninerea permeabilitii cilor intra i extrarenale streptokinaza provenit din streptococi hemolitici nu este o proteaz ns se fixeaz pe plasminogen pe care-l deformeaz n aa msur nct devine autocatalitic urokinaza i streptokinaza sunt capabile s activeze plasminogenul circulant n lipsa fibrinei aciunea plasminei pe fibrin are efect macroscopic i are ca rol dispariia cheagului mecanism: digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i proprieti anticoagulante ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic orice cantitate de plasmin liber este complexat de inhibitorul 2 al plasminei

fibrina este degradat la fragmente cu mas molecular mic, produi de degradare ai fibrinei (FDPs)

REGLAREA FIBRINOLIZEI

Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii naturali :

1. Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI) inhib tPA, UK exist

PAI1 permanent PAI2 tranzitoriu, care apare n ultimul trimestru de sarcin

sunt produi de granulele plachetare, endotelii, galnde exocrine

inhibitori sintetici : EAC (acid epsilon-aminocaproic)

AMCHA (acid transaminometilciclohexancarboxilic)2. Inhibitorii plasminei

2 antiplasmina: blocheaz situsurile active ale plasminei i absorbia plasminogenului pe fibrin 2 macroglobulina: intervine cnd s-a epuizat antiplasmina 2 antitripsina, 1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina)Fibrinoliza fiziologic

tromboliza = mecanism fibrinolitic desfurat strict local, fr rsunet general

aciunea litic a plasminei se exercit numai pe trombul proaspt format

pe msur ce fibrina mbtrnete, crete rezistena la plasmin n acelai timp, fixarea 2 antiplasminei i a F XIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin

tromboliza crete n efortul fizic, acidoz, hipoxie, stres

cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea plasminogenului n circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic

Fibrinoliza patologic

produce hemoragie prin fibrinoliz acut

apare ca o consecin a activrii crescute a sistemului fibrinolitic ca urmare a coagulrii intravasculare diseminate (CID) se activeaz de exemplu n electrocutare, anxietate foarte mare

CID rezult:

n urma unor mari traumatisme tisulare cu eliberare de mari cantiti de tromboplastin

n oc septicemic n care bacteriile circulante i endotoxinele lor activeaz mecanismele intrinseci de coagulare trombi n vasele mici periferice astupare hipoxie factorii coagulrii i plachetele scad din circulaie i se activeaz sist. Fibrinolitic n sindroamele fibrinolitice patologice: obstetricale, chirurgicale, medicale (ciroz hepatic, venin de arpe, leucemii) n ateroscleroz cresc inhibitorii fibrinolizeiTeste ce exploreaz fibrinoliza1. cant. de fibrinogen (sub 100 mg/dl) det. alungirea TQ, PPT, timpului de trombin i TLCE (timpul de liza al cg euglobulinic) = 60 minute2. timpul de trombin

3. evidenierea PDF (produi de degradare a fibrinei n plasm)a. PDF n CID, fibrinoliz prematur, ciroz hepatic, tromboze venoase perifericb. normal: monomeri < 10 g/mL, dimeri < 250 /mL4. trombelastografia: exploreaz coagularea i fibrinoliza

Factori de activare, aderare, agregare

26/26