HEMOSTAZA

Hemostaza fiziologica este un proces complex care asigura oprirea hemoragiilor ce apar prin lezarea peretelui capilar

Etapele hemostazei

1. Timpul vasculo-plachetar (primar, provizoriu sau parietal) timpul vascularplachetar2. Timpul plasmatic (secundar, definitiv, coagularea)3. Fibrinoliza

Hemostaza primara formarea trombusului alb trombocitar2-4 mintimpul vascular: vasoconstrictie endoteliul vascular lezat: - FvW aderarea trombocitelor - elib. FT - declansarea coagularii pe calea extrinseca3. structurile subendoteliale expuse - initiaza aderarea si agregarea T= trombus alb plachetar- activeaza factorul XII in prezenta HWMK activarea coagularii pe calea intrinsecatimpul plachetar :endoteliul intact este non trombogenadeziunea trombocitelor este facilitata de:- prezenta receptorilor trombocitari de suprafata Gp Ia /II a- de factorul von Willebrand (secretat de trombocite si endoteliu).interactiunea cu factorul von Willebrand conduce la activarea trombocitelor si eliberarea continutului granulelor de tip (PF4- factorul plachetar 4 si TG - tromboglobulina) si (ADP, serotonina, calciu), sinteza de tromboxan A2 si expunerea fosfolipidelor membranare, in special a PF3 (factorul plachetar 3) cu rol in coagulare. Activarea este urmata de agregare prin legarea fibrinogenului la receptorii Gp IIb IIIa trombocitari si formarea cheagului alb.

Etapele coagularii:

1. generarea protrombinazei2. generarea trombinei3. transformarea fibrinogenului in fibrina cu stabilizarea fibrinei4. retractia cheaguluiActivarea cascadei coagularii:intrinseci (exclusiv sanguini)- cu rol in declansarea caii intrinseciextrinseci (de origine tisulara)- cu rol in declansarea caii extrinseci

Factorii coagulariiF I FbgF II protrombinaF III factorul tisularF IV calciu ionicF V proaccelerinaF VI accelerina (Va)FVII proconvertinaF VIII factorul antihemofilic AF IX factorul antihemofilic B (factorul Cristmas)F X factorul Stuart-ProwerF XI factorul RosenthalF XII factorul HagemanF XIII factorul stabilizator al fibrinei

CAUZELE UNUI SINDROM HEMORAGIPAR

VASCULARE rare

Sunt leziuni reliefate, nu dispar la digitopresiune.1. telangiectazia ereditara Rendu Osler2. purpura Henoch Schonlein3. purpura ortostatic, de staza, mai frecventa la nivelul gambelor, pete brune, elemente purpurice si zone depigmentate.4. purpura senil datorata atrofiei tesuturilor cutanate si subcutanate4. purpura din anumite afeciuni (diabet, uremie)5. purpura vasculara din amiloidoza6. purpura vasculara din scorbut7. purpura vasculara infectioasa purpura fulminanta din meningita sau septicemia meningococica; endocardita infectioasa purpura cu localizare supraclaviculara.

PLASMATICEdeficitul cantitativ al factorilor coagularii ex. hemofiliile A si B, hipo- afibrinogenemia......sunt afectiuni congenitale

Deficitele inhibitorilor naturali ai coagularii (ATIII, Proteina C, Proteina S) predispun la tromboze.TROMBOCITARETrombocitopatii Congenitale - boala Bernard Soulier (deficit de GPI), trombastenia Glanzman (deficit de GPIIbIIIa) Dobandite - SMPC, tratament cu AINS, insuficienta renalaTrombocitopenii - val

Clasificarea trombocitopeniilorA. Scaderea productiei de plachete sanguine (trombocitopenie de cauza centrala):hipoplazia/aplazia medularainfiltratie medulara in leucemii/limfoameanomaliilor de maturare ale liniei megacariocitare datorate deficitului de acid folic, prin trombocitopoeza ineficienta;mielodisplazie - megacariocite multe, dar anormale morfologic.

B. Cresterea distructiei periferice (trombocitopenie periferica sau de consum)1. de cauza imuna:- PTI- trombocitopenia imuna secundara boli autoimune, neoplazii- trombocitopenia imuna acuta postvirala copii, la cateva saptamani de la o infectie virala, de obicei spontan reversibila.2. sechestrare splenica hipersplenism hematologic3. distructie nonimuna distructie in CID, PTT, SHU

CID coagulopatie de consum datorata generarii unor cantitati exagerate de trombina in circulatieEtiologie:cauze obstetricaleinfectii severe septicemii cu G-, viremii cu virus gripal , herpeticpolitraumatismeinterventii chirurgicale laborioase neoplazii metastaticeLAPmuscaturi de serpi veninosi

CID context clinic + coexistenta manifestarilor trombotice si hemoragice

Tromboticeneurologicerespiratoriicutanate -necroze, gangrenerenale oligurie, anurieHemoragicehemoragii cutaneo-mucoase persistente ( consum T, Fbg)

Paraclinicconsum de trombocitescaderea Fbgprezenta schizocitelor pe FSPPT, aPTT, TT prelungitePDF +++, MF+++D-dimeri crescutiATIII scazuta

INVESTIGAREA UNUI BOLNAV CARE SANGEREAZAImportante sunt antecedentele personale:- de cand sangereaza bolnavul- sangerare spontana sau la traumatisme, intensitatea traumatismului- imobilizare prelungita- AHC de sangerare- utilizarea unor medicamente sau contact cu substante toxice.

Investigarea paraclinica minima1.hemoleucograma cu examinarea frotiului sanguin, numaratoarea de trombocite, evaluarea modificarilor morfologice ale trombocitelor si ale hematiilor2.dozarea fibrinogenului3.determinarea timpului de sangerare - metoda Ivy, Duke, care sa evalueze anomalii ale functiei plachetare, ale vasului si ale factorului von Willebrand4.determinarea timpului si indicelui de protrombina (PT) si a timpului partial de tromboplastina activat (APTT), ele fiind anormale cand concentratia unui singur factor este < 40% din valoarea normalaPT calea extrinseca si comuna (I, II, V, VII, X). Normal 12-16 sec. APTT calea intrinseca si comuna (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII). Normal 25-30 secTimpul Howell este un test global, putin sensibil la deficitele minore si influentat de anomaliile trombocitului.PT si APTT trebuiesc interpretate impreuna. Astfel: APTT normal si PT prelungit poate indica un deficit de factori ai caii extrinseci (in special factor VII).APTT prelungit si PT normal poate fi intalnit in deficitul de factori ai caii intriseci ( VIII, IX, XI sau XII) sau in cazul prezentei anticoagulantilor lupiciAPTT, PT prelungite pot indica un deficit de factori I, II, V, X5. TT 20 sec. Prelungit in hipo si disfibrinogenemii, in prezenta PDF, in tratamentul cu heparina.6. testul solubilizarii cheagului la uree pentru activitatea factorului XIIITestul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE), care evalueaza activitatea fibrinolizei.Dozarea plasminogenului, dozarea PAI (inhibitori plasmatici ai activatorilor), PDF, D-dimeri

PT aPTTCAUZECongenitale Dobanditeprelungitnormal- Deficit congenital de FVIIDeficit dobandit de FVIIDeficit de vitamina KBoli hepaticeUtilizarea dicumarinicelorPrezenta inhibitorilor de FVII

normal prelungitDeficiente ale FVIII, IX, XIDeficiente de FXII, prekalicreina sau Kininogen cu greutate moleculara mareBoala von WillebrandAdministrarea de heparinaDeficit dobandit al FVIII, IX, XI, XIIBoala von Willebrand dobanditaAnticoagulant lupic

prelungitprelungitDeficit de protrombina, Fbg, FV sau FXDeficiente combinate ale factorilor coagularii

Boli hepaticeCIDSupradozare a tratamentului cu heparinaSupradozarea tratamentului cu dicumarinice prezenta inhibitorilor protrombinei, Fbg, FV, FXAmiloidoza primara asociata cu deficit de FX

Modificarea testelor coagularii in principalele afectiuni hemoragice

AfectiuniTSNr.TPTaPTTTTFbgVasculopatii, boli de colagen si ale tesutului conjunctiv ce afecteaza pieleaprelungitnormalnormalnormalnormalNormal sau crescut (ca reactant de faza acuta in inflamatii)trombocitopeniiprelungitscazutnormalnormalnormalnormaltrombocitopatiiprelungitNormal sau crescut (SMPC)normalnormalnormalnormalhemofilianormalnormalnormalprelungitnormalnormalBoala von WillebrandprelungitnormalnormalPrelungit sau normal (activitatea FVIII>40%)normalnormalCIDprelungitscazutprelungitprelungitprelungitscazut

Stari de hipercoagulabilitate - Trombozearteriale/venoase .embolie = tromboembolismFactori de risc:obezitateafumatulsex masculindiabet zaharatLDL colesterolTG crescutesdr. de hipervascozitatecontraceptive oralechirurgie generala/ortopedicasarcinaneoplaziilevarice

Trombofilia = anomalie constitutionala sau dobandita a mecanismelor hemostazei care poate predispune la trombozedeficit de ATIIIdeficit de proteina C, Sdeficit de cofactor II al heparineimutatia genei FV Leiden factor V rezistent la actiunea proteinei C activatemutatia G20210A a genei protrombineiprezenta anticorpilor antifosfolipidici (atc anticardiolipinici si anticoagulantul lupic)hiperhomocisteinemia

Se recomanda screening paraclinic pentru diagnosticul trombofiliilor in:AHC familiale de boala venoasa tromboembolicaaccidente tromboembolice recidivantetromboze la varste tinere (

Tratamentul anticoagulantHeparina nefractionate (calcica, sodica)aPTT 1,5-2,5 ori

Heparine cu greutate moleculara mica (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) nu necesita monitorizare

Antivitamine K Trombostop/SintromINR = PT pacient/PT martor ISI, 2-4

Indicatiile tratamentului anticoagulant injectabiltratamentul unei tromboze venoase profunde constituitetratamentul emboliei pulmonareprofilaxia tromboembolismului venosfaza hipercoagulanta a CIDinfarctul miocardic acut si angina instabilaasigurarea tratamentului anticoagulant in circuitele extracorporeale: hemodializa, chirurgia cardiaca perioperator la pacientii in tratament cu anticoagulante orale

Contraindicatii

manifestari hemoragipare activetrombocitopenia indusa de heparine (

Monitorizarea tratamentuluimonitorizarea este obligatorie si necesara in cazul tratamentului curativ al tromboembolismului venos cu heparine nefractionatese utilizeaza aPTT normal 25-30 secintervalul terapeutic optim 50-75 secrecoltarea probei se sange se face cu o ora inaintea urmatoarei administrari sau oricand (injectomat)

Actual: terapia injectabila cu heparina se initiaza in acelasi timp cu ACO, se continua 3-5 zile apoi se continua cu ACOaPTT = (3-INR) x aPTT normal

Heparine HGMM - avantajebiodisponibilitatea crescutarelatie doza-efect constanata si previzibila doze standard fixeadministrare s.c la 12 oreefect anticoagulant comparabil cu cel al heparinelor nativeefecte secundare majore foarte rare sau absente (trombocitopenie)rezultate superioare in tratamentul sindroamelor coronariene acuteaccidente hemoragice mult mai rare si mai putin gravenu necesita monitorizare paraclinica

AVK administrare oralaAntivitamine K

vitamina K redusa

carboxilazaPIVKAfactori activiprotein induced by vitamin K absence

Indicatiile ACOtratamentul curativ al tromboflebitei profunde si a tromboembolismului pulmonarprofilaxia trombozei la protezatii valvularprofilaxia trombozelor in fibrilatia atriala cronicaprofilaxia accidentelor tromboembolice in valvulopatiile reumatismaleprofilaxia trombozei profunde la pacientii cu risc crescutContraindicatiiHTA severaanomalii ale hemostazeiulcer gastroduodenal

Monitorizarea tratamentului cu ACOINR (international normalized ratio) OMS 1982PT pacient/PT normal ISI

ACO intra in actiune in 24-48 oreINR se determina zilnic in prima saptamanaINR terapeutic (2-3) de 3 ori/saptamana 2 sapt.Lunar