gnatologie original.doc

Tehnoredactare computerizată: Ovidiu Aungurencei

#£/?<**£

VASILE BUKLUI CĂTĂLINA MORĂRAŞU

GNATOLOGIE

EDITURA APOLLONIA IAŞI - 2000 BIBLIOTECA U.M.F. IA!

BARCOD: 048897231'10!C&ta

C U P R I N S

Cuvânt înainte

iS1 -> .

INTRODUCERE ÎN STUDIUL GNATOLOGIEI 1

1.1. Introducere 1

1.2. DelMiţie 2

1.3. Concepţia sistankă în gnaiotogfe. Noţiunea de sistem stomatognat 2

1.4. Conceptul ggnatoprotetic 7

1.5. Istorie 10

Capitolul 2

NOŢIUNI DE RSORFOLOGÎE A SISTEMULUI STOftSÂTOGNAT 17

2.1. Dewoltares filogenetică a sistemului stomatognat 17

2.1.1 ^Noţiuni generale privind dezvoltarea filogenetică a sistemului stomatognat 17

2.1.2. Dezvoltarea filogenetică a principalelor componente ale sistemului

stomatognat 19

2.1.2. i. Dezvoltarea filogenetică a scheletului sistemului stomatognat 19

2.1 „2.2. Dezvoltarea filogenetică a dinţilor şi parodonţiului 20

I

2.1.2.3. Dezvoltarea filogeneticâ a articulaţiei temporo-mandibulare 22

2.1.2.4. Dezvoltarea filogeneticâ a muşchilor mobilizatori ai mandibulei 24

2.2. Dezvoltarea ontogenetică a sistemului stomatognat 25

2.2.1. Noţiuni generale privind dezvoltarea ontogenetică

a sistemului stomatognat 25

2.2.2. Dezvoltarea ontogenetică a principalelor componente

ale sistemului stomatognat 28

2.2.2.1. Dezvoltarea ontogenetică a scheletului sistemului stomatognat 28

2.2.2.2. Dezvoltarea ontogenetică a dinţilor şi parodonţiului 32

2.2.2.3. Dezvoltarea ontogenetică a articulaţiei temporo-mandibulare 34

2.2.2.4. Dezvoltarea ontogenetică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei 35

2.2.2.5. Dezvoltarea ontogenetică a vaselor şi nervilor sistemului stomatognat 37

2.3. Morfologia principalelor componente ale sistemului stomatognat 38

2.3.1.Structura funcţională a suportului osos al sistemului stomatognat 38

2.3.2.Morfologia articulaţiei temporo-mandibulare 42

2.3.3.Morfologia muşchilor sistemului stomatognat 55

2.3.3.1. Muşchii mobilizatori ai mandibulei 55

2.3.3.2.Muşchii pieloşi ai feţei 65

2.3.3.3. Muşchii limbii şi ai vălului palatin 74

2.3.4. Noţiuni generale privind morfologia dinţilor, arcadelor

şi a ţesuturilor de susţinere 76

Capitolul 3

ACTiYITATEA NEUROMUSCULARĂ REFLEXĂ LA NIVELUL

SISTEMULUI STOMATOGNAT ' 91,

3.1. Suportul morfologic al reflexului motor la nivelul sistemului stomatognat 92

3.1.1. Receptorii periferici 93

3.1.1.1. Exteroceptorii tegumentari şi ai mucoasei orale 93

3.1.1.2. Receptorii odontali şi parodontali 97 3. î. 1.3. Receptorii gustativi '

100 3.1. î .4. Receptorii articulari 102 3.1.1.5. Receptorii musculari

105

3.1.2. Căile nervoase de conducere a sensibilităţii senzitivc-senzoriale

din structurile stomatognatice 111

3.1.2-1. Căile nervoase senzitive 111

3.1.2.2. Calea ascendentă a sensibilităţii senzoriale gustative 115

II

3.1.3.Căile motorii descendente sau efectorii 116

3.1.4.Rolul sistemului extrapiramidal 120

3.2. Reglarea reflexă a tonusului muşchilor ntanducatori 122

3.2.1. Noţiuni generale privind tonusul muscular 122

3.2.2. Mecanismul tonusului muscular 123

3.2.3. Neurogeaeza tonusului muscular 124

3.2.3.1. Rolul motoneuronului a 124

3.2.3.2. Modularea activităţii tonice a motoneuronului a 126

3.2.4. Reflexul miotatic maseterin 132

3.2.4.1. Caracterizarea electromiografică a reflexului miotatic maseterin 132

3.2.4.2. Modificarea răspunsului miotatic maseterin prin excitare labirintică 133

3.2.5. Alte reflexe fiziologice la nivelul muşchilor sistemului stomatognat 135

3.2.5.1. Reflexul H 135

3.2.5.2. Reflexul de descărcare 137

3.2.5.3. Reflexul vibrator tonic 137

3.2.5.4. Reflexul de clipire . 138

3.3. Reglarea neuro-reflexa1 a contracţiei muşchilor sistemului stomatognat 139

3.3.1. Rolul cortexului motor în reglarea contracţiei 139

3.3.2. Rolul formaţiunilor subcorticale în reglarea contracţiei 141

3.3.3. Rolul cerebelului în reglarea contracţiei 141

3.3.4. Rolul receptorilor periferici în reglarea contracţiei 143

3.3.5. Pauza motorie la nivelul maseterului 145

Capitolul 4

RELAŢII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE 149

4.1. Relaţia de postură mandibulară 149

4.1.1. Definiţie 149

4.1.2. Factori ce determină relaţia de postură 150

4.1.3. Inducerea clinică a relaţiei de postură 154 4. î .4. Reperele relaţiei de postură

155

4.2. Relaţia centrică .160


4.2.2. Concepţii privind relaţia centricâ 163

4.2.3. Dezvoltarea relaţiei centrice 166

4.2.4. Determinarea relaţiei centrice 167 4.2.4.1. Condiţii necesare înregistrării relaţiei centrice

169

ffl

4.2.4.2. Determinarea relaţiei centrice la pacientei dentat 171

4.2.4.3. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total 179

4.2.4.4. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat parţial 183

4.2.5. Reperele relaţiei centrice. Verificare clinica 184

4.3. Eetapa de ocluzie 185


4.3.2. Dezvoltarea ocluziei 186

4.3.3. Parametrii ocluzali 188

4.3.3.1. Morfologia ariilor oeîuzale 188

4.3.3.2. Cuspiai de sprijin 191

4.3.3.3. Cuspiai de ghidaj 193

4.3.3.4. Curba de ocluzie sagitală (Spee — Balkwill) 195

4.3.3.5. Curba de ocluzie transversală 196

4.3.3.6. Curbura frontala ' 197

4.3.3.7. Planul de ocluzie 198

4.3.4. Tipuri de ocluzie 199

4.3.5. Rapoarte oeîuzale interarcadice (Angle) 2Ci4

4.3.6. Contactele dento-dentare 207

4.3.7. Ocluzia dinamică 211

4.3.8. Octete terminală 214

4.3.9. Rolul funcţional al ocluziei 215

4.3.10. Studiul forţelor oeîuzale 219

4.3.10.1. Compunerea şi descompunerea forţelor oeîuzale 219

4.3.10.2. Clasificarea forţelor ce se exercită asupra feţelor oeîuzale 226

4.3.11. Concepţiile ocluziei ideale 232

4.3.11.1. Conceptul ocluziei bilateral echilibrate (sau al ocluziei general balansante) 235

4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcţionale 236

4.3.11.3. Conceptul ocluaei organice 239

4.3.11.4. Conceptul ocluziei mioceetrice ,. 241

Capitolul 5

DINAMICA MANDIBULARĂ 243

5.1. Betermlnantnl anatomic 245

5.2. Determinantul ftmeţionat 245 5.3: Determinantul Matomie-ftiBeţional: articulaţia

temporo-numdlbiilară 247

5.4. Clasificare» mişcărilor niandibntare ■-• 251

:rv

5.5. Mişcări mandibulare fundamentale (mişcări pure) 253

5.6. Mişcări mandibulare combinate 255

5.6.1.Mişcările limită ale mandibulei 256 5.6.1.1. Mişcările şi perimetrul limită în plan sagital

256 5.6.1-.2. Mişcările şi perimetrul limită în plan orizontal 259 5.6. î.3. Mişcările şi

perimetrul limită ale mandibulei în plan frontal 263

5.6.2.Mişcările funcţionale 263

5.6.2.1. Mişcările de masticaţie 264

5.6.2.2. Deglutiţia 273

5.6.2.3. Fonaţia 275

Capitolul 6

ETIOPATOGENIA DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 281

6.1. Teoriile niecano-dentare 282

6.2. Teoria dento-musculară 285

6.3. Teoria fiziologică 285

6.4. Teoria psiho-fiziologică 294

6.5. Teoria dishomeostazică 302

Capitolul 7

SEMNELE CLINICE ALE DISFUNCŢIILOR

SISTEMULUI STOMATOGNAT 311

7.1. Semne clinice articulare 312

7.2. Semne clinice musculare 315

7.3. Senine clinice parodontale 317

7.4. Semne clinice odontale 320

7.5. Tulburări ale armoniei morfologice a arcadelor dento-alveolare 321

7.6. Tulburări ale ocluziei statice şi dinamice 323

7.7. Modificarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei 329

7.8. Modificarea principalelor funcţii 340

7.9. Manifestări parafuncţionale 340

7.10. Manifestări otice 343

7.11. Manifestări rinofaringiene 343

7.12. Manifestări linguale 343

7.13. Manifestări salivare 344

Capitolul 8

FORME CLINICE ALE SINDROMOLU! DISFUNCŢIONAL

AL SISTEMULUI STOMATOGNAT ■ 345

8.1. Disfnacţîl articulare 345

8.2. Disfuncţil musculare 349

8.3. Disfimcţii octanic 353

8.4. DisMnezia oro-facială 355

8.5. Distonezi» cranio-n»andifoiilară 357

8.6. Malrelaţille mandibulo-craniene 359

8.7. Disfuncţil parodontale 360

8.8. Bruxismul şi parafuncţiîle 361

8.9. Uxnra dentară 363

8.10. Disftaicţia masticatorie 365

8.11. DîsftiBCţia fonetică 366

8.12. Dlsftamcţi» «ie deglurtiţie 367

8.13. Forma complexă 367

Capitolul 9

EXAMENUL CLINIC AL DlSFUNCŢilLOR


9.1. Generalităţi 369

9.2. Datele personale 371

9.3. Examenul subiectiv 372

9.4. Examenul obiectiv 372

9.4.1. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare 372

9.4.2. Examenul muşchilor orofaciali şi ai regiunilor învecinate 375

9.4.3. Examenul clinic al mucoasei bucale, parodonţiului, limbii 379

9.4.4. Examenul clinic al arcadelor dentare şi ocluziei ' 381

9.5. Examenul relaţiilor fundamentale ale mandibulei 386

9.6. Examenul clinic al dinamicii mandibulare 387

VI

Capitolul 10

EXAMENUL PARÂCUNJC AL DISFUNCŢIILOR


10.1. Studiul de model 391

10.2. Simulatoarele sistemului stomatognat 393

10.2.1.Simulatoare mecanice 394

10.2.2.Simulatoare electromecanice 398

10.3. Arcurile faciale 399

10.3.1.Arcuri faciale pentru determinarea axului şamieră 399

10.3.2.Arcuri faciale de transfer 400

10.3.3.Arcuri faciale cinematice 401

10.4. Aprecierea axei şarnieră - metoda axiografică computerizată Condyioeomp LJR3 403

10.4. Investigarea paraclinică a cinematicii niandibutare 407

10.5.1. Studiul mişcărilor limită 407

10.5.2. Stadiul mişcărilor funcţionale 408

10.5.3. Mandibulokineziografia 408

10.5.4. Studiul mişcărilor test prin procedee pantografîce 412

10.5.5. Investigarea eficienţei masticatorii 415

10.6. Examenul electromiografîc în disfuncţiile sistemului stomatognat 416

10.6.1. Noţiuni generale 416

10.6.2. Electromiografîa de detecţie globală . 421

10.6.3. Investigarea electromiografică a unor reflexe neuromusculare 426

10.6.3.1. Investigarea reflexului miotatic 427

10.6.3.2. Investigarea pauzei motorii 428

10.6.4. Contracţia izometrică 430

10.6.5. Contracţia izotonică în ciclul închis — deschis 434

10.6.6. Aprecierea paraclinică a tonusului muscular 434

10.6.7. Analiza şi prelucrarea asistată de computer a EMG 437

10.7. Examenul radiologie 443

10.7.1. Radiografia intraorală 443

10.7.2. Radiografia extraorală 445

10.7.2.1. Ortopantomografia 446

10.7.2.2. Investigarea radiologică cefalometrică 446

10.7.3. Investigarea radiologică a articulaţiei temporc-mandibulare 448

10.7.3.1. Radiografia simplă 449

VII

10.7.3.2.Artrografia 449

10.7.3.3. Artroscopia cu fibră optică 450

10.7.3.4.Cineradiografia 450

10.7.3.5.Tomodensitometria ' 451

10.7.3.6.Tomografia 452

10.7.3.7. Computer-tomografîa 455

10.7.3.8.Rezonanţa magnetică nucleară 457

10.7.3.9. Scintigrafia osoasă 458 10.7.4. Radiografia retro~dento~alveolară digitalizată

(radioviziografia RVG) 459

10.8. Examenul fotostatic 461

10.9. Camera intraorală 462 10.1©. Gnatosonia. Analiza şi prelucrarea computerizată

a zgomotelor ocluzale 463

10.11. Gnatofonia _ 467

10.12. Analiza oduzalS computerizată (metoda T-Scan) 472

Capitolul 11DIAGNOSTICUL DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 475

Capitolul 12

TRATAMENTUL DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 481

12.1. Profilaxia disfuneţiilor sistemului stomatognat 481

12.2. Tratamentul curativ al disfuneţiilor sistemului stomatognat 483

12.2.1. Tratamentul de reechilibrare psihică 484

12.2.2. Tratamentul durerii 486

12.2.3. Tratamentul medicamentos al tulburărilor articulaţiei temporo-mandibulare 490

12.2.4. Tratamentul medicamentos miorelaxant 491

12.2.5. Tratamentul fizioterapie şi chinetoterapic 493

12.2.5.1. Hidrotermoterapia 493

12.2.5.2. Masoterapia 494

12.2.5.3. Eiectroterapia 494

12.2.5.4. Ultrasonoterapia • . 496

12.2.5.5. Fototerapia 496

12.2.5.6. Miomonitorizarea 498

12.2.5.7. Tratamentul chinetoterapic 498

12.2.5.8. Electrochinezia 500

vra

12.2.5.9. BFB-EMG (bio-feed-back electromiografic) 500

12.2.5.10. BFB-KMG (bio-feed-back kineziomandibulografic) 501

12.2.5.11. Terapia cu laser 501

12.2.6. Utilizarea interceptoarelor ocluzale şi a gutierelor 503

12.2.7. Tratamentul de reechilibrare a ocluziei 506

12.2.8. Tratamentul ortodontic 527

12.2.9. Tratamentul chirurgical 529

12.2.10. Repoziţionarea mandibulei 530

12.2.11. Tratamentul odontal 533

12.2.12. Tratamentul parodontal 534

12.2.13. Terapia de imobilizare şi contenţie 534

12.2.14. Tratamentul de consolidare protetică 536

Bibliografie 549

IX

Cuwâmf tommte

Monografia intitulată "Gnatologîe clinică" (V. Burlui, 1978), o afirmăm cu toată modestia, a reprezentat, la vremea respectivă, a treia carte apărută în domeniu în literatura de specialitate mondială, prima şi unica de o asemenea anvergură apărută în România. Publicarea sa a reprezentat cu adevărat un eveniment, suscitând interesul specialiştilor clinicieni şi al cercetătorilor şi incitând la discuţii.

Apariţia cărţii a însemnat un curaj deosebit din partea autorului de a prezenta teorii şi concepţii, multe din ele proprii, originale, care depăşeau înţelegerea pur mecanicistă a problemelor de gnatologîe, aşa cum erau ele privite atunci.

în plus, spiritul metodei care caracterizează lucrarea evidenţiază existenţa unui plan clar, construit pe terenul solid al cunoaşterii ştiinţifice multidisciplinare şi inter disciplinare, prezentarea sistematizată şi sistematică a factorilor etiologici, a fiziologiei şi fiziopatologieî SDSS, deci o înţelegere a fenomenului în profunzimea sa, bazându-se pe conceptul sistemic.

Această carte, "Gnatologia", nu se abate de la principiile şi conceptele gnatologice statuate deja în cea anterioară, ci le dezvoltă în profunzime şi se bazează tot pe conceptul sistemic derivat din teoria generală a sistemelor din filozofie, particularizată şi aplicată în stomatologie.

Această perspectivă sistemică oferă posibilitatea unei mai bune înţelegeri a factorilor şi mecanismelor implicate în etiopatogenia sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat de a răspunde astfel, printr-o terapie etiologică.

XI

Arhitectura lucrării se sprijină pe baze teoretice solide şi complexe dar şi pe observaţiile rezultate dintr-o experienţă practică în domeniu de peste 30 de ani, propunăndu-şi să dezvolte concepţii personale originale, constituindu-se într-o punte solidă între teoria gnatologică şi practica stomatologică, oferindu-se ca instrument de lucru atât pentru practicianul. mai mult sau mai puţin experimentat, cât şi pentru cercetătorul teoretician.

Importanţa Gnatologiei atât în domeniul cercetării, cât şi al clinicii rezultă din recunoaşterea unei creşteri a frecvenţei sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, argumentată de anchetele epidemîologice şi de necesitatea abordării tratamentului stomatologic, din perspectiva unei reabilitări orale complexe.

Viteza cu care au evoluat tehnologiile, tehnicile şi conceptele în ultimii ani, progresele realizate în diagnosticul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, sunt importante prin dezvoltarea posibilităţilor de investigare paraclinică, în special la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi de studiere a leziunilor articulare, începând cu tomografia, artrografia, artroscopia, computer tomografia, RMN, dar şi evidenţierea unor elemente de microscopie electronică, imunologie, imunohîstochimie etc.

Toate acestea au permis explicarea unor fenomene sau cel puţin încercarea de a clarifica o serie de mecanisme.

De asemenea, se remarcă o apropiere, o colaborare între cercetători şi clinicieni în sensul acceptării de către aceştia din urmă a rezultatelor de necontestat ale cercetării legate de activitatea practică, dar la fel de importante a rezultatelor legate de cercetarea fundamentală, care au reuşit, de-a lungul timpului, să modifice şi chiar să elimine o serie de concepţii şi principii bazate doar pe faptele clinice.

Proba timpului şi evoluţia ascendentă a aplicării în practică a principiilor şi conceptelor gnatologice, a metodologiei specifice de lucru, au demonstrat încă o dată că Gnatologia este un domeniu de referinţă pentru orice reabilitare orală.

Din această perspectivă, ediţia de faţă se înscrie ca un sprijin de necontestat atât pentru clinicianul practician stomatolog, cât şi pentru cercetătorul avizat.

Autorii

XII

1 INTRODUCERE ÎN STUDIUL GNATOLOGHEI

1.1. INTRODUCERE

Stomatologia modernă s-a îmbogăţit în ultimii ani cu numeroase concepte, date clinice şi de laborator, unele cu totul noi, altele rezultat al transformării celor clasice, astfel că multe din domeniile sale reprezintă teren de dispută şi controversă ştiinţifică. Este cert că Gnatologia continuă să reprezinte, sub toate aspectele sale, unul din capitolele modeme ale stomatologiei contemporane.

Progresul înregistrat în domeniul Gnatologiei clinice şi de cercetare, nenumăratele ipoteze contradictorii care fac obiectul fiziologiei ocluzale, a durerii mio-faciale, au contribuit la menţinerea acestui domeniu în actualitate. Proba timpului a demonstrat existenţa unui interes teoretic, dar mai ales de introducere în practica stomatologică a principiilor gnatologice, întrucât, aşa cum afirmau Huffman, şi Regenos, Gnatologia trebuie să fie cheia cu care se deschide calea către un diagnostic şi un tratament stomatologic corect, subordonând orice manevră terapeutică principiului conservator al menţinerii echilibrului sistemului stomatognat Altfel spus, citându-1 pe V.O. Lucia, principiile gnatologice moderne trebuie să' reprezinte o referinţă pentru tratamentele stomatologice.

în ultimele decenii, concepţiile asupra fiziologiei ocluzale şi musculare stomatognatice, a tulburărilor articulare, au cunoscut dezvoltări interesante. Cunoştinţe care până nu de mult erau considerate a fi definitiv statuate, s-au

l

V. BURLUI, C. MORĂRAŞU

dovedit fragil fundamentate, fiind necesară înlocuirea lor cu noi concepte sau dezvoltarea lor.

Cercetările efectuate în ultima vreme au avut drept consecinţă sistematizarea unor noi puncte de vedere şi deschiderea unor noi domenii m clinica stomatologică. între acestea, Gnatologia ocupă un loc aparte, datorită implicaţiilor sale multiple într-o patologie complexă şi cu numeroase perspective atât sub aspect clinic, cât şi terapeutic.

1.2. DEFINIŢIE

Beverly, McCollum şi Stallard, promotorii conceptului gnatologic în stomatologie, defineau gnatologia drept „ştiinţa care se ocupă cu anatomia, Mstoiogia, fiziologia şi patologia sistemului stomatognaţ, ştiinţă care cuprinde şi tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv şi al diagnosticului".

în jumătatea de secol care s-a scurs de la emiterea acestei definiţii, gnatologia a fost terenul unor mari transformări şi al unor importante achiziţii care au avut drept efect accentuarea caracterului său biologic şi medical, astfel încât în zilele noastre gnatologia este considerată a fi „ştiinţa care se ocupă cu studiul morfologiei, funcţiei şi disfuncţiei sistemului stomatognaţ în. scopul cunoaşterii, menţinerii sau instaurării echilibrului biologic şi mecanic la nivelul acestui sistem".

Autorii Irancofoni, referindu-se la problematica gnatologiei, au denumit domeniul „ocluzologie" sau („ocluzodonţie"), termeni mult prea limitativi pentru preocupări ce privesc nu numai ocluzia, dar şi articulaţia temporo-mandibulară, muşchii parodonţiul etc.

1.3. CONCEPŢIA SISTEMICAÎN GNATOLOGIE.NOŢIUNEA DE SISTEM STOMATOGNAŢ

Denumirea de sistem stomatognaţ este utilizată din ce în ce mai frecvent în literatura medicală de specialitate, înlocuind astfel alte denumiri simpliste, unilaterale p restrictive, întrucât ea reprezintă, de fept, un concept, conceptul sistemic.

Ascensiunea conceptului sistemic, a perspectivei şi metodologiei sistemice în medicină, în general, şi în medicina stomatologică, în special, este justificată de conţinutul şi perspectiva teoriei generale a sistemelor (Ludwig

GNATOLOGIE

von Bertalanfry) şi de definiţia dată de acesta sistemului: „un complex de elemente aflate în interacţiune".

Rezultă din definiţie că esenţialul pentru sistem este interacţiunea dintre elementele sale, această interacţiune fiind cea care transformă ansamblul de elemente într-o unitate cu un anumit specific şi relativ autonomă în relaţiile cu organismul uman şi cu subsistemele sale dintre care face parte şi sistemul stomatognat.

Sistemul reprezintă, deci, mi ansamblu de elemente diferite, care se află în strânsă legătură unele cu altele, formând un tot unitar determinat, un întreg cu proprietăţi şi funcţii specifice, distincte de proprietăţile elementelor componente.

Aşadar, sistemul reprezintă o sinteză a elementelor, o calitate nouă, având însuşiri şi acţiuni proprii, care nu se întâlnesc la elementele aflate în afara sistemului. Aceasta se explică prin interacţiunile, prin relaţiile complexe între elementele de fează, între ele şi sistem.

Natura sistemului depinde atât de natura elementelor, cât şi de natura relaţiilor, dar şi invers, se poate vorbi despre o interdependenţă între sistem, elemente şi structuri, ca acţiune inversă a sistemului asupra elementelor.

Având în vedere aceste aspecte, putem afirma că particularizarea conceptuală a viziunii strucruralist-sistemice la nivelul sistemului stomatognat scoate în evidenţă, bazându-se în acelaşi timp pe un aspect fundamental şi anume al corelaţiilor interne între elementele sistemului (morfologice, funcţionale şi clinice) şi al corelaţiilor cu întregul, hoionul sau macrosistemul reprezentat de organismul uman în ansamblul său, căruia sistemul stomatognat i se integrează.

Integrarea însăşi presupune aspectul de supraordonare la toate nivelele, atât pentru elementele sistemice stomatognatice (organe odonto-parodontale, muşchi manducatori, ATM, oase maxilare etc), văzute ca subsisteme, cât şi pentru sistemul stomatognat subordonat la rândul său macrosistemului, adică organismului uman în ansamblul său.

în acest fel, integrându-se în sistem, elementele sistemice îşi pierd un anumit grad de libertate, transferând-o sistemului. Prin acest transfer de libertate de la elemente spre sistem, sistemului stomatognat îi creşte autonomia în raport cu macrosistemul, organismul uman, deoarece elementele sistemice stomatognatice izolate nu-şi pot manifesta autonomia în relaţiile cu mediul într-o asemenea măsură în care o poate fece sistemul în urma acestui transfer.

Un exemplu în acest sens îl reprezintă muşchii manducatori, un element sistemic stomatognatic important. Ei sunt capabili de a realiza forţa de contracţie musculară sub control neuro-endocrin. Această forţă va contribui, între altele, la realizarea dinamicii mandibulare şi a actelor de

V. BURLUl, C. MORĂRAŞU

masticaţie. Fără contribuţia celorlalte elemente sistemice însă (ATM, parodonţiu, dinţi, oase, maxilare, glande salivare) şi a unor elemente suprasistemice, deci fără aceste multiple interacţiuni, muşchi manducatori sunt simple elemente anatomice sistemice.

La fel, organul dento-parodontal nu poate fi definit singur decât ca element anatomic fără o valoare funcţională anume, el integrându-se, de fapt, contextului sistemic stomatognatic.

Astfel, teoria generală a sistemelor, văzută ca instrument euristic, prezintă utilitate, întrucât permite desprinderea unor aspecte de metodologie şi de abordare a cercetărilor. Are meritul de a conferi sistemului, oricare ar fi acesta, o serie de atribute cu semnificaţii precise:

* imaginea de globalitate, proclamând prioritatea totalităţii asupra părţilor;

* corelaţia structură-funcţie, structura incluzând totalitatea (Piaget), iar funcţia reprezentând rezultatul interacţiunii elementelor către un rezultat final comun;

* integralitatea - reflectă interdependenţa şi interacţiunea tuturor elementelor componente ale sistemului şi apariţia unor proprietăţi specifice lui şi care lipsesc elementelor componente separate; sistemul este condiţionat de către elemente, iar elementele sunt supuse unei acţiuni integratoare din partea sistemului;

* ierarhizarea, caracterul informaţional, autoreglabil şi finalizat, care aisigură stabilitatea în relaţie cu alte sisteme;

* integratîvitatea;* capacitatea de autodezvoltare, metabolismul specific, transmiterea

caracterelor prin ereditate.Referindu-ne la o clasificare a sistemelor, având în vedere interacţiunea

permanentă cu mediul extern a sistemului stomatognat, desprindem o altă caracteristică - aceea de sistem deschis. Clasificarea aparţine lui Prigogine, este raportată la interacţiunea sistemelor cu mediul extern şi grupează sistemele astfel:

1. sisteme izolate — ideale, nu interacţionează cu mediul;2. sisteme închise - nu schimbi substanţă cu mediui extern, dar acceptă şi

cedează energie;3. sisteme deschise - schimbă cu mediul extern substanţă şi energie, sunt

caracteristice sistemelor biologice, inclusiv sistemului stomatognat. Analiza din perspectivă sistemică a permis alcătuirea unui concepi

unitar, bazat pe principiul care uneşte totalitatea cu părţile, subUniindu-se imaginea de globalitate, întrucât teoria sistemelor şi noţiunea de sistem, au

4

GNATOLOGIE

ajuns să fie gândite m strânsă vecinătate cu ideea de totalitate şi cu perspectiva holistică.

Totalitatea este cea care introduce echilibrul, aspectul integrator, coeziunea organică a contradicţiilor interne ale ansamblului, iar abordarea sistemică proclamă prioritatea totalităţii asupra părţilor.

De asemenea, aplicarea teoriei generale a sistemelor înseamnă admiterea caracterului organizat al elementelor sistemice stomatognatice, dezvăluind temeiul legic intern al organizării, într-o abordare ştiinţifică riguroasă.

Utilizarea conceptului sistemic se realizează în strânsă corelaţie cu cel de structură precum şi al funcţiei elementelor sistemice date în structură, a modului în care ele interacţionează între ele şi cu ansamblul organismului uman, stabilindu-se rolul şi locul lor în realizarea funcţiilor sistemice specifice şi ale organismului uman.

De aici derivă şi un alt avantaj major şi anume posibilitatea integrării diferitelor domenii medicale stomatologice, transferul de metode, concepte şi principii între discipline.

Punând bazele Gnatologiei moderne, McCollum şi Staiiard au definit-o ca ştiinţă şi au precizat noţiunea de sistem stomatognat, prin care ei înţeleg unitatea morfologică şi funcţionali a tuturor ţesuturilor ce participă la actul de masticaţie, deglutiţie, mimică, fonaţie. în felul acesta sunt cuprinse sub aceeaşi denumire o multitudine de organe şi ţesuturi de o mare varietate structurală, cu funcţii specifice diferite, dar care toate concură la realizarea funcţiilor stomatognatice: masticaţia, deglutiţia, fonaţia, mimica, respiraţia.

Din componenţa sistemului stomatognat fac parte cele două maxilare, articulaţia temporo-mandibulară, dinţii şi ţesutul parodontal de susţinere, muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii mimicii, părţile moi ale obrajilor, cavităţii orale, limba, glandele salivare, vasele, limfaticele şi nervii aferenţi.

Este lesne de constatat varietatea ţesuturilor ce intră m componenţa sistemului stomatognat, de unde şi dificultatea, istoriceşte demonstrată, a găsirii unei noţiuni cuprinzătoare care să caracterizeze multitudinea de structuri ce compun sistemul stomatognat.

Nu este de mirare că, dată fiind imposibilitatea găsirii unei terminologii adecvate, literatura de specialitate abundă în tot felul de denumiri. Astfel, în literatura stomatologică s-a folosit termenul de aparat masticator, mcercând să se scoată în factor comun funcţia masticatorie a structurilor la care ne referim, termen care a fost înlocuit apoi cu termenul de aparat manducator, avându-se în vedere faptul că mobilizarea mandibulei caracterizează aproape toate funcţiile stomatognatice.

în literatura noastră stomatologică s-a dat o largă circulaţie termenului de aparat dento-maxilar. Din dorinţa de a oferi o terminologie cât mai

5


cuprinzătoare, unu' autori l-au denumit complex muşchi-articulaţie-dinte-parodonţiu, denumire- care nu reuşeşte să sugereze nici pe departe complexitatea sistemului morfo-funcţionai la care se referă.

în ultimele decenii, în.literatura stomatologică au apărut încercări de conturare sistemică a teritoriului maxilo-facial. Noţiunea de sistem trebuie privită atât sub aspect cibernetic, cât şi sub aspect filozofic, structuralist. Astfel, Posselt, Helkimo utilizează termenul de sistem masticator. Kawamura utiliza până nu de mult termenul de sistem ocluzal, considerând ocluzia ca problema centrală a sistemului. Dar denumirea cu cea mai targa utilizare este aceea de sistem stomatognat, folosită de cercetători cu renume, cu contribuţii fundamentale la dezvoltarea gnatologiei ca ştiinţă (Jankelson, Guichet, Dawson, Bauer, Gutowski).

Noi utilizăm termenul de sistem stomatognat din mai multe motive. în primul rând, pentru concepţia structuralist-integraţionistă care stă la baza denumirii, concepţie care ia în consideraţie atât corelaţiile interioare ale sistemului (corelaţii morfologice, funcţionale şi clinice), cât şi corelaţiile sale cu restul organismului ce condiţionează funcţiile stomatognatice.

Al doilea motiv îl constituie necesitatea conservării unei corespondenţe între denumirea ştiinţei - gnatologia - şi suportul morfologic al preocupărilor sale - sistemul stomatognat.

Ultimul argument, nu fundamental, dar cu o mare forţă orientativă, îl reprezintă faptul că termenul de sistem stomatognat este utilizat de majoritatea gnatologilor, în timp ce restul terminologiei este folosit aproape în exclusivitate de cercetătorii care au propus-o, fără a avea o răspândire prea largă în literatura mondială.

Aşadar, sistemul stomatognat reprezintă o particularizare într-un domeniu specializat a teoriei generale a sistemelor. Plecând de la concepţia structuralist-integraţionistă, Burlui caracterizează sistemul stomatognat prin următoarele trăsături fundamentale:

1. sistem biologic - domeniul de referinţă este organismul uman supus legilor biologice;

2. sistem deschis - caracteristică specifică oricărui sistem biologic. în cadrul sistemului stomatognat se stabilesc corelaţii intrasistemice între întreg şi elementele sale componente, precum şi între elementele sistemului văzute ca subsisteme (dinte, parodonţiu, muşchi, vase ete.);

j3. sistem realizat prin convergenţă funcţională - semnifică faptul că elementele

componente (dinţi, parodonţiu, oase maxilare, muşchi, ATM) cu\ funcţii specifice participă la realizarea funcţiilor globale ale sistemuluiI stomatognat. Datorită activităţii coordonate intrasistemice, fiecare element îşi

6

GNATOLOGIE

realizează funcţia sa specifică (contracţie, secreţie), dar în virtutea interrelaţiilor multiple şi complexe dintre ele concură la realizarea funcţiilor globale ale sistemului stomatognat (masticaţie, fonaţie etc);

4. sistem integral - această caracteristică derivă din faptul că nici unul din elementele componente nu poate defini sistemul, aşa cum fără succes s-a încercat (aparat masticator, aparat dento-maxilar), deoarece în viziunea concepţiei sistemice fiecare element este absolut necesar, dar nu suficient;

5. sistem integrat - în angrenajul unui macrosistem, organismul uman cu care stabileşte relaţii atât pe linia funcţiilor specifice sistemului, cât şi pe linia Juneţilor specifice fiecărui subsistem. Aceste corelaţii intra şi suprasistemice subordonează şi integrează activitatea sistemului stomatognat organismului uman;

6. sistem autoreglat - autoreglarea se defineşte pornind de la concepţia medicală şi filozofică integrativă, conform căreia sistemul stomatognat este caracterizat de o homeostazie specifică subordonată homeostaziei generale nespecifice a macrosistemului (organismul) în care reacţia de feed-back joacă un rol important.

Echilibrul sistemului stomatognat, biologic şi biomecanic, este un echilibru dinamic în raport cu vârsta, dezvoltarea etc. Afectarea unei singure componente sistemice stomatognatice atrage după sine, mai devreme sau mai târziu, dezechilibrul, dishomeostazia întregului sistem, stimulând, în acelaşi timp, sistemele proprii de reechilibrare, cu stabilirea unui nou nivel al echilibrului sistemic (adesea precar).

1.4. CONCEPTUL GNATOPROTETIC

Conceptul gnatoprotetic urmăreşte reunirea principiilor gnatologice cu metodologia clinică şi tehnologică de sorginte protetică, în spiritul interdisciplinarităţii şi transdisciplinarităţii. Introducerea conceptului gnatoprotetic este de natură să ofere bazele biologice şi biomecanice la îndemâna raţionamentului protetic, asigurând principiilor gnatologice finalitatea execuţiei protetice. Privite astfel, cele două componente ale conceptului apar într-o relaţie intercondiţionată, indestructibilă.

Fuziunea proteticii dentare cu gnatologia ni se pare logică, necesitatea ei fiind dictată mai cu seamă de convergenţa până la coincidenţă a preocupărilor în câmpul interdiscipMnar şi transdisciplinar al stomatologiei.

Gnatoprotetica - concept, disciplină şi specialitate stomatologică -permite aplicarea cunoştinţelor gnatologice în practica de fiecare zi, înlesnind

7

V. BURLUI, C. MORÂRĂŞU

astfel conceptualizarea şi medicalizarea de care avea atâta nevoie proteticadentară. -

Definirea conceptului gnatoproteticDar cum poate fi definită gnatoprotetica? Pentru aceasta va trebui să

urmărim definiţia celor două laturi ale sale, gnatologia şi protetica.Beverly, McCoUum şi Stallard, promotorii conceptului gnatologic în

stomatologie, defineau gnatologia drept „ştiinţa care se ocupă cu anatomia, Mstologia, fiziologia şi patologia sistemului stomatognat, ştiinţa care cuprinde şi tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv şi al diagnosticului". în privinţa proteticii dentare, Stanley Jablonski, în „Illustrated Dictionary of Dentistry" (1982 - W. B. Saunders Company), dă următoarea definiţie: „ramură a stomatologiei care se ocupă de restaurarea şi menţinerea funcţiilor orale, confortului, înfăţişării şi a sănătăţii pacientului prin înlocuirea dinţilor pierduţi şi asigurarea continuităţii ţesuturilor cu substitute artificiale".

Cunoaşterea conţinutului teoriei şi practicii celor două domenii amintite impune constatarea că ele se referă la aceleaşi aspecte ale specialităţii, urmărind acelaşi scop - menţinerea sau instaurarea echilibrului la nivelul sistemului stomatognat.

Toate tratatele de gnatologie includ principii şi tehnici de reconstituire protetică a arcadelor artificiale, în timp ce tratatele de protetică dentară fac ample referiri la suprimarea disfuncţiilor, repoâţionarea mandibulo-craniană, determinarea relaţiei centrice. în practica cotidiană cele două domenii se intrică, se suprapun permanent, ceea ce demonstrează inseparabilitatea lor.

în virtutea celor arătate, gnatoprotetica se poate defini drept „acea ramură a medicinii stomatologice care se ocupă de cunoaşterea, menţinerea sau instaurarea echilibrului biologic şi mecanic al sistemului stomatognat prin mijloace specifice în context bio-psiho-social" (V. Burlui).

Conţinutul gaatoprotedcii ca disciplină şi specialitate stomatologicăConţinutul gnatoproteticii ca disciplină se structurează pe mai multe

capitole în cadrul cărora enumerăm: morfologia' clinică a sistemului stomatognat; funcţiile sistemului stomatognat; disfuncţiile sistemului sto-matognat; leziunile coronare; edentaţia parţială; edentaţia totală.

Din punct de vedere al vârstelor cărora li se adresează gnatoprotetica, ca specialitate stomatologică, se individualizează:

* gnatoprotetica infantilă (sau, mai cuprinzător, gnatoprotetica vârstei de creştere şi dezvoltare);

* gnatoprotetica adultului;

8

GHATOLOGIE

* gnatoprotetica vârstelor înaintate sau geronto-gnatoprotetica. Teoria şi practica gnatoprotetica nu pot fi concepute m afara unor strânse relaţii cu medicina stomatologică, fiind conexate deopotrivă cu odottto-parodontologia, stomatologia infantilă, chirurgia buco-maxlo-facială.

Apartenenţa Ia conceptul de largă integrare bio-psiho-socialaCaracteristica esenţială a conceptului gnatoprotetic o reprezintă

apartenenţa sa la medicina stomatologică şi, prin aceasta, la conceptul medical de largă integrare bio-psiho-socială.

Conceptul gnatoprotetic reprezintă, de fapt, o particularizare a orientării medicale bio-psiho-sociale, el relevând aspectele şi interconexiunile specifice ale sistemului stomatoprat cu structura psihologică a individului» precum şi oglindkea lor îh comportamentul social. Sunt cunoscute, din acest punct de vedere, tulburările psihice datorate edentaţiei, finalizate cu schimbarea comportamentului social prin introvertite şi izolare faţă de grup.

Terapia şi practica gnatoprotetica recunosc şi sensul opus al circuitului de interconexare bio-psiho-socială, atunci când conflicte de micro sau macrogrup social produc mutaţii în structura psihologică, mutaţi acumulate ca energii conflictuale nerezoh/ate şi care, prin fixare pe anumite relee ale sistemului stomatognat, determină modificări ale etajului biologic din triada bio-psiho-socială.

în felul acesta, se poate afirma că fiecare perturbare, leziune anatomo-cMnică, apărută în sistemul stomatognat poartă în ea germenele unor tulburări ale echilibrului bio-psiho-social sau reprezintă expresia unor seisme cu sediul în celelalte etaje ale structurii şi suprastructurii amintite. De multe ori leziunea de la nivelul sistemului stomatognat coexistă cu tulburări psihologice sau de ordin social ce evoluează independent.

Permeabilitatea practicianului şi iniţierea lui în direcţia interpretării fiinţei umane în contextul interrelaţiilor bio-psiho-sociale îşi găsesc sensul îh realizarea unei terapii complexe care să suprime dezechilibrele induse de la un etaj la celălalt, îndepărtând, în felul aicesta, posibilităţile de recidivă.

Rezolvarea îngustă, atomizată a problematicii biologice este ineficace în prezenţa unor focare permanentizate în compartimentul psihologic sau social şi invers.

Unitatea conceptului gnatoproteticGnatoprotetica oferă posibilitatea unei gândiri unitare, în sensul

tridimensional amintit, prin orientarea sa sistemică, printr-o eficientă integrare psiho-gnatoprotetică, prin cunoaşterea aspectelor sociale legate de patologia gnatoprotetica.

9

V. BUSWI, C. MojiÂRAŞU

Caracterul unitar al conceptului, gnatoprotetic se argumentează prin interrelaţia strânsă dintre diferitele sale laturi, dar el derivi în special din interdependenţa fenomenelor biologice, psiliologice, sociale care concură în determinarea stării de sănătate sau de boală la nivelul sistemului stomatognat.

Analiza mai profundă, utilizând o instrumentaţie specializată, epistemologică, psiho-sociologicâ, va lărgi, fără îndoială, orizontul de interpretare al specialiştilor în domeniu.

1.5. ISTORIC

Deşi este vorba despre o ramură nouă a stomatologiei, cercetătorul care urmăreşte evoluţia istorică a acesteia poate constata că preocupări privind refacerea ecMlibrului sistemului stomatognat au apărut în stomatologie cu mult înainte de constituirea gnatologiei ca ştiinţă.

Dacă acceptăm conservarea şi refacerea echilibrului morfologic, funcţional şi biologic al sistemului stomatognat drept preocupare fundamentală a gnatologiei, se poate afirma că din cele mai vechi timpuri au existat încercări în această direcţie. Astfel, în istoricul stomatologiei, începuturile protezării adjuncte şi conjuncte se confundă până în perioada premodernă şi contemporană, în ambele cazuri importantă fiind dorinţa pacientului şi practicianului de a colabora în realizarea unui echilibru morfologic şi funcţional al sistemului stomatognat.

Date rămase de la unele civilizaţii de mult dispărute atestă existenţa preocupărilor de refacere a continuităţii arcadelor dentare m scopul realizării sprijinului ocluzal multiplii, a stabilităţii statice şi dinamice a mandibulei. Realizarea continuităţii arcadelor împiedică migrarea dinţilor vecini spre spaţiul edentat sau extruzia antagoniştilor, contribuind la conservarea unui plan de ocluzie glisant, echilibrat. încă de la egipteni erau utilizate, în acest scop, ligaturile dentare, aşa cum o demonstrează piesa descoperită de Junkers pe o mumie egipteană din a IV-a sau a V-a dinastie (2500 ani î.e.n.), găsită în necropola de la Giseh.

Blazoni, Perrine descoperă existenţa unor dinţi .artificiali ataşaţi cu fir de aur de dinţii existenţi ai unor mumii din aceeaşi perioadă. De remarcat strădania „vindecătorului" de a reda un relief ocluzal dentar asemănător dinţilor absenţi de pe arcadă.

Un papirus datând de acum 5000 de ani descrie tehnica de repoziţio-nare a unei articulaţii, temporo-mandibulare dislocate, demonstrând că tulburările temporo-mandibulare existau încă din Egiptul antic.

GNATOLCGIE

De fapt, medicii Egiptului antic erau vestiţi mai ales în centre urbane ale antichităţii, cum au fost Teba şi Mernfls. Invazia arabilor, incendierea bibliotecii din Alexandria, scurgerea inexorabilă a timpului au dus la dispariţia unor izvoare istorice privind tehnologia acelor vremuri şi principiile ce fundamentau intervenţiile stomatologice.

După Brown, fenicienii au cunoscut Hgaîura interdentară cu mult înaintea egiptenflor. O mandibulă găsită de către Dr, Gaillardat, în 1862, în necropola de la Saida în Siria (vechiul Sidon) şi aflată astăzi la muzeul Louvre din Paris, atestă 'utilizarea Egaturii cu fir de aur în refacerea continuităţii arcadei dentare în zona frontală.

Fenicienii au contribuit la răspândirea ligaturii în bazinul Măi ii Mediterane, iraismiţâiid-o astfel grecilor. Ligatura lui Hipocrat este binecunoscută şi în stomatologia contemporană ca metodă de contenţie (Batarec).

Muzeul arheologic din Atena şi muzeul Şcolii dentare din Paris deţin piese provenind din antichitatea greacă, atestând cunoaşterea mijloacelor simple de contenţie,

Dislocai ea. ATM poate fi privită ca cea mai avansată caracteristica a sindromului datorată tensiunii musculare şi tulburării coordonării musculare, tp.cZ'- â».J t T, i •ufiplexă a acesteia. în plus, vechii greci cunoşteau iebiiu.f "i i »sj^ o ^ '- re este exact aceeaşi cu cea utilizată astăzi.

E.'i - . j ■ w, de asemenea, ligatura interdentară, pe care auk i ^ c i l u - ^ « K. \-o cu bandelete de aur prinse pe dinţii limitrofi, ),>nvii.«i h_-L J 1 Lh Kaţi prin pivouri orizontale transfixiante.

Z> „ >•• --a arheologică se află în muzeul Gând (Belgia),''"«Kii'i:" ";v dL i' iu>ă din Paris etc. Se consideră că etruscii au transmis ic. U;I.I> , , „ f „rta lor în domeniul reabilitării empirice a echilibrului -ttiim ,'':a< N - i>n> ne dovezi ce provin din primul secol al erei noastre ' J i ct ut',i'.jt; ncaiatea rezolvărilor protetice din această perioadă.

Pliniu cel Bătrân recomanda în lucrările sale şlefuirea dinţilor care depăşeau planul de ocluzie, în scopul reducerii mobilităţii acestora şi eliberării blocajului mandibular.

Evul Mediu, epoca obscurantismului religios, înregistrează lipsa de progres şi conservatorismul tuturor ramurilor medicale. Există totuşi numeroase izvoare istorice din această perioadă, adevărate repere privind nivelul şi conţinutul practicii medicale. Graţie lui Guy de Chauliaque, stomatologia înregistrează totuşi unele progrese.

In secolele următoare, prin Ambroise Pare' (1519-1590), Mathias Purmarm (1648-1721) şi Pierre Fauchard, Dubois de Chemant etc, se remarcă

î?

V. BVRLUI, C. MORÂRAŞU

mai ales o îmbunătăţire a tehnologiei şi o diversificare a metodelor terapeutice, fără o fundamentare medicală foarte solidă.

Perioada empirică a dezvoltării gnatologiei se încheie o dată cu începutul secolului al XEX-lea, perioadă în care apar primele principii mecanice ale restaurării sistemului stomatognat disfuncţionalizat prin edentaţie, precum şi o tehnologie adecvată aplicării în practică a acestor principii.

Primul pas important în această direcţie este făcut o dată cu apariţia primului simulator al sistemului stomatognat, sub forma sa cea mai empirică — ocluzorul cu cheie de gips (1805). Mai târziu, în anul 1840, francezul Gariot propune ocluzorul şarnieră, aparat utilizat şi astăzi în toate laboratoarele de tehnologie protetică din lume. Aparatul lui Gariot nu permitea efectuarea mişcărilor de lateralitate.

Preocupaţi de simularea cât mai fidelă a mişcărilor mandibulei, James Cameron şi Daniel Evans brevetează în acelaşi an, independent unul de celălalt, câte un articulator ce permite mişcări de lateralitate, atrăgând atenţia asupra confecţionării pieselor protetice pe articulatoare cât mai funcţionale.

în anul 1858, Bonwill propune un articulator cu traiectorie orizontală care permitea mişcări de lateralitate şi protruzie. Aparatul era construit pe baza unor studii amănunţite ale morfologiei sistemului stomatognat, în urma cărora. autorul a constatat că punctele condiliene şi punctul interincisiv formează un triunghi echilateral (triunghiul Bonwill) cu latura de 10 cm. Boewill a arătat, pentru prima dată, influenţa distanţei condiliene asupra orientării muchiilor şi pantelor cuspidiene, demonstrând că în mişcarea de lateralitate punctul interincisiv înscrie un unghi de 120°. în concepţia ocluzală a lui Bonwill, în mişcările de protruzie şi lateralitate, echilibrul protezelor totale se menţine prin existenţa a trei puncte de sprijin, unul mezM şi două distale.

Deceniile următoare se înscriu ca perioade de adevărată efervescenţă a spiritului de căutare şi creativitate în domeniul gnatologiei, numeroşi cercetători preocupându-se de stabilirea parametrilor biomecanici ai dinamicii mandibuiare, precum şi de consecinţele clinice ale perturbării acestor constante de mişcare. Printre precursorii gnatologiei moderne se numără şi Balkwill care, încă din anul 1866, constata că mandibula poate efectua mişcări de rotaţie pură în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere. Localizând axa şarnieră pe linia intercondiliană, Balkwill făcea constatarea că, în mişcarea de deschidere amplă, condilii se mişcă înainte şi în jos, notând m acelaşi timp migrarea corporeală a mandibulei în mişcarea de lateralitate. Prin aceste observaţii, Balkwill prefigura apariţia conceptelor modeme ale relaţiei centrice şi ale cinematicii mandibuiare. Cu siguranţă că influenţa cercetărilor sale asupra dezvoltării gnatologiei ar fi fost mult mai mare dacă manuscrisele sale nu ar fi zăcut acoperite de praf şi necunoscute vreme îndelungată într-o

12

GNATOLOGIE

bibliotecă din Londra (Bauer şi Gutowski). Dar Balkwill poate fi considerat şi un precursor al concepţiei funcţiei canine (cuspid function) deoarece m lucrările sale el atrăgea atenţia asupra rolului caninului m dirijarea mişcărilor cu coatact dentar, aşa cum mai târziu, în 1890, Spee avea să recomande şlefuirea cuspizilor caninilor care, ieşind din curba de ocluzie, determini instabilitatea protezelor.

- Apariţia arcului facial în 1887, construit de către Hayes, permitea transferul datelor din clinică pe articulator şi orientarea montării individualizate a modelelor de gips. Mai târziu, în 1899, Snow avea să-1 perfecţioneze şi să contribuie la răspândirea lui

Primele cercetări sistematice privind cinematica mandibulară le datorăm M Luce, care, în 1889, făcea primele studii de fotobadismografie mandibulară. Paralei cu preocupările privind dinamica mandibulară, continuă elaborarea de noi articulatoare, m 1890 prin Amoedo, în 1895 prin Walker. Walker este aeek care a supus concepţia lui Bonwill unei critici foarte severe, postulatele acestea neverificându-se în totalitate ui clinică. Articulatorul Iui Walker a fost primul simulator cu pantă condiliană ajustabilă.

în anul 1901, Cristhensen propune un articulator pentru reglarea căruia se utilizează chei de ocluzie în diverse poziţii funcţionale ale mandibulei. In aceeaşi perioadă este descris fenomenul care îi poartă numele,

Cercetările lui Bonwill, Balkwill şi Eltner, Luce aveau să se conţinut cu observaţiile lui Campion, care utilizează pentru prima oară un aparat de înregistrare grafică a mişcărilor de deschidere-închidere, constatând pasienţa unei mişcări de rotaţie pură. în scopul unei corecte montări a dinţflor, autorul cerea fixarea modelelor totr-o anumită poziţie faţă de axa de rotaţie.

După anul 1907, gnatologia cunoaşte importante achiziţii ştiinţifice prin lucrările lui Gysi, Bennett, Monson.

A. Gysi a pus bazele studiilor privind ocluzia şi articularea, el fiind principalul promotor al teoriei ocluzale bilateral echilibrate.

Aşa cum îl caracteriza Gerber, Alfred Gysi (1865-1957) a fost un cercetător de renume, genial am putea spune, căruia gnatologia 1 datorează mare parte din progresul său. La 30 de ani (1895), Gysi era profesor de anatomia şi histologia dinţilor la Facultatea de Stomatologie din Zttrich, dar făcuse dovada unui remarcabil practician. Multe din cercetările sale depăşeau cu mult puterea de înţelegere a confraţilor, precum şi capacitatea de asimilare a noului în practica privată. Acest fapt a făcut ca de la simulatoare de o complexitate surprinzătoare să se întoarcă la Gysi-simplex, care a fost în ceie din urmă înţeles şi adoptat.

13

V. BURLOl C. MOMĂRAŞU

Gysi este inventatorul unei întregi serii de articulatoare, dintre care amintim:

a. 1910 — Gysi simplex, fără pantă condiliană reglabilă, dar posedând o tijăde ghidaj incisivă reglabilă;

b. 1914 - Gysi modifică articulatorul său;e, 1915 — Gysi seiuiadaptabil - cu pante condiliene reglabile, bazat, ca şi

celelalte articulatoare ale sale, pe teoria cilindrilor şi a centrelor instantanee de rotaţie;

d. 1926 -- Gysi Trubyte - articulator cu platou de reglare şi ghidaj incisiv înfuncţie cie arcul gotic;

e. 1937 - un nou articulator Gysi cu un reglaj incisiv mult simplificat;f. 1940 - New Simplex-Gysi.

Cercetător prolific în domeniul ocluzologiei, Gysi a emis unele postulate a căror valabilitate se păstrează şi în zilele noastre.

Aproape concomitent cu lucrările lui Gysi, prin cercetările sale Bennett avea să. descrie mişcarea de lateraliîate rnandibulară, unghiul Bennett, traiectoriile de deplasare ale condililor mandibulari.

în anul 1914, utilizând teoria sferei, Villain creează stabil-ocluzorul Teoria calotei sferice a fost preluată de către Monson în 1918, el considerând că suprafeţele de ocluzie ale dinţilor se află pe acelaşi segment de sferă cu articulaţia temporo-mandibulară.

Waddworth, în 1919, propune un articulator cu distanţă intercondiliană reglabilă. Plecând de la miele soluţii constructive ale acestui articulator, î-Iannau propune în 1922 im prim articulator care îi poartă numele. Preocupat de armonia matematică a sistemului stomatognat, el publică în 1926 lucrarea „Artikulations quint", în cadrul căreia un loc central îl ocupă aşa-numitul quint al lui Hannau. în acelaşi an, autorul brevetează articulatorul său total ajustabil denumit kinoscep, Astfel, după o perioadă de cercetări nesistematizate, gnatologia s-a organizat şi s-a cristalizat ca ştiinţă după anii 1920.

In anul 1926, McCollum, Stallard şi Stuart semnează actul de naştere al Gnatoiogiei, punând bazele societăţii „Gnaithoiogical Society of California", definind Gnatologia ca disciplină stomatologică şi sistemul stomatognat ca obiect al preocupărilor ei. Ei au fost primii care au susţinut faptul, evident astăzi, că ocluzia nu este importantă numai în tehnologia protetică, ci şi în conservarea echilibrului sistemului stomatognat.

Perioadele care se succed până în zilele noastre sunt caracterizate de dezvoltarea unor noi aspecte ale Gnatoldgiei: de la clarificarea problemelor mecanice ale funcţiilor stomatognatice (Costen, 1934; Ackermann, 1953), trecându-se apoi la introducerea şi dezvoltarea fiziologiei şi a, neurofiziologiei

14

GNATOLOGIE

musculare în Gnatologie (Traveil, 1952; Schwartz, 1956; Laskin, 1961; Mahan), la probleme privind ocluzia şi fiziologia ocluzală (Pankey-Mann-Schuyler, Lauritzen, Thomas, Ramfjord, Krough-Poulsen, Dawson, Ash, Lucia), probleme de biomecanica a articulaţiei temporo-mandibulare (începând cu Sicher, 1951; apoi, Hosxe şi Rigolet, 1971), bazându-se pe tehnici de imagine ca artrografia (Norgaard, 1974 - reactualizată), artroscopia (Ohmishi, 1975) şi apoi CT şi RMN.

In paralel, analiza ocluzală şi articulară a fost completată cu cefelometrie, dezvoltarea articulatoarelor, axiografîe (Siavicek).

Astăzi gnatologia mai este confruntată cu o serie de probleme de terminologie şi de definire a unor noţiuni fundamentale, cu explicarea unor aspecte de biomecanica cu ajutorul fiziologiei musculare, de dezvoltare, în continuare, a cercetărilor de neurofîziologie şi neuropsihologie în gnatologie, cu introducerea, în practica stomatologică curentă, a noţiunilor şi principiilor gnatologice şi găsirea coordonatelor integrării funcţiei ocluzale în ansamblul funcţional al organismului uman.

In domeniul terminologiei şi definirii unor noţiuni fundamentale gnatologice, au existat şi există încă puncte de vedere diferite în legătură cu poziţiile fundamentale ale mandibulei, concepţiile ocluzale, etiopatogenia disfuncţiilor stomatognatice etc.

Unele definiţii şi terminologii se exclud reciproc, altele se completează, iar o altă categorie este perimată faţă de noile achiziţii ştiinţifice.

Ocluzia însăşi, considerată de Hemley ca bază a întregii stomatologii, a cunoscut numeroase interpretări şi diferite tentative de definire, ceea ce face şi mai dificilă o încercare de sistematizare a cunoştinţelor acumulate în acest domeniu.

Definită de Gysi şi Ackermann ca raport static între arcade, considerată ds Angle, în mod surprinzător, ca raport între arcadele dentare în repaus, dar redefinită ulterior de acelaşi autor, ocluzia este considerată astăzi ca un raport statico-diiiamic între arcadele dentare, noţiunea de articulare fiind înlocuită cu termenul de kinesioiogie ocluzală. ■ Mai mult, ocluzia a devenit un simbol al funcţiilor de bază ale sistemului stomatognat, prin fiziologia ocluzală înţelegându-se frecvent studiul comportării biomecanice şi neuromuscuîare a sistemului stomatognat în repaus sau în îndeplinirea diverselor sale funcţii

Plecând de la noţiunea de ocluzie, care este de fapt numai o expresie a funcţiei sistemului stomatognat, s-a încercat resistematizarea cunoştinţelor în acest domeniu şi introducerea noţiunii de sistem ocluzal. Conceptui de sistem stomatognat, cu mult mai cuprinzător, include relieful ocluzal ca parte componentă a sa, iar fiziologia sistemului stomatognat include în mod necesar fiziologia ocluziei propriu-zise.

15

V. BUMLUI, C. MORÂMAŞU

Pentru Ramfjord şi Ash, ocluzia reprezintă un domeniu complex în care cunoştinţele de fiziologie, psihologie şi psihiatrie sunt deosebit de importante datorită subordonării funcţiei ocluzale ansamblului reglărilor neurofîzblogice şi psihofîziologice.

Cel mai important progres realizat în ultimul timp m gnatologie s-a înregistrat prin studiul comportamentului neuromuscular al sistemului stomatognat şi îmbinarea acestor cunoştinţe cu teoriile biomecaoice existente. în această direcţie au devenit clasice lucrările lui Posseh, Sicher, Schwartz, Kawamura, Barrelle etc.

Există şi în acest domeniu nenumărate necunoscute, dintre care amintim existenţa sau nu a unei activităţi bioelectrice de repaus, punerea în evidenţă a conexiunilor nervoase între teritoriile ce coordonează funcţiile ocluzale, interdependenţa lor cu alte zone şi nuclei ai sistemului nervos central etc.

Caracteristic pentru stadiul în care se află fiziologia şi fiziopatologia sistemului stomatognat este raptul că înşişi parametrii normalului nu sunt încă suficient de clar stabiliţi (vezi concepţiile ocluziei ideale, investigarea electro-miografică etc).

în linii generale, conceptul ocluziei ideale implică azi un sistem stomatognat echilibrat, cu o componentă mecanică ideal armonizată şi deservită de un sistem neuromuscular cu funcţie normală. Un rol important în lumina noilor concepte revine nu atât componentei mecanice a sistemului stomatognat, cât mai ales structurilor neuromusculare.

/'

16

NOTJUHÎ OE MORFOLOGIE A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1. DEZVOLTAREA PtLOGENETICĂ A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1.1. Noţiuni generate privind dezvoltarea filogeneticâ a sistemului stomatognat

Schimbul energetic cu mediul înconjurător, pe care îl presupune materia vie, indiferent de complexitatea formelor sub care se găseşte, a condus de-a lungul milioanelor de ani la individualizarea unor aparate şi sisteme de import energetic.

începând cu cele mai simple vieţuitoare, proiozoarele, fiinţe unicelulare, s-a diferenţiat modiilitatea cea mai rudimentară de import energetic nutritiv. Datorită posibilităţilor protoplasmei sale de a emite pseudopode, picătura nutritivă este mai întâi înconjurată de masa protoplasmatică, luând astfel naştere vacuola digestivă. De notat faptul că vacuola digestivă (fig. 2.1.) se poate forma după necesităţi în oricare zonă a protoplasmei celulare. După fagocitarea particulei nutritive şi formarea vacuolei digestive, în această cavitate cu sediul endoplasmatic, particula nutritivă este digerată cu ajutorul unor enzime cu provenienţă lizozomală. Particulele provenite din această digestie sunt dirijate apoi în sistemul de canalicule endoplasmatice către ribozomi unde vor servi drept materie primă

17

V. Bl'RLUI, C. MOXÂRAŞU

pentru sinteza proteică etc. Alimentele nedigerate sau inutile organismului unicelular sunt eliminate prin deschiderea la exterior a vacuolei digestive.

Fig. 2.1. - Ainocba proteus (vacuola digestivă)

1. diatomee2. nucleu3. vacuoiă pulsatilă4. pseudopode5. vacuoiă digestivă

în cazul formelor de viaţă pluricelulare - celenterate - se dezvoltă un sistem de import format dintr-un tub în deget de mănuşă cu o deschidere unipolară, care este în acelaşi timp orificiu de import şi de excreţie (fig. 2.2.). Spre deosebire de protozoare, în cazul celenteratelor această cavitate digestivă are o existenţă permanentă. La aceste animale, în jurul orificiului buco-anal se dezvoltă prelungiri tentaculare, care posedă un sistem senzorial ce permite detectarea hranei şi introducerea ei în cavitatea digestivă, unde enzime secretate de endoblast o prelucrează conform necesităţilor de absorbţie. Excreţia şi eliminarea produselor de digestie se efectuează prin acelaşi por

buco-anal.

Fig. 2.2. - Tubul digestiv unipolar la celenterate1. orificiul buco-anal2. cavitatea digestivă3. tentacule

Pentru prima oară în scara animală, tubul digestiv bipolar este întâlnit la ane Ude, circuitul digestiv fiind unidirecţional. Orificiul bucal este confundat cu o cavitate - gura primitivă (fig. 2.3.). La nivelul orificiului bucal se dezvoltă organe de prehensie şi pregătire rudimentară a hranei - maxilele chitinoase. La aceleaşi organisme apar, prin diferenţiere, celule cu funcţie nervoasă, musculară, digestivă, excretorie. Apare dispoziţia metamerică. La insecte, ce se dezvoltă pe scara animală după anelide, apar organe peribucale mult mai specializate pentru reţinerea şi pregătirea hranei: maxile cu dinţi cbitinoşi, trompe, căngi.

18

GNATOLOGIE

Fig. 2.3. - Tubul digestiv bipolar la anelide1. orificiu bucal2. fantă branhială3. inimă4. tub digestiv5. anus

6.tub

nervos 5 7. notocord

La vertebratele inferioare, o dată cu apariţia scheletului de susţinere intern, apare şi diferenţierea scheletului dento-maxilar.

Craniul visceral, reprezentând cea mai veche porţiune a craniului, apare Ia protocordate (vertebrate acraniene) sub forma scheletului branhial.

Primul şi al doilea arc branhial se modifică şi se adaptează pentru supt, la agnate (animale adaptate pentru viaţa parazitară). Din scheletul primului arc branhial se formează un inel cartilaginos, care se fixează pe corpul animalului parazitat, în timp ce limba formată din al doilea arc branhial, prin mişcări de piston, formează vidul necesar sugerii.

Datorită unor necesităţi de adaptare la un anumit mod de alimentare, la gnatostome apar maxilarele articulate, prevăzute cu dinţi pentru reţinerea şi fărâmiţarea hranei.

Prin mobilitatea componentelor osoase se realizează secţionarea hranei, înghiţirea. Dinţii conoizi acoperă limba, palatul, ceea ce permite prelucrarea sumară a hranei înainte de înghiţire. Apare articulaţia dento-scuamoasă, cutia craniană, notocordul şi mai târziu coloana vertebrală, protejând sistemul nervos central şi organele de simţ.

2.1.2. Dezvoltarea fiiogenetică a principalelor componente ale sîstemylui stomatognat

Dezvoltarea fiiogenetică a principalelor

elemente ale sistemului stomatognat - dinţi,parodonţiu, articulaţie temporo-mandîbulară,

s-a făcut în strânsă legătură cu dezvoltareascheletului osos al maxilarelor.

Principal component al scheletului celor mai multe dintre vertebrate,osul a apărut pe scara animală mai întâi ca os de protecţie (exoschelet)

(fîg. 2.4.) şi apoi ca os de susţinere. Se consideră că osul maxilarelor şi bolţiicraniene ar fi derivat din osul protector, dermal (exoscheletul). Acest gen de

2.1.2.1. Dezvoltarea fiiogenetică a sctieietuiui sistemului stomatognat


os denumit aspidin are o structură din care lipsesc lacunele osteociteior. El a fost întâlnit la unele fosile, sub forma unor calcificări dermale, în straturi geologice datând de aproximativ 400.000.000 de ani. Structuri apropiate de osul obişnuit au apărut ulterior în straturi datând de 50 milioane de ani.

Fig. 2,4. - Evoluţia exoscheletului la fosile -proboscidieni (din „Atlas Zoologic")

Explicaţiile apariţiei exoscheletului sunt multiple. Carapacea osoasă avea rolul - după Rome — de a proteja animalul împotriva agresiunii, de a împiedica pierderea sărurilor prin osmoză, constituind un depozit de săruri utile în perioada migrării m apele dulci (Pantard, Firu) sau o modalitate de excreţie a foslâţilor. Oasele de membrană de astăzi nu au o legătură directă cu suprafaţa, dar se dezvoltă din straturile profunde ale dermului şi provin filogenetic din fisurarea carapacei primitive. Protejând mai întâi structuri cartilaginoase, osul a înlocuit treptat cartilajul, dar provenienţa lui este din exoschelet.

2.1.2,2. Dezvoltarea Ca şi osul primitiv, dentina primitivă a apărutfilogenetlcă a dinţilor şi pe scară filogenetică în urmă cu 400 milioaneparodonţiylui de ani. După Denison, la vertebrateleinferioare, dezvoltarea dinţilor a precedat dezvoltarea maxilarelor. In primele stadii ale evoluţiei sale, dentina reprezintă cea mai superficială pătură a mezodermului calcifiat, având strânse conexiuni cu exoscheletul. Prin isurarea exoscheletului şi migrarea necesară a fragmentelor spre cavitatea orală, au apărut dinţii primitivi, având o structură cu dentina tabulară, iar ia suprafaţă o structură asemănătoare smalţului.

Pulpa dentară s-a dezvoltat din papila dentară - ţesutul mezodermal aflat sub placa de exoschelet fracturată.

Dezvoltarea ţesuturilor parodontale este logic legată de apariţia dinţilor, care au- apărut cu mult înainte de articulaţia dento-osoasă sub formă

20

GNATOLOGIE

de gomfoză. Astfel, ia peştii cartilaginoşi, dinţii placoizi sunt fixaţi de un ligament fîbros. Fixarea fibroasă a dinţilor reprezintă cea mai primitivă formă de structură parodontală, reprezentată de fibre înglobate pe de o parte cartilaj, iar de partea cealaltă, în dintele primitiv (fig. 2.5.).os maxilar----------- '-■I_*£_os de

articulate ^___Sllifl; fibroasa \ H

\ \ '1 fibre efastice___\tV]

fftfuS'' atasan

tntrapulparp 1 '\

Fig. 2.5. - Fixarea fibroasă a dinţilor

m

Anchiloza reprezintă altă formă de fixare rigidă a dinţilor, întâlnită Ia o serie de peşti, amfibieni şi reptile. Unii peşti de pradă, cum ar fi ştluca, au articulaţia dento-osoasă sub formă de balama. în acest caz, dintele este fixat printr-Q bandă de ţesut fîbros care, mergând de la osul de susţinere, abordează dintele pe porţiunea sa distală, permiţând acestuia schimbarea angulaţiei axului prin înclinare orală, dar limitând mişcarea inversă.

Gomfoza reprezintă o formă superioară de articulare dento-osoasă, ea întâlnindu-se cu 120 milioane de ani în urmă la primele mamifere şi 85 de milioane de ani mai devreme la păsările din Jurasic. Gomfoza presupune existenţa cementului celular sau acelular, existenţa ligamentului parodontal cu o orientare a fibrelor care limitează şi transformă forţele, precum şi a osului alveolar.

Apariţia osului alveolar a fost o necesitate în evoluţia vertebratelor superioare (fig. 2.6.).

Fig. 2.6. — Os alveolar şi molar la cal (după Anthoni)

Rolul osului alveolar este acela de a fixa dintele, oferind în acest sens cavităţile alveolare cu suprafaţa respectivă de inserţie a ligamentului parodontal. Totodată, osul alveolar are şi un rol nutritiv prin vascularizaţia terminală oferită dintelui şi Ugamentului său. în sfârşit, osul alveolar îndeplineşte funcţii biomecanice de anihilare şi transmitere a forţelor

21

V. BURLUI, C. MORĂRĂŞU

ocluzale către osul bazai maxilar sau mandibular. Aşa cum cementul este cel mai tânăr ţesut dentar, tot aşa osul alveolar a apărut filogenetic mai recent decât osul bazai, cu care are de fapt o structură identică,

2,1.2,3. Dezvoltarea Mobilitatea oaselor maxilare sub influenţafllogenetlcă a articulaţiei contracţiei musculare este un fenomentemporo-mandibufare comun mai multor specii întâlnindu-se la

nivele diferite pe scara animală: peşti, amfibieiii, reptile, păsări, mamifere. Prin diferenţierea osului mandibular şi hioid, precum şi a muşchilor mobilizatori din primul şi al doilea arc branhial, se accentuează diferenţierea articulaţiei temporo-mandibulare ca element esenţial care să permită efectuarea unor mişcări în funcţie de necesităţile alimentarii.

La peştii selacieni, arcul mandibular nu se articulează direct cu craniul, ci prin intermediul hio-mandibularului, derivat din al doilea arc branhialfig. 2.7.).

Fig. 2.7. - Schelet branhial la un selacian î. cartilaje iabiaie

2. cartilaj Meckel3. cutia craniană4. hioid5. hiomandibular6. pătratul palatin7. vertebre8. fantă branhială

Mai târziu se diferenţiază, din primul arc, pătratul palatin, care, împreună cu hio-mandibularul, vor forma sistemul de articulare a mandibulei cu craniul. Această articulare dublă, care nu se întâlneşte la mamifere, măreşte amplitudinea de deschidere a gurii. Din pătratul palatin şi o parte din celelalte piese articulare, se naşte scuama temporală. O dată formată, aceasta coboară între extremităţile distale ale primelor două arcuri branliiale şi. articulaţia mandibulo-craniană primară, închizând casa timpanului cu porţiunile dorsale ale arcurilor, din care se formează oasele urechii medii. Totodată, pe suprafaţa scuamosului, se dezv61tă articulaţia mandibulo-craniană.

La mamifere (fig. 2.8.), diferenţierea elementelor articulaţiei temporo-mandibulare s-a fâcut o dată cu diversificarea tuturor elementelor

22

GNATOLOGIE

componente ale sistemului stomatognat, în funcţie de condiţiile de alimentare şi predominarea anumitor mişcări în detrimentul altora.

Astfel, carnivorele, animaleadaptate pentru sfâşierea şi tăierea hranei,efectuează mişcări de deschidere şiînchidere. Necesităţile alimentare,condiţiile de existenţă ale acestor animaleşi-au pus amprenta asupra diferitelorcomponente ale sistemului stomatognat.Datorită mişcărilor de şamierăpredominante în articulaţia temporo-mandibulară, se produc remanieri substanţiale care transformă articulaţia într-o articulaţie de tocare, cu cavităţi glenoide şi condili cu axele mari orientate transversal. Panta articulară a condilului temporal, având o înclinare mare, împiedică mişcările de lateralitate. Dinţii frontali, conoizi, ascuţiţi şi tăioşi, servesc la sfâşierea şi tăierea hranei dinţii laterali prevăzuţi cu două rânduri de cuspizi continuă sfâşierea şi tocarea acesteia. Datorită lungimii cuspizilor şi angrenării lor prin intercuspidare, ocluzia dinamică este blocată.

Datorită solicitării permanente în cadrul mişcărilor de închidere, se înregistrează o dezvoltare preponderentă a muşchilor maseteri şi pterigoidian intern.

La animalele erbivore, utilizarea permanentă a hranei specifice a condus la modificări şi diferenţieri ale elementelor sistemului stomatognat, determinate de predominarea mişcărilor de lateralitate, de rumegare. Componenta craniană a articulaţiei temporo-mandibulare este reprezentată de o suprafaţă osoasă convexă pe care lunecă elementul mandibuîar, format dinîr-un condil care posedă o excavaţîe corespunzătoare convexitâţii osoase craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesităţile de triturare prin frecarea alimentelor, au determinat diferenţierea unor dinţi tociţi, cu creste de smalţ pe feţa ocluzală.

Fig. 2.8. - Evoluţia articulaţiei temporo-mandibulare la mamifere (după Ten Cate)

1. amfibian2. reptilă3. mamifer fosil4. mamifer

V. BURLUl, C, MORÂMAŞU

Animalele rozătoare şi-au adaptat sistemul stomatognat la mişcări de propulsie şi revenire necesare sfărâmării unor alimente dure: seminţe, tulpini de plante etc.

Cavităţile. glenoide şi condilii mandibulari au căpătat o conformaţie corespunzătoare mişcărilor de propulsie şi revenire, având o orientare antero-posterioară. Pentru a compensa uzura prin frecare, dinţii prezintă o erapţie continuă care permite conservarea unor rapoarte mandibulo-maxilare identice.

La maimuţe, articulaţia temporo-mandibulară se adaptează la executarea unor mişcări complexe de deschidere, lateralitate, propulsie, condilul mandibular capătă o formă alungită transversal, cu axul mare oblic. Dinţii se micşorează ca număr şi volum, cei din zona frontală iau formă de daltă, adaptaţi pentru tăiere, caninii îşi micşorează cuspizii servind totuşi pentru sfâşierea alimentelor, dinţii laterali îşi micşorează cuspizii. In ansamblu, apar caractere asemănătoare sistemului stomatognat uman.

2.1.2.4. Dezvoltarea Grupele musculare ale sistemului«©genetică a muşchilor stomatognat au fost sediul unor procese demobilizatori ai diferenţiere strâns legate de caracteristicile demandibulei mişcare ale mandibulei. La animalele~~" acvatice inferioare, muşchii primitivi aischeletului visceral, diferenţiaţi sub forma unuiţesut conjunctivo-muscular, puneau în mişcare arcurile branhiale, întreţinândun curent de apă din care animalul reţinea hrana. O dată cu diferenţiereaarcurilor mandibulare, muşchii se plasează pe faţa internă şi externă a oaselorrespective. Având Ia început o orientare aproape paralelă, fasciculelemusculare se individualizează diferit, creând viitoarele grupe musculare.Fiecare muşchi se dezvoltă şi se individualizează în fascicule ce permit ocontracţie gradată diferenţiat în funcţie de dinamica mandibulară.In mare măsură, muşchiimobilizatori au contribuit lamodelarea oaselor maxilare şi,alături de muşchii oro-faeiali, iamodelarea splahnocraniului

(fig. 2.9.).

Fig. 2.9. - Maşchi mobilizatori şi oro-faciali la cal (după Necrasov)

24

GNATOLOGIE

2.2. DEZVOLTAREA ONTOGENETICĂ A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.2.1. Noţiuni generale privind dezvoltarea ontogenetică asistemului stomatognat

Creşterea şi dezvoltarea ontogenetică a organismului uman este, în primul rând, rezultatul direct al informaţiei genetice cuprinse în codul genetic din suportul cromozomial al fiecărei celule. Un rol important B au procesele clasice de inducţie, competenţă şi diferenţiere celulară, sub influenţa crucială a genelor homeobox, a factorilor de creştere şi a acizilor retinoici.

O contribuţie importantă o prezintă factorii de mediu care pot determina variaţii ale dezvoltării, localizate în limitele normalului sau aproape de normal, producând astfel modificarea genotipului sau fenotipului uman.

Dezvoltarea ontogenetică a organismului uman se face pornind de la celula ou şi urmând procese de proliferare, cu migrări celulare, diferenţiere, organizare, creştere şi maturare,

După Avery, dezvoltarea organismului uman se produce în 3 perioade:1. etapa proîiferativâ (0-2 săptămâni);2. etapa embrionară (2-8 săptămâni);3. etapa fetală (8 săptămâni - 9 luni).

Ten Cate consideră, de asemenea, că există 3 stadii, dar le grupează pe primele două formând stadiul embrionar, urmat de cel fetal. El delimitează stadiile astfel:

* fertilizarea (0-4 săptămâni) - în care au loc proliferări celulare importante, migrări celulare cu un oarecare grad de diferenţiere a populaţiilor celulare;

* diferenţierea (4-8 săptămâni), pentru toate structurile majore interne şi externe (morfogeneza);

* creştere şi maturare (8 săptămâni - 9 luni) în care embrionul devine fetus.în perioada embrionară, celula ou suferă iniţial o serie de diviziuni rapide

care conduc la formarea unui conglomerat rotund de celule numit morulă (fig. 2.10.).

Fluidul care pătrunde în morulă determină o realiniere a celulelor şi o structură asemănătoare unei mingi cu lichid numită blastocist. La acesta

25

V. BURLUI, C. MORÂRAŞU

distingem două populaţii celulare: celule trofoblastice, care formează peretele, şi embrioblastul, care va da naştere embrionului.

Fig. 2.10. - Diferenţiereamoralei în blastocist

(după Ten Cate) Embrioblast

Morula

Blastoat

Trofobiasl

Din embrioblast vor lua naştere epiblastul şi hipoblastul, putând fi recunoscut acum stadiul de disc cu două foiţe embrionare (la 8 zile): din epiblast rezultă ectodermul, care va forma planşeul cavităţii amniotice şi din hipoblast rezultă endodermul (la 2 săptămâni).

în săptămâna a 3-a discul germinativ are trei foiţe embrionare. Pe îinia mediană, la nivelul ectodermului se delimitează linia primitivă, cu o depresiune centrală numită nodului primitiv Hensen, unde celulele ectodermice se divid şi migrează între ectoderm şi endoderm, formând un cordon de celule, notocordul, ce va sprijini embrionul primitiv (fig. 2.11.).

Fig. 2.11. — Embrion trilaminar (dup Ten Cate)

între cele două foiţe embrionare, de o parte şi de alta a liniei primitive, se dezvoltă mezodermul, a treia foiţă embrionară.

în următoarele 3-4 săptămâni de dezvoltare au loc diferenţieri majore ale ţesuturilor şi organelor din embrionul triploblastic.

Din ectoderm, în partea cefalică a embrionului, ia naştere placa neurală, care formează margini proeminente - crestele neurale ce vor delimita şanţul neural, iar prin fuzionare, tubul neural.

Sub influenţa tubului neural, în partea cefalică a embrionului, mezodermul formează somatomere care contribuie la dezvoltarea musculaturii capului şi rombomere, cu rol în dezvoltarea cefalică.

Un eveniment crucial în dezvoltarea embrionară îl reprezintă flectarea embrionului în două planuri longitudinal şi lateral. Cudura anterioară va da

GNATOLOGIE

naştere stomodeumului (gurii primitive), separată de intestin prin membrana buco-faringiană (fig. 2.12.).

Fig. 2.12. — Stomodeumul-embrioB de 25 zile(după Ten Cate) MpmbrsnH hucofririnqi al,

După formarea tubului neural, un grup de celule se separă din neuroectodenn şi au capacitatea să migreze şi să se diferenţieze: celulele crestelor neurale. Ele vor da naştere ţesutului conjunctiv cefalic şi ganglionilor cefalici.

în orice parte a organismului ţesutul conjunctiv derivă din mezoderm şi se numeşte mezenchim, -numai Ia nivelul extremităţii cefalice ei derivă din neuroectodenn şi se numeşte ectomezenchim.

Toate ţesuturile dentare (cu excepţia smalţului) şi aparatul de /' "\ susţinere a dintelui sunt derivate direct din celulele crestelor neurale (fig. 2.13.).

Fig. 2.13. - Dezvoltarea facială iianană c(•Jupa Ter; Cate)


Pe feţele laterale ale extremităţii anterioare a embrionului, iau naştere arcurile branhiale, situate de o parte şi de aha, a faringelui primitiv. Aparatul branhial se formează prin dezvoltarea şanţurilor, arcurilor şi pungilor branhiale, având o dispoziţie, succesivă, fiind alcătuit din ectoderm, endodenm şi mezenchimul crestei neurale (ectomezenchim ce formează cartilagiul arcului). A fost denumit cartilagiul primului arc — Meckei, iar al celui de al doilea - Reichert.

Fiecare arc branhial este centrat de vase de sânge şi nervi. Nervul arcului 1 este nervul trigemen, nervul arcului 2 este nervul facial, iar nervul arcului 3 este nervul glosofaringian. Aceştia vor inerva structurile derivate din aceste arcuri.

Arcurile branhiale 1 şi 2 fiind mult mai voluminoase decât arcurile 3 şi 4 le acoperă pe acestea din urmă. Pe faţa ventrală a embrionului, între extremităţile anterioare ale arcurilor branhiale se află câmpul branhial, în care se vor dezvolta limba şi glanda tiroidă, în timp ce din primele arcuri branhiale se vor dezvolta mandibula şi muşchii mobilizatori, arcul bioidian.

Scheletul craniului se dezvoltă sub forma neurocraniului ce va adăposti eneefelul şi splahnocraniul sau scheletul visceral.

2.2.2. Dezvoltarea ontogenetici a principatelor componente ale sistemului stomatognat

Z.2.2.1. Dezvoltarea Dezvoltarea ontogenetică a sistemuluionitogenetieă a stomatognat este influenţată de dezvoltareascheletului sistemului embrionului în ansamblul său, fiind în strânsăstomatognat conexiune cu transformările de la polul

anterior al embrionului.La două săptămâni de dezvoltare embrionară, stomodeumul este

delimitat superior de placa neurală, caudal de cordul în dezvoltare şi lateral de primul arc branhial. O dată cu extinderea arcurilor spre anterior şi median, placa cardiacă este eliminată şi planşeul gurii este format de epiteliul care acoperă mezenchimul arcurilor 1,2 şi 3.

Prin diferenţieri şi modelări ale epiblastului şi/mezenchimului, apare mugur ele frontal.

La 24 de zile primul arc branhial determină formarea mugurelul maxilar, astfel tocat stomodeumul este delimitat acum cranial 'de mugurele frontal, lateral de mugurii maxilari şi ventral de primul arc branhial, denumit acum mugurele mandibular.

28

GNATOLOGIE

Dezvoltarea mugurelul frontal şi apariţia unui şanţ pe linia mediană duc la formarea mugurilor nazali interni, iar pe faţa laterală a acestora se dezvoM mugurii nazali externi.

între mugurele maxilar şi frontal se delimitează veziculele olfactive secundare, iar între mugurii nazali interni şi externi - gropiţa olfactivă, ce prezintă comunicare cu stomodeumuL între cele două zone astfel delimitate, rezultă un şanţ care va forma viitorul canal lacrimo-nazal (fig. 2.14,).

Intre mugurii nazali se formează o depresiune - mugurele fronto-nazalcare, împreună cu mugurii nazali interni, va forma porţiunea mijlocie anasului, a buzei superioare, porţiunea anterioară a maxilarului şi palatulprimar. ^—- ^-------^

w

Fig. 2.14. - Mugurii faciali (după Ten Cate)

MaxilarulSe dezvoltă dintr-un centru de osificare din mezenchimul mugurelui

maxilar al primului arc branhial, centrul de osificare fiind asociat cu cartilagiul capsulei nazale.

Centrul de osificare se găseşte m unghiul format de ramificarea nervului dentar antero-superior din nervul orbital inferior. Din acest centru osificarea se desfăşoară în mai multe direcţii: spre posterior pe sub orbită către osul zigomatic; anterior spre viitoarea regiune incisivă; superior spre osul frontal, formându-se astfel un canal pentru nervul infraorbitar. De la acest canal porneşte către inferior o extensie de os care formează platoul alveolar lateral pentru mugurii dinţilor maxilari.

Osificarea se extinde şi spre mugurii lamelor palatinale, pentru a forma palatul dur, şi ai lamelor pterigopaJatine, pentru a forma palatul moale (fig. 2.15.).

La dezvoltarea maxilarului contribuie şi un cartilagiu secundar -zigomatic sau malar.

29

V. BVRLUI, C. MORĂRAŞV

Fig. 2.15. - Formarea maxilarului (după Ten Cate) 1, 2, 3, 4 - arcuri branhiale

în ceea ce priveşte centrii de osificacre pentru maxilar, au existat de-a lungul timpului diverse ipoteze: Kollicker şi Shappey indicau cinci puncte (nazal, incisiv, palatin, malar, orbhonazal) sau două (premaxilar şipostmaxilar) menţionate de Cadenat şi Boboc.

Menţiunea că ar exista 2 centri de osificare la nivelul premaxilarului înseamnă de fapt a recunoaşte că există un os separat premaxilar, ceea ce este valabil pentru mamifere, incluzând primatele.

La om, însă, nu există un os premaxilar.Existenţa unei linii de sutură pe feţa palatkială a osului maxilar, pornind

de la gaura incisivă şi mergând către septul care separă incisivul lateral de canin, a ftcut să se admită că ar fi existat în dezvoltarea maxilarului şi un os premaxilar (fig. 2.16.).

Fig. 2.16. — Prenuudlar (după Ten Cate)

Studii recente aie unor secţiuni senate prin maxilarul uman, au stabilit că ceea ce par a fi centrii multipli de osificare este de fapt lamina osoasă, cu o fermă complexă care s-a dezvoltat dintr-un singur centru de osificare.

GNATOLOGIE

MandibulaSe dezvoltă din cartilagiul primului arc branhial - cartilagiul Meckel, la

vertebratele primitive şi ipotetic, după unii autori, la om. La om însă, între dezvoltarea mandibulei şi cartilagiul Meckel există doar o relaţie poziţională importantă şi nu o contribuţie (Ten Cate) (fig. 2.17.).

Fig. 2.17. - Dezvoltarea mandibulei (după Ten Cate)

în săptămâna a 6-a de dezvoltare embrionară se petrec o serie de evenimente în legătură cu dezvoltarea mandibulei: cartilagiile lui Meckel se extind spre linia mediană, dar nu se unesc, mugurii mandibulari fuzionează, ramul mandibular al nervului trigemen cu toate ramurile sale de diviziune au o relaţie strânsă cu cartilagiul Meckel. Acest ram mandibular se divide la nivelul lingulei în ramuri linguale şi alveolare inferioare; acestea din urmă în ramuri incisive şi mentoniere la nivelul găurii mentoniere.

31

V, BURLUI, C. MOMÂMÂŞU

La acest nivel al viitoarei găuri mentoniere, în săptămâna a 7-a se produce o condensare a mezenchimului şi începe osificarea spre anterior şi posterior bilateral. Cele două centre de osificare rămân separate la nivelul simfizei mentoniere până după naştere. în paralel se formează un jgheab ce se va transforma în canalul mandibular şi un jgheab osos compartimentat pentru mugurii dentari, ce va fi înglobat de creşterea osului în totalitate peste mugurii dentari.

Ramul vertical mandibular se formează prin extinderea osificării spre posterior în mezenchimul primului arc branhial.

Cartilagiul lui Meckel suferă următoarea evoluţie: va da naştere ciocanului urechii interne şi ligamentului sfenoidal. De la sfenoid la gaura mentonieră se resoarbe. De la gaura mentonieră către linia mediană există dovezi că are o contribuţie în dezvoltarea mandibulei la nivelul osificării encondrale.

Creşterea mandibulei din acest moment şi până la naştere este intens influenţată de apariţia celor trei cartilagii secundare, de creşterea şi dezvoltarea elementelor musculare: cartilagiul condilian, cartilagiul coronoidian şi cartilagiul simfizar. Ele sunt numite secundare pentru a fi diferenţiate de cartilagiul primar Meckel şi au o structură histologică diferită.

Cartilagiile simfizare, în număr de două, apar în ţesutul conjunctiv între cele două terminaţi ale cartilagiului Meckel, dar total independente. Sunt obliterate în primul an de viaţă după naştere.

Mici insule de cartilagiu pot apărea ca şi structuri tranzitorii şi variabile în dezvoltarea proceselor alveolare. Astfel, mandibula este un os de membrană, dezvoltat în relaţie cu nervul primului arc branhial şi aproape în întregime independent de cartilagiul Meckel,

2.2.2.2. Dezvoltarea Arcadele aiveolo-dentare se dezvoltă la nivelulontoggnetică a dinţilor şi , maxilarului şi al mandibulei. La sfârşitulparodonţiului primei luni de dezvoltareembrionară, din epiteliul cavităţii bucale primitive iau naştere două benzi epiteliale în formă de potcoavă (una pentru maxilar şi una pentru mandibulă), ca rezultat al unei activităţi proliferative crescute şi al unei modificări în orientarea planului de clivare a celulelor în diviziune, denumite lama epitelială primară. Acestea vor da naştere foarte rapid la două subdiviziuni: lama vestibutară şi lama dentară, încât unii autori le consideră ca având origini diferite.

32

GNATOLOGIE

Lama: vestibulară, prin proliferare în ectomezenchim, va da naştere vestibulului bucal. Lama dentară, prin activitatea sa proliferativă, determină formarea unor prelungiri epiteliale în ectomezenchimul migrat din crestele neurale în locurile corespunzătoare viitorilor dinţi deciduali, demonstrându-se însă că ectomezenchimul neural este apoi mai activ.

Este bine cunoscut şi acceptat astăzi că odontogeneza este iniţiată de factori din primul arc branhial, epiteliul influenţând ectomezenchimul, dar cu timpul acest potenţial este preluat de ectomezenchim şi menţinut de papila dentară (Ten Cate).

Din acest moment dezvoltarea dintelui se realizează în trei stadii: mugure, capuşon şi clopot.

Stadiul de mugure reprezintă prima incursiune epitelială în ectomezenchim,în stadiul de capuşon proliferarea epitelială în ectomezenchim continuă,

realizându-se şi o condensare a ectomezenchimului, diferenţiindu-se (% 2.18.):* organul dentar este reprezentat de prelungirile epiteliale în formă de capuşon

care stă pe o minge de ectomezenchim condensat; va da naştere smalţului dentar;

* papila dentară este formată de ţesutul ectomezenchimal condensat; va forma dentina şi pulpa;

* foliculul dentar este reprezentat de ectomezenchimul condensat ce limitează papila dentară şi încapsulează organul dentar; dă naştere ţesuturilor de susţinere ale dintelui (Ten Cate).

Aceste trei elemente formează germenele dentar. Stadiul de clopot se caracterizează prin histodiferenţiere.

Organ dentar

Papila dentare

FoHcui dentar

Fig. 2.18. - Stadiul de capuşon (după Ten Cate)

33

V, BUitLUl, C. MOJiÂRAŞU

Aşadar, ţesuturile de susţinere ale dintelui rezultă din foliculul dentar prin diferenţierea unor celule mezenchimale în cementoblaşti. Aceştia vor secreta matrice organică formată din colagen, ce va fi mineralizată şi în care vor fi ancorate fibrele Egamentare parodontale. Celulele şi fibrele ligamentelor parodontale se diferenţiază tot din foliculul dentar.

Există argumente recente care arată că osul în care sunt înglobate fibrele ligamentele este, de asemenea, format din celule din foliculul dentar.

Ontogenia parodonţiului marginal este dependentă, de asemenea, de evoluţia sacului folicular şi de procesul de dezvoltare a rădăcinii concomitent cu procesul erupţiei.

Epiteliul organului dentar se dezvoltă, m profiinzîme, formând teaca lui Hertwig, din care se va forma rădăcina.

După unii autori, resturile epiteliale ale lui Malassez par a induce dezvoltarea cementoblaştilor şi a ţesutului parodontaL

Din punct de vedere filogenetic şi ontogenetic,articulaţia temporo-mandibulară este oarticulaţie sinovială secundară. în perioadaembrionară rapoartele în zona viitoareiarticulaţii temporo-mandibulare se produc prin

contactul dintre extremităţile distale ale cartilagiuiui lui Meckel şi al lui Reichert şi peretele veziculei auditive.

La vertebratele inferioare, extremitatea cartilagiuiui Meckel se articulează cu pătratul craniului. La mamifere şi om se transformă în ciocan (malleus) şi articulează cu nicovala, prefaceare mtâlmtă şi ontogenetic, ceea ce Justifică denumirea de articulaţie secundară (fig. 2.19.).

Fig. 2.19. - Dezvoltarea A.T.M. (după Avery)

34

GNATOLOGIE

Articulaţia temporo-mandibulară începe să se formeze practic la 3 luni de dezvoltare embrionară prin formarea a doi centri de condensare mezenchimală: blastomul temporal şi condilian, la distanţă unul de altul. Aceştia cresc, încep să se osifice la momente diferite, dau naştere unor despicături care vor forma cavitatea articulară inferioară - respectiv superioară şi discul articular primar (Ten Cate).

La începutul lunii a 4-a se formează fibrocartilagiul condilian şi cartilagiul eminenţei articulare, care sunt cartilagii tranzitorii de creştere.

Deşi unii autori afirmă că există o similitudine între cartilagiul condilian şi cel al epifizei oaselor lungi, există totuşi o diferenţă majoră (Ten Cate). în cazul epifizei oaselor lungi există coloane bine definite de celule cartilaginoase care determină o creştere unidirecţională a acestor oase.

Condilui mandibular prin contrast are o capacitate de creştere multidirecponală, cartilagiul său putând prolifera în orice combinaţii direcţionale, explicând posibilitatea remodelării osoase la acest nivel. După Petrovic şi Charle, care au stabilit un modei cibernetic al creşterii condiliene, dezvoltarea muşchiului pterigoidian extern comandă rata de creştere condiliană.

Cartilagiul condilian îşi încheie activitatea la sfârşitul decadei a 2-a de viaţă, iar cel al eminenţei articulare mai devreme.

Organ musculos şi cu o mobilitate deosebită,îndeplinind funcţii complexe în masticaţie,deglutiţîe, fonaţie, limba se dezvoltă începândcu a 4_a săptămână a vieţii embrionare dinproliferarea mezenchimuiui câmpului branhial,

rezultând o serie de tuberculi care vor fuziona (fig. 2.20.):1. din primul arc branhia! rezultă tuberculul impar flancat de2. doi tuberculi linguali, prin dezvoltarea cărora rezultă o masă mare de ţesut

din care se diferenţiază mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii;3. din mezenchimul celui de al 3-lea arc branhia! rezultă eminenţa

hipobrahhială, ce va da naştere rădăcinii limbii şi mucoasei din 1/3posterîoară a limbii, iar Ia unirea cu tuberculii linguali va ferma V-ul lingual.

Inervaţia mucoasei linguale va fi astfel diferită: » 2/3 anterioare care provin din primul arc branhia! vor fi inervate de

nervul V trigemen; * 1/3 posterioară. provenită din arcul 3 branhial, va fi inervată de nervul

IX glosofaringian.

35

Muşchii, limbii au originea în veziculele occipitale migrate în aria linguală cu inervaţia lor: nervul XII hipogios.

Muşchii striaţi ai sistemului stomatognat şi ai regiunilor învecinate se dezvoltă de aceeaşi manieră cu muşchii striaţi ai restului organismului şi anume din miotoame, din mezenchimul maselor premusculare şi cu origine mixtă.

36

V. BURLU1, C. MORĂRAŞU

GNATOLOGIE

Marea majoritate a muşchilor striaţi ai sistemului stomatognat şi ai regiunilor învecinate se dezvoltă din mase de origine mezenchimală, iar celulele vor migra în zonele în care se vor diferenţia muşchii masticatori, migrarea fâcându-se înainte de apariţia centrelor de osificare, începând cu săptămâna a 5-a. în acest mod se dezvoltă muşchii mobilizatori ai mandibulei din masele premusculare provenite din mezenchimul primului arc branhia!, muşchii superficiali ai feţei din al doilea arc branhial, iar muşchii faringelui din arcurile 3 şi 4.

Dezvoltarea muşchilor din miotoame se face prin diferenţierea corespunzătoare a celulelor din lama miotomală ce se desprinde din miotom, intern de lama dermală. Astfel de muşchi sunt geniogiosul, stiloglosul şi hioglosul. între muşchii cu origine dublă amintim muşchii laterali ai gâtului, scalenii, muşchii precervicali şi muşchii subhioidieni.

Asigurând suportul nutritiv al ţesuturilor în dezvoltare, vasele de sânge ale sistemului stomatognat au aspecte diferite în perioada embrionară, în funcţie de rata de creştere a zonei pe care o irigă. O dată cu depăşirea etapei de viaţă citotrofică şi trecerea la nutriţia hemotrofică, embrionul îşi dezvoltă sistemul său vascular intraembrionar, trimiţând spre extremitatea cefelică arcurile aortice din care se vor dezvolta arcurile carotide. De menţionat că fiecare arc aortic se află înăuntrul arcului branhial respectiv, asigurând nutriţia segmentelor corespunzătoare (fig. 2.21.).

A carotida ' r, /.--'.externa " '\ , \

Circuiatia pulmonara

Fig. 2.21. — Dezvoltarea vaselor şi a nervilor cramieni (după Avery)

37

V. BURLUI, C. MOMÂMAŞU

Dezvoltarea sistemului nervos ce serveşte sistemul stomatognat se face în strânsă corelaţie cu dezvoltarea sistemului nervos central şi a diverselor formaţiuni din această zonă. O dată cu formarea crestelor ganglionare, la suprafaţa embrionului, în ectpderm, se formeazăplacodele ganglionare.

Prin migrarea celulelor din aceste placode în profunzime şi contopirea lor cu o parte a masei de celule ganglionare, se formează ganglionii unor nervi cranieni, care migrează apoi în funcţie de prefacerile ontogenetice locale. Din celulele aflate în aceşti ganglioni pleacă fibre periferice cu mare capacitate de inducţie asupra zonelor terminale, unde stimulează formarea receptorilor periferici.

în ceea ce priveşte nervii motori, aceştia au un tropism selectiv asupra maselor musculare în dezvoltare. Unii nervi cranieni se dezvoltă o dată cu creşterea arcurilor branhiale, în care ei formează componenta nervoasă a pachetului vasculo-nervos. Astfel, în axul primului arc branhial se află ramul trigeminal mandibular, în al doilea arc nervul facial, în al doilea şi al treilea glosofaringianul, în al patrulea şi al cincilea nervul pneumogastric.

2.3. MORFOLOGIA PRINCIPALELOR COMPONENTE ALE SISTEMULUISTOMATOGNAT

JLS.I, Structura funcţionali a suportului ©sos aS sistemului stomatognat

Scheletul osos al extremităţii cefaîice, cunoscut sub denumirea de craniu, se compune din două porţiuni distincte - neurocraniul şi splanchnocraniul, având Ameţii şi morfologie diferite. In timp ce neurocraniul realizează protecţia encefalului şi s-a dezvoltat în funcţie de creşterea raportului dintre zonele de coagitaţie şi zonele senzoriale şi somatice, splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat în raport de necesitatea protecţiei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales în raport de necesităţi funcţionale legate de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, inimică.

Ceie două segmente ale craniului, în evoluţia lor filogenetică s-au aflat în rapoarte diferite - mai întâi în juxtapunere antero-posterioară, apoi de supraetajare. 0 dată cu umanizarea craniului, între cele două segmente ale

38

GNATOWGIE

sale s-au stabilit relaţii funcţionale şi morfologice concretizate sub forma unităţii arhitecturale a craniului visceral şi neural.

Deoarece toate funcţiile sistemului stomatognat presupun mişcarea segmentelor mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului său osos, în interiorul scheletului visceral s-au produs restructurări ale osului şi o trabeculare corespunzătoare, care transmite şi anihilează forţele şi presiunile. întregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului visceral formează structura funcţională a sistemului stomatognat, care nu numai că formează un tot unitar, trecând de la un element osos la altui, dar se continuă cu o structură funcţională adecvată anihilării presiunilor la nivelul craniului neural.

La nivelul sistemului stomatognat, forţa este generată de către muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii limbii, muşchii orofaciali, în timpul exercitării funcţiilor sistemului. Forţa generată de contracţia musculară se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevărate linii de forţă ce se continuă de la inserţiile musculare, în interiorul scheletului.

La nivelul inserţiilor musculare, fibrele conjunctive se continuă grupate în fiiscicule de-a lungul liniilor de rezistenţă ale osului, incluse m structura acestuia prin procesul de osificare şi mineralizare. în afară de inserţii, forţa şi presiunea se transmit la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor şi ale articulaţiei temporo-mandibulare. Deşi există păreri contradictorii privind transmiterea de presiuni prin intermediul articulaţiei, studiul structurii funcţionale a condilului articular mandibular a evidenţiat o orientare a trabeculelor de sus m jos şi dinainte înapoi.

în mişcările de masticaţie, în deglutiţie, muşchii mobilizatori ai mandibulei proiectează mandibula asupra maxilarului cu o forţă posibilă de aproximativ 30-400 kgf ce se exercită la nivelul reliefului ocluzal al dinţilor. Conform legilor mecanicii forţa este exercitată asupra feţelor ocluzale ale arcadelor mandibulare şi maxilare în mod egal dar cu direcţie opusă. Forţa ocluzală receptată la nivelul feţelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmisă osului subiacent prin intermediul desmodonţiului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a corticalei alveolare, ca primă structură funcţională de anihilare şi transmitere a forţelor ocluzale sub formă de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculaţii circulare, care înconjoară alveola. De la nivelul dinţilor şi alveolelor, presiunea este transmisă bazei osoase maxilare şi mandibulare (fîg. 2.22.). Osul mandibular prezintă o structură spongioasă, trabeculată, acoperită cu o corticală osoasă de o grosime ce o depăşeşte pe cea maxilară.

La mandibulă, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală a alveolelor se uneşte cu sistemul trabecular al arcului bazai îndreptându-se

39

V. BUMLUI, C. MORĂMŞU

spre condîlul mandibular. Inserţiile musculare ale maseteruiui, pterigoidianului intern, suprahioidianuiui, muşchilor mentonieri, formează sistemul trabecular bazilar. Sistemul trabecular bazEar se continuă distai, îndreptându-se spre condil şi spre apofiza coronoidă.

Anterior, trabeculaţiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular mentonier încrucişându-se cu cel de partea opusă. Inserţia muşchiului temporal pe apofiza coronoidă şi prelungirea fasciculelor de colagen în interiorul mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continuă de-a lungul liniei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaţiei coronoidiene trece pe sub kicizura sigmoidă, mergând spre condil, unde se încrucişează cu fasciculele din sistemul bazilar şi dentar. Pe faţa internă a mandibulei se dezvoltă trabeculaţia pterigoidianului extern şi milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne (fig. 2.23.).

Fig. 2.22. — Structura de rezistenţă Fig. 2.23» — Orientarea trabeculelo»-

a oaselor faciale osoase Ia mandibulă

Oasele masivului fecial reprezintă, ca şi restul scheletului de altfel, unexemplu al modului în care are loc adaptarea structurii la funcţie. Având ostructură spongioasă, conţinând mai multe cavităţi (sinusală, orbitară, nazală),oasele masivului fecial rezistă la solicitări importante, datorită uneiarhitectonici interioare care 3 structurează în stâlpi şi platforme derezistenţă. •

In cazul maxilarului, în structurarea osului intervin muşchii ce au inserţii pe acest os şi dinţii prin implantarea lor în osul alveolar. Ca şi la mandibulă, în jurul rădăcinii dentare se produce o condensare a osului sub Iprma laminei dura, înconjurată de trabeculaţii circulare, formând în ansamblu sistemul trabecular peridentar, care, unindu-se la, baza procesului alveolar în arcul bazai, transmit presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase orizontale.

GNATOLOGIE

Stâlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor şi premolarilor prin intermediul arcului bazai superior, urcă prin intermediul apofizei montante a maxilarului şi se împarte în trei fascicule de trabeculaţii. Primul grup merge spre creasta frontală şi spre oasele nazale. Aceste din urmă trabeculaţii se unesc cu cele de partea opusă, trecând prin oasele nazale.

Al doilea grup, al liniilor de rezistenţă, merge spre marginea inferioară a orbitei şi, în sfârşit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada sprâncenoasă.

Stâlpul zigomatic este cel mai puternic stâlp al masivului facial, preluând forţele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolară spre apofiza piramidală a osului maxilar, către arcada zigomatică. Liniile de rezistenţă ale stâlpului zigomatic se împart în patru fascicule, care se orientează după cum urmează:

* un grup se îndreaptă spre marginea inferioară a orbitei întâlnindu-se cufasciculul similar desprins din stâlpul nazo-frontal, anibilându-sereciproc;

• un grup de trabeculaţii se orientează spre marginea externă a orbitei,iar în unghiul supero-extem al acesteia se împarte la rându-i în douăfascicule, unul îndreptându-se spre marginea superioară a orbiteipentru a se întâlni şi anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altulîndreptându-se spre creasta temporală a frontalului se continuă încreasta temporală a parietalului;

* un grup de trabeculaţii osoase se îndreaptă prin apofiza zigomatică,prin creasta supramastoidiană spre linia temporală a parietalului unde seîntâlneşte cu fesciculul provenit din creasta temporală a frontalului. Unfascicul al acestui grup zigomatic se îndreaptă spre sfenoid;

♦ un grup ce se desprinde din stâlpul zigomatic se îndreaptă spresfenoid.Stâlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 şi 8

traiismiţându-Ie, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.Cei trei stâlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizaţi prin adevărate

platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar şi orizontale ale osului palatin, planşeul orbitei şi baza craniului. în interiorul acestor platforme există trabeculaţii ce orientează forţele de rezistenţă spre linia mediană sau longitudinal.

Platforma palatină este străbătută transversal de linii de forţă ce provin din jurul rădăcinilor palatinale ale molarilor şi premolarilor, orientându-se spre rafeul median, unde se rezolvă prin anihilare cu cele de partea opusă.

41

V. BURLUI, C. MOMÂRAŞU

Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezintă zona cea mai importantă de receptare a presiunilor din sfera facială, O parte din forţele de presiune se rezolvă la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o altă parte se transmite bolţii craniene. Bolta craniană, de formă ovoidaE, prezintă ea însăşi condensări ale structurii funcţionale de rezistenţă de forma unor veritabili stâlpi ce încing ca nişte cercuri ovoidul cranian.

Structura funcţională a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu poate fi privită separat de structura funcţională a craniului neural, cu care formează un sistem unitar de rezistenţă, protecţie şi anihilare a forţelor. Adaptarea structurii osoase şi formarea arhitectonicii de rezistenţă conferă craniului o mare elasticitate şi o capacitate deosebită de rezistenţă la solicitări mecanice.

2.3.2. Morfologia articulaţiei temporo-mandîbulare

Considerată a fi cea mai complexă articulaţie a organismului uman, articulaţia temporo-mandibulară este în acelaşi timp una din componentele principale ale sistemului stomatognat. Prin structura şi funcţia sa ea contribuie la îndeplinirea funcţiilor specifice ale sistemului stomatognat: masticaţia, deglutiţia, fonaţia. Anatomia sa cuprinde elemente comune şi altor articulaţii întâlnite în organismul uman: suprafeţe articulare, meniscul intercondilian, mijloace de unire a capetelor osoase, sinoviala, vase, nervi, limfatice.

Articulaţia temporo-mandibulară este o articulaţie sinoviala şi în acelaşi timp o diartroză bicondiliană. Fiind compusă dintr-o structură convexă ce corespunde unei structuri concave, va permite realizarea mişcărilor într-un singur plan (balama). Caracteristica de articulaţie artroidală va permite şi mişcările de translaţie (articulaţia artroidală pură este formată din 2 suprafeţe paralele congruente care permit o mişcare de alunecare).

A. SUPRAFEŢE OSOASE ARTICULARE

a. Suprafaţa osoasă articulară craniană este situată la nivelul cavităţii glenoide (fossa mandibularis) aflată pe faţa inferioară a osului temporal (fig. 2.24.), „glena" însemnând de fapt o cavitate a unui os în care pătrunde alt os. Cavitatea glenoidă are o direcţie oblică spre înapoi şi spre median, formând cu formaţiunea similară de partea opusă un unghi de 150-170° al cărui vârf se situează imediat înaintea găurii occipitale.

42

GNATOLOGIE

r ,} 'it fu't f \ "•"• > /,*, irh.tf

■,V*jfr î

-5 ■ * -

Fig. 2.24. - Cavitatea glenoidă (după Gray)

Cavitatea glenoidă este delimitată anterior de marginea inferioară a 'tuberculului anterior, înaintea căreia se află o suprafaţă plană — planul subtemporal, iar posterior de către osul timpanal ce formează peretele conductului auditiv extern. Intern se află spina sfenoidului, iar extern rădăcina longitudinală a zigomei. La nivelul acesteia se găseşte eşancrura zigomei, delimitată anterior de muchia externă şi posterioară a tuberculului articular anterior. Posterior eşancrura se continuă cu tuberculul zigomatic posterior (tubercul posîglenoMian), denumit şi „heurtoir de Farabeuf (PeUetier) datorită faptului că el primeşte şocurile rezultate dintr-o retropulsie exagerată, protejând astfel conductul auditiv. Acest fapt este demonstrat de prezenţa la unii subiecţi a unei faţete de uzură patologice Ia nivelul tuberculului, căreia îi corespunde o faţetă omoloagă situată pe porţiunea laterală a condilului. Acest tubercul mai este descris şi ca a treia rădăcină a procesului zigomatic.

Cavitatea glenoidă este străbătută longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura temporo-scuamoasă, care o împarte într-o porţiune anterioară şi una posterioară (reprezentată de platoul timpanic).

In partea internă a cavităţii glenoide, prin pătrunderea aripii mari a sfenoidului între scuama temporală şi stâncă, se formează sutura

43

V. BURLUI, C, MORÂRAŞU

sctiamo-sfenoidală, delimitând o suprafaţă triunghiulară al cărei vârf este format de spina sfenoidului. Sutura sfenoido-temporală face parte din sistemul suturii coronare, ce ajunge până la linia de mijloc a bazei craniului, pe partea laterală a sincondrozei sfeno-occipitale. Creşterea acestei suturi va deplasa temporalul în afară şi înapoi. Un potenţial de creştere exagerat sau diminuat, precum şi existenţa unor vectori de creştere asimetrici la nivelul acestei structuri, pot avea drept consecinţă modificarea angulaţiei axelor mari glenoidiene, cu repercusiuni asupra constantelor dinamicii mandibulare.

Porţiunea posterioară a cavităţii glenoide (retro-glaseriană) este extracapsulară şi este formată de faţa anterioară a osului timpanal care realizează peretele anterior al conductului auditiv extern. La acest nivel, osul are o grosime mai mare şi poate rezista la forţe de intensităţi crescute, ca acelea exercitate de rnuşchn pterigoidieni interni.

Porţiunea anterioară (pre-glaseriană) este intracapsukră şi situată pe faţa inferioară a osului temporal. Nu este articulară şi nu este acoperită de ţesut fibros ci de periost şi serveşte de „receptacul" pentru partea posterioară a meniscului.

Acoperişul fosei este foarte subţire, frecvent transparent în lumină (1-3 mm)v

nu este os medular şi nu este structurat să primească presiuni ridicate (în traumatologie există posibilitatea ca la acest nivel condilul mandibular să pătrundă intracranian sau în artroscopie să se realizeze căi false).

Porţiunea articulară propriu-zisă este reprezentată de versantul posterior al tuberculului articular. El se prezintă ca o suprafaţă convexă antero-posterioară şi uşor concavă în sens transversal, înclinarea pantei articulare a condilului temporal este diferită în funcţie de stereotipul dinamic de masticaţie şi de predominanţa mişcărilor mandibulare în sens vertical sau orizontal (Costa) sau, după J.P. Yung, există interrelaţia strânsă formă-funcţie.

După E. Costa, variaţiile pantei tuberculului articular se corelează cu tipul de masticaţie, astfel că la subiecţii cu masticaţie orizontală, prin frecare, înclinarea pantei articulare este de 5-25°, în timp ce pentru nrasticaţia intermediară valorile sunt de 25-40°, iar pentru masticaţia verticală ele ajung la 40-55°. După Liubosch, valorile pantei articulare nu sunt strâns legate de stereotipul de masticaţie, autorul mtâlnind în 10% din cazuri pante abrupte, în 70% din cazuri pante medii şi în 20% din cazuri pante orizontale. La edentaţii totali, acelaşi autor a evidenţiat pante articulare abrupte. Dimensiunile cavităţii glenoide sunt de 20 mm antero-posterior şi de 20-25 mm în sens transversal (după Scott şi Dixon), iar după Oberg de 23 mm în sens transversal şi de 19 mm în sens antero-posterior.

44

GNATOLOGIE

Costa comunică valori de 6-7 mm pentru adâncimea cavităţii glenoide. în general, toţi autorii consideră că diametrul transversal al cavităţii glenoide predomină în raport cu diametrul antero-posterior.

b. Suprafaţa osoasă articulară mandibulară este situată pe faţa anterioară a condilului mandibular (fig. 2.25.). Acesta se află în unghiul superior şi posterior al ramului montant al mandibulei, de care este unit printr-o porţiune mai îngustă denumită colul condilului mandibular.

Condilul mandibular are o formă elipsoidală, este convex în plan frontal şi puternic convex în plan sagital, cu diametrul mare de 20-25 mm, iar diametrul mic de 10 mm (Oberg şi Testut) şi doi versanţi, din care unul anterior şi unul posterior extracapsular, separaţi printr-o creastă netedă transversală.

Fig. 2.25. - Condilul mandibular

(după Avery)

Versantul anterior este convex, rotunjit, oblic în jos şi înainte, priveşte în sus şi înainte. El vine, în intercuspidare maximă, în raport direct cu versantul posterior al tuberculului temporal. Acest versant este la rândul său împărţit, după Ackermann, în 2 versanţi — antero-extern şi antero-întern, separaţi printr-o creastă sagitaiă, cu rol în mişcările antero-posterioare şi laterale. Versantul posterior aplatizat, oblic în jos şi înapoi, privind în sus şi înapoi, corespunde cavităţii glenoide. El se prelungeşte fără tranziţie cu marginea posterioară a ramului montant.

Aceşti doi versanţi sunt intracapsulari, dar numai versantul anterior şi creasta care îl surmontează sunt acoperiţi de ţesut fioros articular.

Există 2 tuberculi: extern şi intern, care servesc pentru inserţia aripioarelor meniscale. Prin aceşti tuberculi trec axele de rotaţie ale diferitelor mişcări condiliene.

Condilul este susţinut de o porţiune mai îngustă, colul (zonă sensibilă, sediul de elecţie al fracturilor în această regiune). Efilat şi cilindric, este uşor aplatizat în sens antero-posterior. Faţa sa posterioară prelungeşte direcţia marginii posterioare a ramului montant şi dă inserţie lamei tendinoase retromemscale inferioare. Faţa sa. anterioară, prezintă o fosetă - situată sub

V. BURLUl, C. MORiRAŞU

tuberculul intern pe care se insera, prin fascicule tendinoase scurte, muşchiul pterigoidian extern, fascicolul inferior şi multe fibre din fascicolul superior (Bruî, 1980; Mahan, 1983 şi Meyenberg, 1986), pe marginea externă se insera ligamentul extern iar pe marginea internă se insera ligamentul intern.

S-â stabilit. că există o mare variabilitate în ceea ce priveşte forma^ "" '< •<•' -ni ^ >u<g»ws< le i iclinare faţă de ramul mandibular (Yale, 1966)

; « <-« l, - ,i "v- ^ L, .c*"Hfi noivid; „Asimetria condililor este regula şi

,»>Ib * i i *"imează între ei un unghi variabil dei .. , H,I, > o «1-n sunt paralele cu cele ale tuberculilor

. . , ,t unei treimi anterioare cu două treimii, • "ie ax al fiecărui condil este orientat îc

pat *,<<+*.,. ,i > - M"> i:n?i'j de 15-33°,., ,''U' "^ .,-dlizată prin intermediul cariîlagiului

< v. .. i - Jv% m s>< >g'i> "L. L pere secundar (activ până la 20-25 deO,K) .. ™ iVc 't ' ^-T ,),irat c,j cartilagiui epifizar al unui os lung în Jez.* '-iu" I • . ia, -.lati-un strai proliferativ de celule în dezvoltare şi diviziune care funcţionează ca celule progene pentru cartilagiui de creştere. Aceste celule devin condroblaste şi elaborează o matrice extracelulară de proteoglcani şi colagen tip II pentru a forma matricea extracelulară a cartilagiufaii. în acelaşi timp se produce o hipertrofie a condroblastelor, urmată de osificate encondrală implicând mineralizarea cartilagiului, invazie vasculară, pierderea condrocitelor şi diferenţierea osteoblaştilor pentru a produce os pe matricea cartilaginoasă mineralizată. Singura diferenţă, dar cu semnificaţie cheie în acest proces între cartilagiui condiîian şi cel epifizar, este absenţa celulelor caitilaginoase ordonate în coloane (caracteristice osului lung). Această ordonare determină o dezvoltare unidirecţională a osului epifizar, în timp ce, prin contrast, cartilagiui condiîian poate prolifera în orice direcţie în vederea poziţionării spaţiale anatomice corecte a arcului mandibular. Aşadar, este astăzi recunoscut faptul că dezvoltarea şi creşterea condiliană nu este primară ci compensatorie şi adaptativă (Mac Namara şi Moss), fiind valabil conceptul matricei funcţionale.

Ten Cate mai menţionează existenţa unui -cartilagiu de creştere tranzitoriu asociat cu. dezvoltarea tuberculului articular. La naştere nu există tuberculi temporali, aceştia formându-se din cartilagiui de creştere asemănător celui condiîian.

Cartilagiui de acoperire a suprafeţelor osoase articulare este un ţesut fibro-cartilaginos care se întinde subţire, inegal ca grosime. Grosimea sa mai mare este la mijlocul suprafeţei artieulare condiliene şi mai mică spre periferie şi este dispusă invers la nivelul suprafeţei temporale unde are

46

GNATOLOGIE

grosimea maximă la periferie (0,35 mm) şi nu depăşeşte 0,05 mm în fundul cavităţii glenoide (fig. 2.26,, 2.27.).

—Menise artiecar

— Zona articulam B^jls»"*. -•-.» -Zona prolifei ativa "■»•■>■' *

_2onafibrocartilaginoasa -»•""— J_Cartilagiu calclflcat

f— Osul temperai

J— Cartilagiul articular

r~fotenisc articular

Fig. 2.26. — Cartilagiul articular Fig. 2.27. — Cartilagiul articular laeondiliaa (după Ten Cate) nivelul cavităţii glenoide (după Ten Cate)

Se consideră că sunt 4 straturi succesive de ţesut:1. Stratul de ţesut conjunctiv fibros articular, care se compune din

fibre coîagene tip I organizate în benzi ce se întrepătrund. Direcţia lor estesensibil paralelă cu suprafaţa. în profunzime fibrele coîagene sunt oblice.

2. Stratul de fibroblaste nediferenţiate, numit şi mezenchimnediferenţiat, este mai mult sau mai puţin diferenţiat în funcţie deintensitatea activităţii şi corespunde zonei de creştere rapidă sau lentă.

3. Strat de tranziţie, ce corespunde maturării celulelor în prealabil descrise (fibroblaste, condroblaste).

4. Cartilagiu, în care fibrele .se organizează în pachete fără o orientare prealabilă.

3. Os compact4. Os spongios (fig. 2.26.)Cartilagiul de acoperire prezintă o suprafaţă netedă în raport cu

cavitatea articulară şi o suprafaţă uşor neregulată în raport cu osul propriu-zis pe care îl apără de presiuni prin proprietăţile fizice de elasticitate şi absorbţie a şocurilor. Variaţiile de grosime se datorează în principal modificărilor de grosime ale stratului cartilaginos şi corespund zonelor de presiune funcţională rninimă şi maximă.

Din punct de vedere histologic, spre deosebire de majoritatea articulaţiilor sinoviale ale căror suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilagiu hialin, elementele osoase articulare ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt acoperite cu un strat de ţesut fibros dens (după Ten Cate,

47

V. BURLUI, C. MORĂRÂŞV

Mohl). Este cunoscut faptul că ţesutul cartilaginos hialin este construit în mod unic pentru a rezista larfbrte de compresiune şi torsiune şi este mai puţin apt de a rezista la forţe de forfecare (Mohs, 1966). Ţesutul conjunctiv dens fibros poate tolera forte de forfecare mai bine decât forţe de compresiune şi este considerat ţesutul funcţional potrivit pentru ATM. Această diferenţă histologică a fost utilizată să argumenteze faptul că ATM nu este o articulaţie de efort, dar în realitate diferenţa trebuie căutată, conform histo togilor (Ten Cate), în dezvoltarea ATM. Osul mandibular se formează prin osificare de membrană şi nu din cartilagîu preformat.

Aşadar, cartilagiul de acoperire este un strat relativ gros de ţesut conjunctiv dens fibros, neinervat şi avascular, localizat pe suprafeţele anterioare şi superioare ale condMului, pe partea posterioară şi creasta tuberculului articular, constituind o dovadă a transmiterii sarcinii de către condil, prin intermediul meniscului, spre tuberculul articular.

Proteoglicanii din acest cartilagiu de acoperire sunt responsabili deabilitatea suprafeţelor de a rezista forţelor de compresiune temporare(Kempson, citat de Mohl şi Zarb), prin aranjamentul spaţial al reţeleiproteoglieani-colagen şi capacităţii acestora de a reţine apa extracelulară prinforţe osmotice, cu efect de amortizor. Componenţii proteoglicanilor, aparentresponsabili pentru aceasta, sunt lanţurile lungi de carbohidraţi numiteglicozaminoglicani. Distribuţia lor corespunde zonelor receptoare de sarcinăenunţate mai sus. Stratul cartilaginos este străbătut de fibre colagene care,pornind de la joncţiunea osoasă, unde se continuă în osul subiacent asigurândo aderenţă strânsă cu acesta, au un traseu arcuat în grosimea cartilagiului,mergând tangenţial spre suprafaţa liberă a acestuia. La nivelul perimetruluiperiferic al suprafeţei articulare, fibrele colagene se continuă, cu fibreleperiostale, capsulare, sinoviale şî musculare. Hrănirea cartilagiului se face prinvasele osului şi capsulo-sinoviale de vecinătate, cartilagiul fiind lipsit de vase.După unii autori, nutriţia se face în principal prin imbibiţie cu lichid sinovial,care este absorbit sau eliminat din spaţiile lacunare ale cartilajului, după cumacesta este sau nu supus presiunilor. O dovadă în acest sens ar fi faptul că, încazul detaşării unui fragment de cartilaj, acesta continuă să trăiască şi chiar săse dezvolte hrănindu-se numai prin imbibiţie. /

B. MENISCUL ARTICULAM INTERCONDILIAN

Meniscul articular este o structură fermă dar flexibilă care se va adapta incongruenţei care există între forma suprafeţelor articulare: condil mandibular-tubercul temporal; îşi va schimba forma şi poziţia relativ la aceste două elemente în timpul mişcării mandibulei (fig. 2.28.).

48

"WlfiRIOR/ Inserţia anierhmra a mtmiscuhit

ele tăiem! Viuiei

'.(temporala

1 xgamenttiln mp%!/<i-pmndrbular

Tona tmer

amina

ttwtia temporala

'anterioara

_ Pn-hmgirea antentuim

Inserţia mandîhidaru anterioara

ANTERIOR—9*—

Compartimentul articulat

Acoperişul superior

cavftattt gk-mide ( Uwmm ptK/eritta

Fsg» 2.2S, - Meniscul articular (după Grav)

ANTERIOR-Î

'ufrhularaCapul comiihih.

/mr-(intern tara

V. BURLUl, C, MOMĂRAŞU

Teoriile modeme bazate pe date de histoîogie (Ten Cate) recunosc meniscul ca fiind o extensie a capsulei articulare. Acesta divide articulaţia în doua compartimente: unul superior - menisco-temporal (în care se realizează mişcări de translaţie) şi unul,inferior - menisco-condilian (în care se realizează mişcări de rotaţie). -

• . Foroîa meniscului este în conformitate cu cele două suprafeţe articulare opuse. Suprafaţa'inferioară este concavă şi corespunde conturului convex al cbndiluluL/- Suprafaţa superioară prezintă o' faţă concavă cuprinsă între porţiunile anterioare şi posterioare îngroşate, delimitând o zonă centrală mai subţire. Această zonă mai subţire separă panta anterioară condiliană de panta tuberculului articular. Porţiunea mai groasă posterioară ocupă spaţiul dintre condil şî fundul cavităţi glenoide (retrodiscal pad şi are o grosime de 3-4 mm), iar porţiunea anterioară se întinde uşor înaintea condilului şi are o grosime de 2-3 mm.

Meniscul este format din fibre de colagen tip I care sunt aranjate în general lax şi orientate la întâmplare, cu excepţia regiunii centrale unde sunt mult mai strâns legate în fascicule organizate (fig. 2.29.).

Compartiment articular

Fig. 2.29. - Articulaţia teraporo-insndlbulară:A. aspect macroscopicB. aspect microscopic

Cmitmea glenoida Menise Compartimentul _ articular superior Eminenta articulara

CondilCompartimentul. articular inferior

atuljihros articular

Compartiment ""'icnim- ivjeriar

\ . pmigenditin tern

B

GNATOLOGIE

Porţiunea anterioară a meniscului fiizionează cu peretele anterior al capsulei. Deasupra punctului de fuziune capsula trece înainte pentru a se unicu periostul pantei articulare anterioare temporale. Dedesubtul acestui punct de fuziune capsula fiizionează cu periostul în faţa gâtului condilului. Această descriere în secţiune dă impresia că porţiunea anterioară a meniscului. se scindează în 2 lamele. La fel şi posterior, dar cele 2 lamele reprezintă de fapt peretele posterior al capsulei.

Partea superioară a capsulei sau lamela este formată din ţesut fibros şi elastic (singura parte a capsulei în care găsim ţesut elastic) şi se insera în fisura scuamo-timpanică. Partea inferioară a capsulei este formată din fibre de colagen şi fibre neelastice şi se uneşte cu periostul gâtului condilului.

Intre aceste două lamele se creează un spaţiu care este umplut cu ţesut conjunctiv lax, înalt vasculaiizat şi între lamele se insera pterigoidianul extern (fig. 2.30.). Meniscul este bine dotat cu elemente vasculare şi nervoase, acestea din urmă constituind receptorii periferici cu punct de plecare articular. Este însă avascuiar şi neinervat în regiunea centrală (fig 2-1)

W im-ti^nhiîiiH

Fig. 2.30. - Inervaţia pterigoidianului extern (după Gray)

Fig. 2.31, - Distribuţia Inervaţia meniscului (după Ten Cate)

Funcţiile meniscului:1. Rol mecanic - prin supleţea sa este capabil să se adapteze ca formă

suprafeţelor articulare şi să opună o rezistenţă elastică (amortizor şi protector).2. Mol pTopripceptiv - prin mecanoreceptorii care sunt puncte de

plecare ale activităţii reflexe neuro-musculare.3. Mol morfogenetîc - în modelarea condilului mandibular.

51


C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULAREa. Capsula articulaţiei temporo-mandibulare se prezintă ca un manşon

fibros, având o inserţie superioară şi una inferioară la periferia celor două suprafeţe osoase. Inserţia superioară a capsulei articulare se face pe tuberculul anterior al zigomei, extern pe eşancrura zigomei şi pe feţa externă a celor doi tuberculi, posterior pe marginea anterioară a scizurii Glasser, intern pe feţa sfenoidului. Inserţia inferioară a capsulei ATM se face pe marginea anterioară a versantului articular, înconjurând condilul pe extremităţile internă şi externă. Posterior se insera pe colul condilului mandibular. Datorită suprafeţelor articulare de mărimi diferite, manşonul capsulei articulare are no aspect de trunchi de con cu baza mare pe perimetrul cavităţii glenoide, iar baza mică pe conturul suprafeţei articulare condiliene. Deasupra meniscului capsula este destul de laxă, în timp ce dedesubt este ferm ataşată de.condil. Vascularizaţia este realizată de un plex extern capsular din jurul articulaţiei (care vascularizează meniscul şi membrana sinovială). Inervaţia este asigurată de nervul auriculo-temporal (Thilander). Prezintă terminaţii nervoase libere şi terminaţii specializate cu rol de receptori ai unor reflexe cu punct de plecare articular.

- b. Ligamentele articulaţiei tempor®~mandibulare1. Ligamentele intrinseci (ligamente proprii) ale ATM sunt compuse din fibrede colagen sub formă de două straturi (superficial cu direcţie oblică şi profundcu direcţie orizontală) şi rezultă din nigroşarea capsulei articulare.

* ligamentul lateral extern al ATM are o formă triunghiulară cu baza de inserţie pe eşancrura, iar vârful pe faţa externă şi postero-externă a colului condilului, astfel că fibrele sale au o direcţie de sus în jos şi dinainte înapoi, întărind extern capsula articulară;

* ligamentul lateral intern al ATM se află pe faţa internă a capsulei articulare, mergând de la extremitatea internă a scizurii Glasser şi de la spina sfenoidală spre inserţia sa mandibulară pe faţa internă a colului mandibular. Aceste ligamente restricţionează mişcările mandibulei în cele trei planuri ale spaţiului prevenind deplasările exagerate laterale, inferior şi posterior, rămânând liberă calea anterioară, condilul mandibular putând aluneca înaintea eminenţei articulare temporale.

2. Ligamentele extrinseci (la distanţă sau ligamentele funiculare) ale ATM:* ligamentul sfeno-mandibular este considerat drept o îtigroşare a

aponevrozei interpterigoidiene. Inserţia sa superioară se'&ce pe spinasfenoidului, intern de ligamentul lateral intern, iar inserţia inferioară pe' spina Spix, având un traseu de sus în jos şi dinăuntru in afară; reprezintă pericondrul rezidual al cartilajului Meckek

52

GNATOLOGIE

* ligamentul pterigo-mandibular se insera pe croşetul aripii interne asfenoidului şi pe feţa postero-internă a osului alveolar, acolo unde setermină creasta milohioidiană. Pe acest ligament se insera posteriorconstrictorul superior al fâringelui, iar anterior muşchiul buccinator;

♦ ligamentul stilo-mandibular se insera pe vârful apofizei stiloide şi pe faţasa externă, mergând oblic înainte şi îti jos pentru a se insera pe margineaposterioară a ramului montant, aproape de gonion; reprezintă marginealiberă a fasciei cervicale profunde (fig. 2.32.).

Fig. 2.32. - Ligamentele A.T.M. (după Grav)

D. SINOVIALA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARECapsula articulară este căptuşită pe faţa internă de o membrană sinovială

delicată. Se consideră că tapetează întreaga capsulă cu prelungiri şi vilozităţi care pătrund în cavitatea articulară. Aceste falduri cresc ca număr cu vârsta şi în prezenţa unor procese patologice.

Sinovială nu acoperă suprafaţa articulară şi nici meniscul, cu excepţia zonei bilaminare. Este formată din două straturi care se continuă cu ţesutul fîbros al capsulei:

♦ subintima este un ţesut conjunctiv lax, cu elemente vasculare, fibroblaşti, macrorage, mastocite, celule adipoase şi câteva fibre elastice

. care previn cutarea membranei;♦ intima are o structură variabilă, cu 1-4 straturi de celule sinoviale

î dispersate într-o matrice intercelulară amorfă, fără fibre. Adesea există

53


deficienţe celulare încât ţesutul conjunctiv al subintimei se învecinează direct cu cavitatea articulară. Aceste celule nu sunt legate prin complexe joncţionale şi nu sunt situate pe o membrană bazală, cavitatea articulară nefiind acoperită. de epiteliu (sinoviala este astfel impropriu denumită membrană). Celulele care formează acest strat discontinuu sunt de 2 feluri: de tip A (asemănătoare macrofagelor şi cu aceleaşi funcţii) şi de tip B (fibroblastice ce secretă acid hialuromc). Este bogat vascularizată.

Sinoviala produce lichidul sinovial cu proprietăţi fizice bine definite: vâseozitate, elasticitate şi plasticitate. Conţine o populaţie celulară săracă: mastocite, limfocite, celule sinoviale libere, rar PMN. Din punct de vedere chimic este un dializat de plasmă cu adaos de proteine, electroliţi, mucină şi acid hialuronic, având o culoare galbenă.

La nivelul articulaţiei are rol trofic, lubrifiant, funcţional şi chiar bactericid (Yung). Diminuarea volumului favorizează artroza.

E. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Vascularizaţia şi inervaţia sunt asigurate din maxilara internă şi temporala superficială, respectiv din auriculo-ternporal, ram nervul maxilar inferior, ram din trigemen.

ATM dispune de o bogată inervaţie senzitivă prin terminaţii nervoase libere amielinice, fie sub forma unor arborizaţii, fie sub forma unor proprioceptori specializaţi, corpusculi Golgi-Mazzoni şi Krause plasaţi în capsulă şi tendoane periarticulare, corpusculi Timofeev şi Ruffini fixaţi pe fibre colagene capsulo-ligamentare şi periostice. Terminaţiile nervoase amielinice de tipul A, El, C, se află dispuse la nivelul capsulei şi mai ales ia joncţiunea acesteia cu periostul. Prin inervaţia sa bogată, ATM reprezintă un adevărat câmp receptor, punct de plecare al unor reflexe de poziţionare statică şi dinamică a celor două capete articulare (fig. 2.33,).

A. limpanîca anterioara

Fig. 2.33. - Vascularizaţia şi inervaţia A.T.M. (după Avery)

54

GNATOLOGIE

2.3.3. Morfologia muşchilor sistemului stomatognat

Muşchii sistemului stomatognat produc mobilizarea mandibulei, a buzelor, limbii şi vălului, asigurând îndeplinirea funcţiilor sistemului. Grupele musculare ale sistemului stomatognat pot fi clasificate în: muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii pieloşi ai feţei, muşchii limbii, muşchii vălului palatin, muşchii regiunilor învecinate. Aproape în totalitatea lor sunt muşchi perechi, dată fiind simetria generală a corpului omenesc.

.2.3.3.1. Muşchii în acest grup sunt cuprinşi principalii muşchi aimobilizatori ai sistemului stomatognat. După funcţia pe care o au şimandibulei după direcţia de mişcare pe care o imprimă

mandibulei în timpul principalelor ei mişcări, seclasifică în: muşchi ridicători, muşchi coborâtori, muşchi propulsori. Redămmai jos'clasificarea lui Maurice Pelletier, completată de noi:

A. Muşchii ridicători ai mandibuleia) Muşchiul temporal Pentru Ramfjord, muşchiul temporal este

muşchiul cel mai sensibil la tulburările de ocluzie, având o participare esenţială la mişcările rapide cu contact ocluzal, precum şi la masticaţia lejeră (Barrelle). Fibrele musculare ale temporalului se insera pe scuama osului temporal între linia temporală superioară şi creasta sfeno-temporală, precum şi pe faţa profundă a aponevrozei de înveliş. De la inserţia lor fixă., fibrele musculare converg în evantai trecând pe faţa internă a arcadei zigomatice, se îndreaptă spre apoftza coronoidă pe care se insera prin intermediul unui tendon puternic. Tendonul coronoidian al temporalului are, iniţial, o formă lamelară, pierdută în grosimea muşchiului, după care, individualizându-se, se fixează pe apofiza coronoidă, pe vârful, faţa internă şi externă a acestuia, coborând imediat înăuntrul marginii anterioare a ramului montant al mandibulei, pe creasta temporală (fig. 2.34.).

După Olivier şi Lebedinski, fibrele cele mai anterioare şi profunde ale temporalului," cu inserţie pe creasta sfeno-temporală, se individualizează sub forma unui fascicul, numit fasciculul de inserţie inferioară, separat de restul muşchilor printr-o pătură de ţesut celular (Pelletier). Inserţia sa mandibulară se face pe creasta anterioară.

55

V. BVRLUI, C. MORĂRAŞUFîg. 2.34. - Muşchiul temporal

,-j » /T__„\ 'Ligamentul lateral al ATM

scuipa uray^M. ptertgoiclian extern

Din punct de vedere funcţional, temporalul se împarte în trei fascicule: anterior, mijlociu şi posterior,

* Fasciculul anterior cuprinde fibrele musculare din porţiunea anterioarăa muşchiului temporal, având o direcţie aproape verticală. Fasciculul anterior deplasează mandibula în sus. El este vascularizat de artera temporală anterioară, iar inervaţia o primeşte din nervul temporal profund anterior, ram al nervului mandibular, prin temporo-bucaL

* Fasciculul mijlociu, format din fibrele musculare din porţiunea mijlociea temporalului, este inervat de temporalul profund mijlociu, ram al niandibularului, fiind vascularizat prin artera temporală profundă mijlocie, ram al arterei maxilare interne. Fibrele sale au -o înclinare oblică spre înapoi, prin contracţia lor realizând deplasarea mandibulei în sus şi înapoi.

* Fasciculul posterior este format din fibre musculare orizontale, prinpoziţia fibrelor sale realizând retropulsia mandibulei. Este vascularizat

prin temporala profundă posterioară, iar inervaţia o primeşte printemporalul posterior, ram al temporalului profund posterior, ram dintemporo-maseterin, care la rândul său se desprinde din nervul

mandibular. Fasciculul posterior este antagonist al pterigoidianuluiextern. . ''

Muşchiul temporal face parte din grupul muşchilor elevatori aimandibulei. Contracţia tuturor fasciculelor temporalului realizează o deplasare

către superior şi anterior conform unui vector ce face cu orizontala de laFrankfurt un unghi de 60° deschis către posterior (fig. 2.35.). Temporalul

paiticipă la mişcările de lateralitate, realizând în unele cazuri o retropulsie acondiluhii de partea activă.

56

temporala inferioara M temporal

GNATOLOGIE

r, . *k

/ *—V'

Fig. 2.35. - Descompunerea forţelor muşchilor masticatori în plan sagltal

b) Muşchiul maseter este un muşchi de formă dreptunghiulară, voluminos, mergând de la arcada zigomatică spre faţa externă a unghiului goniac. Masa musculară a maseterului se poate diferenţia în: fasciculul superficial, fesciculul mijlociu şi fesciculul profimd al maseterului (fig. 236.).

* Fasciculul superficial al maseterului ia naştere pe marginea inferioară,în partea anterioară a arcadei zigomatice, imediat în spatele marginii posterioare a malarului. Inserţia sa zigomatică sub forma unui tendon se întinde cuprinzând în întregime porţiunea malară a zigomei, depăşind chiar spre posterior sutura zigomato-malară. De la inserţia superioară, fibrele fasciculului superficial se orientează către m jos şi posterior, inserându-se pe faţa externă a gonionului şi treimea inferioară a ramului montant al mandibulei. Inserţia sa mandibulară se realizează fie prin fibre tendinoase, fie prin inserţia directă a fibrelor musculare pe periostul suprafeţei de inserţie. în general, cele două fibre de inserţie se mterpătrund.

* Fasciculul mijlociu al maseterului are inserţie zigomatică pe toatălungimea marginii inferioare a arcadei zigomatice, „se confundă" (Pelletier) cu inserţia fasciculului superficial în partea sa anterioară. Fibrele musculare ale fasciculului mijlociu au un traiect vertical, ce abordează feţa externă a mandibulei deasupra inserţiei fasciculului precedent (treimea medie a ramului vertical).

* Fasciculul profund al maseterului se insera pe faţa internă a arcadeizigomatice, de unde se mdreaptă vertical spre faţa externă a ramului montant, "la nivelul bazei apofizei coronoide. Se mai numeşte şi fasciculul lui Winslow. Cele trei fascicule maseterine sunt acoperite de o aponevroză rezistentă - aponevroza maseterină.

57

Fig. 2.36. - Muşchii cranieni (după Sinelnikov)

Dezvoltarea cu precădere a fasciculului superficial şi obiicizarea fibrelor acestuia se produc la subiecţii care în stereotipul de masticaţie deschid larg gura, în timp ce dezvoltarea fasciculului profund se întâlneşte la pacienţii care utilizează fragmente alimentare mici şi de o duritate crescută. Rezultanta contracţiei celor trei fascicule ale maseterului face cu orizontala de la Frankfiirt un unghi de 110° deschis anterior (fig. 2.35.). Prin contracţie ridică mandibula aducând dinţii în contact. Are o contribuţie unică ui mişcările de lateralitate, propulsie şi retropulsie a mandibulei.

Inervaţia este realizată de un ram al trunchiului anterior al nervuluimandîbular. .;,

58

V. BURLUl, C, MORÂMAŞU

GNATOLOGJE

c) Muşchiul pterigoidian internPterigoidianul intern este un muşchi destul de voluminos, de formă

dreptunghiulară, ale cărui fibre merg oblic de sus în jos, dinspre anterior spre posterior şi dinăuntru către în afară (fîg. 2.3?., 2.38.).

Dkcu- nnkulm-K

1 i '

.1 i .Ai j j |,

i U»H tM nu,

* i pu. .^okiu S.ik an*

MJr\'^vild,*Ljs

Ftg. 2.38. — WL masticatori (după Siaelnikov)

59


Inserţia sa superioară se face printr-un tendon scurt în partea inferioară a fosei pterigoide pe foseta scafoidă, pe faţa externă a aripii interne, pe faţa internă a aripii externe, pe faţa posterioară şi externă a apofîzei piramidale a palatinului, pe faţa posterioară a tuberozităţii maxilarului superior, imediat sub şi în afara fibrelor pterigoidianului extern, iar inserţia mandibulară pe faţa internă a gonionului, fibrele sale încrucişându-se cu fibrele maseterului sub marginea bazilară a mandibulei.

Datorită simetriei sale cu maseterul, faţă de ramul montant al mandibulei, pterigoidianul intem este considerat de unii autori drept un maseter intern.

în unele cazuri, muşchiul se prezintă sub forma a două fascicule, unul extern mai mic, altul intern mai mare, între care trece fasciculul inferior al pterigoidianului extern contribuind k ridicarea mandibulei. împreună cu pterigoidianul extern realizează propulsia.

Ambii pterigoidieni de aceeaşi parte rotesc împreună mandibula spre anterior şi spre partea opusă după o axă verticală, trecând prin condilul de partea opusă.

Contracţia alternativă a ambelor seturi de muşchi pe de o parte şi pe alta, în mişcările de lateralitate, ajută la triturarea alimentelor. Rezultanta contracţiei sale deplasează mandibula pe un vector ce face 107° cu planul de la Frankfurt.

Este inervat de nervul pterigoidian intern, ram din mandibular, iar vascularizarea o primeşte din maxilara internă. Poate fi întâlnită şi o arteră provenind din facială.

B. Muşchii coborâtori

Datorită contribuţiei lor diferite la actul fiziologic de deschidere a gurii şi coborâre a mandibulei, muşchii coborâtori pot fi clasificaţi în coborâtori propriu-zişi ai mandibulei şi coborâtori indirecţi. O altă clasificare, mai puţin funcţională, împarte muşchii coborâtori în suprahioidieni şi subhioidieni.

a) Muşchii coborâtori propriu-zişi ai mandibulei (direcţi) * Muşchiul milohioidian (fig. 2.38., 2.39.). Ca şi ceilalţi muşchi ai sistemului stomatognat, este un muşchi pereche. Prezintă o inserţie superioară pe creasta internă a mandibulei, de unde fibrele sale se îndreaptă în jos şi spre linia mediană, inserându-se pe osul hioid şi pe rafeu! median format prin întâlnirea cu muşchiul simetric. în felul acesta, fibrele meziale ale milohioidianului sunt mai scurte, în timp ce fibrele situate mai distal prezintă o lungime mai mare. Muşchiul" milohioidian, împreună cu cel de

60

GNATOLOGIE

partea opusă, realizează o adevărată, diafragmă, ce formează planşeul gurii, împărţind regiunea respectivă într-un etaj supramilohioidian şi unul subrrulohroidian. Contracţia sa produce ridicarea planşeului în primul timp al deglutiţiei, poate ridica osul bioid sau coborî mandibula. Primeşte inervaţia din dentarul inferior prin nervul milohioidian, iar vascularizarea prin artera mnohioidiană, ram al dentarei inferioare.

* Muşchiul geniohioidian. Se prezintă ca un muşchi aplatizat de sus în jos, având un traiect rectiliniu între apofizele genii inferioare şi corpul hioidului Pe parcursul acestui traseu, cei doi muşchi merg alipiţi pe linia mediană (poate fuziona cu el sau cu stilohioidianul). Primeşte vascuiarizaţia din artera linguală şi inervaţia din marele hipoglos. Prin contracţia sa ridică osul bioid şi îl proiectează ca antagonist parţial al stilohioidianului. Când hioidul este fixat, coboară mandibula.

* Muşchiul digastric (burta anterioară) (fig. 2.39-, 2.40.). Aşa cum arată şi numele, muşchiul digastric este format din două porţiuni musculare unite printr-un tendon. Cele două fascicule ale sale au funcţii diferite, numai burta anterioară îndeplinind condiţiile înscrierii sale în grupul coborâtorilor proptiu-zişi. Inserţia sa anterioară se face retrosimfizar într-o depresiune numită foseta digastricului. De aici, muşchiul se dirijează în jos şi uşor în afară către osul bioid, la nivelul căruia se continuă printr-un tendon intermediar fixat labil de bioid.

Tendonul intermediar se continuă cu burta posterioară a digastricului. Tendonul poate fi absent şi muşchiul se insera pe mijlocul corpului mandibulei. Contracţia sa determină ridicarea şi retracţia osului hioid, cu alungirea planşeului bucal. împreună cu alţi muşchi hioidieni fixează osul hioid (pe care sunt inseraţi muşchii linguali). Vascuiarizaţia sa se realizează printr-un ram din submentaiă, în timp ce inervaţia o primeşte din milohioidian.

b) Muşchii coborâtori indirecţi ai mandibuleiIn acest grup sunt cuprinşi muşchii ce participă indirect la coborârea

mandibulei prin stabilizarea osului hioid.* Muşchiul digastric (burta posterioară) (fig. 2.39.). De la nivelul

tendonului intermediar, fibrele burţii posterioare ale muşchiului digastric sunt dirijate prin butoniera oferită de stilohioidian, către regiunea retro-mastoidiană. Muşchiul este fuziform, fiind inervat de un ram al facialului. Vascuiarizaţia burţii posterioare este oferită de către un ram al arterei occipitale. Este activ în realizarea suptului şi masticaţiei.

* Muşchiul stilohioidian (fig. 2.39.). Ca şi digastricul, este un muşchi fuziform, orientat dinspre inserţia lui superioară pe partea postero-externă a bazei apofizei stiloide, spre osul hioid unde se rezolvă printr-un tendon.

61

V. BifRlUl, C. MORÂRAŞU

Tendonul stiiohioidianului este bifurcat, formând o butonieră prin care trece tendonul intermediar- ai digastricului. Contracţia sa determină ridicarea şi retracna osului, hoid, cu aiungirea planşeului bucal, împreună cu aiţi muşchi hioidieni fixează osul hioid pe care sunt inseraţi muşchii linguaii. Este inervat de ramuri din glosofaringian şi facial şi vascularizat de o arteră ce provine din artera occipitală.

* Muşchii sternohioidian, omohioîdian, tirohioidian realizează o cubcrâre a osului hioid şi o fixare a acestuia în deglutiţie, vorbire şi masticaţie (fig. 2,39.).

62FIg. 239. - Muşchii anteriori ai gâtului (după Gray)

GNATOLOGIE

Fig. 2.40. - Muşchii pieloşi periorali (după Oray)

C. Muşchii propulsori ai mandibulei

Muşchii propulsori realizează mişcarea de propulsie, prin proiectarea înainte a osului mandibular. Din acest grup fac parte: pterigoidianul extern (ca muşchi principal propulsor) şi muşchii maseter şi pterigoidian intern care au acţiune propulsoare secundară.

* Muşchiul pterigoidian extern (fig. 2.37., 2.38.). Este un muşchi scurt, gros şi aplatizat transversal, situat în regiunea pterigo-maxilară. Se prezintă sub forma unei piramide triunghiulare care leagă apofiza pterigoidă de gâtul condilului, pe de o parte şi de articulaţia temporo-mandibulară, pe de altă parte.

Acest muşchi este constituit din două fascicule: ■ - un fascicul superior, sfenoidal;

un fascicul inferior, pterigo-maxilar.Fasciculul superior se insera anterior pe porţiunea externă a părţii

orizontale a marii aripi a sfenoidului, care formează plafonul fosei zigomatice, pe creasta sfeno-temporală (prin fascicule tendinoase unite cu

63

fmntolii

i orrigmor .ntpercit

l_,-v,iMf lobii sttperinris alaet/nc oavi Levuhtr kihii sttfH'timî* <?rj»<Mn»««-i& mima: iiwjar ijrvqtor finguli ori* Oimtitjarut orix Mndinlus Fhnysmit; pm't iahwlix IhywsMir hihii mţefinris-lh>pr<<mtr tviţfMii «H.< Puih ■vimi: [Htrs fmidîpk pars labii-siii jxm mimilihufasis

Sli'riitihvmîi

V. BURLUl, C. MORÂRÂŞU

ale temporalului) şi pe partea superioară a feţei externe a aripi externe a apofizei pterigoide.

Inserţia anterioară a fasciculului inferior se realizează pe feţa externă a axiipii externe a.apofizei pterigoide, pe feţa externă a apofizei piramidale a osului palatin şi faţa posterioară a tuberozităţii maxilare.

Pornind de la inserţia lor craniană, cele două fascicule se dirijează spre înapoi şi în jos către articulaţia temporo-mandibulară şi colul condilului.

Dacă în ceea ce priveşte inserţia anterioară nu există controverse, în ceea ce priveşte inserţiile posterioare există mai multe opinii, în special pentru fasciculul superior.

Aşadar, fasciculul inferior se insera pe menise şi capsula articulară.în ceea ce priveşte fasciculul superior, inserţia sa distală este diferită,

funcţie de autori:menise şi capsula articulară (Benninghoff, 1954; Honne, 1972); menise, capsula şi colul condilului (Poirier şi col., 1912; Testat şi col., 1914; Gray, 1964, 1989; Mongini, 1977; Berkowitz şi Maxham, 1988); - menise şi gâtul condilului (Dubrel, 1980; Bell, 1983; Yung şi col. 1987, Wifidnson, 1983, 1988);

pe gâtul condilului (Yung şi col., 1987);inserţia, comună a muşchilor temporal, maseter şi pterigoidian extern pe

menise (Taddei, 1988).în plan funcţional, toate studiile electromiografice au demonstrat că

fiecare fascicul muscular are o activitate proprie, antagonistă una faţă de cealaltă.

Fasciculul superior acţionează în timpul închiderii şi retropulsiei, constituind în acelaşi timp o frână protectoare a articulaţiei temporo-mandlbulare, stabilizând complexul condilo-meniscal.

Fasciculul inferior este activ împreună cu muşchii ridicători în timpul propulsiei şi împreună cu muşchii suprahioidieni în mişcarea de deschidere.

Din punct de vedere al relevanţei patologice, muşchiul pterigoidian extern este implicat în disfuncţia stomatognatică.

D. Muşchii retropulsori ai mandibulei -

Retropulsia mandibulară derivă din contracţia mai multor grupe musculare manducatoare. în principal, retropulsia este asigurată de muşchii temporal, maselerul şi pterigoidianul intern, participând secundar la această mişcare.

64

GNATOLOGIE

2.3.3.2. Muşchii pieloşi Muşchii pieloşi ai feţei sunt muşchi subţiri,ai feţei aplatizaţi, având una sau ambele inserţii

mobile, la nivelul tegumentului. Sunt inervaţide nervul facial, prin contracţia lor dând

expresivitate feţei. Plasaţi în jurul orificiilor feţei, ei acţionează ca dilatatori sauconstrictori ai acestor orificii. Din acest punct de vedere ei pot fi clasificaţi în:muşchi periorali, muşchi ai narinei, muşchi ai urechii şi ai fentei palpebrale.

A. Muşchii pieloşi periorali

Muşchii periorali au o dispoziţie circulară sau radiară faţă de fanta labklă, fiind aşezaţi pe mai multe planuri.

â) Muşchii dilatatoriPlanul profund cuprinde muşchii: caninul, buccinatorul, pătratul

bărbiei, moţul bărbiei.1. Muşchiul canin sau ridicător al comisurii bucale (m. levator angui

oris) (fig. 2.40.)Inserţia sa osoasă este la nivelul fosei canine lângă gaura infraorbitară de

unde converge şi se amestecă cu alţi muşchi la nivelul modioiusului, iar inserţia cutanată pe faţa profundă a comisurii bucale şi modiolus.

Acţiunea sa este de a ridica modiolusul şi comisura bucală, incidental dezgolind dinţii în surâs şi contribuie la adâncirea şi conturarea şanţului nazo-labial.

2. Muşchiul huccinator (m. buccinator) (fig. 2.40., 2.41.)Este un muşchi subţire, patrulater, situat între maxilar şi mandibulă,

intrând în constituţia obrajilor. Prin inserţia sa anterioară la nivelul modioiusului şi prin întrepătrunderea cu fibrele muşchiului orbicular, participă la formarea complexului motor al buzelor.

Inserţia este liniară, pe faţa externă a proceselor alveolare maxilare şi mandibulare în dreptul molarilor, hamul pterigoidian şi rafeul pterigo-mandibular.

Este singurul muşchi pielos cu fascie proprie, iar aderenţa mucoasei jugale la această fescie împiedică plicaturarea şi muşcarea ei.

Muşchiul buccinator participă la realizarea fizionomiei şi în masticaţie. In masticaţie aduce fragmentele alimentare din vestibul între arcade, comprimând obrajii pe dinţi sau poate determina eliminarea aerului când obrajii sunt destinşi. Contracţia sa determină tragerea comisurii bucale lateral şi posterior m timpul râsului.

65

V. BUMLUI, C. MORÂMAŞV

Fig, 2.41. - Muşchiul huccinator şi muşchii faringeliii (după Gray)

'.! ,»:,,*.HI.i l>KIHU

u ,■i ubc-i (Kinrtt'uHUUsiiirtfiU,'

),f. "îrf>. .(,*./ i' ,I''>'IH i'ttl-ctm

IV . l><l.- l i ' tv f"> StifLItO) ___—

M. siiktjarmgion

*V. gimqfiwingtcm

M siihtgins »M cimilriftiir mtjtnciii

ai faringeliiiLip,- .iiiiohioktian*-

Contul mart ai mtu'iti ftioid*-

Lig. liroliiiiielhm laftifal-

,W, constrictorinlei-iiM— uf

fiinnge!m'

66 Relaţiile sale cu alte elemente anatomice sunt următoarele:posterior - se găseşte în planul constrictorului superior şi este acoperitde fascia buco-faringiană;superficial - ţesutul adipos îl separă de ramul mandibular, maseter şi oparte din temporal;anterior - faţa superficială a buccinatorului are raport cu marelezigomatic, ridicătorul şi coborâtorul comisurii bucale şi canalulparotidian care îl traversează în dreptul molarului 3 "maxilar; estetraversat şi de artera şi vena facială, ramurile nervului bucal şi facialprofund - are relaţii cu glandele salivare şi fascia buco-faringiană.Inervaţia este realizată de ramuri bucale inferioare ale nervului facial.

GNATOWGIE

Din punct de vedere protetic, în edentaţiile posterioare şi totale are raport intim cu versantul vestibiilar al bazei protezei. La început, mucoasa geniană poate fi muşcată, iar în protezările necorespunzătoare poate afecta fizionomia.

Participă la formarea peretelui extern al pungii Eisenring şi ai pungii lui Fisch. Aceste spaţii ampulare se lărgesc paralel cu evoluţia procesului de resorbţie şi atrofie muco-osoasă. în aceste zone fibrele paralele cu margine* protezei corect amprentate vor contribui la menţinerea şi stabilizarea protezei pe câmpul protetic.

.?, Muşchiul pătratul bărbiei (m. depressor labil inferioris) sau coborâtor al buzei inferioare. Este un muşchi patrulater, situat în grosimea buzei inferioare.

Se insera pe o treime anterioară a liniei oblice externe a mandibulei şi de aici se îndreaptă în sus şi înăuntru şi se termină pe pielea buzei inferioare.

Ca acţiune coboară buza inferioară lateral în masticaţie, poate contribui la eversarea sa. la realizarea expresiei de ironie, melancolie, dubiu.

4, Muşchiul moţul bărbiei (m. mentalis). Este un fascicul muscular conic cu inserţie în fosa incisivă, pe mandibulă, coboară la nivelul tegumentelor zonei mentoniere şi lateral către frenul labial inferior. Uneori fibrele celor doi muşchi converg şi formează o depresiune -foseta bărbiei.

Are rolul de a ridica ţesuturile mentale, şanţul rnento-labial şi baza buzei inferioare: determină şi protruzia sau eversarea buzei inferioare în timpul băutîilui, vorbirii şi al exprimării îndoielii sau dezamăgirii. Electromiografic s-a găsit o activitate prelungită în timpul somnului.

Fig. 2.42. - Muşchii pieloşi perforai! (după Sinelnikov)

.^ ,', +'qs M


Planul superficial al muşchilor dilatatori cuprinde muşchii: muşchiul ridicător comun al buzei superioare şi aripii nasului şi al buzei superioare, muşchiul micul zigomatic, muşchiul marele zigomatic, muşchiul rizorius, triunghiularul buzelor şi pielosul gâtului.

1. Muşchiul ridicător comun al buzei superioare şi aripii masului (m.levator labii superioris alaeque naşi) (fig. 2.40., 2.42., 2.43.)

Originea acestui muşchi este la nivelul procesului frontal, maxilar şi a cartilajului alar mare nazal, coboară infero-lateral şi se divide în două fascicule:

* fasciculul median — ataşat cartilagiului alar mare şi tegumentuluiacoperitor;

♦ fasciculul lateral — ataşat feţei profunde a tegumentului buzeisuperioare.

Aceste două fascicule au acţiuni diferite. Fasciculul median dilată narina şi modifică curbura şanţului circumvalar, iar fasciculul lateral ridică şi eversează buza superioară şi ridică şi accentuează curbura şanţului nazo-labial.

2. Muşchiul ridicător propriu al buzei superioare (m. levator labiisuperioris) (fig. 2.40., 2.43.)

Originea sa este la nivelul marginii infraorbitare inferioare de unde coboară, fiind ataşat la osul maxilar şi zigomatic, deasupra găurii infraorbitare. Se insera apoi pe faţa profundă a tegumentului buzei superioare şi pe muşchiul orbicular al buzei superioare.

Prin contracţia sa ridică şi eversează buza superioară, modifică şanţul nazo-labial, adâncit în expresia de tristeţe sau în expresii serioase.

3. Muşchiul micul zigomatic (m. zigomaticus minor)Se insera pe osul zigomatic, în spatele suturii zigomatico-maxilare, de

unde coboară median în profunzimea buzei superioare. Este separat de ridicătorul buzei superioare de un spaţiu triunghiular îngust, dar ulterior se uneşte cu acest muşchi (fig. 2.36., 2.40., 2.42., 2.43.).

Are rolul de a ridica buza superioară, expunând dinţii maxilari şi contribuie la adâncirea şi ridicarea şanţului nazo-labial. împreună cu ridicătorii principali eversează buza superioară în timpul râsului^i în exprimarea stărilor de încântare sau dispreţ.

4. Muşchiul marele zigomatic (m. zygomaticus major)Are inserţie la nivelul osului zigomatic, în faţa suturii zigomato-

temporaie, iar la nivel cutanat pe modiolus, lângă comisura bucală, amestecându-se aici cu ridicătorul comisurii bucale şi orbicularul buzelor şi în profunzime cu alţi muşchi modiolarî (fig. 2.40.).

68

GNATOLOGIE

Prin acţiunea sa sunt posibile retracţia şi ridicarea modiolusului şi a comisurii bucale în timpul râsului şi fixează modiolusul.

5. Muşchiul risorius al lui Santotini (m. risorius)Este impropriu denumit muşchi, variind de la unul sau mai. multe fascicule

subţiri la forma unui muşchi lat, subţire, superficial (fig. 2,40.).Inserţia sa periferică se poate realiza la nivelul unuia din elementele

anatomice următoare sau la nivelul tuturor: arcada zigomatică, fascia parotidiană, fascia maseterină, fascia incluzând partea modiolară a platismei şi fascia mastoidiană. Fibrele sale converg la o inserţie apicală la modiolus.

La fel ca şi ceilalţi muşchi modiolari este activ în multe activităţi faciale însoţite de râs.

Unii autori recunosc un muşchi complex, mare - musculus triunghiularis, care, atunci când este dezvoltat, are patru capete sau „capita", inserţie periferică:

- c. menti - m. transversus menti;c. longum - din tuberculul mentonier; c. latum - m. depressus anguli oris; c. bucale - frecvent denumit risorius.

6. Muşchiul triunghiular al buzei inferioare sau muşchiul coborâtoral comisurii bucale (m. depresor anguli oris)

Provine din tuberculul mentonier şi continuarea sa, linia oblică externă, mergând infero-lateral spre muşchiul coborâtor al buzei inferioare, apoi converge într-un fascicul îngust şi se amestecă cu alţi muşchi la nivelul modiolusului, lângă comisura bucală, continuându-se apoi cu orbicularul buzelor şi risorius (fig. 2.40.). Unele fibre se continuă cu ridicătorul comisurii bucale, iar în profunzime cu platisma şi fascia cervicală. Unii autori consideră aceste terminaţii ca şi părţi ale muşchiului triunghiularul buzei inferioare -musculus triangularîs.

Unele fascicule traversează tuberculul mentonier, linia mediană şi se intersectează cu muşchiul controlateral rezultând - musculus transversus menti (m. transversul mentonier).

Acţiunea acestui muşchi este de a coborî modiolusul şi comisura bucală lateral în timpul deschiderii gurii şi în realizarea expresiei de tristeţe.

Inervaţia sa este realizată de nervul mandibular, ram din facial.7. Muşchiulpielosulgâtului (m. platysma) (fig. 2.40.)Este un muşchi subţire şi lat situat sub pielea gâtului. Prezintă o inserţie

superioară parţial osoasă şi cutanată la nivelul tegumentului mentonului, marginea inferioară şi linia oblică externă a mandibulei, comisura bucală, fascia parotidiană şi o inserţie inferioară pe faţa profundă a pielii regiunii pectorale, subclaviculare şi acromiale.

69

V. BURIUI, C. MORÂRAŞU

Din punct de vedere topografic nu aparţine complexului oro-iabial.Are rol în influenţarea regiunii comisurale prin fibre care ajung la nivelul

modiolusului. Prin contracţia sa zbârceşte pielea regiunii gâtului oblic, diminuând concavitatea dintre mandibulă şi gât. Partea anterioară, cea mai groasă, poate asista depresorii mandibulari. Trăgând în jos buza inferioară şi comisura bucală, ajută la exprimarea ororii şi a surprizei, S-a constatat că este electromiografic activ în inspiraţia bruscă şi se mai contractă în efortul violent brusc.

b) Muşchii constrictori -î. Muşchiul orbîcular al buzelor (ni. orbicularis oris)Acest muşchi are această denumire pentru că mult timp s-a crezut că orificiul

bucal este înconjurat de o serie de elipse complete formate din muşchi striaţi şi care prin acţiunea lor comună determină o compresiune de tip sfincteric, simplă, a marginilor buzelor şi a mucoasei labiale pe dinţi, urmată de invaginarea comisurilor bucale. Această descriere nu justifică o serie de observaţii furnizate de simpia inspecţie funcţională în timpul diverselor activităţi, efectul deficitelor neurologice, investigarea prin stimularea muşchiului, care au demonstrat clar că muşchiul este format din quadranţi independenţi (superior, inferior, drept şi stâng), care cooperează în mod complex în marea diversitate a activităţilor labiale. Quadranţii corespondenţi dreapta şi stânga realizează o serie de împletituri şi suprapuneri transmediene, în timp ce quadranţii superiori şi inferiori realizează o strânsă juxtapunere la nivelul inserţiilor lor laterale (modiolare).

Fiecare quadrant prezintă deci o parte periferică - pars peripheralis (comună multor mamifere) şi o parte marginală — pars marginalis, dezvoltată în mod unic în buzele umane (asociată cu vorbirea şi cântatul).

Aşadar, în mod formal, orbicularul buzelor ca un întreg este compus din opt segmente, fiecare denumit în funcţie de localizare şi având forma unui evantai cu originea la modiolus (în grosimea părţii sale labiale). Cealaltă inserţie se realizează în porţiunea liberă a buzei (inserţie dermală şi submucoasă). Este important de reţinut şi faptul că orbicularul buzelor la nivelul buzei superioare primeşte şi fibre musculare din buccinator şi coborâtorul, comisurii bucale, iar la nivelul buzei inferioare din buccinator şi marele zigomatic. Aceasta evidenţiază încă o dată complexitatea morfologică şi funcţională a structurilor musculare la acest nivel.

Acţiunile acestui muşchi sunt multiple: proeminarea «buzelor (prin contracţia fibrelor marginale), retracţia buzelor şi aplicarea lor forţată pe zona frontală a arcadelor.

70

GNÂTOLOGIE

Raportul de forţe între orbicularul buzelor şi musculatura lingualâ influenţează caracteristicile culoarului neutral (no man's land) cu implicaţii asupra poziţiei dinţilor frontali şi a stabilităţii unei proteze mobilizabile.

2. Muşchiul compresorul buzelor (m. osculatorius)Este un muşchi constrictor, format din fibre scurte, întinse de la piele la

mucoasă, printre fasciculele orbicularului.Are rol în sugere, comprimă şi subţiază buzele. Se mai numeşte şi

musculus osculatorius (muşchiul sărutului).Modiolus (nodului comisural)Reprezintă locul de inserţie al muşchilor oro-faciali direct sau prin

intermediul altor muşchi (muşchiul incisiv superior şi inferior, marele şi micul zigomatic, muşchiul buccinator, muşchiul coborâtor al comisurii bucale, orbicularul buzelor, muşchiul risorius şi fibrele din platysma). Formează o masă densă, compactă, mobilă, fibro-muscukră.

Numele de modiolus a fost acceptat pentru că, având în vedere o imagine de suprafaţă, masa musculară pare să semene cu butucul unei roţi şi terminaţiile radiare ale muşchilor cu spiţele. Spre deosebire de spiţe, muşchii nu ocupă toţi acelaşi plan şi terminaţiile lor modiolare sunt adesea spiralate, unele se divid în 2, 3 sau 4 fascicule, fiecare amestecându-se şi având inserţii diferite.

Mobilizările active şi pasive ale modiolusului fac parte din mişcările funcţionale comune tehnicilor de amprentare funcţională în edentaţia totală, iar tensiunea crescută favorizează instabilitatea protezei.

B. Muşchii narinei

Acest grup cuprinde trei muşchi: procerus, muşchiul nazal şi depresorui septului nazal.

1. Procerus (m. procerus)Este un muşchi unic piramidal, lângă şi adesea împreună cu partea

internă a muşchiului frontal. Este inserat pe aponevroza ce acoperă osul şi cartikgiul nazal, iar inferior, pe aripa nasului şi buza superioară, uneori.

Contracţia sa determină compresiunea porţiunii interne a sprâncene!, producând cute transversale peste rădăcina nasului. Este activ în momentul încruntării şi al expresiei de concentrare şi ajută la reducerea senzaţiei de orbire la lumina strălucitoare.

2. Muşchiul nazal (m. nasalis) (fig. 2.40., 2.41., 2.42., 2.43.).Se insera pe maxilar deasupra alveolei caninului şi a incisivului lateral, se

orientează superior şi se divide m două părţi: internă şi externă.

71

V. BVRLVI, C. MORĂRAŞU

* Partea externă - denumită şi transversa — pars transversus compressor naris - se curbează îrr jurul aripii nasului şi se continuă cu un tendon median care se întâlneşte cu cel controlateral.

* Partea internă - pars alaris dilatat or naris - se insera pe terminaţia posterioară a cartilagiului aripii nasului.

Prin contracţia sa, partea transversa comprimă apertura nazală la joncţiunea dintre vestibul şi cavitatea nazală, iar partea internă comprimă aripa nasului lateral, deschizând apertura nazală anterior, vizibil la inspiraţia profundă, fiind ambele asociate cu efortul fizic şi stările emoţionale.

3. Muşchiul depresor al septului nazal (m. depressor septi naşi)Este adesea descris ca dilatator al narinei. Se insera pe maxilar deasupra

incisivului central, apoi coboară pe partea mobilă a septului nazal, în profunzimea membranei mucoase labiale superioare (fig. 2.36.).

Contracţia sa contribuie împreună cu pars alaris la deschiderea largă a aperturii nazale, împingând septul nazal în jos.

Toţi muşchii acestui grup sunt inervaţi de ramuri bucale superioare din nervul facial.

\l tcmţKirtljhtrH'lll'i

V .umaeî

tţjf.n srţ,w,ţU>- <in^. ai- .

>,'!«., fi'

.•i'ii.i,;

U cr '-nwAii- t ,«,-

U , UH. !,<".. «ll.'Jl , 1.1. I

jrm'rî'.A'

72 Fig. 2.43. - Muşchii pieloşi ai feţei

GNATOLOGIE

C. Muşchii auriculari

Sunt două grupe distincte: muşchii extrinseci, care contribuie la conectarea pavilionului urechii la craniu şi mobilizându-1 ca pe un întreg şi muşchii intrinseci, care conectează diferitele părţi ale pavilionului urechii.

1. Muşchii extrinseci sunt reprezentaţi de muşchii auriculari anteriori,posteriori şi superiori.

Muşchii auriculari anteriori sunt cei mai mici, sub formă de evantai subţire de fibre inserate pe marginea laterală a aponevrozei epicraniene, care converg spre spira helixului. Trag pavilionul anterior şi superior.

Muşchii auriculari superiori sunt cei mai mari, tot sub formă de evantai subţire de la aponevroza epicraniană, se insera apoi printr-un tendon subţire pe partea superioară a suprafeţei craniene a pavilionului. Ridică uşor urechea externă.

Muşchii auriculari posteriori sunt formaţi din 2-3 fascicule inserate prin tendon de partea mastoidiană a osului temporal şi apoi la nivelul ponticus al eminenţei concăi. Trage urechea externă posterior.

2. Muşchii intrinseci sunt reprezentaţi de:Muşchiul helicis major - se insera de la spina helixului la marginea sa

anterioară;Muşchiul helicis minor - este un fascicul oblic care traversează faelixul;Tragicus — un fascicul scurt, aplatizat, vertical pe marginea laterală a

tragusului;Antitragicus — este un muşchi care trece de la partea externă a

antitragusului la coada helixului şi antihelixului;Muşchiul auricular transvers - constă în fibre musculare şi tendinoase

între eminenţa concăi şi a scafoidului;Muşchiul auricular oblic - format dintr-un grup de fibre musculare

între eminenţa concăi şi eminenţa triunghiulară.

D. Muşchii fantei palpebrale

Grupul acestor muşchi este reprezentat de: muşchiul orbicular al ochiului, muşchiul sprâncenar, muşchiul ridicător al pleoapei superioare. I. Muşchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi) (fig. 2.40.). Acest muşchi se găseşte situat sub tegumentul care acoperă partea anterioară a orbitei. Prezintă trei părţi distincte:► partea orbitală (pars orbitalis), care are originea în ligamentul palpebral

intern, apofiza frontală a maxilarului şi partea nazală a osului frontal şi înconjură marginile superioare şi inferioare ale orbitei formând un inel

73

V. BVRLVl, C. MORÂRAŞU ______________________________________________________________

muscular. în zona ligamentului palpebral extern formează rafeul palpebral lateral (raphe palpebralis lateralis).

►partea palpebrală (pars palpebralis) — reprezintă continuarea directă a părţii orbitale a muşchiului şi se găseşte chiar sub tegumentul pleoapei. Prezintă o parte superioară şi una inferioară (pars palpebralis superior şi inferior), care se insera pe marginile superioare şi inferioare ale ligamentului palpebral intern şi trec apoi în unghiul extern al ochiului pentru a se insera în Egamentul palpebral extern.

►partea lacrimală (pars lacrimalis) - continuă partea posterioară a osului lacrimal, care se împarte în două segmente care cuprind sacul lacrimal (saccus lacrimalis) anterior şi posterior şi se pierd între fibrele musculare ale părţi palpebrale.

Modul său de acţiune este: partea palpebrală îngustează fenta palpebrală şi netezeşte cutele transversale ale tegumentului frunţii, închide fanta palpebrală; partea palpebrală dilată sacul lacrimal.

2. Muşchiul sprâncenar (m. corrugator supercilii)Este un muşchi mic, pereche, piramidal, la marginea externă a fiecărei

sprâncene. Se insera Ia osul porţiunii externe a arcului ciliar, apoi urcă şi se amestecă cu alţi muşchi, realizând tracţiuni pe tegumentul de deasupra părţii mediene a marginii supraorbitale.

Prin contracţia sa împreună cu orbicularul ochiului, coboară sprânceana în porţiunea mediană, realizând cute verticale pe fegumentul frunţii. Participă la închiderea pleoapei la lumina puternică şi la încruntare.

3. Muşchiul ridicător al pleoapei superioare (m. levator palpebraesuperioris)

Este un muşchi subţire, triunghiular, care se insera pe marginea inferioară a marginii sfenoidului, antero-superior de canalul optic. Apoi se lăţeşte către anterior şi se termină printr-o aponevroză care se separă în două lamele; unele fibre ale lamelei superioare se ataşează pe suprafaţa anterioară a tarsului superior, în timp ce altele traversează orbicularul ochiului către tegumentul pleoapei superioare. Prin contracţia sa ridică pleoapa superioară.

/

2.3.3.3. Muşchii limbii şi MUŞCHII LIMBIIai vălului palatin Limba reprezintă un organ musculo-

membranos, median, impar, care participă la realizarea unor funcţii ale sistemului

stomatognat precum: masticaţie, deglutifîe, fonaţie, sugere şi la asigurareasensibilităţii gustative, efectuând în acelaşi timp mişcări multiple şi complexe.

74

GNÂTOLOGIE

Muşchii limbii sunt muşchi striaţi, în număr de 17 (opt pereche şi unul nepereche).

Se grupează în:A, muşchi extrinseci (cu inserţii pe oasele vecine şi care modifică poziţia

limbii): genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, feringoglos şi amigdaloglos;B. muşchi intrinseci (cu origine şi inserţii în interiorul limbii şi care

modifică forma limbii): muşchiul longitudinal superior, muşchiul longitudinalinferior, muşchii transverşi şi vertical.

A. Muşchii extrinseci1. Muşchiul genioglos (m. genioglossus) se insera la nivelul apofîzelor

genii superioare de unde fibrele sale merg spre faţa dorsală a limbii. Estemuşchiul cel mai puternic al limbii, iar contracţia diferitelor fascicule ale saleasigură mobilizarea vârfului limbii, propulsia limbii, aplicarea limbii peplanşeu.

In cazul edentaţiei totale este necesară îngroşarea protezei în zona linguală centrală pentru a dispersa forţa relativ mare generată de acest muşchi şi tensiunile orale.

2. Muşchiul hioglos {va. hioglossus) se insera la nivelul osului hioid şi apoi pe faţa laterală a septului lingual. Asigură retropulsia şi coborârea limbii.

3. Muşchiul stiloglos (m. styloglossus) se insera pe apofiza stiloidă şi ligamentul stilo-mandibular de unde se orientează către limbă inserându-se la nivelul septului lingual. Asigură retropulsia limbii.

4. Muşchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior ai faringelui şi asigură mobilizarea limbii spre posterior.

5. Muşchiul amigdaloglos ridică baza limbii, este inconstant.

B. Muşchii intrinseci1. Muşchiul longitudinal superior (m. longitudinalis superior) este

muşchiul nepereche al limbii. Asigură scurtarea limbii şi mobilizarea vârfuluisupero-posterior.

2. Muşchiul longitudinal inferior (m. longitudinalis inferior) scurtează limba şi mobilizează vârful postero-inferior.

3. Muşchiul transvers (m. transversus linguae) asigură prin contracţie îngustarea limbii.

4. Muşchiul vertical, (m. verticalis linguae) determină micşorareadiametrului vertical.

Inervaţia muşchilor limbii este asigurată de nervul Mpogios iar vascularizaţia de artera linguală, ram al carotidei externe.

75


MUŞCHII VĂLULUI PALATIN Sunt 5 muşchi dispuşi simetric.1. Palato-stafllinul este un muşchi mic, simetric bilateral, situat pe faţa

postero-superioară a luetei, se insera pe spina nazală posterioară şi vârfulluetei. Realizează retracţia luetei.

2. Peristafîlinul intern (petro-salpmgo-stafîlin) se insera pe stâncatemporalului şi pe partea cartUaginoasă a trompei lui EustacMo, pe raţasuperioară a vălului şi aponevrozei, încrucişându-se cu fascicule de parteaopusă.

Este inervat de nervul faringian superior şi este ridicător al vălului palatului.

3. Peristaftlinul extern (sfeno-salpingo-stafilinul) se insera în gropiţa scafoidă, gaura ovală, trompa lui Eustachio. Formează apoi un tendon intermediar pe croşetul aripii interne a apofizei pterigoide. Este inervat de maxilarul inferior şi este un tensor al vălului.

4. Faringo-stafllinul ia parte la micşorarea istmului nazo-feringian. Se angajează în pilierul posterior al vălului şi pătrunde în peretele feringelui.

5. Gloso-stafttinul (palato-giosul) se desprinde de pe faţa inferioară a aponevrozei vălului, se angajează în pilierul anterior şi pătrunde în grosimea limbii. Este inervat de pneumogastric şi micşorează istmul gâtului, coboară vălul şi ridică limba.

2,3.4. Noţiuni generale privind morfologia dinţilor, arcadelor şi a ţesuturilor de susţinere

A. Morfologia dinţilor şi a arcadelor dentareApariţia arcadelor dentare s-a realizat după o îndelungată evoluţie

fiiogenetică, astfel că, datorită necesităţilor funcţionale dictate de mediul ambiant, treptat dinţii nu mai apar dispersaţi pe întreaga cavitate orală, ci se concentrează de-a lungul celor două maxilare.

Pentru a putea fece faţă solicitărilor mecanice, dinţii se grupează în cele două arcade dentare, în cadrul cărora, prin arhitectura specifică, se stabilesc rapoarte precise între componenţii unei arcade, precum şi între arcadele dentare privite ca un ansamblu (fig. 2.44.).

Forma de arcadă pe care o realizează şirul dentar este considerată forma cea mai economicoasă de rezistenţă a unor elemente singulare, la forţe de solicitare. Din punct de vedere al formei arcadei, prin analogie cu construcţiile arhitecturale, Roucoules distinge arcade dentare în formă de arcadă romană, gotică etc. (fig. 2.45.).

76

Fig. 2.45, - Forme de arcade dentare normale

Forma arcadei dentare este determinată genetic, ca şi morfologia sistemului stomatognat în general. în stabilirea formei arcadei, im rol important îl joacă echilibrul solicitărilor arcadei respective, dinspre oral de către limbă, iar dinspre vestibular de către muşchii orofaciali. Tulburările de tonus de o parte sau de cealaltă duc la apariţia unor anomalii de dezvoltare a arcadelor.

Pe măsură ce ne îndepărtăm spre distal de zona frontală, suprafaţa ocluzală a arcadelor dentare se lărgeşte, iar relieful devine mai variat prin apariţia cuspizilor de mărime, formă şi înclinare diferită, astfel încât, după morfologia lor, dinţii pot fi împărţiţi în mai multe grupe.

Partea frontală a arcadei cuprinde şase dinţi frontali, care, datorită formei şi localizării lor pe arcada dentară, sunt utilizaţi la incizie (incisivii) şi sfâşiere (caninii), îndeplinind şi Ixmcţia de prehensie a alimentelor (fig. 2.46.).

77

GNÂTOLOGIE


în partea distală a arcadelor se află cei patru premolari (câte doi pe o hemiarcadă) şi şase molari (câte trei pe hemiarcadă), servind la sfărâmarea şi măcinarea alimentelor (fig. 2.46.).

Kg. 2.46. - Grupul dentar frontal şi lateral

Grupul incisiv prezintă o coroană aplatizată vestibulo-oral cu patru feţe şi o margine incizală. Feţele vestibulare sunt uşor convexe în toate sensurile, în timp ce faţa orală este în general concavă, mamelonată în porţiunea gingivală prin prezenţa cingulumului. Cele două feţe proximale stabilesc punctul de contact cu vecinii prin convexitatea din treimea lor incizală. Dinţii grupului .incisiv sunt monoradiculari, rădăcina lor având o formă cilindro-conică (fig. 2.47.).

Caninul este un dinte robust, monoradicular, coroana sa are în general morfologia grupului frontal, aplatizată vestibulo-oral, cu o margine incizală angulată ca un vârf de lance. In cadrul unor concepţii de ocluzie funcţională, caninii sunt consideraţi a avea un rol primordial în ocluzia dinamică (fig. 2.48.).

Premo larii sunt dinţi bicuspidaţi, având o formă în generai cuboidă.Feţele lor vestibulare sunt convexe, terminându-se spre ocluzal cu o margineangulată. Feţele lor proximale stabilesc contactul cu vecinii protejând papilainterdentară. Faţa ocluzală a premolarilor, având un cuspid vestibular şi unuloral, asigură contactul cu antagoniştii (fig. 2.49.). ^

Molarii sunt dinţii cei mai voluminoşi, având o formă paralelipipedică. Cele cinci feţe ale molarilor îşi au fiecare importanţa sa, asigurând protecţia şi masajul parodontal prin fragmentele alimentare (feţele vestibulare şi orale), contactul cu vecinii şi protecţia papilei interdentare prin feţe proximale. Faţa ocluzală, prin morfologia sa mult mai complicară decât a celorlalţi dinţi, asigură contactele statice şi dinamice "variate între cele două arcade (fig. 2.50.).

78

Fig. 2.47. - Incisiv - 21 (chipă Cretot)Fig. 2.48. - Canin - 23 (dupâ Cretot)

Fig. 2.50. - Molar (după Cretot)

GNATOLOGIE

79

V, BlJRLUI, C. MORÂMAŞU

Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă se face de obicei după un ax uşor oblic, propriu fiecărui dinte. Axele de implantare ale tuturor dinţilor implantaţi, pe maxilar, prelungite, se întâlnesc într-o zonă situată puţin înapoia spinei nazale a frontalului, în dreptul apofizei crista galii (fig. 2.51.),

Fig. 2.51. - Axele de implantare ale dinţilor

Convergenţa către superior a axelor dinţilor maxilari face ca feţele oeluzale ale dinţilor să privească în jos şi în afară. Necesitatea unor contacte armonioase între cele două arcade a determinat o înclinare către superior şi inferior a feţelor oeluzale ale dinţilor laterali mandibulari. Frontalii superiori prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii frontali inferiori sunt înclinaţi către înainte şi în sus.

Planul de contact dintre cele două arcade formează planul de ocluzie sau planul de masticaţie, care anterior prezintă o direcţie aproximativ orizontală, în timp ce în zona posterioară este oblic, angulat cu planul de la Frankfurt. în sens sagital, planul de ocluzie este aproximativ paralel cu planul Iui Camper (fig. 2.52.).

Fig. 2.52. - Planul de ocluzie

80

GNATOLOGIE

Planul de ocluzie nu este de fapt un plan obişnuit, ci o suprafaţă curbă. După unii autori, punctele de contact dintre cele două arcade se pot înscrie pe suprafaţa unei sfere. în realitate însă, suprafaţa ocluzală este mult mai complexă, feţele ocluzaîe ale dinţilor nefiind plane. Relieful ocluzal prezintă o complexitate deosebită, asupra căreia vom mai insista.

Curbura dublă a planului de ocluzie în plan transversal şi sagitaî a fost descrisă sub forma curburii sagitale a lui Spee şi Balkwill (fig. 2.53.) şi a curburii transversale a lui Monson şi Villain (fig. 2.54.). Unii autori au interpretat curbura sagitală a planului de ocluzie (curbura lui Spee şi Balkwill) drept o curbură de compensaţie sagitală cu rol profilactic şi protector al parodonţiului dinţilor frontali.

Fig. 2.53. - Curba Spee (după Dawson) Fig. 2.54. - Curba Wilson

B. Morfologia ţesuturilor de susţinereGlickman descrie parodonţiul drept ansamblul morfologic al ţesuturilor

de susţinere a dintelui, compus din desmodonţiu sau ligamentul alveolar, mucoasa gingivală, osul alveolar, cement. Pelletier ignoră componenta cementară a parodonţiului, considerând că aceasta nu intră în componenţa ţesutului de susţinere ca o entitate morfologică de sine stătătoare, el tind descris o dată cu dintele.

a) Mucoasa gingivală reprezintă porţiunea mucoasei ce acoperă procesul alveolar. Lipsită de stratul submucos, ea aderă intim la periost fiind moale, elastică şi depresibilă sau rezilientă. Glickman o împarte m trei porţiuni: gingia aderentă, gingia marginală şi gingia interdentară.

/. Gingia aderentă. Se delimitează net de mucoasa bucală de acoperire prin linia de reflexie a acesteia (fig. 2.55.). Se prezintă ca o bandă cu o lăţime variabilă între 1 şi 9 mm. Lăţimea sa poate fi îngustată, pe de o parte printr-o inserţie înaltă a mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a

81

V. BUMIUI, C, MORÂMŞU

frenurilor etc, iar pe de altă parte, prin adâncirea şanţului gingival sau prin recesiunile gingivale în diferitele forme ale afecţiunilor parodontale. In funcţie de suportul .la care se ataşează, gingia aderentă poate fi cementară şi alveolară. Gingia cementară are o lăţime mult mai mică decât gingia alveolară. Gingia aderentă se fixează la periost prin fascicule fibroase gingivo-periostale, iar la cement prin fibre gingivo-cementare.

2. Gingia marginală sau gingia liberă reprezintă porţiunea de gingie ce înconjoară dintele la colet, prezentându-se ca un adevărat „guler" (fig. 2.56.).

Are o lăţime de 0,5 - 1,5 mm şi se întinde pe faţa vestibulară şi orală a festonului gingival, continuându-se mezial şi distal cu gingia interdentară. Gingia marginală prezintă pe secţiuni a formă triunghiulară cu un versant oral sau vestibular şi un versant dentar ce formează peretele moale al sulcusuiui gingival, continuându-se în jurul dintelui la nivelul gingiei

82

GNATOLOGIE

i proru (Ostrdr

1,8 mm, cu variaţii posibile între 0,6 mm şi 6 mm (Ostrdm şi alţii); 2 mm (Box); 1,5 mm (Weski); 0,68 mm (Gergiulo, Glickman) şi alţii. Baza gingiei marginale se continuă cu gingia fixă, acoperind marginea osului alveolar în porţiunea vestibulară şi orală, prin inserţia dentară închizând spaţiul parodontal. Inserţia dentară a gingiei, cunoscută sub numele de inserţie epitelială (fig. 2.57.), reprezintă zona de contact între marginea epiteliului şi coletul dinţilor. Inserţia epitelială sub formă de manşon se produce pe o lăţime de aproximativ lrnm şi este asigurată prin mijloace fizice desmodontale ce unesc epiteliul gingival cu epiteliul adamantin degenerat ce formează cuticula smalţului. Această închidere este etanşeizată printr-un film mucoproteic ce pătrunde între desmozomi, închizând astfel spaţiul parodontal.

Fig. 2.57. - Inserţia epitelială A - sulcus gingival B, C - inserţia epiteiiaiă

Epiteliul versantului extern al şanţului gingival este format dintr-un epiteliu pavimentos necheratinizat fixat la ţesutul conjunctiv prin lamina proprie bazală. Lamina bazală se compune din lamina densă ce aderă la email şi lamina lucida la care sunt ataşaţi hemidesmozomii (Glickman). Porţiunea dento-gingivală este întărită de fibre gingivale.

Prin fundul de sac gingival se elimină fluidul gingival, cu rol antimicrobian, de întărire a adeziunii inserţiei epiteiiale şi de a îndepărta depozitele moi de ia nivelul sulcusului Cantitatea şi compoziţia sa variază în funcţie de starea de sănătate a parodonţiului.

Gingia marginală este fixată pe dinte şi prin elasticitatea sa, dar mai ales printr-un sistem de fibre de colagen ce formează fibrele gingivale, cu rol de a aplica gingia marginală pe dinte ca un manşon elastic, oferindu-i astfel rezistenţă la solicitările ce tind să o decoleze. Scheletul fibros al gingiei marginale poate fi diferenţiat în (fig. 2.58.):

83

interdentare.,

V. BURLUl, C. MORĂR.iŞU

► fibre orizontale (transseptale), ce merg dinspre suprafeţa orală sauvestibulară până la dinte, inserându-se imediat sub cele ascendente;

►fibre gingivo-dentare ascendente ce se întind de la extremitatea marginii gingivale până la cementul dentar imediat sub inserţia epitelială;

►fibrele descendente se întind de la suprafaţa cementului până la faţa externă a osului alveolar, inserându-se pe membrana periostală de la acest nivel;

►fibrele circulare (ligamentul circular al lui K6liker), formate din fasciculele circulare ce înconjoară dintele, formând un inel elastic (fibre circumferenţiale). ^^^m

Fig. 2.58. - Fibrele gingivale

3. Gingia interdentară. Cuprinde langheta gingivală aflată între doi dinţi vecini, incluzând un perimetru gingival în formă de clepsidră datorită îngustării langhetei în dreptul punctului de contact. Ea este formată din două papile interdentare - una vestibulară şi una orală - unite prktr-o porţiune mai îngustă numită col. Atunci când nu există puncte de contact, papilele interdentare lipsesc. Papilele interdentare au formă de piramidă triimghiulară, cu o faţă externă convexă şi două feţe - mezială şi distală - concave (fig. 2.59.).

84Fig. 2.59. - Papila interdentară i

GNATOLOGIE

Sulcusui gingival se continuă pe faţa distală şi mezială, gingia interdentară având aceeaşi structură histologică cu gingia marginală. în scheletul său fioros se regăsesc aceleaşi grupe de fibre gingivale amintite la gingia marginală. Fibrele ligamentului circular se regăsesc la acest nivel continuând fibrele circulare din gingia marginală. în zona interdentară de la nivelul colului apar fibrele cemento-cementare sau transseptale ce unesc doi dinţi vecini.

b) Parodonţiul sau ligamentul alveolo-dentar, sau membranaparodontală, se prezintă sub forma unor fascicule cu direcţia variabilă ce merg din peretele alveolar, străbat spaţiul desmodontal şi se continuă în interiorul cementului sub forma fibrelor Sharpey. în zona mijlocie a traiectului os-cement, unii autori au descris plexul intermediar, la nivelul căruia fasciculele nu mai sunt individualizate. Existenţa plexului intermediar a fost negată, ea fiind considerată un artefact.

Fibrele principale ale ligamentului parodontal formează fascicule bine individualizate, fiind clasificate după sediul şi direcţia lor (fig. 2.60.):

Fig. 2.60. - Fibrele ligamentului

Grup apucai (5}

parodontal intorradicular (6

► fibrele parodontale transseptale (1) pornesc de la cementul radicular din apropierea coletului anatomic, uidreptându-se spre aceeaşi zonă a dintelui vecin;

► fibrele marginii alveolare (2) formează un grup cu inserţia cementară supraalveolară, având apoi o direcţie către apical, oblică, inserându-se pe marginea limbului alveolar;

► fibrele orizontale (3) se găsesc imediat sub marginea alveolei şi unesc osul alveolar şi cementul aflat la acelaşi nivel;

85

V. BURLUl, C, MORĂRAŞU

►fibrele oblice (4) formează categoria cea mai importantă a fibrelor parodontale, cuprinzând fasciculele cu inserţie osoasă mai apropiată de marginea alveolei, în timp ce inserţia cementară este spre apical;

►fibrele apîcale (5) sunt radiare şi se găsesc în zona apexului;►fibrele mîer-radiculare (6) se întâlnesc la dinţii pluriradiculari.

c) Osul alveolar. A fost denumit de către Beltrami os dentar, datorită rapoartelor strânse anatomice, filo- şi ontogenetice ce le are cu dintele. Este format dintr-un ţesut osos spongios limitat vestibular şi oral de către o corticală. Osul alveolar conţine lojele alveolare, ce adăpostesc şi sprijină rădăcinile dinţilor. Alveolele dentare sunt separate prin septuri interdentare (fig. 2.61.). Suprafaţa alveolei are un strat superficial densificat, denumit lamina dura, ce serveşte ca inserţie ligamentului parodontal. Lamina dura este perforată de orificii ce fac comunicarea între zona medulară a spongioasei şi spaţiul parodontal, asigurând trecerea vaselor nutritive, limfaticelor, nervilor. Prin. structura sa, lamina dura formează prima schiţă a liniilor de rezistenţă în jurul rădăcinilor, transmiţând apoi forţele prin intermediul apofîzei alveolare către baza osoasă a maxilarului şi mandibulei.

Fig. 2.61. — Osul alveolar

d) Cementul. Acoperă rădăcina dintelui de la colet şi până la apex. De origine ectomezenciiimală, este considerat drept o variantă de ţesut osos, datorită unor asemănări ce există între acesta şi structura histologică a cementului, deşi cercetări recente au evidenţiat originea epitelială a stratului intermediar (Avery). Se prezintă ca un strat puternic calcificat, conţinând uneori geode în care se află cementoeiţi. După aspectul histologic, a fost împărţit de către Glickman în cement celular, acelular şi cement intermediar.

Cementul acelular se mai numeşte şi cement primar şi se găseşte dispus, în general, în jurul jumătăţii coronare a rădăcinii. Substanţa

86

GNATOLOGIE

fundamentală calcificată conţine prelungirile inserţiilor ligamentului desmodontal, cunoscute sub denumirea de fibrele lui Sharpey.

Cementul celular, cunoscut şi sub denumirea de cement secundar, se află în jumătatea apexiană a rădăcinii, el fiind constituit de substanţa fundamentală calcificată, în interiorul căreia se găsesc lacunele cementociţilor. La nivelul cementului celular se găsesc, de asemenea, fibrele lui Sharpey, incomplet calcificate, spre deosebire de cele aflate în cementul acelular, care sunt calcificate complet. Cele mai profunde straturi de cement pot conţine lacune goale. Atât cementul celular cât şi cel acelular sunt brăzdate de linii de creştere, care sunt de fapt zone înalt mineralizate.'

Cementul intermediar se află în vecinătatea rădăcinii, în jurul căreia se întinde într-un strat foarte subţire. Conţine în interiorul său resturi calcificate din teaca lui Hertwig.

Acest strat subţire apare identic cu smalţul aprismatic, fiind descris ca un strat amorf de material necolagen şi care nu conţine prelungiri odontoblastice şi nici cementocite. Rolul său ar putea fi de sigilant al suprafeţei de dentină radiculară senzitivă.

Principala funcţie a cementului este aceea de a oferi inserţia fibrelor ligamentului desmodontal, contribuind la menţinerea unui spaţiu parodontal constant prin depunerea permanentă de ţesut cementar ce compensează liza osoasă. Din această cauză, cementul radicukr are aspect de clepsidră, stratul fiind mai gros în porţiunea apicală şi a coletului (unde resorbţia osoasă este mai accentuată) şi mai subţire în zona corespunzătoare hipomo-clionului. Forma de clepsidră caracterizează de fapt şi spaţiul parodontal (fig. 2.62.).

Fig. 2.62. - Forma stratului de cement (subţire la apex) (după Avery)

O caracteristică a cementului este rezistenţa sa la resorbţie, pe care se bazează utilizarea forţelor ortodontice cu modelarea osului alveolar. Se pare că ar exista un factor autoinvaziv care ar putea contribui la această rezistenţă (Avery).

87

La suprafaţa cementului pot exista însă şi zone de resorbţie, care se pot repara în timp cu refacerea parţială a ligamentelor parodontale, aceasta fiind o altă caracteristică importantă a cementului (fîg. 2.63.).

Fig. 2.63. - Cement - zone de resorbţie şi zone de reparaţie (după Avery)

e) Vascularizaţia şi inervaţia parodonţiului. Arterele gingivale provin pentru mandibulă din dentara inferioară, submentală şi linguală, în timp ce pentru maxilar ele se desprind din arterele alveolare, suborbitare, sfeno-palatine şi palatine. Spaţiul desmodontal este irigat de vase ce provin din arterele gingivale, vasele pulpare înainte de a pătrunde în canalul radicular, vase ce străbat lamina dura provenind din arterele osoase din vecinătate (fig. 2.64.).

88 Fig. 2.64. - Vascularizaţia şi inervaţi» parodonţiului

GNATOLOGIE

Inervaţia ţesuturilor de susţinere este efectuată în totalitate prin ramuri trigeminale distribuite pentru mandibulă de către dentarul inferior prin nervii dentari, bucali, lingual şi mentonier. Pentru maxilar, inervaţia provine din nervii dentari, suborbitari, dentari posteriori, nazopalatin şi palatini anteriori.

Principala funcţie a ţesuturilor parodontale este menţinerea şi fixarea dintelui în alveolă, funcţie la care participă toate componentele ţesutului de susţinere, dar într-o măsură diferită. De fapt, există o strânsă intercondiţionare între elementele parodontale, în scopul îndeplinirii acestei funcţii. Astfel, menţinerea şi fixarea dintelui este posibilă prin inserţia ligamentelor desmodontale, în cementul radicular şi în peretele osului alveolar.

Gingia marginală asigură protecţia spaţiului parodontal în care se află principalul element de susţinere: ligamentul desmodontal. La rândul său, ligamentul, hrănit prin vase ce provin din osul alveolar şi gingie, asigură stimularea fiziologică a metabolismului osos prin transformarea forţelor de presiune în forţe de tracţiune. Fibrele superficiale menţin acokrea strânsă a manşonului gingival în jurul coletului dintelui. Datorită inervaţiei bogate pe care o posedă, parodonţiul reprezintă punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziţiei statice şi dinamice a mandibulei.

89

3ACTIVITATEA NEUROMUSCULARĂREFLEXA LA MfVELUL

SISTEMULUI STOMATOGNAT

Activitatea neuromusculară la nivelul sistemului stomatognat prezintă o complexitate deosebită, concordantă multitudinii funcţiilor îndeplinite de sistemul la care ne referim. Realizarea funcţiilor sistemului stomatognat se fundamentează în principal pe activitatea neuromusculară ce asigură dinamica şi statica mandibulară. în ultimii ani au fost puse în evidenţă corelaţii reflexe între diversele componente ale sistemului stomatognat, precum şi între acestea din urmă şi ansamblul căruia i se integrează.

Influenţe generale, metabolice, nervoase etc. au fost înregistrate la nivelul sistemului, iar sub anumite aspecte, procesele metabolice şi nervoase ce se des&şoară în structurile sistemului stomatognat produc modificări reflexe în diverse ţesuturi şi organe. în cadrul corelaţiilor dintre sistemul stomatognat şi restul organismului, precum şi între diversele componente ale sistemului, un loc important îl joacă activitatea nervoasă reflexă favorizată de o bogată şi complexă inervaţie pe care o posedă structurile faciale.

„Reflexul este un act nervos simplu organizat, înnăscut, previzibil statistic, care survine după o foarte scurtă latenţă, ca răspuns la un stimul specific. Mai poate fi definit ca legătura obligatorie între excitarea unei suprafeţe senzitive sau senzoriale şi o anumită reacţie efectorie, sau ca transformare a unei stimulări senzitive sau senzoriale într-o reacţie efectorie fără participarea conştientă"(Baciu).

V. BURZUI, C. MOMÂRAŞU

3.1. SUPORTUL MORFOLOGIC AL REFLEXULUI MOTOR LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT

Suportul anatomic al reflexului motor îl constituie arcul reflex, care se compune din receptorul periferic ce primeşte şi transformă stimulul în influx nervos, calea centripetă de transmisie constituită din dendrita unui neuron senzitiv, apoi axonul acestuia articulat direct cu neuronul motor sau prin intermediul unui număr variabil de neuroni intercalări, neuronul motor al cărui axon se articulează cu fibra motorie efectoare prin intermediul plăcii motorii (fig. 3.1. a, b),

a h

Fig. 3.1. - a) reflex monosinaptic; b) - reflex polisinaptic

Reflexul motor la nivelul sistemului stomatognat poate fi un reflex înnăscut (vezi poziţia de postură a mandibulei) sau dobândit (vezi poziţia de relaţie centrică). în situaţia în care neuronul senzitiv se articulează sinaptic direct cu neuronul motor, reflexul se mai numeşte şi reflex monosinaptic, aşa cum este cazul reflexului miotatic maseterin (fig. 3.2.).

Terminaţii nervoaseFus neuromuscufar

Fig. 3.2. - Reflexul miotatic maseterin

92

Racacins si nucieui mezencefafic al N. V

Nucleul motor alN. V

GNATOLOGIE

Dacă transmiterea influxului nervos se fece de la neuronul senzitiv până la neuronul motor prin intermediul mai multor neuroni intercalări, reflexul se mai numeşte şi polisinaptic, aşa cum este cazul apariţiei perioadei de Hnişte electrică („silent period"). Având o cale nervoasă mai scurtă, reflexul monosinaptic va avea o latenţă mai scurtă, în timp ce reflexul polisinaptic va avea o latenţă mai mare, influxul nervos trebuind să străbată o cale nervoasă mai lungă şi un număr mai mare de sinapse.

3.1.1. Receptorii periferici

Structurile faciale posedă receptori diferiţi, care transformă stimulul în influx nervos codificându-1. între aceştia sunt cuprinşi interoceptorii (ce culeg informaţii din viscere, vase etc), exteroceptoriî (ce recepţionează mesaje de la nivelul cutanat şi al mucoasei orale), proprioceptorii (ce culeg stimulii de la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor temporo-mandibulare, membranei desmodontale).

3.1.1.1. Exteroceptoriî La nivelul pielii şi mucoasei orale, sistemultegumentarl şi ai stomatognat cunoaşte o inervaţie cu mult maimucoasei orale bogată decât restul organismului. Aceşti

""" " receptori de la nivelul sistemului de acoperirepot fi receptori ce asigură sensibilitatea tactilă,

termică şi dureroasă (fig. 3.3.). Receptorii tactili sunt activaţi prin deformare mecanică, ceea ce face ca ei să fie consideraţi şi presoreceptori. în porţiunile feţei acoperite cu pilozităţi se cunosc terminaţii nervoase ce înconjoară rădăcina firului de păr, având rol în senzaţia tactilă, ceea ce face ca o porţiune neacoperită cu păr să fie mai puţin sensibilă la atingere decât o zonă a feţei cu pilozitate bine reprezentată (fig. 3.4.).

Corpusculii lui Meissner, cu forma lor cilindrică, sunt distribuiţi peste tot la nivelul tegumentului, plasaţi la nivelul papilei dermice, având o densitate mare la nivelul limbii, buzelor. Au o mărime de 0,1 mm şi sunt constituiţi din arborizaţii nervoase încapsulate în ţesut conjunctiv. Sunt mecanoreceptori care, din punct de vedere electrofiziologic, se caracterizează printr-o discriminare tactilă crescută (fig. 3.5.).

Corpusculii lui Pacini sunt formaţi dintr-un nucleu cilindric, acoperit de straturi concentrice, de formă ovoidală. Pot fi întâlniţi şi în muşchii masticatori şi articulaţia temporo-mandibulară. Aceşti corpusculi lamelari sunt mecano-receptori foarte sensibili care răspund la modificări bruşte,

93

V. BVRLVl, C, MORĂRAŞU

în special vibraţii, datorită structurii lamelare acţionând ca un filtru de frecvenţă prin intermediul fluidului dintre lamele (fîg. 3.6.).

Fig. 3.3. - Receptori asociaţi ţesuturilor orale (după Gray)

Terminaţii nervoase libere, neîncapsulate, pot fi întâlnite la nivelul tegumentului şi mucoasei, având rol de receptare a stimulilor tactili (fig. 3.7.). Receptorii tactili au şi rolul de presoreceptori, ei acţionând în urma unei deformaţii a ţesuturilor sub influenţa unei presiuni. La nivelul cavităţii orale, ei capătă un rol deosebit în dirijarea contracţiei musculare, mai ales la pacienţii edentaţi total sau parţial, protezaţi amovibjl; sunt cunoscuţi şi ca receptori termici, ai senzaţiei dureroase iar cei din pulpă ca nociceptori puri.

Receptorii senzaţiilor termice sunt distribuiţi la nivelul feţei, dar cunosc o densitate mai ridicata la nivelul buzelor şi limbii. Receptorii senzaţiei de rece sunt de fapt corpusculii lui Krause (de forma aproximativ sferică) (fig. 3.8.), precum şi unele terminaţii nervoase libere. Receptorii senzaţiilor de cald se prezintă, de asemenea, sub forma terminaţiilor nervoase libere.

94

GNATOLOGIE

TIPUL mUMINATIEIi

IlJ 1 f î i î i !îî

MFA 4 \<mrt EPTORI 11 ■»> \n mt, U:M C t

MIA t\oMii:mmi Ja tntnmF»4fin4 ~"~

M»ore»me-

mtftatECEmuu —— -

FIg. 3.4. - Receptori tactili (tegument cu păr) (după Gray)

95

Fig. 3.5. - Corpuscul Meissner Fig. 3.6. - Corpuscul Padni(după Avery) (după Gray)

Fig. 3.7. - Terminaţii nervoase libere Fig. 3.8. - Corpuscnl Krause(după Avery) (după Avery)

Studiind receptorii termici ia nivelul limbii la pisică, Hensen şi Zotterman, Dott şi Zotterman au înregistrat descărcări ale receptorilor la nivelul nervului lingual, cu frecvenţă diferită în funcţie de temperatura stimulului aplicat. Din cercetările efectuate de autorii mai sus citaţi, receptorii termici specifici pentru frig sunt insensibili la variaţiile temperatură peste 0-3 5°, iar cei pentru căldură sunt inactivi în afara intervalului 20-47°. Localizarea receptorilor termici la nivelul cavităţii orale este următoarea: pentru cald (fig. 3.9.), pentru senzaţia de rece (fig. 3,10.).

96

V. BVRLUI, C. MORÂRAŞU

GNÂTOWGIE

Receptorii senzaţiei dureroase se găsesc la nivelul pielii şi mucoasei sub formă de terminaţii libere, difuze, extracelulare, în special în stratul bazai al epidermului şi în jurul vaselor demnului. Majoritatea sunt fibre mielinice subţiri. Cele amielinice au un aspect plexiform, care nu fuzionează cu plexurile mielinice. De fapt, dispozitive terminale receptoare se găsesc sub variate modalităţi în tegument, mucoasă, articulaţie, muşchi, periost, dinţi etc. Localizarea în cavitatea orală este reprezentată ni fig. 3.11.

Fig. 3.9. Fig. 3.10. Fig. 3.11.

Localizarea receptorilor:Fig. 3.9. - Receptori termici pentru cald Fig. 3.10. -Receptori termici pentru rece

Fig. 3.11. - Receptori pentru durere

3.1.1.2. Receptorii A. Receptori odontalî. Datele din literatura deodontalî şi specialitate relevă faptul că dentina este inervată înparodontaii procente variate (Avery) deşi acest lucru a fost mult

discutat şi incert o bună perioadă de timp. Cu ajutorul metodelor moderne de fixare, cercetătorii au arătat că prelungirile odontoblastice se extind în canaliculii dentinari spre joncţiunea smalţ-dentină şi unele ajung în această zonă. Analiza imunohistochimică a dentînei şi a receptorilor factorului de creştere nervoasă, utilizarea anticorpilor anti-canaliculi şi a anticorpilor antiactin au indicat că prelungirile multor odontoblaşti ajung la joncţiunea smalţ-cement. Microscopia electronică şi scanning-ul dinţilor demineralizaţi colagenazo-trataţi au demonstrat acelaşi lucru (fig. 3.12.).

97

V. BVMLUI, C. MORĂMŞU

I Ftora A S )

"~~Rbiră"c" ""}

^ acuta _^^ f"

Arterioi»f

Pulpa Fîg. 3.12, — Inervaţia destine!

în canaliculele dentinare, lângă terminaţiile odontoblastice au mai fostpuse în evidenţă fibre nervoase, prezenţa ambelor fiind variabilă încanaliculi. Fibrele nervoase amielinice înconjură prelungirile odontoblasticedar nu se extind la fel de departe ca aceste prelungiri şi nu formeazăjoncţiuni distincte sau sinapse cu acestea. -"

Formaţiunile nervoase înconjurând prelungirile odontoblastice stabilesc o relaţie celulară specială, în sensul că se creează o suprafaţă mai mare între acestea şi un spaţiu (fantă) de aproximativ 20-25 nm, spaţiu comparabil cu o fentă sinaptică, dar fără alte caracteristici ale sinapsei (specializări ale membranei pre şi pos#-sinaptice sau prezenţa veziculelor sinaptice). Nu se ştie dacă acestea funcţionează ca o sinapsă rudimentară, dar prelungirile au câteva vezicule care conţin mitocoadrii.

98

GNATOLOGIE

Aceste terminaţii nervoase provin din plexul subodontoblastic Raschkow şi sunt fibre de tip A delta amielinice.

Date importante privind participarea odontoblaştilor la receptarea durerii au fost relevate de către Brănstorm în teoria bidrodinamică, prin fenomenul cunoscut sub denumirea de „aspiraţie odontoblastică". Conform acestei teorii, canaliculele dentinare se comportă ca nişte tuburi capilare cu pereţi rigizi. îndepărtarea apei din interiorul tubului, datorită şlefuirii sau soluţiilor cu presiune osmotică mai ridicată, determină aspiraţia corpului odontoblastic către himenul capilar, ceea ce duce la apariţia durerii prin stimularea terminaţiilor nervoase pulpare de vecinătate. Ipotezele sale au fost susţinute de către Magloc şi alţii, dar au fost contrazise de către Winter şi colaboratorii prin cercetări electrofîziologice.

B. Receptori parodontaliParodonţiul reprezintă un ţesut cu o bogată inervaţie, ceea ce presupune

intervenţia sa în reglarea unor funcţii stomatognatice care implică presiunea asupra dinţilor. Membrana desmodontală posedă nenumărate plexuri nervoase ce se formează prin ramificarea unor fascicule nervoase subţiri ce merg paralel cu axul dintelui (Simpson). Aşa cum au demonstrat lucrările lui Griffin şi Spein, un asemenea plex este format din aproximativ 20 de fascicule secundare desprinse din diferite fascicule primare şi cuprinzând atât fibre rmelinizate cât şi fibre nemielinizate. Plexurile au fost asociate unor vase de sânge metaarteriale. Unele terminaţii libere nemielinizate se unesc spre a forma adevărate plase, altele se termină sub formă de buton, în timp ce altele se sfârşesc sub forma unor terminaţii nervoase periarteriale (SprenkeL, Lewinsky, Stewart) (fig. 3.13,). Sunt cele mai frecvente terminaţii nervoase (tip I), din grupa fibrelor nervoase amielinice dar însoţite de o teacă Schwann care se proiectează în ţesutul conjunctiv înconjurător. Sunt mecanoreceptori dar şi nociceptori.

99

V. BURLVI, C. MORĂRAŞU

Astfel, au fost descrise terminaţiile nervoase parodontale inelare. Acestea sunt formate din fibre nemielinizate, după ce şi-au pierdut teaca de rnieMnă. După Sprenkel, acest tip' de terminaţii nervoase reglează presiunea de masticaţie. Terminaţii nervoase parţial încapsulate au fost descoperite la periferia plexurilor, extremitatea fibrei fiind încorporată de fibroblaşti sau de celule specializate capsulate. Aceste terminaţii parţial încapsulate au formă fuziformă sau ovoidală (Lewinsky şi Stewart) şi apar derivate din fibre provenind din grupul II, III şi IV din clasificarea lui Loyd, corespunzând mecano-receptorilor ce sunt activaţi de presiunea pe dinţi. La presiunea pe dinţi s-au înregistrat potenţiale de acţiune în neuronii nucleului mezencefelic, nucleului senzorial principal şi nucleului spinal al lui V. Adaptarea acestor receptori facându-se încet, s-a bănuit o cuplare a excitaţiei la acest nivel, răspunsul maxim înregistrându-se la o anumită direcţie a forţei înregistrarea unor potenţiale de acţiune în perioada de repaus cu parodonţiul nesolicitat a fost pusă în legătură cu înregistrarea variaţiilor de presiune datorate pulsului metaarteriolelor în vecinătatea cărora se află receptorii, ceea ce atrage atenţia asupra marii sensibilităţi a acestora din urmă.

încă din 1939, Pfeffinann a demonstrat că nici o senzaţie nu poate fi simţită direct de dinte atunci când presiunea este exercitată asupra sa în condiţii normale. înregistrând impulsurile ce se transmit în nervul dentar în cadrul unui experiment pe pisică, Pfafrmann constată frecvenţe ridicate ale descărcărilor de potenţial atunci când asupra dinţilor se exercită o presiune. Presiunea pe dinţii depulpaţi determină acelaşi răspuns electrofiziologic, ceea ce înseamnă că receptorii dentari nu sunt cu nimic influenţaţi şi că receptarea presiunilor ocluzale se face în exclusivitate la nivel parodontaL în pulpa dentară se găsesc fibre A, delta şi C (nociceptive pure).

Inervaţia autonomă a parodonţiului nu a fost pe deplin demonstrată dar există câteva menţiuni privind inervaţia simpatică. Nu există vreo evidenţă pentru cea parasimpatică. Terminaţiile nervoase libere care sunt în asociere cu vasele de sânge se pare că sunt simpatice şi reglează fluxul sangvin local.

3.1.1.3. Receptorii Având o dispoziţie variată ce cuprinde îngustativi principal suprafaţa dorsală a limbii şi secundar=== == ~*"" mucoasa palatului dur şi a vălului, mucoasajugală, mucoasa epiglotei, mucoasa esofagului (fîg. 3.14.), receptorii gustativi asigură culegerea senzaţiilor -gustului, cu mare importanţă în procesul de masticaţie prin declanşarea unor anume tipare de dinamică mandibulară, în funcţie de excitantul alimentar. 0 dată cu înaintarea în

100

GNATOLOGIE

vârstă, receptorii gustativi se restrâng ca număr şi dispoziţie în mucoasa cavităţii orale, ajungând la un număr de 9000 muguri gustativi dispuşi în principal în mucoasa feţei dorsale a limbii.

Fig. 3.14. - Receptori gustativi Fig. 3.15. - Papile gustative— localizare

Printre papilele fîliforme cu rol mecanic de pe faţa dorsală a limbii se află diseminaţi mugurii gustativi sub forma papilelor fungiforme şi papilelor hemisferice (fig. 3.15.). La unirea a două treimi anterioare ale suprafeţei dorsale a limbii cu treimea sa posterioară, se află 10-11 papile calicifbrme sau circumvalate care se dispun în formă de V deschis anterior. Treimea posterioară a feţei dorsale a limbii cuprinde porţiunea' dintre V-ul lingual şi epiglotă, care posedă de asemenea un număr variabil de muguri gustativi. Marginile limbii în porţiunea lor posterioară prezintă numeroşi muguri gustativi la nivelul papilelor foliate (fig. 3.14.).

Mugurele gustativ este o formaţiune pluricelulară de formă ovoidală cu dimensiuni de 80x40 u, în contact cu membrana bazală a epiteliului (fig. 3.16.). Extremitatea sa opusă este în contact cu porul gustativ. Receptorul gustativ este format din celule gustative de susţinere şi bazale. Celulele gustative sunt considerate celule epiteiiale diferenţiate, cu o formă alungită, sprijinindu-se pe membrana bazală. Extremitatea dinspre porul gustativ este prevăzută cu cili. Cele 4-20 celule gustative sunt acoperite de celule aplatizate de susţinere. Celulele bazale sunt diseminate între celelalte două tipuri de celule amintite.

Fibrele nervoase gustative formează sub mugurele gustativ un plex de fibre mielinice numit plexul subgemal, din care pleacă fibre amielinice formând în jurul mugurelui plexul perigemal. La rândul său, plexul perigemal trimite fibre în interiorul mugurelui gustativ, formând plexul amielinic intragemal. Sensibilitatea gustativă este condusă prin fibrele

101

V. BURLUI, C. MORÂRÂŞU

nervului lingual şi apoi coarda timpanului pentru 2/3 anterioare ale limbii, ale glosofaringianului "pentru zona V-ului lingual şi laringeu superior pentrutreimea posterioară (fig. 3.17.).

3.1.1.4. Receptorii Articulaţia temporo-mandibularâ reprezintă oarticulari importantă zonă reflexogenă, datorită unei bogate——— —-■ ■ - inervaţii şi interesării sale ca element esenţial în

statica şi dinamica mandibulară. în zona sa anterioară, capsula articulară şi celelalte elemente sunt inervate de nervul articular medial sau intern ce provine din temporalul profund, având ca accesorii fibre din nervul pterigoidianului extern. Porţiunea sa laterală este inervall prin nervul articular lateral, iar porţiunea posterioară prin nervul articular posterior, ambii fiind ramuri ale nervului auriculo-temporai. Fibrele nervilor articulari sunt fie mielinizate, având un diametru de 15 fi, fie nemielinizate având un diametru de 1 p, sau chiar mai puţin (Wyke, Qunfield şi KJineberg).

Wyke şi Klineberg au arătat, prin studii neurohistologice şi neurofiziologice, că receptorii articulaţiei temporo-mandibulare sunt asemănători altor articulaţii din organismul uman. între receptorii articulari, Laporte descrie corpusculii lui Ruffini, organele tendinoase ale lui Gelgt, corpusculii Vater-Pacini modificaţi şi terminaţiile nervoase libere (fig. 3.18.).

Corpusculii lui Ruffini, cu sediul în capsula articulaţiei temporo-mandibulare, sunt constituiţi din terminaţii mieliruzate^înconjurate de o pătură subţire de ţesut conjunctiv, extremitatea încapsulata fiind nemîelinizatâ. Aceşti

102

GNATOLOGIE

receptori articulari au o activitate diferită, după cum articulaţia este în poziţie statică sau dinamică. Informaţia cu privire la poziţia statică este denumită statistezie şi la cea dinamică kinezie.

Corpuscul Pacînj Corpuscul Meissner

Fig. 3.18. - Receptori articulari

în fimcţie de aşezarea lor, receptorii articulari ai lui Ruffini sunt activaţi pe rând, fiecare zonă controlând o anumită poziţie articulară ce produce o angulare între 15-30°, Intre cele două extreme poziţia este controlată de receptorul respectiv, iar atunci când acestea sunt depăşite, controlul este transferat altor receptori care intră în activitate în timp ce primul trece în repaus. Orice mişcare în interiorul unghiului controlat de un receptor este însoţită de creşterea frecvenţei descărcărilor receptorului ce deserveşte controlul respectivei angulari. Viteza mişcării determină o frecvenţă proporţională. Receptorul Ruffini lucrează în două benzi de frecvenţă: una joasă ce intră în funcţie în controlul static al articulaţiei şi una ridicată determinată de viteza de mişcare ce se cuplează în dinamica articulară. Faptul că receptorii lui Ruffini sunt inactivi în paraliziile musculare demonstrează că activitatea lor este strâns legată de activitatea acestora, ei fiind consideraţi indicatori ai direcţiei de mişcare.

Organele lui Golgi pentru articulaţii sunt asemănătoare corpusculilor tendinoşi ai lui Golgi, fiind situaţi în ligamentele articulaţiei. Ei sunt consideraţi a fi indicatori de poziţie şi mişcare, cu o activitate asemănătoare corpusculilor M Ruffini, fiind însă activi la angulari cu limite mai largi şi lucrând cu o frecvenţă mai scăzută. Par să lucreze independent de activitatea grapelor musculare şi au rol de protecţie.

Corpusculii Vater-Pacini modificaţi au o formă conică a. păturilor lamelare ce îi compun, fiind centraţi de o fibră mielinizată. Prezintă o

103

V. BURLUI, C. MOMÂXAŞU

adaptare rapidă, fiind consideraţi receptori ai mişcărilor rapide. Sunt inactivi în repausul articular şi se găsesc în număr mic. Dau informaţia la începutul şi la sfârşitul mişcării.

WyM, Greinfeld şi Kimberg împart receptorii senzoriali .ai articulaţiei temporo-mandibulare descrişi mai sus în patru tipuri, în funcţie de morfologia lor, demonstrată neurohistologic şi de comportamentul lor electro-fiziologic.

Tipul I de meeano-receptori articulari are sediul în capsula articulaţiei temporo-mandibulare, în straturile superficiale ale acesteia cu densitatea mai mare în porţiunea posterioară, postero-medialâ şi postero-laterală a capsulei Este format din grupuri de 3-6 meeano-receptori încapsulaţi, sub forma unor corpusculi globuloşi, cu diametrul de 100 uxI40 ţi. Fibra nervoasă pe care o deservesc este puţin mielmizată şi are un diametru de 6-9 u,. Receptorii de tipul I au un prag de sensibilitate scăzut şi o adaptare lentă. Ei se comportă ca nişte rnecano-reeeptori ai poziţiilor statice şi dinamice ale articulaţiilor temporo-mandibulare (Skoglund),

Tipul H de receptori articulari cuprinde corpusculi încapsulaţi, având o formă conică şi dimensiuni de 280x120 u, aflaţi în straturile profunde ale capsulei articulaţiei temporo-mandibulare, în grupuri de 2-4 corpusculi de tip Pacini De foarte mare importanţă este identificarea acestor corpusculi în ţesutul celulo-grăsos aflat pe faţa posterioară a capsulei articulaţiei temporo-mandibulare. Corpusculii meeano-receptori de tipul II sunt plasaţi la extremitatea unor fibre cu o mielinizare medie şi dimensiuni de 9-12 p,. Sunt meeano-receptori dinamici şi prezintă un prag de sensibilitate scăzut, precum şi o adaptare rapidă, sensibil la mişcare şi presiune. Probabil că nu sunt implicaţi în senzaţiile articulare conştiente.

Tipul III de rnecano-reeeptori cuprinde corpusculi fuziformi (de tip Golgi), încapsulaţi, cu dimensiuni între 600x100 u, aflaţi în ligamentele intrinseci şi extrinseci ale articulaţiei temporo-mandibulare, cu predominanţă în micul ligament lateral extern. Aflaţi la extremitatea unor fibre nervoase puternic mielinizate, cu dimensiuni între 13-17 u., mecano-receptorii de tipul III sunt receptori dinamici cu un prag de sensibilitate ridicat şi cu o adaptare foarte lentă, servind la prevenirea stress-ufui articular excesiv prin inhibiţia reflexă a muşchilor corespunzători.

Tipul IV de receptori ai articulaţiei temporo-mandibulare este format din terminaţii nervoase sub formă de plexuri, cu terminaţii nervoasclibere, dispuse difuz în elementele articulaţiei temporo-mandibulare - capsula articulară, ligamente, ţesut celulo-grăsos periarticukr, pereţii vaselor sanguine, cu excepţia sinoviaiei şi a meniscului articular. Acest tip de receptori deserveşte fibre nervoase foarte putin mielinizate 4? HI cu

104

GNATOLOGIE

dimensiuni între 2-5 u, şi fibre nemielinizate tip IV cu diametrul mai inie de 2 u. Sunt receptori ai durerii, care nu se adaptează şi prezintă un grad înalt de sensibilitate, fiind sensibili la mişcarea excesivă.

Cercetări pe articulaţii izolate la pisica narcotizată, efectuate de Wyke, KJineberg, Qunfield, Kawamura, au evidenţiat comportamentul electrofiziologic al mecano-receptorilor articulari sub influenţa diverselor sensuri de mişcare pasivă imprimată mandibulei secţionate. înregistrarea osciloscopică a potenţialului de acţiune la nivelul nervului articular anterior, lateral, medial şi posterior, a condus la obţinerea unor biopotenţiale de frecvenţă ridicată, dar cu persistenţă limitată la începutul mişcării, fiind produse de receptori de tipul II. Pe acelaşi nerv se înregistrează descărcări de frecvenţă joasă, produse de mecano-receptorii de tipul I, care persistă atât timp cât condilul este deplasat în articulaţia temporo-mandibulară, încetând în momentul revenirii acestuia la poziţia iniţială. Anestezia locală prin infiltraţie a avut drept rezultat întreruperea descărcărilor electrice şi revenirea lor după epuizarea efectului anestezic. Excitarea unor mecano-receptori articulari prin deplasarea pasivă a fragmentelor osoase pe articulaţia izolată a determinat apariţia reflexă a biopotenţialelor musculare la nivelul muşchilor mobilizatori ai mandibulei.

Receptorii articulari îndeplinesc funcţii complexe, atât articular-kinestezice, cât şi de dirijare şi coordonare reflexă a diferitelor grupe musculare ce asigură mobilitatea osului mandibular. Nu sunt suficient cunoscute detaliile comportării sistemului receptor articular în condiţii fiziologice şi cu atât mai puţin influenţa pe care acesta o are asupra musculaturii mobilizatoare în condiţii ce depăşesc circumstanţele normale. Se pare că este definitiv stabilit faptul că receptorii de tipul I şi II activează ca senzori de informare şi reglare în condiţiile unei funcţii articulare normale, în timp ce receptorii de tipul III şi IV intră în funcţie atunci când limitele unei dinamici fiziologice normale sunt depăşite. Capsula articulară este unul din ţesuturile cele mai inervate din corpul uman iar discriminarea senzitivă a ATM este foarte fină.

3.1.1.5. Receptorii Muşchii mobilizatori ai mandibulei posedă omusculari____________ bogată inervaţie, asigurată prin nervii eranîeni care

îi deservesc. Senzorii periferici ai activităţii musculare sunt: fusurile musculare, corpuseuliî

tendinoşi ai. lui Golgi, corpusculii lui Pacini (corpusculii paciniformi),terminaţiile nervoase libere.

105

V. BURLV1, C. MORÂRAŞU

FIBRELE NERVOASE CARE TRANSMIT SEMNALEŞI

CLASIFICAREA LOR FIZIOLOGICĂ:

A - mielinizate tipice:

C: - fibre mici, nemielinizate•conduc impulsuri cu viteze mici•reprezintă aproximativ 54 din fibrele senzitive în majoritatea nervilor periferici şi fibrele postganglionare autonome

- a -P-Y

LS

TiP^

grup I a| - fibre de la terminaţiile amelospinale ale fusurilor neuro-musculare

- (4>«17u)- sunt de tip Act

grup I b| - fibre de la corpuscuHi tendinoşi Golgi- (<£*16 n)- sunt de tip Aa

grup II I - fibre de la receptorii tactili cutanaţi şi de la fibrele cu sac nuclear ale fusurilor neuro-musculare

- (<M fi)- sunt de tip Ap şi Ay

grup III/ - fibre care transportă impulsuri ale sensibilităţii tactile,termice şi dureroase _,

- (<#>«3 u.), - sunt de tip A

grip IV/ - fibre nemielinizate care transportă impulsuri ale sensibilităţii dureroase, termice şi tactile -(«£=0,5-2 n)- sunt de tip C ,,

GNÂTOWGIE

Mieiinizate Nemielinizate

2015

Diametru (n) 10 1 2.0 0.5

120 Viteza de transmitere (m/s)90 60 30

___,----------------------,-----,— !--- -r

CLASIFICARE GENERALĂ> •

<J— y

0.56 2.0

<r

IA

CLASIFICAREA NERVILOR SENZITIVI

-x-->

IB ------->

IVIII

II

""^«■f'V

FUNCŢII SENZITIVE

fus neuro-muscular terminaţie primară

fus neuro-muscular terminaţie secundară

tendon

piele cu păreorpuscul Pacini

eorpuscul Meissnerreceptori de

presiune

receptori pt. durere

receptori pt. presiuni puternice

receptori pt. atingere

receptori pt rece

receptori pt. cald

FUNCŢII MOTORII

muşchi scheletic (tip Aa)

fus neuro-muscular (tip A?)

fibre sinroatice (tipC)

Tabel 3.1. - Clasificarea fiziologică şî funcţională a fibrelor nervoase (după Guyton)

107


A. Receptorii fuzoriali ai muşchiului striat reprezintă principalul senzor muscular ce asigură în principal informarea periferică, şi reglarea activităţii musculare în funcţie de cerinţele dinamice sau statice voluntare sau reflexe (fig. 3.19.). Receptorul fuzorial a fost cunoscut de mai bine de un secol, dar rolul său fiziologic a fost interpretat diferit, ca senzor al durerii musculare, ca centru de reglare a muşchiului lezat. Abia spre anul 1900 i s-au recunoscut funcţiile senzitive, iar în ultimele decenii au fost clarificate multe din aspectele comportamentului său în reglarea activităţii musculare. Totuşi există nenumărate ipostaze ale fiziologiei receptorului fuzorial care rămân neelucidate, cu toate progresele realizate în acest domeniu restrâns dar deosebit de complex (Korten).

: f?»-■——HI'].'

Msxsraf'.iinnate

°s-i j

Fib'a musculara nîidfusala

Fusurile musculare se întâlnesc cu frecvenţă variabilă în funcţie de complexitatea dinamică a mişcărilor la care participă muşchiul respectiv. Astfel, în abductorul policelui uman se găsesc 29 fusuri musculare, la Ig de muşchi, în timp ce în marele dorsal doar 1,4. Cercetări histologice efectuate de Kubota şi Shrew-Mole au relevat prezenţa fusurilor musculare în muşchii mobilizatori ai mandibulei, după cum urmează: la nivelul maseterului, receptorii fuzoriali au fost întâlniţi numai în fasciculul său profund în număr de 25 pe o arie de examen de 0,05 mm^ mm, pentru pterigoidianul intern 30 receptori pe o arie de 0,02 mm2x3 mm, pentru temporal fascicul orizontal

108

Fig. 3.19. a, b — Ftoul neuromuscular

GNATOLOGIE

70 fusuri pe o arie de 0,1 mtn2x4 mm şi 27 pe o suprafaţă de 0,07 mm2x2,6 mm pentru fasciculul vertical.

Cooper şi Bowman au descris receptori fuzoriali în muşchii limbi la om şi maimuţă. După Cooper (citat de Kawamura), receptorii fuzoriali.au o densitate ridicată în porţiunea flexibilă a limbii şi mai ales la vârful acesteia, în timp ce în porţiunea distală, mai puţin mobilă, fusurile musculare sunt mai puţin reprezentate. Marimoto şi Kawamura au semnalat prezenţa receptorului în muşchii subhioidieni, cu mare rol în fixarea osului hioid.

Receptorul fuzoria! este o formaţiune alungită, fuziformă, întâlnită în muşchii striaţi, având o dispoziţie paralelă faţă de fibrele muşchiului din care face parte. Este format din mai multe fibre musculare striate cu o formă particulară, în număr de aproximativ 10 fibre pentru un receptor. Acest mănunchi de fibre este acoperit cu o capsulă conjunctivă subţire, care limitează receptorul de restul fibrelor extrafuzoriale. Fibrele musculare intrafuzoriale au forme diferite: fibre cu sac nuclear şi fibre cu lanţ nuclear,

Fibrele musculare intrafuzoriale cu sac nuclear au o lungime de aproximativ 8 mm, depăşind sacul conjunctiv prin extremităţile lor. Ele simt alungite, având o porţiune mijlocie mai voluminoasă şi două porţi™ extreme subţiri şi alungite. Protoplasma extremităţilor prezintă striaţii caracteristice muşchiului striat în generai, în timp ce porţiunea mijlocie, lipsită de striaţii, conţine mai mulţi nuclei. Fiecare receptor fuzorial conţine 1-4 fibre cu sac nuclear, cu un diametru de 30 u la nivelul ecuatorului maxim. Cunoaştem astăzi două tipuri de fibre cu sac numite tip 1 şi 2, diferenţiate prin coloraţia histochimică, în particular ATP-aza miozinei, şi prin lungime (fibrele de tip 2 fiind mai lungi).

Fibrele cu lanţ nuclear, în număr de aproximativ 10 pentru un receptor fuzorial, au o lungime în jur de 4 mm şi un diametru de 15 a.. Nici o fibră cu lanţ nuclear nu depăşeşte sacul conjunctiv al fusului muscular. Protoplasma fibrei este striată pe toată lungimea sa, iar nucleu" sunt plasaţi numai în porţiunea sa mijlocie, înşiruiţi, de unde şi denumirea de fibră cu lanţ nuclear.

Receptorul fuzorial prezintă o inervaţie mult mai complexă în raport cu ceilalţi receptori, fusul muscular având o dublă inervaţie: senzorială şi motorie. Secţiunea nervului motor al muşchiului striat duce la atrofia fibrelor extra- şi intrafuzale. Inervaţia motorie a fibrelor intrafuzoriale este asigurată de fibre nervoase, a căror viteză de conductie este de aproximativ 30 m/s, aparţinând grupei y din clasificarea lui Ercanger şi Gasser. Sunt cunoscute şi sub denumirea de fibre y. Korten consideră însă că denumirea lor corectă este de fibre fuzomotorii.

Fibrele motorii având puţină mielină, denumite fibre yi, se termină prin mai multe plăci motorii pe extremităţile striate ale fibrelor cu sac

109

http://fuzoriali.au/

V. BURLUI, C, MORAXÂŞU

nuclear, cărora le asigură inervaţia motorie. Cu diametrul mai mic decât primele, fibrele y2 abordează fibrele musculare intrafuzoriale prin terminaţii plexiforme, ce fac joncţiune la nivelul paraecuatorial şi la extremităţile fibrelor cu lanţ nuclear (Korten, Boyd).

Inervaţia senzorială a elementelor fuzoriale este asigurată de fibrele I a cu o grosime de 12-20 u ce se sfârşesc prin terminaţii primare anulo-spiralate ce înconjoară porţiunea nucleară a fibrelor intrafuzoriale. Acestea sunt fibre foarte rapide, iar conexiunea lor se face direct cu motoneuronul a. A doua categorie sunt terminaţiile senzitive secundare (inconştiente), fibrele II mieliriizate, cu o grosime de 6-12 u, care prezintă elemente terminale secundare sub formă de panicul floral, ce abordează porţiunea striată a fibrelor musculare intrafuzoriale cu lanţ nuclear, fibrele cu sac nuclear de tip 2 şi foarte rar de tip 1 şi prin intermediul unui neuron intercalar fac sinapsă cu motoneuronul a al aceluiaşi muşchi.

Stimulul specific receptorului fuzorial este întinderea musculară. Esteclasică experienţa lui Matthews, care a înregistrat descărcări de potenţial înnervul unui muşchi izolat, întins sub acţiunea unei greutăţi. Descărcările nudiminua în timp, ceea ce a relevat rezistenţa la fatigabilitate a receptoruluifuzorial. Răspunsul înregistrat depinde de gradul de alungire al muşchiului.Spre deosebire de alţi receptori, receptorul fuzorial are posibilitatea să-şimodifice sensibilitatea prin acţiunea fibrelor y, care pot determina contracţiasau relaxarea fibrelor musculare intrafuzoriale. Stimulul rezultat dinexcitarea prin alungire a receptorului fuzorial este transmis pe cale* v ' \~ r. 'toneuronului a, având drept consecinţă contracţia reflexăi r ' .«arazoriale care anulează aiungirea. Receptorul fuzorial^I^L^.^VV^ ... activitate în funcţie de modalitatea de alungire. în întinderea statică stimulul plecat de Ia nivelul receptorului are o intensitate proporţională cu gradul de alungire, iar în aiungirea dinamică intensitatea lui depinde de viteza de alungire, sau altfel exprimat, de gradul de alungire pe unitatea de timp. Se consideră că sensibilitatea statică a sistemului fuzomotor primeşte importante influenţe centrale, în timp ce sensibilitatea dinamică se găseşte sub influenţa unor etaje inferioare.

B. Corpusctdii tendinoşi ai lui Golgi sunt receptori care se situează în serie faţă de fibra musculară, spre deosebire de cei fuzoriali care se prind în paralel. Deşi sediul lor de elecţie este în tendonul muşchilor mobilizatori, ei se întâlnesc şi la nivelul fasciilor intramusculare. Receptorul este format din una sau două fibre mieliriizate I b, care pătrund în sacul conjunctiv şi se ramifică sub forma unor arborizaţii. în vecinătatea corpusculului Golgi se pot întâlni corpusculi paciniformi şi "terminaţii libere. Stimulul specific al receptorului golgian este întinderea musculară,, ca'şi în cazul receptorului

110

GNATOLOGIE

fiizorial, faţă de care are un prag mult mai ridicat, ceea ce înseamnă că excitabilitatea este mai scăzută decât a rusului neuromuscular. în timpul contracţiei musculare, corpusculul tendinos determină creşterea descărcărilor la nivelul fibrei care îl deserveşte, în timp ce receptorul fuzorial scade frecvenţa descărcărilor dacă gradul de contracţie al fibrelor intratuzoriale rămâne constant. In timp ce receptorii fuzoriali sunt senzori ai lungimii muşchiului, receptorii tendinoşi sunt senzori ai tensiunii musculare (Laporte). Corpusculii tendinoşi sunt deserviţi de o fibră nervoasă de tip I b şi frecvenţa lor de descărcare creşte paralel cu tensiunea musculară.

C. Corpusculii paciniformi sunt deserviţi de fibre nervoase din grupulIII, cu o grosime de 1-4 u, fiind stimulaţi mai mult la presiune şi într-o foartemică măsură la întindere.

D. Terminaţiile libere nemielinizate, elemente finale ale fibrelor dingrupul IV,. reprezintă de fapt receptori ai durerii la nivelul muşchiului şitendoanelor. Activarea lor are loc în cursul oboselii, spasmului, ischemiei princontracţii musculare prelungite. Mai există şi terminaţii libere mielinizate dingrupul III, cu conducere lentă.

3.1.2. Căii® nervoas® d@ conducere a sensibilităţii senzitiv©--senzoriale din structurile stornatognaţie®

Reprezintă a doua etapă a arcului reflex, îmbrăcând aspecte particulare la nivelul sistemului stomatognat, datorită complexităţii structurale şi funcţionale de la acest nivel. Odată plecat de la nivelul receptorului periferic, stimulul nervos este condus de-a lungul unor căi nervoase reprezentate de nervii cranieni care deservesc structurile stomatognatice, după care se pot opri la nivelul trunchiului cerebral sau pot împrumuta căi polisinaptice, incluzând în arcul reflex etaje mai mult sau mai puţin înalte, în funcţie de intensitatea şi semnificaţia fiziologică a excitaţiei pe care o conduc.

3.1.2.1. Căile nervoase Căile ascendente senzitive la nivelul sistemuluisenzitive stomatognat sunt formate de nervii cranieni

_____ ^^^ deservesc sensibilitatea diverselor structuri faciale: ramurile nervului trigemen, facial, gloso-faringian şi vag.

A. Calea sensibilităţii trigeminale (fig. 3.20.) cuprinde mai întâi cele trei ramuri ale nervului trigemen (oftalmic, maxilar superior şi mandibular) cu colateralele lor. Ele conduc sensibilitatea dureroasă, sensibilitatea tactilă

lll


şi sensibilitatea proprioceptivă. Sensibilitatea dureroasă, tactilă, termică este culeasă prin exteroceptorii şi proprioceptorii distribuiţi la nivelul feţei şi cavităţii orale. De aici stimulul este condus prin dendritele primului'neuron, a cărui soma se află în ganglionul lui Gasser, echivalent al ganglionului spinal, adăpostit într-o dedublare a durei mater (cavum Meckeli), pe feţa antero-superioară a stâncii. Până la ganglionul amintit, excitaţia parcurge ramurile trigemenului senzitiv, în funcţie de zona de unde a fost receptată.

Nucleu motor

N. alveolar superior anterior mijlociu si posterior

N. Inf

Nucleu mezencefallc Nucleu senzitiv principal

__Nucleul caii spinale

112 Fig. 3.20. - Calea sensibilităţii trigeminale

Nervul oftalmic receptează stimuli din tegumentul frunţii, pleoapei, piramidei nazale, globul ocular, plafonul cavităţii nazale. Nervul maxilar superior receptează excitaţii din tegumentele regiunii geniene şi temporale anterioare, bolta palatină, cavitatea nazală, mucoasa gingivală, jugală, parodonţiul şi dinţii arcadei maxilare, buza superioară. Nervul mandibular recepţionează» stimuli" din regiunea temporală posterioară, regiunea parotido-maseterină, geniană inferioară, buza inferioară, mucoasa jugală, gingivală la nivel mandibular, parodontală şi

GNATOLOGIE

dentară pentru mandibulă. Nervul mandibular, prin porţiunea motorie, culege sensibilitatea proprioceptivă de la nivelul muşchilor manducatori (maseter, temporal, pterigoidian intern şi extern, pântecele anterior al digastricului şi milohioidian; fig. 3.21.). Dendritele, care culeg sensibilitatea proprioceptivă a muşchilor manducatori, nu au soma în ganglionul lui Gasser, ci în nucleul trigeminal mezencefelic, într-o situaţie asemănătoare se găsesc o parte din fibrele ce culeg sensibilitatea parodontală.

Mg. 3.21. - Inervaţia cutanaţi a reginnUor faciale

Fibrele nervilor amintiţi pătrund în cutia craniană prin gaura rotundă, gaura ovală, pătrund în ganglionul iui Gasser, de unde axonii primului neuron pentru sensibilitatea dureroasă, tactilii, termică, împreună cu dendritele primului neuron al căii proprioceptive, formează trunchiul trigeminal ce pătrunde ta punte prin porţiunea sa ventro-laterală, după care fibrele sale se împart în evantai.

Dendritele primului neuron al căii proprioceptive se îndreaptă către superior spre nucleul mezencefelic al trigemenuiui, formând rădăcina ascendentă sau mezencefaEcă a trigemenuiui, ce se termină în nucleul mezencefelic format din somele neuronilor proprioceptrvi.

Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea tactilă au un traiect orizontal, formând rădăcina mijlocie sau pontină a trigemenuiui, ficând sinapsă în nucleul pontin trigeminal, aflat sub nucleul mezencefalic, în calota punţii.

113

V. BURLUl, C. MoRĂRAŞU

Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea dureroasă de la nivelul sistemului stomatognat au un traiect descendent, formând rădăcina descendentă sau spinală a trigemenului. Ei se îndreaptă inferior, mergând spre nucleul gelatinos al trigemenului, aflat în porţiunea dorso-laterală a bulbului. Nucleul gelatinos se întinde de la acoperişul punţii, până la medulla oblongata şi medulla spinallis, unde se continuă în substanţa gelatinoasă a coloanei dorsale.

De Ia nucleul mezencefalic şi pontin pleacă axonii neuronilor ce asigură transmiterea sensibilităţii tactile şi proprioceptive. Axonii se încrucişează median, formând tractul quinto-talamic, care merge ascendent dorso-lateral faţă de lemniscusul median, îndreptându-se spre nucleul ventral postero-mediani al talamusului, unde face sinapsă cu neuronii nucleului respectiv.

Axonii nucleului gelatinos, ce conduc sensibilitatea dureroasă, se încrucişează pe linia mediană, după care se alătură tractului spino-talamic lateral îadreptându-se spre talamus, unde fac sinapsă cu neuronii nucleului ventral postero-lateral al talamusului (fasciculul neo-spino-talamic) şi în nucleii limitans, nucleii intralaminari ai talamusului (fasciculul paleo-spino-talamic). Axonii nucleilor takmici, traversând braţul posterior al capsulei interne şi centrul oval, se termină la nivelul ultimului neuron senzitiv aflat la nivelul cortexului în partea inferioară a girusului postcentral (ariile 3, 1, 2).

B. Calea sensibilităţii din teritoriul nervului facial, glos0fmringian şi vag (fig, 3.22.) se descriu împreună, deoarece, începând cu cel de al doilea neuron, cunosc aceei-v ..;J!O şi aceeaşi proiecţie corticală (Petrovanu, Cozma),

114

Fig. 3.22. — Calea sensibilităţii nervilor facial, glosţferingian şi vag

GNATOLOGIE

Ei culeg sensibilitatea de la nivelul zonei lui Ramsey Hunt (facialul), al mucoasei casei timpanului şi al mucoasei faringiene (glosofaringianul), sensibilitatea din jurul conductului auditiv extern, al tegumentului regiunii retroauriculare, al mucoasei laringo-faringiene (vagul). Dendritele primilor neuroni formează trunchiurile nervoase respective, în timp ce soma lor se găseşte în ganglionii geniculat (facial), Anders şi Ehrenriter (glosofaringian), jugular (vag), Axonii acestor neuroni pătrund în bulb, îndreptându-se spre nucleul solitar, unde fac sinapsă cu cel de al doilea neuron. Axonii acestuia, după încrucişare pe linia mediană, se îndreaptă spre talamus, nucleul ventral posteromedial, unde se articulează cu cel de al Hl-lea neuron, al cărui axon, prin pedunculul superior al talamusuiui, se termină făcând sinapsă cu neuronul cortical din partea inferioară a girusului postcentral.

Proiecţia corticală a fibrelor senzitive ascendente întregeşte imaginea homunculusului lui Rassmundsen, în cadrul căruia sistemului stomatognat îi este rezervată o zonă suficient de întinsă, proporţională cu densitatea receptorilor periferici de la nivelul structurilor faciale şi orale.

în traiectul lor ascendent, căile senzitive ale nervilor cranieni interesaţi în transmiterea sensibilităţii sistemului stomatognat, lasă colaterale pentru unele căi descendente, direct sau prin intermediul unor neuroni intemunciali, închizând astfel reflexe monosinaptice sau polisinaptice mai mult sau mai puţin înalte. Există de asemenea unele fibre ce pun în legătura formaţiuni hetero-laterale (vezi fibrele ponto-pontine etc). O parte din fibrele căii mezencefalice proprioceptive trigeminale intră în relaţie cu cerebelul şi căile vestibulare, complicând şi mai mult posibilităţile de corelare morfologică între diverse tractusuri şi nuclei

3.1,,2.2. Calea ascendentă Pleacă de la nivelul receptorilor perifericia sensibilităţii senzoriale aflaţi în mucoasa linguală, împrumutândgustative traiectul a trei nervi: facial, glosofaringian şi

vag (fig. 3.23.). Dendritele ce culeg sensibilitatea gustativă din porţiunea anterioară V-ului lingual se adună în coarda timpanului, apoi în Hngual, facial, ajungând în apeductul lui Fallope, unde, la nivelul ganglionului geniculat, se află soma primului neuron senzorial. Dendritele ce culeg sensibilitatea gustativă la nivelul V-ului lingual se alătură glosofaringianului şi sfârşesc în ganglionii Andersh şi Ehrenriter, unde se află soma primului neuron senzorial gustativ. Dendritele ce culeg sensibilitatea din zona posterioară a vălului lingual se alătură nervului laringeu superior, apoi vagului, pentru a se sfârşi în ganglionul plexiform al acestuia, unde se află primul neuron.

115

Flg. 3.23. - Calea sensibilităţii gustative1, limba2. ganglionul Iui Gasser3. ganglionul pietros4, trunchiul cerebral

Axonii primilor neuroni ai căii senzoriale gustative, după ce pătrund în bulb, se orientează spre extremitatea superioară a nucleului solitar, unde, la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotti, întâlnesc al doilea neuron al căii gustative. După ce încrucişează linia mediană, se alătură lemniscusului median, cu care merg până k nucleul ventral postero-medial al talamusului. Aici fee sinapsă cu al treilea neuron, al cărui axon, prin intermediul pedunculului superior, sfârşeşte în aria 43, la partea inferioară a girusuM postcentral unde face sinapsă cu ultimul neuron al căii gustative.

Ca şi calea sensibilităţii senzitive, calea senzorială gustativă are conexiuni cu unele căi descendente efectorii, motorii sau vegetative, precum şi alte zone ale sistemului nervos central, stabilind relaţii reflexe prin arcuri mai mult sau mai puţin înalte.

3.1.3. Căile motorii descendente sau efectorii

Influxul senzitiv şau senzorial care parcurge căile ascendente se poateopri la un nivel oarecare, în funcţie de intensitatea şi semnificaţiafuncţională a stimulului; el este transmis centrului reflex care elaboreazărăspunsul efector ce va parcurge căile descendente motorii. Cum acestcentru se poate afla mai mult sau mai puţin superior, suntem obligaţi săluăm în consideraţie întregul lanţ motor, începând cu scoarţa motorie şisfârşind cu ultimul neuron motor. -

116

V. BURLUI, -C. MORÂMŞU

GNATOLOGIE

A. Ariile corticale motorii (fig. 3,24.)Ariile corticale efectorii sunt la rândul lor împărţite în mai multe zone, în

funcţie de rolul pe care îl au în organizarea şi declanşarea actului motor, cunoscându-se arii ale motilităţii idiocinetice, în cadrul cărora este elaborată mişcarea prin geneza influxului motor voluntar, arii ale motilităţii holocineîice care conduc activitatea motorie semivoluntară şi automată, arii motorii de coordonare cortico-cerebeloase şi ariile psiho-motorii care planifică şi programează mişcarea (fig. 3.25.). La nivelul ariei motorii idiocinetice, în câmpul al 4-lea al lui Brodmann se află primul neuron al lanţului efector pentru fiecare muşchi striat, astfel încât şi aici dispoziţia centrilor formează un homuncuius răsturnat, dar motor de astă dată. Muşchii sistemului stomatognat prezintă o arie motorie întinsă, corespunzătoare complexităţii lor morfologice şi funcţionale.

CORTEX MOTOR

. CORTEX SOMATOSEN2ITIV

LOB FRONTAL

tOB PARIETAL

CORTEX VIZUAL

LOB OCCIPITAL

Fig. 3.24. - Ariile corticale motorii

Fig. 3.25. - Homuncuius motor (după Rassnmndsen)

V, BURIU!, C. MORĂRAŞU

între ariile somestezice şi cele motorii există legături nervoase, care permit integrarea informaţiei periferice şi elaborează atitudini corespunzătoare. Un rol deosebit în coordonarea şi integrarea semnalelor şi activităţii lor periferice îl au conexiunile cortico-subcortico-corticale, care formează ceea ce Penfield denumeşte sistemul centrencefalic, cu mare rol de coordonare şi integrare a activităţii . nervoase centrale şi periferice (Petro vanu, Cozma).

B. Căile motorii descendenteMuşchii cu reprezentare în cortexul cerebral sunt activaţi de două

sisteme motorii conceptual desemnate: sistemul piramidal şi sistemul extrapiramidal.

Sistemul piramidal este format din fibre corticofuge ce pornesc de la toate diviziunile senzitivo-motorii ale cortexului cerebral şi care include: fasciculele cortico-spinale, cortico-bulbare şi cortico-nucleare (fig. 3.26,).

Primul neuron motor al căii descendente ce deserveşte muşchii sistemului stomatognat, se află în girusul precentral. Axonii acestor neuroni formează fibrele căilor piramidale, compuse din fasciculul cortico-spinal pentru muşchii trunchiului, membrelor şi fasciculul cortico-nuclear pentru muşchii extremităţii cefalice, în cadrul cărora un rol important îl ocupă muşchii sistemului stomatognat. Fasciculele piramidale formează capsula internă, prin genunchiul căreia trece fasciculul cortico-nuclear sau geniculat, aşezându-se apoi în cincimea internă a piciorului pedunculului cerebral, după care îşi continuă traiectul descendent alături de fasciculul cortico-spinal. Trecând prin trunchiul cerebral, fibrele sale se desprind 'treptat din fasciculul cortico-nuclear, se încrucişează pe linia mediană şi se îndreaptă spre nucleii motori ai nervilor cranieni V, VII, XII, precum şi pentru ceilalţi nervi motori cranieni; în afară de calea motorie încrucişată au fost descrise şi fibre motorii directe homolaterale.

Ajunse în nucleii motori ai nervilor cranieni interesaţi, fibrele piramidale cortico-nucleare fac sinapsă cu neuronii motori ai trigemenului, facialului hipoglosului etc. împrumutând calea motorie a nervilor amintiţi, neuronii motori ai nucleilor respectivi se distribuie muşchilor'sistemului stomatognat după cum urmează:

P nervul trigemen: muşchii maseteri, temporali, pterigoidieni interni şiexterni, milohioidianul, pântecul anterior al digastricului; *P nervul facial: muşchii orofaciali;P nervul hipoglos: muşchii limbfi, geniohioidianul şi toţi muşchiisubhioidienL

118

GNATOLOGIE

"** Cate molorit

Fig. 3.26. — Sistemul piramidal

mttsttcator

corlioospmaia încrucişată


3.1.4. Roiul sistemului extraplramidal

Acest termen este larg utilizat pentru a denumi acele porţiuni ale sistemului, nervos central care contribuie motor şi care nu fee parte direct din sistemul cortico-spinal piramidal. Considerate ca o derivaţie de conducere secundară a mesajelor tonice posturale, a mişcărilor automate şi asociate, alături de cele coordonatoare ale mişcărilor semivoluntare sau voluntare, şi de inhibiţie a celor involuntare, căile extrapiramidale formează un ansamblu de circuite extrapiramidale.

Acesta include centrii motori extrapiramidali: centrii corticali din cortexul prefrontal, parietal, temporal şi occipital, centrii tectali din tuberculii cvadrigemeni, centrii optostriaţi din corpii striaţi, nucleu suboptostriaţi, nucleii trunchiului cerebral (nucleul roşu, oliva, complexul vestibular şi substanţa reticulată) care au un roî important în reglarea tonusului muscular, cerebelul care coordonează static şi dinamic activitatea motorie.

Sistemul extrapiramidal (fig. 3.27.) este strâns legat de funcţiile sistemului piramidal pe calea unor circuite complexe, multe cu feed-back la cortexul cerebral.

Pe lângă diferenţierea clasică după traiectul lor care nu trece prin piramidele bulbare, se mai deosebesc de căile piramidale prin dispoziţia lor m lanţuri neuronale întrerupte sinaptic în nucleii subcortieali şi în cei de la limita diencefelo-mezencefelică. Se mai remarcă organizarea formaţiei extrapiramidale şi existenţa unor circuite recurente largi, cu aspect de feed-back care, pornind de la scoarţa cerebrală, ajung la structuri subcorticale sau rombencefalice pentru a se reîntoarce în scoarţa cerebrală (de exemplu circuitele cortico-strio-palido-talamo-cortical sau cortico-ponto-cerebelo-dento-rabro-talamo-cortical). Originea corticală a fibrelor extrapiramidale este întinsă şi în unele porţiuni se suprapune pe cea a fibrelor piramidale. Cercetările au demonstrat că formaţiunile extrapiramidale intervin în reglarea tonusului muscular al posturii şi în mişcările reflexe complexe, activitatea acestui sistem interferând de fapt cu cea a sistemului piramidal.

■ Anatomic, sistemul extrapiramidal cuprinde formaţii corticale, subcorticale (nucleii striaţi) şi formaţi diencefelo-mezencefalice situate între ganglionii bazali şi substanţa reticulată.

Dintre formaţiile corticale, ariile 4, 6 şi 8 din lobul frontal, aria 6 este cel mai bine reprezentată în sistemul extrapiramidal. Câmpurile 8, 4s, 2s, 19s şi 24 incluse de diverşi autori în circuitul reverberant (scoarţă cerebrală-neostriat-paleostriat-talamus-scoarţă) nu sunt încă suficient demonstrate.

120

GNATOLOGIE

Fig. 3.27. - Sistemul cxtrapîramidal (dopa Gola)

Nucleii striaţi sunt formaţiuni extrapiramidale bine precizate şi cuprind nucleul caudat şi nucleul lenticular cu cele două porţiuni importante, puntamen şi globul palid. După criteri jBlogenetice, structură microscopică şi patologie, nucleii striaţi alcătuiesc paleostriatul (gl. palid) şi neostriatul (nucleul caudat şi puntamen).

Formaţiunile mezencefelo-diencefalice cuprind porţiuni din talamus (nucleii intralaminari, cu centrul median Luys, nucleul ventro-lateral şi ventral anterior), corpul Luys, locus niger şi nucleul roşu, o parte din aceste formaţiuni realizând sinapse cu formaţia reticulată.

121

Nucleul roşu -l___i___

Peduncul cerebelos Nuc,eu denîat

superiorCate spinoceretveloass posterioare

Cate sprnocerebeloasa anterioara

V. SVRLUI, C, MORÂRAŞU

Conexiunile extrapiramidale se realizează cu scoarţa cerebrală (circuite cortico-strio-talamo-nigro-corticale) între nucleii striaţi (caudo-putaminale, putamino-palidale sau direct caudo-palidale); prin ansa lenticulară se desprind conexiuni palido-talamice, palido-lenticulare şi fasciculul vârfului palida!

Descendent din globul palid se fac conexiuni cu hipotalamusul, zona incerta, corpul Luys, locus niger, nucleul roşu şi porţiunea rostrală a substanţei reticulate mezencefalice. Legătura cu 'măduva se realizează prin fasciculul rubro-spinaL rubro-olivar (fasciculul central al calotei) continuat cu fasciculul olivo-spinal care face conexiuni cu celulele a somatomotorii din cornul anterior iar prin căi polisinaptice, prin intermediul formaţiei reticulate inhibitorii şi facilitatorii se exercită controlul asupra sistemului gamma cu rol în menţinerea tonusului muscular.

3.2. REGLAREA REFLEXA A TONUSULUI MUŞCHILOR MANDUCATORI

3.2.1. Noţiuni generate privind tonusul muscular

Tonusul muscular este considerat acea stare de uşoară contracţie normală, fiziologică, pe care o prezintii muşchiul striat în repaus. La nivelul extremităţii cefelice, tonusul muscular păstrează o importanţă deosebită prin implicaţiile sale fiziologice şi clinice, în aprecierea stării de normalitate şi în restabilirea poziţiei mandibulo-craniene corecte. Noţiunea de tonus muscular a fost introdusă de Galien. De atunci şi până în prezent, tonusul muscular a făcut obiectul a numeroase cercetări, dintre care amintim pe cele ale lui Sherrington, Szengothai, Eccles, Gpanit etc.

Important atât în medicina experimentală cât şi în clinică, tonusul muscular caracterizează atât starea de repaus mandibular, cât şi starea de mişcare, deoarece concepţia modernă asupra dinamicii mandibulare consideră tonusul de repaus drept o stare de precontracţie, care asigură demarajul contracţiei musculare propriu-zise. Mamo şi Laget consideră că tonusul este o atitudine fiziologică fundamentală a muşchilor scheletici şi se întâlneşte sub forma tonusului de repaus, de postură, de atitudine şi de comportament în starea de repaus şi de postură mandibulară, rolul muşchilor manducatori este acela de a menţine o anumită relaţie spaţială între diversele segmente scheletice mobile ale extremităţii cefalice. *•

GNATOWGIE

3.2.2. Mecanismul tonusului muscular

Starea de uşoară tensiune în care se află muşchiul în stare de tonus normal este evidenţiată experimental prin secţionarea unui muşchi „in situ", care are drept consecinţă îndepărtarea suprafeţelor de secţiune.

Tonusul este un fenomen fiziologic deosebit de elasticitatea musculară. Elasticitatea muşchiului striat este datorată constituenţilor săi proteici care prezintă elasticitate, plasticitate şi vâscozitate, determinând scurtarea cu 10-20% a unui muşchi izolat (Baciu). Tristan Roberts consideră că elasticitatea muşchiului este conferită de elasticitatea elementului contracţii, elasticitatea tendonului, a sarcolemei şi a elementelor conjunctive. în timp ce tendonul se cuplează în serie cu elementul contracţii, sarcolema şi fasciile aponevrotice se cuplează în paralel. Spre deosebire de elasticitate, care rămâne constantă, tonusul muscular prezintă o mare variabilitate, în funcţie de o multitudine de factori. Cunoaşterea mecanismului de realizare a tonusului muscular şi a factorilor ce influenţează tonicitatea, permite clinicianului înregistrarea justă a fenomenelor clinice ce determină un aspect clinic sau altul.

Una din primele ipoteze ale mecanismului tonusului aparţine lui Batozzi, care consideră tonusul ca un fenomen total diferit de contracţia musculară, mergând până la a considera că fiecare din ele prezintă un suport morfologic diferit: sarcoplasma pentru tonusul muscular şi miofibrilele pentru contracţia musculară. Urmând aproape aceeaşi idee, Ranvier consideră că activitatea tonică a muşchilor este determinată de contracţia fibrelor roşii, în timp ce fibrele albe determină, în principal, contracţia fazică.

In anul 1952, japonezul Tokizone descrie unităţi motorii cinetice cu ritm neregulat şi rapid de descărcare de aproximativ 40-50/sec. caracteristice muşchilor albi şi unităţii motorii tonice cu ritm uniform şi'lent de descărcare (10-15/sec.) caracteristice fibrelor roşii. Mai târziu, cercetările electrofiziologice, utilizând microelectrozi intracelulari, au pus în evidenţia motoneuroni tonici şi fazici, subliniind neurogeneza tonusului muscular. In urma unor studii de histologie şi electrofiziologie, Ruffini descrie receptori fuzoriali simpli, receptori intermediari cu desciărcare rapidă caracterizând fibrele albe şi receptori fuzoriali complecşi cu ritm de descărcare lentă caracterizând fibrele roşii.

123

V. BlJRLUI, C. MORĂRAŞU

3.2.3. Neurogeneza tonusului muscular

în realizarea tonusului muşchilor sistemului stomatognat, rolul principal revine motoneuronului a. din nucleii motorii ai nervilor cranieni ce deservesc acest teritoriu şi care prezintă un ritm tonigen propriu de descărcare a impulsurilor.

Fiecare axon al neuronului a din nucleul trigeminal motor, de exemplu, inervează un număr variabil de fibre striate, situaţie identică cu a altor muşchi scheletici. Sherrington a denumit această formaţiune morfologică şi funcţională, unitate motorie (fîg. 3.28.) (Hăulică, Dobrescu).

3.2.3.1. Rolul motoneuronului a

Unităţile motorii ale fiecărui muşchi sunt dispuse astfel încât ele se întrepătrund pentru a putea asigura o tensiune egală în toată masa musculară. Numărul unităţilor motorii dintr-un muşchi mobilizator este egal cu numărul neuronilor motori care-1 deservesc. La nivelul nucleului trigeminal care deserveşte musculatura masticatorie, se află aproximativ 5.500 motoneuroni pentru nucleul masticator stâng şi 5.000 motoneuroni pentru nucleul motor de partea dreaptă (Tomaschi şi Malpasse, citaţi de Kawamura). Există o topografie bine stabilită a motoneuronilor din nucleul trigeminal, cu localizări precise ale fiecărei familii neuronale ce deserveşte un muşchi sau un altul. Astfel, în partea posterioară a nucleului trigeminal motor sunt localizaţi neuronii ce deservesc pântecele anterior al digastricului, iar în partea postero-dorsală neuronii ce deservesc milohioidianul (Jacobs). Alături de(,motoneuronii a, în nucleul trigeminal există o dispoziţie topografică constantă a motoneuronilor care inervează fibrele striate mtrafuzoriale, .astfel încât Feillard, Hartmamn şi Cucchi vorbesc despre un tonus fuzorial

124

nuctei mo ton

Mg. 3.28. — Unitatea motorie

GNATOLOGIE

asigurat prin descărcările motoneuronului y şi un tonus extrafuzorial asigurat de descărcările motoneuronului a.

Motoneuronii gamma (y) transmit impulsuri prin intermediul fibrelor de tip Ay (A gamma) cu un diametru de 5 u către fibrele musculare scheletice speciale foarte mici intrafuzoriale, componente ale rusului neuromuscular.

Motoneuronii gamma sunt împărţiţi în două grupe funcţionale (Laporte):• axonii fuzimotori dinamici, care cresc puternic răspunsul dinamic al terminaţiilor primare şi ocazional al celor secundare;• axonii fuzimotori statici, care cresc descărcarea şi lungimea în mod constant şi reduc răspunsul dinamic.

Un axon fuzimotor produce acelaşi tip de răspuns dinamic sau static asupra tuturor fusurilor neuromusculare pe care le inervează, aceasta fiind valabilă atât pentru motoneuronii (3 cât şi y. Fibrele cu lanţ lung sunt inervate de neuronii motori P statici. Există o categorie care grupează neuronii fuzimotori dinamici puri (categoria I) şi o categorie care grupează neuronii fuzimotori statici puri (categoria VI) şi patru categorii care grupează tipurile intermediare (categoriile II, III, IV, V) (Marback).

Inervaţia extrafuzorială asigurată de motoneuronii a este de trei tipuri: tip FF (Fast Fatigable — pentru mişcare), tip S (Slow - pentru postură) şi tip FR (Fast Resistant - pentru mişcare şi postură). Cele care dau în principal nivelul tonusului muşchilor manducatori sunt descărcările motoneuronului a, care, în cadrul activităţii tonigene, au un ritm cu mult mai scăzut, de până la 15/sec. Diversele unităţi motorii, ale maseterului de exemplu, nu participă toate la un moment dat în realizarea tonusului, ci pe rând, astfel încât pupul de unităţi motorii care a susţinut tonusul pentru o perioadă dată, intră în repaus, fiind înlocuit de un alt grup de unităţi motorii. In acest fel realizarea activităţii tonice nu este obositoare pentru muşchi şi se petrece la un nivel de consum energetic rninim. Secţionarea nervului motor al unui muşchi striat duce k relaxarea totală a muşchiului respectiv, demonstrând dependenţa tonusului muscular de motoneuronul a.

Mecanismul realizării tonusului musculaturii striate este de o complexitate deosebită, astfel încât practic nu există formaţiune nervoasă care să nu participe în reglarea şi menţinerea tonusului (Granit). Dar, indiferent de nivelul său mai mult sau mai puţin înalt, mai simplu sau mai complex, fiecare din mecanismele de influenţare a tonusului muscular cunoaşte o cale finală comună: motoneuronul, asupra căruia se îndreaptă, în sfârşit, toate impulsurile cu semnificaţie tonigenă.

125

V. BUKLU1, C. MORĂRAŞU

O.2.3.2. Modularea Modularea activităţii tonice a celulei a din nucleulactivităţii tonica a - motor are loc sub influenţa unor mecanismemotoneuronuiui g multiple, a căror complexitate este riscant de

sintetizat, dat fiind cele 1.300 sinapse pe care fiecare motoneuron a le conectează (Hogger şi Bern), Din raţiuni didactice vom simplifica totuşi, arătând că în circuitele de reglare a activităţii tonigene a motoneuronuiui intervin:

► circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw;► aferentele corticale;► aferentele subcorticale;► aferentele periferice.

A. Circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw Un prim circuit de reglare a descărcărilor impulsurilor motoneuronuiui a, este de fapt un „seif control circuit" şi este asigurat de către neuronul sau celula Renshaw (după numele celui care a descoperit-o şi descris-o) (fig. 3.29.).

AFERENTE

- CORTICALE- RtNENCEFAUCE- RETICULARE- PERIFERICE

Renshaw

Neuronul intercalar Renshaw asigură fiecărui neuron motor trigeminai un mecanism retroactiv de inhibiţie recurentă. în vecinătatea fiecărui neuron a se află o celulă Renshaw. O colaterală recurentă a axonului motoneuronuiui a se articulează sinaptic pe soma neuronului intercalar amintit, în timp ce axonul acestuia abordează y, corpul neuronului a trigeminai. Rolul acestui circuit de control este acela de a asigura motoneuronuiui a o frecvenţă constantă de descărcare, astfel că atunci când această frecvenţă este depăşită, iar tonusul muşchiului mobilizator tinde să crească, neuronul intercalar este informat prin intermediul fibrei recurente, iar la rândul său comandă motoneuronuiui un ritm de descărcare mai scăzut. în felul acesta, circuitul Renshaw joacă rolul unui adevărat limitator de frecvenţă, aşa cum se întâlneşte în circuitele electronice, iar aspectul este

Fig. 3.29. - Circuitul de reglare a neuronului

126

GNATOLOGIE

denumit inhibiţie recurentă. La rândul ei, activitatea acestui neuron intercalar poate fi ea însăşi modificată tatr-un sens sau altul prin aferente superioare pe care circuitul regulator le primeşte (Stupper).

B. Aferentele cortkaleInterrelaţiile morfologice cortico-nucleare sunt foarte bine cunoscute, ele

constituind tradusurile cortico-nucleare descrise. în urma întreruperii experimentale sau accidentale a acestor tractusuri, s-a observat o creştere a tonicităţii muşchilor scheletici până la hipertonie. în urma decorticării cerebrale la câine, Olmsted şi Sagon au observat modificări de tonus ale animalului aşezat sau în picioare. Ar fi prea simplist a considera ca atare interrelaţiile funcţionale cortico-motorii, avându-se în vedere multitudinea factorilor tonoregulatori care se află ei înşişi sub control cortical, activitatea lor fiind modulată în funcţie de diferitele informaţii senzitivo-senzoriale.

Astfel, Granit şi Kaoda, stimulând electric cortexul cerebral motor, au înregistrat o creştere a activităţii neuronilor y, care este similară cu excitarea terminaţiilor fibrelor I a şi I b. Stimularea cortexului motor în experimentul amintit a fost efectuată cu ajutorul unui curent subliminar care nu asigură gradientul de excitaţie necesară motoneuronului pentru creşterea ritmului de descărcare.

O altă cale de influenţare a tonusului muscular, cu punct de plecare cortical, o constituie substanţa reticulată a trunchiului cerebral, care este conexată la cortex prin intermediul fibrelor cortico-reticulare (McCulloch, Apof şi Magoun).

O Aferentele Mpotatemiee şi rinemcefaliceGranit şi Kaoda (cit. de Mamo şi Laget) au obţinut o creştere a

frecvenţei de descărcare a neuronului y prin stimularea hipotalamusului posterior (predominant simpatic) şi un efect contrar prin stimularea hipotalamusului anterior (predominant parasimpatic).

D. Aferentele rinencefaliceStimularea rinencefalului în diverse zone — nucleul amigdalian,

tuberculii olfactivi, cortexul adiacent - determină inhibarea tonusului striat.E. Aferentele retîculareReglarea tonusului muscular se face prin modificarea reflexului miotatic

de către substanţa reticulată şi de alte zone interesate în postură şi mişcare, prin intermediul buclei y (fig. 3.30.). La rândul ei, substanţa reticulată cunoaşte mai multe niveluri de organizare (Barelle):* nivelul mezencefatic constituit din substanţa reticulată ce reglează fenomenele de vigilenţă (veghe şi somn), reglarea tonusului muscular şi a funcţiilor miotatice în funcţie de aceste necesităţi;

127

V. BURLUI, C. MORĂRAŞV

* nivelul talamic, constituind aşa-numitul talamus difuz, facilitează informaţiile diiuze provenite de la primul nivel, realizând o convergenţă şi o filtrare a acestora ce protejează cortexul;* al treilea nivel se naşte prin asocierea unor sisteme reticulare corticale în zone specifice şi nespecifice ale cortexului cerebral şi în structurile rinencefklice sau în sistemul limbic.

Formaţiune retîculata-pontina

Formaţiune retîculata bulbara

Cortex cerebral i • • î

^-—-~~L*—, Nucleul«•' /^rjpîs, ^~\^ motor al

Muşchi masticator

Muşchi faciali

Cai reticulospinale mediane

Cai reticuloşgiriate laterale

Kg. 3.30. — Aferente retieuiate (după Hartmami)

Orice modificare de tonus are la baza sa modificarea reflexului miotatic ca urmare a reglării corespunzătoare a sensibilităţii fcoriale prin intermediul buclei y; la rândul său, motoneuronul y se află sub controlul formaţiei retieuiate.

Rolul substanţei retieuiate în activarea motoneuronului y a fost arătat de Granit în 1952, iar apoi de către Magoun şi Rhimes. Frecvenţa descărcărilor ce se pot înregistra în fibra I a de origine fezorială este în raport direct cu gradul de activare a motoneuronului y pentru o lungime dată.

128

GNATOLOGIE

Granit a arătat că această frecvenţă de descărcare este sensibilă la stimularea substanţei reticulate; ea diminua pentru o stimulare a substanţei reticulate frenatoare şi creşte pentru o stimulare a substanţei reticulate facilitatoare. Toate acestea sunt dovezi indiscutabile că substanţa reticulată acţionează asupra receptorilor fuzoriali prin intermediul neuronului y, modificând reactivitatea buclei miotatice (Lacert, Pierro-Descilligny, Chain, Cathala). Dacă la început s-a crezut că substanţa reticulată reglează numai activitatea miotatică pasivă, statică, astăzi este cunoscut că substanţa reticulată reglează şi activitatea fuzorială dinamică prin intermediul reţelei de interneuroni. Granit a pus în evidenţă influenţa cortexului asupra activităţii y.

Numeroase date experimentale dovedesc faptul că substanţa reticulată reprezintă o adevărată lentilă care concentrează conexiunile nervoase din etajele superioare destinate reglării tonusului. Rareori formaţiunea reticulată acţionează asupra motoneuronului a, ea influenţând de obicei activitatea buclei y prin activarea sau inhibarea motoneuronului y. Este cunoscut că substanţa reticulată realizează un echilibru permanent între excitaţie şi inhibiţie, din care rezultă starea de veghe sau de somn însoţită de o creştere sau o scădere a tonusului muscular. Medicaţia ce intervine modificând echilibrul funcţional dintre excitaţie şi inhibiţie va realiza implicit o modificare a tonusului într-un mod sau altul. Astfel diazepamul acţionează asupra sistemului limbic (girusul hipocamp), suprimând nucleul amigdalian. El acţionează în acelaşi timp inhibând substanţa reticulată activatoare de la nivelul trunchiului cerebral, diminuând consumul de oxigen şi mărind concentraţia de glucoza. După studiiie lui Himwich şi colab., diazepamul are o acţiune inhibitoare asupra sistemului limbic şi în special asupra activităţi electrice a amigdalei, stimulând în paralel hipocampul. Feldman şi colab., studiind comportamentul animalelor nevrotice, arată că acestea se calmează fără somnolenţă sub acţiunea diazepamului. RandaU, Heise şi colab. au pus în evidenţă, prin cercetări de electrofiziologie, deprimarea activităţii electrice a sistemului limbic fără influenţa activităţii corticale sub acţiunea diazepamului.

în consecinţă, diminuarea amplitudinii răspunsului miotatic maseterin în urma administrării diazepamului se datorează acţiunii inhibitorii pe care o are acest drog asupra substanţei reticulate la toate cele trei niveluri: mezencefalic prin diminuarea acţiunii substanţei reticulate activatoare, la nivelul sistemului reticulat talamic (care realizează convergenţa şi filtrarea informaţiilor) şi la nivelul structurilor rinencef alice. Ca urmare a acţiunii inhibitorii asupra sistemului reticulat activator, se produce o scădere a activităţii neuronului y din nucleul motor, ceea ce are drept consecinţă

129

V. BURLUl, C. MOMÂRAŞU

scăderea sensibilităţii receptorului fuzorial de la nivelul maseterului. Scăderea sensibilităţii fuzoriale" are ca efect scăderea nivelului de stimulare a motoneuronului a trigeminal de către fibrele I a. Nivelul de stimulare scăzut al acestui motoneuron duce ■ la contracţia scăzută a maseterului în cadrul răspunsului miotatic reflex, după administrarea diazepamului.

F. Aferentele cerebeloaseDeficitul cerebelos la om se înregistrează ca o hipotonie. Cerebelul are

conexiuni directe cu motoneuronul a şi, prin intennediul substanţei reticulate, cu neuronul y. După Mamo şi Laget, el ar juca rolul de distribuitor excitaţie -inhibiţie pentru circuitele tonic-reglatoare asupra cărora acţionează prin intermediul substanţei reticulate.

G.Aferentele perifericeInfluxurile nervoase periferice joacă un mare rol în reglarea nivelului

tonusului muşchilor sistemului stomatognat. în cadrul impulsurilor periferice sunt cuprinse aferentele senzoriale proprioceptive, exteroceptive şi interoceptive cu punct de plecare la nivelul receptorilor musculari golgieni şi fuzorîali, al receptorilor articulari, parodontali, dentari, gingivali, tegumentari, linguai etc. între aceştia, rolul principal îl au receptorii fuzoriali, care reprezintă punctul de plecare al reflexului miotatic de reglare automată a tonusului striat (fig. 3.31.).

Kg. 331. - Reflexul miotatic

în studiile referitoare la musculatura scMeletică el este întâlnit sub denumirea de reflex la întindere sau stretch reflex. în esenţă, reflexul miotatic se manifestă ca o contracţie musculară declanşată de o mtindere bruscă a muşchiului respectiv. în clinică este cunoscut mai ales la nivelul

130

GHATOLOGIE

patelar, în timp ce în gnatologie el este cunoscut la nivelul maseterului, temporalului. Suportul morfologic al arcului reflex miotatic la nivelul muşchilor sistemului stomatognat posedă în principiu aceleaşi segmente ca orice arc reflex motor: receptorul periferic, o cale aferentă, un centru reflex, o cale eferentă şi un efector. Receptorul periferic este constituit din receptorii fuzoriali, distribuiţi diferit în funcţie de rolul muşchiului în realizarea cinematicii mandibulare.

Muşchii ridicători ai mandibulei posedă mult mai mulţi receptori fuzorialidecât coborâtorii. Astfel, Ferimann comunică 217 fusuri pentru temporali, 155pentru pterigoidianul intern, 150 pentru maseter, 6 pentru pântecele anterior aldigastricului. Copper şi Freimann neagă existenţa receptorilor fuzoriali ianivelul muşchilor milohioidieni, pterigoidieniexterni, pântecele posterior al digastricului, spre deosebire de Honu, Giil, Karison care evidenţiază prezenţa lor în pterigoidianul extern la om şi maimuţă (Kawamura).

Calea aferentă este formată din fibrele I a şi II ce pleacă de Ia nivelul fusului muscular faţă de care sunt eferente. Fibrele I a şi II sunt dendritele neuronilor senzoriali cu sediul în nucleul mezeneefalic senzorial al trigemenului. Fibrele I a sunt dendritele unor neuroni unipolari cu terminaţii în T. Neuronii nucleului mezeneefalic trigeminal sunt aşezaţi între comisura posterioară a diencefalului până la nivelul nucleului motor trigeminal din punte (Kawamura). Axonii lor se articulează monosinaptic pe corpul motoneuronului a trigeminal. De la nivelul motoneuronului a pleacă axonu, sau căile eferente care conduc impulsul spre organul efector, muşchiul striat. Fibrele II merg prin intermediul neuronilor intercalări către neuronii motori ai muşchilor antegonişti, închizând un alt arc reflex polisinaptic ce asigură decontracţia agoniştilor.

Excitaţia specifică receptorului fiizorial este întinderea bruscă a muşchiului care destinde fibrele intrafuzoriale dispuse în paralei cu fibrele extrafuzoriale. Impulsul generat prin întinderea fibrelor fuzoriale este transmis neuronului senzorial unipolar. De aici este transmis ca o aferentă tonică. activatoare asupra motoneuronului a, generând transmiterea de impulsuri de la acesta spre unitatea motorie dependentă, declanşând contracţia acesteia, adică răspunsul miotatic specific.

Un rol important în modularea sensibilităţii receptorului fiizorial îl are bucla y, care, prin intermediul motoneuronilor yl şi y2, poate pune fibrele intrafuzoriale într-o stare de tensiune echivalentă cu o întindere bruscă. Astfel se declanşează impulsuri în fibrele I şi II urmate de activarea motoneuronului a şi creşterea tonusului muşchilor sistemului stomatognat, m absenţa oricărei întinderi.

131

V. BURLV1, C. MOMRAŞU

3,2.4. Reflexul mlotatic maseterin

3.2.4,1. Caracterizarea Reflexul mlotatic a fost pus în evidenţă deelectromlografică a reflexului Hoffinan, în 1920, Lidden şi Sherringtonmiotatic maseterin în 1924, pe pisica decerebrată, fiind definit

de către cei doi autori drept contracţia reflexă a unui muşchi, provocată prin propria sa întindere. Cu cât întinderea este mai mare, cu atât răspunsul muscular este mai amplu. Reflexul miotatic caracterizează musculatura scheletică în totalitatea sa, cel mai frecvent înregistrându-se în clinică pentru muşchiul cvadriceps, şi fiind cunoscut sub numele de reflex patelar.

Mecanismul reflexului miotatic stă la baza contracţiei musculare atât statice (tonigene), cât şi dinamice (fazice, active). O întindere bruscă a muşchiului provoacă un răspuns scurt, nuntit reacţia fazică a reflexului miotatic. O întindere lentă care durează mai mult oferă un răspuns cu durată corespunzătoare, sub forma reacţiei statice la întindere, cu o frecvenţă de descărcare joasă de 7-20/sec. (după Denny-Brown). Reacţiile statice miotatice sunt capabile să asigure starea de postură, antigravitaţională, pe când reacţiile fazice apar în timpul mişcării.

Din acest punct de vedere, neuronii y pot fi împărţiţi în două tipuri diferite: y-dinamic (yd) şi y-static (ys). y-d(l) acţionează în principal la nivelul fibrelor intrafuzoriale cu sac nuclear, determinând răspunsul dinamic al fusului. In acelaşi mod, excitarea fibrelor y-s(2) determină un răspuns static din partea fibrelor intrafuzoriale cu lanţ nuclear şi nu interferează răspunsul dinamic.

Reflexul miotatic al maseterului se supune aceloraşi reguli generale ale activităţii miotatice, având aspecte statice şi fazice. Reflexul miotatic maseterin recunoaşte aceeaşi organizare a suportului său anatomic, având un receptor periferic, care este receptorul fuzorial, o cale aferentă şi o cale aferentă către organul efector (fig. 3.31.).

Timpul scurs de la aplicarea şocului pe menton" şi apariţia răspunsului electric în maseter reprezintă latenţa răspunsului reflex miotatic şi are drept corespondent fiziologic parcurgerea de către stimulul de excitaţie a căii nervoase de la receptori la motoneuroni şi de aici către fibrele extrafuzoriale. Mai exact, latenţa reflexului miotatic depinde de: timpul necesar transformării întinderii în excitaţie, viteza de conducere a stimulului, timpul sinaptic, întârzierea sinaptică la nivelul motoneuronului, timpul sinaptic la nivelul plăcii terminale şi timpul necesar declanşării contracţiei musculare

132

GNATOLOGIE

de către potenţialul de acţiune al fibrei musculare (cuplare electro-mecaiiică),în experimentele noastre am obţinut o latenţă totală de 14,60 ms, cu variaţii

individuale de la 3,75 la 16 ms, spre deosebire de Munro şi Griffîn care comunică o latenţă a reflexului miotatic de numai 6,5 ms.

Durata medie a răspunsului unic a fost de 7 ms faţă de 5-6 ms cât comunică Dumoulin şi 9 ms după Munro şi Griffîn, Durata descărcărilor multiple a continuat până la 80-90 ms,

în ceea ce priveşte forma răspunsului miotatic, ea este fie aceea a unei unde pozitive, fie a unei unde pozitive urmată imediat de una negativă. Amplitudinea răspunsului miotatic a fost de 573 mV, faţă de 100-500 u/V, limitele unei descărcări bioelectrice normale.

în condiţii normale, maseterul se află într-o permanentă solicitare prin acţiunea continuă a gravitaţiei ce se exercită asupra lui. Reflexul miotatic de întindere este un fenomen de adaptare neuromusculară la solicitările antigravifice. Reflexul miotatic maseterin serveşte la menţinerea constantă a lungimii maseterului şi a tonusului său care, alături de ceilalţi ridicători, participă la păstrarea mandibulei într-o poziţie de postură convenabilă. Slăbirea tonicităţii şi coborârea mandibulei duc la excitarea receptorului fuzorial care, prin fibra I a, excită motoneuronul a ducând la creşterea tonusului maseterin şi la redresarea mandibulară (Barrelle).

3.2.4.2. Modificarea Tonusul muscular este menţinut în primul rândrăspunsului miotatic prin mecanismul reflexului miotatic, datoritămaseterin prin excitare unei multitudini de influenţe ce se exercitălabirintică________________ asupra acestui mecanism. Aferentele senzoriale

tonigene reprezintă sursa iniţială a menţinerii activităţii tonice a musculaturii scheletice. între " acestea, proprioceptorii musculari, articulari, exteroceptoriî şi interoceptorii, precum şi aferentele vestibulare ocupă un loc important, prin rolul pe care-l au în reglarea şi menţinerea echilibrului. Un rol deosebit îl au aferentele musculare din regiunea cefalică şi mai ales din muşchii cefei, precum şi aferentele vestibulare, care semnalează în orice moment poziţia capului în spaţiu, deviaţiile sale în raport cu atitudinea fundamentală de referinţă şi deplasările sale.

Aparatul vestibular, prin receptorii săi de poziţie şi. de mişcare, participă la distribuţia echilibrată a tonusului în funcţie de necesităţile de echilibru static şi dinamic ale organismului, astfel încât distrugerea unilaterală a labirintului duce la tulburări importante în repartiţia tonusului.

133 -

V. BVRLUl, C. MOMÂRAŞU

Mecanismul de acţiune al aferentelor vestibulare se răsfrânge în final asupra reflexului monosinaptic miotatic, exagerându-i amplitudinea răspunsului pe un fond de tonus crescut, fie direct prin conexiuni vestibulo-motorii, fie influenţând bucla y prin intermediul substanţei reticulare.

Valorile obţinute în urma stimulării labirintice prin schimbare de poziţie şi prin stimulare calorică indică variaţii ale amplitudinii răspunsului bioelectric prin scăderea cu aproximativ 20% (100 uV) a voltajului biopotenţmlelor electrice ale răspunsului miotatic în poziţia culcat faţă de poziţia de postură, atât de partea dreaptă cât şi pe partea stângă. în ceea ce priveşte amplitudinea răspunsului miotatic după stimularea calorică a labirintului, se observă creşterea sa cu peste 100% de partea stimulării şi cu aproximativ 75% de partea opusă. Durata răspunsului creşte şi ea o dată cu amplitudinea. Stimularea calorică a labirintului se produce ca urmare atât a excitaţiei directe prin căldură (Barany, Montandon), dar şi ca urmare a curenţilor endoîimfatici din canalul semicircular extern cu direcţie ampulipetă (excitanţi). Aceşti curenţi derivaţi din căldura de convecţie sunt similari cu excitarea provenită dintr-o rotaţie de partea opusă. Este cunoscut că pentru „sistemul canalelor semicirculare constituind labirintul dinamic (deplasările capului în spaţiu), excitantul fiziologic al canalelor este rotaţia", care duce la mişcarea lichidelor endolîmfatice, culcând cilii crestelor acustice, aşa cum „vântul culcă un lan de grâu" (Piganiol, Vigouroux, Pech). Excitarea labirintului duce la modificarea tonusului maseterin (van der Glas, de Laat, Steenberghe) şi această influenţă nu se face prin modificări la nivel sinaptic (latenţa rămâne egală), ci prin reacţii suprasegmentare. Acestea pot fi induse atât prin conexiunile directe vestibulo-motorii ce influenţează neuronul din nucleul rrigerninal, cât şi prin intermediul substanţei reticukte facilitatoare care prin buclă duce la creşterea tonusului de ambele părţi, dar mai ales de partea labirintului (pentru maseter).

Faptul că principalii centri vestibulari sunt situaţi în regiunea bulbo-protuberanţială, că între aceşti centri şi alte sisteme de echilibrare se stabilesc multiple legături, că există relaţii vestibulo-motorii strânse cu alte zone ale musculaturii striate, dar mai ales modificarea caracteristicilor reflexului miotatic mandibular, legată de stimularea labirintului static şi dinamic, ne determină să conchidem că există puternice influenţe neurofizioiogice care, pe calea stimulilor vestibulari, pot duce la tulburări de tonus ale muşchilor extremităţii cefelice şi, prin urmare, şi a muşchilor sistemului stomatognat, determinând hipertonii la acest nivel şi constituind încă o cale etiopatogenică de „intrare" în .sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat.

134

GNATOLOGIE

3.2.6. Alte reflexe fiziologice ta nivelul muşchilor sistemuluistomatogriaf

3.2.5.1. RefteKui H Răspunsul la stimularea electrică directă a———^—————-——— muşchiului maseter relaxat depinde de

intensitatea stimulului electric. O intensitate Hminară va determina un potenţial bioelectric poliiazic, după o perioadă de latenţă corespunzătoare distanţei dintre punctul de stimulare şi punctul de culegere. Acest potenţial muscular obţinut prin stimularea liminară a fibrelor motorii din nervul periferic se numeşte răspuns M (undă M), având o latenţă de 1,3-1,9 ms la o intensitate medie de 7,3 mV (Godaux, Desmedt). Acest potenţial este generat prin stimulare directă a fibrelor senzitive proprioceptive. Pentru stimuli supraliminali, acest răspuns M este urmat uneori de o mică excitaţie (cu latenţa de 5,8 .ms) care corespunde undei F (Mayer, Feldman). Se pare că unda F reprezintă o descărcare recurentă a unui procentaj redus (1-5%) al motoneuronilor a care sunt activaţi antidromic (contrar sensului normal) în timpul stimulării nervoase periferice. Astfel, atât ramul eferent cât şi aferent al arcului acestei unde trebuie să urmeze axonul aceluiaşi motoneuron a (fig. 3.32.) (Dawson, Weber).

Fig. 332.- Umla F

Dacă arcadele dentare sunt In contact strâns se produce un reflex H (fig. 3.33.) excitator (vârfiil atenţiei 7,0 ms) a cărui amplitudine creşte cu creşterea intensităţii stimulului până la punctul în care apare răspunsul M în EMG. Creşterea intensităţii stimulului determină creşterea răspunsului M, în timp ce unda F scade şi în final dispare (Godaux, Desmedt). Această secvenţă este similară cu reflexul H clasic din membrul inferior.

135

Flg. 3.33. - ftenexul H

Reflexul H este observat ca fiind ipsilateral şi aparţine muşchiului al cărui nerv este stimulat (de Laat). Fuji denumeşte secvenţa celor două unde: complexul H-F,

Aşadar, aplicarea unui stimul subliminar pe un nerv mixt determină apariţia unui potenţial derivat din muşchi dar cu o amplitudine mai mică şi după un timp de latenţă mai lung decât cel al undei M. Acest potenţial ia naştere prin stimularea subliminară a fibrelor motorii dintr-un nerv mixt, a receptorilor fuzoriali deci a fibrelor proprioceptive şi intrarea în funcţie a unui arc reflex senzitivo-motor. Acest lucru s-ar datora faptului susţinut de Hoffînan şi confirmat apoi de Magladery şi McDougal, că fibrele proprioceptive ale nervului mixt au pragul de excitabilitate mai scăzut decât fibrele motorii. Reprezintă deci efectul unui reflex monosinaptic. A fost denumit reflexul H de către Magladery şi McDougal în cinstea lui Hofiman, primul care 1-a observat şi descris prin cercetări efectuate pe el însuşi. Experimental s-a demonstrat că orientarea curenţilor de acţiune pe fibrele motorii are loc atât în sens centripet cât şi centrifug, generând trei căi de conducere:* calea descendentă motorie ortodromică;* calea ascendentă senzitivă proprioceptivă;* calea ascendentă motorie antidromică, ceea ce explică formarea reflexului

H şi ulterior a undei M.în plus, trebuie să luăm în considerare şi viteza diferită de conducere a

impulsurilor pe aceste căi.Pentru a explica blocarea reflexului H la creşterea intensităţii curentului

de stimulare a maseterului, se consideră (Meyer şi col.) că excitarea antidromică a fibrelor motorii determină activarea progresivă a celulelor Renshaw, ceea ce duce la inhibarea până la blocare a neuronilor motori periferici.

136

V. BUMUl, C. MORĂRAŞV

GNATOLOGIE

Reflexul H nu poate fi asemuit cu reflexul miotatic întrucât nu este influenţat de starea receptorilor fuzoriali. Punctul de plecare al reflexului H este pe UD. punct oarecare al aferentei arcului senzitivo-motor. iar realizarea reflexului este asigurată prin articularea fibrelor senzitive proprioceptive cu neuronii motori de tip a somatotonici (Homma, Kano), spre deosebire de reflexul miotatic la care fibrele senzitive proprioceptive se articulează cu neuronii de tip a somatomotori.

Aceasta explică şi de ce reflexul H poate fi determinat în muşchii bogaţi în fibre tip I roşii (maseter, temporal) şi mai greu în muşchii coborâtori (digastric, bogaţi în fibre albe tip II).

3.2.5.2. Reflexul de în mod experimental s-a constatat că dacă la odescărcare persoană relaxată se aplică stimuli mecanici la*"~~ " ' —— — nivelul bărbiei nu se obţine răspuns nici în muşchicoborâtori, nici ridicători. Nu există răspuns nici dacă stimulul este aplicat întimp ce subiectul contractă muşchii coborâtori opunându-se unei rezistenţe(contracţie izometrică) (Godaux). Totuşi s-a constatat că o mişcare deînchidere bruscă în timpul contracţiei muşchilor ridicători produce un reflex dedescărcare (Beaudreau, Daugherty).

Mecanismul apariţiei acestui reflex ar fi unul inhibitor, legat de activitatea circuitelor Renshaw şi anume o inhibiţie autogenă declanşată de excitarea organelor tendinoase Golgi, pornirea de stimuli pe fibrele de tip AII şi activarea unui grup de celule ce blochează activitatea motoneuronilor a (Hufschmidt).

3.2.5.3. Reflexul Punerea în vibraţie a unui muşchi în starevibrator tonic de contracţie izometrică sau izotonică determină o

~*~ creştere a forţei de contracţie, iar modelul electromiografic devine sincron cu vibraţiile (Hufschmidt, Sonimer, Hagbarth).

Sincronizarea nu se observă în muşchii coborâtori (Hellsing).Se dezvoltă astfel o contracţie tonică reflexă cunoscută sub denumirea de

reflexul vibrator tonic în muşchii aflaţi în vibraţie, iar în muşchii antagonişti se observă o relaxare reciprocă. Acest reflex a fost constatat atât în muşchii manducatori ridicători (Godaux, Desmedt, Hagbart), cât şi în muşchii coborâtori (Hellsing). De asemenea, Godaux şi Desmeth au arătat că, prin contrast cu muşchii membrelor, vibraţia determină un potenţial slab al reflexului H îa muşchii manducatori, iar Hagbarth şi col. au subliniat că

137

V. BURLUI, C. MORARAŞU

acest lucru este valabil pentru situaţia dinamică şi nu pentru cea statică amuşchiului. • .

Reflexul vibrator tonic este determinat de vibraţia fusurilor neurornusculare care prin trenul de impulsuri potenţează funcţionalitateamotoneuronilor.

3,2.5.4. Reflexul de Excitarea mecanică sau electrică a nervuluiclipire supraorbitar determină o contracţie reflexă a

muşchiului orbicular al pleoapei inferioare cu două componente (fig. 3.34.):* un răspuns precoce unilateral de partea excitării nervului;* un răspuns tardiv bilateral (ipsi- şi controlateral nervului excitat), calea

aferentă a arcului reflex fiind constituită de nervul facial, iar cea eferentă de nervul trigemen.

Mg. 3.34. - Reflexul de

clipire2® rnsec

200 #v

Cercetările au demonstrat că reflexul ipsilateral precoce este transmis pe calea unui arc simplu oligosinaptic (Penders, Shahani, Tukunaga) prin punte (Kjmura, Massene), iar reflexul tardiv bilateral este condus prin punte şi bulb pe calea unui arc mai lung polisinaptiC (Shahani, Tukunaga). Impulsurile aferente ajung în punte pe calea nervului trigemen, coboară apoi către nucleul spinal trigeminal ipsilateral, apoi urcă pentru a face conexiune cu ambii nuclei ai facialului ipsi- şi controlateral din punte.

Configuraţia răspunsului reflex şi latenţa celor două componente (precoce şi tardivă) la stimularea mecanică sau electrică, fiind aproape identice, au permis aplicarea metodei în patologia neurologică.

138

GNATOLOGIE

3.3. REGLAREA NEURO-REFLEXÂ A CONTRACŢIEI MUŞCHILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Sistemul stomatognat a fost comparat cu o maşină care triturează alimentele. în realitate, funcţiile sistemului stomatognat sunt mult mai complexe, ele vizând pregătirea alimentelor prin procesul de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, fizionomie, funcţiile senzitivo-senzoriale.

în scopul îndeplinirii rolului său funcţional, sistemul stomatognat utilizează grupele musculare pentru a realiza deplasarea unor componente ale sale într-o direcţie sau alta. Efectul acestor deplasări constă în creare de forţă şi presiune care, dirijate selectiv, într-o suită de acte fiziologice, realizează obiectivele funcţionale ale sistemului,

Contracţia musculară necesară îndeplinirii funcţiilor sistemului stomatognat este coordonată ca timp şi intensitate a forţei declanşate, mişcarea mandibulei într-o direcţie oarecare a spaţiului angajând grupe musculare multiple.

3.3,1, Rolyl cortexului motor în reglarea contracţiei

Cortexul motor joacă un rol important în dinamica maudibL'l'^ă y.\iniţierea şi declanşarea contracţiei musculare voluntare la nivelul iiiuşcli^o sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie stomatognalioi. si., pre- şi postcentral, abordează calea finală comună a motoneu'ui-nK prin intermediul fibrelor cortico-nucieare.

Contracţia musculară indusă în urma influxului motor de rn'Lz corticală este modulată, ca şi în cazul tonusului muscular, prin ne JÎ-I V - •• sisteme care acţionează prin intermediul aceleiaşi căi motorii 11:-reprezentată de motoneuronul a.

Suportul morfologic al componentei neuromotorii a SU.SVI,\;IJ.. stomatognat recunoaşte o organizare corticală, subcorticală şi perifer^..

Aria motorie neopaleală destinată structurilor stomatognate este localizată în câmpurile frontolaterale ale scoarţei cerebrale, ceea ce dă posibilitatea controlului voluntar al mişcărilor mandibuîare. Cercetările lui Sherrington asupra reflexelor mandibuîare, reproduse mai târziu de Jerge, au condus ia obţinerea mişcărilor mandibuîare prin stimularea cortexului motor. Miller, Bremer, Magoun, Kawamura au obţinut mişcări mandibuîare ritmice prin stimulare corticală în aria motorie la iepure şi pisică. în timpul

139

V. BVRLUI, C, MORÂRAŞU

unor intervenţii chirurgicale, Penfield şi Boldery, prin excitarea electrică, au reperat zonele corticaie masticatorii în girusul pre- şi post-talamic, ocupând o zonă întinsă a cortexului cerebral motor. Stimulând electric scoarţa motorie în aceste zone, autorii au obţinut mişcări de ridicare şi coborâre a mandibulei precum şi diducţie. Aria motorie răspunzătoare de motilitatea sistemului stomatognat cuprinde o suprafaţă sporită la nivelul homunculusului motor.

La nivelul acestei suprafeţe motorii stomatognatice, Sugar şi colab., Penfield, descriu, în afară de aria masticatorie primară, o arie masticatorie secundară situată lateral faţă de prima şi deservind faţa şi muşchii masticatori ipsilaterali, A mai fost descrisă o arie motorie suplimentară situată mezial de girus cinguli, izolată la om de Penfield şi Weicfa şi descrisă apoi de Hughes şi Mazurowski, responsabilă de mişcările mandibulare efectuate în fonaţie şi coordonarea mişcărilor mandibulare cu mişcările gâtului, capului şi feţei (fig. 3.35.).

Fig. 3.35. — Reprezentarea corticală a ariilor motorii

Impulsurile plecate de la nivelul scoarţei motorii stomatognatice, prin intermediul capsulei interne şi al fasciculului geniculat, ajung la nucleii motori din trunchiul cerebral, ai cărui motoneuroni a se dispersează. în grupele musculare pe care le deservesc. După observaţiile lui Kubota, se pare că există două mecanisme motorii corticofuge. Primul corespunde căii directe, legând girusul orbitaiis de nucleii motori şi pare responsabil cu declanşarea sau iniţierea coborâri şi ridicării mandibulei. A doua cale corticofugă, cuprinzând un mare număr de nuclei intemunciali, poate induce o mişcare ritmică a mandibulei (calea extrapiramidală).

Este cunoscut şi unanim acceptat că rolul scoarţei motorii este acela de a declanşa ciclurile de cinematică mandibulară, de a iniţia dinamica mandibulară în scop masticator, fonetic etc.

140

GNATOLOGIE

3.3.2. Rolul formaţiunilor subcorticale în reglarea contracţiei

Sistemul limbic, dar mai ales complexul hipotalamo-amigdalian,intervine în mişcările mandibulare modificându-Je ritmul. Mişcările mandibulare au putut fi declanşate prin stimularea amigdalei şi se pot obţine şi după distrugerea ariei motorii şi invers (Kawamura, Tsukamoto). Pragul de excitaţie amigdalian este mai «scăzut decât al zonei motorii.

în urma unor experienţe pe iepure narcotizat şi traneotomizat, Scharer şi colab., folosind un electrod de stimulare stereotoxică cu reglare precisă a profunzimii excitaţiei, au obţinut mişcări ale mandibulei prin stimularea sistemului limbic. Observaţia, făcută mai întâi de Retbi şi confirmată de alţi autori, arată că mişcările induse prin stimulare limbică se aseamănă foarte mult cu cele întâlnite în bruxism; mişcări parafuncţionale se obţin şi prin stimularea nucleului caudal şi amigdalian.

Formaţiunea reticulată este implicată în realizarea contracţiei musculare prin relaţiile pe care le conectează cu nucleii motori, realizând modificarea, într-un sens sau altul, a activităţii motoneuronilor a şi y. Prin fracţiunea sa facilitatoare sau inhibitoare, ea influenţează activitatea buclei y, asigurând astfel o modulare a activităţii fuzoriale şi deci a motoneuronului a.

3.3.3. Rolul cerebelului în reglarea contracţiei

Participarea cerebelului la reglarea posturii şi a contracţiei musculare a fost experimental dovedită. Contribuţia cerebelului la reglarea contracţiei musculare se realizează prin interrelaţiile cerebelo-reticuiare, cerebelo-rubrice, cerebelo-vestibulare, cerebelo-pontine, cerebelo-corticale, aşadar prin intermediul sistemului extrapiramidal şi piramidal.

Cerebelul este comparat cu un creier proprioceptiv care are rolul de a controla statica, de a regla tonusul muscular şi de a coordona mişcarea voluntară şi automată. Se disting astfel din punct de vedere morfo-funcţional trei părţi principale:* arhi-cerebelul - în strânsă legătură cu aparatul vestibular, reglează tonusul

muscular în funcţie de modificările poziţiei capului în spaţiu;* paleo-cerebelul - primeşte impulsuri proprioceptive pe calea tradusului spino-

cerebelos dorsal (Flechsig) şi ventral (Gowers), şi impulsuri ale sensibilităţii profunde conştiente provenite din nucleii senzitivi cranieni, în particular ai trigemenului, şi impulsuri olivare;

141


* neo-cerebelul — centru reglator şi coordonator al mişcării, care elaborează în mod armonios gesturi comandate de cortexul cerebral, cu posibilitateacorectării acestui program motor prin intermediul conexiunilor cerebro-corticale.

Prin intermediul nucleului dentat globular şi emboliform, cerebelul posedă capacitatea de a memoriza secvenţele unui program motor (Hartmann şi Cucchi).

Suprimarea influenţelor cerebeloase are drept consecinţă o hiperactivitate şi o inhibiţie a activităţii, cunoscute sub denumirea de fenomen de decuplaj. Dar în acelaşi timp, o parte din impulsurile nervoase sunt trimise, prin fibrele I a, motoneuronului muşchiului antagonist, având pentru aceasta caracter inhibitor. Conexiunea cu motoneuronul muşchiului antagonist nu se mai face direct, ci pe cale polisinaptică prin intermediul unui neuron intercalar. Această a doua cale este supusă influenţelor centrale mai mult decât calea monosinaptică. Fibrele II a, acţionând pe cale polisinaptică, realizează excitarea motoneuroniior muşchilor flexori şi inhibiţia extensorilor, iară a se cunoaşte precis dacă acţiunea lor poate fi încadrată în reflexul de flexiune nociceptiv sau iace parte, în generai, din reflexul de flexiune cu roi postural şi 1^ locomoţie

*'' "Indi-^e de la contracţia musculară posturală (de fapt o precontracţie• i"\\,i^ activă a muşchiului prin activarea motoneuronului a din

, — , ™ r.ie s- conduce implicit la o pauză a descărcărilor fuzoriaie asupra.' , . descărcări ce întreţineau starea de postură. Consecinţa

•.' - l " -<oi pauze va fi o încetinire sau o încetare a contracţiei,< o* ..r 'i,! >IÎ cn. bruşte a descărcărilor ruzoriale asupra motoneuronului a.T .vjj., ' ir «cjimţilor funcţionale, mişcarea se poate continua, după o reluare a

'• n r *u iu -JI v la noul nivel postura!., ceea ce înseamnă o nouă pauză>>•■>;, , ,>-,!£• lipsă de activare fiizorială a neuronului a, cu consecinţa-•-î i •- _ ,'" "iiîe datorită contracţiei în trepte. Dar fenomenul acesta nu se

A,tt.»,ihlz '„a'.u.-.<;?. intervenţiei buclei y (Pierrot-Desseilizny, Lacert, Chain,L^EtîlEili).

Aşa curo. este cunoscut, motoneuronii yl şi y2 inervează motor fibrele intrafuzo riale cu sac nuclear şi respectiv cu lanţ nuclear, asigurând prin contracţia lor o creştere a sensibilităţii fuzoriaie şi o descărcare a termmaţiilor primare şi secundare, chiar fără o întindere pasivă a muşchiului. Iată de ce o activare a motoneuronului y înseamnă de fapt o scurtare a fibrelor irstrafuzoriale, o excitare a- terminaţiilor şi activarea. motoneuronului a. în felul acesta, prin intervenţia buclei y creşte activitatea fiizorială, acoperindu-se pauza amintită, se asigură astfel o acoperire a

142

GNATOLOGJE

pauzelor de activare a motoneuronului a, ceea ce conduce la o contracţie şi o mişcare continuă, lentă sau rapidă în funcţie de cerinţele funcţionale. De fapt, pauza nu se acoperă, dar secvenţele mişcării se înmulţesc rezultând o mişcare continuă.

Dat fiind faptul că bucla y este supusă aceloraşi influenţe centrale şi periferice ca şi motoneuronul a şi având în vedere pragul mai scăzut de excitaţie al neuronului y în raport cu neuronul a, se poate presupune că orice aferentă centrală sau periferică va acţiona mai întâi asupra primului, crescând activitatea fuzorială şi activând motoneuronul (calea motorie finală), ca un adevărat demaror.

3.3.4. Rolul receptorilor periferici în reglarea contracţiei

Datele experimentale acumulate până acum demonstrează că mişcările mandibulare sunt declanşate de către cortexul motor, dar sunt organizate subcortical şi modificate prin mecanisme reflexe periferice.

în privinţa mecanismelor reflexe ale declanşării şi modificării mişcării mandibulare pe calea stimulării periferice, un rol important revine receptorilor parodontali. Lund şi Delow au obţinut inhibiţia mişcărilor mandibulare prin aplicarea unor presiuni foarte puternice în axul incisivilor maxilari la iepurele narcotizat şi devierea controlaterală prin presiune vestîbulară pe acelaşi incisiv, în timp ce bolul alimentar declanşează mişcarea mandibulară.

Parodonţiul se dovedeşte a fi deosebit de important în declanşarea reflexă a contracţiei musculare, pentru reglarea gradientului optim al forţelor ocluzale, precum şi în reflexul de deschidere a gurii. Hannam, stimulând capătul central al nervului dentar inferior, obţine reflexul de deschidere a gurii mtr-un experiment pe pisică. Acelaşi reflex de coborâre a mandibulei este obţinut de către Yu, Schmidt, Sessle, Yemm, prin stimularea mucoasei cavităţii orale.

Kawamura, Kfineberg, Grunfield, Wyke, Tsanakis, Karakasis şi Jerge au adus dovezi experimentale în ceea ce priveşte participarea proprioceptorilor parodontali, din articulaţia temporo-mandibulară, piele, mucoasă, alături de celelalte terminaţii senzitivo-senzoriale de la nivelul sistemului stomatognat, la reglarea contracţiei musculare.

De asemeni de Laat arată că stimularea mecanică a dintelui în timpul menţinerii unei contracţii musculare constante determină o serie de reflexe inhibitorii şi excitatorii evidente electromiografic în muşchiul maseter. Aceste modificări ale reflexelor grupate sub denumirea de complex EMG

143

V. BURJUI, C. MORÂRAŞU____________________________________________________________________

poststinxulus (poststimulus EMG complex PSEC) au fost analizate printr-un program EMG computerizat, confirmându-se ipoteza conform căreia acestea sunt mediate de receptorii paxodontali şi ai urechii medii şi interne.

între reflexele ce • reglează şi determină parametrii contracţiei musculare la nivel stomatognat, amintim reflexul de retragere, reflexul de deschidere a gurii, reflexul de închidere, pauza motorie, reflexe gingivo-musculare, parodonto-museulare, gingivo-parodonto-musculare. Reflexul de retragere sau de flexiune se manifestă antagonist reflexului miotatic care tinde să contracte ridicătorii.

Rolul receptorului fuzorial în reglarea contracţiei musculare a fost subliniat de numeroşi cercetători.

Kene şi Sherrington au semnalat existenţa a două genuri de terminaţii nervoase senzoriale la nivelul fusului muscular: terminaţiile primare şi terminaţiile secundare, ambele deservite de fibrele I a. Terminaţiile primare rezultate din fibra nervoasă anulo-spiralată, care înconjoară fibrele intrafuzoriale cu sac nuclear, sunt sensibile la o variaţie dinamici a întinderii muşchiului, descărcările de biopotenţial fiind crescute în fibrele I a în funcţie de viteza de întindere (Matthews, Renkin, Vallbo). Terminaţiile primare anulo-spiralate ce înconjoară fibrele musculare intrafuzoriale cu lanţ nuclear determină o creştere a activităţii nervoase în fibrele I a în timpul întinderii statice. Cele două genuri de tenninaţii primare asigură reglarea activităţii musculare statice şi comportamentale, prin influxiuni activatoare pe care le transmit motoneuronului a prin intermediul neuronului senzorial rnezencefalic.

Terminaţiile secundare sunt formate din ramificaţii nervoase careabordează fibrele intrafuzoriale la nivelul extremităţilor contractile aleacestora. Ele se întâlnesc sub forma unor terminaţii spiralate (mai ales lafibrele cu sac nuclear), precum şi sub forma terminaţiilor în inflorescenţăla fibrele cu lanţ nuclear. Ambele sunt deosebite de fibrele din grupul II.In timp ce terminaţiile primare sunt sensibile mai ales la componenta dinamicăşi mai puţin la cea statică a întinderii musculare, terminaţiile secundare suntexcitate practic numai la întinderi statice (Cooper, Herwey, Bessau, Laporte,Matthews). •"

Atât terminaţiile primare, cât şi cele secundare înregistrează o întrerupere a activităţii lor în timpul contracţiei musculare, dovadă a faptului că receptorul fuzorial nu este sensibil decât la variaţiile de lungime ale muşchiului şi nicidecum la variaţiile de tensiune.

Fibrele I a asigură activarea motoneuronuMi a.

144

GNATOLOGIE

3.3.5. Pauza motorie la nivelul maseterulul

Fenomenul pauzei electromiograflce, denumit şi perioada de linişte electrică (silent period), sau perioada de inhibiţie, a fost descris pentru prima oară de către Brennam la nivel maseterin, reluat apoi de către scandinavi, anglo-saxoni etc, fiind definit drept un fenomen de inhibiţie reflexă (Scharer). Investigaţii electromiografice au arătat că fenomenul de inhibiţie reflexă în muşchii ridicători ai mandibulei urmează contactului interarcade (Ahlgren. Beaudreau, Daugherty, Masland, Munro şi Griffîn, citaţi de Munro şi Basmagian). S-a considerat de către aceşti autori că pauza motorie reprezintă un reflex de inhibiţie ca urmare a stimulării receptorilor parodontali. Studiind reflexul de deschidere a gurii la pisica narcotizată, Hannam observă apariţia pauzei motorii în muşchii elevatori, în urma stimulării electrice a nervului dentar inferior.

Prin stimularea mecanică a buzei superioare. Yu, Adriane, Schmitt şi Sessle au observat apariţia unei perioade de inhibiţie totală sau parţială a activităţii electromiografice a muşchiului maseter. Aplicarea labială a unui stimul dureros provoacă o perioadă de inhibiţie cu latenţă mai mare şi de durată variabilă. O stimulare nedureroasă a diverselor regiuni bucale provoacă precoce o perioadă de inhibiţie cu aceleaşi caractere ca şi prin stimulare labială. Yemm obţine perioada de linişte electromiografică în maseter şi temporal în urma stimulării electrice a mucoasei bucale la şapte subiecţi, răspunsul având aceeaşi formă şi latenţă în ambii muşchi. Se pare că perioada de linişte electrică face parte din reflexul de deschidere mandibularâ semnalat de Sherrington în 1917.

Semnificaţia acestui fenomen a fost pusă în evidenţă si orin ac licărea unor stimuli mecanici, electrici asupra dinţilor, a mucoasei ora> "a ^ -structuri perioraie (de Laat, Bessette, Bishop, Mohl, van Steenoerg>"

Descărcările de potenţial provenite dintr-o unifan» i o:n-a maseterilor au o amplitudine crescândă pe măsură ce manobyir nr ' •' • de maxilar, traseul electromiografic întrerupându-se brusc în mor»!■•,■> motorii, pentru ca după epuizarea acesteia să. se reia cu apirv- .,,<■>-amplitudine a potenţialului. între semnalul electric al contrau! n . t» -' declanşarea pauzei se scurge o perioadă de timp care este / v"- > < >• > »-* Latenţa şi durata inhibiţiei sau a pauzei motorii siu... auit at. diferite de la autor la autor, încât Gilliiigs şi Rlineberg au întocmit un tabel cu 15 autori care s-au ocupat de studiul acestei probleme, fiecare dintre ei comunicând cifre diferite. Comparând latenţa de 7,8 ms şi durata de 9,6 ms înregistrate de noi pentru, grupul dentat, observăm că ea se află, faţă de

145

V, BUKLUI, C. MORÂMAŞV

datele din tabelul amintit, la limitele inferioare ale valorilor comunicate de Brenman:' latenţa de 9,35 ms, iar durata de 5,55 ms şi apropiate de valorile obţinute de Yu şi colab., Yemm şi Hannam, de Laat (6,1-11 ms).

După părerea noastră, în declanşarea pauzei intervine mecanismul fuzorial, dar în cu totul alte împrejurări, deoarece întinderea lentă (din experienţa lui Laporte) presupune starea pasivă a muşchiului, pe când în cazul nostru este vorba de o contracţie progresivă a maseterului în mişcarea de ridicare. Dar şi într-un caz şi în celălalt are loc adaptarea continuă a sensibilităţii receptorului fuzorial, care permite, într-un caz, extensia pasivă a muşchiului, iar în celălalt caz contracţia progresivă a acestuia. Contactul interarcade (fie ele artificiale sau naturale) şi oprirea bruscă a mişcării în cazul maseterului pot avea semnificaţia unui şoc cu întinderea muşchiului pe fondul unei contracţii, ceea ce duce la apariţia unei pauze motorii.

Apariţia pauzei motorii, în urma percuţiei pe tendon, s-ar datora unor cauze ce pot fi luate în considerare şi în cazul nostru - trecerea motoneuronilor printr-o stare de inhibiţie refractară datorată şocului, diminuarea numărului de impulsuri activatoare de origine fuzorială, inhibiţia motoneuronului a prin intemeuronii Renshaw, inhibiţie autogenă încrucişată etc.

Ciclul de masticaţie închis-deschis necesită o adaptare continuă a muşchilor manducatori în fazele de ridicare şi coborâre a mandibulei. în timpul fazei de închidere a ciclului masticator, muşchii ridicători execută un travaliu în condiţii de contracţie mai întâi izotonică (până îh momentul atingerii arcadelor dentare antagoniste sau a bolului alimentar) şi apoi izometrică. Pauza motorie ce apare cu latenţa respectivă la sfârşitul contracţiei izometrice reprezintă tocmai momentul în care se trece de la un gen de contracţie la celălalt (V. Burlui).

După Kreindler, fiecare muşchi posedă două sisteme de conexiune inversă: un sistem de control al lungimii lui prin receptorii fuzoriali şi un sistem de control al tensiunii lui prin fibrele tendinoase. Dacă în timpul contracţiei izotonice primii sunt excitaţi, în contracţia^izometrică cei tendinoşi intră în mecanismul de autoreglare. în cadrul ciclului mandibular îhchis-deschis, pauza motorie este momentul în care se trece de la un sistem de autocontrol la celălalt. După Griffin şi Munro, ea face parte din reflexul de coborâre a mandibulei.

Apariţia pauzei motorii poate^ fi determinată de stimularea unor receptori de la nivelul tegumentului, osului, urechii interne, ligamentului parodontal şi osului alveolar. Şi stimulii intraorali determină reflexe similare.

146

GNÂTOLOGIE

Hannam şi Matthews au sugerat că pauza electromiografică, observată în muşchii ridicători în timpul contactului interdentar, s-ar datora stimulării mecano-receptorilor din ligamentul parodontal (Brennam, Biock, Costel, Ahlgren).

Dar inhibiţia motorie reflexă nu dispare la pacienţii cu anestezie parodontală şi se păstrează la pacienţii edentaţi total, ceea ce elimină ipoteza pur parodontală. Arcul reflex al apariţiei perioadei de inhibiţie motorie poate avea receptori în muşchi, în mucoasa cavităţii orale, a limbii, a buzelor, a structurilor parodontale. Semnificaţia sa poate fi diferită după condiţiile în care se produce: reflex de apărare nociceptiv, de dozare a presiunilor exercitate asupra parodonţiului şi mucoasei câmpului edentat, ca fază a reflexului de deschidere, de, schimbare a contracţiei izotonice în contracţie izometrică (V, Burlui).

147

4 RELAŢII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE

Din infinitatea poziţiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai importante sunt aşa-numitele poziţii fundamentale ale mandibulei sau relaţii intermaxilare de referinţă, utile atât din punct de vedere al studiului funcţiilor sistemului stomatognat, cât şi din punct de vedere clinic. în mod normai, în relaţiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabileşte următoarele poziţii: relaţia de postură, relaţia centrică, relaţia de intercuspidare maximă. Investigarea clinică şi paraclinică a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de referinţă în evaluarea stării de normalitate, precum şi a gradului de efectuare a morfologiei şi funcţiilor sistemului stomatognat.

4.1. RELAŢIA DE POSTUMĂ MANDEBULARĂ

4.1.1. Definiţie

In fazele nefuncţionale, mandibula se află în poziţie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care stabileşte astfel poziţia în spaţiu. Deşi unii autori au considerat că poziţia de postură a mandibulei este realizată prin contracţia tonică echilibrată a grupelor antagonice, Posselt şi Dawson găsesc că relaţia de postură este asigurată mai ales printr-o stare de tonicitate a muşchilor ridicători ai mandibulei şi în primul rând, a fasciculului posterior al

!49

V. BVRIUI, C. MORÂRAŞU

temporalului. Prin urmare, poziţia posturală mandibulară se realizează prin acţiunea antigravifică a ridicătorilor care împiedică mandibula să coboare sub acţiunea propriei ei greutăţi. Este o poziţie relativ pasivă, din care pleacă şi spre care revin toate mişcările mandibulare.

Posselt defineşte poziţia sau relaţia de postură drept relaţia dintre mandibulă şi craniu care se întâlneşte cel mai frecvent atunci când subiectul se află în poziţie ortostatică sau aşezat, într-o stare de relativă pasivitate (prin pasivitate autorul înţelege: respiraţie liniştită şi un calm relativ, psihic şi emoţional).

Academy of Prosthodontics oferă următoarea definiţie: „Poziţia posturală a mandibulei este poziţia habituală, atunci când pacientul este relaxat, în poziţie ortostatică, iar condilii se află într-o poziţie neutră fără a fi forţaţi în cavitatea glenoidă". Pentru Merle Beral, relaţia posturală este „poziţia pe care o ocupă mandibula unui individ calm, relaxat, respirând normal pe nas, în poziţie aşezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat după planul de la Frankfurt, muşchii fiind în stare de repaus aparent. Această poziţie este involuntară ".

După Lejoyeux, poziţia de postură (de repaus) este poziţia de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleacă şi la care ajung toate mişcările mandibulei.

Având în vedere aspectele menţionate, putem defini relaţia de postură prin suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie posturală faţă de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui),

4.1.2. factori ce determină relaţia d@ postură

în urma unor observaţii îndelungate, Thompson a ajuns la concluzia că poziţia de postură mandibulară în raport cu craniul se stabilizează încă de la 3 iuni şi rămâne constantă toată viaţa, nefiind influenţată de prezenţa sau absenţa dinţilor. Utilizând metode de investigare diferite, Hickey, Williams şi Woelfel au efectuat un studiu asupra dimensiunii, verticale a poziţiei de postură şi au găsit-o invariabilă prin determinări făcute la intervale de 1-3 ani. Cercetările efectuate în ultimul sfert de secol demonstrează variabilitatea poziţiei de postură mandibulară în raport cu diverşi factori. Loef a semnalat variabilitatea poziţiei de postură în funcţie de stările emoţionale, de tonicitatea muşchilor mobilizatori, în timp ce Atwood aminteşte 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea poziţiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific. al uşoarei contracţii ce

150

GNATOLOGIE

asigură poziţia de postură mandibulară, majoritatea autorilor incriminează în acest caz un reflex muscular exagerat.

Poziţia posturaiă a mandibulei reprezintă de fapt efectul unei sume de reflexe neuromusculare, cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaţie temporo-mandibulară, care prin acţiunea conjugată duc la poziţionarea mandibulei în fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifestă activator în cazul musculaturii ridicătoare şi inhibitor în cazul musculaturii coborâtoare a mandibulei. Această acţiune diferenţiat coordonată face parte din reflexul de inhibiţie reciprocă (Barrelle) ce realizează inhibiţia coborâtorilor şi creşterea tonicităţii ridicătorilor.

In concepţia lui Brii şi Tryde, la realizarea relaţiei de postură a mandibulei participă atât elemente active, cât şi elemente pasive (fig. 4.1.).

Fig. 4.1. - Elemente care determină relaţia de postură Elemente pasive:-complex structural

muşchi-tendon-acţiunea pasivă a

elementelor articulare şi periarticulare

- acţiunea barică negativăElemente active:- muşchi- SNC

slemente articulare si periarticulare

presiune faarlca negativa

complex structural muşchi-tendon

A. Elemente pasivea. Complexul structural muşchi-tendon cuprinde elementele contractile

formate din fibrele musculare şi ţesutul conjunctiv ce formează endomisium, perimisium, fascia şi tendonul de inserţie. în componenţa muşchiului, o parte din ţesutul conjunctiv este dispus în paralel cu elementul contracţii (perimisium şi endomisium), iar altă parte (tendonul) este dispus în serie. Acest complex morfologic, în afara fazelor funcţionale, se comportă ca un corp fizic cu proprietăţi vâscoelastice, ce se manifestă pasiv prin tendinţa de conservare a formei şi dimensiunilor, precum şi prin revenirea la forma iniţială în urma deformării sale sub acţiunea unei forţe limitate. în absenţa acţiunii elementului contractE, vâscoelasticitatea ţesutului muscular şi conjunctiv din componenţa muşchiului reprezintă una din forţele ce se opun coborârii mandibulei sub poziţia posturaiă. După Griffin şi Maior, 10-20% din forţa tonusului este dată de elasticitatea pasivă a muşchiului.

151


b. Acţiunea pasivă a ţesuturilor articulare şi periarticulare a foststudiată de către Oishi pe cadavre proaspete. După ce mandibula a fost adusăîn poziţie de intercuspidare maximă, utilizând două piese metalice rigideprevăzute cu nişte orificii, au fost forate în craniu, coronoidă şi margineaposterioaxă a colului condilului, orificii corespunzătoare celor din pieselemetalice. Prin intermediul pieselor metalice şi al orificiilor forate, mandibula afort fixată cu condilul centrat în cavitatea glenoidă. A fost secţionată piesa şis-au degajat articulaţiile temporo-mandibulare de ţesuturile moi, exceptândcapsula ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare. După îndepărtareapieselor metalice de fixare şi reper, s-a acţionat asupra ramului mandibularsecţionat, deplasând condilul. Verificând distanţa dintre orificii cu ajutorulpiesei de fixare şi reper, se observă că ele corespund poziţiei anterioaredeformării. Din experimentul de mai sus se deduce că ţesuturile articulareprezintă proprietăţi vâscoelastice care contribuie la conservarea unei anumitepoziţii cranio-mandibulare.

c. Acţiunea barică negativă (acţiunea presiunii negative). Presiuneanegativă din cavitatea orală a fost pusă în evidenţă de Donders încă din anul1875. Atunci când gura este închisa, iar mandibula se află în intercuspidaremaximă, faţa dorsală a limbii este în contact cu palatul dur. Prin coborâreamandibulei sub acţiunea forţei de gravitaţie se realizează o coborâre a limbii,astfel că între faţa dorsală a acesteia şi palatul dur apare un spaţiu constant(spaţiul lui Donders). Coborârea mandibulei şi închiderea ermetică a cavităţiiorale - anterior prin chinga labială şi posterior prin contactul între faţa dorsalăa limbii şi palatul moale — generează un vid oral care are o valoare de 5-7 mmmercur (după Donders) şi 9,7 cu variaţii între 3-18 mm mercur (dupăFaingenbhim). Forţa de 300 g generată de vidul oral este suficientă (dupăTimrner) pentru a contracara greutatea mandibulei iară a mai fi nevoie deacţiunea altor factori.

în favoarea acţiunii elementelor pasive de menţinere a poziţiei de postură a mandibulei, pledează, înregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromio grafice ale muşchilor manducatori.

B. Elemente activeElementele active ale relaţiei posturaie mandibulare sunt reprezentate de

muşchi şi sistemul nervos care fi activează. Unitatea morfologică şi funcţională care realizează tonusul necesar menţinerii mandibulei în poziţie de postură, este unitatea motorie, formată din neuronul motor şi loialitatea fibrelor musculare inervată de axonul său. Activarea sau/inhibarea unităţii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli veniţi de la periferie, care întreţin muşchiul într-o stare de contracţie tonică cu nivelul mai mult sau mai puţin ridicat, după cum o cer condiţiile fiziologice. Controlul reflex al

152

GNATOLOGIE

poziţiei posturale mandibulare reprezintă o achiziţie mai recentă în gnatologie, importanţa clinică a conceptului constând în faptul că admite variabîJitatea poziţiei de „repaus fiziologic" a mandibulei. Brodie, Ackermann şi Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziţiei de postură în cadrul schemei bine cunoscute (fîg. 4.2.), Completând schema lui Brodie şi Ackermann, Lejoyeux este de părere că poziţia posturală a mandibulei depinde de un factor muscular şi unul nervos.

Fig. 4.2. — Schema Brodie,

Ackermann, Lejoyeux I < j î\.

a. Factorul muscular acţionează printr-un triplu antagonism (Lejoyeux);

1. Antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali careechilibrează poziţia capului în raport cu coloana vertebrală cervicală,asigurând totodată flexia şi extensia capului. în timpul flexiei, mandibula esteîmpinsă către înainte şi în sus, în timp ce în extensie coboară şi se retmdează.E>e aici rezultă consecinţa dependenţei poziţiei posturale mandibulare deechilibrul celor două grupe musculare antagoniste: grupa muşchilor cefei şi amuşchilor prevertebrali.

2. Antagonismul muşchilor manducatori, care, având una din inserţiile lor pe osul mandibular, determină deplasarea acestuia către grupul muscular a cărui contracţie predomină: ridicători faţă de coborâtori, retractori faţă de propulsori.

3. Antagonismul muşchilor ce solicită limba, prin rezultanta lor se mobilizează şi mandibula datorită fenomenului de homotropie linguo-mandibularâ. Poziţia limbii rezultă ea însăşi din echilibrul antagonic al muşchilor stiloglos, palatogîos şi faringoglos, care tind să ridice limba, şi hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind să coboare masa musculară a limbii. Dar aceasta este fixată de corpul mandibular prin cel mai puternic muşchi al său - genioglosul - astfel încât poziţia limbii influenţează direct poziţia mandibulară.

V. Bl'RLUl, C. MORjRAŞU

b. Relaţia postarală este influenţată şi de factorul nervos, care intervine direct în stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremităţii cefalice. Din coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe musculare, rezultă o poziţie posturală mai mult sau mai puţin echilibrată,

Posselt atrage atenţia asupra posibilităţii modificării poziţiei posturale normale la pacienţi cu modificări patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaţie etc.) sau modificări sisternice. Pentru acest autor, poziţia posturală este influenţată de nenumăraţi factori cum ar fi: postura capului şi corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici ce influenţează tonusul muscular, vârsta, aferente proprioceptive de la dentiţie şi muşchi, schimbări ocluzale cum ar fi atriţia, durerea, bolile musculare şi spasmul muscular, afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare. Poziţia de postură nu este, prin urmare, o poziţie definitivă şi imuabilă, de unde posibilitatea apariţiei unor poziţii posturale nefiziologice.

La pacienţii cu over-jet accentuat, se întâlneşte o poziţie posturală atipică ce se caracterizează prin poziţia uşor avansată a condililor în cavitatea gienoidă, datorită unei contracţii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul pronunţat. Mandibula apare împinsă înainte, iar faţa ia un aspect caracteristic („Sunday face"). Se pare că în felul acesta relaţia posturală atipică favorizează respiraţia, vorbirea, dar duce la excursii exagerate mandibuiare în timpul exercitării funcţiilor. Astfel, Posselt diferenţiază poziţia posturală mandibulară normală, atipică şi anormală.

Studii eiectromiografice efectuate asupra muşchilor mobilizatori, atunci când mandibula se află în poziţie de postură, au arătat trasee izoelectrice de linişte bioelectrică, ceea ce înseamnă că în această poziţie tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a reuşit totuşi să recolteze potenţiale bioelectrice de la nivelul fasciculului anterior al temporalului, atunci când mandibula se află în poziţie posturală. Garnick şi Ramfjord au înregistrat biopotenţiale culese la nivelul fasciculului anterior al temporalului în aceeaşi situaţie clinică. Moyers, Jarabak, Carsso şi Latif au observat că muşchiul temporal, care are un rol important în realizarea posturii mandibuiare, prezintă o mare labilitate.

4,1.3. inducerea clinică a relaţiei de postură

în vederea obţinerii relaţiei de postură surit necesare anumite condiţii: bolnavul va fi aşezat cu capul nesprijînit, în cabinet atmosfera va fi calmă, plăcută, zgomotele reduse, lumina şi culorile neştridente, iar conversaţia cu

GNATOLOGJI

pacientul va fi una obişnuită, fără semnificaţie afectivă. Bolnavul va respira liniştit, lăsând' mandibula sub influenţa reflexului de poziţionare a mandibulei antigravific.

Facilitarea inducerii relaţiei de postură este realizată prin utilizarea unor teste fonetice care au însă mai mult semnificaţie funcţională decât de postură:1. testul Wild - pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema „A": mama,,

Ema, Ohio;2. testul Silvermcmn - utilizează cuvinte ce conţin fonema „S": pas. dus-

întors, Mississippi;3. testul Robinson — ferfeniţă, fe, ve;4.numărătoarea de la 60 la 70.

După deglutiţie sau după utilizarea unuia din testele de| mai sus. în condiţiile menţionate, bolnavul rămâne în relaţie de postură.

Apreciem corectitudinea relaţiei de postură verificând reperele caracteristice.

4,1,4. Reperele relaţiei de postură

In cazul relaţiei pcsturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaţii morfologice şi funcţionale:

~ fjrţupp arf\-C*""".. ni ehil <j" i , ui i v»>,^ • t> r / n»or" . ajj. i*- * z r ~i. s.

cent ii ,»'>')/ • ", 'o t>; • excepta j'^1' "* '- ,os' •anoir^L* M'C , ' i f < > L i _ - - _i<ie centruă

totalii ue s t-i ^1 /« f Oii<_iktiU> 'XJIÎO WUCILMJ nuna ui , ^'t ^ tii^. .. eoncîp,:" gtidioiogică privind „Poinr CenjiCj, In ,-?rai '^—^-'«_-, o^d-*. ocupă o poziţie uşor anterioară în cavitatea gienoidă (vezi concepţia „Long Centric"-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este permisă o deplasare anterioară a mandibulei între 0,2-1,7 mm.

b. Reper muscularMuşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii cefei, preveriebrali_ ai limbii se

află într-un echilibru tonic antigravific, de obicei fără expresie electromiografîcă.c. Reper ososOsul mandibular se află într-o poziţie convenabilă faţă de maxilar, astfel ca

distanţa gnation-subnazale să respecte o dimensiune verticală ÎE

155

V. BURLUl, C. MORÂRAŞV

limitele unei normalităţi stabilite prin diverse criterii (dimensiunea verticală de postură este mai mare decât etajul mijlociu cu valoarea spaţiului ocluzal), mandibula fiind situată median.

Determinarea spaţiului interocluzai şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte a fi de mare importanţă mai ales în dezechilibrele grave sau în pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse situate în zonele laterale. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzai funcţional şi ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face atât pentru poziţia posturală a mandibulei (dimensiunea verticala de postură), cât şi pentru poziţia de intercuspidare maximă (dimensiunea verticală de intercuspidare) prin măsurarea distanţei dintre un punct situat pe mandibulă (reper mobil) şi un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, măsurarea se face între gnation şi subnazale (fig. 4.3.). Diferenţa dintre dimensiunea verticală de postură şi dimensiunea verticală de intercuspidare reprezintă spaţiul interocluzai.

în scopul determinării dimensiunii verticale sunt utilizate metodeantropometrice şi funcţionale: metoda Willis, metoda Wright, metodaAppenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc. i:-

156

GNÂTOLOGIE

Metode antropometrice fără repere preextracţionaleReprezintă eventualitatea cea mai frecventă de determinare a dimensiunii

verticale a etajului inferior, bolnavul prezentându-se la medic pentru primaoară în faza de edentat total. Cele mai frecvente metode antropometrice. fărărepere preextracţionale, sunt următoarele:> metoda Leonardo da Vinci compară dimensiunea etalon măsurată nasion-

subnazale cu dimensiunea modificată subnazale-gnation; între aceste dimensiuni trebuie să existe egalitate perfectă (fig. 4.4.);

(► metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă la dimensiunea etalon 1 cm, sau impune măsurarea de la ophrion la subnazale (fig. 4.4.);

Fig. 4.4. - Metoda Leonardo da Vinci, clasică şi modificata

** metoda Boianov consideră segmentul etalon reprezentat de distanţaintercomisurală care se raportează la distanţa măsurată între punctul plasatla intersecţia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roşului buzelor şignation; datorită modificărilor survenite prin edentaţie totală, materializateprin diminuarea roşului buzelor, invaginarea

acestora, relaxarea fentei în ansamblu, care toatefac ca metoda Boianov să devină impracticabilă,în clinica de Gnatoprotetică din Iaşi utilizămmetoda Boianov modificată de Burlui în cadrulcăreia reperul etalon comisură-comisură a fostînlocuit cu distanţa interpupilară; P- metoda Willis

consideră segmentul etalon ca fiinddistanţa între fanta labială şi unghiul external ochiului; acest segment etalon se compară cusegmentul variabil reprezentat de distanţagnationsubnazale utilizând un instrument special,ocluzometrul Willis (fig. 4.5.); Fig. 4.5, - Metoda Willis

V. BURLUl, C, AiORĂRJŞU

> metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) urmăreşte egalitatea perfectă între segmentul superior măsurat din vertex la planul lui Frankfurt şi segmentul inferior măsurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular;

** metoda compasului de aur Âppenrodt utilizează un compas special construit care materializează distanţa optimă a etajului inferior care, după acest autor, reprezintă 3/5 din distanţa subnazale-gnation măsurată când bolnavul ţine gura deschisă (fîg. 4.6,).

Fig. 4.6, - Metoda compasului de aur

_■.-.•_>ii-.._..,; s. • completate totdeauna prin metode , ; • «*e .iicioaeîe antropologice nu se verifică prin metode _' fia ae -eferinţă metoda funcţională sau se .-si~~ cete : rră deierminări.

JS"i .cie*if- .arii aanensiunii verticale prin metode funcţionale se . it •_'_- ",îuaa «, cir-, biografică, care oferă criterii obiective privind 'jjr->.a -\«.iei p^si_r-le nrin înregistrarea liniei izoelectrice (de repaus „scîa; caracteristice relaţiei de postură. In utilizarea metodei rc*r -rrv<r ufice se p< iie aolica şi metoda bio-feed-back-ului în cadrul căruia >mi'< !>* "n -1 iroiea^t tinôr starea de relaxare până la obţinerea liniei

Alte metode utilizate în cadrul metodelor funcţionale substituie relaţia de postară cu reîafii mandîbulo-craniene de dinamică funcţională fonetică. In acest caz nu se mai înregistrează spaţiul, de inocluzie fiziologică ci cu ajutorai unor teste fonetice se înregistrează spaţiuLminim de vorbire.

Metoda Wild utilizează pentru detenninarea spaţiului minim de articulare fonetică fonema „ma", prin pronunţarea unor cuvinte de tipul:

158

GNATOLOGIE

„mama", „Enia", „Ghio", deoarece la sfârşitul pronunţărilor între arcade apare spaţiul minim de articulare fonetică.

Metoda Robinson utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare fonetică fonemele: „fe", ,.ve", plasate la sfârşitul cuvintelor.

Metoda Silvermann utilizează teste fonetice ce conţin fonema „esse" terminală în cuvinte cum sunt: „tendresse", „caresse", „liesse" etc.

în practică utilizăm toate aceste metode în succesiunea Wild-Silvermann, deoarece prima metodă obţine o coborâre mai mare a mandibulei dar şi o relaxare musculară corespunzătoare, în timp ce a doua metodă aduce mandibula la o dimensiune verticală funcţională convenabilă.

d. Reper dentarîntre cele două arcade există un spaţiu de 2-4 mm, denumit de Thompson şi

Izard spaţiul de înocluzie fiziologică. Acesta se mai numeşte şi spaţiul interocluzal şi este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm (Barelle). Mai poartă denumirea de clearance interocluzal sau „free way space ".

Determinarea spaţiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari în relaţie centrică şi în relaţie de postură. Diferenţa dintre cele două linii se măsoară cu o riglă sau compas şi este de 2-4 mm (spaţiul lui Thomson şi Izard) (fîg. 4.3. a, b, c).

Un alt mod de măsurare a spaţiului interocluzal constă în determinarea dimensiunii verticale de postură şi a dimensiunii verticale în relaţie centrică la nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferenţa dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaţiul minim de vorbire, denumit şi în acest fel datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice.

Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte a fi de mare importanţă în pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse, dar mai ales în dishomeostaziile decompensate. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei relaţii de postură optime.

Datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice, a mai fost denumit şi spaţiul minim de vorbire. Spaţiul liber are o mare variabilitate legată de gradul de abraziune dentară, pierderea dinţilor în zona laterală, existenţa unui spasm muscular etc. Garnick şi Rarnfjord consideră distanţa interocluzală în funcţie de traseul electromiografîc, denumind-o distanţa electromigrafică interocluzală ca fiind de 3,3 mm, în timp ce distanţa interocluzală clinică era de 1,7 mm. La unii subiecţi, autorii citaţi au găsit un câmp electromiografic liber de până la 11,1 mm. Spaţiul liber

ISO

V. BURLUI, C. MORĂRAŞV

interocluzal poate fi mărit sau micşorat în cadrul aceleiaşi poziţii posturale prin ridicarea sau coborârea ocluziei.

In scopul determinării free way space-ului, Barrelle utilizează un stimulator electric asemănător miomonitorului Jankelson.- Electrozii aşezaţi pretragian stimulează direct sau indirect muşchii ridicători. Stimulatorul utilizat are o frecvenţă fiindamentală mai mică de 3000 Hz şi o frecvenţă a trenurilor de impulsuri de 1 pe secundă, cu o durată de 12 ms.

In cazul în care spaţiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, în timpul stimulării, cu un zgomot caracteristic.

Dacă contractul nu se produce înseamnă că free way space-ul este mărit, iar dimensiunea verticală de ocluzie este micşorată.

e. Reper labialBuzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge.f. Reper lingualîntre faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un spaţiu numit

spaţiul Donders, similar clearance-ului ocluzal.Importanţa poziţiei posturale a mandibulei ca poziţie de referinţă în

reabilitările ocluzale rezidă tocmai în conservarea spaţiului interocluzal şi a echilibrului neuromuscular al muşchilor extremităţii cefalice. Comparând clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili măsura în care există o abatere de ia morfologia şi funcţia normală, precum şi orientarea privind necesitatea înălţării planului de ocluzie.

4,2. RELAŢIA CENTRICĂ

4.2,1. Definiţie

După părerea tuturor autorilor care s-au ocupat în cercetările lor de poziţiile mandibulo-craniene, relaţia centrică se dovedeşte a fi de cea mai mare importanţă ca poziţie fundamentală de referinţă în aprecierea stării de echilibru a sistemului stomatognat, ca şi în marile reabilitări ale ocluziei.

în anul 1905, Campion, studiind mişcările de închidere şi deschidere pe care le execută mandibula, a observat că pentru o anumită amplitudine acestea se realizează printr-o mişcare de rotaţie pură.

Preocupat de interesarea articulaţiei temporo-mandibulare în fiziologia şi patologia sistemului stomatognat, în amil 1920, McCoIlum numeşte axa mişcării de rotaţie pură a condililor în cavitatea glenoidă „Terminal hinge

160

GNATOLOCIE

axis" şi imaginează un procedeu de înregistrare a acesteia cu ajutorul unui dispozitiv pe care 1-a denumit „Hinge axis locator".

Poziţia mandibulo-craniană în care condilii pot efectua mişcări de rotaţie pură în jurul axei balama (axa terminală de închidere) a fost denumită ulterior poziţie de retruzie neforţată, poziţie Ugamentară, relaţie centrică.

Nenumăratele definiţii şi interpretări ale relaţiei centrice constituie tot atâtea surse de controversă ştiinţifică reprezentând adevărate jaloane de evoluţie a concepţiilor în aceste domenii. Considerăm că trecerea lor în revistă poate îndepărta unele confuzii existente în momentul actual în literatura de specialitate, oferind în acelaşi timp unele criterii de orientare într-un domeniu controversat.

Una din cele mai vechi definiţii ale relaţiei centrice aparţine Societăţii Naţionale de Protetică din Statele Unite ale Americii şi datează din 1930: „Mandibula este în relaţie centrică atunci când condilii se află în poziţia lor cea mai retrudată din care maxilarele pot face mişcări laterale ". Definiţia pleacă de la înregistrările arcului gotic obţinute de Gysi în 1908 şi reluate în 1929 când autorul face cunoscute opiniile sale privind reproductibilitatea poziţiei retrudate a mandibulei (Griffin şi Mallor). Deşi Gysi în scrierile sale atrăgea atenţia asupra unui anumit grad de deschidere a gurii, definiţia oferită de Societatea Naţională de Protetică nu se referea la o anumită dimensiune verticală, luând în consideraţie numai rapoartele retrudate ale condililor în articulaţia temporo-mandibulară, fapt pentru care prin relaţia centrică se înţelegea numai raportul mandibulo-cranian în sens orizontal, antero-posterior.

Griffin, Mallor şi alţii sunt de acord cu această definiţie, fiind ei înşişi de părere că relaţia centrică este cea mai posterîoară poziţie mandibulară neforţată din care mandibula poate exercita mişcări laterale libere.

Saadoun consideră relaţia centrică drept raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari în poziţia cea mai posterîoară, cea mai înaltă şi mediană, de la care se pot efectua toate mişcările mandîbulare. Faţă de definiţia Societăţii Naţionale de Protetică, care lua- în considerare numai poziţia centrică a condililor în cavitatea glenoidă, caracterizând-o drept o relaţie de poziţionare orizontală antero-posterioară a mandibulei faţă de craniu, definiţia lui Saadoun precizează un al doilea element definitoriu în determinarea poziţiei centrice mandibulo-craniene: osul mandibular este reperat in sens transversal prin aşezarea sa pe linia mediană.

în anul 1968 Academia de Protetică Dentară din Statele Unite a definit relaţia centrică în modul următor: „ relaţia centrică a maxilarelor este cea mai retrudată poziţie fiziologică a mandibulei faţă de maxilar, către şi de la

161


care pot fi efectuate mişcări de lateralitate. în această relaţie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se află in apropiere de axul balama". Deşi eludează reperarea transversală a mandibulei în relaţia centrică, definiţia Academiei de Protetică are meritul de a readuce în discuţie faptul că gradul de „separare a maxilarelor poate fi diferit". Dar această ultimă precizare dovedeşte insuficienţa definiţiei mai sus amintite, care pentru aceeaşi relaţie centrică admite de fapt mai multe poziţii mandibulo-craniene.

Chestiunea fundamentală a acestei definiţii, ca şi a altora de acelaşi gen, constă în a confunda înregistrarea relaţiei centrlce cu înregistrarea axei de rotaţie pură. într-adevăr, în cadrul înregistrării axului şamieră, mandibula este poziţionată pe linia mediană cu condilii retrudaţi în cavitatea glenoidă, păstrând posibilitatea mişcărilor de lateralitate mandibulară.

Axul terminal îşi păstrează poziţia la dimensiuni verticale diferite, începând cu dimensiunea verticală de ocluzie şi sfârşind cu dimensiunea verticală din momentul trecerii de la mişcarea de rotaţie pură la mişcarea combinată de rotaţie şi translaţie, care presupune mobilizarea anterioară a condililor şi posterioară a axelor instantanee de rotaţie. Cea de a doua limită a poziţiei mandibulare corespunde unei deschideri între marginile incizale de 19 mm după Posselt şi 27 mm după Ramfjord şi Ash (fig. 4.7.).

!M*(l) RC

\ *

III

-„ s

27mm

162 Fig. 4,7. - Deschiderea interinelzalil corespunzătoare rotaţiei pare IM = intercuspidare maximă RC = relaţie centrică h = spaţiul de incclwâe fiziologică a = 12" I-II = 19-27mm

GNATOWCIE

După părerea noastră, din multitudinea poziţiilor pe care le ocupă mandibula atunci când execută o mişcare de rotaţie pură, una singură este în relaţie centrică, şi anume cea aflată la o dimensiune verticală normală. De altfel, una din cele mai complete definiţii, aparţinând lui Cari O'Boucher, arată că: „ relaţia centrică este relaţia care există între mandibulă şi craniu ia o dimensiune verticală de ocluzie cometă, cu condilii situaţi în poziţia lor cea mai retrasă, neforţată in cavitatea glenoidă, poziţia de la care suni posibile mişcările de lateralitate şi o uşoară mişcare de retruzie ".

Din cele expuse până aici rezultă că definiţia relaţiei eentrke a cunoscut formulări variate, datorită interpretărilor diferite ce s-au dat acestei importante poziţii mandibulo-craniene, evoluând de la stabilirea poziţiei centrice a condililor în cavităţile glenoide, la precizarea rapoartelor mandibulo-craniene în cele trei direcţii aie spaţiului: sagitai, transversal, vertical.

Prin relaţie centrică mandifouio-craniană se înţelege acea poziţie mandibulară obţinută prin contracţia echilibrată a muşchilor manducatori, cate determină corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune verticală corecta (in ocluzie pentru pacientul dentaî), cu condiţii centraţi în cavitatea glenoidă (V. Berîuîf.

Trebuie făcută o menţiune în legătură cu termenul de „relaţie cenlrieff *' ce s-a încetăţenit în literatura de specialitate din ţara noastră şi care a fost folosii într-o vreme alături de termenul „relaţie centrată" Ambii termeni se referă de fapt la acelaşi raport mandibulo-cranian, de referinţă în studiul staticii şi dinamicii mandibulare, cât si în terapia restauratoare a disfuncţiilor sistemului stomatognat. Diferenţa de formulare provine din traducerea din limba franceză a termenului „reiation centree" (relaţie centrată) şi preluarea termenului „Centric Reiation"' (relaţie centrică) din literatura de specialitate nordică, engleză şi americană,

#.2.2. Concepţii privind relaţia centrică

Relaţia centrică reprezintă unul dintre cele mai controversate domenii ale gnatologiei. De mai multe decenii această poziţie mandibulo-craniană face obiectul a numeroase cercetări menite să clarifice implicaţiile poziţiei fundamentale de relaţie centrică a mandibulei în patologia sistemului stomatognat, precum şi definirea factorilor ce o condiţionează, mijloacele de redresare etc.

163

V. BUMLUJ, C. MORĂRAŞU

A. Concepţia anatomicăîncă de la începuturile cercetărilor în acest domeniu, relaţia centrică a fost

caracterizată ca o poziţie pasivă anatomică, realizată fără intervenţia unor relee funcţionale. De altfel, primele cercetări, efectuate de McCollum şi Stuart au descris relaţia centrică drept o relaţie matidibulo-craniană retrudată, precizând raporturile articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Ramfjord şi Ash, Brill şi alţii au denumit-o relaţie ligamentară, datorită influenţării sale prin intermediul ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare, care ar ghida poziţionarea pasivă a osului mandibular, iară intervenţia activă a muşchilor mobilizatori. Din punct de vedere anatomic, raporturile mandibulo-craniene în poziţie de relaţie centrică privesc rapoartele la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, la nivelul corpului mandibular şi la nivelul arcadelor dentare.

a. La nivelul articulaţiei temporo-mandibulare poziţia de relaţie centricămandibulo-craniană presupune centrarea ambilor condili în cavităţile glenoide,astfel încât din această poziţie să fie încă posibile mişcări de lateralitate şiretruzie a mandibulei.

Zola a constatat că în partea internă a cavităţii glenoide corespunzătoare polului intern al condilului, există o faţetă netedă. Localizarea celor doi condili în dreptul faţetelor respective corespunde axei terminale.

în 1976, în urma unor studii antropologice efectuate pe cranii din diferite epoci, aparţinând colecţiei Institutului de Antropologie din Iaşi, arn descris la partea superioară a pantei articulare temporale o suprafaţă netedă, alungită, ce corespunde poziţiei centrate a condilului în cavitatea glenoidă, pe care am denumit-o suprafaţă de eroziune prin rotaţie, ea corespunzând poziţiei centrice a condililor, deci mişcării de rotaţie pură (V. Burlui).

b. Rapoartele cranio-mandibulare Ia nivelul corpului mandibular cerca mandibula în relaţie centrică să se afle centrată pe linia medio-sagitală acraniului, iar între craniu şi mandibulă, să se afle o distanţă concretizatăprintr-o dimensiune verticală corectă.

c. Dacă în mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centricăsau în imediata apropiere a intercuspidării maxime, 4n situaţii patologice,la o poziţie centrică a mandibulei nu corespunde întotdeauna o poziţiearmonioasă între arcade, acestea fiind deplasate într-o direcţie sau alta.La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind simulate cu ajutorulmachetelor de ocluzie.

Pentru susţinătorii concepţiei, relaţia-centrică mandibulo-craniană este o poziţie pasivă nefuncţională, fapt care îl-determină pe Kabceneli să considere că pentru determinarea relaţiei centrice, retrudarea mandibulei se

164

GNATOLOGIE

poate obţine printr-o uşoară presiune pe mentori, aproximată de Ingervali la 2,5-kg. Ramfjord, Ingervali, Brii! consideră că poziţia retrudată a mandibulei este asigurată de ligamentele inextensibile ale articulaţiei, fapt pentru care o denumesc poziţia ligamentară.

B. Concepţia funcţionalistăSusţinătorii concepţiei fencţionaliste consideră că factorul funcţional este de

primă importanţă în poziţionarea mandibulei. Considerând relaţia centrică drept o poziţie mandibulo-craniană realizată prin reflexe dobândite, aceşti autori au în vedere contribuţia factorului neuromuscular care acţionează în realizarea rapoartelor mandibulo-craniene optime prin intermediul reflexelor proprioceptive. Fondatorul acestei orientări ftmcţionaliste este cercetătorul american Jankelson, care a introdus în gnatologie conceptul relaţiei miocentrice, la baza căruia se află echilibrul neuromuscular al grupelor musculare mobilizatoare.

C. Concepţia anatomo-funcţionalistăConform, acestei concepţii, în realizarea relaţiilor centrice participă

deopotrivă factorii anatomici şi funcţionali, ceea ce 1-a determinat pe N. A, Shore să definească relaţia centrică drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu baza craniului în poziţie posterioară condiţionată de către muşchi, rezultând din reflexele neuromusculare individuale.

Pentru promotorii teoriei anatomo-funcţionale, relaţia centrică nu este un reflex înnăscut, aşa cum este poziţia posturală mandibulară. După Lamie şi colaboratorii, la noul-născut sistemul neuromuscular ar fi capabil să localizeze în sens orizontal mandibula, în timp ce Moyers consideră că reflectivitatea nou-născutului nu este suficientă pentru a permite acestuia să ducă mandibula în aceeaşi poziţie de două ori. Posibilitatea fixării relaţiei centrice la copil apare numai atunci când se stabileşte un plan de ocluzie.

Apariţia primelor contacte ocluzale corespunde apariţiei primilor stimuli, care, prin rădăcina mezencefalică a trigemenului, merg pe cale poiisinaptică să se integreze cortexului motor, transformându-se în *" impulsuri motorii ce se descarcă asupra motoneuronilor a din nucleul masticator. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se produce mai întâi un ghidaj reflex al mandibulei în sens antero-posterior şi stabilirea primelor rapoarte anatomice reproductibile.

Ghidarea şi stabilizarea reflexă în sens transversal au loc numai după apariţia molarilor. Erupţia normală condiţionează stabilizarea mandibulei într-o poziţie armonioasă, în timp ce erupţia patologică duce la asimetrii şi, în general, la anomalii de poziţie mandibulară. In cursul erupţiei dinţilor definitivi are loc schematizarea procesului de stabilizare reflexă a relaţiei centrice.

165

V. BURLVl, C. MORĂRAŞU

La adulţi apariţia de contacte premature şi interferenţe ocluzale duce la apariţia unor stimuli noi care determină mandibula să găsească alte poziţii. în acest proces de readaptare, un rol important revine cerebelului prin conexiunile sale ponto-cerebeioase.La edentatul parţial întins şi la edentatul total, dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu duce la dispariţia stirnulilor de control ai poziţiei de relaţie centrică. Pe baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum şi a impulsurilor cu punct de plecare din articulaţia temporo-rnandibulară, se ajunge, în situaţia protezării, la formarea unor reflexe noi, exteroceptive, având ca punct de plecare mucoasa gingivală. Aceste reflexe au fost numite de către Rubinov reflexe gingivo-musculare. D, Concepţia clinică şi anatomo-functională

i .*'-sîi! xmoentie unitară corelează factorii anatomici şi funcţionali cucu ' ' v„„ . v - • i , ~t duce la modificarea relaţiei centrice. Vârsta şi

- > .", •> sistemului stomatognat produc atât modificarearh« ic r , x< suport al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor

L >- v ■._ ( s - rezultatul interdependenţei factorilor anatomici care 1

v t<. tL«rti '>ogic al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor

t- !>_,> > rezultatul interdependenţei factorilor anatomici careo>i i,(**ologic ai relaţiei mandibulo-maxilare cu factorii

.<-jî !• .ărora un rol fundamental revine musculaturii.- ' "> . i. "h'\ n'ir proprioceptive etc. Factorii clinici pot modifica

-*- . . * •> ■ ic- 'âză a realizării ei. Date fiind marea variabilitate• i >w <>«,ica proceselor fiziologice ce stau la baza realizării

ju ce csie airicilă şi pretenţioasă intenţia de determinare a relaţiei">i _ • '«rrce ţiiim în prezent neexistând o metodă de determinare care să:- "i, -- i r;j \el:>fia centrică trebuie să fie expresia, rezultanta poziţionării

.ia>o>,!.."-* ; xuicfiunaie totodată, verificate paralel prin tomografii şi- ( "omografii. Relaţia centrică este o poziţie activă, dobândită prini • •..!--a conjugată a factorilor anatomici cu cei funcţionali şi clinici

( eiiihcrg),

4.2,3, Dezvoltarea relaţiei centrice

înainte de erupţia dinţilor la copilul nou-născut, mandibula prezintă o mare instabilitate, datorită lipsei de coordonare'psiho-motorie caracteristică vârstei, astfel că este aproape imposibil de a determina o relaţie mandibulo-craniană constantă. Cu toate acestea, se poate vorbi de un rudiment al acestei

166

1 ' GNATOWGJE

reiaţii realizate în timpul deglutiţiei. Adevăratele reflexe de poziţionarecentrică mandibulo-craniană apar odată cu erupţia primilor dinţi în zonaanterioară a arcadei, fapt ce limitează şi dirijează mişcările de propulsiemandibulară. Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontalistrăbate calea trigeminalâ prin intermediul dendritelorneuronului cu soma în. nucleul mezencefalic trigeminal care îl dirijează spre neuronul a aflat în nucleul motor trigeminal căruia îi modelează activitatea determinând o contracţie musculară mai mult sau mai puţin intensă, corespunzătoare necesităţilor funcţionale dar care să asigure protecţia ţesuturilor parodontale. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se produce un ghidaj mecanic dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov), care împreună stabilizează mandibula în sens antero-posterior, constituind în acelaşi timp şi o treaptă tranzitorie pentru poziţionarea verticală. Ghidajul şi stabilizarea reflexă în sens transversal se produc după apariţia molarilor. Schema stabilizării centrice mandibulo-craniene produse prin erupţia dinţilor temporari se definitivează prin erupţia arcadei definitive care constituie condiţia morfo-funcţională esenţială dezvoltării unei relaţii centrice normale.

Dezvoltarea anormală a arcadelor şi maxilarelor determină de regulă dezvoltarea anormală a relaţiei centrice şi apariţia malrelaţiilor mandibulo-craniene.

O relaţie centrică normală dobândită printr-o acţiune armonioasă a factorilor morfo-funcţionali în timpul dezvoltării se poate modifica datorită unor contacte premature, edentaţii parţiale, leziuni odonto-coronare. traumatisme, tumori, tratamente stomatologice incorecte.

La edentatul parţial şi total dispariţia proprioceptorilor din parodonţiuduce la dispariţia stimulilor de control al poziţiei de relaţie centrică. ».-

Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum şi a impulsurilor cu punct de plecare din ATM, se ajunge la situaţia protezării, la formarea unor noi reflexe de poziţionare cu punct de plecare în parodonţiul de susţinere (reflexe parodonto-musculare) sau în mucoasa gingivală (reflexe gingivo-musculare - Rubinov).

4.2,4. Determinarea relaţiei centrice

Prin caracterul său constant, relaţia centrică reprezintă, fără îndoială, una din principalele poziţii de referinţă în analizele şi reabilitările ocluzale, fapt pentru care această poziţie mandibulo-craniană se bucură de atenţia multor cercetători. Moulton a subliniat importanţa axului terminal în terapia

167

V. BVRLW, C. MORĂRÂŞU

protetică restauratoare, mai ales în înregistrările ocluzale. Alţi autori au găsit variaţii ale relaţiei intenmaxilare datorate atât pacientului cât şi subiectivismului examinatorului. De altfel, după Silvermann, determinarea relaţiei centrice este un ideal, o himeră la fel de îndepărtată ca şi palparea infinitului.

în determinarea relaţiei centrice există unele condiţii care influenţează poziţionarea finală a mandibulei. Ele se referă la condiţii anatomice, fiziologice şi clinice. Dintre condiţiile anatomice amintim: forma şi dimensiunile cavităţii glenoide, ale condilului şi meniscului mterarticulat, capsula şi ligamentele articulare. S-a demonstrat condiţionarea fiziologică neuromusculară a relaţiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr şi Grifitas să recomande practicarea de exerciţii musculare de relaxare în scopul determinării cât mai corecte a relaţiei centrice. Weinberg a subliniat interdependenţa dintre unele fenomene clinice funcţionale şi anatomice în determinarea poziţiei de relaţie centrică,

Determinarea relaţiei centrice se impune în practica clinică în două situaţii:

a. în examinarea clinică a poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene,care, prin caracterul lor de relaţii de referinţă, constituie o etapă esenţială îninvestigarea echilibrului stornatognat;

b. în momentul înregistrării axului somieră, cu scopul realizăriitransferului pe un articulator, în timp ce examinarea relaţiei centriceconstituie o etapă de care nu se poate trece în stabilirea diagnosticului ca şi înevaluarea eficacităţii tratamentului aplicat; a doua situaţie se poate ivi sau nu,hotărârea de a reproduce mecanic sistemul stornatognat fiind luată în funcţiede gravitatea cazului clinic.

Determinarea relaţiei centrice interesează deopotrivă gnatologul, parodontologul, ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul său constant la pacientul normal, precum şi posibilitatea devieri frecvente a mandibulei de la relaţia centrică mandibulo-craniană ca urmare a unor afecţiuni dento-parodontale, articulare, musculare, afectând armonia morfologică şi funcţională a sistemului stornatognat. •

McCoilum şi Stuart, studiind axa şamieră terminală la un grup de pacienţi vreme de 9 ani, găsesc că această poziţie rămâne constantă. Spre deosebire de McCoilum şi Stuart, alţi autori nu acceptă reproductibilitatea relaţiei centrice şi contestă caracterul ei constant. Beck, controlând clinic şi radiografie relaţia centrică, găseşte că ea„.este verificabilă în 7 cazuri din 12, restul de 5 cazuri prezentând axa terminală în afara condilului. în urma unor experimentări riguroase, Fox conchide că o eroare ,de 1 mm în localizarea

168

GNATOLOGIE

axei terminale generează o eroare ocluzală de 0,08 ram, care de obicei este acceptată de către pacient.

4.2,4.1. Condiţii în scopul unei determinări cât mai exacte anecesar® înregistrării relaţiei centrice sunt necesare unele precauţi dinrelaţiei eeotriee partea medicului, care trebuie să urmărească

crearea de condiţii de confort clinic pentru examinarea acestei relaţii. Lejoyeux consideră că „înaintea oricărei încercări de determinare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic."

Pentru realizarea echilibrului fiziologic al grupelor musculare antagoniste de la nivelul complexului cranio-cervico-hio-mandibular, Lejoyeux consideră că este necesar ca bolnavul să fie aşezat într-o poziţie confortabilă în fotoliul dentar, având capul sprijinit în tetieră, aşezat în continuarea trunchiului (fig. 4.8.). In afară de poziţia şezândă, autorul recomandă poziţia ortostatică de postură cu picioarele uşor depărtate, iar mâinile atârnând pe lângă .trunchi. Ramfjord şi Ash, Posselt, Laurîtzen recomandă ca în momentul înregistrării relaţiei centrice pacientul să se afle în poziţie şezândă, cu capul sprijinit.

Fig, 4.8. - Poziţia pacientului pentru determinarea relaţiei centrice

Literatura de specialitate cunoaşte însă şi alte orientări în ceea ce priveşte poziţia optimă de înregistrare a relaţiei centrice. Astfel, Brill şi Dawson, în wma unei experienţe clinice îndelungate, consideră necesar ca în cadrul manevrelor de înregistrare a relaţiei centrice pacientul să fie aşezat culcat, tocmai pentru ea înregistrarea să nu fie alterată de contracţia musculară antigravrfîcă. în maniera aceasta se elimină contribuţia grupelor musculare, înregistrându-se o relaţie centxică anatomică ligamentară pasivă.

169

V. BVMUJt, C. JSâO&UtAŞU

Un aspect deosebit de important în determinarea relaţiei centrice îl reprezintă îndepărtarea oricărei acţiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular care ar putea influenţa poziţionarea mandibulară. Rezultă de aici necesitatea diagnosticării şi tratamentului leziunilor articulaţiei temporo-inandibulare printr-o terapie adecvată pentru a permite repoziţionarea centrică a condililor. Uneori înregistrarea relaţiei centrice corecte este precedată de săptămâni şi luni de tratament al afecţiunilor reumatismale, traumatice etc., ce apar k nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,

Relaxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei reprezintă o importantă condiţie a determinării relaţiei centrice cranio-mandibulare. Relaxarea musculară se realizează de la caz la caz prin antrenament, miogimnastică, medicaţie antispastică, inhibitori de ocluzie.

în cazul existenţei unui spasm muscular ce împiedică aducerea mandibulei în relaţie centrică, Dawson recomandă plasarea unui rulou de vată între arcadele dentare m zona anterioară şi menţinerea lui în această poziţie 5-20 minute, timp suficient pentru îndepărtarea oricărei contracturi musculare (fig. 4.9.).

Flg. 4.9. - Metodă simplă utilizată pentru ©bosirea muşchilor manducatori

Pentru îndepărtarea reflexelor anormale de poziţionare a mandibulei, Jankelson şi Barrelle utilizează curenţi de amplitudine şi forţă variabilă, care duc la abolirea reflexelor patologice şi realizează 6 contracţie musculară echilibrată a grupelor musculare manducatoare. In 'cazul unor reflexe patologice, bine consolidate, este necesară îndepărtarea acestora prin gutiere şi proteze provizorii fixe sau mobile. Boss şi Moyers consideră suficientă în acest sens kinetoterapia, executată de trei ori pe zi, constând din mişcări de propulsie şi retruzie, lateralitate dreaptă "şi stângă, trecând prin poziţia de repaus după ce pacientul menţine mandibula în poziţie deplasată până la limita apariţiei oboselii. Executarea acestor exerciţii timp de 10 zile este

170

GNATOLOGIE

suficientă pentru obţinerea abolirii reflexelor patologice şi realizarea unei relaxări musculare depline. Alţi clinician! recomandă executarea de mişcări de deschidere şi închidere a gurii până la apariţia oboselii, imediat îaaînte de înregistrarea relaţiei centrice. Cohen aplică o capelină sau un dispozitiv ce realizează tracţiunea posterioară a mandibulei prin benzi elastice până când pacientul devine „condilo-coriştieaf'.

Relaxarea musculaturii striate este în strânsă legătură cu nivelul tonusului psihic şi emoţional, fapt pentru care se recomandă realizarea unei atmosfere de încredere reciprocă între pacient şi medic, a unui climat destins, la care se poate ajunge printr-o conversaţie uşoară, convenţională, care să redea pacientului siguranţa de sine, calmul psihic.

Determinarea relaţiei centrice reprezintă o întreprindere dificilă, date fiind numeroasele influenţe anatomice, funcţionale şi clinice ce pot interfera poziţionarea corectă a mandibulei în raport cu craniul. Se afirmă că există o concordanţă între controversa ştiinţifică privind fundamentarea teoretică a acestei poziţii de referinţă şi complexitatea metodologiei de obţinere a relaţiei mandibulo-craniene.

Determinarea relaţiei centrice la dentat este diferită de la subiect la subiect, unde existenţa arcadelor dentare simplifică uneori lucrurile, iar alteori, prin planurile înclinate cuspidiene cu angulaţii inadecvate, conduc mandibula în poziţie excentrică. Pentru subiectul edentat parţial întins sau total pe unul sau ambele maxilare, înregistrarea relaţiei centrice face necesară aplicarea machetelor de ocluzie ca adjuvant în stabilirea poziţiei mandibulo-craniene optime în cele trei planuri ale spaţiului.

■ 4.2,4.2. Determinarea Metodologia determinării relaţiei centrice esterelaţiei centrice la deosebit de variată, începând cu cele maipacientyl dentat simple şi empirice metode şi terminând cu

stimulatoarele electrice cele mai complexe. înregistrarea relaţiei centrice este diferită pentru detemiinarea în scop diagnostic prin examinarea clinică directă sau în scop de transfer al axului terminal. La pacientul edentat total, determinarea relaţiei centrice se face în scop terapeutic, machetele de ocluzie solidarizate servind la montarea într-un simulator al sistemului stomatognat.

în practica gnatologică nu trebuie confundată înregistrarea relaţiei centrice cu înregistrarea axului terminal, care nu constituie decât o componentă a relaţiei centrice, exprimând rapoartele mandibulo-craniene numai la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, fără a caracteriza relaţia mandibulo-cranianâ centrică în toată complexitatea sa. Din această cauză.

171

V. BURLUI, C, MORÂMŞV

determinarea axului balama cu ajutorul arcului facial, al locatorului sau al pantografuiui va fi pusă-în discuţie la capitolul transferului pe articulator.

A. Metoda Ramţjotd (fig. 4.10.)Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar

spătarul la un unghi de 60-70°. Operatorul cere pacientului să-şi relaxeze muşchii membrelor superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este invitat să respire liniştit pe nas, fixând cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine o relaxare musculară cât mai perfectă se recomandă pacientului să-şi obosească muşchii prin mişcări de deschidere largă a gurii şi menţinerea poziţiei 1-2 minute. în cursul determinării trebuie asigurate condiţii de mediu corespunzătoare, îndepărtând posibilităţile de stresare a pacientului, prin introducerea acestuia într-un cabinet liniştit, fără zgomot, variaţii de lumină etc, pentru a-i oferi o atmosferă calmă, propice concentrării asupra probei pe care o executăm. In timpul determinării, practicianul trebuie să vorbească cu voce joasă, monotonă şi fermă, exercitându-şi astfel influenţa asupra bolnavului, până la inducţia hipnotică, dacă este posibil.

Fig. 4.10. - Metoda Ramfjord de determinare a relaţiei centrice

Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele aceleiaşi mâini pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând mandibula în mişcările sale de închidere şi deschidere,, Policele va împiedica contactul cu antagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine limba pe planşeul gurii sau în zona anterioară a palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării viirfului limbii spre posterior sau farinx, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului înapoi şi în jos. In momentul în care practicianul are senzaţia că pacientul nu se mai opune mişcării mandibulare, se caută mai întâi limitarea mişcării de închidere şi deschidere, în aşa fel încât condilul să efectueze o mişcare de rotaţie pură. Se prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxîlară, astfel ca policele şi indexul să se plaseze ca pulpa pe faţa

172

GNATOLOGIE

ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul este invitat să închidă gura până la primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi se retrag treptat de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are drept efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal iar unghia policelui de la mâna dreaptă, în contact cu incisivii superiori joacă rolul unui plan înclinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa reproductibilităţii poziţiei centrice.

Pentru relaxarea musculară şi psihică autorul recomandă administrarea de droguri medicamentoase cum ar fi: meprobamatul în doze de 800-1200 mg câteva zile.

£. Metoda Rrttlîn principiu, metoda prof. Brili din. Copenhaga urmăreşte înregistrarea

relaţiei ligamentare, adică a unei poziţii pasive a mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia se exclude contribuţia muşchilor manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizează poziţia culcat pentru a îndepărta contracţia musculară antigravifică care ar putea altera poziţia ligamentară. Aşezat în poziţia de elecţie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu mai primeşte impulsuri activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt pentru care relaxarea musculară este mult uşurată. în acelaşi scop, pacientul este sfătuit să sprijine limba în zona anterioară a palatului şi să execute mişcări lente pentru a deveni conştient de efectul contracţiei unui muşchi sau altul. La un număr de subiecţi autorul a utilizat examenul electromiografic pentru a obişnui pacienţii să-şi controleze contracţia musculară. După observaţiile autorului, în 15-30 minute toţi subiecţii au dobândit o notabilă abilitate în a-şi controla contracţia musculară. în acelaşi mod, Brill şi Tryde îşi deprind pacienţi aflaţi în poziţie culcat, ca mişcând uşor mandibula să ajungă la poziţia ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă medie, 10 minute sunt suficiente pentru a deveni ocluzo-conştienţi, în timp ce pentru persoanele în vârstă au fost necesare 30 minute. După relaxarea pacientului şi efectuarea de mişcări de rotaţie pură, pacientul este rugat să efectueze calm în continuare mişcarea, în timp ce degetele operatorului ating uşor mandibula pacientului, însoţind-o în mişcările sale până când percepe un semn foarte uşor al şocului condiluiui în poziţia finală. Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul că, utilizând poziţia culcat, elimină contracţia musculară antigravifică, neforţând mandibula spre posterior. Dezavantajul metodei constă în faptul că poziţia culcat nu este o poziţie funcţională pentru sistemul stomatognat.

173

V. BUfUX/I, C, MOMÂMŞU _____________________________________________________________

C, Metoda Barreile - Lauritzemîn scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă presiunea

mandibulei către supero-posterior, practicată cu o singură mână. Policele este aşezat prementonier, iar indexul îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră. Operatorul, aşezat în dreapta şi în fota subiectului, prinde mentonul acestuia cu mâna dreaptă având indexul îndoit sub menton şi policele prementonier. Realizând o presiune dirijată spre articulaţia temporo-mandibulară, el imprima mişcări de închidere şi deschidere, cu amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu craniul (fig. 4.11.).

Fig. 4.11. - Metoda Barreile-JLauriizen de determinare a relaţiei centrice

Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-mandibulară se recomandă ca pe măsură ce amplitudinea scade în raza finală a determinării presiunea să se reducă. Bolnavul este invitat să păstreze poziţia mandibulo-craniană a primului contact dentar, după care se controlează reperele relaţiei centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzaiă trebuie îndepărtată pentru a se obţine relaţia centrică.

D. Metoda Peter DawsonMetoda lui Dawson se bazează pe obţinerea relaţiei centrice în poziţie

pasivă, Egamentară. Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară extensie, astfel ca bărbia să fie îndreptată în sus, iar gâtul întins (fig. 4.12.).

Medicul se află în poziţie aşezat, postero-lateral, ţinând capul pacientului bine fixat între antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini se aşază sub marginea ^bazilară a mandibulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile moi ale «gâtului, orientând mandibula în sus şî înapoi. Policele ambelor mâini se aşază prementonierşn dreptul sirnfizei, fără a produce presiuni dureroase pe părţile moi, exefcitând presiune uşor în jos

l?4

GNATOWGIE

şi aiapoL Mâinile nu ttebuie să fecă presiuni intempestive, mandibula fimd dirijată uşor către relaţia centrică. Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere şi închidere, de amplitudine redusă (2-3 mm), invitând pacientul la. relaxare şi colaborare. După părerea autorului, deschiderea largă pune muşchii în tensiune şi face ca pacientul să se opună mişcării; în cazul unui trismus strâns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficientă pentru reperarea relaţiei centrice. Autorul este împotriva contactului dentar în fazele terminale cel puţin pentru uiceputul probei, deoarece interferenţele ocluzale activează. spasmele musculare şi duc la dureri şi imposibilitatea relaxării, deviind mandibula de la relaţia centrică. Se repetă mişcarea până se simte absenţa oricărei opoziţii din partea pacientului

Fig. 4.12. - Metoda Peter Dawson de determinare a relaţiei centrice

O presiune dirijată spre înapoi şi superior face ca mandibula să, basculeze în jurul inserţiei ligamentare, determinând coborârea condilului în cavitatea glenoidă. Din această cauză, Peter Dawson recomandă presiunea către superior, exercitată pe marginea bazilară a mandibulei imediat înaintea gonionuiui, ii timp ce policele ambelor mâini acţionează prementonier, către înapoi şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când extremitatea sa superioară şi posterioară se fixează pe inserţia ligamentară şi panta articulară a tuberculului temporal anterior.

Dacă în timpul presiunilor exercitate apare durere în una din articulaţii, ne putem aştepta la contracţia pterigoidianului extern de acea parte, cu scop de protecţie articulară şi la devierea mandibulei de partea opusă. Din această cauză se impun două precauţii: în primul rând chestionarea pacientului în legătură cu apariţia durerii în momentul manevrelor şi în al doilea rând urmărirea corespondenţei liniei mediene a celor două arcade. în unele cazuri de anomalii dento-maxilare urmărirea liniei mediene a arcadelor constituie repere derutoite pentru practician. Dacă prin exanien clinic este decelat un spasm muscular ce se opune realizării poziţiei centrice, se recomandă

175

V. BVRLUI, C. MORĂRAŞV

îndepărtarea acestuia prin plasarea între dinţi 15-20 minute a unui rulou de vată, care îndepărtează spasmul pentru moment.

Peter Dawson îşi sintetizează opiniile în legătură cu determinarea relaţiei centrice în următoarele puncte:* tehnicile care utilizează o singură mână în înregistrarea relaţiei centrice nu vor putea obţine relaţia centrică corectă;* relaţia centrică se înregistrează mult mai uşor în poziţia culcat decât m poziţia ortostatică;* înregistrarea relaţiei centrice nu trebuie făcută forţând mandibula către posterior, ci numai dirijând mandibula către poziţia centrică şi primul contact dentar;* când presiunea cauzează durere, condilii nu se află în poziţie axială terminală;* pacientul este invitat să colaboreze, fără a se contracta sau opune mişcării, astfel încât drogurile medicamentoase şi inhibitorii de ocluzie să se aplice numai în cazuri excepţionale.

In legătură cu diversele metode şi interpretări în detenriinarea relaţiei centrice prin metode clinice, părerea noastră este că în scopul înregistrării relaţiei centrice, poziţia culcat şi relaxarea musculară constituie două condiţii esenţiale. In ceea ce priveşte comportamentul neuromuscular în timpul menţinerii relaţiei centrice, acesta nu poate fi cercetat decât m poziţie ortostatică sau şezând, adică în poziţie naturală, firească a pacientului. Din cauza nerespectării acestui deziderat unii autori nu înregistrează biocurenţi musculari în timpul realizării relaţiei centrice, fenomen lesne de admis dacă pacientul este în poziţie culcat şi bine relaxat. înregistrarea de descărcări bioelectrice în muşchii mobilizatori, atunci când pacientul este aşezat sau în ortostatism, este iarăşi explicată prin efortul muscular de a menţine pârghia mandibuiară într-o poziţie centrică. susţinută fiind numai prin inserţiile distale ale ridicătorilor, în timp ce centrul său de gravitate se află anterior ţaţă de aceste inserţii.

Din acest punct de vedere, pare logică dorinţa lui Jankelson de a obţinenu o relaţie anatomică, ci una funcţională, bazată pe contracţia echilibratămiocentrică. '

E. Metoda Jankelson (fig. 4.13.)în stabilirea relaţiei mandibulo-craniene normale literatura de

specialitate atribuie, în ultimul timp, un jpol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducând âTliteratura şi practica stomatologică noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică ,şi ocluzie miocentrică, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare' gradată a contracţiei

176

GNATOLOGIE

grupelor musculare antagonice. în scopul obţinerii relaţiei miocentiice, Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului - un sistem electronic cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de obţinere a relaţiei miocentrice, încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţi gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Fig. 4.13. - Metoda Jankelson de determinare a relaţiei centrice

Pornind de la lucrările lui Jankelson, am realizat relaţia miocentrică prin stimularea electrică bilaterală, controlul electromiografic al obţinerii acestei relaţii, precum şi studiul manifestărilor bioelectrice evocate prin stimularea respectivă.

Bazându-se pe o concepţie de construcţie care ne aparţine, împreună cu Catedra de Utilizări Energetice din cadrul Facultăţii de Electrotehnică, am realizat un stimulator electric tranzistorizat care permite obţinerea parametrilor miomonitorului Jankelson, cu posibilitatea de cuplare a aparatului la electromiografui Medicor-21, ceea ce face posibilă analiza comportamentului bioelectric al grupelor musculare stimulate.

Electrozi activi se aşază în zonele preauriculare, fiind fixaţi cu benzi de leucoplast, iar electrodul indiferent se aşază pe ceafă după ce în prealabil pielea a fost degresată cu eter sau alcool. In timpul determinării, subiecţii sunt instalaţi în poziţie şezândă. înainte de începerea propriu-zisă a determinărilor se reglează tensiunea în funcţie de rezistenţa individuală dreapta-stânga, cu ajutorul a două potenţiometre cu care este prevăzut stimulatorul. După reglarea şi echilibrarea rezistenţei se trece la determinarea propriu-zisă.

Aplicarea stimulilor bilateral se face cu ajutorul comutatorului de impulsuri singulare, reglând amplitudinea acestora din 5 în 5 minute, până la apariţia unei uşoare tremurături a pleoapelor ca semn al excitaţiei nervului facial. Din acest moment se ridică tensiunea impulsurilor principale cu încă

177

V. SURLUI, C, MORÂRAŞU

două trepte pentru a fi siguri de obţinerea contracţiei musculare maximale. în cazul în eare aceasta nu se poate atinge prin impulsuri singulare, se continui stimularea prin impulsuri multiple în trenuri de impulsuri, până la obţinerea relaţiei miocentrate.

în timp ce prin metodele propuse de Ramfjord, Brill, Dawson, pacientul este dirijat de către operator în scopul deplasării mandibulei spre poziţia de relaţie centrică, metoda stimulării electrice bilaterale permite obţinerea unei reiaţi mandibulo-craniene nu prin influenţarea directă a pacientului de către medic, nici prin participarea voluntară a pacientului, ci prin contracţii repetate induse electrofîziologic. Obţinerea relaţiei miocentrice, limita cea mai posterioară a poziţiei mandibulare realizată prin acţiunea echilibrată fiziologic a muşchilor sistemului manducator, se face involuntar prin sistemul de stimulare.

Aplicarea impulsurilor facându-se la intervale mari (1,2 ms), este exclusă oboseala musculară. Conectarea treptată la tensiuni din ce în ce mai ridicate, precum şi pauzele dintre comutări fac manevra insesizabilă de pacient. Căderea ritmică şi bilaterală a impulsurilor adăugată la condiţiile de mai sus duce la îndepărtarea reflexelor proprioceptive, la dezaferentarea lor (Jankelson, Gourion, Schweitzer), mandibula fiind treptat adusă la poziţia miocentrică determinată prin contracţia uşoară, echilibrată a muşchilor mobilizatori. Această poziţie, singura fiziologică, nu este influenţată în nici un fel de denivelările planului de ocluzie. Scurgerea impulsurilor de la electrozii preauriculari spre electrodul indiferent duce la încălzirea iui profunzime a muşchilor. Căldura rezultată din contracţia ritmică adăugată la căldura produsă de impulsuri duce la vasodilataţie, dispariţia oricărui spasm şi înregistrarea în cele mai bune condiţii a relaţiei miocentrice. Vasodilataţia ajută la drenarea produşilor de catabolism, îndepărtând oboseala şi durerea.

Contracţiile induse sunt mai întâi de mică intensitate, în funcţie de intensitatea stimulului, care poate activa la început un număr redus de unităţi motorii, dar odată cu creşterea amphfudinii impulsurilor creşte şi numărul unităţilor motorii intrate în contracţie. Atingerea pragului de excitaţie, conform legii „totul sau nimic", conduce la faptul că trecerea la amplitudini de valori superioare ale impulsului determină acelaşi efect de contracţie maximală. Ritmicitatea contracţiilor împrumută ritmicitatea impulsurilor, ele fiind însoţite, în cazurile cercetate de noi, de lovirea arcadelor dentare între ele, cu sunetul caracteristic. în această fază, înregistrarea contactelor premature se poate face în cele mai bune condiţii.

Stimularea electrică bilaterală poate fi utilizară atât în obţinerea relaţiei miocentrice cât şi în determinarea dimensiunii verticale, reabilitările ocluzale, tratamente ortodontice, determinarea relaţiei intermaxilare la

178

GNATOLOGIE

! edentatul total. Metoda poate fi utilizată atât în diagnostic cât şi în tratament.! Jankelson utilizează stimularea electrică bilaterală şi în amprentările\ funcţionale.

I

4.2.4.3. Determinarea în cursul creşterii şi dezvoltării normale arelaţiei centrice Ia sistemului stomatognat, mandibula, sulpacientul edentat total influenţa factorilor de creştere, a factorului

neuromuscular, a reflexelor de postură şi aocluziei, îşi fixează o anumită poziţie faţă de craniu şi în primul rând faţă demaxilar (Brodie, Lejoyeux). Această poziţie este favorabilă cinematicii

: mandibuiare desfăşurate în cursul actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie,J fonaţie, mimică.

i Pierderea treptată a dinţilor până la edentarea totală, prin dispariţiaj reperelor dentare şi destrămarea reflexelor neuromusculare dobândite dej poziţionare centrică a mandibulei, duc la instabilitatea mandibulară prin

modificările morfologice, funcţionale şi clinice, caracteristice edentaţiei totale.Relaţia centrică sau relaţia intermaxilară exprimă relaţia reciprocă a celor

două maxilare, care corespunde unei poziţii mandibuiare centrate,caracterizată prin trei parametri: dimensiunea verticală normală,

corespondenţa planului sagital median al mandibulei cu cel al maxilarului,poziţia centrată a condililor în cavitatea glenoidă.

Dacă interpretările din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu maipuţine sunt metodele de determinare a relaţiei centrice la edentatul total,fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale, astfel că în concordanţă cu

l Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers, considerăm că nu există încă o metodăj ideală de determinare a relaţiei centrice.

• Se cunosc nenumărate metode de înregistrare a relaţiei centrice lai edentatul total, începând cu cele mai simple şi terminând cu cele mai

i sofisticate. In totalitatea lor, metodele de determinare a relaţiei centrice la| edentatul total utilizează diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machete

de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice.înregistrarea relaţiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie şi a arcului

facial la edentatul total, este urmată de transferul datelor pe articulator(fig.4.14.).

Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale,; pantografe etc.) se înregistrează axul şamieră, poziţia acestuia faţă de1 maxilarul edentat şi feţă de diverse repere osoase.

179

V. BURLUI, C. MOSJMAŞV

Fig. 4,14. — Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total (arc facial şi articulator Fag Qnick)

în legătură cu condiţiile obiective de determinare a relaţiei centrice la edentatul total, Lejoyeux a postulat următoarele legi:

Legea I - „înaintea oricărei încercări de determinare şi de înregistrare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibra fiziologic şi psihic."

Legea a Ii-a - „Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaţiei centrice. Oricărei poziţii a mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan orizontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor mandibulo-temporale şi de fiziologia muşchilor pterigoidieni externi."

Legea a IlI-a — „Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprentă secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca în stadiul determinării relaţiei centrice, ţesuturile suprafeţei de sprijin să se regăsească într-o stare identică cu cea care le caracterizează în momentul amprentării."

Legea a IV-a — „Presiunea exercitată, pe bazele machetelor de ocluzie în momentul determinării şi înregistrării relaţiei centrice trebuie să corespundă celei exercitate în momentul amprentării."

Principalele inconveniente ale determinării relaţiei centrice la edentatul total derivă din mobilitatea mandibulei în toate direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor, schimbarea continuă a stării de tonicitate a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, imbibiţia tisulară postedentaţie, comportamentul de corp străin al machetei de ocluzie.

Există două. grupe mari de metode de determinare a relaţiei centrice: metode simple şi metode complexe.

Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practică sunt: metoda homotropismului linguo-mandibular, metoda „ compresiunii pe

180

GNATOLOGIE

mentori, metoda deglutiţiei, metoda Iexiei forţate a capului, metoda extensiei forţate, manevra condiliană, manevra maseterină Gysi, manevra temporală Green, stimularea reflexului de ocluzie molară şi metoda Petterson.

Metodele complexe de determinare a relaţiei centrice necesită o aparatură specială şi au principii şi metodologii de realizare diferite,

Dintre metodele de înregistrare a relaţiei centrice, metoda înscrierii grafice rămâne una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uşurinţa înscrierii, simplitatea mijloacelor de înregistrare, putând fi practicată în orice cabinet de stomatologie.

înregistrarea prin metoda Lande, deşi oferă rezultate identice şi este uşor de aplicat, rămâne deficitară în privinţa datelor pe care le oferă laboratorului pentru, confecţionarea machetei (fig. 4.15.),

Fig. 4.15. - Metoda Land6 de determinare a relaţiei centrice

Centrocordul Opotow reprezintă o sursă de erori prin instabilitatea planului de ocluzie (fig. 4.16.).

181

V. BURLUl, C. MORÂMAŞU

înregistrarea relaţiei intermaxilare, folosind metoda memoriei ocluzale, prezintă aceleaşi avantaje cu înscrierea grafică pe care o completează prin controlul reflexului de memorie ocluzală (fig. 4.17.).

A'

B'

Fig. 4.17. — Controlul reflexului de memorie ocluzală (dupâ Lejoyeux)

Pentru înregistrarea relaţiei centrice la edentatul total se pot folosi şi dispozitive cu

sprijin central intraoral (Pin Tracing Recorder - N.V. HEW-LINE PRODUCTS) (fig. 4.18.). Platoul de înregistrare este plasat pe macheta de ocluzie maxilară şi pe faţa sa ocluzală se depune un strat de ceară pentru înscrierea grafică (fig. 4.19.). Vârful înscriitor este plasat pe o bară pe macheta mandibulară (fig. 4.20.). După înscrierea arcului gotic (fig. 4.21.), în vârful acestuia se va plasa o plăcuţă dreptunghiulară cu un orificiu care va bloca arcul înscriitor (fig. 4.22.). Machetele se solidarizează.

Dată fiind lipsa unei metode infeilibOe "de înregistrare a relaţieiintermaxilare, considerăm necesar ca în cazurile dificile să se înregistrezerelaţia centrică prin mai multe metode, verifîcându-se pe simulator exactitateaînregistrărilor. *

182

ba ey,.

GNATOLOGIE

Fig. 4.18 - Dispozitiv cu sprijin ceBtral

Fig. 4.19. - PUcnţ* exilară Fi». i.10. - Ditpoziih inMT'itor r

Fig. 4.21. - Arcul gotic Fig. 4.22. - Plăcuţă pentru blocarea acului fnserUtor

4.2.4.4. Determinarea fn caZul în care cele două arcade dentarerelaţiei eentriee ia mutikte prin edentaţia parţială mai păstreazăpaetentui edentat parţial suficiente contacte ocluzale eentriee (stopuri

ocluzale eentriee), este posM ca rapoartele mandibulo-craniene să se conserve ni forma lor iniţială şi atunci se poate determina relaţia centrică prin metodele aplicate în cazul pacientului edentat.

183

V. BURLVI, C. MORĂRAŞU

în unele situaţii, relaţia centrică poate fi modificată fie datorită amplitudinii edentaţiei, fie datorită trecerii treptate la o relaţie mandibulo-craniană excentrică. prin alunecarea mandibulei către anterior, posterior, lateral sau o mişcare verticală. Pot apărea desigur şi situaţii combinate.

în cazul edentaţiei parţiale întinse, care face imposibilă stabilizarea centrică a mandibulei datorită dispariţiei majorităţii reperelor dentare, se recurge de obicei la machete de ocluzie, obţinându-se astfel o relaţie centrică înregistrată fie prin metode simple, fie utilizând metode mai complexe. In edentaţiile parţiale întinse, pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii verticale în cadrul determinării relaţiei centrice. Dacă rapoartele cranio-mandibulare sunt anormale prin acţiunea deflectivă a unor contacte premature, revenirea mandibulei în poziţia centrică este, în unele cazuri, greu de realizat, fapt ce implică aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzală, care să permită restabilirea treptată a rapoartelor normale.

4.2.5. Reperele relaţiei centrice. Verificare clinică

După determinarea relaţiei centrice prin una din metodele amintite, se verifică corectitudinea determinării prin mijloace clinice şi paraclinice. Metoda clinică de determinare a rapoartelor relaţiei centrice presupune controlul poziţiei mandibulei faţă de craniu la nivel articular, muscular, osos şi ocluzal:* reperul muscular urmăreşte decelarea prin palpare a contracţiei musculare echilibrate a grupelor musculare manducatoare;* reperul articular - plasarea centrică a condililor în cavitatea glenoidă se controlează prin palpare utilizând ambele metode cunoscute (condilul se află ia 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus - unghiul extern ai ochiului);* se verifică egalitatea distanţei gonion-zygion de partea dreaptă cu cea de partea stângă, precum şi distanţa goaion-condilion, în mod normal existând o simetrie dimensională; în basculările mandibulei la distanţe gonion-condilion egale' corespund distanţe gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaţia unei dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui);* reperul, osos presupune existenţa unei distanţe gnation-subnazale convenabile (egală cu etajul mijlociu) demonstrată prin una din metodele antropometrice cunoscute; linia mediană mandibulară trebuie să corespundă cu planul medio-sagital al feţei; dimensiunea verticală fără corelarea sa cu celelalte repere în relaţia posturală şi în relaţia centrică nu are nici o valoare clinică; ,,

Î84

GNATOLOGIE

' reperul dentar ocluzal urmăreşte contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică. Contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică pot asigura o ocluzie de intercuspidare maximă realizând Point-Centric, sau o ocluzie normală cu contacte multiple stabile, dar nu maximale în cazul unui Long Centric. Există şi cazuri în care contactele dento-dentare realizează o ocluzie care deşi este centrică nu îndeplineşte condiţiile de normalitate a ocluziei. Datorită intercondiţionării dintre relaţia centrică şi ocluzia centrică, examenul ocluziei în relaţie centrică este obligatoriu, chiar dacă relaţia centrică reprezintă un raport interosos între craniu şi mandibulă (la edentatul total se poate realiza independent de ocluzia centrică). Dorinţa practicianului trebuie să fie aceea de a face să corespundă la o relaţie centrică normală o ocluzie centrică echilibrată, ceea ce asigură stabilitatea relaţiei centrice.

Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să constituie obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra sistemului stornatognat, deoarece realizarea acestei relaţii presupune condiţii morfologice şi funcţionale normale ia nivelul tuturor componentelor sistemului.

4.3. RELAŢIA DE OCLUZIE

4.3.1. Definiţie

In concepţia lui Gysi, ocluzia a fost definită drept un raport static de contact dintre cele două arcade, indiferent de poziţia pe care mandibula o ocupă faţă de craniu, spre deosebire de articularea interdentară, care presupune un contact dinamic al arcadelor dentare. A. Chaput consideră ocluzia drept starea statică a mandibulei, obţinută prin rapoarte de contact între suprafeţele ocluzale ale arcadelor dentare, indiferent de poziţia mandibulei. în ultima perioadă, se consideră că noţiunea de articulare nu este adecvată, ceea ce determină pe unii autori (Bauer, Gutowski, Ramfjord) să facă abstracţie de această denumire, bazându-se pe considerentul că ocluzia este una singură: contactul dintre arcadele dentare la un moment dat, indiferent dacă el se produce în faza statică sau dinamică. Pentru înlocuirea termenului de articulare interdentară, tot mai mulţi autori utilizează termenul de ocluzie kinetică sau ocluzie dinamică. Aşadar, în lumina acestor concepte, ocluzia poate fi denumită drept suma rapoartelor interarcadice în contmct static sau dinamic (V. Burhii).

185

V. BURLUI, C, MORÂRAŞU

4.3.2. Dezvoltarea ocluziei

Din punct de vedere filogenetic, Bennejeant descrie trei moduri de ocludare: ocluzia intercalată, ocluzia intermediară şi ocluzia prin angrenare. Ocluzia intercalată se întâlneşte la reptile, animale ai căror dinţi conici şi spafiaţi oclud prin pătrunderea dinţilor inferiori ÎD spaţii maxilare libere şi invers (fig, 4,23.). în această situaţie, mandibula nu mai poate face mişcări de lateralitate, ocluzia este blocată, permiţând doar mişcări de tocare. O dată cu apariţia dinţilor policuspidaţi la marsupiale, apare ocluzia prin angrenarea cuspiziior mandibulari cu cei de la maxilar. La marsupiale se întâlnesc ambele forme de ocluzie: ocluzia prin intercalare în zona anterioară, şi ocluzia prin angrenare în zona molară. La simiene dispare ocluzia prin intercalare şi se extinde ocluzia prin angrenare cuspidiană. Mamiferele cunosc trei moduri de ocludare, după predominanţa unor mişcări mandibulare în raport cu altele: la rumegătoare predominanţa mişcărilor mandibulare de lateralitate se asociază cu ocluzia glisantă, cu cuspizi aplatizaţi (fig. 4.24.); la carnivore predomină mişcările verticale, ocluzia este blocată şi dinţii sunt bine cuspidaţi (fig. 4.25.). Animalele rozătoare prezintă mişcări de propulsie predominantă, atât articulaţia cât şi ocluzia fiind adaptate pentru a favoriza mişcarea.

Fig. 4.25. - Ocluzia la carnivore

Qntogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoaşte, nenumărate etape, ceea ce înlesneşte interferarea procesului de evoluţie de către nenumăraţi factori care au un efect aberant, conducând, în final, la apariţia a nenumărate anomalii.

186

Fig. 4.23. - Ocluzia intercalată (Ia reptile) Fig. 4.24 — Ocluzia la rumegătoare

GNÂTOWGIE

de ocluzie. La noul născut arcadele alveolare edentate sunt în raport „capac de cutie" sau „în treaptă" (fig. 4.26.).

Flg. 4.26. - Raport „capac de cutie" (arcadele alveolare la

nou-născut)

Datorită absenţei tamponului ocluzal mandibula se apropie de maxilar. O dată cu eruperea primilor dinţi de lapte în zona anterioară a arcadei se asigură stabilizarea mandibulei în sens antero-posterior. Erupţia primilor dinţi are o importanţă deosebită pentru controlul neuro-reflex al poziţiei mandibulo-craniene, prin stabilirea primelor reflexe parodonto-musculare care se consolidează pe tot parcursul erupţiei Astfel, erupţia primilor molari de lapte la un an şi şase luni realizează prima înălţare a ocluziei, stabilind prima dimensiune verticală de ocluzie tranzitorie (fig. 4.27.); odată cu erupţia ultimilor dinţi de lapte ia sfârşit perioada de formare a ocluziei temporare (fig. 4.28.).

Fig. 4.27. - Erupţia primilor molari de lapte . Fig. 4.28. - Ocluzia temporară

Ocluzia temporară se aseamănă foarte mult cu ocluzia definitivă, în sensul că arcada maxilară depăşeşte sagital şi transversal arcada mandibulară, fiecare dinte inferior articulând cu doi dinţi superiori (porţiunea distală a dintelui maxilar precedent şi mezială a dintelui omolog). Ocluzia temporară cunoaşte unele modificări fiziologice, cum ar fi: ahraziunea fiziologică, creşterea şi dezvoltarea maxilarelor cu apariţia

V. BURLUI, C. MOMKAŞU

tremelor. în perioada ocluziei intermediare de trecere de la ocluzia

II

temporară la ocluzia-definitivă, reflexele parodonto-muscujare cu punct deplecare în parodonţiul dinţilor temporari, sunt transferate pe seama

rreceptorilor parodontali ai dinţilor definitivi. în această perioadă are loc o a doua înălţare a ocluziei prin erupţia incisivilor definitivi la 6 ani (fig. 4.29.), în jurul vârstei de 12 ani erupţia molarilor permanenţi (M2) determină înălţarea definitivă a ocluziei (fig. 4.30.).

Fig. 4.29. - Erupţia molarilor de 6 ani Fig. 4.30. — înălţarea definitivă a ocluziei şi a incisivilor definitivi

Pe tot parcursul evoluţiei ocluziei, intervenţia diverşilor factori etiologici determină producerea de dizarmonii dento-maxilare cu tulburări de ocluzie consecutive. Mai târziu, la subiectul adult, ocluzia înregistrează nenumărate schimbări legate de pierderea punctelor de contact şi a stopurilor centrice prin leziuni odontale coronare, leziuni parodontale, edentaţie etc.

4.3.3. Parametrii ocluzali

4.3.3.1. Morfologia Morfologia suprafeţei de ocluzie a celor douăariilor ocluzale arcade dentare este foarte asemănătoare ia

maxilar şi mandibulă, având totuşi câtevacaractere de diferenţiere, pe care le vom

sublinia în cele ce urmează. Aria de ocluzie sau suprafaţa de ocluzie aarcadelor dentare se formează din alăturarea suprafeţelor de ocluzie ale

fiecărui dinte în parte (fig. 4.31.).Fiecare coroană dentară participă la formarea ariei de ocluzie, prin

porţiunea sa de contact posibil cu dinţii antagonist!. în mod normal, într-o arcadă armonios dezvoltată, dinţii zonei frontale la maxilar pot avea contact static sau dinamic pe o suprafaţă tedtusă care cuprinde, în principal, marginile incîzale şi porţiunea incizaH a suprafeţelor orale (fig. 4.32.a). Anormal, aria ocluzală se poate extinde pe suprafaţa labială a dinţilor

GNATOLOGIE

respectivi (fig, 4.32.b), precum şi în restul suprafeţei labiale (fig, 4.32.c). Suprafaţa de ocluzie în zona frontală este arcuită şi îngustă, datorită morfologiei coronare specifice, corespunzător adaptării lor pentru procesul de incizie-sfâşiere. In zona anterioară a suprafeţei ocluzale un rol foarte important în asigurarea cineticii ocluzale îl are caninul (vezi concepţia gnatologică),

Fig. 4.31. - Aria oc ■■ ■' ■ >•>' ră

Fig. 4.32. - Contactul zonei frontale maxilare

Pe măsură ce ne îndepărtăm de zona frontală către distal, suprafaţa ocluzală se lărgeşte în zona premolară, atingând apoi maximum în zona primului molar superior şi se îngustează uşor către ultimii molari (fig. 4.33.).

189Fig. 4.33. - Aria ocluzală maxilarî laterală

V. BURLUI, C. MOMJMŞU

Zona de contact posibil nu este în întregime în raport de contact ecluzai cu suprafaţa antagonistă. Suprafaţa de ocluzie sau aria ecluzată a zonei laterale prezintă un relief caracteristic, datorită, în principal, cuspizilor cu care sunt prevăzute feţele ocluzaie ale dinţilor respectivi adaptaţi la ftrâmiţare şi măcinare. Premolarii sunt prevăzuţi cu câte doi cuspizi, aşezaţi unul vestibular şi celălalt lingual, în timp ce molarii prezintă de obicei câte 4 cuspizi orientaţi doi către vestibular şi doi către oral (cu excepţia primului molar inferior). Fiecare cuspid prezintă un vârf şi doi versanţi principali, unul vestibular şi altul lingual. Suprafaţa vestibulară a cuspizilor vestibulari şi orală a cuspizilor orali este curbă şi deci convexă în toate sensurile. De obicei, între cele două suprafeţe curbe amintite se află un şanţ de descărcare. Suprafaţa linguală a cuspizilor vestibulari şi suprafaţa vestibulară a celor orali sunt formate, la rândul lor, din pante angulate între ele, având înclinaţii diferite în funcţie de înălţimea cuspidului, creând totodată versante meziale şi distale. Cuspizii sunt în general separaţi prin şanţuri la nivelul unirii versantelor, de-a lungul cărora se pot întâlni fosete (centrale, marginale). Cuspizii pot fi uneori uniţi prin creste de smalţ, care se orientează diagonal pe faţa ocluzală. La limita mezială şi distală a feţelor ocluzaie se găsesc crestele marginale, sub care se află punctul de contact. Există un raport optim între diametrul vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al feţei ocluzaie şi suprafaţa de secţiune la colet.

Aria ocluzală mandibulară (fig. 4.34.) este aproape identică cu aria maxilară, ca deosebirea că este mult mai îngustă în zona frontală, depăşind lăţimea celei superioare la nivelul primului molar.

Fig. 4.34, — Aria ocluzală mandibulară

Zonele de contact funcţional cu antagotuşni sunt reprezentate la maxilar de vârful cuspidului toată suprafaţa ocluaală şi baza cuspidului oral, iar la mandibulă de baza cuspidului vestibular, suprafaţa ocluzală şi vârful cuspiduluilingual (fig. 4.35.). t

190

GNATOLOGIE

. Fig. 4.35. — Zonele de contact funcţional cu antagonist»

în plan orizontal, ambele arii ocluzale au o formă identică cu cea a arcadelor dentare şi pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. De asemenea pot fi complete sau incomplete (continue au discontinue), scurtate sau întrerupte prin diasternă, treme, leziuni odontale, edentaţie.

4.3.3.2. Cuspîzii de O importanţă primordială în stabilireasprijin rapoartelor statice de ocluzie au cuspizii-suportsau cuspîzii de sprijin, care prin poziţia şi integritatea lor asigură stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii verticale. Cuspizii de sprijin se împart în trei grupe, dintre care două grupe mandibulare şi una maxilară (Abjean şi Korbendeau).

Din prima grupă (fig. 4.36.) fee parte cuspizii vestibukri ai premolarilor şi molarilor mandibulari, în formă de piramidă cu baza poligonală, având muchiile şi vârful rotunjit. înscrierea lor în curba lui Spee face ca vârfurile cuspidiene să nu se afle în aceeaşi linie, pe când înclinarea Hnguală a lateralilor mandibulari face ca aceşti cuspizi să fie situaţi mai sus decât cei linguali. Datorită aceleiaşi înclinări, verticala ce trece prin vârful lor traversează apexul dintelui.

Fig. 436. - Prima grupă a cuspizilw de sprijin

V. BURLVl, C. MORĂRAŞU

Cuspizii suport aî primului grup mandibular se articulează cu crestele marginale maxilare, exceptând cel de al doilea cuspid vestibular mandibular, care contactează fosa centrală a molarului maxilar corespunzător.

Cel de al doilea grup al cuspîzilor de sprijin (fig, 4,37.) se formează la mandibula la nivelul margini incizale şi realizează o linie orizontală conformă cu aspectul morfologic al incisivilor, terminându-se prin linii frânte la nivelul caninilor.

f t 11!! (SI! II

1 1 1 < I 1 I 1 r I ! I

i-~L i ' ' i i i ! i J-+

Fig. 4.37. — A doua grupa a cuspîzilor de sprijin

Punctele de contact, realizate de cel de al doilea grup de sprijin mandibular cu arcada antagonistă, se află pe raţa palatinală a incisivilor şi caninilor; fiecare dinte al celui de al doilea grup întâlneşte doi antagonişti în afară de primul incisiv mandibular. Prezenţa acestor puncte de sprijin şi a suprafeţelor antagoniste are un dublu rol funcţional: static şi dinamic.

Al treilea grup de sprijin (fig. 4.38.) este format din cuspizii palatinali ai premokrilor şi molarilor maxilar! intrând în contact cu fosetele distale ale premolarilor şi fosetele centrale ale molarilor, cu excepţia celui de al doilea cuspid palatin al molarilor, care face contact cu crestele marginale ale molarilor mandibulari.

192Fig. 4.38. - A treia grapă a cuspfellor dtsprf jiu

GNATOWGIE

Pentru contactul premolar-arcada antagonistă, autorii găsesc trei situaţii:1) cuspizii palatinali ai acestora nu intră în contact cu antagoniştii;2) fac contact cu foseta distală a premolarilor mandibulari;1) se sprijină pe creasta marginală a premolarilor şi a primului molar

mandibular.Cuspizii de sprijin pot fi naturali, artificiali, micşti, pot avea un grad de

cuspidare accentuat, mediu sau şters datorită abraziunii au absenţei modelajului ocluzal artificial, pot fi integri sau desfiinţaţi de leziuni odontale coronare, edentaţie.

4.3.3.3. Cuspizii d® Participă la realizarea mişcării de lateralitateghidaj dreaptă şi stângă.

Se descriu două grupe:- cuspizii linguali mandibulari, care glisează pe

panta palatinală a cuspizilor vestibulari maxilari (fig. 4.39.a); - cuspizii vestibulari maxilari, care glisează pe panta orală a cuspizilor linguali mandibulari (fig. 4.39.b).

a bFig. 4.39. - Cuspizii de ghidaja. - cuspidul lingual mandibular glisează pe panta palatinală a

cuspidului vestibular maxilarb. - cuspidul vestibular maxilar glisează pe panta orală a

cuspidului lingual mandibular

Cuspizii de ghidaj prezintă caracteristici asemănătoare cu cele ale cuspizilor de sprijin cărora li se adaugă înclinarea pantei cuspidiene ce apare verticală, medie sau orizontală.

Există încă o zonă de ghidaj - ghidajul anterior. In porţiunea frontală îngustată a ariei ocluzale, suprafaţa posibilă de contact a celor două arii ocluzale presantă o înclinare anterioară faţă de planul de ocluzie, dirijând alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul său. In această zonă

193

V. BUMUI, C, MORÂMŞU

frontală, aria ocluzală maxilară se formează din unirea feţelor palatinale ale incisivilor maxilari, situaţi sub o anumită înclinare feţă de planul orizontal, determinând o anumită înclinare traiectoriei de mişcare a incisivilor mandibulari feţă de cei maxilari, traiectorie denumită traiectorie incisivă (unghiul format între orizontală şi dreapta ce uneşte marginile incizale mandibulare şi maxilare) (fig. 4.40.).

(Y\ \Fig. 4.40. - Traiectoria incisivă Fig. 4.41. — a - Over-bite

şi panta retroincisivă b - Over-jet

Trebuie ficută diferenţa între panta retroincisivă care reprezintă angularea feţei palatinale a incisivilor maxilari, prezentând un caracter pur morfologic şi traiectoria incisivă, care reprezintă o rezultantă a combinării factorilor morfologici cu factorii funcţionali.

Traiectoria incisivă depinde, în principal, de mai mulţi factori: angularea implantării incisivilor superiori, conformaţia feţei lor palatinale, raportul între over-jet şi over-bite, curbura arcadei în zona frontală şi gradul de concavitate al feţelor palatinale.

în unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aşa cumse întâmplă în retrodenţiile maxilare şi ocluziile acoperite, sau mai mică, aşacum este cazul prodenţiilor maxilare. •

Feţele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaţie diferită, prezentând uneori suprafeţe plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu cingulum puternic sau mai puţin reprezentat.

Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de către cei maxilari cu ariile în contact poartă denumirea de qyer-bite/(&g. 4.41.a). Un over-bite normal prezintă o acoperire de cel mult V3 din înălţimea coroanelor incisivilor mandibulari Aria ocluzală a contactelor posibile în zojia frontală este variabilă cu gradul de acoperire, în sensul următor: cu cât există un

194

GNATOLOGIE

over-bite mai mare, cu atât aria ociuzală este mai mare şi invers, cu cât arcadele prezintă un over-bite mai mic, cu atât aria ociuzală se micşorează. Unghiul incizal variază direct proporţional cu over-bite-ul, ceea ce face ca şi traiectoria incizaJă să aibă tendinţe identice.

Depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet (fig. 4.41.b). Cu cât over-jet-ui este mai mare, cu atât angularea traiectoriei incizale este mai mic» şi invers, la un over-jet mic, pentru un over-bite constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare.

4.3.3.4. Curba dte ocluzie Proiectate în plan agitai, ariile ocluzalesagitâiă (Spee-Balkwîiî) maxilară şi mandibulară prezintă o curbură' " "~* ——— sagitalâ cu profunzimea maximă la nivelui

primului molar şi centrul într-un punct situat la 3 cm în spatele nasionului (crista galii), fiind cunoscută sub denumirea de curba Spee-Balkwill, după numele celor care au descris-o (fig. 4.42.). în mod necesar, curba de ocluzie sagitală este convexă la maxilar şi concavă la mandibulă. într-o ocluzie normală este simetrică în cele două zone laterale. Profunzimea maximă este în dreptul molarului prim mandibular.

Fig. 4.42. - Curba sagitală Spee Fig. 4.43. - Fenomenul Cristhensen sagital

în situaţii patologice curbele sagitale pot fi accentuate, orizontale, întrerupte, neregulate sau inversate.

In mod surprinzător, există şi astăzi autori care consideră că această curbă are un rol compensator în dentiţia naturală realizând un sprijin posterior şi o despovărare a dmţilor frontali în mişcarea de propulsie şi

ms


incizie. RoM compensator al curbelor Spee îşi păstrează valabilitatea numai pentru arcadele artificiale ale protezelor totale mobile.

Este.cunoscut că prin mişcarea de propulsie necesară inciziei, arcadele simt aduse în poziţia cap- la cap, lăsând un spaţiu de inochizie distală(fenomenul Cristhensen sagital) (fig. 4.43.).

Este eronată opinia unor autori care consideră că existenţa curbei lui Spee prin posibilitatea de contact posterior ar duce la protecţie parodontală. Toate concepţiile modeme asupra ocluziei ideale sunt de părere că existenţa contactelor posterioare în mişcarea de propulsie duce la transformarea pârghiei mandibulare într-o pârghie de gradul doi, deci mai traumatizantă. Contactul posterior duce la solicitarea excesivă a articulaţiei temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat. în cazul în care punctul de contact posterior este deosebit de puternic, el preia în întregime efectul pârghiei, ducând la supraîncărcare molară şi prin epuizare, la parodontopatie marginală. Iată de ce, în ocluziile adânci în zona frontală, calea spre o profilaxie parodontală eficientă nu este crearea de contacte distale în ocluzia de propulsie, ci reducerea supraocluziei frontale prin coronoplastie în cazul unei dimensiuni verticale normale sau prin înălţarea ocluziei în zona molara. înălţarea ocluziei în zona molară se cere a fi înfăptuită astfel încât în mişcarea de propulsie să nu existe contacte distale.

4.3.3.5. Curba de ocluzie Privită în plan frontal, suprafaţa de ocluzie estetransversală înclinată în zona laterală, molarii mandibulari~"""" ——-——————■ g^ orjenţaţj gpre jjugua^ jar molarii maxilari

spre vestibular, astfel încât vârfurile cuspizilor vestibulari şi orali ai dinţilor laterali se află pe

aceeaşi curbă cu centrul în crista gali — curba lui Monson şi Vîllaîn (curbatransversală) (fig. 4.44.).

Fig. 4.44, - Curba transversala Moipon a - normală b - kversajă *'

196

GNATOLOGIE

Şi curba transversală poate avea o orientare normală, poate fi siccentuată, orizontală sau inversată.

Curba transversală a planului de ocluzie a fost şi ea considerată drept o curbă de compensaţie. Este cunoscut că, prin mişcarea de ktetalitate a mandibulei, se stabilesc contacte pe partea activă, în timp ce pe partea de balans nu există nici un punct de sprijin, cu excepţia celui articular, deci este prezent un spaţiu de inocluzie laterală - fenomenul Crîsthensen lateral -fig. 4.45. (transversal).

1 L-JH

Fig. 4.45. - Fenomenul Crîsthensen lateral

Există autori care consideră ca un fapt pozitiv existenţa punctelor de contact pe partea de balans înlesnite de o curbă de compensaţie transversală mai accentuată. Existenţa contactelor pe partea de balans are un efect cât se poate de nociv şi de disfuncţionalizant asupra principalelor componente ale sistemului stomatognat, prin acelaşi fenomen al transformării pârghiei de gradul trei într-o pârghie de grad inferior.

Efectul compensator al curbelor sagitale şi transversale ale planului de ocluzie nu poate fi apEcat la arcadele naturale. Compensarea se verifică numai în situaţia protezelor mobile totale, unde efectul lor compensator se traduce printr-o stabilizare dinamică a acestora datorită punctelor de contact meziale şi distale în mişcarea de protruzie şi a contactelor pe partea activă şi de balans în mişcarea de lateralitate.

4.3.3.6. Curbura frontală Rezultă din succesiunea feţelor vestibulare _ _ _____ ___ ^ daţilor frontali maxilari şi mandibulari şi

este cunoscută sub denumirea de curbură frontală vestibulară maxilară şi respectiv mandibulară (fig. 4.46.). Diametrul său este mai mare la maxilar decât la mandibulă.' în afara poziţiei dinţilor, în determinarea caracteristicilor sale un rol important îl are raportul dintre presiunea exercitată de cMnga musculară labio-jugală şi muşchii

197

V. BURLUl, C. MORÂRÂŞU

limbii Gradul curburii variază de la un individ la altul şi imprimă o serie de caracteristici fizionomice şi etajului inferior al feţei. Acest grad de curbură trebuie respectat în restaurările protetice ce antrenează arcul anterior al arcadei din considerente estetice şi fonetice.

Curbura frontală poate fî naturala sau artificială, accentuată (fig. 4.47.), aplatizată (fig. 4.48,), neregulată (fig. 4.49.).

Fig. 4.4& - OarbMrt.frontală Fig. 4.49. - Curbură frontalavestibulară aplatizată vestibulară neregulată

4.3,3.7. Planul de Este reprezentat de coarda arcului de cerc careocluzie reprezintă curba de ocluzie pe o hemiarcadă,

împreună cu coarda arcului de pe hemiarcadăopusă (fig. 4.50.). Pentru Lejoyeux, planul de ocluzie este un planconvenţional care trece prin marginea incizală a celor doi incisivi centralimaxilari şi prin vârfurile cuspizilor disto-palatinali „,-ai molarilor secunzimaxilar! - #

198

Fig. 4.46. - Curbura frontali

■"!

TOLOGIE

Fig. 4.5«. - Planul de oetaste

Nu trebuie confundat cu aria ocluzală care este un plan reâ| realizat de succesiunea suprafeţelor ocluzale ale dinţilor. Planul de ocluzi^ este un plan imaginar, cu o înclinare variabilă, formând cu orizontala un unghi de ir.

în retrogenii (profil convex), acest unghi este mai mare de 1*7°, iar în ocluzii inverse planul este orizontal sau înclinat invers (profil concav), deci este mai mic de 17° sau negativ. în mod normal, planul de ocluzie este armonios atunci când respectă cele două curbe de ocluzie în mod individualizat.

Pierderea punctului de contact, migrările dentare în sens vertical sau orizontal pot conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei planului ocluzal in reabilitările protetice reprezintă o etapă obligatorie a algoritmului terapeutic.

4,3.4. Tipuri de ocluzie

Există o multitudine de poziţii de ocluzie între cele două arcade datorită muşchilor manducatori şi mobilităţii articulaţiei ternporo-mandibulare. Varietatea poziţiilor de contact dintre cele două arcade este în acelaşi timp limitată de articulaţia temporo-mandibulară şi ligamentele sale, ceea ce ne determină să considerăm că nu există o infinitate de poziţii de ocluzie cum spun unii autori, ci o multitudine de poziţii de ocluzie.

A, Ocluzia de intercuspidare maximăîn timpul contactului dintre cele două arcade dentare, cuspizii

mandibulari se întrepătrund cu cei maxUari, realizând contacte m intercuspidare. Atunci când intercuspidarea cuprinde un număr maxim de contacte de ocluzie poartă denumirea de intercuspidare maximă. De regulă, arcadele dentare prezintă o congruenţă maximă într-o singură

199

V. BUMLVJ, C, MOKĂRAŞU

poziţie, asigurând în acest caz o anumită poziţie mandibulo-craniană. Dat fiind feptul că arcadele alveDlo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasă care le susţine, este posibil ca intercuspidarea maximă să se petreacă în poziţii mandibulo-craniene excentrice.

B. Ocluzia centricăOcluzia în relaţie centrică se numeşte ocluzie centrică (fig. 4.51.) şi

reprezintă raportul dintre arcadele dentare în cadrul căruia se asigură contactul acestora, iar mandibulei o poziţie de relaţie centrică feţă de maxilar şi baza craniului. Atunci când coincide cu intercuspidarea maximă, ocluzia centrică prezintă repere dentare, osoase, articulare, neuromuscukre şi feringo-glandulare (după Eugen Costa).

Fig. 4.51. - Ocluzie ceatrtcS

a. Reperul dentar presupune îndeplinirea mai multor condiţii:►orice dinte, exceptând incisivii centrali mandibulari şi molarii vine în

contact cu doi dinţi antagonişti;►datorită dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari în raport cu cei

maxilari, dinţii maxilari se află într-o poziţie distalizată feţă de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind în contact cu jumătatea distală a omologului mandibular şi jumătatea mezială a dintelui mandibular imediat următor;

► arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară atât în zona frontală cât şiîn zona laterală. în zona frontală se întâlneşte de obicei o ocluziepsalidodontă cu depăşire sagitală şi verticală moderată sau o ocluzie cap lacap. In zona laterală ocluzia centrică normală presupune depăşirea dinţilormandibulari de către cei maxilari cu jumătate de faţă ocluzală cătrevestibular, astfel încât cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspiziivestibulari mandibulari care se vor proiecta/în şanţul intercuspidian alarcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari Hnguali vor circumscrie sprelingual cuspizii orali maxilari; g

2»

GNATOLOGIE

► cuspidul mezio-vestîbular al primului molar maxilar se angrenează între cuspidul mezio-vestibukr şi medio-vestibular al primului molar mandibular;

► liniile mediene ale celor două arcade dentare se află în acelaşi plan;► feţele distale ale ultimilor molari mandibulari şi maxilari se găsesc în

acelaşi plan frontal.b. Reperul osos şi articular se referă de fapt la poziţia centrică a

mandibulei faţă de craniu, dar la o dimensiune corectă verticală a etajuluiinferior, ceea ce fixează mandibula în plan orizontal, sagital, frontal;

c. Reperul muromuscular presupune controlarea neuroreflexă a acesteipoziţii printr-o echilibrare a contracţiilor musculare;

d. Reperul faringo-glandular este asigurat prin pregătirea farmgeluipentru a produce deglutiţia, precum şi a glandelor salivare pentru a-şi exprimaconţinutul.

Existenţa intercondiţionată a acestor repere asigură mandibulei o poziţie de relaţie centrică mandibulo-craniană, iar arcadelor dentare o intercuspidare maximă în ocluzie centrică.

Coincidenţa intercuspidării maxime cu relaţia centrică şi asigurarea unei ocluzii stabile este întâlnită (după Ramfjord, Ash, Posselt) în numai 10-15% din cazuri, ea fiind denumită „Point Centric". Şcoala gnatologică consideri că „Point Centric"-ul asigură o maximă stabilitate mandibulei.

Aceiaşi autori găsesc o neconcordanţă a relaţiei centrice cu intercuspidarea maximă (fig. 4.52.) la un procentaj de 85-95% din subiecţi şi o denumesc „ Long Centric".

•vxT>

-RC -IM

T m m t m m

Fig. 4.52. - Triunghiul de toleranţa Spirgl RC - relaţie centrică IM - intercuspidare maximă

201

V. BURLUl, C. MORÂRAŞU

„Long Centric"-ul este normal atunci când se află între 0,2-1,75 mm şi se datorează unei alunecări anterioare condiliene şi cuspidiene de la relaţia centrică la intercuspidarea maximă. Pentru Ramfjord există o libertate a mandibulei şi în sens transversal de cea 1 mm, realizându-se astfel „Wide Centricn-\A. Combinarea la acelaşi subiect a „Long Centric"-ului cu „Wide Centric"-ul realizează, după Ramfjord, ,JFreedom in Centric", adică o libertate în zona poziţiei centrice. Mărio Spirgi a reprezentat toleranţa centrică a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioară (având baza de 1 mm şi înălţimea de 0,2-1,75 mm). Orice poziţie de intercuspidare maximă cu mandibula deplasată în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală a lui Spirgi este considerată normală. Depăşirea acestor limite a autorilor americani este similară câmpului de ocluzie al lui Hildebrand. Practic, în cavitatea orală se determină contactele dento-dentare în intercuspidare maximă cu hârtia de articulaţie (cu o culoare) apoi contactele dento-dentare în relaţie centrică, deci ocluzia centrică cu hârtie de articulaţie de culoare diferită. Coincidenţa punctelor de contact dintre cele două poziţii (cele două culori) ne conduce la Point Centric. Distanţa între punctele de contact dintre intercuspidarea maximă şi ocluzia centrică în sens antero-posterior de 0,2-1,7 mm este normală în Long Centric, iar în sens lateral de 1 mm în Wide Centric. Orice poziţie de intercuspidare maximă cu mandibula plasată în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală a lui Spirgi este considerată normală, iar depăşirea acestor limite este anormală - malocluzie.

C Ocluzia habitualăDatorită unor factori legaţi de dezvoltarea ocluziei - factori funcţionali,

factori patologici, arcada mandibulară poate fi deviată de la ocluzia normală, deviere ce se poate concretiza printr-o poziţie excentrică a mandibulei faţă de craniu, dar păstrând rapoarte de intercuspidare maximă a arcadelor dentare în poziţie centrică sau în poziţie excentrică a mandibulei feţă de craniu. Aceasta este ocluzia de obişnuinţă sau ocluzia de convenienţă, ocluzia de confort. De obicei ea este cauzată de un punct de contact prematur sau, în general, de un obstacol dentar, muscular sau articular, care împiedică glisarea mandibulei în relaţia centrică, aceasta fiind orientată de obicei anterior şi lateral. Jeanmonod descrie o ocluzie de convenienţă echilibrată şi o ocluzie de convenienţă dezechilibrată. Astfel, în cazul unui sistem stomatognat sănătos, o glisare a mandibulei către antero-Jateral poate fi urmată de naşterea unor reflexe de autoapărare care să pună la adăpost structurile sistemului ochizal faţă de traumatismul rezultat din solicitări de intensitate şi sens anormal. Apariţia acestor reflexe este însoţită de modificări structurale adaptative lâ nivelul suportului morfologic

202

GNATOLOGIE

solicitat: dinţi, articulaţii, muşchi, parodonţiu. O reabilitare ocluzală, în acest caz, poate provoca dezechilibrul unei situaţii clinice existente,

în numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc şi se instalează ocluzia de convenienţă dezechilibrată. Ea se poate instala de la început sau poate fi rezultatul epuizării funcţionale a substratului morfologic suprasolicitat, însotindu-se de semne secundare: spasme musculare, artroză temporo-mandibulară, mobilitate patologică etc.

Kohl consideră că numărul ocluziilor este infinit, dar dintre acestea autorul defineşte pe următoarele ca importante:

a. ocluzia anatomic centrată (ocluzia A) este definită astfel pentru că înaceastă ocluzie arcada dentară mandibulară ocupă o poziţie ce corespundevârfului arcului gotic al lui Gysi în raport cu arcada dentară maxilară. Acestunghi este în relaţie directă cu mişcările condilului în ATM şi de aceea o mainumeşte încă şi ocluzie articulară, fiind similară de fapt cu ocluzia centrică.

b. ocluzia anatomic dentară (OI) este ocluzia de intercuspidare maximăa dinţilor, numindu-se încă şi dentară. Cele două ocluzii corespund rareori(Ferrein şi Posselt).

c. ocluzia fiziologică de masticaţie (OM) este ocluzia de plecare şirevenire în mişcările ciclice ale masticaţiei descrise de Gysi şi Zsigmondy.

d. ocluzia fiziologică de deglutiţie (OD) se produce în mişcările dedeglutiţie. După Kohl, OD este foarte aproape de OA. Acelaşi autor susţine căocluzia de masticaţie este uşor mezializată faţă de ocluziile statice.

D. Ocluzia naturală rezultă din angrenajul arcadelor dentare naturale şi prezintă caracteristicile menţionate.

JEL Ocluzi® artificială sau terapeuticăArnold şi Frumker descriu, alături de ocluzia naturală, o ocluzie

artificială, care este rezultatul contactului unor suprafeţe ocîuzale artificiale. în unele cazuri întreaga arie ocluzală este reconstituită protetic, iar în altele numai anumite porţiuni au suportat un tratament protetic de relacere morfofuncţională.

în cadrul tratamentelor ocîuzale, protetice etc, este posibil ca ocluzia artificială să aibă un caracter tranzitoriu (protezări provizoiii, tranzitorii) sau definitiv (tratamentul de consolidare protetică).

Se consideră ocluzie artificială şi contactul dintre cele două arcade dentare naturale, dar care au suferit un proces de remodelare coronară prin procedeul de coronoplastie (Barrelle), numit încă şi reshapare coronară de către autorii englezi şi americani (coronal reshaping).

203

V. BURLUl, C. MORĂMŞU

JF. Ocluzia temporarăSuprafeţele ocluzale ale dinţilor temporari formează aria ocluzală

temporară care stabileşte rapoarte de ocluzie temporare. O dată cu erupţia dinţilor permanenţi, apare ocluzia mixtă, care este înlocuită treptat cu ocluzia subiectului adult.

43,5. Rapoarte ocluzale interarcaclice (Angle)

Arcadele dentare în ocluzie centrică se află în anumite relaţii care poziţionează foarte precis arcul mandibulax m raport cu cel maxilar putând I controlate în cele trei planuri pe baza unor repere (cheia lui Angle).

Planul sagital: ^ reper molar — axul cuspidului mezio-vestibuiar al molarului de 6 ani maxilar se proiectează pe aceeaşi linie cu şanţul intercuspidian dintre cuspidul mezio-vestibular şi centro-vestibular al molarului de 6 ani mandibular. Acest reper ne oferă relaţii normale în clasa I Angle. în clasa a Ii-a Angle rapoartele sunt distalizate. iar în clasa a Ill-a Angle rapoartele sunt mezializate (fig. 4.53.); >■ reper premolar - deplasarea este realizată cu jumătate de cuspid; #"* reper canin - axul vertical al caninului maxilar continuă faţa distală acaninului mandibular. Rapoartele se citesc pe dreapta şi pe stânga; f» reper incisiv (fig. 4.54.) - depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet. Normal există un, contact strâns (over-jet = 0) între feţele vestibulare ale frontalilor mandibulari şi cele palatinale ale frontalilor maxilari. Over-jet-ul poate apărea crescut în ocluziile distalizate sau negativ în ocluziile inverse frontale.

204

Fig. 4.53. - Rapoarte interarcaclice _ f ty. 4.54. - Ovet-jc*în plan sagital (în zona laterală) #. *■ a - normai

br patologic

GNATOLOGIE

Planul transversal: 0- reper molar - în mod normal, arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară cu un cuspid (supraocluzie laterală) (fig. 4.55.). Anormal, întâlnim rapoarte linguaHzate, cap la cap (cuspid la cuspid) şi ocluzie inversă (arcada mandibulară circumscrie arcada maxilară);A reper canin - normal, caninul maxilar circumscrie caninul mandibular. In mod anormal, întâlnim rapoarte lingiializate (cuspidnl mandibular este orientat spre oral, iar caninul maxilar spre vestibular pierzând astfel contactul; cap la cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul mandibular circumscrie caninul maxilar);> reper incisiv - atunci când rapoartele sunt normale, cele două linii interincisive trebuie să coincidă una cu alta şi cu planul medio-sagital al feţei; anormal, este prezentă laterodeviaţia dreaptă sau stângă (între cele două linii apare o treaptă de deplasare spre dreapta sau stânga) (fig. 4.56.).

Fig. 4.55, - Rapoarte interarcadice în Fig. 4.56. - Reper incisiv în planplan transversal (în zona laterală) transversal

Planul vertical:în mod normal, armonia arcadelor este realizată de curbele de ocluzie

(convexe la maxilar, concave la mandibulă). In anumite situaţii curbele nu sunt responsabile de poziţia unui dinte sau a unui grup. în plan vertical verificăm rapoartele ocluzale la nivel molar şi incisiv (fig. 4,57.): >■ reper molar - poate fi prezentă supraalveolodonţia uni- sau bilaterală datorită egresiunii sau extruziei şi infraalveolodonţîe - procesul alveolar ou are potenţial osteogenetic să aducă dintele în zona pragului ocluzal; P- reper incisiv - gradul de acoperire în plan vertical al incisivilor mandibulari de către cei maxilari, cu ariile ocluzale în contact, poartă denumirea de over-bite. Un over-bite normal (fig. 4.58. a, b) prezintă o acoperire de cel mult '/3

din înălţimea coroanelor incisivilor mandibulari, iar

205

V. BURIUI, C. MORÂMAŞU

în ocluzia cap la cap over-bite-ul este 0. Patologic întâlnim ocluzia adâncă (fig. 4.58. c, d) (supraalveolodonţie frontală şi/sau infraalveolodonţie laterală); ocluzia deschisă (fig. 4.58. e) când lipsesc contactele dentare şi este prezent unspaţiu până la 2 cm (mordex apertus).

Fig- 4.57. - Rapoarte interarcadiceÎÎI plan vertical

206

Fig. 4.58. -Oţpr-bite: /- ijprmal: a, b- patologic: - ocluzie adâncă - c, d

- qpluae deschisă - e

GNÂTOLOGIE

4.3.6. Contactele dento-dentare

Poziţia de ocluzie aduce cele două arcade dentare în contact prin i-niţrenarea cuspizilor maxilari şi mandibulari. Dintre poziţiile ocluzale de uwtact static cea mai importantă este desigur ocluzia centrică.

într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a contactelor deuto-dentare, astfel încât fiecare dinte face contact cu doi antagonişti, exceptând incisivul central mandibular şi molarul 3 maxilar. în topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important îl joacă cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizează contactele statice în condiţii normale.

într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare trebuie să corespundă din punct de vedere al calităţii unor parametri:

- punctiforme;-■ de tip:

1. margine incizală - suprafaţă palatinală;2. cuspid - fosetă;3. cuspid - ambrazura;

- să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;- să fie multiple;- stabile;- să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii

cuspidaţi;- cu localizare precisă.

Contactul margine incizală ~ suprafaţă palatinală (fig. 4.59.) este realizat la nivelul frontalilor şi nu este foarte strâns, el realizând o inocluzie cât posimea unei foi de celofan. Pentru alţi autori contactul frontal şi lateral este la fel de strâns pentru a putea asigura o distribuţie egală a forţelor de solicitare. Pentru Hannau, conservarea unui echilibru ocluzo-articular static este realizată prin ocluzia „rocking-chair", în cadrul căreia primul contact ocluzal se produce la nivelul primului molar şi al doilea premolar mandibular, mandibula având posibilitatea basculării în jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin iniţială.

Contactul cuspid-ambrazură este contactul în care vârful cuspidului de sprijin se angrenează între doi cuspizi antagonişti, contactând crestele marginale antagoniste (fig. 4.60.). Vârful cuspidului rămâne liber deoarece contactul are loc pe versanţii cuspidului, datorită diferenţei de curbură (curbura vârfului cuspidian având o rază mai mică decât ambrazura) şi astfel ocluzia nu se blochează.

207-.

V, BURLVI, C, MORÂRAŞU

Contactul de tip cuspid-fosetă (fîg. 4.61.) are loc doar în trei puncte — contact tripoăal — şi nu pe toată circumferinţa cuspidului. Cele trei puncte de contact sunt suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei şi pentru a nu realiza blocajul ocluziei. Acest lucru este posibil deoarece aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagoniştii să se producă între două suprafeţe convexe, limitând astfel blocajul cuspidului în foseta antagonistă. Contactul tripodal (în trepied) oferă libertate ocluziei dinamice, contactele realizate fiind punctiforme (între două suprafeţe curbe) permit o glisare uşoară a mandibulei şi dezangrenarea cuspizilor. în cazul unor suprafeţe de contact plane, ragoase (în urma abraziei) se realizează contactul în suprafaţă (fîg. 4.62.), care este patologic, forţa de frecare în acest caz este crescută, iar glisarea mandibulară devine astfel dificilă.

Fig. 4.59. - Contact margine incizală ■ suprafaţă palatinalS

Fig. 4.60. — Contactul cuspid -ambraznrS

Fig. 4.61. — Contact cuspid-fosetă

Fig. 4.62. - Contact ta suprafap

Suprafaţa totală a contactelor ocluzale maxilo-mandibuiare este de aproximativ 4 mm2, fiecare contact realizându-se pe suprafeţe restrânse pentru a au crea forţe nocive datorită descompunerii forţei principale ocluzale prin forţe de frecare.

Contactele efectuate între cele două frcade m poziţie de ocluzie centrică mai poartă denumirea şi de contacte centrice sau „eentric stops" (stopuri centrice). Contactele centrice uniform distribuite asigură -• stabilitatea statică a ocluziei, ele fiind realizate aşadar prin contactul cuspizilor dinţilor

208

GNATOLOGIE

laterali cu fosetele ocluzale şi crestele marginale antagoniste, precum şi contactul marginilor incizale ale frontalilor mandibulari cu feţele palatmale ale celor maxilari. Contactele realizate între incisivi formează aşa-numitele stopuri centrice (contacte centrice) anterioare, pe când contactele realizate între premolari formează stopurile centrice (contacte centrice) posterioare. în timp ce contactele centrice anterioare se formează prin sistemul margine mcizaiă-suprafeţa palatinală, contactele centrice posterioare se formează prin contactul vârf cuspidian-fosetă sau vârf cuspidian-creastă marginală.

■ Există situaţii în care contactele dento-dentare nu se realizează în condiţiile de mai sus, rezultând contacte patologice ca urmare a malocluziilor constituţionale, a malrelaţiilor cranio-mandibulare, contacte iatrogene de tip cuspM-cuspid (fig. 4.63.), cuspM-pantă cuspMiană (fig. 4.64.). Depistarea şi corectarea acestor contacte sunt obligatorii în orice reechilibrare ocluzală.

Fig. 4.63. - Contact euspid-cnspid Fig. 4.64. - Contact cuspid-pantă cnspidiaul

Aşa cum am menţionat, într-o oclu-zie centrică normală există o localizare precisă a contactelor dento-dentare, res-pectând curbele de ocluzie fiziologice şi stabilizând mandibula în vederea realizării deglutiţiei. Această localizare este următoarea (fig. 4.65.):

Fig. 4.65. - Oclnzograma

V. BURLU1, C. MOXÂRAŞU

31 - marginea incizaiă-contactează cu 2/3 meziale ale feţei palatinale 21;32 - marginea incizală contactează cu V3 distală a feţei palatinale a lui 21 şi cu

2/3 meziale ale feţei palatinale 22;33 - contactează prin versantul mezial cu 22 şi prin cel distal cu 23;34 - cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 23 şi 24;35 — cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 24 şi 25;36 - cuspidul mezio - vestibular contactează cu ambrazura dintre 25 şi 26;

- cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 26;- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 26;

37 - cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 26-27;- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 27;


41 - marginea incizală contactează 2/3 meziale ale feţei palatinale 11;42 - marginea incizală contactează '/3 distală a feţei palatinale 11 şi 2/3 meziale

ale feţei palatinale 12;43 - contactează prin versantul mezial pe 12 şi prin cel distal 13;44 - cuspidul vestibular contactează ambrazura 13-14;45 - cuspidul vestibular contactează ambrazura 14-15;46 - cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 16;

- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 16;- cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura 15-16;

47 — cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 16-17;- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 17;


14 - cuspidul palatinal contactează foseta distală 44;15- cuspidul palatinal contactează foseta distală 45;16 - cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 46;

- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 46-47;17 - cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 47;

- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 47-48;18 — cuspidul palatinal contactează foseta centrală 48;J

24 — cuspidul palatinal contactează foseta distală 34;25 - cuspidul palatinal contactează foseta distală 35;26 — cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 36;

- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 36-37;27 — cuspidul mezio-palatinal contacteazăfoseta centrală 37;

- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 37-38;28 — cuspidul palatinal contactează foseta centrală 38.1'

210

GNATOWGIE

4.3.7. Ocluzia dinamică

Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de către cele două arcade în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, precum şi în timpul parafuncţiilor. Ocluzia este considerată drept unul din cei trei determinanţi a. dinamicii mandibulare (A.T.M., ocluzie, muşchi). La rândul ei, ocluzia prezintă un determinant anterior (zona frontală a arcadelor) şi un determinant posterior (zona laterală a arcadelor), între care se află un echilibru şi o interacţiune sintetizată în contextul protecţiei reciproce. Conform acestui concept, între cei doi determinanţi ai ocluziei există o protecţie reciprocă, care acţionează în fazele statice şi dinamice ale ocluziei.

Deşi Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzală sau kineziologia ocluzală este folosită din ce în ce mai mult ca terme» care desemnează comportamentul dinamic al reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare.

Pornind de la relaţia centrică, mandibula alunecă spre anterior în mişcarea de protruzie cu contact dentar. Dacă relaţia centrică corespunde cu intercuspidarea maximă (în situaţia unei ocluzii centrice), imediat ce părăseşte poziţia respectivă dirijarea mişcării este preluată de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care alunecă marginile incizale ale incisivilor mandibulari.

în afară de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzală este influenţată de determinantul posterior al ocluziei. Ghidajul posterior se realizează prin alunecarea vârfurilor cuspidien# pe pantele de glisare în mişcările mandibulare de lateralitate cu contact dentar.

In literatura de specialitate nu există încă o unitate de vederi în ceea ce priveşte realizarea contactelor ocluzale dinamice. Numeroşi autori s-au ocupat de dinamica ocluzală în strânsă legătură cu mişcarea mandibulară. Ipotezele lor privind mişcarea mandibulei şi dinamica suprafeţelor ocluzale în fazele funcţionale de masticaţie, au stat la baza construirii simulatoarelor sau articulatoarelor (Lejoyeux).

A. Teoria sferei (Monson şi VUlain) (fig. 4.66.)După ce Spee descrie curba care-i poartă numele, în anul 1895

Monson comunică rezultatul studiilor sale, după care feţele ocluzale ale arcadei maxilare şi mandibulare se înscriu pe suprafaţa unei sfere, realizând două calote sferice, astfel încât, în timpul dinamicii mandibulare, aceasta se roteşte în aşa fel încât cele două segmente să vină în contact. Centrul sferei se află (după Vittain) la 3 cm posterior de nasion. Raza sferei este de 4 inches, adică 10,4 cm. Conceptul sferei a fost reluat de către Pankey-Mann-

211

V. BURLUI, C. MORĂRASU

Schuyler în cadrul metodei de restaurare protetică Broaderick-Flag, construindu-se un articulator cu ajutorul căruia au realizat montarea dinţilor.

Fig. 4.66. - Teoria sferei (după Lejoyeux)

B. Teoria cilindrilor (fig. 4.67.)Această teorie aparţine lui Gysi şi Balkwill, care considerau că îa fiecare

moment al dinamicii mandibulare se stabilesc centre instantanee de mişcare, în jurul cărora se deplasează mandibula, astfel încât fiecare punct al acesteia, inclusiv feţele ocluzale, se deplasează la suprafaţa unui cilindru virtual cu centrul pe axul cilindrului. în toate fazele dinamicii mandibulare cu contact dentar se păstrează cel puţin trei puncte de contact: unul frontal şi două laterale.

Fig. 4.67. - Teoria cilindrilor

Acest cilindru de rotaţie trece la începutul mişcării prin axul bicondilian(şamieră) astfel încât fiecare punct de pe mandibulă circumscrie în jurulacestui ax un arc de cerc la suprafeţa cilindrului bicondilian. Deci fiecare vârfcuspidîan va realiza mişcări de rotaţie care se pot înscrie pe suprafaţa unorcilindri concentrici. * f

Atunci când mandibula coboară" mai mult, mişcarea de rotaţie se combină cu translaţia anterioară. Axul de rotaţie al mandibulei nu mai este la nivel intercondilian, ci deplasat spre inferior şi 'posterior, „deci există nişte

212

GNATOLOGIE

axe instantanee-de rotaţie. Atunci teoria cilindrilor se completează cu teoria axelor instantanee de rotaţie, în fiecare moment, cuspizii se află pe suprafaţa unui cilindru virtual. în mişcarea de lateralitate condilul de partea mişcării este fix, iar celălalt translează spre anterior.

In mişcarea de lateralitate este valabilă teoria cilindrilor, axul cilindrului trece prin condilul părţii active care pivotează în timp ce celălalt balansează.

C. Teoria gnatologică (fig. 4.68.)A fost emisă de către McCollum în 1920, plecând de la ideea necesităţii

stabilirii unei axe de rotaţie pură, cu posibilitatea unor mişcări de propulsie şi lateralitate, care se produc în prezenţa fenomenului Cristhensen agitai şi transversal. In felul acesta se asigură protecţia zonelor laterale în mişcările de propulsie şi a hemiarcadei de balans în cazul mişcărilor de lateralitate. Conducţia laterală se fece pe seama caninului, iar masticaţia se produce prin sfărâmarea alimentelor în tendinţa de contact cuspid-fosetă, sau sunt secţionate prin alunecarea crestelor de smalţ una pe lângă alta.

Fig. 4.68. - Teoria gnatologică

D. Teoria funcţională Pankey-Mann-SchuylerIntrodusă de grupul din Miami, teoria aceasta are, în mare, aceleaşi

caracteristici în ceea ce priveşte dinamica mandibulară: prezenţa contactelor fi-ontale în protruzie, absenţa contactelor laterale în protruzie şi absenţa contactelor laterale pe partea de balans. Mişcarea de lateralitate cu contact dentar se produce prin conducţia de grup.

E, Teoria ocluziei miocentrice Jankelson„In nici un moment al masticaţiei nu se poate decela existenţa unei

glisări, mişcarea mandibulară este legată de natura alimentului, ce se traduce printr-un şoc brusc şi repetat, scurt în timp, a cuspidului în foseta sa antagonistă". Arcadele dentare nu intră în contact decât în momentul

213

V, BURLUI, C. MORÂRÂŞU

deglutiţiei care se produce în relaţia miocentrică, mişcările mandibulare sunt în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive de echilibrare a contracţiilor musculare.

Realizarea mişcării mandibulare reprezintă un act funcţional complex, din care kineziologia ocluzalS reprezintă numai o parte.

4.3.8. Octala terminală

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă prefacere şi suficient de controversat.

De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii ocluzale funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamica mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (fig. 4.69.):

1. traiectoria de închidere în relaţie centrîcă (traiectorie impropriudenumită ligamentară);

2, traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară).

Fig- 4.69. - Ocluzia terminală

OTC - ocluzia terminală în relaţie centrică OTP - ocluzia terminală posturalâ

"% 3_ __•»

Traiectoria centrică caracterizează faza finală a mişcării de mchidere mandibulare, mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţiecentrică, rezultând ocluzia terminală centrică.

k

214

GNATOIOGIE

Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia rnandibulo-craniaiiă dinamică de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal. Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din feptui că toată drama ocluzală, toate elementele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară o examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a datelor.

Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relaţia de postură şi intercuspidarea maximă (în cazul unui Long Centric) MU relaţia centrică (în cazul unui Point Centric).

Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de intercuspidare maximă,

în cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

4.3.9. Rolul funcţionai al oclyzlel

în ultimele decenii, cunoştinţele noastre privind ocluzia au evoluat mult şi aceasta datorită nenumăratelor implicaţii clinice, morfologice şi funcţionale pe care ocluzia le presupune, „Cheia întregii stomatologia, cum i se mai spune, ocluzia este astăzi studiată în diferitele instituţii de învăţământ din lume în cadrul unor discipline purtând denumiri ca: gnatologia, ocluzodonţia, ocluzologia etc. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula în poziţiile sale faţă de craniu, intervenind ca un reper important, atât în ocluzia statică, cât şi în ocluzia dinamică, participând la îndeplinirea unor funcţii ale sistemului stomatognat cum sunt: fonaţia, masticaţia, deglutiţîa, funcţia fizionomică.

în primele luni de viaţă la noul născut, mandibula posedă o mare instabilitate datorită atât faptului că nu s-au creat tiparele neuromusculare de mişcare şi poziţionare mandibulară, cât şi pentru feptui că absenţa dinţilor şi a reliefului ocluzal lipseşte subiectul de reperele necesare unui asemenea control al stabilităţii mandibulei

Odată cu apariţia primelor unităţi ocluzale, contactul acestora stabilizează mandibula m cele trei planuri ale spaţiului, făcând reproductibilă poziţia mandibulo-craniană. Prin pierderea dinţilor, reproductibiMtatea poziţiilor mandibulo-craniene nu mai este posibilă cu aceeaşi precizie. Controlul poziţiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizează în mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum şi pe baza celor provenite din articulaţia temporo-mandibulară.

215

V, BURLV1, C. MORÂMŞU

Raportul de inervare a parodonţiului şi articulaţiei temporo-mandibulare este de 90% pentru parodonţiu şi 10% pentru articulaţia temporo-maadibulară, astfel 'încât controlul ocluzal şi parodontal reprezintă calea principală de informare a structurilor nervoase superioare, privmd ocluzia statică şi dinamică. Stimulul specific al receptorilor parodontali îl constituie stimularea mecanică, iar în această privinţă este interesat în primul rând reEefttl ocluzal care receptează forţa şi o transformă în presiune, dirijând-o într-o direcţie sau arta, în funcţie de înclinarea pantelor cuspidiene, forţa de frecare etc. în receptarea presiunilor, feţele ocluzale ale dinţilor joacă numai un rol mecanic, receptorul parodontal fiind acela care transformă stimulul mecanic în impuls nervos.

Relieful ocluzal influenţează indirect trabecularea osoasă a bazei de implantare, astfel încât la subiecţii cu relief ocluzal şters, cu cuspizH abrazaţi şi deci mai puţin eficienţi, forţa de contracţie musculară creşte şi implicit, solicitarea parodonţiului şi a osului alveolar este crescută. Din această cauză, trabecularea şi condensarea osoasă de-a lungul liniilor de forţă din maxilar şi mandibulă sunt mai intense la subiecţii cu relief ocluzal şters. Unii autori au evidenţiat, în acest caz, şi o închidere a suturilor sfeno-fronto-parietale, ca un fenomen de remaniere osoasă adaptată presiunilor masticatorii crescute.

Datorită perfectei îmbinări a reliefurilor ocluzale mandibulare şi maxilare în actul realizării ocluziei, precum şi datorită bogatei inervaţii parodontale, relieful ocluzal participă la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest nivel. Astfel, după Theil şi Holstein, este posibilă detectarea unui corp introdus între feţele ocluzale având o grosime de cel puţin 20-100 microni. Acest prag al sensibilităţii tactile ocluzo-parodontale este diferit de la autor la autor, el fiind, pentru Kraft, de 20 microni, pentru Tryde de 10 microni, pentru Siirila şi Lane între 8-60 microni (Ramfjord).

Paralel cu detectarea denivelărilor ocluzale, sistemul ociuzo-parodontal poate detecta forţe de cel puţin 600-1500 mg, dar forţa pe care o poate suporta până la apariţia pragului dureros este de 160 kgf, în mod obişnuit masticaţia necesitând o forţă de 10-15 kgf.

în armonie morfologică şi funcţională cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, feţele ocluzale ale dinţilor*- participă la protecţia reciprocă, jucând un rol important în asigurarea unei funcţionalităţi optime la nivel parodontal, muscular şi articular. Orice denivelare a planului de ocluzie normală sau orice interferenţă ociuzală neadecvată are posibilitatea-de a declanşa modificări patologice la nivelul elementelor amintite. împreună cu volumul coronar al dinţilor, reliefai ocluzal creează ceea ce Ackermann denumeşte tampon ocluzal, care protejează articulaţia temporo-mandibulară, opunându-se distalizării exagerate a <|Bndîlului mandîbular şi

216

GNATOLOGIE

traumatizării, m felul acesta, a ţesuturilor articulare şi periarticuiare. Pierderea sprijinului în zonele laterale ale arcadelor dentare duce la micşorarea etajului inferior al feţei şi instalarea sindromului de ocluzie coborâtă, datorat dispariţiei tamponului ocluzal, care, la subiectul normal, preia forţa dirijând-o spre elementele dento-parodontale.

în timpul masticaţiei, feţele ocluzale ale dinţilor sunt elementul efector care realizează incizia, sfâşierea, sfărâmarea şi triturarea alimentelor, acţionate de sistemul neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se asiguri salivei o suprafaţă sporită de digestie, facilitând în aceeaşi manieră digestia gastrică şi intestinală. Dacă până nu de mult se considera că în timpul masticaţiei se realizează contacte interdentare, Jankelson, Zander şi Grafţ prin .radioemiţătorii introduşi în inlay-uri şi punţi, au demonstrat că masticaţia nu se însoţeşte de contacte intercuspidiene, că acestea se produc numai la sfârşitul triturării şi pregătirii bolului alimentar, precedând deglutiţia,

In timpul deglutîţiei arcadele dentare sunt intercuspidate strâns în poziţie de relaţie centrică ceea ce Ackermann denumeşte „calaj ocluzal". Prin acest fenomen, contracţia elevatorilor şi fixarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul suprafeţelor ocluzale, realizează stabilizarea mandibulei, care oferă astfel osului hioid posibilitatea de fixare, pentru ca ulterior, muşchii limbii, luând punct de sprijin pe cele două suporturi osoase amintite, să realizeze împingerea bolului alimentar către faringe.

Relieful ocluzal şi pantele retroincisive participă de asemenea la realizarea funcţiilor fizionomice şi fonetice ale sistemului stomatognat. Dar una dintre cele mai importante funcţii ale ocluziei este aceea de determinant al mişcărilor mandibulare cu contact dentar (vezi „Mişcările limită").

MODIFICĂRILE OCLUZIEISub acţiunea factorilor mecano-biologici ocluzia păstrează un

echilibru, participând ea msăşi la conservarea constantelor sale geometrice, precum şi la starea de sănătate a ţesuturilor de susţinere a dintelui, a muşchilor şi articulaţiei temporo-mandibulare. Ca urmare a interacţiunii numeroşilor factori mecanici, biologici, morfofuncţionali, clinici, stabilitatea ocluziei este relativă.

Astfel, prin atriţie şi abraziune, forma reliefMui ocluzal se poate schimba până la aplatizarea compleţii a cuspizilor şi chiar inversarea înclinării feţei ocluzale şi apariţia helicoidului lui Ackermann. Prin abraziune exagerată într-o zonă sau alta a arcadei, relieful ocluzal devine asimetric (fig. 4.70.).

217

V. BURLUI, C. MORÂJUŞU

Procesele parodontale patologice, în care parodontopatia marginală ocupă locul principal, au drept consecinţă mobilizarea dinţilor şi deseori schimbarea raporturilor ocluzale prin migrări şi schimbări de poziţie (fig.4,71.),

Leziunile odontale coronare pot favoriza aceste migrări prin pierderea punctelor de contact şi a stopurilor centrice. Alături de parodontopatia marginală cronică, ele constituie sursa etiologică principală a edentaţiei, pierdere ireversibilă a rapoartelor ocluzale normale (fig. 4.72.).

Fig. 4.72. - Plan de ocluzie denivelat

în cursul dezvoltării sistemului stomatognat, nenumărate cauze generale şi locale interceptează firul normal al dezvoltării elementelor sistemului, având drept consecinţă apariţia de anomalii dento-maxilare, de la cele mai simple până la cele de gravitate extremă.

Toate cauzele enumerate mai sus conduc la instalarea ocluziei anormale sau a malocluziei de diferite niveluri. Indiferent de gravitatea interesării elementelor ocluzale propriu-zise, malocluzia poate declanşa la rândul său tulburări disfuncţionale dintre cele mai impqrtante la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.

218

Fig. 4.70. — Arcade dentare tn ocluzie Fig. 4.71. — Parodontopatie,- abrazie migrări dentare

GNATOLOGIE

4.3.10. Studiul forţelor ocluzaie

Efectul contracţiilor musculare ale muşchilor manducatori se exercită la nivelul suprafeţelor ocluzale ale arcadelor, ale căror poziţii reciproce se stabilesc în funcţie de starea de repaus sau funcţionalitate a sistemului stomatognat. Feţele ocluzale ale dinţilor reprezintă suprafeţe de recepţie a forţei de ocluzie. Forţa de ocluzie generată de muşchii manducatori elevator: depinde, ca intensitate, de nivelul contracţiei musculare, în timp ce direcţia forţei se datorează, în principal, punctelor de contact şi înclinării planurilor cuspidiene, iar efectul său biologic este strâns legat de capacitatea de rezistenţă şi adaptare a ţesuturilor de susţinere parodontale.

Prin noţiunea de forţă se defineşte cauza capabilă să schimbe starea de repaus sau de mişcare a unui corp. Forţa este determinată prin direcţie, sens, punct de aplicare. Grafic, forţa se reprezintă printr-un segment de dreaptă denumit şi vectorul forţei (fig. 4.73.). Direcţia acestui vector este determinată de dreapta din care el face parte; sensul său este indicat de săgeată; mărimea vectorului şi valoarea lui scalară sunt determinate prin reprezentarea la scară: O este punctul de aplicare a forţei.

--------------------#_______p---------__--------------O p A

Fig. 4.73. - Reprezentarea vectorului forţă r- direcţia - dreapta OA- sens - de la O la A- mărime scalară - valoarea segmentului a

4.3,19.1. Compunerea şi Dacă vom considera două sau mai multedeseompynerea forţelor forţe în acelaşi pian, ele pot fi: pe aceeaşiocluzale direcţie, paralele sau concurente.

Forţele situate în acelaşi plan se pot compune şi descompune, indiferent de modul cum sunt situate între ele. Din compunerea mai multor forte se obţine rezultanta, care la rândul ei poate fi descompusă în forţele care au compus-o.

Forţele de acelaşi sens şi direcţie se compun dând o rezultantă de aceeaşi direcţie şi sens, având mărimea egală cu suma celor două forţe care au compus-o (fig. 4.74.). Forţele de aceeaşi direcţie, dar de sens contrar, dau o rezultantă egală cu diferenţa lor, având sensul forţei mai mari (fig. 4.75.).

219

V. BURLUI, C. MORlRAŞU

■o Fi

F,+F, =FFig. 4.74. - Compunerea forţelor de aceeaşi direcţie şi sens

0—-#------—F +F =F

r F

contrarFig. 4.75. — Compunerea forţelor ie aceeaşi direcţie şi:

In cazul a două forţe concurente, rezultanta se poate obţine cu ajutorai paralelogramului construit de cele două forţe, având mărimea şi direcţia diagonalei paralelogramului trasat (fig. 4.76.). Când cele două forţe sunt paralele şi de sens contrar, acţiunea lor are ca efect o mişcare de rotaţie (fig. 4.77.). Acest sistem poartă numele de cuplu; sensul de rotaţie este sensul cuplului, distanţa dintre forţe este braţul cuplului (b), iar produsul forţelor este

momentul cuplului ( M = F, x Fi).

Fig. 4.76. — Compunerea forţelor concurente (regula paralelogramului)

Fig. 4.77. - Cuplu de forţe

Forţa ocîuzală în impactul său cu suprafaţa de ocluzie se descompune în rezultante paraaxiale, care tind să deplaseze şi să basculeze dintele (fig. 4.78.).

Fig. 4.78. - Descompunerea forţei de masticaţie pe panta cuspidiană

O - punctul de aplicaţie al forţei

F - forţa de masticaţie

-" - componenta perpendiculară pe panta cuspidiană

* — componenta paralelă cu panta cuspidiană AB —

panta cuspidiană

220

GNATOWGIE

Descompunerea forţelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea forţei, punctul de aplicare, direcţia de mişcare mandibulară, coeficientul de frecare între feţele ocluzale în contact, înclinarea faţetelor cuspidiene, direcţia de aplicare a forţei în raport cu planul înclinat. Descompunerea forţei principale în forţe aberante ce tind să disloce dintele Mtr-un sens sau altul, depinde în primul rând de punctul de aplicare a forţei. în cazul în care forţa se aplică în centrul feţei ocluzale, în axul dintelui, rezultanta se identifică cu direcţia axului dintelui, iar forţele rezultate din descompunerea forţei principale vor fi foarte aproape de zero. în cazul în care punctul de aplicare al forţelor ocluzale este excentric, chiar dacă direcţia forţei este paralelă cu direcţia axului dintelui rezultanta, ca şi forţele secundare derivate din descompunerea forţei principale, vor tinde să răstoarne faţa ocluzală şi prin urmare dintele. Valoarea momentului de răsturnare este cu atât mai mare cu cât creşte intensitatea forţei principale şi rata coroană-rădăcină (privită ca raport între dimensiunea verticală a coroanei şi lungimea rădăcinii, ca raport între diametrul mezio-distal al feţei ocluzale şi diametrul mezio-distal al poligonului de susţinere parodontală, ca şi raportul între diametrul vestibulo-oral al feţei ocluzale şi diametrul vestibulo-oral al poligonului).

Roucoules atrage atenţia asupra importanţei coeficientului de frecare în descompunerea forţelor de ocluzie. Astfel, considerându+se că asupra unui cuspid cu o anumită înclinare (fig. 4.79. a, b) cade o forţă de lOkgf sub un unghi de 60° cu direcţia planului cuspidian, datorită planului înclinat, forţa F are o componentă care tinde să continue deplasarea de-a lungul pianului înclinat pe direcţia OX. împotriva acestei tendinţe acţionează forţa GA, a cărei mărime depinde de coeficientul de frecare al pantei cuspidiene, care în mod normal este 0,2 (apropiat de coeficientul de frecare al metalului lustruit). Când forţa iniţială F acţionează pe o pantă cuspidiană într-un punct dat, pentru ca să existe echilibru, este necesar ca OA să fie egal cu OX. într-un asemenea moment, forţa F se va descompune, dând naştere paralelogramului OABC.

Fig. 4.79. - Descompunerea forţei ocluzale

{MB).M°

V, BURLUI, C. MORĂRAŞU

Pentru a putea calculă valoarea rezultantei OB vom aplica formula

OB2 = OA2+OC2-2xOAxOCx(cos 60°).

în această formulă îl cunoaştem pe OC, dar nu cunoaştem valoarea lui OA, Calcularea acestui segment devine posibilă prin alegerea unei situaţii limită în care rezultanta este normală pe panta cuspidiană. Fie O'A'B'C paralelogramul astfel creat, în care O'C'=10 kgf, 0'B'i.O'A',iar coeficientul de frecare este 0,2. în această construcţie geometrică

O'A^coefxO'B'.

Dar

G'B'O'C'sin 60°, de unde0'A'=coef.xO'C'xsin 60°=0,2xl0xsin 60°=0,2xl0x0,866=l,73.

Dacă facem să crească coeficientul de frecare, atunci

0'A'=3,46 pentru coef,=0,4 şi 0'A'=6,92 pentru coef.=0,8.

Revenind la formula de mai sus în care

OB2=OA2xOC2-2xOAxOCxcos 60° şi

înlocuind datele cunoscute, vom avea

OB2=f,732+102-2x 1,73x10x0,5=85,7;

OB= 85/7=9,26,

ceea ce mseamnă că forţa de frecare a diminuat valoarea rezultantei de 10 la 9,25, dar i-a conferit o nouă înclinare în raport cu direcţia iniţială.

Pentru a calcula această angulare, ne vom referi ia A BOC, în care unghiul BOC poate fi determinat după formula:

sin a sin b sin c

Deoarece <^(ABO) = -fc(BOC), ne vom referi la triunghiul ABO, în care

OB = OA sin 60°

~ sin ABO /

. . D _ OA x sin 60° 1,73 x 0,866 , „sin ABO =-------------------=----------------= 1,62 ;

OB 9,26 , ^

222

GNATOLOGIE

pentru coef.=0,2 £(ABO)=9° pentru coef.=0,4 £(BOC)=22,5°, iar pentru coe£=0,8 *(BOC)=55°. Direcţia rezultantei forţei ocluzale ce cade pe o pantă cuspidiană deviază de la direcţia forţei iniţiale, în funcţie de valoarea coeficientului de fricţiune asupra feţelor în contact. Cu cât fricţiunea creşte, cu atât rezultanta va fi deviată mai mult paraaxial. Deoarece forţa de frecare creşte în funcţie de coeficientul de frecare şi de suprafaţa de contact, pentru ca forţele ocluzale să fie mai puţin traumatizante pentru parodonţiu, este necesar ca pantele cuspidiene de contact activ să fie cât mai puţin rugoase, iar contactele să fie cât mai puţin întinse în suprafaţă.

Dacă angularea feţei ocluzale va fi mai mică de 60° prin înclinarea cuspidiană crescută, pornind de la relaţia anterioară şi considerând

OB2=OA2+OC2-2xOAxOCxcos x,

atunci când x=30°, vom avea:

OA=coef.0,2xOCxsin 30°=0,2x 10x0,5=1.

Deci,

OB2=lxl00-2xlxl0x0,5=91, iar

OB=i/9Î=9,5.

Prin urmare, forţa iniţială îşi conservă aproape integral mărimea iniţială, fapt care fece ca dinţii cu pante mai înclinate să fie mai tăioşi, aşa cum este cazul incisivilor frontali. Pentru a afla deviaţia rezultantei când unghiul este de 30°, vom utiliza aceeaşi formulă, astfel că

OB _ OA sin

30" sinx

OA x sin 30° 0,5 x 1 . . „sin x =------------------------------= 0,052;.

OB 9,5

ceea ce înseamnă că forţa îşi conservă nu numai intensitatea, dar păstrează aproape aceeaşi direcţie. Forţele care cad în axul dinţilor în centrul geometric al feţei ocluzale se transmit aproape integral şi pe aceeaşi direcţie către ţesuturile de susţinere. Forţele paralele cu axul dintelui, dar care nu cad în axul dintelui, prezintă rezultante cu angulari variabile în funcţie de forţa de frecare şi de unghiul sub care cad faţă de panta cuspidiană. Forţele ocluzale cele mai nocive sunt forţele ce apar în direcţia cu contact dentar, ca

223

V. BURLUI, C. MOMRAŞU

urmare a direcţiei lor iniţial paraaxiale, precum şi datorită componentelor orizontale. Iată de ce şcoala gnatologică preconizează contacte multiple cuspid-fosetă, care să asigure stabilitatea dintelui în ansamblul său.

Astfel, la nivelul premolarilor, dacă se produce contact unic al cuspidului vestibular mandibular pe panta palatinaiă a cuspidului maxilar vestibular, forţele F s

şi F2 vor produce mişcarea de rotaţie a ambilor diaţi în jurul hipomocHonului situat în Oi şi O2 (fig- 4.80.),

Fig. 4.80. — Acţiunea capiului de forţela nivel premolar

Dată fiind înclinarea diferită a axelor celor doi dinţi la forţe de solicitare egale, momentele de răsturnare vor fi diferite:

Fi=F2=20 kgf; OiAi=0,5 cm;O2A2=0»25 cm;M,=F2xOiAi=20x0,50=10 kgf; M2=F2xO2A2=20x0,25=5 kgf,

de unde rezultă o solicitare mai mică Sa nivelul arcadei mandibulare în contacte unice pe cuspizu omonimi. Diferenţa se accentuează şi mai mult atunci când rezultanta forţei iniţiale este deviată de angularea cuspidiană.

în cazul unui contact premolar pe ambii cuspizi, forţa iniţială în valoare de 20 kgf se va distribui egal şi în sensuri contrare pe ambele perechi de cuspizi, acţionând sub forma:

Fj=F2=10 kgf pentru cuspizii vestibulari şi / F3—p4=10 kgf pe cuspizii palatinali.

Momentul de răsturnare la maxilar va i astfel de

M=Mi+M3=FixO,A,+F3xA3=10x0,5+10x0,25=7,5kgf,

iar la mandibulă

M,=MÎ+M3=F2XOJA2+F4X04A4=1 OXO,25+»XO,50=7,5 kgf.

224

GNATOLOGIE

Deci cele două momente de răsturnare vor fi egale, la mandibulă şi la maxilar, efectul forţelor ocluzale depinzând numai de starea de sănătate a ţesuturilor de susţinere, forma secţiunii radiculare, numărul rădăcinilor, mărimea rădăcinii, raportul dintre coroana clinică şi rădăcină, suprafaţa radiculară. Ante, Duchange şi Biaggi au stabilit suprafaţa radiculară a dinţilor, considerând că o suprafaţă radiculară mai întinsă oferă parodonţiului o suprafaţă mai mare de inserţie, iar dintelui o stabilitate sporită faţă de forţele ocluzale. Duchange a încercat să sintetizeze caracteristicile morfologice şi fiziologice, stabilind pentru fiecare dinte un coeficient de rezistenţă la forţele ocluzale.

în raportul ociuzal incisivi mandibulari-incisivi maxilari, forţa ocluzală se transmite aproximativ în axul dintelui pentru incisivii mandibulari, ceea ce explică în parte rezistenţa acestor dinţi cu toată structura osoasă aparent precară ia acest nivel (fig. 4.81.).

Fig. 4.81. - Transmiterea forţei ocluzale la nivel incisiv

Din figura de mai sus, se observă mărimea diferită a momentelor de rotaţie a incisivilor maxilari comparativ cu incisivii mandibulari

M=FxOA;M'^F'xO'A';F=F';OA>G'A\ deciFxOA>F'xO'A';deciM>M'.

Se poate de asemenea observa că înclinarea sporită a frontalilor maxilari duce la creşterea momentului de rotaţie pentru aceeaşi forţă:

M=FxOA;îvr=F"xO"A"F=F';

OA<Q"A";FxOA<F"xO"A"M<M".

V. BVRLUI, C. MORÂMAŞU

Complexitatea morfologică a suprafeţelor ocluzale creşte dinspre anterior spre posterior, astfel încât de la un singur plan înclinat, cum este cazul incisivului maxilar, se ajunge la 18 planuri înclinate, pentru primul molar mandibular (Shore). în felul acesta, o forţă oarecare ce cade pe o astfel de suprafaţă naşte nenumărate componente orizontale, verticale şi oblice, care nu pot fi reduse la un plan bidimensional, dintele şi suprafaţa sa ocluzală fiind un corp tridimensional. Prin urmare, posibilitatea mişcării sale sub acţiunea acestei forţe trebuie înţeleasă în complexitatea sa tridimensională.

4.3,10.2, Clasificarea A. După caracterul lor pasiv sau activforţelor ce se exercită (forţe de acţiune şi reacţiune)asupra tetelor ocluzale Forţa care imprimă o mişcare unui corp esteforţa activă, iar forţa care se opune acestei mişcări este forţa de rezistenţă (pasivă). Atunci când forţa activă este egală cu forţa de rezistenţă, corpul este în stare de echilibru.

In mecanismul masticaţiei, mandibula este supusă la o sumă de forţe active care tind să o mobilizeze, în contradicţie cu forţele pasive de rezistenţă.

Forţele active sunt generate de musculatura activă, care imprimă mandibulei mişcare, iar forţele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste etc.

Ridicarea mandibulei şi închiderea gurii se produc prin acţiunea întregului grup de muşchi ridicători care se contractă sinergie. Sub influenţa muşchilor ridicători, mandibula este ridicată şi presată către maxilar cu o putere egală cu forţa declanşată de aceşti muşchi. Dar atât direcţia de deplasare a mandibulei, cât şi forţa care o aplică asupra maxilarului sunt determinate de rezultanta acţiunii grupului de muşchi ridicători. Astfel, muşchi temporali, prin contracţia lor bilaterală, determină mişcare în sens postero-superior (Fi) pe o direcţie care se întretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60°, deschis posterior, pterigoidiepii interni (F2) în sens antero-posterior pe o direcţie ce întretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110° deschis anterior, iar maseterii au acelaşi sens (F3) pe o direcţie ce întretaie planul respectiv sub un unghi de 97° cu aceeaşi deschidere anterioară (fig. 4.82.).

Mărimea acestor forţe poate fi calculată c» ajutorul legii lui Weber, după care forţa declanşată de un muşchi este proporţională cu suprafaţa sa de secţiune transversală. La om, un muşchi cu sunpiaţa de 1 cm2 poate declanşa o forţă până la 10 kgf. Aplicând legea lui Weber în cazul

GNATOLOGIE

ridicătorilor mandibulei, s-a stabilit că aceştia pot declanşa următoarele forţe în sensul arătat mai sus: temporalii 80 kgf; pterigoidienii interni 40 kgf, iar maseterii 75 kgf. Aplicând legea paralelogramului pentru Fi şi F2, se obţine F t

care, compusă cu F3, duce la Rj, rezultanta contracţiei tuturor ridicătorilor ce se manifestă pe o direcţie normală pe planul de la Frankfurt şi care face un unghi de 75° cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestându-se către superior cu o mărime de aproximativ 180 kgf. Dar complexitatea articulaţiei lemporo--mandibuiare, contracţia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape infinită a mişcărilor mandibulare ca sens, direcţie, intensitate a forţei, în dependenţă de cerinţele funcţionale ale deplasărilor mandibulare.

Fig. 4.82. - Direcţiile de acţiune a vectorilor forţelor musculare

m temporal

Astfel, forţa declanşată în medie de musculatura ridicătoare este de 10-20 kgf la nivelul incisivilor şi de 30-50 kgf la nivelul lateralilor. în timpul masticaţiei, aceste forţe se exercită la nivelul arcadelor dentare şi mai ales al suprafeţelor ocluzale, având intensitatea maximă în faza juxta-ociuzaiă a masticaţiei (Dubecq). Deşi forţele manifestate la nivelul feţelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinţilor descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaţia P=F/S se observă raportul invers proporţional dintre presiune şi suprafaţă. Aşa se explică aptul că la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicată, scade la premolari, atinge minimuni la molarii de 6 ani, care au suprafaţa ocluzală cea mai mare, şi creşte uşor la molarii de 12 ani şi la cei de minte, care au suprafaţa ceva mai mică decât aceştia din .urma. Suprafaţa lateralilor este cu atât mai mare, şi deci presiunile suportate sunt cu atât mai mici, cu cât dinţii sunt mai cuspidaţi. (în acest caz, pentru a afla suprafaţa lor reală, se înmulţeşte suprafaţa feţelor cuspidiene cu cosinusul înclinării ior, în medie

227

V. BURLUI, C. MORĂMAŞU

pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub acţiunea forţelor active şi pasive, dinţii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurării unui echilibru static şi dinamic al acestora prin combaterea forţelor care tind să-i mobilizeze.

Forţele de reacţiune trebuie să fie egale şi de sens contrar forţei ce tinde să schimbe starea de repaus sau de mişcare a unui corp, pentru ca sistemul dinte-alveolă să fie în echilibru. Forţele de reacţiune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor două componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem în cadrul căruia parodonţiul cu interrelaţiile sale biologice joacă rolul fundamental.

B. După intensitate (liminare, supraliminare, subiiminare)Forţele de intensitate medie întreţin troficitatea ţesuturilor suportului

biologic prin stabilirea unui echilibru între solicitarea mecanico-fizică şi relaţia biologică de adaptare şi remaniere a ţesuturilor, care are drept efect apariţia în cadrul suportului osos a unor trabeculaţii corespunzătoare dispersiei liniilor de forţă induse la nivelul osului. Forţele de intensitate medie au fost numite şi forţe liminare, spre deosebire de cele subiiminare, a căror intensitate nu asigură întreţinerea troficităţii normale, şi cele supraliminare care depăşesc capacitatea de adaptare a organismului.

In privinţa mecanismului intim de reacţie biologică la presiunile exercitate de forţele ocluzale asupra suportului osos, există mai multe concepţii, care se confruntă: a) teoria hemodinamică; b) teoria electrică; c) teoria metabolică.

a) Frey, Leriche şi alţii au relevat unele corelaţii ce există întredezechilibrele circulatorii locale şi metabolismul osos. In concepţia acestorautori, absenţa presiunilor asupra ţesutului osos prin presiuni subliminarefavorizează depunerea ionilor de calciu prin încetinirea circulaţiei localedatorate ischemiei. După aceşti autori, presiunile supraliminare provoacăhiperionia care antrenează depozitele calcare, ducând, în final, la resorbţiaosoasă. Teoria hemodinamică, mecanicistă în esenţa ei, este insuficientă pentrua explica complexitatea tulburărilor metabolice ce se petrec la nivelulsuportului osos al pacientului cu proteză scheletizată.

b) Teoria electrică, de dată mai recentă, consideră că la baza proceselorde apoziţie şi resorbţie osoasă se află comportamentul dielectric al osului. înurma unor înregistrări de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilorelectrice în funcţie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar.Susţinătorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase lafixarea sau echilibrarea ionului de calciff, în fuflcţie de aceste varietăţi alepotenţialului electric.

fi

228

GNATOLOGIE

c) Teoria metabolică este în fapt o teorie complexa, sprijinindu-şi argumentarea pe procesele metabolice, biochimice şi enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor şi osteoclastelor. în cadrul acestui raţionament sunt reluate teoriile hemodinamice şi electrice. Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activităţii de resorbţie, în timp ce tracţiunea produce apoziţie osoasă. Schuttz, Arndt, Delbek au demonstrat că o forţă de intensitate medie întreţine procesele metabolice, cu condiţia respectării legii lui Jores, şi anume aplicarea ei să se iacă cu intermitenţă pentru a putea oferi ţesutului osos posibilitatea de refacere. O forţă de intensitate crescută, dar în limitele normalului, stimulează procesele de apoziţie osoasă, în timp ce o forţă subHminară conduce la atrofia prin inactivitate. Forţele supraliminare recepţionate de suportul osos au drept consecinţă p creştere a potenţialului osteoclastic.

C. După direcţieForţele ce acţionează asupra unei arcade dentare au fost clasificate în:

forţe verticale de presiune şi forţe orizontale, care pot fi tangenţiale şi radiare. Ele pot lua naştere în cadrul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate şi în timpul fonaţiei, mimicii, râsului, prin solicitarea arcadelor dentare de către chinga musculară jugală sau de către limbă.

a) Forţele verticale. Sunt generate, de obicei, în masticaţie şi deglutiţie, dar pot lua naştere în cadrul unor parafuncţii. Multiple ca direcţie şi sens, ele acţionează asupra dinţilor naturali şi, prin ei, asupra osului, neutralizându-se în parodonţiu şi în stâlpii de rezistenţă ai maxilarelor sau acţionează asupra dinţilor artificiali susţinuţi de şeile protetice şi, prin acestea, asupra muco-periostului şi osului subiacent. Intensitatea acestor forţe depinde, în primul rând, de capacitatea muşchilor ridicători ai mandibulei, de natura alimentului şi gradul de sensibilitate al parodonţiului dinţilor.

Sensibilitatea parodonţiului şi mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivo-muscular şi, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comandă întreruperea contracţiei musculare în funcţie de duritatea alimentului şi experienţa acumulată de subiect, presiunile masticatorii neatingând niciodată intensităţi dureroase. Dar cum, în cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat între şa şi creasta osoasă este mai sensibil decât parodonţiul specializat în dispersarea presiunilor, aceasta este una din explicaţiile eficienţei masticatorii reduse (V3-V5) în cazul protezelor cu sprijin pur mucosal.

229

V. BURLUl, C. MORÂMŞU

b) Forţele orizontale. în această categorie sunt cuprinse forţele orizontale propriu-zise, apărute prin mişcările de lateralitate ale mandibulei în timpul masticaţiei, precum şi forţele orizontale aşa-zis parazitare ce rezultă din descompunerea forţelor de presiune masticatorie şi din deplasările protezelor,

în timpul mişcărilor de triturare, mandibula execută mişcări de lateralitate. în cursul acestor mişcări, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit forţa cuspizilor maxilari la sfârşitul ciclului de masticaţie. Cu cât cuspizii sunt mai abrazaţi, cu atât scade această posibilitate. Forţele oblice aplicate pe panta cuspidiană au, în majoritatea cazurilor, o rezultantă orizontală nociva pentru parodonţiu.

Din cele expuse mai sus rezultă în mod evident că o arcadă cu dinţi puternic cuspidaţi va culege cu precădere din ciclul de masticaţie forţele oblice şi orizontale, care îi vor solicita în sens orizontal, tinzând spre deplasarea lor. Forţele orizontale se transmit parodonţiului dinţilor interesaţi, ducând, în cele din urmă, la atrofia osoasă exagerată şi mobilizarea dinţilor prin solicitări nefiziologice.

Din aplicarea forţelor de masticaţie asupra dinţilor, rezultă mişcări dentare de foarte mică amplitudine datorate rezilienţei parodontale. în cursul acestor mişcări, o parte din forţa primită de dinte se transmite vecinilor, astfel încât s-ar putea spune că întreaga arcadă participă la dispersarea forţei iniţiale. Datorită acestui fenomen iau naştere forţele tangenţiale, care sunt neutralizate în cadrul arcadei dentare complete. Când mtr-o arcadă dentară apare o breşă, forţele tangenţiale acţionează asupra dinţilor limitrofi, ducând la înclinarea şi deplasarea lor în direcţia spaţiului edentat.

Este bine cunoscut că arcada mandibulară care transmite forţa este circumscrisă de arcada maxilară care primeşte forţa. De aici se deduce că dinţii maiidibulari tind să mdepărteze pe cei maxilari în aferă, fenomen vizibil în edentaţiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplasează în evantai, mărindu-şi înclinarea. Se ştie, de asemenea, că în mişcările de închidere a gurii, direcţia forţei exercitate de arcada mandibulară asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangentă la arcul de cerc descris de mandibulă (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o împingere postero-anterioară a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecinţa forjelor orizontale care acţionează asupra arcadei din interiorul semielipsei către în afară, în sens radiar.

In cazul arcadelor mandibulare fenomenul comportă alte aspecte. în timpul mişcărilor de masticaţie, forţele se transmit dinspre interiorul arcadei în aferă, în sens opus înclinării dinţilor laterali. In cazul frontalilor, înclinarea lor către în afară duce la căderea forţelo#paraaxial şi accentuarea

230

GNATOWGIE

înclinării cu atât mai mult cu cât la acest nivel corticala osoasă vestibulară este mai slab organizată decât cea orală. Supraocluzia frontală ameliorează însă tendinţa de vestibularizare a frontalilor mandibulari.

Dintre aceste forţe radiare, unele acţionează pe direcţie antero-posterioară, sagitală, asupra grupului frontal, fiind fără efect asupra dinţilor laterali. Alte grupe de forţe orizontale radiare acţionează asupra grupului lateralilor pe direcţie transversală, fără efect asupra frontalilor. Mai există un grup de forţe radiare oblice ce acţionează la nivelul caninilor.

Din cele expuse mai sus rezultă consecinţe de o extremă importanţă în imobilizarea dinţilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind şi premolarii în şina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind şi frontalii sau se solidarizează grupurile laterale între ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).

Forţa activă care acţionează asupra suprafeţelor ocluzale ale arcadei va trebui să fie neutralizată de forţa de rezistenţă opusă de dinţi, de parodonţiu, iar uneori şi de crestele alveolare.

Arcada dentară trebuie să aibă, din punct de vedere funcţional, un echilibru dinamic optim, asigurat în primul rând prin respectarea relaţiei:

Fp>Fa (Fr = forţa de rezistenţă; Fa = forţa activă).

Forţa aplicată în punctul geometric al fiecărei suprafeţe ocluzale va fi proporţională cu coeficientul de masticaţie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mărimea suprafeţei ocluzale) şi rezistenţa alimentului (D):

F=SxDxC=CfxD.

In felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forţa pe care o primeşte în centrul său geometric. Totalitatea acestor forţe care cad pe suprafaţa ocluzală a dinţilor va genera forţa activă (Fâ) care acţionează asupra arcadei dentare. La rândul ei, aceasta va reacţiona prin forţa de rezistenţă (F r). Cunoscând punctele de aplicare ale forţelor la nivelul arcadelor, precum şi mărimea presiunii, pe de altă parte, cunoscând punctele de aplicare a forţelor pe dinţii respectivi şi coeficientul acestor dinţi, se poate calcula centrul de rezistenţă R al arcadei şi capacitatea sa de rezistenţă la forţa dată.

Pentru ca sistemul să fie în echilibru este necesar ca aceste două centre P şi R să coincidă sau să fie foarte apropiate şi, aşa cum am arătat mai sus, F^F,.

231

V. BVRLVI, C. MORĂMAŞU

4.3,11. Concepţiile ocluziei ideale

în ceea ce priveşte conceptul ocluziei ideale, literatura de specialitate consemneiîză mai multe tendinţe, nici în momentul actual neexistând o unitate de vederi.

în aprecierea ocluziei echilibrate, trebuie avute în vedere atât criterii morfologice, cât şi criterii funcţionale şi clinice. în cadrul aprecierii tuturor acestor elemente este necesară utilizarea unor planuri de referinţă la nivelul sistemului stomatognat, dintre care amintim planul de ocluzie, orizontala de la Frankfurt (care face parte dintr-un plan ce trece prin găurile suborbitare şi porion). Pentru Andersen acest plan este tangent la aripa nasului şi trece prin mijlocul tragusului, pentru Gysi şi Ackermann reperul posterior este baza tragusului sau a conductului auditiv extern, pentru Swenson partea superioară a tragusului. Există şi autori care iau drept plan de referinţă planul bazai mandibular. McCottum foloseşte drept plan de referinţă un plan care trece prin găurite suborbitare şi axa balama. Camper utilizează drept plan de referinţă un plan care trece prin spina nazală anterioară şi prin mijlocul orificiului auditiv extern (fig. 4,83,).

232

Kg. 4.83. - Planuri cie referinţă- planul ocluzal»- planul de laJFrankfurt- planul bazai mandibular

GNATOLOGJE

în legătură cu criteriile anatomice, s-a mers până la matematizarea lor de către Rudolf Hannau, în cadrul cvintului care-i poartă numele, sintetizând astfel relaţiile anatomice şi funcţionale dintre principalele elemente ce participă la realizarea ocluziei: înclinarea traiectoriei condiliene, înclinarea traiectoriei incisive, înălţimea cuspidiană, profunzimea curbei de ocluzie, înclinarea planului de ocluzie (fig. 4.83.).

Pentru Hannau, condiţia unei ocluzii echilibrate rezidă în echilibrul geometric ce se stabileşte între parametrii ocluziei, precum şi între aceştia şi unele elemente ale sistemului stomatognat. Relaţiile de influenţă reciprocă între elementele luate în consideraţie de Hannau au fost sintetizate schematic în „articulation quint" şi enunţate sub forma celor zece legi ale echilibrului ocluzai:

a) Creşterea înclinării traiectoriei condiliene necesită:1. creşterea profunzimii curbei de ocluzie;2. creşterea înclinării planului (corzii) de ocluzie;3. creşterea înălţimii cuspizilor molari;4. aiminuarea înclinării traiectoriei incisive.

b) Creşterea profunzimii curbei de ocluzie necesită:5. creşterea înclinării traiectoriei incisive;6. diminuarea înclinării corzii de ocluzie;7. diminuarea înălţimii cuspizilor molari.

c) Creşterea înclinării corzii de ocluzie necesită:8. creşterea înclinării traiectoriei incisive;9. diminuarea uniformă a înălţimii cuspizilor.

d) Creşterea înclinării traiectoriei incisive necesită:10. creşterea înălţimii cuspizilor blocului premolar şi a primului molar.

Conform concepţiei lui Hannau, în momentul contactului ocluzai, acesta se realizează mai întâi în zona premolarului doi şi a primului molar, existând o uşoaiă inocluzie în zona frontală şi distală cu rol protector (concepţia ocluziei basculante sau ocluzia „rocldng-chair").

Reunind constantele utilizate de Hannau, Thielemami a formulat ecuaţia echilibrului care-i poartă numele:

------—-----—- - -=echilibm, în careP.O.xC.O.xI.C

233

V. BUMJJl, C. MORÂMŞU__________

T.C. = traiectoria condiliană,T.J. = traiectoria incisivă,P.O. = înclinarea planului de ocluzie,C.0. <= profunzimea curbei de ocluzie, iarl.C. - înălţimea cuspizilor.

Din formula lui Thielemann, se observă că în cazul în care unul din factorii de la numărător creşte, pentru păstrarea echilibrului este necesar ca termenul celălalt să scadă, sau este necesară creşterea valorii numitorului. Creşterea unui termen din numitor face necesară scăderea altora sau creşterea numărătorului pentru ca valoarea formulei să rămână constantă.

Concepţia echilibrului ocluzal bazat pe relaţii geometrice promovată de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann este desigur incompletă şi nu poate avea decât un caracter orientativ, cu atât mai mult cu cât ea este inconsecventă, omiţând o serie de date geometrice importante, cum ar fi curba de compensaţie transversală, distanţa intercondiliană, distanţa axă condiliană -punct mterincisiv etc. Cu atât mai deficitară apare din punct de vedere funcţional această concepţie care neglijează total contribuţia factorului neuromuscular.

între planurile înclinate ocluzale şi articulare există o strânsă corelaţie morfologică şi funcţională bazată pe principii biologice şi mecanice care presupun participarea neuromusculară şi dispunerea spaţială a planurilor înclinate, astfel tocat să fie respectat contactul armonios static şi dinamic al celor două arii ocluzale. între factorii mecano-geometrici ce guvernează dispunerea planurilor înclinate cuspidiene, a şanţurilor, a crestelor de smalţ, amintim: direcţia de mişcare prin rotaţie, distanţa intercondiliană, distanţa faţă de centrul de rotaţie, lărgimea arcadei, înclinarea pantei condiliene etc.

în timpul efectuării unei mişcări de lateralitate, cuspizii mandibulari vor descrie arcuri gotice diferite m funcţie de poziţia lor faţă de condilul activ. Pe partea activă traiectoria cuspidiană va avea o direcţie aproape transversală, dar va fi oblică pe partea inactivă. Având în vedere că vârfurile cuspidiene mandibiikre se află în şanţul intercuspidian maxilar şi că există rapoarte de intercuspidare strânsă între cele două arcade, rezultă că dispunerea şanţurilor şi crestelor dinţilor maxilari şi mandibulari într-o ocluzie echilibrată se va face astfel încât această mişcare să nu fie blocată sau interferată. Schimbarea centrului de rotaţie în condilul opus aduce o nouă corectare a poziţiilor cuspidiene necesară stabilirii echilibrului ocluzal.

Cu cât distanţa intercondiliană este mai mare, cu atât centrul de rotaţie este mai în afară, iar traiectoriile cuspizildf mandibulari mai oblice şi invers: distanţele intercondiliene mici determină o dispunere a pantelor cuspidiene

234

GNATOLOGJE

corespunzătoare unor arcuri gotice deschise. Lărgimea arcadelor are un efect asemănător: cu cât arcada este mai largă, cu atât traiectoriile cuspidiene vor fi mai transversale pe partea activă şi invers. Pentru dinţii situaţi în zone mai anterioare ale arcadei (mai departe de centrul de rotaţie), arcul gotic este mai ascuţit. Cu cât dintele se găseşte mai distal pe arcadă, cu atât arcul gotic este mai deschis.

Dispunerea cuspizilor, crestelor şi marginilor este influenţată şi &-conformaţia anatomică a suprafeţelor articulare. Dacă panta condiliană temporală asigură o deplasare înainte, lateral sau posterior a condilului pivotant, arcul gotic pe partea activă va avea o direcţie oblică, transversală sau uşor către posterior. Cu cât înclinarea pantei oblice este mai mare, cu atât cuspizii posteriori pot fi mai lungi şi cu atât mai mică va fi concavitatea arcului dinţilor anteriori maxilari şi invers. Cu cât este mai divergentă direcţia planului de ocluzie cu panta condiliană, cu atât mai lungi pot fi cuspizii şi invers. Dacă panta articulară permite o deplasare a condilului activ în afară şi spre superior, este necesară o soncavitate crescută a arcului frontal maxilar. Dacă mişcarea condilului se fece spre inferior şi în afară, concavitatea trebuie să fie mai puţin pronunţată. Cu cât este mai mare unghiul lui Bennett, cu atât mai mare trebuie să fie concavitatea.

EcMlibrul ocluzal este asigurat şi prin corelarea unor parametri ai ocluziei propriu-zise. Astfel, cu cât curba lui Spee este mai accentuată, cu atât mai mici sunt cuspizii zonei distale şi invers, curba lui Spee cu rază mai mare admite prezenţa unor cuspizi mai înalţi. Un over-jet accentuat necesită cuspizi mai aplatizaţi în timp ce un over-jet strâns se corelează cu cuspizi mai înalţi. Cu cât over-jet-ul este mai pronunţat, cu atât cuspizii pot fi mai înalţi şi invers, un over-bite redus necesită cuspizi aplatizaţi (Hufrmann şi Regenos).

Interesul gnatologilor faţă de aceste aspecte ale corelării morfologice şi funcţionale a planurilor înclinate cuspidiene şi articulare constă în faptul că aceste corelaţii trebuie cunoscute şi respectate în cadrul tratamentelor stomatologice. Reducerea unui over-bite, de exemplu, poate supraîncarcă zonele distale dacă nu se procedează la o decuspidare a dinţilor posteriori.

4.3.11.1. Conceptul oeluziei A fost introdus de către Gysi şi susţinut debilateral echilibrate (sau al Hăuple, Sckroeder etc. Această teorieocluziei general balansante) susţine necesitatea unor contacte

multiple în ocluzia de intercuspidare, distribuite uniform pe toată arcada. în protruzie are loc un contact al celor 6 frontali însoţit de contacte în zona distală bilaterai asigurată prin curbele de

235


compensaţie ale lui Spee, în mişcările de lateralitate se păstrează puncte de contact pe partea activă în zona frontală cât şi distal, însoţite de contacte în zona de balans cu rolul de a echilibra arcadele şi a stabiliza mandibula conform principiului tripodal al lui Bonwill (două puncte distale şi unul frontal).

Teoria balansului general al lui Gysi s-a dovedit de o mare valoare în terapia edentaţiei totale prin proteză mobilă totală, ea fiind impracticabilă în cazul dentiţiei naturale, unde contactele distale în protmzie, precum şi contactele pe partea de balans prezintă o deosebită nocivitate. în plus, contactele respective determină uzura excesivă a unor proteze fixe conducând la: diminuarea dimensiunii verticale, pierderea relaţiei centrice corecte, generarea de traumatisme ocluzale primare şi secundare prin efectul traumatogen al contactelor balansante asupra dentiţiei naturale. Aplicarea iară discernământ a acestui concept a dus, într-o vreme, la mutilarea multor dentiţii naturale normale.

4.3.11.2. Conceptul Această teorie a fost propusă şi dezvoltată deocluziei funcţionale_________ către Pankey, Mann şi Schuyler, cunoscuţi şi—-————- gyjj denumirea de „trio din Florida" sau

„Miami Oral Rehabilitation Seminar Group". Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existenţa unui „Freedom in Centric", atât „Long Centric" cât şi „Wide Centrîc". Posibilitatea de glisare de Ia poziţia de intercuspidare spre poziţiile respective realizează o toleranţă ocluzală care ocupă un loc esenţial în această teorie. Conform aceleiaşi teorii există contacte uniforme, pe toată arcada, în ocluzie centrică. Mişcarea de glisare anterioară şi laterală în perimetrul de „Freedom in Centric" se face cu păstrarea tuturor contactelor. Mişcarea de protrazie care depăşeşte poziţia de „Long Centric" duce la scoaterea din ocluzie a dinţilor laterali şi ghidarea mişcării numai pe panta retroincisivă. Depăşirea în mişcarea de lateralitate a poziţiei maxime în „Wide Centric" conduce la pierderea contactelor pe partea de balans şi păstrarea celor de pe partea activă, începând cu caninii şi cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor de pe partea activă. Acest contact în. grup al lateralilor şi caninului de pe partea activă a fost numit „group function" sau funcţie de grup. Relaţiile cuspîd-arcadă antagonistă se realizează după principiul cuspid-ambrazură, ca o consecinţă a contactului dintre antagonişti (fig. 4.84.). In poziţia de ocluzie centrică, contactele cuspizilor cu suprafeţele antagoniste se fac printr-o dispoziţie foafte precisă:

236

GNATOLOGIE

a) Cuspizi: mandibulari

Cuspid vestibular mandibular Suprafaţa de contact a antagonistului maxilar

Primul premolar Ambrazura dintre primul premolar şi caninAi doilea premolar Ambrazura dintre primul şi al doilea premolarc.v. mez.Primii! molar - c.v. med.c.v. dist.

Ambrazura premolarului doi şi molarului unu Foseta centrală primul molar Foseta distală primul molar

w , , , . - c.v. mez. Molarul doic.v. dist.Ambrazura dintre primul şi al doilea molar Foseta centrală molarul doi

Fig. 4.84.

In poziţie de ocluzie centrică toţi cuspizii vestibulari mandibulari sunt în relaţie cuspid-ambrazură cu dinţii maxilari, exceptând cuspizii disto-vestibulari şi medio-vestibular al primului molar mandibular şi cuspidul vestibulo-distaJ al molarului doi.

b) Cuspizi maxilari

Cnspid palatina! maxilar Suprafaţa de contact cu dinţii mandibulari

Primul molar Foseta distală primul prem. mandibularAJ doilea premolar Foseta distală premolar doi mandibular„ . , , c. mez. p. Primul molar ,. _c. dist. p.

Foseta centrală primul molar Ambrazura primul şi al doilea molar

* A , t J - - c. mez. p. Molarul doi ,.c. dist. g^

Foseta centrală molar doi Ambrazura distală molar doi

237

V. BURWl, C. MORÂRAŞU

Aceasta arată că în majoritatea lor cuspizii maxilari intră în contact cu fosetele dinţilor mandibulari, exceptând cuspizii disto-paktinali ai molarilor unu şi doi.

în cadrul poziţiilor excentrice se întâlnesc următoarele situaţii (fig, 4.85.):

Fig. 4.85.

a. Laterotmzie sau poziţie test-activă. Toate planurile înclinate meziale şidistale ale cuspizilor vestibulari pe partea activă sunt în contact. Toţi cuspiziide sprijin ai dinţilor maxilari sunt în ambrazură, exceptând ambii cuspizivestibulari ai primului molar şi cuspidul mezio-vestibuiar al molarului doi. Toţicuspizii mandibulari sunt în ambrazură, în afară de cuspidul medial şi distal alprimului molar şi cuspidul disto-vestibular al molarului doi.

b. în poziţia test-activă, cuspizii linguali sunt, de asemenea, în contactprin toate planurile lor mclinate distal şi mezial. Toţi cuspizi paiatinali au unpunct de contact în fosetă, afară de cuspidul disto-palatinal al primului molarşi cuspidul disto-palatinal al molarului doi. Toate punctele de contact alecuspizilor linguali se găsesc în ambrazură, în afară de cel disto-Hngual alprimului molar şi disto-Ungual al molarului doi mandibular.

Şi această concepţie îşi are dezavantajele ei, deoarece, în urma aplicăriiei, în restaurările ocluzale se produce o uzură a feţelor linguale ale cuspizilorvestibulari maxilari cu uzura feţelor vestibulare la dinţii mandibulari, rezultândo pierdere a înălţimii verticale cu tendinţa mobilizării linguale a dinţilormaxilari şi vestibulare a dinţilor mandibulari. Unii autori folosesc aceastăconcepţie în restaurările ocluzale cu lips*. caninului sau în situaţia mobilităţiiacestuia. Promotorii acestei teorii au dezvoltat şi o metodologie practică derestaurare ocluzală. j?

238

GNATOWGIE

4.3.11.3. Conceptul Teoria biomecanica sau a ocluziei anatomice aocluziei organice ^ost susţinută de McCollum, Peter Thomas,_________ . Lauritzeriţ Stallard, Stuart, sub numele de

teoria gnatologîcă.Teoria a fost formulată pentru prima dată de către McCollum, Stallard,

Stuart, plecând de la necesitatea conservării poziţiei mandibulo-craniene optime. în 1926 autorii amintiţi fondează „Gnathological Society of California", care a avut contribuţii substanţiale la dezvoltarea şi propagarea conceptului în lumea stomatologică.

Conform acestei concepţii, relaţia centrică corespunde cu ocluzia de intercuspidare, existând „Point in Centric", Dispare prin urmare traseul de toleranţă şi ocluzia de convenienţă. în poziţia centrică se stabileşte contactul dinţilor posteriori şi canini, lăsând să treacă o foiţă de celofan de 0,40 mm între incisivi maxilari şi mandibutori. în protruzie dispare orice contact posterior, cei şase frontali mandibulari vin în contact cu cei şase frontali maxilari. în ocluzia de lateralitate nu există contacte pe partea de balans. Pe partea activă, caninul maxilar este în contact cu caninul mandibular, eliberând de orice contact arcada distală, chiar din momentul când aceasta părăseşte ocluzia centrică. După unii autori la această disocluzie participă caninul, incisivul lateral maxilar sau chiar centralul. Pentru alţii, caninul singur produce disociuzia, fapt ce a dus la introducerea noţiunii de protecţie canină sau „cuspid function", „cuspid protected occlusion" sau a dirijării prin canin. Teoria a fost întrevăzută de Nagao, în 1919, de Show în 1924 şi dezvoltată de Amico în 1958. Posesia de către canin a unor receptori desmodontali care să-î permită dirijarea ocluziei nu a fost deplin verificată (Sakida şi Kanion). „Cuspid function" se întâlneşte, după Scaife (în 1969), în 57% din cazuri pe ambele arcade, unilateral în 16,4% şi lipseşte în 16,6% din cazuri. Motsch, Lennert, Scoth şi Baum, Stallard şi Stuart consideră că dirijarea prin canin trebuie păstrată ori de câte ori se întâlneşte şi reconstituită atunci când s-a pierdut.

Dinţii anteriori şi posteriori acţionează conform protecţiei mutuale, în sensul că în ocluzia centrică forţa cade în principal pe dinţii posteriori, frontalii aflându-se în uşoară disocluzie. Forţa maximă se exercită asupra arcadelor în relaţie centrică în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, aşa încât uşoara disocluzie frontală despovărează grupul anterior, care are o structură inadecvată receptării for|elor de mare intensitate, exact în momentul maxim al producerii acestora. în mişcarea de protruzie, este rândul frontalilor să acţioneze în cadrul protecţiei mutuale, preluând asupra lor sarcina dirijării mandibulare. Un aspect important al teoriei şcolii gnatologice priveşte relaţiile interarcade, care s-ar realiza după principiul cuspid-fosetă, fără ca

239


vârful cuspidului să atingă foseta, în timp ce contactul cuspidului cu foseta se face numai prin trei puncte cu versanţii fosetei. Contactul intercuspidian seface pe suprafeţe convexe.

în dentiţia naturală cuspizii nu sunt niciodată în raport de cuspid-fosetă (Crousillat). Totuşi, gnatologii realizează aceste contacte în scopul obţinerii unei stabilităţi ocluzale şi al echilibrării forţelor. într-o ocluzie echilibrată este necesar ca cel puţin 100 de puncte de contact din cele 172 să fie asigurate. Totalitatea contactelor nu va depăşi 4 mm2. Pentru gnatologi, schema contactelor ocluzale în poziţie centrică ar fi următoarea (fig. 4.86.):

Fig, 4.86.

a) Cuspid vestibuiai mandibutar Suprafaţa de contact maxilară

Primul premolar Foseta mezială primul premolar maxilarPremoiarul doi Foseta mezială premolar doi maxilarMolarul unu c.v.m.

cv.med.c.v.d.

Foseta mezială molar unu Foseta centrală molar unu Foseta distală molar unu

Molarul doi c.v.m. c.v.d,

Foseta mezială molar doi Foseta centrală molar doi

b) Cuspid palatinat maxilar Suprafaţă de contact mandibulară

Premoiarul unu Foseta distală premolar unuPremoiarul doi Foseta distală premolar doiMolarul unu c.p.m.

c.p.d.Foseta centrală molar unu Foşjetă distalf molar unu

Molarul doi c.p.m. c.p.d.

Foseta centrală molar doi foseta distală molar doi===-—-*—|f—*>~-~-_---»»»-»-«=i

240

GNATOLOGIE

In poziţie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizîlor vestibulari pe pantele lor meziale şi distale fără a fi contact de ambrazură, ceea ce duce la eroziunea reciprocă a pantelor şi crearea unor ancoşe, denumite ancoşele lui Peter Thomas (fig. 4.87.).

Fig. 4.87.

4.3.11.4. Conceptul ocluziei miocentrice

neuromuscular. Introducând acest concept, Jankelson foloseşte termenul de relaţie mioeentrică şi ocluzie mioeentrică, ambele bazate pe reflexele proprioceptive ele echilibrare a contracţiei grupelor musculare antagonice.

Pentru acest autor, poziţia mioeentrică este poziţia cea mai posterioară ocupată de mandibulă, atunci când muşchii masticatori se află într-o stare de echilibru fiziologic. Relaţia mioeentrică priveşte rapoartele mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie mioeentrică. Ocluzia mioeentrică este identică cu intercuspidarea maximă a dinţilor atunci când mandibula se află în poziţie mioeentrică.

Pentru a obţine relaţia mioeentrică, autorul foloseşte o instalaţie electronică numită miomonitor, cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive de obţinere a relaţiei centrice, pe care încearcă să o inducă prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor. în realitate, această relaţie mioeentrică este foarte puţin diferită de relaţia centrică obţinută de gnatologi, pentru care relaxarea musculară indusă prin premedicaţie este esenţială în analiza ocluzală.

Un rol primordial în stabilirea relaţiilor mandibulo-craniene se atribuie sistemului

V. BURWl, C, MORÂRAŞU

Concepţia lui Jankelson presupune că între arcadele dentare nu există nici im contact în timpul masticaţiei, atât pe partea de balans cât şi pe partea activă, mişcările mandibulare fiind în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive, fără a exista o ghidare mecanică ocluzală. Forţa de masticaţie este oscilatorie şi adaptată, în funcţie de consistenţa alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaţie. Pentru fiecare ciclu există un singur contact interarcade lipsit de intensitate la sfârşitul ciclului masticator. Arcadele dentare vin în contact numai în faza de deglutiţie, când capătă intensitate maximă.

■k

Fiecare dintre concepţiile ocluziei ideale priveşte ocluzia în cadrul unei dentîţii naturale normale sau, în cazul restaurărilor ocluzale, în funcţie de considerente proprii. în majoritatea cazurilor, nerespectarea criteriilor anatomo-fiziologice ale unei ocluzii ideale duce la apariţia disfuncţiilor ocluzale, mai ales atunci când sunt negEjate aspectele clinice şi particularităţile individuale. Ramfiord şi Ash împart situaţiile clinice ale ocluziei în două categorii: ocluzii ortodontice (anatomic anormale) şi ocluzii individuale, prin. acestea din urmă înţelegându-se ocluzia imperfectă morfologic, dar bine suportată funcţional. în multe situaţii clinice practicianul trebuie să se pronunţe asupra normalităţii unui caz sau altul. Dacă prin orientarea ortodontistă se cerea aducerea fiecărui caz clinic în tiparele ocluziei ortodontice, orientarea funcţionaiistă sau a ocluziei individuale preconizează corectarea defectelor morfologice cu potenţial patogen iminent şi bineînţeles cu semne de decompensare.

Pentru Huffinann şi Regenos, caracterul de normalitate al unei ocluzii este asigurat prin respectarea unor reguli ce prevăd o armonizare între suprafeţele ocluzale şi articulaţia temporo-mandibulară, respectarea criteriilor ocluziei ideale şi un echilibru psihocmoţional optim.

După Ramfiord şi Ash, conceptul unei ocluzii ideale trebuie să cuprindă, pe lângă aspectul morfologic, pe cel estetic şi funcţionai. Ei atrag atenţia asupra faptului că, în afară de factorul anatomic, într-o ocluzie normală este cointeresat, în primul rând, factorul neuromuscular, care să asigure o funcţionalitate optimă. în al doilea rând, mandibula trebuie să ocupe o poziţie centrică din care să poată executa uşor, fără obstacole, mişcări cu şi fără contact dentar prin contribuţia articulaţiei tempore-mandibulare.

t

242

BtHAWCA MAND.-BULARĂ

Dinamica mandibuiară constituie un proces complex, fără de care exercitarea fiiiicţiilor sistemului stomatognat nu ar fi posibilă. Este un act motor, la realizarea căruia participă, ni principal, muşchii sistemului stomatognat şi articulaţia temporo-mandibulară. în timpul efectuării dinamicii mandibulare, sub acţiunea muşchilor, între mandibulă şi maxilar se stabilesc rapoarte dinamice, atât din punct de vedere al rapoartelor osoase, cât şi ocluzale.

Aşadar, dinamica mandibuiară include totalitatea mişcărilor mandibulei în timpul exercitării fiiiicţiilor sistemului stomatognat ca uimare a interacţiunii factorilor neuromusculari, articulaţiei temporo-mandibulare, ocluziei statice şi dinamice. Dinamica mandibuiară este un act motor complex, realizat pe amplitudini mici, cu o precizie extremă şi complexitate ridicată a mişcărilor.

Acţiunea conjugată a muşchilor mobilizatori ai mandibulei a muşchilor orofaciali şi ai limbii este dirijată nervos pe baza impulsurilor periferice provenite dm structurile stomatognatice, conform experienţei individuale a subiectului.

Multitudinea proceselor fiziologice care interferează, actul masticator, cum ar fi respiraţia, deglutiţia, homotropia linguo-salivară, justifică necesitatea unei coordonări nervoase centrale, în cadrul căreia un rol important îl joacă acţiunea voluntară şi actul reflex de organizare, automatizare şi dirijare a mişcărilor pe baza informaţiilor senzitivo-senzoriale.

243


Cerebelul 'intervine în coordonarea mişcărilor mandibulare, asigurând integrarea şi dirijarea activităţii neuromusculare. Impulsurile proprioceptive cu punct de plecare în muşchiul striat, tendoane, articulaţia temporo-mandibulară, membrana desmodontală, sunt conduse către nucleul senzorial trîgeminal principal, de unde ajung la nivelul cerebelului şi sunt integrate activităţii motorii a întregului organism. Cortexul motor acţionează asupra muşchilor mobilizatori, dar comandă şi cerebelului modificări ale reacţiei musculare, adecvate mişcării ce se întreprinde.

Informarea centrilor coordonatori asupra poziţiei mandibulei în mişcările sale cu contact dentar se face într-un procentaj de 90% pe baza proprioceptorilor desmodontali. La noul născut, absenţa acestora, lipsa pantelor de ghidaj şi a antrenamentului determină modelele de dinamică mandibulară să ia aspectul unor mişcări de tatonare. O dată cu erupţia dinţilor, controlul statico-mandibular determină o mai mare siguranţă a mişcărilor.

Mişcarea mandibulară cu contact dentar este cea mai precisă şi se datorează în principal informaţiei proprioceptive parodontale. Mişcarea mandibulară de amplitudine mare, fără contact dentar, este dirijată cu precădere, prin impulsurile periferice, de receptorii musculari, tendinoşi şi ai articulaţiei temporo-mandibulare, care nu asigură însă aceeaşi exactitate a informaţiei şi, prin urmare, a coordonării reflexe. Astfel se explică faptul că, o dată cu pierderea dinţilor, reflexele cu punct de plecare parodontal se destramă, iar mişcarea mandibulară devine nesigură, dezordonată, creând mari dificultăţi medicului în restaurarea protetică, în determinarea relaţiilor fundamentale ale mandibulei.

La nivel central se înregistrează mişcările mandibulare posibile, iar în momentul declanşării ciclului dinamic mandibular sunt selectate şi orânduite numai acele secvenţe de mişcare cu semnificaţie pentru actul motor ce se cere îndeplinit. Există o foarte mare exactitate şi precizie în selectarea tiparelor de dinamică mandibulară, astfel încât poziţiile fundamentale maxilo-mandibulare sunt precis reproductibile, iar ciclurile de masticaţie pentru un anumit aliment au caractere identice pentru acelaşi subiect. Modelele de mişcare mandibulară sunt memorizate şi stocate la nivelul nucleilor coordonatori astfel încât desfăşurarea mişcării se produce aproape automat fără intervenţia cortexului. In cazul apariţiei unui obstacol sau a unui stimul periferic inadecvat, se întrerupe brusc înlănţuirea dinamică a reflexelor, pe o perioadă suficientă cortexului .pentru a lua decizia corespunzătoare.

244

GNATOLOGIE

5.1. DETERMINANTUL ANATOMIC

Reprezintă unul din determinanţii importanţi în realizarea dinamicii mandibulare. Din punct de vedere topografic dar şi funcţional deosebim; determinantul ocluzal anatomic anterior; determinantul ocluzal anatomic posterior,

Determinantul ocluzal anatomic anterior este reprezentat de feţele palatinale ale frontalilor maxilari la nivelul cărora se realizează ghidajul anterior al mişcării. înclinarea feţelor palatinale imprimă o anumită înclinare traiectoriei de mişcare a incisivilor mandibulari faţă de cei maxilari, denumită traiectorie incisiva. Atât panta retroincisivă (caracter morfologic) cât şi traiectoria incisivă (rezultat al combinării factorilor morfologici cu cei funcţionali) îşi pun amprenta asupra ghidajului anterior.

Determinantul ocluzal anatomic posterior este reprezentat de zonele laterale ale arcadelor dento-alveolare care asigură ghidajul posterior. Implantarea dinţilor în zona laterală, morfologia cuspidiană mai accentuata sau mai ştearsă, caracteristicile curbelor de ocluzie îşi pun amprenta asupra ghidajului posterior în dinamica mandibulară, influenţând direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulare cu contact dentar.

5.2. DETERMINANTUL FUNCŢIONAL

Muşchii mobilizatori ai mandibulei, prin acţiunea lor conjugată, determină deplasarea mandibulei în cele trei direcţii ale spaţiului, având drept consecinţă atât producerea de mişcare cât şi producerea de forţă în scopul realizării funcţiilor sistemului stomatognat. Cortexul motor joacă un rol important în dinamica mandibulară prin iniţierea şi declanşarea contracţiei musculare voluntare la nivelul muşchilor sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie postcentrală (homunculul motor) abordează căile descendente piramidale. Fibrele nervoase se termină la nivelul nucleilor motori ai muşchilor mobilizatori (căi eortico-nucleare), unde fac sinapsă cu motoneuronul alfa de unde pleacă impulsuri şi ajung la musculatura manducatoare. Mişcările mandibulare sunt controlate voluntar de scoarţa cerebrală.

Formaţiunile subcorticale intervin de asemenea în reglarea contracţiei musculare. Sistemul limbic, complexul hipotalamo-amigdalian modifică ritmul mişcărilor mandibulare. Formaţiunea reticulată, prin fracţiunea sa

:;.45

V. BVKLUI, C. MORÂRAŞU

activatoare sau inhibitoare, influenţează activitatea buclei gama, asigurând o modulare a activităţii fuzoriale şi, deci, a motoneuronului alfa. Participarea cerebelului la reglarea posturii şi a contracţiei musculare a fost dovedită experimental. Contribuţia acestuia se realizează prin interrelaţiile cerebelo-reticulare, cerebelo-mbrice, cerebelo-vestibulare, cerebeio-pontine şi cerebelo-corticale. Suprimarea influenţelor cerebeioase are drept consecinţă o hiporeactivitate şi o inhibiţie a activităţii cunoscută sub denumirea de fenomen de decupkj. Declanşarea mişcărilor mandibulare este corticala, organizarea şi ritmul mişcărilor sunt subcorticale, iar modularea mişcării se realizează prin reflexe periferice. Parodonţiul se dovedeşte a fi deosebit de important în declanşarea reflexă a contracţiei musculare pentru reglarea gradientului optim al forţelor ocluzale, precum şi în reflexul de deschidere al gurii, stimulului gustativ, tactil, termic etc.

în dinamica mandibulară, după Shore, sunt implicate patra grupe de muşchi aflate sub coordonarea cerebeloasă:

♦ Muşchii mobilizatori primari - muşchiul maseter;* Muşchii mobilizatori secundari sau sinergici - pterigoidianul intern şitemporalul;• Muşchii de fixare ATM - temporalul, fisticului posterior;♦ Muşchii antagonişti - digastricul şi milohioidianul;• Muşchii de fixare a extremităţii cefalice - muşchii cefei şi gâtului

Echilibrul static sau dinamic al segmentelor mobile ale sistemuluistomatognat este rezultanta contracţiei şi decontracţiei coordonate amuşchilor agonişti şi antagonişti. în cadrul unei mişcări de coborâre amandibulei sau de diducţie, participă, prin contracţii izotonice,grupele agoniste active ce determină direcţia vectorului de deplasare, cât şigrupele antagoniste, printr-o decontracţie lentă coordonată nervos, înfuncţie de parametrii de viteză ai mişcării efectuate şi de nivelul forţei cetrebuie realizată. Pregătirea unei mişcări cuprinde contracţia unor grupemusculare care au drept scop stabilizarea bazei de inserţie a grupelormusculare ce urmează să intre în contracţie, pentru a realiza mişcareaurmătoare. Astfel, în mişcarea de deglutiţie, contracţia muşchilorlimbii este precedată de contracţia muşchilor ridicători ce fixează mandibula,oferind o mai mare precizie mişcării următoare. în timpul actului masticator,mişcările mandibulare sunt precedate de o contracţie mai accentuată amuşchilor gâtului, care au drept scop stabilizarea extremităţii cefalice. Cutoate acestea, la sfârşitul mişcării de ridicare a mandibulei se înregistrează ouşoară oscflaţie a capului. Mişcarea de corjorâre a mandibulei estepregătită prin stabilizarea osului fiioid, realizată prin contracţiasubhioidienilor. «.

246

GNATOWGIE

în cadrul mişcărilor variate executate de mandibulă sub influenţa contracţiei musculare, grupele musculare au, pe lângă funcţia lor principală de realizare a anumitor mişcări, şi funcţii secundare. Astfel, muşchii maseteri şi pterigoidieni interni, cunoscuţi pentru acţiunea lor de elevatori mandibulari, prezintă şi funcţia de propulsori sau retropropulsori mandibulari, în funcţie de fasciculul contractat. Unele mişcări mandibulare se realizează prin contracţia mai multor grupe musculare cu rol principal diferit. Astfel, în mişcările de diducţie participă pterigoidienii externi, temporalii, maseterii şi pterigoidienii interni.

în timpul contracţiilor musculare statice sau dinamice se produc solicitări diferite ale suportului osos. Astfel, din echilibrul solicitărilor prin contracţia echilibrată a maseterului şi pterigoidianului intern, rezultă o poziţie normală a gonionului, în timp ce o solicitare externă sau internă a unghiului goniac duce la o poziţie eversată sau inversată a unghiului respectiv. In succesiunea de mişcare a unei traiectorii mandibulare simple, este greu de «parat activitatea unui muşchi de altul.

5 J. DETERMINANTUL ANATOMIC-FUNCŢIONAL -ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ

Articulaţia temporo-mandibulară, una din componentele de bază ale sistemului stomatognat, este considerată a fi cea mai complexă articulaţie a organismului uman.

Articulaţia temporo-mandibulară este o diartroză bicondiliană foarte complexă (cea mai complexă articulaţie a organismului uman) fiind posibile mişcări de rotaţie şi translaţie realizate în două planuri: sagital şi transversal. în plan sagital, mişcările se exercită în jurul unui ax bicondiMan de rotaţie (ax şamieră, ax balama), până la o deschidere mandibulo-craniană de 12° când beanţa incisivă este de 19-27mm.

în timpul acestei mişcări de rotaţie se produce mai întâi o deplasare mandibulari care creşte cu depărtarea iată de axul de rotaţie. Viteza unghiulară rămâne aceeaşi, iar viteza liniară creşte o dată cu depărtarea mandibulei. în mişcarea de rotaţie pură, condilul se roteşte pe loc în plan sagital, iar când s-au depăşit 12° (19-27mm), rotaţia se însoţeşte de translaţie (meniscul deplasat anterior de fasciculul superior al pterigoidianului extern,

247

V. BURLVI, C MORÂMŞU

condilul mandibular deplasat de contracţia fasciculului inferior al pterigoidianului extern).

Teoria mecanică a lui Gysi consideră că A.T.M. ar funcţiona ca o articulaţie de efort, jucând rol de pârghie; articulaţia fiind punctul fix, iar maseterul, pterigoidianul intern şi muşchii temporali creând forţa.

In lateraEtate dreaptă, condilul activ blocat în cavitatea glenoidă este punctul fix, condilul stâng fiind de balans. Dacă în această mişcare dinţii de partea stângă păstrează un contact prematur, acolo se va situa punctul de rezistenţă. Forţa produsă de ridicători de pe partea stângă va transforma pârghia de gradul III într-o pârghie de gradul II, deci mai eficace şi mai traumatizantă, cu atât mai mult cu cât este vorba de contacte neechilibrate (fig. 5.1.).

a) b)

Fig, 5.1.

Dacă contactul de pe partea stângă este puternic, el devine punctul de sprijin, iar pârghia se transformă într-o pârghie de gradul I, ceea ce se traduce pj-in apariţia unor forţe foarte puternice la nivelul dintelui de contact, dar care se pot repercuta şi asupra articulaţiei temporo-mandibulare şi muşchilor.

în propulsie, dacă există un contact molar, acesta va deveni punct fix (fig. 5.21).

în mişcarea de incizie, forţa va acţiona posterior punctului fix, iar rezistenţa la nivel incisiv, luând naştere o pârghie de gradul I cu eficacitate maxima, care va suprasolicita atât molarul cu contact prematur, cât şi incisivii; suprasolicitarea se poate traduce prin uzură sau mobilitate. în mişcările de protrazie, dacă unghiul, incisiv este mai mic decât unghiul condilian, se va exercita o suprasarcină la nivşl molar, transformând mandibula într-o pârghie de gradul I. Pentru ca acest lucru să nu se întâmple

248

GNA.TOI.OGIE

prin solicitări repetate, mai ales în perioada de creştere, organismul se adaptează uneori prin modificarea unghiului goniac, până se stabileşte un raport optim între acesta şi panta incisivă.

Teoria mecanică a lui Gysi are şi astăzi nenumăraţi suporteri, mai ales în ceea ce priveşte funcţionarea mandibulei ca o pârghie, dar mai puţin de acord cu concepţia privind articulaţia temporo-mandibulară ca o articulaţie de forţă.

Fig. 5.2. - Pârghia te propulsie cu contact molar

Teoria lui Gysi a dominat stomatologia până în anul 1946, când March Robinson, în urma unor studii aprofundate, emite teoria antimecanică sau teoria reflexului muscular controlat.

După March Robinson, articulaţia temporo-mandibulară nu suferă nici un efort în funcţionalitatea ei normală, iar mandibula nu poate fi asimilată unei pârghii. Studiind suprafeţele articulare pe un număr de 62 de cadavre, Robinson le găseşte acoperite cu un strat foarte subţire de cartilaj hialin, mai ales în porţiunea posterioară, în rest fiind vorba despre un ţesut fibros, elemente morfologice care nu caracterizează articulaţiile de efort.

Ca argument funcţional, în sprijinul teoriei antimecanice, Robinson descrie un mecanism reflex care previne orice efort în limitele normalului, dirijat spre articulaţia temporo-mandibulară. Forţa ia naştere în timpul contracţiei ridicătorilor şi se dirijează spre articulaţia temporo-mandibulară. în acest moment se declanşează contracţia reflexă a muşchilor temporali, a căror forţă trage mandibula în sus şi posterior anihilând şocul.

în ultimul timp o serie de fapte clinice vin să sprijine teoria antimecanică.

249

http://Gna.toi.ogie/

V. BlJRLUl, C. MORÂRAŞV

Apariţia unor compromisuri prin considerarea ambelor teorii a dus la apariţia teoriilor mixte, mecano-antimecanice susţinute de Page şi Helluy, după care efortul se distribuie atât la nivelul dinţilor, cât şi la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare.

în fiziologia articulaţiei temporo-mandibulare, un rol fundamental îl joacă meniscul, împreună cu muşchiul pterigoidian, prin cele două fascicule ale sale cu inserţie pe menise şi pe condilul mandibular, ceea ce determină pe unii autori să vorbească despre un complex menisco-pterigoidian şi despre o fiziologie pterigo-meniscală.

în repaus, lama meniscală destinsă se mulează în cavitatea glenoidă pe versantul articular al condilului temporal, sub influenţa ascensiunii condilului mandibular. Plecând de la această poziţie, iniţial condilul nu poate efectua decât mişcări de rotaţie.

Mişcarea de propulsie este precedată de contracţia fasciculului superior al pterigoidianului extern, care pune în tensiune lama meniscală ce se aşază ca un plan înclinat între scizura Glasser şi vârful condilului temporal, determinând în acelaşi timp o uşoară dezanclavare a condilului din glenă către antero-inferior.

întinderea lamei meniscaîe se datorează elasticităţii sale mai ales în porţiunea retrocondiliană.

Sub acţiunea continuă a contracţiei fasciculului superior al pterigoidia-nului extern, meniscul temporo-mandibular întins glisează spre anterior, dând posibilitatea lunecării condilului mandibular până în dreptul vârfului condiMui temporal, lunecare ce se produce sub acţiunea contracţiei fasciculului inferior al pterigoidianului extern.

Limitarea mişcării anterioare a meniscului se datorează ligamentului lui Sharpey sau frâului posterior al meniscului. în timpul mişcării, meniscul se află strâns fixat de capsulă şi ţesuturile din jur.

Mişcarea inversă de revenire în glenă se face prin încetarea mai întâi a contracţiei fasciculului inferior, condilul revenind ui glenă sub acţiunea elevatorilor şi prin încetarea contracţiei fasciculului superior. Nu există limite precise în timp de la care începe o contracţie a fasciculului şi se termină cealaltă.

Prin urmare, funcţia principală a complexului menisco-pterigoidian este de a dezanclava condilul din glenă şi de a-i oferi planul înclinat pentru glisare. în acest sens au fost aduse argumente clinice şi funcţionale.

Deschiderea gurii pacientului aflat sub narcoză prin forţare de către operator se race printr-o rotaţie cu condiii în gleîiă, urmată de ieşirea bruscă a condililor din cavitatea glenoidă şi deschiderea maximă a gurii

t

250

GNATOWGIE

Studii electromiografice efectuate de Kawamura au arătat că fasciculul superior al pterigoidianului extern se contractă înaintea celui inferior în mişcarea de propulsie şi deschidere.

Cercetări efectuate de Zenker, Kawamura, Fujimoto arată că activitatea electrică a acestui muşchi se manifestă nu numai în protracţii şi diducţii, ci şi în mişcările de ridicare a mandibulei. Aceste manifestări electromiografice s-ar putea datora faptului că revenirea meniscului în glenă este o mişcare pasivă, determinată de revenirea condilului sub acţiunea elevatorilor şi de elasticitatea frâului meniscal posterior.

în aceste condiţii contracţia uşoară a fasciculului superior pterigoidian este de natură să prevină o revenire bruscă a meniscului în glenă sub acţiunea factorilor enumeraţi mai sus.

Aceste elemente de fiziologie menisco-pterigoidiană explică şi producerea zgomotelor articulare, patogenia luxaţiilor temporo-mandibulare, apariţia disiuncţiilor temporo-mandibulare sub influenţa celor mai mici tulburări de ocluzie.

5.4. CLASIFICAREA MIŞCĂRILOR MANDIBOLARE

Dinamica mandibulară poate fi sistematizată după numeroase criterii, neexistând totuşi o clasificare unică şi atotcuprinzătoare.

Astfel, Lejoyeia clasifică mişcările ' mandibulare în: mişcări elementare iară interpunerea de alimente, mişcări de masticaţie cu dinţi naturali, mişcări de masticaţie cu dinţi artificiali. în cadrul mişcărilor elementare ale mandibulei, autorul descrie două grupuri şi anume: mişcări simetrice pure realizate fără contact interdentar, în care cuprinde mişcări de coborâre şi ridicare, de propulsie şi retropropulsie, mişcări de refracţie forţată, iar în al doilea grup cuprinde mişcările efectuate cu contact interdentar dar fără interpoziţie de alimente. Mişcările de masticaţie sunt interpretate diferit în funcţie de concepţia acceptată, iar mişcările de masticaţie cu dinţi artificiali sunt privite în lumina concepţiei balansului general al lui GysL

Posselt oferă o clasificare ce cuprinde mişcări fundamentale ale mandibulei, mişcări intermediare, mişcări limită, mişcări în perimetrul limită, mişcări funcţionale şi mişcări parafuncţionale. Posselt consideră că mişcările mandibulare de bază sunt următoarele:

251


1.'mişcare de deschidere şi închidere;2. mişcare de protruzie cu contact dentar şi revenire;3. mişcare de retruzie şi revenire, cu contact dentar;4. mişcare de lateralitate şi revenire, păstrând contactul dentar.

Ackermann clasifică mişcările în:* mişcare de deschidere şi închidere;* mişcare incisivă;* mişcate de lateralitate;* mişcate de retracţie (retruzie).

Ramfjord clasifică mişcările mandibulei în mişcări limită şi funcţionale. Mişcările limită ale mandibulei sunt la rândul lor clasificate în mişcări limită efectuate în plan sagital, în plan orizontal şi în plan frontal, iar mişcările funcţionale sunt clasificate în mişcări de masticaţie, mişcări de deglutiţie şi mişcări de fonaţie.

Costa utilizează în clasificarea mişcărilor mandibulare criterii diferite, descriind mişcări pure şi mişcări combinate, mişcări simetrice sau asimetrice, cu sau fără contact interdentar, reduse, extreme sau forţate, mişcări fimcţionale stereotipe şi voluntare. în situaţia în care, în excursia sa, mandibula pleacă de la poziţia de ocluzie centrică, autorul descrie 5 mişcări unidirecţionale cu 10 sensuri, înregistrând astfel mişcări de coborâre şi revenire, propulsie şi revenire, deplasarea laterală dreaptă şi revenire, deplasarea laterală stângă şi revenire, retruzie şi revenire. în cazul în care excursia mandibulară pleacă de la poziţia de repaus, sunt adăugate mişcările de ridicare către ocluzia centrică şi revenire.

Având în vedere multitudinea clasificărilor menţionate şi gradul de inconsecvenţă ce le caracterizează şi bazându-ne pe o experienţă clinică de peste trei decenii, am clasificat mişcările mandibulare luând în considerare factori anatomici şi funcţionali ce determină mişcarea (V. Burlui, 1979):

I. Mişcări mandibulare fundamentale (mişcări pure):* mişcarea de rotaţie;* mişcarea de translaţie.

II Mişcări mandibulare combinate:* mişcări limită;* mişcări funcţionale.

f

252

GNATOLOGIE

5.5. MIŞCĂRI MANDIBULARE FUNDAMENTALE(MIŞCĂRI PURE)

Mişcările fundamentale ale mandibulei sunt mişcarea de rotaţie şi mişcarea de translaţie. Mişcarea de rotaţie se petrece atunci când fiecare punct al mandibulei parcurge o traiectorie curbă, a cărei lungime creşte proporţional cu distanţa de la centrul de rotaţie la punctul considerat, astfel încât punctele mai apropiate de centrul de rotaţie vor parcurge o distanţă mai mică, iar cele mai îndepărtate o distanţă mai mare. Ele vor avea o viteză unghiulară identică, dar viteze liniare diferite (fig. 5.3,),

Fig. 5.3. - Deplasarea faţă de centrul de rotaţie

în cadrul mişcării de translaţie, fiecare punct al mandibulei se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniară, parcurgând distanţe egale faţă de punctul de origine.

Cele două mişcări fundamentale ale mandibulei pot avea loc în plan sagital, orizontal şi frontal, astfel încât se pot descrie mişcări de rotaţie în plan sagital, mişcare de translaţie în plan sagital, mişcare de rotaţie în plan orizontal, mişcare de translaţie în plan orizontal, mişcare de rotaţie în plan frontal şi mişcare de translaţie în plan frontal.

Mişcarea de rotaţie a mandibulei în plan sagital (fig. 5.4.) are un ax de rotaţie perpendicular pe planul amintit. Axul mişcării de rotaţie pură în plan sagital este axul bicondilian sau axul şarnieră, „hinge-axis" sau „terminal hinge-axis". Izolarea mişcării de rotaţie pură şi determinarea axului de rotaţie bicondiliană reprezintă jpiatra unghiulară a examinării, diagnosticului şi terapiei gnatologice. In scopul determinării axului bicondilian de rotaţie pură s-au preconizat nenumărate metode şi aparate. Acest ax este localizat la aproximativ 13 mm înaintea tragusului. Mandibula

253

V. BlIRLUl, C. MORĂJUŞU

îşi menţine mişcarea de rotaţie pură până la o deschidere de 12° a unghiului baleiat de segmentul condil-punct interincisiv (fig. 5.5.). La realizarea mişcării de rotaţie pură participă coborâtorii mandibulei, între care digastricul este cel mai important.

Fig. 5.4. - Axa de rotaţie în plan sagital

27mm

Fig. 5.5. - Deplasarea mandibulei în rotaţia pură

Mişcarea de rotaţie în plan orizontal (fig. 5,6.) posedă două axe de rotaţie verticală, situate unul în condilul drept şi celălalt în condilul stâng. In realitate, există o multitudine de axe de rotaţie orizontală situate în afara coedililor. Atunci când axul de rotaţie se află în condilul drept, mandibula se va roti către dreapta, pivotând pe acest ax şi invers, dacă axul se află în condilul stâng, mandibula va pivota pe acesta, rotmdu-se către stânga. Atunci când axul vertical se află între cei doi condili, mandibula se va roti, limitându-şi excursia, către condilul de care este mai apropiată. In acest caz condilul activ va efectua o uşoară translaţie postenoarâ. Dacă axul vertical se află în afara unuia dintre cei doi condili, mandibula se va roti către acel condil, având o excursie maximă.

Fig. 5,6. - Axa de rotaţie în plan orizontal

GNATOWGIE

în cazul unei mişcări de rotaţie în plan frontal (fig. 5,7.), axul de rotaţie poate fi situat în condilul drept sau stâng, dar întotdeauna perpendicular pe planul frontal. Acea gen de mişcări nu este chiar atât de frecvent, dar posibilitatea apariţiei lor în cadrul mişcărilor combinate există. Deplasarea are loc mai ales în tulburările de ocluzie unilaterale,

Mişcarea de translaţie în plan sagital (fig. 5.8.) are loc în cadrul mişcărilor de protmzie şi retruzie. Translaţia orizontală şi verticală este mai greu de realizat ca mişcare pură, dar se poate întâlni frecvent în cadrul mişcărilor combinate.

Fig. 5,7. - Axa de rotaţie ta plan frontal Fig. 5.8, - Translaţia In plan sagital

5.6. MIŞCĂRILE MANDIBULARE COMBINATE

în dinamica funcţională mandibulară, cu excepţia mişcării de balama şi a mişcării de propulsie, celelalte tipuri de mişcări fundamentale se întâlnesc numai excepţional ca mişcări pure. Ele sunt însă parte componentă a mişcărilor combinate pe care mandibula le execută.

Mişcarea mandibulei nu poate fi separată de mişcarea în articulaţia temporo-mandibulară, care cunoaşte la rândul ei mişcări pure de rotaţie şi translaţie, precum şi mişcări combinate. Intervenţia articulaţiei temporo-maadibuiiare în mobilitatea mandibulei face să crească complexitatea acestor mişcări şi justifică clasificarea mişcărilor combinate pentru o mai uşoară înţelegere. Dinamica mandibulară este oglinda configuraţiei anatomice şi funcţionale a determinanţilor anatomici şî funcţionali.

255

V. BURWl, C. MORĂRAŞU

5.8.1. Mişcările limită ale mandibulei

Mandibula prezintă cele mai complexe tipare de mişcare cunoscute la nivelul organismului uman, generate de posibilităţile şi originalitatea dinamicii mandibulare şi numeroasele inserţii musculare existente pe osul maiidibular. Mişcările mandibulare sunt determinate de factorii anatomici şi funcţionali amintiţi mai sus. Factorii determinanţi imprimă caracterul şi stabilesc parametrii mişcărilor mandibulare, limitând în acelaşi timp mobilitatea mandibulei. Mişcările limită ale mandibulei sunt deosebit de importante în examinarea şi diagnosticul tulburărilor ce apar la nivelul detenninanţilor dinamicii mandibulare. Mişcările mandibulare sunt oglinda configuraţiei anatomice şi funcţionale a determinanţilor anatomici posteriori (articulaţiile temporo-mandibulare) şi anteriori (ocluzia), precum şi a determinanţilor funcţionali (muşchii mobilizatori ai mandibulei). Mişcările limită ale mandibulei pot fi cercetate în plan sagital, orizontal şî frontal. Ele circumscriu un „perimetru limită" al mişcărilor mandibulare.

5.6.1,1. Mişcările şi Mişcările limită şi perimetrul limită în planperimetrul limită în plan sagital au fost studiate prima dată de Posselt.sagital înregistrarea mişcărilor limită ale mandibulei

se efectuează înscriind pe un ecran vertical mişcările sagitale ale punctului mterincisiv mandibular (fig. 5.5.). Pentru obţinerea perimetrului limită, Posselt recomandă subiectului să execute, pornind de la poziţia de relaţie centrică, o mişcare de protruzie maximă cu contact dentar. Din poziţia de protruzie maximă, subiectul execută o mişcare de deschidere maximă, cu mandibula menţinută în propulsie. Urmează apoi o altă mişcare test, care înregistrează o mişcare de deschidere maximă plecând de la punctul iniţial de relaţie centrică. în ansamblul său, perimetrul mişcărilor limită în plan sagital are forma unui triunghi cu baza superioară şi vârful orientat inferior (fig. 5.9.).

Partea superioară a perimetrului mişcărilor sagitale rezultă din mişcarea de protruzie cu contact interdentar. Aspectul traseului de protruzie se află în mod normal sub influenţa strictă a determinantului anterior al mişcărilor mandibulare - ocluzia. Dar ocluzia nu participă în întregime la mişcarea de protruzie, ci numai prin determiiiantui anterior al ocluziei, ghidajul incisiv.

Punctul de plecare pentru această mişcare urnită îl constituie poziţia de relaţie centrică, notată de Posselt, pe diagrama care-I poartă numele, cu

256

GNATOWGIE

numărul 1. A^a cum se cunoaşte din capitolele anterioare, ia 85-90%_dm subiecţi relaţia centrică nu corespunde cu ocluzia de intercuspidare maximă, din care cauză punctul interincisiv, în mişcarea sa de protruzie, va parcurge mai întâi distanţa până la intercuspidarea maximă (notată cu nr. 2), distanţă care este înjur de 0,25-1,7 mm („Long Centric"). între 1 şi 2 mandibula par-curge un segment înclinat către superior şi anterior, mişcarea executându-se pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari şi distale ale cuspizilor mandibuiaxi. Traseul de la relaţia centrică la intercuspidarea maximă poate fi alterat de puncte de contact prematur apărate pe pantele de alunecare anterioară. In această situaţie, diagrama lui Posselt va înregistra o linie frântă in locul segmentului 1-2 (fig. 5.10.). în situaţia în care relaţia centrică corespunde cu intercuspidarea maximă, segmentul 1-2 lipseşte, cele două puncte coincid şi avem situaţia de „Point in Centric", întâlnită la 10-15% din cazuri (fig. 5.11.).

Fig. 5.9. - Mişcările şiperimetrul limităîn plan sagital

Fig. 5.10.- Traseu RC~»iM alterat

Fig. 5.11. - Traseu în care RC=IM

Ajuns în punctul numărul 2, punctul interincisiv mandibula! suporteghidajul anterior al pantei retroincisive, care, în funcţie de ÎncHnarea sa ţaţade orizontală, asigură traiectoriei incisive o înclinare şi o "Jg^fcorespunzătoare. Lungimea traiectoriei incizale^este în funcţie de gradul deover-bite, precum şi de raza de curbură a arcadei dentare. ^

După traversarea traiectoriei incisive, cele două arcade ajung în poziţia cap-ia-cap, materializată pe diagramă prin porţiunea incipientă a planului orizontal (3). Trecerea de la poziţia cap-la-cap către ocluzia inversă realizata

257

V. SUMLUI, C. MORÂMŞV ________:_______________________________________________

prin protruzie, se înregistrează pe diagramă printr-un segment ascendent notat cu numărul 4, a cărui înclinare este în luncţie de caracteristicile contactului feţelor linguale ale incisivilor mandibulari cu feţele vestibulare ale frontalilor maxiiari Protruzia maxima este notată cu 5.

Traseul mişcării limită de protruzie cu contact dentar este caracteristic pentru anumite forme de ocluzie patologică. Astfel, în ocluziile deschise, ca şi în edentaţiile frontale mono- sau bimaxilare, absenţa ghidajului incisiv face imposibilă disociuzia dinţilor din zonele laterale care vor suporta şi vor realiza ghidajul protruziv, în ocluziile cap-la-cap (fig. 5.12.), în ocluziile foarte adânci sau adânci acoperite, m ocluziile inverse frontale (fig. 5.13.), configuraţia diagramei lui Posselt va suferi schimbări esenţiale caracteristice acestor anomalii dento-maxilare. în aceste cazuri, ca şi în situaţia unor contacte premature protruzive în zona distală a arcadei, partea superioară a perimetrului mişcărilor Emită va înregistra unele accidente interpretate cu prudenţă în corelaţie cu forma clinică a malocluziei întâlnite.

JSV 3 IM=RC J&

Vr ?Niin 1 III

Fig. 5.12, - Ocluzie cap la cap Fig. 5.13. - Ocluzie inversa frontală

Mişcarea anterioară de deschidere largă, plecând de la punctul 5, de protruzie maximă, înregistrează un traseu curb cu convexitatea către anterior, mergând de la 5 la JH (punctul de deschidere maximă a gurii). Traiectoria 5-IH a punctului interincisiv este influenţată de articulaţia temporo-mandibulară şi grupul muşchilor cobofttori ai mandibulei care realizează mişcarea. Gradul său de curbură depinde de distanţa condii - punct interincisiv, precum şi de amplitudinea mişcării d§ tr&slaţie condiliană.

258

GNATOLOGIE

Latura posterioară a perimetrului limită al mişcărilor mandibulare în plan sagital este de fapt compusă din două porţiuni: segmentul 1-11 şi II-III. Ambele segmente sunt curbe şi se întâlnesc făcând un unghi foarte deschis spre anterior. Latura posterioară a perimetrului limită este înscrisă de punctul interincisiv mandibular în timpul mişcărilor de deschidere. Ea se află exclusiv sub influenţa ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) şi a muşchilor coborâtori mandibulari (factorul determinant fiziologic). în prima porţiune, segmentul l-II se înscrie în timpul executării de către mandibulă a unei mişcări de rotaţie pură, în timp ce condilii se rotesc în articulaţia menisco-coridiliană, după un ax orizontal, axul şamieră. în această mişcare, rotaţia pură se menţine până la executarea de către mandibulă a unei deschideri de 19-27 mm, interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12°. în momentul în care depăşeşte această limită a deschiderii, mişcarea de rotaţie în articulaţia menisco-condiliană se continuă cu mişcarea de translaţie menisco-temporală, iar punctul interincisiv mscrie segmentul II-III. în momentul trecerii de la mişcarea de rotaţie la mişcarea de translaţie, axul şamieră migrează de la posterior şi inferior, devenind ax instantaneu de rotaţie.

Suprafaţa închisă de perimetrul limită al mişcărilor mandibulare în plan sagital reprezintă locui geometric al tuturor mişcărilor sagitale posibile şi al tuturor poziţiilor mandibulo-maxilare proiectate în planul sagital. între acestea, de un deosebit interes pentru gnatolog este poziţia de repaus ce se înscrie pe segmentul h al diagramei, la o înălţime variabilă, în funcţie de factorii amintiţi într-im capitol anterior. Distanţa h-2 reprezintă distanţa de la poziţia de postură la poziţia de intercuspidare maximă sau ocluzie centrică (după cum 2 corespunde sau nu cu 1). Această cale, denumită şi calea sau traiectoria de închidere posturală sau musculară, are foarte mare importanţă în determinarea punctelor de contact prematur ale intercuspidării maxime (în caz de „Long Centric") şi relaţiei centrice (în caz de „Point Centric").

5.6.1.2. Mişcările şl Primele înregistrări grafice ale mişcărilorperimetrul limită în plan mandibulare în plan orizontal au aparţinut luiorizontal Gysi şi Hesse. Ulterior, Posselt a reluat

cercetările, definind mişcările mandibularelimită şi perimetrul limită al mişcărilor în plan

orizontal. In scopul studierii acestor mişcări, autorul a utilizat un ecran deînscriere fixat pe maxilar şi un creion înscriitor, marcând punctul interincisiv

mandibular.

259

V. Bl'RLUI, C. MOSÂJRAŞU

înregistrarea începe printr-o mişcare de protruzie maximă, care are ca punct de plecare relaţia centrică, acul înscriind o linie dreaptă antero-posterioară. Plecând de la extremitatea distală a segmentului antero-posterior, se invită subiectul să execute o mişcare de lateralitate dreaptă şi apoi stângă. în acest moment acul înscrie două segmente angulate în punctul ce marchează extremitatea distală a mişcării antero-posterioare, formând arcul sau unghiul gotic cu o deschidere de aproximativ 120°. Plecând de la punctul de protruzie maximă, acul înscriitor va înregistra mişcări de lateralitate dreaptă şi stângă, menţinând protruzia maximă. Se vor înscrie astfel două segmente angulate în extremitatea anterioară a segmentului antero-posterior, închizând astfel suprafaţa de mişcare în plan orizontal. Perimetrul acestei suprafeţe are forma unui romb cu unghiurile ascuţite aşezate lateral, închizând astfel locul geometric al tuturor mişcărilor pe care mandibula le poate face în plan orizontal (fîg. 5.14).

Protruzie

Lateralitate, stângă

Lateralitate dreaptă

Fig. 5.14. - Mişcările şi perimetrul limită în pian orizontal

Pe segmentul antero-posterior se va înscrie, mergând dinspre distal spre anterior, relaţia centrică situată de obicei în vârful arcului gotic. Anterior faţă de acest punct se găseşte intercuspidarea maximă, în cazul existenţei unui „Long Centric", sau poate să "coincidă cu relaţia centrică în cazul unui „Point Centric". în jurul porţiunii posterioare a segmentului mezio-distal se găseşte suprafaţa de masticaţie primară ce se înregistrează imediat după introducerea bolului alimentar în cavitatea orală, mişcările masticatorii în această fază fiind mai ample. După ce alimentele sunt fărâmiţate, aria masticatorie primară se restrânge datorită reducerii amplitudinii de mişcare.

înregistrarea perimetrului limită de» mişcar€ în plan orizontal poate releva de multe ori date interesante în «ceea ce priveşte starea normală sau patologică a articulaţiilor temporo-mandibulare şi a lăuşchilor manducatorî. Modificarea ghidajului condilian normal poate* determina asimetrii ale

260

GNATOWGIE

rombului descris mai sus datorate limitării uneia din mişcările de lateralitate. Segmentul antero-posterior se poate înregistra paramedian sau poate avea aspectul unei linii frânte sau curbe, ariile masticatorii pot fi asimetrice datorită masticaţiei unilaterale.

Partea spre care se execută mişcarea poartă denumirea de parte activă, lucrătoare, iar partea opusă, parte inactivă, nelucrătoare sau de balans. Denumirea de parte de balans este .inadecvată pentru pacientul dentat. noţiunea fiind introdusă de Gysi în cadrul conceptului balansului general al ocluziei, concept valabil numai la pacientul edentat total protezat. Termenul de balans a fost preluat greşit din limba engleză, „balance" însemnând echilibru. în timpul mişcării de lateralitate, unul din condili pivotează după un ax vertical perpendicular, în timp ce pe partea cealaltă condilul execută o mişcare de translaţie pe panta articulară.

Pe partea activă, aşa cum reiese din studiile lui Ramfjord, rareori condilul execută o mişcare de pivotare. De cele mai multe ori el este angajat într-o mişcare complexă de rotaţie şi translaţie către lateral şi superior, inferior, posterior sau anterior, în interiorul unui con cu diametrul bazei şi înălţimea de 6 mm. Unghiurile secţiunii longitudinale sunt de 60°, iar vârful conului se găseşte în punctul condilîan.

în cadrul mişcării de lateralitate, numită şi mişcarea Benneti, condilul de pe partea inactivă execută o mişcare de translaţie către inferior, anterior şi interior, de-a lungul pantei articulare temporale. Translaţia sa mediană (către interior) este determinată de condilul părţii active şi este numită „side shift" (deplasare laterală). Această deplasare, denumită şi decalaj lateral al mandibulei, este o translaţie care se poate produce fie la începutul mişcării (immediate side shift) sau în mod progresiv de-a lungul mişcării (progressive side shift). Unghiul făcut între planul medio-sagital şi traiectoria, mişcării de translaţie înregistrată de condilul inactiv în mişcarea de lateralitate se numeşte unghiul lui Bennett, are o mărime de 15° şi reprezintă una din constantele importante în programarea articulatoarelor (fig. 5.15.).

în timpul mişcării de lateralitate, datorită mişcării condilului de pe partea inactivă către anterior, interior şi în jos, se produce o coborâre a mandibulei pe partea respectivă în jurul unui ax antero-posterior perpendicular pe planul frontal. în felul acesta se asigură o inocluzie totală pe partea inactivă, în timp ce pe partea activă feţele ocluzale mandibulare se înclină mai mult în sens lingual, oferind feţelor ocluzale maxilare contactul cuspizilor laterali vestibulari.

261.

V. BUMLUI, C. MORÂMAŞV

Fig. 5.15. - Unghiul Bennett

în plan orizontal, cuspizii mandibulari de pe partea inactivă execută o mişcare orientată în diagonală către partea activă, în timp ce cuspizii părţii active execută o mişcare către lateral sau uşor către posterior. Direcţia şi amplitudinea mişcării cuspizilor în mişcarea de lateralitate derivă din poziţia acestora pe arcadă, pe partea activă sau pe partea de balans, precum şi din mărimea unghiului lui Bennett, distanţa intercondiliană şi distanţa de la cuspid până la centrul rotaţiei.

Reprezentarea spaţială a locului geometric al tuturor mişcărilor pe care mandibula le poate executa, prin coroborarea perimetrului de mişcare limită în plan sagital cu cel orizontal, dau o formă geometrică, asemuită de Spirgi cu o jumătate de banană şi denumită de Posselt bicuspoid (fig. 5.16.).

262

Fig, 5.14 - Bieuspoidul lui Posselt

GNATOLOGIE

Dacă în mişcarea de protruzie cu contactdentar ghidajul anterior al ocluziei seefectuează prin panta palatinală a incisivilor"" ——— _____. jnaxjjaj^ proiecţia frontală a mişcării de

lateralitate cu contact dentar evidenţiază intervenţia în această mişcare a ghidajului ocluzal posterior prin pantele cuspidiene ale dinţilor din zona laterală a arcadei (fig, 5.17,).

IMJLS

Fig. 5.17. - Mişcările şi perimetrul limită ta plan frontal

Ghidajul se produce de obicei pe partea activă, datorită fenomenului Crîsthensen şi se produce prin alunecarea cuspizilor de sprijin mandibular pe panta Hnguală a cuspizilor vestibulari maxilari. Proiecţia frontală a acestor traiectorii este cu atât mai angulată faţă de planul de ocluzie, cu cât panta cuspidiană este mai accentuată. Concomitent cu ghidajul pe panta palatinală a cuspizilor vestibulari maxilari se produce şi un ghidaj antero-posterior prin pantele meziale şi distale ale cuspizilor în ocluzie dinamică. Ghidajul ocluzal posterior se poate efectua pe tot grupul lateral în cazul unei ocluzii cu funcţie grup, dar el se poate dirija pe pantele palatinale ale caninilor în cazul unei funcţii canine.

5.&2. Mişcării® funcţionate

Dinamica mandibulară este un act motor complex al cărui studiu nu-şi găseşte sensul decât în strânsă corelaţie cu realizarea funcţiilor pe care le deserveşte. Mişcările funcţionale reprezintă combinaţii ale mişcărilor fundamentale, realizându-se concomitent în mai multe planuri. Rareori se poate izola în cadrul mişcărilor funcţionale o mişcare pură. La realizarea mişcărilor fimcţionale concură articulaţia temporo-mandibulară, muşchii mobilizatori ai mandibulei în corelaţie cu activitatea altor ţesuturi şi organe

263

5.6.1.3. Mişcările şi perimetrul limită în plan frontal


de la nivelul sistemului stomatognat, cum ar fi: muşchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinţii şi ţesuturile de susţinere, buzele şi obrajii, bolta palatină. Sensul descrierii mişcărilor fundamentale şi a mişcărilor limită este acela de a înlesni înţelegerea complexităţii mişcărilor funcţionale.

5.6.2.1, Mişcările de Mişcările de masticaţie sunt mişcărimasticaţie semiautomate care au drept scop pregătirea_— __ _____ mecanic§ p^ jârâmiţare a alimentelor şi

formarea bolului alimentar pentru deglutiţie, precum şi pentru înlesnirea digestiei. Masticaţia cuprinde prin urmare o fază mecanică de fărâmiţare, una fizică de îmbibare cu salivă şi o fază chimică, care este de fapt digestia orală. Mişcările de masticaţie reprezintă un act cu declanşare voluntară corticală, care recunoaşte o organizare subcorticală şi un control modelator prin reflexe periferice. în orice moment al masticaţiei dinamica mandibulară poate fi controlată voluntar sau chiar întreruptă.

în acelaşi timp, masticaţia reprezintă uri factor şi un stimul pentru creşterea şi dezvoltarea normală cranio-facială. O masticaţie viguroasă calmează.

A. Stabilizarea stereotipului de masticaţieLa noul născut, înainte de stabilizarea tiparelor de masticaţie, are loc o

stabilizare a reflexelor de poziţionare a mandibulei. în această perioadă, mişcările mandibulei necesare suptului suportă un control tactilo-kinestezic, care, o dată cu dezvoltarea sistemului stomatognat şi a experienţei alimentare individuale, se transformă în control reflex tactilo-gustativo-kinestezic. Actul suptului a fost studiat de către Andran, care a analizat dinamica mandibulară în timpul hrănirii cu biberonul. în această perioadă, mandibula efectuează mişcări de ridicare şi coborâre, biberonul fiind compresat între limbă şi arcada maxilară edentată.

, Alimentaţia la sân a fost studiată prin metode diverse, cum ar fi cele radiografice, cineradiografice, cinematografice. Andran a utilizat pentru evidenţierea radiografică discuri metalice fixate "pe areolele mamare şi cremă de lanolină în amestec cu sulfat de bariu pentru a realiza radioopacitate. Din cercetările acestui autor rezultă că în timpul suptului la sân, muşchii mobilizatori, oro-faciali şi ai limbii sunt solicitaţi într-o măsuri sporită comparativ cu alimentaţia prin biberon, realizând în acest fel o stimulare adecvată şi o dezvoltare armonioasă a sistemului stomatognat. Ciclul de ridicare-coborâre al mandibulei în actul suptului este de 1,5 secunde. Mamelonul este aspirat în cavitatea orală până aproape de unirea

264

GNATOLOGIE

palatului dur cu palatul moale. Mandibula coboară, propulsează şi se ridică pentru a ajuta exprimarea laptelui matern, în timp ce limba fixează şi compresează mamelonul pe palat. După Andran şi colaboratorii, la exprimarea conţinutului glandei, un rol foarte important îl joacă celulele care acţionează sub influenţa ocitocinei.

O dată cu diversificarea alimentaţiei, sugarul îşi îmbogăţeşte experienţa alimentară individuală, astfel încât Ia reflexele vechi de dirijare a dinamicii mandibulare, se adaugă altele legate de necesitatea formări bolului alimentar. Un rol fundamental în dirijarea dinamicii mandibulare masticatorii îl are apariţia primelor unităţi masticatorii, care se însoţeşte de schiţarea unui ghidaj ocluzal. O dată cu înaintarea în vârstă, ghidajul ocluzal suferă prefaceri importante datorită fazelor dezvoltării ocluziei şi trecerii spre dentiţia permanentă. Corespunzător acestor faze se poate vorbi de un ghidaj ocluzal temporar, un ghidaj ocluzal intermediar, de tranziţie şi, în sfârşit, odată erupţia terminată, se stabileşte ghidajul ocluzal definitiv. Datorită multitudinii receptorilor parodontali diseminaţi în membrana desmodontală, prin intermediul reflexelor parodonto-musculare, contracţia musculară este controlată, „programată", conform cu morfologia sistemului stomatognat şi cu necesităţile funcţionale, stabilindu-se un stereotip de tocare, un stereotip de frecare şi un stereotip intermediar de masticaţie.

După Costa, în cazul unui stereotip de tocare predomină mişcările verticale de închidere şi deschidere caracteristice carnivorelor. Ocluzia frontală a acestor subiecţi prezintă un over-bite accentuat, curba lui Spee este accentuată, panta condiliană abruptă. La subiecţii cu stereotip frecător predomină mişcările mandibulare de lateralitate şi o dezvoltare corespunzătoare a muşchilor ce realizează lateralitatea. Over-bite-u! este redus, curba lui Spee aplatizată, iar panta tuberculului temporal are o înclinare redusă. In cazul unui stereotip de masticaţie intermediar, se îmbină caracterele morfologice şi funcţionale ale primelor două tipuri de masticaţie.

B. Fazele mecanice ale masticaţieiBarrelle împarte faza mecanică a masticaţiei m două etape: incizia şi

masticaţia propriu-zisă, în timp ce Ramfjord consideră că etapele masticaţiei cuprind: incizia, sfărâmarea şi triturarea.

a) Incizia este un act masticator care nu se produce niciodată singur, ci este urmat totdeauna de mişcări de masticaţie laterală. La actul inciziei participă uneori muşchii umărului şi ai. mâinii, ai capului şi ai gâtului» în funcţie de consistenţa alimentului. De obicei, mişcarea de incizie este unică, rareori efectuându-se mişcări repetate de incizie. Pentru efectuarea unei incizii, mandibula coboară executând o mişcare de rotaţie pură sau asociată

265

V. BURLUI, C. MOMÂRÂŞU

cu translaţia, în funcţie de gradul de deschidere a gurii. Mişcarea de deschidere este urmată de o mişcare de propulsie şi apoi de ridicare şi secţionare a alimentului. în cazul unui aliment de consistenţă redusă, mişcarea de incizie nu secţionează complet alimentul, iar protruzia este uşoară, marginile incizale ale incisivilor mandibulari neajungând în poziţie cap-ia-cap. Pentru incizia unor alimente mai dure, propulsia mandibulei este mai accentuată, arcadele ajungând în poziţia cap-la-cap, după care urmează o mişcare de ridicare cu contracţia elevatorilor şi o mişcare de retracţie de-a lungul pantei retroincisive, către poziţia de plecare. Nici în cazul acesta cele două arcade nu intră în contact. Mişcarea de ridicare se datorează contracţiei temporalului, maseterului, pterigoidiamilui intern, mişcarea de propulsie -pterigoidianului extern, coborârea - digastricului şi milohioidianului iar retracţia - temporalului, prin fasciculul său posterior. Nu se poate face o separare netă a mişcărilor determinate de un muşchi sau de altuL Există o înlănţuire a contracţiilor musculare care fece ca mişcarea să fie unică şi nu în trepte. La început contracţia este izotonică, până când ridicarea mandibulei este oprită de obstacolul alimentar, după care se declanşează contracţia izometrică, ce realizează o tensiune musculară crescută, suficientă pentru a învinge rezistenţa alimentului. Incizia este o mişcare ce poate lipsi în actul masticator, mai ales în condiţiile utilizării unei alimentaţii rafinate.

b) Masticaţia propriu-zisă cuprinde sfărâmarea şi triturarea alimentelor şi urmează, ca etapă masticatorie, imediat după actul inciziei Segmentul alimentar secţionat rămas în cavitatea orală este împins de către Mmbă m zona ocluzală premolară, unde este sfărâmat şi apoi către zona primului molar pentru triturare. în această fază a masticaţiei se realizează coborârea mandibulei plecând de la poziţia de postură (după alţi autori de la ratercuspidarea maximă), apoi o mişcare de lateralitate către partea activă unde este împins fragmentul alimentar, o mişcare de ridicare a mandibulei, sub efectul contracţiei izotonice până la contactul cu alimentul al ambelor feţe ocluzale antagoniste. în acest moment urmează o mişcare oscilatorie a mandibulei datorată contracţiei izometrice şi rezistenţei alimentului Apoi, după sfărâmarea acestuia, mandibula este ghidată spre poziţia de plecare iniţială. Ca şi în cazul inciziei este greu să etapizăm această mişcare fiind vorba de fapt de o mişcare unică, dar complexă.

Jankelson a înregistrat punctele de contact în timpul masticaţiei dar nu a obţmut semnale decât la sfârşitul triturării alimentului şi pregătiriii bolului alimentar, pentru deglutiţie. Acest cdntact este de foarte scurtă. durată (0,15 secunde) şi determină solicitarea minimă a ţesuturilor de susţinere. Pentru Jankelson, acest contact de scurtă Itiirată nu are decât un rol

266

GNATOLOGIE

de avertizare a structurilor neuromuscukre, care pregătesc deglutifk (cu contact prelungit de 1,5 secunde).

Moller înregistrează contactele interdentare în cursul masticaţiei aplicând benzi metalice pe incisivii inferiori şi superiori, conectate la o sursă de curent şi introduse pe osciloscopul unui electromiograf. în felul acesta Moller înregistrează contacte dentare de scurtă durată după activitatea maximală a temporalului (fasciculul anterior). Contactul se menţine 70 ms după ce activitatea temporalului încetează. Contactele interdentare durează, după Moller, 125-150 ms, adică aproximativ 20% din. durata unui ciclu. După acest autor, rezultă că totdeauna contactul dintre arcade are loc în trei etape: mai întâi în zona primului molar, apoi în restul suprafeţelor ocluzale laterale şi în sfârşit se produce contactul incizal, ceea ce confirmă teoria contactului basculant descris de Hannau (rocking chair).

Şi cercetările altor autori (Al, Hickey) susţin că în timpul ciclului masticator se stabilesc contacte dento-dentare în 60% din cazuri la închidere şi în 56% dm cazuri la deschidere. Şi Pamejier, citat de O. Hue şi Woda, confirmă acest lucru şi clasifică diferitele tipuri de glisări ale mandibulei în masticaţie.

C. Ciclurile de masticaţieAşadar, masticaţia cuprinde o mişcare de coborâre şi de ridicare ritmată, de

amplitudine relativ constantă, realizând ciclul masticator. Această traiectorie complexă se poate analiza în cele trei planuri ale spaţiului la nivel incisiv, condilian şi molar.

Deplasarea punctului interincisîvîn plan frontal deplasările punctului interincisiv se realizează sub forma a

patru tipuri de curbe, după Mongini:► tip 1 - mişcări curbe de coborâre şi ridicare, concave şi simetrice, de o parte şi

de alta a planului median sagital;► tip 2 - mişcare de deschidere aproape verticală, iar mişcarea de

închidere concavă;► tip 3 - mişcări de deschidere şi de închidere unilaterale sau bilaterale

asimetrice;► tip 4 - mişcări de deschidere şi de închidere simetrice în planul medio-

sagitai,Proiecţia sagitală a mişcării mandibulare de triturare (a ciclului de

masticaţie) are forma de picătură. Se pare că există modele de mişcare mandibuiară caracteristice fiecărui subiect pentru fiecare aliment. Deschiderea gurii şi coborârea mandibulei se fac relativ mai lent, iar mişcarea de ridicare este mai rapidă. Numărul de cicluri masticatorii diferă de la

26?

V. Bl /MLUl, C. MORÂMŞU

individ la individ, dar este în general mai crescut la femei şi copii, fiind diferit şi în funcţie de aliment, de experienţa individuală.

Ciclul masticator poate fi descompus în trei faze şi anume: faza de deschidere, în cursul căreia mandibula coboară, faza de închidere, în cursul căreia mandibula se ridică şi, în sfârşit, ultima fază, de revenire la poziţia de intercuspidare maximă (fig. 5,18.). Mişcarea de deschidere şi coborâre a mandibulei are un traseu uşor paramedian, dirijându-se spre lateral După ce face o buclă, mandibula îşi schimbă sensul de mişcare, revenind către superior, de astă dată dintr-o poziţie mult mai laterală, îndreptându-se spre poziţia de intercuspidare maximă. Unghiul pe care îl face traseul de revenire cu orizontala depinde de înălţimea cuspizilor şi înclinarea pantei cuspidiene. Dacă se schimbă panta cuspidiană se obţine modificarea traiectoriei ciclului de masticaţie, în sensul că aceasta are o formă mai alungită atunci când cuspizii sunt mai înclinaţi şi un traseu mai larg către lateral atunci când mişcările de lateralitate au fost deblocate prin micşorarea pantei cuspidiene. Traseul sagital al ciclului de masticaţie nu este modificat de schimbarea pantei cuspidiene.

Tip 1 Tip 2 Tip 3 TiD 4

\'J V ( / l i ) LFig. 5.18. - Ciclul masticator în plan frontal (tipuri, ciupi Mongini)

După alţi autori (Ahlgren, citat de O. Hue), ciclurile de masticaţie s-ax realiza în cinci faze:► faza 1 - de pregătire, în care deschiderea gurii se face rapid şi se

însoţeşte de o glisare uşoară a mandibulei spre partea nelucrătoare,urmată de o mişcare de ridicare rapidă de partea lucrătoare;

. ► faza 2 — stabilirea contactului dintre afimeEîe şi feţele ocluzale, analiza de către receptorii parodontali a consistenţei alimentelor, a rezistenţei bolului alimentai-; pe cale reflexă sejsroducş ridicarea mandibulei, care poate fi oprită de o rezistenţă cresqută a alimentelor;

► faza 3 - sfărâmarea alimentelor printr-o mişcat uşor excentrică, subacţiunea contracţiilor musculare izometrice şrizotonice;

268

GNATOLOGIE

► faza 4 - reprezintă o prelungire a fazei anterioare, dinţii intrând în contact şi predominând contracţiile izometrice;

► faza 5 - contactul între arcade atunci când bolul alimentar este în fază plastică, contracţia izometrică este redusă.

în general, se admite faptul că în timpul masticaţiei mandibula coboară aproximativ cu jumătate din deschiderea maximă (20 mm), pentru unii autori 1/3-2/3. Treptat, amplitudinea de mişcare se reduce. Determinarea dimensiunilor ciclurilor masticatorii la europeni a evidenţiat o amplitudine de mişcare verticală de 19,8 - respectiv 16-17 mm, iar pentru mişcarea laterali, 5, respectiv 3-4 mm. Durata unui ciclu de masticaţie depinde de alimentul utilizat şi a fost de 0,77 secunde pentru gumă de mestecat şi 0,58 secunde pentru morcov, 1,06 secunde pentru caramele şi 0,83 pentru pâine, o secundă pentru carne friptă, în diferite experienţe. Unghiul de înclinare al ghidajului dentar este 18,3° pentru subiecţii cu atriţie şi 36,9° pentru înclinarea cuspidiană obişnuită.

Ciclurile de masticaţie pot fi unilaterale alternante dreapta-stânga sau unilaterale persistente. Pentru stimularea structurilor de sprijin, pentru stabilitatea ocluziei şi întreţinerea ţesuturilor orale, articulare, musculare, este ideală masticaţia multidirecţională. Masticaţia bilaterală apare mai ales la subiecţii sănătoşi, care preferă o dietă mai consistentă, subiecţi cu stereotip de masticaţie frecător, cu dinţi abrazaţi şi mandibulă robustă.

în plan orizontal, anvelopa mişcării este ovalară, puternic asimetrică. Extremitatea anterioară este mai ascuţită iar cea posterioară rotunjită.

în plan sagîtal, anvelopa funcţională are forma unei picături de apă (fig. 5.19.).

5mm

30-40' Glisare laterala = imm Durata = 0,7s Viteze - 7.5cm/$

20mm

Fig. 5.19. - Ciclul mastîcator ta plan sagital

269

V. Bumvi, C. MORĂMŞU

Deplasarea Im nivel condttianîn timpul masticaţiei cei doi condili se deplasează către anterior şi spre

partea lucrătoare, apoi revin în mod asimetric în poziţia iniţială.Deplasarea anterioară a condilului nelucrător este relativ importantă, în jur

de 8 mm. în plan sagital, traiectoriile in propulsie şi retropulsie sunt practic identice, în timp ce în plan frontal mişcarea de închidere se situează în interiorul mişcării de deschidere către poziţia de intercuspidare maximă, fără a atinge limitele anvelopei funcţionale.

Condilul părţii active prezintă o deplasare mai complexă. în plan orizontal, pornind de la intercuspidarea maximă, condilul se deplasează către anterior aproape liniar aproximativ 2 mm, apoi revenirea se face către înapoi şi spre exterior faţă de poziţia de intercuspidare maximă revenind la aceasta prmtr-o mişcare către anterior şi inferior.

în plan frontal, mişcarea este relativ identică. Această deplasare a condilului activ este în concordanţă cu mişcarea Bermett funcţională, iar importanţa deplasării depinde de duritatea alimentelor.

Deplosmrea Iu nivelul molarilorMişcarea la acest nivel este ascendentă în plan vertical dar cu o componentă

mezio-intemă de partea lucrătoare şi disto-externă de partea nelucrătoare.

D. Mobilitatea dentară sub acţiunea şocului de masticaţieîn timpul actului masticator, dinţii suportă mici deplasări datorate forţelor

care acţionează asupra lor şi suportului dento-parodontal elastic pe care-1 posedă. Se consideră că rezistenţa dinţilor la şocul masticator se datorează elasticităţii parodontale care amortizează şocul masticator. Pentru alţi autori, mişcarea verticală a dinţilor sub acţiunea şocului masticator este dependentă de intensitatea forţei pe care dinţii o primesc.

Muhlemann a imaginat un dispozitiv de cercetare a mobilităţii dentare, cu ajutorul căruia se execută asupra dintelui o forţă cunoscută şi se măsoară deplasarea obţinută.

O'Leary utilizează de asemenea un periodontometru perfecţionat, cu ajutorul căruia obţine înregistrări cu o sensibilitate de 'Ao.ooo inches. în ţara noastră, în cadrul Clinicii de Parodontologie din '"Iaşi, se utilizează un periodontometru mecanic şi un aparat electromc de detectare a mobilităţii dentare.

Mobilitatea dentară sub acţiunea forţelor de masticaţie variază în funcţie de o sumă de factori. Astfel, mobilitatea dentară fiziologică este mai ridicată dimineaţa şi scade spre seară, este7 mai mare la copii decât la adulţi şi crescută ia femei faţă de bărbaţi. Sarcina acţionează în mod deosebit

f

270

GNATOLOGIE

asupra parodonţiului, crescând mobilitatea fiziologică. în timpul masticaţiei, mobilitatea creşte, dar revine la normal într-o jumătate de oră, în timpul masticaţiei unilaterale, se înregistrează mişcări dentare de partea opusă, dar mai cu seamă pe hemiarcada pe care se aplică presiunea. Fenomenul se datorează atât mobilităţii dentare şi transmiterii forţelor tangenţiale spre dinţii vecini, dar mai ales datorită deformării osului maxilar. S-a demonstrat că există, deformări ale corpului mandibukr chiar la mişcări de deschidere şi închidere a gurii fără contact interdentar, datorate soMcitărilor osului prin intermediul inserţiilor musculare. Mobilitatea dentară variază în funcţie de frecvenţa soMcitărilor masticatorii, în sensul că, la o creştere a frecvenţei de solicitare, mobilitatea dentară scade. Aparent este un fapt pozitiv, dar dacă se iau în considerare condiţiile de apariţie şi manifestare a mobilităţii fiziologice, se constată contrariul. Şocurile repetate asupra arcadelor dentare la o frecvenţă foarte ridicată nu mai dau ligamentului parodontal posibilitatea revenirii la poziţia de relaxare. Ligamentele sunt întinse, ele nu mai amortizează şocul, de masticaţie, dintele suferă o uşoară intrazie, osul alveolar şi ţesuturile de susţinere sunt suprasolicitate. Reducerea mobilităţii dentare este numai pentru moment, ea fiind urmată de o creştere a mobilităţii dentare în timp.

înălţarea ocluziei cu 0,5 mm la nivelul primului molar mandibular a avut drept consecinţă creşterea mobilităţii dentare în primele două săptămâni. După această perioadă, mobilitatea a scăzut până la. normal, paralel cu dispariţia inocluziei provocate prin înălţare. După Jenldns, în acest caz, reducerea mobilităţii s-a datorat în principal revenirii la o ocluzie normală care a asigurat protecţia întregii arcade. Revenirea la o ocluzie normală s-a produs fie prin intruzia dintelui cu ocluzia înălţată, fie prin extruzia celorlalţi, fie prin ambele posibilităţi.

E. Participarea întregului sistem stomatognat la actul masticaţiei în procesul de masticaţie, concomitent cu realizarea dinamicii mandibulare, participă întregul sistem stomatognat, începând cu glandele salivare, limba, obrajii etc. şi, bineînţeles, muşchii mobilizatori ai mandibulei articulaţia temporo-mandibulară, arcadele dentare. Articulaţia temporo-mandibulară şi muşchii mobilizatori ai mandibulei au rolul de a asigura dinamica mandlbulară, care, prin intermediul arcadelor dentare, asigură procesul mecanic de fărâmiţare şi triturare a alimentelor. Dar aşa cum arătam mai sus, masticaţia este mai mult decât un act mecanic şi de aceea la realizarea sa participă toate elementele sistemului.

Astfel limba, prin receptorii săi senzitivo-senzoriali, asigură declanşarea unor reflexe tactilo-gustative care contribuie la întreţinerea

27 i

V. BlJRLUI, C, MORÂMŞU

ciclului închis-deschis. Acest organ musculos participă la autocurăţirea arcadelor dentare, asigură transportul alimentelor şi transferul lor în trecerea de la o masticaţie pe o hemiarcadă spre cealaltă, înlesneşte insalivarea şi formarea bolului alimentar. Palatul dur contribuie la declanşarea reflexelor tactilo-kinestezice ale ciclului închis-deschis, iar prin porţiunea sa anterioară, a rugilor palatine, poate participa la sfărâmarea alimentelor moi. Buzele participă şi ele la realizarea unor reflexe, dar joacă în acelaşi timp un rol mecanic, realizând contenţia alimentelor şi a salivei.

O solicitare normală, în timpul masticaţiei, a ţesuturilor sistemului stomatognat are un rol pozitiv în menţinerea trofîcităţii acestora, astfel încât la masticatorii puternici trabeculaţia osoasă este mai intensă, mandibula este mai robustă, membrana parodontală se îngroaşă. După masticaţia îndelungată a unor alimente dure, s-a observat o îmbunătăţire a autocurăţirii, scăderea depunerii de tartru şi o cheratimzare sporită a gingiilor.

S-a observat că masticaţia are un efect calmant asupra sistemului nervos central. O masticaţie viguroasă stimulează corespunzător receptorii gustului, secreţia salivară, asigurând o activitate optimă segmentelor subdiafragmatice ale tractului digestiv.

Eficienţa masticatorie este în strânsă legătură cu starea de sănătate a ţesuturilor ce participă a îndeplinirea acestei funcţii. Ea depinde de natura şi consistenţa alimentului, de sex, vârstă, semnificaţia alimentară individuală, antrenamentul masticator al subiectului, precum şi de forţa declanşată de muşchii ridicători.

Neurobiologia masticaţieiMasticaţia reprezintă o fiincţie reflexă şi voluntară a cărei coordonare

şi ritm sunt iniţiate şi controlate de către centrul masticator situat la nivel bulbo-pontin. Stimuiii destinaţi motoneuronilor nervilor V, VII şi VIII sunt controlaţi la diferite nivele:

* de către centrul masticator, el însuşi sub influenţa centrilor nervoşi superiori, a sistemului limbic, formaţiei reticulate şi centrilor corticali;

* centrii corticali, care primesc şi ei informaţii de la receptorii parodontali;

* pe cale parodontală directă, stimularea receptorilor parodontali provocând fie o deschidere rapidă a cavităţii orale prin inhibiţia activităţii muşchilor ridicători şi a unei contracţii rapide a coborâtorilor, în particular muşchiul digastric bogat în fibre de tip II, fie o creştere a contracţiei muşchilor ridicători. Această dualitate în^omportament depinde de tipul de receptor parodontal implicat.

f

272

GNATOLOGIE

5.6.2.2. Deglutiţia Actul deglutiţiei urmează celui de masticaţie,-——-—~"—"————-—- între cele două procese existând o înlănţuire

logică şi inevitabilă. Prin masticaţie se prepară bolul alimentar, care este trimis către stomac prin procesul deglutiţiei. După Jenkins, Firu, Costa, deglutiţia cunoaşte trei faze şi anume: timpul oral, timpul farîngian şi timpul esofagian. Bosnia descrie patru faze ale deglutiţiei şî anume: stadiul pregătirii deglutiţiei prin fixarea poziţiei bolului, stadiul trecerii bolului din cavitatea orală către faringe, trecerea prin faringe, trecerea prin sfincterul hipofaringian şi esofag.

După Clement-Munier, există trei tipuri de deglutiţie: deglutiţia nou-năseutului, deglutiţia infantilă şi deglutiţia adultului. Deglutiţia nou-născutului este de fapt o succiune-deglutiţie la care participă limba, buzele, obrajii şi planşeul gurii.

La sugar, în timpul deglutiţiei, limba se introduce între arcade, mandibula rămâne nemişcată, deglutiţia se produce numai prin scurgerea laptelui matern prin valecule spre faringe. în această faza, contracţia ridicătorilor este minimă, dar predomină contracţia orbicukruiul. O dată cu diversificarea alimentaţiei şi erupţia dinţilor se trece la deglutiţia infantilă.

Prin apariţia dinţilor, poziţia limbii devine mai posterioară, ocupând în timpul deglutiţiei zona retro-incisivă, iar contracţia orbicularilor diminua, contracţia maseterului fiind sporită. După Rix şi Tulley, deglutiţia infantilă este dirijată de nervul facial şi hipoglos, în timp ce deglutiţia adultului este dominată de trigemen şi hipoglos. Ramfjord consideră că la edentatul total pierderea dinţilor atrage după sine o revenire către deglutiţia dominată de facial, în care orbicularul buzelor joacă un rol primordial. Absenţa dinţilor şi contracţia ridicătorilor* sub acţiunea nervului trigemen ar conduce la o traumatizare a articulaţiei temporo-mandibulare, drept care organismul îşi adaptează deglutiţia utilizând o formulă mai puţin traumatizantă.

Posselt descrie o deglutiţie în gol şî deglutiţia de alimente şi lichide, Deglutiţia „în gol" este de fapt o deglutiţie de salivă, care se petrece pe tot parcursul zilei, indiferent de starea de veghe sau somn. în total în cursul unei zile se produc 2500 deglutiţii de salivă şi aproximativ 600 deglutiţii alimentare de lichid.

La începutul deglutiţiei, bolul insalivat este transportat cu ajutorul limbii şi aşezat pe partea dorsală a acesteia. Urmează apoi contracţia muşchilor ridicători care aduc arcadele în ocluzie, realizând calajul ocluzal care se produce în poziţie de relaţie centrică. Fixarea mandibulei oferă punct de sprijin limbii şi osului hioid. Prin contracţia muşchilor limbii, vârful acesteia vine în contact cu porţiunea palatului dur aflată imediat în spatele incisivilor maxilari. Contracţia muşchilor limbii dă acesteia aspectul de

273

V. BURLUl, C, MOMĂMŞU

jgheab, iar contracţia muşchilor stilohioidieni şi milohioidieni duce la ridicarea bazei limbii,"precedată de presarea limbii spre palat, dinspre anterior spre posterior, astfel încât bolul este împins către faringe. Prin studii radio logice, s-a dedus că acţiunea limbii este uşurată de crearea în faringe a unei presiuni negative. De asemenea, s-a demonstrat că presiunea faringiană este rareori negativă şi că ea se produce chiar la persoane la care cavitatea faringiană comunică accidental cu exteriorul.

Comportamentul limbii în faza orală a deglutiţiei a fost studiat prin investigaţi radiologice. S-a evidenţiat poziţia Interdentară a limbii ca o rămăşiţă a tipului de deglutiţie infantilă folosit în deglutiţia din perioada alăptării. în această perioadă deglutiţia e însopltă de contracţia orbiculară şi mai puţin a ridicătorilor. La adult persistenţa contracţiei orbicularului este considerată o anomalie, ca şi interpunerea limbii între dinţi (Posseit).

Utilizând traductori încorporaţi în plăci palatine, Kydd şi Toda au determinat presiunile exercitate de limbă la nivelul bolţii palatine, înregistrând 112 g/cm2 în zona anterioară şi 67 g/cm2 în zona centrală a palatului. Presiunea limbii asupra arcadelor dentare în deglutiţie este de 41-109 g/cm2 (Winders).

în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde după Jankenson, ceea ce înseamnă o creştere de peste 10 ori faţă de durata contactului dm timpul masticaţiei (0,15). Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în deglutiţie.

Mandibula lunecă de la intercuspidarea maximă către relaţia centrică în momentul acţiunii de piston prin care limba împinge bolul către posterior spre istmul gâtlejului.

Ramfjord, Kydd, Zander, Graf şi Sauder susţin că mandibula ocupă în deglutiţie poziţia de relaţie centrică, în timp ce Scharer, Stallard, Ramsay consideră că deglutiţia are loc în poziţia de intercuspidare maximă. Zleall este de părere că în timpul deglutiţiei mandibula se mişcă superior şi înaintea poziţiei de repaus.

în urma împingerii bolului către faringe, aceste atinge anumite zone reflexogene situate la baza limbii pe pilierii anteriori, mucoasa palatului, suprafaţa faringiană a epiglotei, declanşând reflexul deglutiţiei faringiene care este însoţit de deschiderea istmului, ridicarea bazei limbii, tragerea laringelui mainte şi în sus cu închiderea epiglotei, ridicarea vălului palatin şi închiderea căilor aeriene superioare. Bolul împins către faringe traversează această cavitate şi o părăseşte prin sfinctenil hipofaringian. în acest moment, deglutiţia intră în ultima sa fază, faza esefagianât' Durata deglutiţiei orale şi faringiene este de numai o secundă, îa timp ce parcurgerea esofagului se face în 6-7 secunde, ca urmare a peristaltismului lent al muchilor netezi.

274

GNATOLOGIE

Zonele reflexogene variază ca sensibilitate în funcţie de tipul de stimul şi de intensitatea sa şi în funcţie de individ (Miller). Studii experimentale care au realizat stimularea nervilor periferici au arătat că aceste zone reflexogene sunt inervate de: ramul maxilar al trigemenului, nervul glosofaringian şi nervul laringeu superior şi recurent din vag (Doty, citat de Miller).

La nivel central controlul deglutiţiei este realizat de nucleii bulbo-pontini ai acestor nervi (controlul fazei orale), nucleul tractului solitar (control motor al fazei faringiene), porţiunea ventrală a brainstem-ului în jurul nucleului ambiguu şi formaţiunea reticulată.

Primul act al deglutiţiei este voluntar şi poate fi oprit, în timp ce faza faringiană şi esofagiană reprezintă acte reflexe complet automatizate.

în concluzie, cercetările privind poziţia mandibulei în momentul deglutiţiei nu sunt concludente. Se pare totuşi că ipoteza lui Ramfjord, după care în deglutiţie mandibula lunecă spre relaţia centrică, a câştigat cei mai mulţi adepţi, fiind susţinută prin investigaţii stroboscopice, electromio-grafice, cefalometrice efectuate de numeroşi autori.

3.6.2.3, Fonaţia Dinamica mandibulară în timpul fonaţiei nu are___________ ^_ ^ departe complexitatea mişcărilor

masticatorii, fiind vorba în esenţă de mişcări de coborâre şi revenire, însoţite uneori de uşoare propulsii. Coborârea mandibulei în vederea realizării spaţiului minim de vorbire a fost utilizată în practica clinică în scopul determinării dimensiunii verticale prin metode fonetice (Wild, Silvermann, Robinson).

După definiţia dată de Clement-Munier, fonaţia este „ansamblul de fenomene fiziologice care concură la producerea vocii sub influenţa stimulului nervos".

Fonaţia are două faze:• una subglotică, în cadrul căreia aerul comprimat de pulmon este expulzat prin laringe făcând să vibreze corzile vocale;• în faza supraglotică sunetul pătrunde în culoarul bucal în care vălul, limba, buzele şi arcadele alveolo-dentare îi modifică caracteristicile, „transformând sunetul iaringian în foneme sau vorbire articulată".

în timpul pronunţiei vocalelor, mandibula coboară, fanta labială se deschide, limba participă într-o măsură redusă comparativ cu pronunţia de consoane. în pronunţia consoanelor, limba joacă un rol esenţial prin dirijarea aerului de la glotă spre cavitatea orală, unde, împreună cu buzele şi arcadele dentare, participă la articularea fonetică.

275

V. BURLUl, C. MORÂRAŞU

Suportul morfologic al articulării fonetice este aerul expirat. în fonaţie expirul este prelungit "(vorbim doar în expir) şi inspirul scurtat. Prin contracţia muşchilor intercostali, abdominali şi diafragmatici aerul este împins din plămâni în bronhii şi trahee (corp membranos cu fibre musculare şi inele cartilaginoase). Coloana de aer pătrunde apoi în laringe unde se formează sunetul laringian (glotic).

Sunetul laringian, lipsit de caracter vocalic, se propagă trecând apoi în faringe, cale de răspântie, pentru că de aici coloana de aer poate fi îndreptată spre cavitatea orală şi/sau cavităţile nazale, după cum vălul palatului închide sau nu una din cavităţi sau le lasă deschise.

Dintre cavităţile menţionate, cele mai importante pentru fonaţie sunt faringele şi cavitatea orală, care posedă pereţi ficşi, pereţi rigizi şi mobili şi pereţi moi şi mobili. Aceste cavităţi constituie rezonatorii delimitaţi de: vestibul şi corzile vocale, laringe şi rădăcina limbii; faringe, palat dur şi uvuiă; feţa dorsală a limbii şi suprafaţa palatului dur; vârful limbii şi dinţi; dinţi şi buze; pasajul nazal. Prin deplasările pereţilor şi contactul dintre limbă şi pereţi numit articulare, iau naştere diferite configuraţii ale acestor cavităţi formând din sunetul laringian sunetul vocalic (se diferenţiază în funcţie de lungimea de undă a sunetului şi de cei puţin două armonice, produse de sistemul de rezonanţă, care-1 însoţesc). Prin trecerea aerului printre diferitele obstacole, oare întrerup astfel trecerea coloanei de aer la nivelul diferitelor articulaţii, se formează consoanele. Aceste obstacole sunt limba, vălul palatului, maxilarele, buzele, obrajii, iar sediul de formare a consoanelor este deci cavitatea bucală.

Aşadar modificările poziţiei limbii, buzelor, obrajilor în relaţie cu palatul, dinţii şi alte structuri ale cavităţii orale asigură articularea fonetică.

S-a constatat că limba este principala structură responsabilă de această articulare. Mişcările bazei limbii sunt controlate de musculatura extrinsecă şi de mişcările mandibulei. Musculatura intrinsecă creează modificări în forma şi poziţia limbii ca ridicarea, coborârea marginilor şi vârfului limbii. Musculatura intrinsecă are potenţialul să determine discrete modificări de formă şi poziţie, independent de mişcările mandibulei sau de contracţia muşchilor extrinseci.

Buzele (în special buza inferioară) şi obrajii sunt impHcaţi în articulare favorizând modificările volumului rezonatorului bucal şi realizarea structurilor.

Bolta palatină oferă suport de articulare pentru limbă şi prezintă o serie de reliefuri (rogi palatine, rafeu mediaa) căuteăe de limbă în articularea sunetelor. De asemenea, este o zonă a sensibilităţilor interne.

t

276

GNATOLOGIE

Secreţia de saliva prin umectarea mucoasei bucale asigură uşoara deplasare a formaţiunilor mobile în fonaţie. în acest sens sunt importante şi glandele din mucoasa faringiană, amigdaliană, palatină şi linguală.

Cavităţile nazale, având pereţi rigizi, nu se pot acorda cu sunetul iaringian decât aleator şi totdeauna pe aceeaşi frecvenţă participând la întărirea sunetelor grave.

Acţiunea musculaturii în timpul fonaţiei se materializează prin exercitarea unor forţe la nivelul arcadelor dentare şi maxilarelor, evidenţiate prin cercetări radiocinematografice, electromiografice, dinamometrice. Măsurarea manometrică a acestor forţe (Jenkins) a arătat că presiunile exercitate de limbă în timpul vorbirii sunt de 0,5 - 2,5 1b (o livră = 453 grame).

Măsurările dinamometrice, efectuate de Cauhepee şi colab., au demonstrat că în" timpul fonaţiei forţele ce se exercită la nivelul arcadelor dento-alveolare sunt relativ importante, având rol stimulativ asupra sistemului stomatognat. Presiunea coloanei de aer este mai mare în timpul cântatului, fluieratului, plânsului. Articularea fonetică asigură stimularea parodonţiului prin acţiunea directă a musculaturii limbii, buzelor, obrajilor asupra dinţilor contribuind, în acelaşi timp, şi la asigurarea unei bune funcţii de auto-întreţinere.

Actul fonator determină în organele ce participă la producerea vocii o serie de senzaţii ce iau naştere în fiecare clipă prin proiecţia energiei vibratorii pe anumite zone, denumite sensibilităţi interne. între altele, au rolul important de a aduce la suprafaţa conştiinţei prin proiecţii corticale specifice, în regiunile somatognozice, ansamblul acestora, adică schema corporală a vocii vorbite şi cântate.

Schema corporală, ca termen general, constă în cunoaşterea corpului a situaţiei sale în mediul extern cu ajutorul informaţiei obţinute prin sensibilităţile interne şi cele date de analizatori şi transmise conştiinţei. Această noţiune apare prima dată la J. Lnermitte, având originea în lucrările lui Head (citaţi de Gîrbea şi Cotul).

Somatognozia înseamnă cunoaşterea schemei corporale. Aceasta se constituie lent din perioada copilăriei prin participarea tuturor analizatorilor. Astfel se asigură automatismele care nu sunt şterse de noile informaţii.

Sediile la nivelul cărora se percep sensibilităţile interne sunt în număr de 9, după cum se observă şi în imagine (fig. 5.20.).

Sensibilităţile interne din cele nouă regiuni nu joacă acelaşi rol în fonaţie. In ansamblu, ele au rolul de a regla tonusul musculaturii laringiene şi faringo-bueale şi de a constitui împreună schemele corporale fonatorii: schema corporală a vocii vorbite şi a vocii cântate. Vibraţia produsă de

277

V. BURLUJ, C. MORĂRAŞU

aceste organe este înregistrată inconştient şi modificările sunetului se produc în raport de această percepţie. La actori, fenomenul este conştientizat prin învăţare.

Fîg. 5.20. - Plajele de sensibilitate1,

3, 4, 5, 6. 7. Î.-9. regiunea abdomino-pelvină

Denumirea de plajă a fost dată suprafeţelor palato-velo-faringiene care furnizează sensibilităţile interne cu caracter interoceptiv, asemănătoare celor obţinute prin stimul! cutanaţi. Sensibilităţile interne din această zonă sunt determinate de presiunea coloanei de aer vibratorie în cavitatea orală şi laringiană, excitând terminaţiile nervoase trigerninale şi mai puţin pe cele glosolaringiene. Determină euforie când perceperea lor este puternică şi invers, când sunt dezagreabile. Plaja cel mai frecvent stimulată este cea palatală anterioară. Senzaţia de presiune maximă este simţită în boita palatină (de la incisivi la văl), aici fiind localizată sensibilitatea cea mai mare (punctul lui Maureu).

Sensibilităţile interne la nivelul buzelor se constată în emisiunea vocalelor închise, iar la nivelul masivului facial sunt mari.

Nervul trigemen inervează cavitatea orală, cavităţile nazale şi sinusale. Pe calea trigemenuM, stimularea acestor cavităţi măreşte tonusul sfincterului organului efector. fenomen observat prin laringoscopie de Garde, Larger şi Husson în 1951. Aceasta explică localizarea sensibilităţilor interne mai intens percepute la nivelul bolţii palatine şi al masivului facial osos.

Comanda şi controlul fonaţiei sunt realizate la nivel cortical. Centrii corticali implicaţi sunt multipli şi aparţin diferiţilor analizatori, între ei stabilindu-se relaţii temporare complejfe. La acestea se mai adaugă factorii intelectuali şi emoţionali, experienţa trecută determinând impEcarea activităţii

278

plaja palatală anterioară; plaja palato-velară; plaja velo-faringiană; regiunea laringiană; regiunea naso-facială; regiunea traheală; regiunea toracică;

GNATOLOGIE

cerebrale în totalitate. Tot la nivelul sistemului nervos central se realizează controlul şi coordonarea celor peste 100 de muşchi care intervin în fonaţie. S-a constatat prin studii de electromiografie că în timpul fonaţiei există o activitate intensă a muşchilor laringieni, a muşchilor limbii, vălului, palatului şi buzelor.

Controlul fonaţiei se realizează pe două căi: o cale auditivă, feed-back-ul, fono-auditiv sau-aşa numita conexiune inversă. Sunetul emis prin comanda centrului fonator din lobul frontal este înregistrat la nivelul urechii medii şi interne după care este trimis apoi la cortex. Centrul auditiv din scoarţa lobului temporal are posibilitatea,prin legăturile cu central fonator frontal, să regleze activitatea acestuia în funcţie de informaţia primită de la periferie. Se corectează astfel sunetul prin modificarea articulării fonetice. A doua cale de control este inconştientă şi se realizează prin intermediul câmpului de recepţie de la nivelul sensibilităţilor interne. Vibraţia acestor organe este înregistrată însă conştient de actori şi cântăreţi.

279

6Etf OPATOGEMA DISfHINCTtiLORSiSTEMPLOt STOHAT^âiAT

Pentru a pune în evidenţă drumul accidentat, dar fructuos, prin care s-a ajuns la teoria dishomeostazică, faptul că ea nu a apărut pe un teren arid, circulaţia pe scară largă încă şi acceptarea teoriilor restrictive, demonstrate de denumirile: MPD (Myofacial Pain Dysfunction - Disfuncţia dureroasă miofacială), TMD (Temporo-Mandibular Disorders - Tulburări temporo-mandibulare), este necesar să realizăm o trecere în revistă în mod cronologic a evoluţiei acestor teorii prin prisma ideilor celor ce le-au emis şi susţinut, dar şi aşa cum sunt ele înţelese astăzi, unele având doar importanţă istorică.

Bolile localizate la nivelul sistemului stomatognat nu sunt produsul timpurilor noastre. In secolul V î.e.n., Hipocrate a descris o metodă de reducere a luxaţiei mandibulei, mult asemănătoare tehnicilor prezente şi similară celor utilizate de vechii egipteni cu 2500 de ani înainte. Nu au fost menţionate şi alte concepte până când nu au fost realizate studiile anatomice privind ATM, craniul. Dintre autorii care au avut contribuţii în acest sens şi nu sunt specificaţi în literatură, menţionăm pe Leonardo da Vinci (secolul al XV-lea), Andreas Vesalius (secolul al XVI-lea) şi John Hunter (secolul al XVIII-lea).

In 1918, Prentis recunoaşte că pierderea molarilor şi premolarilor produce o mişcare de distalizare a condilului care determină presiunea directă asupra trompei lui Eustachio, a structurilor urechii şi a nervului auriculo-temporal. El arată că un colaps vertical al ocluziei este responsabil pentru declanşarea sindromului articulaţiei temporo-mandibulare, afirmaţie reprezentând naşterea Teoriei deplasării mecanice.

281

V. BURLVl, C. MORÂRAŞV

în 1920 Wright afirmă că retruzia condilului mandibular ar putea determina resorbţia -osului timpanic, constricţia canalelor şi iritarea structurilor timpanice, incluzând artera timpanului, cauzând astfel pierderea totală sau parţială a auzului,.

Brown în 1921 şi McCrane în 1925 susţin conceptul conform căruia deplasarea posterioară a condililor mandibulari determină comprimarea trompei lui Eustachio şi surditate.

Mai târziu, în 1933, Goodfriend sugerează că alterarea relaţiilor articulare ar reprezenta de fapt o deplasare supero-posterioară care rezultă datorită relaxării ligamentelor articulare şi eventual a muşchilor, determinând atrofia meniscului şi a suprafeţelor articulare şi ulterior resorbţia osului. El credea că zgomotele articulare se datorau pierderii ataşamentului meniscului de condil, iar simptomatologia urechii era determinată de presiunea reflexă asupra nervului.

Aceste observaţii precursoare încearcă să explice etiologia unor simptome şi nicidecum complexitatea unui adevărat sindrom. Studiile ulterioare s-au concretizat în formularea unor teorii şi este meritul Teoriei dishomeostazlce (V. Burlui) de a le fi sintetizat, având ca reper factorul etiologic considerat a fi primordial, într-o concepţie unitară originală.

8.1. TEORIILE MECANO-DENTARE

Acestea includ mai multe ipoteze care încearcă să explice o simptomatologie variată ce caracterizează sindromul disfimcţional alsistemului stomatognat.

a. Ipoteza lui Costen. Costen, în 1934, propune de fapt prima teorie, deşi istorică azi, privind bazele fiziopatologice ale durerii faciale, atrăgând atenţia asupra unui sindrom legat de poziţia vicioasă a condilului în cavitatea gienoidă ce determină traumatizarea ţesuturilor articulaţiei temporo-mandîbulare, a vaselor auriculo-temporale, a conductului auditiv extern, a nervilor auriculo-temporal şi coarda timpanului. El arată că pierderea dinţilor duce la distalizarea condiiilor mandibulari, iar traumatismul mecanic determină tulburări articulare, surditate, nevralgii faciale, occipitale, iar în 1936 adaugă glosodinia, nevralgia glosoferingiană şi trismusul, toate aceste simptome fiind cunoscute sub denumirea de sindrom Costen.

Sicner în 1948 pune la îndoiala iritaţia timpanică prin ridicarea mandibulei, susţinând că nervul timpanic este. protejat în fisura

282

GNATOWGIE

pterigotimpanică şi singura posibilitate de a-1 irita ar fi fractura osului. Este primul care sugerează că durerea se datorează unui spasm muscular secundar malocluzieî, excluzând însă posibilitatea apariţiei simptomelor la edentatul total. Tot el, în 1955, sugerează că durerea rezultă din presiunea aplicată pe ţesuturile moi sensibile posterioare condilului.

In timp ce unii autori au susţinut teoriile lui Costen, alţii le-au dezaprobat. în 1951 Zimmerman arată că din punct de vedere anatomic este puţin probabil ca nervul coarda timpanului să fie afectat în asemenea situaţii şi chiar dacă acest lucru este posibil, acest nerv nu conţine fibre care să producă durerile descrise. El a sugerat că terminaţiile nervoase senzitive ale nervului auriculo-temporal localizate în porţiunea posterioară a ligamentului articular pot produce durere prin deplasările posterioare ale condilului.

Alţi autori care critică teoriile lui Costen sunt: Mayer şi Scbier (1940); Harry, Schapiro, Raymond (1943); Laszlo-Schwartz (1955).

In 1937 Schultz introduce conceptul Mpermobilităţii articulare prin „ligamente laxe", sugerând că amplitudinea mărită de mişcare a condilului ar fi responsabilă pentru durerea şi zgomotul articular.

b. Ipoteza lui Ackermann are la bază două mecanisme.Reducerea dimensiunii verticale normale face ca mandibula să tragă

după sine masivul Moidian determinând distonii ale acestor muşchi. Prin micşorarea cavităţii orale limba este împinsă în sus şi înapoi spre bolta palatină. Glosoptoza jenează respiraţia, deglutiţia, fonaţia datorită îngustării istmului gâtlejului şi necesită ridicarea continuă a vălului prin peristafilinul extern. Contracţia permanentă a acestui muşchi determină deschiderea aproape continuă a trompei lui Eustachio, generând hipertrofia mucoasei tubare şi obstruarea trompei. Contracţia muşchiului ciocanului (sinergie cu peristafilinul extern) duce la tulburări de auz, acufene, otalgii, vertije. Prin iritarea nervului coarda timpanului se produc hipo- sau hipersecreţie salivară, glosodioii, tulburări de gust. Micşorarea etajului inferior determină distalizarea condililor şi compresiunea elementelor articulare.

Ramfjord, Ash (1966) arătau că durerea este cauza traumatizării meniscului între două suprafeţe dure. Ulterior, Weinberg (1979) sugerează că deplasarea superioară a condililor poate cauza durerea ca rezultat al lovirii fibrelor nervoase localizate la periferia meniscului sau inflamaţiei ligamentelor articulare.

c Ipoteza lui Karofy şi PeierAceştia evidenţiază ocluzia şi articularea traumatizantă, denumite

ulterior ocluzie traamatogenă şi care reprezintă consecinţa feciorilor direcţi şi indirecţi.

283


Factorii direcţi sunt legaţi de patologia dentară care favorizează migrarea dinţilor (fenomen Godon, extruzii, rotaţii).

Factorii indirecţi sunt reprezentaţi de patologia parodontală ce determină migrări dentare, obiceiurile paraftmcţionale ce modifică rapoartele între tonusul diferitelor grupe musculare, tumorile, chisturile determină malpoziţii ale dinţilor, traumatismele sistemului stomatognat, malformaţiile congenitale generează ocluzia traumatogenă. Bolile nervoase şi endocrine pot afecta muşchii şi oasele.

Cea mai importantă cauză o reprezintă iatrogenia prin insuficienţa conceptuală, dar şi prin erori metodologice, tehnologice privind tratamentul stomatologic. Ea poate viza oricare element sistemic şi orice etapă terapeutică.

Consecinţele ocluziei traumatogene se reflectă în primul rând în blocarea mecanică uni- sau bilaterală a dinamicii mandibulare, aspecte cunoscute ca fenomen Thielemann.

1. Consecinţele articulare. Prin solicitarea ATM (traumatism direct prin distalizarea condililor, compresiunea elementelor articulare, oboseala musculară) se produc modificarea lichidului sinovial şi degenerarea elementelor articulare.

2. Consecinţele parodontaîe. Ocluzia traumatogenă este considerată cauză predispozantă în parodontopatii, prin intermediul forţelor anormale ce influenţează metabolismul parodontal şi ţesuturile dure dentare. La început, atât cementul cât şi osul reacţionează adaptativ prin depunere, respectiv fasciculare, la fel şi parodonţiul. După depăşirea acestei faze, capacitatea de adaptare a ţesuturilor cedează. Se rup ligamentele parodontaîe, membranele celulare şi sacii lizozomali. Enzimele intracelulare trec extraceluîar şi ajunse în spaţiul parodontal cresc permeabilitatea capilară cu extravazare şi edem (enzimele ce activează histamina, enzimele ce acţionează asupra endoteliului capilar, cele ce activează kalicreina în bradikinină). Edemul se reflectă în extruzia dintelui.

Se eliberează şi peptide (prin scindarea proteinelor din lichidul de edem) (Simionescu). Peptidele influenţează circulaţia capilară, reacţia antigen-anticorp, transformă fibrinogenul (rezultând trombi capilari). Se produc modificări ale metabolismului osos local. Din digestia colagenului rezultă leucotoxina ce participă la formarea infiltratului celular inflamator activând reacţia antigen-anticorp. Eliberarea pirexinei poate produce febra.

3. Consecinţe asupra ţesuturilor dentareForţele ocluzale produc abrazîune# fisuri, fracturi (prisme de smalţ,

dentină), depunere de dentină secundară, hiperemie pulpară, durere,puipoliţi. $

284

GNATOLOGIE

6.2. TEORIA DENTO-MUSCULARĂ

Susţine că ocluzia traumatizantă nu se manifestă direct asupra articulaţiilor ci prin intermediul muşchilor, fiind de fapt precursoarea teoriei musculare. Se subliniază că interferenţele ocluzale prin feed-back-ul proprioceptiv alterat determină necoordonarea musculară, spasm, deci tipare anormale de dinamică mandihulară, căci obstacolul ocluzal implică o contracţie reflexă de ocolire, urmată de disfuncţie musculară şi articulara., dureri, spasm, oboseală musculară. Principalul muşchi incriminat este pterigoidianul extern prin ambele fascicule (Franks, 1965; Sharav şi col., 1978) dar şi maseterul, temporalul şi pterigoidianul intern. Alţi muşchi asociaţi cu disfuncţia sunt stemocleidomastoidianul şi trapezul (Sharav. Tzukert, Rafaeli, 1978).

Sicher, Ramfjord şi Ash descriu fiziologia engramelor musculare care reprezintă modele de memorare ale activităţii musculare. Dawson este cel care presupune că funcţia musculară se schimbă în prezenţa interferenţelor ocluzale, a obstacolelor articulare, a modificărilor parodontale, organe care joacă rolul de proprioceptori ai sistemului stomatognat. Pentru evitarea obstacolului se instalează disfuncţia musculară şi articulară, cu spasme. contracturi, oboseală musculară, durere, mandibula fiind deviată de la dinamica sa normală. Repetarea constantă a declanşării acestor impulsuri proprioceptive determină ca muşchii, prin noua funcţionalitate, să devină model al dinamicii deviate. Tocmai aceste modele ale activităţii musculare, memorate, reprezintă engramele şi tot Dawson subliniază că nici un studiu al ocluziei nu poate fi complet fără analiza şi înţelegerea rolului jucat de engrame.

6.3. TEORIA FIZIOLOGICĂ

Ipoteza că spasmul muşchilor masticatori este factorul responsabil primar în etiologia sindromului disfiincţional al sistemului stomatognat a fost formulată de Schwartz (1955, 1956, 1958). Cu. toate acestea, încă din 1952 Travell şi Rinzler descriu zonele trigger şi subliniază existenţa sindroamelor asociate acestor zone ale muşchilor şi durerea, spasmul, oboseala şi disfuncţia.

Aşa cum arată V. Burlui, activarea tonică are loc prin impulsuri aferente de la periferie, cu punct de plecare în fusurile musculare,

285

V. BUKLUI, C, MORARAŞV

corpusculii tendinoşi Golgi, corpusculii Vater-Pacini şi terminaţii nervoase libere din capsula articulară, sinovială, piele, parodonţiu, mucoasa bucală etc. între aceşti receptori rolul principal în declanşarea reflexelor tonigene îl aufusurile musculare (fig. 6.1 .)■

Fig. 6.1. - Fusul nenromuscular (yt.y 2= bucla y)

Fibrele fuzoriale sunt controlate de neuroni y, influenţaţi de formaţia reticulată. Fusul muscular poate fi tensionat sau relaxat prin contracţia sau relaxarea fibrelor musculare vecine dependente de neuronul a, dar şi prin contracţia fibrelor intrafuzoriale comandate de neuronii y t şi y2. Fibrele aferente I» ce vin de la fusurile musculare informează centrul motor asupra gradului de destindere şi în momentul destinderii muşchiului stimulează motoneuronul a în funcţie de gradul destinderii.

Creşterea tonusului muşchilor masticatori, mergând până la hipertonii marcate, se datorează influenţării mecanismului buclei y de către substanţa reticulată dar şi de informaţii de la periferie. Această hiperactivitate se menţine atât în repaus cât şi în mişcare.

Conform afirmaţiilor lui Schwartz, aceste tulburări sunt determinate de starea de tensiune musculară prin contracţie prelungită sau oboseală musculară. Oboseala musculară ar fi determinată de4icuri sau obiceiuri orale cronice. Persistenţa sa determină acumularea acidului lactic în exces ce produce durere, favorizând o nouă contracţie, acumulare de acid lactic, împiedicat a fi eliminat datorită comprimării vaselor, realizând închiderea unui cerc vicios.

Problema dezechilibrului neimomuscular şi implicaţiile sale etiopatogenice reprezintă o achiziţie importantă şi cu interpretări variate şi

286

GNATOLOGIE

de actualitate pentru sindromul disiuncţional (Sicher, Schwartz, Ramfiord, Schărer, Kawamura).

Studiile efectuate şi interesul pentru clarificarea acestei probleme au arătat că răsunetul clinic al tulburărilor stomatognatice se îndepărtează din ce în ce mai mult de sfera orofecială pentru a se propaga la nivelul întregului corp până la extremităţile podale. Barelle, în 1971, arată că există o legătură directă între sistemul neuromuscular oral şi musculatura globală şi, de asemenea, există un paralelism între disfuncţia ocluzalâ, bruxism, afectarea muşchilor masticatori şi postura generală a corpului, implicit a extremităţii cefalice.

La nivelul capului şi gâtului, aşa cum reiese din schema lui Brodie, grapele musculare se găsesc într-un echilibru antagonic continuu, cu scopul menţinerii capului în poziţie verticală şi a mandibulei în stare de repaus. Orice dezechilibru muscular are implicaţii asupra funcţionalităţii muşchilor vecini şi poate determina disftmcţii stomatognatice. Aceasta explică apariţia sindromului la persoane cu vicii de postură la nivelul muşchilor centurii scapulare, gât, cap (Freese, Scheman),

Aceste constatări sunt susţinute şi de Gelb (1985) care se sprijină pe articolele lui Rocabado (fîzioterapeut), afirmând printre altele că 70% din cazurile de clasă a Ii-a Angle au o postură a capului îft faţă.

Această modificare posturală a capului va antrena rapoarte osoase diferite asupra ansamblului vertebral. Lărgind viziunea statică a corpului Gelb arată deplasarea suferită de diferitele segmente mobile în raport de linia de gravitaţie. Această linie de gravitaţie permite structurilor osoase să suporte greutatea corpului cu un efort muscular minim. A doua situaţie ilustrează raptul că adaptarea posturală obligă centrele musculare k tensiuni mai importante pentru a menţine echilibrul.

Modificarea posturală în ansamblu determinată de poziţii diferite mandibulare, realizată prin interceptori, a fost evidenţiată de Fonder (1977). Mai târziu, Mestmar (1981) subliniază acest lucru, menţionând că afirmaţia este adevărată dacă ocluzia este într-adevăr cauza alterării posturale.

Poziţia capului pare să aibă o importanţă capitală. Acest lucra este subliniat de Walther care scrie despre corp că acesta este într-o orientare constantă m raport cu postura capului. Această postură a capului poate influenţa statica corporală în picioare şi aşezat, dar poate şi dezorganiza engramele mersului sau fugii Principalii muşchi responsabili ai staticii capului sunt: stemocleidomastoidianul şi trapezul superior, care sunt adesea implicaţi m probleme de spasm sau hipotonie în relaţie cu disfuncţiile ocluzale sau articulare.

IL 287

V. BURLUI, C, MORĂRAŞU

Importanţa capitală a extremităţii cefalice este confirmată prin reprezentarea senzitivă şi motorie a diferitelor părţi ale cortexului cerebral uman: „conceptul homuncular" propus de Penfield şi Rasrnussen (1950).

Numeroşi autori printre care Kawamura (1968), May (1976), Fonder (1977), au confirmat importanţa suprafeţelor cortexului consacrată sferei stomatognatice.

Importanţa staticii capului este primordială. De fapt, centrii cerebrali care asigură echilibrul şi tonusul percep de la cap şi gât un număr considerabil de informaţii. în afară de toţi receptorii „clasici" diseminaţi în tot corpul (fusuri neuromusculare, organele tendinoase Golgi, receptorii lui Ruffini, corpuscuJii lui Pacini, receptori articulari, receptori ai fasciilor, ai pielii, mucoaselor), capul posedă organe de referinţă pentru cortexul cerebral privind poziţia spaţială a corpului: sistemul labirintic, sistemul oculo-cefalogir.

La nivelul urechii interne se pot enumera două sisteme de percepţie a mişcărilor capului: canalele semicirculare în număr de 3 de fiecare parte şi dispuse în 3 planuri ale spaţiului. Sunt sensibile la acceleraţiile rotative. Celălalt sistem este aparatul otolitic sensibil la acceleraţiile liniare.

La nivelul ochiului prezenţa receptorilor oculo-motori a fost confirmată de lucrările lui Baron (1950). Aceşti receptori sunt anexaţi muşchilor motori ai ochilor. Terminaţiile nervoase senzoriale se împart în:

* fibre rapide în raport cu căile oculo-cefalogire pentru mişcărileconjugate ale capului şi ochilor pe cale piramidală voluntară;

♦ fibre lente în raport cu sistemele automate care asigură postura pe caleextrapiramidală involuntară.Aferentele care provin de la aceste două organe au o mare importanţă

în percepţia pe care scoarţa cerebrală o obţine de ta corp. Ansamblul corpului va fi legat de postura capului pe calea reflexelor de redresare labirintică şi vizuală. Receptorii gâtului şi, în particular, ai cefei au şi ei o importanţă notabilă pentru orientarea capului în spaţiu. Muşchii suboccipitali profunzi permit detectarea, graţie sensibilităţii particulare a fusurilor lor neuromusculare, a poziţiei angulare a capului pe coloana vertebrală de o manieră foarte precisă. Experienţele efectuate, de Cohen (1961) demonstrează că influenţa capului şi a gâtului pare să se extindă la ansamblul corpului prin intermediul reflexelor de echilibru orchestrate de labirint, ochi, gât.

Concluziile acestor observaţii şi numeroase altele arată în mod clar că tulburările, disfuncţiile stomatognatice p#t influenţa ansamblul postural al corpului. Acesta este un argument în plus pentru a nu ne limita doar la sfera

#'

288

GNATOLOGJE

ocluzală (ca factor etiologic sistemic) ci să avem în vedere posibilitatea unei arii mai extinse şi complexe.

Un alt aspect în dezvoltarea factorului etiopatogenic muscular îl reprezintă descrierea de către Travell a zonelor trigger, ca pe nişte regiuni iniei, hipersensibile, asupra cărora un impuls provoacă o interacţiune cu SNC care se traduce clinic prin zone de durere emergentă la distanţă. El pune astfel bazele Teoriei zonelor trigger faciale asociate cu dureri referite (1952, 1955, 1967 şi 1976). în 1976 publică volumul: „Myofecial trigger pomts -clinical view", în care prezintă harta anatomică a corpului uman cu zonele trigger şi durerile referite corespondente. Zonele trigger sunt localizate pe muşchi sau tendoanele acestora care suferă un traumatism. Durerile referite de care se plâng pacienţii implică şi sfera oro-facială reprezentând pentru medicii stomatologi o problemă dificil de diagnosticat datorită absenţei patologiei dentare. Aşadar, este subliniată importanţa cunoaşterii relaţiei dento-musculare.

Perturbarea jocului muscular determină traumatismul articular, aşa cum arată Dechaume, citat de V. Burlui. Aceste traumatisme pot deveni patogene în sensul unei distonii neurovegetative. La originea acestor perturbări se pot găsi factori mecanici, dentari, factori neuromusculari centrali şi periferici, inflamatori, degenerativi, tumorali, endocrini, psihici. în aceeaşi categorie intră şi bolile sistemului neuromuscular ce ating etajul facial, dezechilibre endocrine, ale metabolismului calcic, ce predispun la apariţia de spasme musculare, tulburări ale metabolismului mediatorilor etc.

Conceptualizarea durerii cronice ca o experienţă total diferită şi complexă fotă de durerea acută a permis desemnarea acestui simptom al sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat drept factor etiologic secundar cu rol în mecanismul de susţinere a sindromului.

Durerea acută este temporară şi adesea autolimitantă, are o cauză specifică observabilă şi ţintită (pulpite, parodontite) şi, în general, nu prezintă reacţii psihologice specifice.

Durerea cronică, în opoziţie, nu este autolimitantă, apare permanent, adesea nu are cauză aparentă, nu are o ţintă biologică evidentă şi poate crea multiple probleme psihologice care pot duce în eroare clinicianul şi perpetua afecţiunea.

Un pacient cu durere cronică se poate simţi fără speranţă şi slab în neputinţa de a primi alinare. S-a constatat că, deşi unii pacienţi învaţă să trăiască cu durerea, se adaptează, alţii devin anxioşi sau depresivi, cu nivele tensionale ridicate, tulburări de somn şi apetit. întreaga lor energie se poate focaliza pe problema durerii, cer sfatul mai multor specialişti. Se închide astfel un cerc vicios în care durerea detemtină apariţia şi dezvoltarea

289

V. BURLUl, C, MORÂMAŞV

factorilor psihologici, ei înşişi devenind cauză în perpetuarea simptomatologiei sindromului disfuncţional.

Ca rezultat al peregrinării prin diverse servicii de stomatologie sau de medicină generală, pacienţii se îmbogăţesc cu un întreg arsenal terapeutic (proceduri fizice, interceptori ocluzali, medicamente), iar eşecul pe termen scurt expune pacientul unei noi problematici Aceştia se pot alege cu dependenţe medicamentoase -multiple, nivele înalte ale stress-ului psihic, conflicte în relaţiile sociale, de muncă, stiluri de viaţă tulburate, imposibilitatea unei relaxări corespunzătoare.

în ceea ce priveşte mecanismul apariţiei durerii cronice în SDSS, este cunoscut faptul că SDSS poate determina creşteri susţinute în activitatea metabolică locală, rupturi ale fibrelor musculare, ale ţesutului conjunctiv asociat care favorizează creşterea sensibilităţii la durere a receptorilor nociceptivi musculari şi reverberarea circuitului sistemului nervos central care perpetuează durerea.

Durerea poate apărea şi la nivel articular ca urmare a deplasării meniscului. Se pot produce întinderi ale ligamentelor, capsulite, modificarea lichidului sinovial având drept consecinţe: durere şi oboseală musculară, articulară,

Deşi smdroamele durerii cronice au fost recunoscute în alte domenii doar recent conceptele au fost aplicate durerii oro-faciale.

Alţi fectori externi implicaţi în declanşarea durerii cronice oro-faciate, menţionaţi în studiile de specialitate, sunt: obiceiuri parafuncţionale, stress, depresie, obiceiuri posturale, anxietate, cofeina, tulburări de somn (Rocabado, 1984; Fricton, 1985, 1991).

Prin natura sa mutd&ctorială durerea cronică poate fi coneeptualizată pornind de la un concept dinamic bio-psiho-social şi nu de la modelul bio-medical utilizat în problemele acute (McNeill, 1990; Oleson, 1990; Fordyce, 1979), Examenul clinic şi paraclinic al acestor pacienţi va include în mod obligatoriu evaluarea factorilor fizici dar şi a celor comportamentali, psihosocial. Analizând durerea cronică îo această manieră putem evidenţia rolul său de factor etiologic secundar, de perpetuare a fenomenelor din sindromul disfuncţional şi putem evalua dimensiunile sale afective, senzoriale, Sunt necesare echipe manageriale interdisciplinare.

Cercetări recente privind neurofiziologia, neuroanatomia şi neuroferrnacologia durerii sugerează că aceste mecanisme au implicaţii pentru clarificarea etiopatogeniei sindromului disfuncţional al sistemului stomatogiiat şi a tratamentului. Deşi înţeleg#rea durerii este mai complicată decât înţelegerea neurobiologiei, experienţa durerii şi modularea sa implică stimuli dureroşi (nociceptivi), stimularea de către neciceptori, căile de

290

GNATOLOGIE

conducere neurologice periferice şi centrale, precum şi percepţia şi reacţia la durere (Prieten, 1991).

Privită ca un mecanism protectiv, durerea fizică provine de la stimuli variaţi nociceptivi care sunt potenţial distructivi asupra ceMelor şi receptorilor care înconjoară structurile corpului

Aceşti stimuli activează diverşi nociceptori care formează o reţea in divizată ce protejează ţesuturile de agenţii patogeni. Deformarea mecanică, temperatura extremă şi multe substanţe endogene (stimuli mecanici, chimici sau electrici excesivi) stimulează direct nociceptorii (Dubner, 1983; Stewart şi col,, 1976).

Agenţii analgezici, ca acidul acetibalicflic şi ibuprofenuL blochează aceşti mediatori chimici şi astfel descreşte sensibilitatea periferică a nociceptorilor. Aspecte ale procesului inflamator care implică substanţe chimice ca bradikinina, Wstamina, serotonina şi prostaglandiaele pot fi influenţate de aceştia şi alţi agenţi farmacologici noi.

După stimularea receptorilor de către un agent nociv este generat un impuls nervos aferent şi transmis prin nervii periferici la SNC. O dată ce mesajul dureros a atins SNC, transmisia şi modularea durerii implică multe structuri: centrul nervos spinal, talamus, cortex cerebral şi subsistemele funcţionale ale SNC, ca sistemul limbic. Toate aceste structuri interacţionează între ele prin intermediul conexiunilor neuronale complexe ce antrenează căile de transmitere ascendente şi descendente (la şi de la SNC) pentru transmiterea şi inhibarea transmisiei durerii, influenţând astfel calitatea şi intensitatea durerii.

Aceste căi de transmitere a durerii sunt caracterizate de biochimia neurotransmîţătorilor lor. De când a fost identificată prima dată serotonina ca neurotransmiţător inhibitor au mai fost identificaţi şi ' alţi neurotransmiţători endogeni: peptîdele opioide, beta-endorftnele, met-enkefalinele, substanţa P, cholecîsîoMnina (CCK%). Aceştia şi alţi neurotransmiţălori au fost atraşi la nivelul receptorilor din organism, incluzând calea de conducere trigeminaiă şi se crede că sunt în întregime impEcaţi în mecanismele de modulare a durem (Synder, 1980).

Substanţa P este un neuro-hormon polipeptidic, transmiţător specific al durerii. Ea este localizată în primii neuroni nociceptivi, la extremităţile spinale şi periferice, în sistemul nervos periferic al neuronilor senzitivi ce inervează pielea, mucoasele, viscerele şi pereţii vasculari. La nivel cutanat găsim substanţa P la extremităţile degetelor în concentraţii speciale, în demnii ce înconjoară vasele, în folicuhl piloşi La nivel bucal, o găsim în pulpa dentară, parodonţiu, glandele salivare şi papilele gustative,

291

V. BURLUI, C. MORĂRAŞU_____________________________________________________________

In cantitate crescută, substanţa P se găseşte în epiderm, derm şi mucoasele în contact-cu organele lezate sau nu, în vecinătatea acestora. Această prezenţă este semnul jenei, disconfortului şi apoi al dureri. Presiunea degetului pe această zonă .reflexă specifică va avea ca efect exprimarea excesului de substanţă P activată şi de CCK« din piele către măduva spinării şi SNC^

în plus, prin atenţia pe care o necesită acest, gest activează cortexul pe cale lemniscală, în acelaşi timp m care interoghează căile ascendente - extralemniscale.

Excesul infim al concentraţiei din aceste structuri va declanşa o descărcare importantă de met-enkefaline a căror concentraţie va creşte brusc în Lc.r. cu 50 - 65%. Enkefalineie şi beta-endorfinele simt şefii de serie ai sistemului de reducere sau inhibare a influxurilor nociceptive. Intervenţia lor la toate nivelele şi în particular la nivelul „gate-control" (controlul de poartă) joacă un rol de mecanism modulator al stimulilor nociceptivi.

La nivelul SNC met-enkefalinele au puterea de a modifica potenţialul membranelor neuronale. Prin intermediul acizilor aminaţi (acid aspartic, acid glutamic, triptofan) concentraţia met-enkefalinelor provoacă deschiderea canalelor de potasiu şi închiderea canalelor de calciu pentru toţi neuronii. Consecinţa va fi o diminuare a excitabilităţii celulelor nervoase. Această reacţie de hiperpolarizare la nivelul joncţiunilor neuromusculare reduce potenţialul de contracţie al muşchilor striaţi şi în particular al căilor musculare reflexe ale sistemului locomotor.

Cercetări recente (Quinn şi Bazan, 1990) subliniază prezenţa în concentraţii semnificative a doi factori producători de durere: prostaglandinele E2 şi leukotrienele B4, în lichidul sinovial colectat în timpul chirurgiei artroscopice. Aceşti autori nu se opresc asupra mecanismului apariţiei ci avansează ideea posibilităţii găsirii unor medicamente care să inhibe abilităţile acestor componente de a cauza durere şi inflaniaţie.

Sistemele inhibitoare descendente ale durerii sunt şi ele implicate în modularea durerii la nivelul unui număr de centri ai SNC. Aceste sisteme ajută explicarea aşteptării (metoda expectativei), a anxietăţii şi depresiei asupra durerii, la fel ca şi eficacitatea hipnozei şi altor strategii psihologice în reducerea durerii.

Aceste noi concepte neurobiologice sugerează că durerea este influenţată simultan de factori multipli care pot inhiba sau facilita modelul experienţei nociceptive de către un individ. Acest model al durerii, în particular al durerii cronice, poate fi influe^at de factori despre care se crede că sunt implicaţi în controlul descendent, ca învăţarea, expectativa şi anxietatea şi de factori implicaţi în controlul ascendeat, ca modalităţile de

292

GNATOLOGIE

terapie fizică sau analgezicele antiinflamatorii nesteroidale. Controlul durerii poate fi atunci intensificat cu factori multipli, utilizând o schemă terapeutică complexă.

Analizând SDSS din perspectiva unui singur simptom: durerea, Dworkin (1992) arată că Fields, în 1987, a pus bazele acestui concept în contextul sistemelor de asigurare socială: „Pentru ameliorarea durerii medicul oferă validarea comportamentului la durere, medicamente care pot consolida în propriile drepturi şi o interacţiune socială care pentru unii pacienţi pare să fie foarte recompensatoare. Medicii pot contribui prin neglijenţă (inadvertenţă) la perpetuarea comportamentelor dureroase. Deoarece posibilitatea unei boli simptomatice este atât de ameninţătoare, pacientul cu durere somatică este tratat cu solicitudine. Medicul poate contribui la problemă focalizându-se în mod exclusiv pe aspectele somatice ale problemei pacientului. Din teama lipsei a ceva «organic» (şi posibilitatea de a fi judecat), nici o problemă nu este lăsată neîntoarsă".

O altă greşeală a medicului, sesizată de Osterweis, Kleinman şi Mechanic, constă în faptul că spune pacienţilor că „activitatea va exacerba durerea şi le va înrăutăţi starea de sănătate". Dar, pentru majoritatea situaţiilor cu durere cronică, este valabilă situaţia opusă: odihna excesivă la pat contribuie ia persistenţa durerii. Limitarea activităţii în dezvoltarea durerii cronice este remarcată, şi de Fordyce, Deyo, ca factor negativ în însănătoşire.

Fordyce identifică trei surse potenţiale ale dezvoltării comportamentului iatrogenic la durere: atitudinea medicului, medicaţia, recomandarea despre exerciţii şi nivelul activităţii. Alţi factori iatrogeni sunt reprezentaţi de variabilitatea în aplicarea tratamentelor înalt invazive cum sunt metodele chirurgicale pentru ATM şi provin din lipsa cercetării privind eficacitatea diferitelor strategii manageriale.

Studiile privind iatrogeneza disfuncţiei dureroase cronice trebuie să ia în considerare vulnerabilitatea pacienţilor pentru testarea teoriei.

Referindu-se la clasificarea tulburărilor cronice mandibulare (Temporo-Mandibular-Disorders), Gale, în 1986, având în vedere conceptul etiopatogenic, arată că există două conceptualizări de bază.

1. Teoriile intracapsulare — în care se includ tulburările morfologice sau anatomice şi sunt rezultatul unor afecţiuni cunoscute care conduc la modificări în sfera articulaţiei temporo-mandibulare: afecţiuni articulare degenerative (artrită reumatismală, artrită infecţioasă), afecţiuni neoplazice, anomalii congenitale sau de dezvoltare (displazie), tulburări metabolice sau imunologice (guta, lupus eritematos sistemic), traumatisme (fracturi maxilo-mandibulare, ale ATM).

293

V. BVRLVI, C. MORÂMAŞU

Se indică realizarea unui diagnostic diferenţial atent cu alte situaţii care determină o simptomatologie asemănătoare: nevralgie trigeminală, durere facială atipică, afecţiuni odontale, arterită temporală, cefalee, în fine, obiceiurile paraftmcţionale care determină o afectare distructivă a articulaţiei.

2. Teoriile extracapsulare sunt în general de natură miogenă. Sunt cunoscute bol care afectează muşcM şi pot determina modificări degenerative în muşchi, spasticitatea muşchilor inducând durerea musculară. La fel, parafuncţiiie pot genera durere musculară şi simptomatologia aferentă (Cristhensen, 1981; Scott, Lundeen, 1980; Villarosa, Moss, 1985).

8.4, TEORIA PSIHO-FIZIOLOGICA

în 1969 Laskin propune o revizuire a teoriei fiziologice a lui Schwartz, luând îa considerare impulsurile descendente pe care le primeşte de la scoarţă nucleul motor trigeminal. El susţine că spasmul muşchilor mastieatori este generat de tensiuni psiho-emoţionale crescute, disfuncţia stomatognatică fiind în primul rând o boală psiho-somatică,

„Deşi fectori mecanici legaţi de ocluzie pot uneori cauza această stare producând supraextensia musculară sau supracontracţie, investigaţiile noastre arată rolul oboselii musculare ca cea mai frecvent implicată cauză a unui asemenea spasm. Oboseala apare predominant legată de motivaţia psihologică persistentă, tensiune legată de obiceiuri orale. Astfel noi considerăm, spunea Laskin, sindromul disfuncţiei dureroase în mod esenţial o afecţiune funcţională psiho-fizioiogică cu modificări organice care mai târziu pot fi la nivelul dinţilor şi articulaţiei ca secundare decât ca fenomene primare".

Aşadar, Laskin subliniază că spasmele musculare din muşchii manducatori, potrivit teoriei psiho-fiziologice, reprezintă feciorul primar responsabil pentru sindromul disfuncţiei dureroase. Modificările organice care rezultă, ca dizarmoniile ocluzale, artritele degenerative şi contractară musculară, tind să realizeze condiţiile de autoperpeţuare. Totodată el mai afirmă că spasmul ar reprezenta un mecanism involuntar de alinare a durerii prin crearea unor stereotipuri de masticaţie şi a unor modele masticatorii care să evite cauzele mecanice generatoare ale disfuncţiei.

în clasificarea teoriilor etiopatogenice realizată de V. Burlui se afirmă că, ulterior, Laskin a împărţit bolnavii cu, disfuncţii stomatognatice în două categorii:

i?

294

GNATOLOGIE

1. persoane dominante, perfecţionist!;2, persoane dominate, interiorizate.

în ambele cazuri, risipa de energie, respectiv mascarea sa, are ca rezultat hipertonia pe anumite grape musculare, în special la nivelul muşchilor extremităţii cefalice.

Mecanismul transferului tensiunii conflictuale de la nivel central la nivel muscular urmează circuitul fiziologic al buclei gama, cu efecte disfuncfionale manifestate ulterior la nivelul muşchiului, articulaţiilor temporo-mandibuJare, arcadelor dento-alveolare, parodonţiului, ocluziei. Persistenţa factorului etiologic de iritare psihică poate determina organicizarea fenomenelor mai sus menţionate, încât simpla îndepărtare a factorului iritativ să nu mai poată realiza echilibrarea sistemului stomatognat şi să fie necesare intervenţii restauratoare la nivelul elementelor sistemice (V. Burlui).

Laskin are meritul de a fi atras atenţia asupra posibilităţii ca hiperactivitatea musculară stomatognatică să fie mediată central, fiind rezultatul stress-uiui, aspecte susţinute în acea vreme şi de Yemm (1969), Rugii şi Solberg (1976).

Revenind asupra problemei într-un articol din 1985, Yemm argumentează faptul că mişcările complexe din bruxism sunt guvernate central. El arată că cercetări de fiziologia somnului au oferit date semnificative în acest sens. S-a arătat că bruxismul poate fi asociat cu faze ale somnului şi anume atunci când pacientul este relativ uşor adormit într-o fază de somn REM (rapid eye movement) şi când poate avea loc visarea (Reding, 1968; Pollmann, Hildebrandt, Yanke, 1975, citaţi de Yemm). în timpul acestei faze a somnului, au loc şi. alte mişcări aparent organizate, nu numai ale regiuni oro-fâciale, ca înghiţitul şi scrâşnirea dinţilor, dar şi mişcări ale membrelor superioare şi inferioare, ale trunchiului. Tot experimental s-a demonstrat că obiceiul bruxomanului nu este o trăsătură constantă, ci variază de la săptămână la săptămână, de la lună la lună. S-a demonstrat că responsabil de această variabilitate este stress-ul psihic. Barelle consideră că bruxismul depinde de starea de dezechilibru a diverselor zone ale formaţiei reticulate; în urma refulării eu-lui, mişcările bruxomanului apar ca manifestări ale unui autoerotism minor cu formele cinice cele mai complexe ale disfuncţîilor sistemului stomatognat. Trebuie privit ca un exemplu de hiperactrvitate musculară nocturnă indusă de un mediu stresant (Yemm) sau, astfel spus, ca o „agresiune strangulată" (Shapiro, Shanon, 1965).

Chiar dacă semnificaţia etiologică a factorilor psihologici este acceptată (Gale, 1978), există multe controverse privind debutul sau

295


momentul acţiunii factorului (-lor) respectiv (-i), modul de acţiune, ponderea rolului îa întreţinerea sindromului disfuncţionaL S-au făcut asocieri şi cu implicarea acestor factori în alte maladii, unii autori (Gale şi Carlssoa, 1978) susţinând faptul că psihologizarea sindromului disfimcţional al sistemului stomatognat ax implica formularea unui concept psihologic unitar ca factor cauzal. Ei îşi propun să demonstreze într-un studiu din 1978 că frustrarea ar fi uri factor cauzator al disfuncţiei dureroase articulare. Concluzia la care ajung este că frustrarea nu poate fi un factor etiologic unic ci poate fi considerată un factor semnificativ. Se arată că o tensiune musculară crescută poate fi rezultatul unei largi zone de interacţiune între diferiţi factori psihologici şi alţi factori de mediu.

Cunoaşterea trăsăturilor de personahtate este importantă pentru terapie şi se bazează pe modele psihanalitice orientate atunci când intervenţiile psihologice sunt absolut necesare în tratamentul disfuncţiei. Autorii afirmă că dacă factori ca frustrarea, agresiunea, ostilitatea şi anxietatea sunt într-adevăr semnificativi, tratamentul acestor caracteristici ar implica o terapie extensivă de lungă durată şi poate să nu fie eficace în tratamentul durerii (privită ca simptomul esenţial în disfuncţia stomatognatică).

Alţi autori au în vedere aspectul anxietăţii ca factor etiologic al durerii şi spasmului, motivată prin nivelele crescute de anxietate găsite la pacienţii cu disfuncţii stomatognatice faţă de loturile martor (Rugh şi Solberg, 1969). Anxietatea este considerată factor etiologic şi de Kydd (1959), Franks (1965), citaţi de Gale (1978), care afirmă că trăsăturile psihologice preced şi cauzează dis&ncţia. într-un studiu din 1968, Moulton caracterizează pacienţii cu disfuncţie stomatognatică ca fiind „ostili, rigizi, sarcastici", trăgând concluzia că problemele personale sau emoţionale rezultă din suprasolicitarea muşchilor masticatori şi deci au un rol în dezvoltarea unor parafuncţii care conduc la durere.

Concluzia studiului lui Gale este că anxietatea şi ostilitatea atât defrecvent întâlnite la pacienţii cu disfuncţii dureroase stomatognatice suntconcomitente cu disfuncţia şi au o semnificaţie etiologică relativ minoră,adică disfuncţia determină anxietatea crescută şi frustrarea mai mult decâtacestea din urmă cauzează disfuncţia. /

Datele menţionate sugerează că teoriile psiho-fiziologice suferă o evoluţie ascendentă de la negarea rolului de factor etiologic până la acceptarea implicării factorilor psihologici în caracteristicile de personalitate ale pacienţilor cu disfuncţii stomatognatice, recunoscând faptul că aceşti pacienţi prezintă o anumită dificultate în a privi lumea, evenimentele vieţii.

296

GNATOWGIE

Ariile cel mai larg studiate sunt anxietatea şi depresia, admiţându-se că anxietatea ar putea fi un factor etiologic dar şi că sindromul disfuncţional ar putea genera anxietate, adică faptul că anxietatea crescută semnalată la aceşti pacienţi poate fi rezultat al tulburărilor şi nu o cauză. La fel şi pentru a doua caracteristică emoţională: depresia. Este clar că pacienţii cu depresie este posibil să răspundă excesiv la durere, dar în acelaşi mod condiţiile durerii cronice pot duce ia depresie mai ales atunci când durerea este suficient de severă încât să interfereze cu toate activităţile zilnice (Gale, 1986). Chiar evenimentele zilnice, care au fost atât de frecvent asociate cu debutul altor tulburări la fel ca şi disfimcţiile stomatognatice, pot să nu aibă semnificaţie etiologică, dar mai curând ele pot fi întreţinute de interferenţa durerii cu abilitatea individuală a fiecăruia de a răspunde la schimbările ambientale (Gale, 1986).

într-un articol privind rolul factorilor psihologici în etiologia durerii masticatorii . şi disfuncţiei, Rugh (1982) sintetiza: „Există o dovadă convingătoare că factorii psihologici joacă un rol semnificativ în etiologia şi menţinerea durerii masticatorii şi a disfuncţiei. Aceste efecte sunt mediate prin:

a. hiperactivitatea musculară;b. alterarea percepţiei şi toleranţei la durere;c. simptome secundare;d. depresia;e. caracteristici de personalitate;f. anxietatea;g. obiceiuri parafuncţionale.

lotuşi durerea masticatorie şi disfuncţia nu pot fi înţelese doar prin studiul factorilor psihologici". Deşi există încă o confuzie privind durerea miofacîală care reprezintă doar un simptom al disfuncţiei stomatognatice, Riîgh are meritul de a fi prevăzut etiologia piurifactorialâ.

In acelaşi articol, Gale afirmă că deşi factorii psihologici pot juca un îol în etiologia şi menţinerea sindromului disfuncţional, dovezile sunt departe de a fi convingătoare, situaţia putând fi comparabilă cu cea o efectelor circulare raportate de Funch şi Gale (1980) şi întâlnite în bruxism. Aceştia susţin că o zi stresaiită duce la bruxism în noaptea următoare, dar de fapt bruxismul apare anticipând mai mult o zi stresantă decât ca răspuns la aceasta. în, mod prezumtiv ei asociază fenomenul şi factorilor psihologici, afirmând că augmentarea anxietăţii şi depresiei este rezultatul stress-ului cu privire la disfuncţia stomatognatică în acelaşi mod în care ele au semnificaţie etiologică.

297

V. BURLUt, C, MORĂRAŞU

- v #"e%Anxietate/ Disfuncţie

Depresie stomatognatică

<%eseProblema cercului vicios în care anxietatea, tensiunea, durerea şi

probabil modificările psihologice interacţionează în mod complex este afirmată şi de Carlsson şi Jern (1982). Autorii sunt de acord că privind conceptul etiologic, din punct de vedere sistemic putem trage concluzia că modificările pozitive ale unei părţi ar putea face posibilă o normalizare graduală mai largă.

în ceea ce priveşte rolul stress-ului psihic ca factor etiologic şi interpretarea sa, unii autori atrag atenţia (Katz, 1989) că există diferenţe individuale în abilitatea de a face faţă stress-ului. Această observaţie decurge din înregistrarea unei tensiuni musculare semnificativ scăzute ia subiecţii asimptomatici faţă de cei clinici în aceleaşi condiţii de stres. Din perspectivă psiho-fiziologică, răspunsul pacienţilor la stress este foarte important pentru diagnosticul diferenţial (1977) şi de asemeni profilul psihologic poate fi important în adaptarea individului (SmaE, 1974; Salter şi Brooke, 1986).

Teoria psiho-fiziologică îşi găseşte aplicaţii interesante în aprecierea relaţiei dintre simptomatologia clinică şi rezultatele terapeutice posibile (Salter, Brooke, Merskey, 1986). Aceşti autori afirmă că s-au observat diferenţe psihologice între populaţiile studiate, existând două categorii:

1. cu rezultate bune la tratament;2. cu rezultate nesatisfăcătoare în urma tratamentului, citând pe Mar-

bach şi Dworkin (1975), Schwartz şi col. (1979).Studiile nu sunt suficiente însă pentru a afirma că pacienţii cu disfuncţri

stomatognatice cu tulburări psihologice mai severe răspund nesatisfăcător la tratament datorită faptului că tulburarea psihologică poate determina în mod secundar o tulburare fizică dureroasă (Woodforde şi Merskey, 1972).

în plus, pacienţii psihologic „anormali" nu răspund în mod constant mai rău la tratament faţă de cei psihologic normali (Heloe şi Heiberg, 1980; SmalL, 1974). Astfel se trage concluzia că valoarea prezumtivă a testelor psihologice este confuză şi speranţa că disfunctia stomatognatică s-ar asemăna cu alte tulburări psmo-fiziologicS sau cu durerile de spate, nu a fost

298

GNATOWGIE

confirmată. Acest rezultat se poate datora, cel puţin în parte, absenţei bolii psihologice k pacienţii cu disfiincţii stomatognatice (Salter şi coL, 1983), afirmaţie care evidenţiază şi faptul câ dis&ncţia stomatognatică nu este o tulburare psihologică primară.

Datele studiului menţionat sugerează o relaţie complexă între statusul psihologic şi rezultatul tratamentului. Pacienţii cu tulburări psihologice uşoare au rezultate mai bune decât cei cu tulburări severe sau decât cei care au doar câteva simptome psihologice. O posibilă explicaţie pentru aceste afirmaţii este că pentru pacienţii cu disfuncţie stomatognatică tulburările psihologice uşoare facilitează adaptarea fizică sau psihologică, în timp ce situaţiile cu stres excesiv sau absenţa simptomelor psihologice sunt situaţii cu o adaptare nesatisftcătoare sau cu scăderea vindecării. Autorii mai semnalează un fapt surprinzător, şi anume că distribuţia rezultatelor era aceeaşi chiar dacă pacienţii au urmat sau nu tratament. Aceasta demonstrează că tratamentul poate să nu afecteze evoluţia disfuncţiei stomatognatice. Precizăm că tratamentul aplicat a fost acelaşi pentru toţi pacienţii, conservator: fizioterapie, intercepţia ocluzală (în cazul bruxismuhri), analgezice ne-opioide. A existat şi un grup martor la care s-a urmărit evoluţia firească a bolii.

Problema rezultatelor terapeutice este discutată recent din perspectiva interacţiunii factorilor biologici, psihologici şi sociali (Dworkin, 1994). Acest autor arată că, deşi se raportează rate crescute ale succesului pentru diverse tratamente ale sindromului disfuncţional, în mod paradoxal mulţi pacienţi sunt nevoiţi să repete tratamentul fie pentru că schema terapeutică aplicată are efecte de scurtă durată sau că studiile aplicate nu sunt bine controlate (Greene, Marbach, 1982; Carlsson, 1976; McCreary, Clark, Oakley, 1992). Ei nu specifică însă dacă soluţiile terapeutice au fost doar simptomatice sau au acţionat şi asupra fectorilor etiologici.

Whitney (1992), în acest context, arată că nivelele durerii miofaciale au regresat până la nivelul dureros specific pacientului în prezenţa dar şi cu absenţa tratamentului. Tot el subliniază că rezultatele tratamentului sunt influenţate de o serie de factori cu alură psihologică: motivaţia, relaţia medic-pacient, statusul psihologic.

într-un alt studiu, Fricton şi Olsen (1996), deşi afirmă că factorii psihosociali sunt factori de risc importanţi la pacienţii cu sindrom disfuncţional, totuşi subliniază că rolul acestor factori nu este clar, ei putând fi consideraţi predispozanţi, de perpetuare sau de mediere a rezultatelor tratamentului. Ei arată că literatura psihologică admite că mulţi factori etiologici „nevăzuţi" sunt consideraţi psihosociali la origine (factori cognitivi, demografici, emoţionali, comportamentali, sociali) şi sunt

299

V. BURim, C. MORĂRAŞV

responsabil de răspunsul pacientului la tratament. Studiul demonstrează în mod clar că factorii-psihosociali influenţează perpetuarea durerii şi rezistenţa pacienţilor la tratament. Autorii sunt de acord cu Gerschman, Lipton şi Marbach privind faptul .că „comportamentul anterior este cel mai bun prognostic pentru comportamentul viitor" al pacientului.

Importanţa teoriei psiho-fiziologice rezidă şi din utilizarea tehnicilor terapeutice de bio-feed-back şi maso-terapie, acestea aparţinând unei abordări multidiseiplinare a tratamentului sindromului disfuncţional. Orientarea medicală comportamentală utilizând antrenamentul prin bio-feed-back şi realizând managementul stress-ului a urmărit evidenţierea stress-ului promovând autoconştientizarea şi autoreglarea tensiunii din muşchii manducatori ai pacientului. Sunt enunţate două ipoteze privind utilizarea bio-feed-back-ului: prima admite existenţa unei activităţi neuromusculare crescute la pacienţii cu sindrom disfuncţional şi o relaţie între tensiunea crescută şi durere, iar a doua implică rolul stress-ului ca factor precipitant în activitatea musculară excesivă.

Utilizarea acestei metode terapeutice, care implică trecerea unor fenomene involuntare sub controlul conştient al subiectului implică un anumit nivel cognitiv şi voliţional al pacientului (V. Burlui).

Există ipoteze care iau în considerare numai aspectul durerii cronice referindu-se la modul de comportare al individului în dezvoltarea experienţei durerii şi a disfuncţiei durerose. Putem afirma că din punct de vedere conceptual acestea sunt înrudite cu teoria psiho-fiziologică. Nu sunt încadrate celelalte semne şi simptome specifice sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, considerându-le un „set de semne şi simptome disparate", multe din ele nepatognomonice unei boli particulare (tulburări de somn, depresie, invaliditate psiho-socială) - Dworkin (1992).

Descrierea acestui model comportamental a plecat de Ia observaţia conform căreia durerea persistentă se poate generaliza îii manifestări de amploare ale suferinţei. Aceste manifestări ale disfuncţiei dureroase includ: demoralizarea şi tulburările afective, preocupări privind durerea, limitarea activităţii personale, sociale şi de muncă, utilizarea frecventă a medicamentelor şi a serviciilor de îngrijire a sănătăţi, adoptarea roiului de bolnav (Osterweis şi col., Turk şi col.). Pentru a desemna acest sindrom, Fordyce (1976) a descris constelaţia suferinţei şi disfuncţiei ca emergenţa comportamentelor durerii cronice; Heinman (1988) şi Stembach (1974) au utilizat termenul de „sindrom al durerii cronice", în timp ce Turk şi Rudy se referă la „durere cronică disfuncţională" 41988). •

Aceşti autori sunt de acord că este important să controlezi şi să limitezi impactul funcţional al durerii cronice, adică estet, necesar să schimbăm

300

GNATOLOGIE

comportamentul pacienţilor cu durere cronică independent de fiziopatologia specifică şi fără a controla în mod necesar durerea per se. Ei propun un model comportamental al durerii cronice, care este un model dinamic, văzut din perspectivă ecologică. Acest modei sugerează că factorii fiziologici psihologici şi sociali interacţionează în moduri diferite, la nivele diferite, în dezvoltarea durerii şi a disfimcţiei dureroase, rezultând o largă variabilitate privind experienţa durerii şi a comportamentelor pentru aceleaşi persoane de-a lungul timpului. O implicaţie a acestui model este că augmentarea percepţiei dureroase, a evaluării şi comportamentului, a modificărilor în mecanismele durerii pe care durerea cronică le dezvoltă, poate, în parte, să explice răspunsurile disproporţionate la extinderea stimulării nocive (agenţi nocivi) şi modificările tisulare. Se sugerează în continuare că nici un factor singur, izolat, fiziopatologic, psihologic sau social nu poate explica în mod adecvat statusul durerii cronice.

DISFUNCŢIONAL «*- FUNCŢIONAL- -+- DISFUNCŢIONAL

ROLUL SOCIAL PENTRU DURERE ŞI BOAIÂ

ignorare o

încetinire o

Negare o

Reducere o

Insensibilitate

<=>

COMPORTAMENTUL LA DURERE

EVALUAREA DURERU

PERCEPEREA DURERU

Io Rolul durerii I cronice !<> Comportamentul j la durerea

cronică i* Catastrofal i

!=:• Augmentare

■* Hipersensibilitate

ASPECTE MULTIDIMENSIONALE .ALE DURERII CRONICE (Dworicin, 1992)

Variabilitatea în expresia durerii în timp şi interacţiunea factorilor biologici, psihologici şi sociali în dezvoltarea durerii şi a disfimcţiei

301

V. BUMLUl, C. MORÂMAŞU

dureroase cer concepte dinamice şi cu nivele multiple. înţelegerea dimensiunii temporale a durerii cronice şi relaţia sa cu diferite etape ale dezvoltării fiinţei umane sunt aspecte interesante dar puţin cunoscute. Relaţia cu factorii psihologici este-privită în general ca factor de modulare a reacţiei organismului la durere, ca factor de risc pentru expresia durerii. De exemplu, persoanele cu dureri la nivelul organismului au fost găsite depresive într-un procent mai mare decât cele fără dureri. Această teorie, prin limitarea sa doar la simptomul durere, reprezintă un teren predilect pentru divagaţii dar şi pentru confuzi şi înregistrări greşite ale conceptului de sindrom. Ceea ce este important de reţinut este observaţia conform căreia există un comportament special al individului la durere care atrage după sine şi implică şi fectori psiho-fiziologici cu rol în modularea evoluţiei sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat. Durerea din orice parte a organismului poate declanşa un anumit comportament psihologic iar energiile tensionale să se manifeste asupra elementelor sistemului stomatognat (de ex. muşchii).

6.5. TEORIA DISHOMEOSTAZICĂ

Aşa cum sublima Săhleanu, ideilor care vedeau în organism o juxtapimere, o sumă mecanică de celule, le opunem concepţia indiscutabilă, unanim acceptată azi, după care organismul este un tot unitar, 'in care substanţa vie, structurată în unităţi morfologice din ce în ce mai cuprinzătoare, este supusă reglării nervoase şi a sistemului endocrin. Pornind de la ideea că organismul viu, conform teoriei generale a sistemelor, este un sistem deschis, putem explica acest permanent „dialog" între organism şi mediu. De asemeni, s-a avansat teoria conform căreia toate sistemele vii capabile de existenţă autonomă (Mărgineanu) sunt traversate de fluxuri permanente de energie liberă şi constituie structuri disipative cu grad înalt de ordonare spaţială şi cu dinamică temporală specifică, structuri care există numai în condiţii de echilibru. Această concepţie a dus la stabilirea unei adevărate termodinamici biologice. Acest lucru nu ne împiedică să afirmăm că la nivel de subsisteme (ex. sistemul stomatognat) şi chiar la nivel molecular (componentele sistemului stomatognat), organizarea locală a materiei vii se realizează pe baza tendinţei spontane a elementelor componente de a atinge starea cea mai stabilă, corespunzătoare energiei libere minime. Acestea sunt stări de avasiechMibru, de echilibru local şi momentan, stabilit prin constrângeri spaţiale şi momentane.

302

GMAPOLOGIE

FACTORI SUPRASISTEM1CI

JL

Factori psihici

Factori neurologici

Factori endocrini

Boli de sistem

Boli metabolice

I I TV7

SISTEMUL STOMATOGNATT W ___i,

I~J

Dinţi Parodonţiu Muşchi ATM Oase Maxilar

SISTEMUL STOMATOGNAT

x t t t"^:

Asimetrii[funcţionalej psorfofogieej

i

i %

0E Patologie specifică

(ocluzii

Asimetrii Obiceiuri vicioase

Y7

FACTOR! INTRASfSTEMICl J

<fcfMCLUM*Mf

303

V. BUMUl, C. MORÂXAŞU

Aşa cum decurge din caracteristica convergenţei funcţionale manifestată la nivelul sistemului stomatognat, între diferitele elemente ale sistemului se stabilesc relaţii şi mecanisme de reglare a unui nivel al echilibrului intrasistemic pe plan biologic şi biomecanic. Acest echilibru al sistemului stomatognat este un echilibru dinamic şi trebuie privit într-o continuă evoluţie şi transformare în raport cu vârsta, dezvoltarea individului, fiind mai corect să vorbim de nişte nivele de echilibru sau ale homeostaziei specifice sistemului. Afectarea unei singure componente sistemice conduce, prin interrelaţiile existente, la dezechilibrul întregului sistem şi simultan la intervenţia mecanismelor de autoreglare care vin să restabilească un nou echilibru precar. Aceste mecanisme interne urmăresc să menţină nivelul homeostaziei specifice biologice reprezentată de nivelul manifestărilor biologice care asigură funcţiile sistemului şi al homeostaziei' biomecanice ce asigură echilibrul static şi dinamic al unor planuri înclinate.

Este meritul Teoriei dishomeostazîce a Prof. Dr. Vasile Burlui, de a sublinia că SDSS se manifestă ca o dishomeostazie, un dezechilibru al mecanismului de reglare a funcţiilor acestui complex morfologic şi funcţional (sistemul stomatognat). Este evidenţiat faptul că homeostazia sistemică este guvernai! de factori suprasistemici care acţionează la nivelul organismului creând condiţiile unei homeostazii nespecifice sistemului (nivelul Ca, Mg, titrai hormonal etc.)

Homeostazia specifică sistemului (biomecanica şi biologică) se realizează prin echilibrul morfologic şi funcţional asigurat între elementele componente sistemice prin mecanisme specifice.

Factorii suprasistemiciAcest model etiopatogenic dishomeostazie nu exclude nici una din. teoriile

anterioare ci ie integrează într-o concepţie unitară. Declanşarea SDSS se poate realiza prins inducţie psihică (Laskin) dar şi datorită unor maladii. endocrine care influenţează activitatea neuromusculafă ia nivelul sistemului stomatognat (tulburări paratiroidiene în care se modifică nivelul Ca, modificarea concentraţiei ionice Mg, K. Na).

Astfel Ash (1986), refetindu-se la etiologia tulburărilor articulare şi a dis&ncţiilor musculare, menţionează că în literatură există un număr de ipoteze care se referă la factori etiologici primari:

♦ neuropatii periferice (Kopell şi Thompson, 1979);♦ tulburări arteriale (Linnck şi Kabot, 1972);♦ sindrom cervical (Jackson, 1977);♦ tulburări endocrine (SchlegaL 1962fHary şfMatekovits, 1970).

Alte cauze importante suprasistemice ale distracţiei stomatognatice sunt reprezentate de tulburările neuromusculare, care pot afecta trunchiul

304

GMTQLOGIE

cerebral, interesând rădăcinile motorii ale nervilor cranieni şi, în primul rând, ale trigemenului, cel mai reflexogen din organism prin faptul că nucleii săi centrali sunt în conexiune intimă cu cei din majoritatea nervilor cranieni, dar şi plexul cervical, nervul glosofaringian şi chiar nervul pneumogastric ce prezintă terminalii în regiunea retromandibulară şi articulară (Margueies-Bonet şi Meunissier, 1987). De aici apar modificări ale principalilor parametri ai muşchilor masticatori care deservesc acest teritoriu al sistemului stomatognat

Tulburările de sensibilitate în teritoriul oro-maxîlo-faeial pot modifica activitatea de coordonare reflexă la nivel sistemic şi determină răspunsuri neadecvate la stimuli obişnuiţi.

Intoxicaţiile acute sau cronice cu substanţe neurotrope pot afecta lanţul neuronal responsabil de coordonarea reflexelor neuromusculare stomatognatice.

Dacă. în alte zone ale organismului deviaţii minime suhmilimetrice de la dinamica normală a diferitelor componente osoase trec neobservate, sistemul stomatognat sancţionează orice abatere prin prezenţa planurilor ocluzale perfect congruente şi a celor două ATM simetrice. Această necoordonare neuromusculară statică sau dinamică se exprimă prin suprasolicitări mecanice, prin mecanisme fiziopatologice de reacţie şi apărare hiper- şi hipotonie, spasm, hipertrofie musculară.

Rolul factorilor suprasistemici, în special endocrini este deosebit de important, deşi insuficient cercetat.

Variaţiile constelaţiei endocrine se reflectă atât la nivelul homeostaziei generale a organismului, aspect bine cunoscut şi studiat, dar într-o măsură importantă joacă un rol în menţinerea homeostaziei specifice stomatognatice.

Până în prezent au fost descrise pe larg modificările endocrine morfologice exofaciale şi intraorale, limitându-se aceste descrieri la aspectele calitative, fără însă a se insista asupra implicaţiilor unora din aceşti factori în disfuncţia stomatognatică.

Variaţiile cantitative tridimensionale ale oaselor masivului fecial (în plus: acromegalie, gigantism, sau în minus: nanism hipofizar, sindrom Tumer) modifică rapoartele dintre mandibulă, maxilar şi baza craniului, precum şi alte rapoarte osoase generând disfuncţia sistemului stomatognat.

Modificările musculare (ale masei, tonusului, respectiv contracţiei musculare) vor genera comportamente musculare anormale cu poziţionări Diandibulo-craniene patologice.

S-a demonstrat că muşchii sistemului stomatognat, prin caracteristicile lor morfologice (muşchi mici şi subţiri) şi funcţionale, reacţionează primii la

305

V. BVRLUI, C. MOXÂRAŞU

toate tulburările metabolismului P-Ca din diferitele afecţiuni endocrine. Disfimcţia musculară stomatognatică se însoţeşte HI aceste cazuri de contracţii musculare necoordonate, asimetria contracţiilor, modificări ale reflexelor cu caractere diferite decât la alte nivele ale organismului

Anomaliile dentare (de structură, formă, poziţie, volum, număr), precum şi alte tulburări ale dentiţiei asociate disfuncţillor endocrine (sindrom Tumer, Klinefelter, acromegalie, nanism hipofizar, sindrom oMacto-genital etc.) se reflectă în realizarea unor ocluzii patologice, traumatizante, ce determină devieri ale mandibulei de la traiectoriile normale, excursii condiliene asimetrice, spasme musculare şi contracţii musculare asimetrice, tulburări parodontale, ce creionează tabloul clinic complet al sindromului disfimcţional al sistemului stomatognat

Modificările articulare din endocrinopatii nu exclud articulaţia temporo-mandîbulară, determinând modificări degenerative la mvelul elementelor componente dar şi importante modificări ale rapoartelor articulare, fapte confirmate de examenele paraclmice.

Din cele expuse rezulta în mod clar implicaţia factorului endocrin, ca fecior suptasistemic. Mai dificil este de stabilit momentul acţiunii sale, ponderea sa în comparaţie cu alţi factori etiologici care acţionează simultan în declanşarea, perpetuarea şi modelarea evoluţiei sindromului disfimcţional al sistemului stomatognat.

Factorii intrasistemiei au fost separat descrişi în cadrul teoriilor respective care susţin ideea acţiunii singulare (ocluzie, muşchi). Este exclusă acţiunea individuală, decât în cazuri excepţionale. Chiar teoriile etiopatogenice existente se dovedesc insuficiente faţă de complexitatea sistemului. De exemplu:

1, A TM reprezintă una din componentele care prin morfologia sa poate induce sindromul prin funcţionare asimetrică, asincronă datorită asimetriei morfologice. Determinantul articular asimetric influenţează dinamica mandibulară, muşchii mobilizatori ai mandibulei, ducând la oboseală, durere musculară şi traumatizarea mecanică a elementelor componente, deci •sindromul dureros al ATM.

Asimetria morfologică a articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă o stare biologică normală. Nu există condil perfect elipsoidal, ci are o serie de neregularităţi şi pante. Prin însăşi natura lor, organismele vii sunt supuse unei asimetrii biologice. Trebuie să ţinem seama de acest adevăr de necontestat şi de particularitatea structurală şi funcţională a articulaţiei temporo-mandibulare la nivelul orgamşnului uman: cele două articulaţii sunt unite printr-un corp rigid - mandibula. Ca urmare, articulaţia va sancţiona orice abatere de la morfologia normală prp modul de funcţionare

306

GNATOLOGIE

îh tandem a celor două articulaţi temporo-mandibulare. Având în vedere şi asimetria morfologică 'naturală a structurilor articulare, rezultă că încă din etapa formării sale articulaţia temporo-mandibulară este predestinată a se disfuncţionaliza datorită asimetriior anatomice. Evoluţia acestei asimetrii şi disfuncţii ulterioare depinde, de acţiunea factorilor supra- şi intrasistemici etiopatogenicL

Asimetria morfologică a ATM poate fi constituţională (rar) dar şi cauza unor solicitări funcţionale asimetrice îndelungate, sau ca urmare a unor infecţii, traumatisme, tumori, reumatism. Intervenţia terapeutică în cazul morfologiei asimetrice a ATM este dificilă şi limitată şi prin iatrogenie poate duce la distracţie. Funcţionarea ta tandem a celor două ATM face ca orice asimetrie morfologică să conducă k o dinamică mandibulară şi articulară asimetrică, respectiv solicitarea asimetrică a grupelor musculare, a arcadelor dentare,, deci teren propice instalării SDSS. Aceste asimetrii morfologice sunt uneori foarte accentuate, tocat terapeutul trebuie să ştie să aprecieze şi să înţeleagă limitele tratamentului stomatologic, în sensul obţinerii unui echilibru convenabil, a unei stări de cvasiechilibru la nivelul sistemului stomatognat

In prezenţa unor asimetrii morfologice, obţinerea relaţiei centrice, a intercuspidării maxime trebuie înţeleasă prin a urmări realizarea unui anumit nivel al faomeostaziei, fără dorinţa de a realiza mai mult într-un caz marcat de modificări anatomice importante.

ATM este şi sediul unor maladii specifice degenerative, traumatice, inflamatorii etc. De exemplu, ATM poate fi interesată în cadrul unui reumatism poliarticular, evoluând de la început ta cadrul maladiei generale şi apoi poate declanşa un sindrom dishomeostazic, cuprinzând şi alte elemente ale sistemului stomatognat.

Articulaţia temporo-mandibulară reprezintă un câmp receptor deosebit de esenţial şi cu o inervaţie suficient de bogată. Traumatismul local modifică reflexele de poziţionare statică şi dinamică a mandibulei faţă de craniu.

Pe lângă asimetriile morfologice, aceste afecţiuni reprezintă al doilea grup de factori ce determină debutul unui sindrom disfuncţional.

2. ParodonţiulŢesutul de susţinere al dintelui este un câmp receptor foarte sensibil şi

implicat ta reglarea dinamicii mandibulare în proporţie de 90% (restul de 10% - ATM). Dinamica mandibulară este influenţată prin dispariţia parţială a parodonţiului ta urma extracţiilor, modificărilor degenerative, parodontite marginale, afectând pragul de sensibilitate al receptorilor periferici de la

307

V. BURLU1, C. MOMMAŞV

acest nivel. Afecţiunile parodontale marginale conduc ia migrări dentare şi tulburări ale ocluziei statice şi dinamice.

3. Dinţi — ocluzieOcluzia dentară reprezintă „cheia întregii stomatologii", având rolul de

a stabiliza mandibula în poziţiile sale faţă de craniu, participând la realizarea unor funcţii sistemice. Feţele ocluzaie ale dinţilor participă la protecţia reciprocă, jucând un rol important în asigurarea unei funcţionalităţi optime la nivel parodontal, muscular, articular. Orice denivelare a planului de ocluzie sau orice interferenţă ocluzală poate declanşa modificări patologice la nivelul elementelor sistemului stomatognat.

Astfel, prin atriţie şi abraziune forma reliefului ocluzal se modifică până la aplatizarea completă a cuspizilor şi inversarea feţei ocluzaie cu apariţia helicoidului lui Ackermann, relieful ocluzal devenind asimetric.

Leziunile odontale coronare pot favoriza, alături de parodontitele marginale, migrări dentare prin pierderea punctului de contact şi a stopurilor centrice, ducând la pierderea ireversibilă a rapoartelor ocluzaie normale.

în concluzie, considerăm că declanşarea SDSS este rezultatul acţiunii factorilor cumulativi intra- şi suprasistemici. Deşi debutul se poate realiza pe un singur element al sistemului stomatognat, dereglările homeostazice ulterioare atrag după sine şi celelalte elemente. Asimetriile morfologice şi fimcţionale preexistente favorizează apariţia sindromului.

Trecerea de la normal la patologic se face treptat, parcurgând etapele binecunoscute, de la homeostazia ideală la dîshomeostazia de decompensare, etape care caracterizează orice altă maladie.

Homeostazia ideală reprezintă modelul teoretic rareori întâlnit în practică. Ea constituie modelul spre care tindem prin întreaga noastră activitate profilactică şi curativă.

Homeostazia normală cuprinde situaţiile clinice care se abat foarte puţin de la ideal, caracterizând de fapt un interval de normalitate astfel încât homeostazia ideală în cazul ocluziei necesită existenţa unui point-centric, în timp ce homeostazia normală admite o abatere, dar care să nu depăşească Urnitele triunghiului de toleranţă al lui Spirgi (long-centric, wide-centric) de exemplu.

Dîshomeostazia de susceptibilitate face trecerea de la normal spre patologic, existând uşoare tulburări morfologice sau fimcţionale dar fără prezenţa simptomelor disfuncţkmale (uşoare malocluzii, uşoare asimetrii fimcţionale etc).

Dîshomeostazia preclinică nu prezentă tulburări subiective, dar există modificări puse în evidenţă prin examene paraclinice (activitate electrică în

308

GNATOIOGIE

relaţie de postură relevată electrorniografic, lărgirea spaţiului parodontai la dinţii suprasolicitaţi, evidenţiată radiografie).

Dishomeostazia de debut este etapa în care apar primele simptome ale bolii, fie dureri vagi cu localizare variabili, fie zgomote articulare, dureri musculare, dureri parodontale etc.

Dishomeostazia manifestă este stadiul în care maladia se desfăşoară în toată plenitudinea sa, manifestându-se puternic, cu posibilitatea unei preponderenţe: ocluzale, musculare, articulare, dentare, parodontale etc. în acest stadiu, simptomele sunt manifeste cu afectarea gravă a funcţiei sistemului stomatognat, dar cu posibilităţi de compensare din partea organismului, constantele esenţiale ale sistemului rămânând prezente.

Dishomeostazia de decompensare este stadiul complicaţilor, semnele clinice şi paraclimce sunt multiple, afectarea funcţională este profundă, constantele de ansamblu ale sistemului stomatognat - relaţia de postură; relaţia centrică, relaţia de ocluzie, dinamica mandibulară - sunt grav dezechilibrate, iar capacitatea de compensare a organismului este aproape absentă.

Teoria sintetizatoare dishomeostazică evidenţiază interdependenţa elementelor sistemului stomatognat şi interrelaţia cu metabolisrnul general al organismului, cu activitatea nervoasă superioară, luând m considerare şi factorii locali în interdependenţa lor.

309

.«»

I

r SEMNELE CLINICE ALEDtSFUNCŢHLOR

SISTEMULUI STOMATOGNAT

Sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat prezintă nu numai o etiopatogenie complexă, dar şi o simptomatologie complicată, m cadrul căreia semnele afectării disfimcfionale a sistemului stomatognat sunt nenumărate, ca şi semnele asociate care conduc diagnosticul ta mod eronat spre sferele mvecinate. Tabloul polimorf al disfuncţîilor sistemului stomatognat se cere analizat sub toate aspectele sale subiective şi obiective, dna punctul de vedere al examenului clinic şi paraclinic.

Intre diferitele componente ale sistemului stomatognat există o strânsă corelaţie morfologică şi fimcţionaJâ, ceea ce fece ca afectarea uneia din verigile sistemului să atragă după sine dereglarea celorlalte. Măsura în care vor fi afectate elementele sistemului stomatognat depinde de nivelul unde acţionează factorul disfuncţionalizant: sistemul nervos central, sistemul nervos periferic, grupele musculare manducatoare, articulaţia temporo-mandibulară, parodonţiul, suprafeţele de ocluzie. Intensitatea agentalui patogen, durata de acţiune influenţează de asemenea geneza unei disfuncţii. Deosebit de important este şi fectorul teren care, de cele mai multe ori, fece ca un traumatism redus să determine de2Bcbilbre grave, iar în unele cazuri, ocluzii grav dezechilibrate să nu prezinte semne de afectare a celorlalte componente ale sistemului. Instalarea unei disfuncţii cu precădere asupra unor elemente ale sistemului stomatognat depinde de asemenea şi de raportul dintre respectivele elemente în ceea ce priveşte capacitatea de rezistenp k stress.

311

V. BURLU1, C. MORÂMŞU

Apariţia unui punct de contact prematur se poate solda cu abraziune dacă smalţul nu este'prea dur în comparaţie cu capacitatea de adaptare a celorlalţi componenţi. Dacă smalţul este dur, parodonţiul marginal va fi acela care va suporta în principal trauma ocluzală. Un ţesut parodontal sănătos adaptat la efortul mecanic, va rezista stress-ului ecluzai în detrimentul articulaţiei temporo-mandibulare şi al muşchilor mobilizatori ai mandibulei,

In acest mod, disfuncţia poate afecta articulaţia, muşchii mobilizatori, ţesuturile dento-parodontale etc. sau numai o parte din aceste elemente,

7.1. SEMNE CLINICE ARTICULARE

Articulaţia temporo-mandibulară reprezintă imul din elementele sistemului stomatognat afectate cel mai frecvent în cadrul sindromului disfuncţionaL Acest fapt se datorează în principal modificării tiparelor de mişcare articulară şi microtraumatismelor ce apar 'în cazul unor disjuncţii cu punct de plecare la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, Simptomatologia este complexă şi cuprinde simptome subiective şi simptome obiective.

A. Durerea articulariDurerea articulară este de intensitate variabilă începând cu dureri surde,

vii, până la adevărate junghiuri uni- sau bilaterale, apare în repaus şi poate fi exacerbată. în mişcare, de obicei dimineaţa, dispărând după câteva mişcări. Poate apărea şi după prânz ca urmare a oboselii şi solicitării articulaţiei Este tulburarea articulaţiei temporo-mandibulare, care determină cel mai frecvent pacienţii să solicite tratament, pentru că adesea ei nu-şi dau seama de existenţa cracmentului sau a altor tulburări funcţionale.

Durerea pe care pacientul o acuză în articulaţia temporo-mandibulară poate fi: durere locală, durere referită, durere psihogenă,

a) Durerea de origine locală se datorează patologiei locale şi poate fi de origine traumatică prin traumatism acut sau cronic, infecţioasă, neoplazică sau degenerativă în artritele reumatice. Durerea articulară apare uni- sau bilateral şi are;, următoarele zone de iradiere (fig. 7.1.):

1. Regiunea articulaţiei 5. Zona anterioară regiunii temporo-mandibulare; temporo-mandibulare;

2. Unghiul goniac; 6. Zona submandibulară;3. Ureche; "k Regiunea suboccipitală.4. Arcada zigomatică;

GNATOLOGIE

Fig. 7.1. — Iradierea durerii articulare

b) Durerea referită apare în articulaţia temporo-mandibularâ, dar esteprodusă de procese patologice apărate în alte sfere. Durerea referită poateproveni dintr-un spasm ai. musculaturii învecinate, în special de la maseter sauprin afecţiuni ale zonelor învecinate: ureche, parotidă, osificarea ligamentului

. stilohioidian, glosodinii, carcinom nazofaringian etc.c) Durerea psihogenă sau neurogenă este tipul cel mai rar întâlnit, dar

trebuie considerată ca o posibilitate.B. Cracmentele şi crepitafiileCracmentul este un zgomot unic, puternic, în timp ce crepitafiile sunt

zgomote multiple, de intensitate mult mai mică.Cracmentul apare uni- sau bilateral, de intensitate variabilă, uneori jenează

pacientul şi anturajul său, ducând la adevărate psihoze. Se datorează, după unele opinii, unor artroliţi, osteofiţi, deformări degenerative ale meniscului. După alţi autori apar datorită hiperlaxităţii ligamentare şi capsulare, oboselii muşchilor care permit excursii largi, precum şi dezechilibrelor musculare, în special ale pterigoidianului extern, care nu mai acţionează armonios asupra colului şi meniscului. S-au diferenţiat următoarele tipuri de zgomote articulare (fig. 7.2.):

Fig. 7.2. — Momentul apariţiei zgomotelor articulare

^ ^ i!^..

UJ

9O co

(rv_ precoce

i'-£fr/3

(TUJ CC UJ QX O

^> ^^

V, BURIUI, C. MORĂRAŞU

a) Un singur sunet la începutul deschiderii. în acest caz, meniscul articular se mişcă întâi înainte, iar capul condilului se ridică peste marginea îngroşată a meniscului, rămânând în urma acestuia. Când muşchii se relaxează, permiţând întoarcerea condilului, aceasta se face fără zgomot şi înaintea meniscului;

b) Un singur zgomot spre sfârşitul deschiderii şi la începutul închiderii. Această variantă este întâlnită în mişcarea de deschidere, când, prin contracţia exagerată a fasciculului inferior al pterigoidianului extern, condilul depăşeşte marginea anterioară a meniscului, ceea ce produce zgomotul. La începutul închiderii condilul este cel care pleacă primul, trecând marginea meniscului şi producând zgomot;

c) Un sunet la mijlocul deschiderii şi altul posibil la sfârşitul închideri, caz în care meniscul se mişcă mai întâi spre înainte, condilul depăşindu-1 la mijlocul deschiderii. Dacă meniscul se întoarce o dată cu condilul mandibular, nu va apărea nici un zgomot de închidere. Dacă meniscul rămâne în translaţie, va apărea un zgomot la începutul închiderii, când condilul trece înapoi pe menise;

d) Un sunet la mijlocul deschiderii, al doilea k sfârşitul deschiderii, al treilea posibil la începutul închiderii. Apare la pacienţi cu kxitate capsulo-Mgamentară sau cu subiuxaţie.

Shore descrie patru tipuri de cracmente, dintre care trei în mişcarea de deschidere şi unul în mişcările de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote reprezintă doar o schematizare a cracmentelor ce se pot asculta în articulaţia temporo-mandibulară. De remarcat că uneori articulaţii complet sănătoase produc zgomot.

C. Saltul articularSaltul articular sau mişcarea sacadată poate apărea uni- sau bilateral,

constituind unul din simptomele principale care determină prezentarea la medic.

D. Devierea mandibuleiDevierea mandibulei poate fi statică sau dinamică. La început nu este

observată de pacient, devine manifestă prin creşterea amplitudinii deschiderii gurii. Devierea dinamică este bruscă în zig-zag, sap lentă şi continuă, în formă de S italic.

E. SiibluxaţiaSubiuxaţia se datorează creşterii laxităţii elementelor periarticulare.

Poate fi uni- sau bilaterală, este de obicei reductibilă prin manevre executate de către pacient şi se petrece de regul%îh acelaşi moment al deschiderii. Interpretările modeme ale producerii .subluxaţiei implică o neconcordanţă între contracţia fasciculelor pterigoidianului extgm, manifestată prin

314

GNATOLOGIE

contracţia exagerată a fasciculului inferior care trece condilul peste marginea anterioară a raeniscului şi vârful tubercului articular.

F. Limitarea deschiderii guriiLimitarea deschiderii gurii se produce datorită fibrozării şi sclerozării

ţesuturilor periarticulare, alteori datorită poziţiilor antalgice, spasmului muscular.

G. Blocajul articularBlocajul articular, în poziţie cu gura închisă sau deschisă, se produce

datorită apariţiei blocării dinamicii articulaţiei prin artroliţi, osteofîţi fracturaţi, menise plicaturat, spasm muscular, mergând până la trismus. Blocajul cu gura închisă este mai frecvent, apare mai ales dimineaţa sau în timpul masticaţiei alimentelor dure sau lipicioase.

7.2. SEMNE CLINICE MUSCULARE

Conform teoriilor dento-musculare, fiziologice şi psihofîziologice, s-ar părea că muşchii sistemului stomatognat sunt meriminaţi, în marea majoritate a cazurilor, în producerea disfuncţiilor sistemului stomatognat. Disfimcţia sistemului stomatognat poate debuta ca o tulburare parodontală sau articulară, dar fiecare din aceste tulburări va avea efect asupra muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Acest efect se manifestă sub două forme: fie a unui obstacol mecanic în dinamica mandibulară, fie pe calea deformării informaţiei proprioceptive ce modifică reflexele cu punct de plecare periferic, cu implicaţii în reglarea contracţiei musculare. Ca urmare a necesităţii devierii dinamicii mandibuiare de la traiectoriile normale de mişcare, precum şi datorită apariţiei reflexelor nociceptive, contracţia musculară se modifică atât din punct de vedere al coordonării, cât şi al tonusului de repaus, al capacităţii de rezistenţă la efort. Se instalează necoordonarea contracţiei musculare, oboseală, spasm muscular, dureri însoţite de tulburări de irigare, încMzându-se cercul vicios.

A. Durerea musculariPoate fi singurul simptom al distracţiei sistemului stomatognat şi este

cauzat de spasmele şi oboseala musculară. Durerea musculară se poate manifesta spontan, dar poate fi declanşată la tentativele de mobilizare a mandibulei sau la palparea masei musculare, mai ales a inserţiilor musculare. Poate lua aspectul unor miaigii cu sediul m centura scapulara, muşchii prevertebraM, muşchii gâtului, dar mai ales m maseter, temporal, pterigoidian extern. Este de intensitate variabilă, uneori permanentă,

3 I J

V. Bimw, C. MORÂRAŞU

obligând bolnavul să stea cu dinţii strânşi, dându-i o atitudine de facies crispat.în explicaţia durerii musculare,, un rol deosebit îl are mecanismul

triggeralui miofacial. Termenul introdus de TraveM şi Rinzler în patologia musculară a sistemului stomatognat a fost" folosit de Edelken şi Waferth încă din 1936 pentru musculatura spatelui,

„Durerea miofacială" este termenul aplicat acelor sindroame dureroase care au originea în structurile miofaciale. Zona triggerului miofacial este o zonă mică, circumscrisă, care prezintă, o hiperalgezie, de unde pleacă impulsuri ce bombardează creierul. Zona de referinţă este zona în care sunt. induse durerea, spasmul muscular şi alte manifestări provocate printr-o iritaţie a zonei trigger, Travell şi Rinzler au determinat zonele de referinţă şi zonele trigger mai frecvente pentru muşchii miofaciaE,

Durerile la distanţă pot apărea în regiunile cervicale, în centura scapulară etc. După Frohlich, ele se proiectează în arcada, zigomatică, gonion, ram ascendent, regiunea frontală, occipitală, dentară. Bolnavul insistă în special asupra algiilor brahiale, cervicale, auriculare, oftalmice, de unde şi posibilitatea devierii diagnosticului. Nu rareori durerile brahiale sunt interpretate şi tratate ca spondilite cervicale. Algiile faciale pot îmbrăca un caracter de nevralgii, uneori pot fi precis definite şi localizate, alteori iau aspectul unor simpatalgii, părând mai mult dureri vasculare decât nervoase. Ele pot iradia în regiunea parotidiană, în maxilar, părând a fi cauzate de o sinuzită, dar se pot proiecta şi în limbă, luând aspectul unei glosodinii.

B. Hipertonia muscularăSe înregistrează sub forma creşterii consistenţei masei musculare la

palpare. Conduce la micşorarea dimensiunii verticale de postură a etajului inferior, prin modificarea poziţiei mandibulei. în aceste condiţii spaţiul interocluzal liber este micşorat corespunzător nivelului Mpertoniei. Reflexul miotatic mandibular este exagerat.

C. Spasmul muscularSpasmul muscular apare însoţit totdeauna de dureri puternice în masa

musculară interesată şi de impotenţa funcţională. La palpare muşchiul este îfnpăstat, cu o consistenţă variabilă până la aspectul de consistenţă lemnoasă. Arcadele sunt apropiate, dinţii sunt în contact. Se întâlneşte de obicei sub forma trismusului maseterin, dar se poate întâlni şi la nivelul altor grupe musculare, uni- sau bilateral, determinând deplasări paramediene ale mandibulei.

D. Hipertrofia, musculară «,Hipertrofia musculară se datorează în general unei funcţii musculare

exagerate. Este evidentă, mai ales la nivelul maşterului şi temporalilor,

316

GNATOLOGIE

determinând proeminenta regiunilor respective. Hipertrofia maseterină se poate însoţi de eversarea gonionului şi accentuarea aspectului colţuros al feţei. Atunci când este unilaterală este însoţită de asimetria facială,

E. Oboseala muscularăFatigabilitatea fibrei musculare este cunoscută din fiziologia generală. La

nivelul sistemului stomatognat, contracţia musculară se produce sub două forme: contracţia izotonică şi contracţia izometrică. Contracţia musculară alternează cu perioade de repaus, necesare irigării şi refacerii capacităţii ae contracţie a fibrei musculare. Oboseala muşchilor sistemului stomatognat, în cadrul sindromului disfuncţionai, se poate datora fie scurtării pauzele»! necesare refacerii, fie modificării tiparelor, necoordonării contracţiei musculare, lipsei de antrenament ia suprasolicitări mecanice.

F. Limitarea excursiilor mandibuiareLimitarea excursiilor mandibuiare se datorează hipertoniei musculare,

spasmului,, oboselii şi durerii musculare, care silesc uneori bolnavul să evîtp mişcarea.

G. Modificarea traiectoriilor de dinamică mandibularăDinamica mandibulara.se află sub influenţa determinanţilor rnorfo» >.., *

reprezentaţi posterior de către articulaţiile temporo-rnandibulare, iar antenu* de către ocluzie. Muşchii mobilizatori ai mandibulei, care reprezi?<,: deterininantul funcţional al mişcării mandibuiare, prezintă o activipu-subordonată celorlalte determinante (morfologice). Se spune despre determinanţii morfologici că ei „programează activitatea" determinantului funcţional. Dar aşa cum am văzut în cadrul capitolului de fiziologie musculară, factorii care coordonează activitatea neuromusculară la nivelul stomatognat sunt mult mai complecşi, implicând un control nervos riguros pentru fiecare etapă a contracţiei.

Se pot înregistra clinic drept devieri ale mentonului, interferând cu tulburări ale dinamicii articulare. Este dificil a diferenţia clinic în ce măsură tulburările de dinamică mandibulară se datorează sistemului neuromuscular sau articulaţiei temporo-mandibulare.

7.3. SEMNE CLINICE PARODONTALE

Semnele parodontale ale disfuncţiei sistemului stomatognat apar ca o consecinţă a suprasolicitării ţesuturilor de susţinere prin disfuncţie articulară, musculară sau prin traumă ocluzală. La rândul său, afectarea parodontală de altă etiologic decât cele amintite mai sus, prin modificarea

317

http://mandibulara.se/

V. BUBLUI, C. MOXÂXAŞU

informaţiei proprioceptive cu punct de plecare în parodonţiul lezat, precum şi prin tulburări de ocluzie pe care le induce, poate determina instalarea sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat.

Aşa cum considera Giickmann, ţesuturile de susţinere parodontale nu-şi pot menţine structura normală în absenţa forţelor de ocluzie. Este dificil însă de stabilit dacă trauma ocluzală are un rol primar sau secundar în instalarea suferinţei parodontale. Cert este că trauma ocluzală este favorizantă instalării parodontopatiei marginale.

Traumatizat prin forţe ocluzale verticale, paraaxiale sau orizontale, parodonţiul îşi manifestă clinic suferinţa prin durere, creşterea mobilităţii, recesiune parodontală, sângerare, modificări cantitative şi calitative ale fluidului gingival.

A. Durerea parodontalăDurerea de origine parodontală se datorează traumatizării parodontale

prin suprasolicitare ocluzală. Poate apărea fie ca urmare a depăşirii pragului dureros al receptorilor parodontali în urma unui traumatism ocluzal intens (bruxism), fie în urma solicitărilor repetate ale ţesuturilor de susţinere. Este focalizată la un dinte, dar poate apărea la un grup dentar sau la o arcadă întreagă. Intensitatea sa este variabilă în funcţie de intensitatea, durata şi frecvenţa traumei. Uneori iradiază de la distanţă sau din zonele învecinate. Apare de multe ori prin încleştarea arcadelor.

B. Inflamaţi» parodontalăAtonei când forţa ocluzală acţionează asupra unui parodonţiu sănătos,

traumatismul ocluzal poartă denumirea de traumatism ocluzal primar sau traumatism ocluzal pur. El este capabil să determine lărgirea spaţiului parodontal, degenerări parodontale, creşterea mobilităţii dintelui în cauză, jenă la masticaţie datorită unor uşoare agresiuni, dureri mai mult sau mai puţin localizate. După unele cercetări s-ar părea că traumatismul ocluzal primar, în absenţa unei iritaţii locale, nu determină apariţia de pungi gingivale. Prezenţa unei iritaţii duce la alunecarea către apex a inserţiei epiteliale, distrugerea fibrelor transseptale şi deschiderea spaţiului parodontal. Ceea ce rămâne unanim acceptat este faptul că un parodonţiu afectat de trauma ocluzală prezintă modificări structurale şi metabolice care creează condiţiile propice instalării unei infecţii microbiene, cu transformarea inevitabilă într-o parodontită marginală cronică.

Dacă traumatismul ocluzal acţionează asupra unui parodonţiu deja afectat de o parodontopatie marginală cronică, el este denumit traumatism ocluzal secundar. Traumatismul ocluzal* secundar are un efect agravant asupra evoluţiei bolii, accentuând rfesorbţia osoasă, liza ligamentelor parodontale şi alunecarea inserţiei epiteliale. Tratamlntul prin chiuretaj al

318

GNATOLOGIE

pungilor parodoirtale cu menţinerea traumei ociuzale nu a dat rezultate, ceea ce subliniază rolul traumei ocluzale în patogenia suferinţei parodontale.

C. Recesiunea parodontaliDeşi unii clmicieni au descris recesiuni parodontale datorate traumei

ocluzale, nu există dovezi experimentale sigure care să asigure legătura cauzală între traumatism şi recesiune, McCali a descris recesiuni parodontale la nivelul dinţilor traumatizaţi ocluzaL Aceste recesiuni sunt însoţite uneori de mgroşări ale festonuluî gingîval sub formă de burelet, aspect clinic cunoscut sub numele de bureletul lui McCali (fig. 7.3.). Recesiuni gingivale foarte avansate la nivelul festonului gingival vestibular în formă de V cu .laturile foarte închise, asociate cu Mamaţia gingivală, au fost considerate ca fiind cauzate de ocluzia traumatogenă. Acest aspect clinic poartă denumirea de fisurile lui StiUmann (fig. 7.4.).

Fig. 7.3. - Bureletul ini McCali Fig. 7.4. - Recesiuni»» gingivală

D.Traumatizarea parodentaM directăNu puţine sunt cazurile în care traumatismul ocluzal primar sau

secundar acţionează direct asupra gingiei marginale fără a solicita prea mult ligamentul desmodontaL Traumatizarea directă a parodonţiului marginal se întâlneşte de obicei în zona frontală a arcadelor, în ocluzii 1/1 sau care depăşesc acest raport.

E. Creşterea mobilităţii dentareCreşterea mobilităţii dentare se datorează, în principal, ruperii

traumatice sau lizei enzimatice a ligamentelor parodontale, însoţite de creşterea spaţiului parodontaL Distrugerea acestora poate ajunge până la avulsia dintelui în cauză.

F. Migrarea dinţilorTransmiterea paraaxială a forţelor ociuzale produce resorbţii şi apoziţii

inegale la nivelul osului alveolar. Aceste resorbţii şi apoziţii feră a afecta esenţial mobilitatea dintelui, produc migrarea acestuia spre spaţiile edentate, migrare cunoscută sub numele de fenomen Godon. Uneori faţetele de

319


abraziune la nivelul acestor dinţi indică zona coronară, în care s-au aplicat cu precădere forţele traumatice ocluzale producând deplasarea dinţilor.

G. Schimbarea sunetului la percuţieSchimbarea sunetului ia percuţie reprezintă un alt semn ai ocluziei

traumatice. în mod normal, percuţia dintelui sănătos produce un sunet ascuţit. Lărgirea spaţiului parodontal, edemul desmodontal care înconjoară rădăcina dintelui cu parodonţiul traumatizat fac ca acest sunet să devină surd, înfundat.

7.4. SEMNE CLINICE ODONTALE

Coroana dentară reprezintă punctul de aplicare al forţelor ocluzale traumatogene, astfel încât este natural ca urmările traumei ocluzale să se imprime şi asupra dintelui.

A. Durerea dentarăDurerea dentară de origine traumatică se poate datora fie traumatis-

mului ocluzal direct, unic şi intens, fie efectelor unor traume de intensitate redusă, dar repetate. Durerea poate avea intensităţi variabile şi localizări mai mult sau mai puţin limitate. Poate lua naştere în urma fracturii coronare sau radiculare produse prin traumatism ocluzal mai intens, dar poate fi generată de pulpoiiţii produşi în urma stimulării exagerate prin traumă ocluzală a mijloacelor de apărare ale pulpei, care acţionează prin depunere de dentină secundară. în urma abraziunii produse prin interferenţă ocluzală, parafuncţii etc, descoperirea dentinei, uneori deschiderea camerei pulpare, determină hiperestezii dentinare sau afecţiuni pulpare, începând cu hiperemia şi terminând cu necroza pulpară. Durerea de origine dentară apărută prin traumă ocluzală are iradieri neaşteptate în diverse zone ale sistemului stomatognat sau regiunile învecinate.

B. Fractura dinteluiFracturarea dintelui se produce mai cu seamă în timpul exercitării

bruxismului prin dezvoltarea unor forţe traumatice excesive. Se poate întâlni sub forma fracturii coronare, corono-radiculare sau radiculare. Fractura coronară poate fi parţială, interesând o porţiune coronară anume. Fracturile coronare prin traumatism ocluzal sunt favorizate de unele leziuni odontale coronare tratate sau nu, care subminează rezistenţa dintelui în cauză.

C. Abraziunea c,Uzura dinţilor mai intensă pe anumite zone coronare poate constitui un

simptom al traumatismului ocluzal. Faţetele de abrazprne ce apar cu acest prilej pot avea un traseu vertical, orizontal sau oblic, indicând frecvenţa

320

____________________________________________________________GNATOLOGIE

predominantă a .-unor mişcări în raport cu contactul dentar, în raport cu altele. Profunzimea abraziunii şi localizarea sa la anumite grupuri dentare oferă indicaţii asupra zonei traumatizate excesiv, Abraziunea localizată poate genera schimbări ale rapoartelor cramo-mandibulare prin bascularea mandibulei, în timp ce abraziunea generalizată duce la scăderea dimensiunii verticale. Se întâlnesc forme de abraziune de diferite grade, plecând de la faţete de abraziune a smalţului, până la descoperirea dentinei, dispariţia cuspizilor şi a volumului coronar normal, deschiderea camerei puipare. desfiinţarea prin uzură a coroanei dentare.

Abraziunea dentară este un semn al capacităţii de adaptare şi rezistenţă a ţesuturilor parodontale la stress-ul ocluzal.

Absenţa faţetelor de uzură la subiecţii care au depăşit 25-30 de ani trebuie considerată ca un factor traumatogen ce acţionează asupra parodonţiului. Observarea clinică îndelungată a unor astfel de subiecţi a arătat că instalarea unei parodontopatii este o regulă în aceste cazuri.

7.5. TULBURĂRI ALE ARMONIEI MORFOLOGICE A ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE

Dtzarmoniile dento-maxilare pot apărea sub două forme: dizarmonii primare şi dizarmonii secundare.

Â. Dizarmonii primareîn cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat ele se pot

întâlni sub diferite forme:♦ anomalii dentare izolate (număr, formă, volum, heterotopie, transpoziţie, ectopie dentară);♦ dizarmonii dento-alveolare (cu incongruenţă sau cu spaţierea dinţilor);♦ dizarmonii intra-areade apărute îe cadrul anomaliilor dento-maxilare în plan sagital (prodenţie, retrodenţie), în plan transversal (endoalveolia, proalveolia, prodenţia), în pian vertical (supraalveolodenţie frontală sau laterală, infraalveolodenţie frontală sau laterală);♦ dizarmonii intra-arcade rezultând din combinarea celor amintite, deoarece în mod obişnuit ele se asociază, făcând dificil diagnosticul.

321

V. BUMLUl, C, MOMÂRAŞU ______________;___________________________________________________

B. Dkarmonîi secundareDizarmoniile secundare întâlnite to cadrul sindromului disfuncţionai al

sistemului stomatognat se pot datora în primul rând accentuării dizarmoniilor primare, sub influenţa factorilor biomecanici dezechilibranţi. Ele se datoreazăîn primul rând tendinţei naturale de mezializare şi exîruzie pe care o au dinţii, tendinţă ce se manifestă ori de câte ori dispare punctul de contact cu vecinul sau cu antagonistul.

Dispariţia punctelor de contact se înregistrează în cazul extracţiilor dentare, precum şi în cazul leziunilor odontale coronare, care afectează feţele proximale ale dinţilor. Sub acţiunea componentelor şi a tendinţei de erupţie, dinţii îşi pierd poziţia normală în raport cu antagoniştii şi vecinii, se înregistrează migrări, rotaţii versii legate de rezultanta forţelor pe care le primeşte. Odată pierdut punctul de contact cu antagonistul, dintele extruzează, iar vecinii săi se apropie de acesta, luând naştere noi puncte de contact sub convexitatea proximală maximă (fig. 7.5.).

Flg. 7.5, - Migrarea dinţilor spre spaţiul edentat

Deseori malpoziţule secundare sunt însoţite de dezechilibre neuromusculare ale muşchilor ridicători ca şi ale chingii labio-juguale în raport cu presiunile linguale. Interpoziţia limbii între arcade sau presiunea exagerată exercitată de aceasta asupra grupului frontal realizează în final vestibularizarea grupului frontal în cauză. Unele dizarmonii intraarcadice se manifestă ca modificări ale rapoartelor coroană-rădăcină. Acestea se produc fie prin abraziunea coroanei şi modificarea diametrelor feţei ocluzale, fie prin recesiune gingivală şi alveolară, cu schimbarea raporturilor coroană clinică -rădăcină clinică.

Destul de frecvent se întâlnesc în cadrul semnelor obiective realizări protetice defectuoase care modifică armonia arcadei J dentare, constituind consolidări ale unor stări anormale sau generând ele însele noi anomalii. Datorită contactului defectuos între vârful cuspizilor şi nişa masticatorie, se realizează burajul alimentelor la nivelul punctului de contact (impact alimentar vertical - „food impaction"). Impactul alimentar produce migrarea, urmată de spaţierea celor doi dinţi, pierderea, punctului de contact, traumatizarea langhetei interdentare şi realizarea de dizarmonii secundare.

322

GNATOLOGIE

7.8. TULBURĂRI ALE OCLUZIEI STATICE ŞI DINAMICE

A. Modificarea principalilor parametri ai ocluziei echilibrateIn frecvente cazuri, suprafeţele de ocluzie maxilară şi mandibulară sunt

discontinui, întrerupte, limitate, datorită edentaţiei parţiale intercalate sau terminale, sau datorită malpoziţiilor dentare primare şi secundare. în unele cazuri, leziuni odontale coronare, confecţionarea unor suprafeţe ocluzale protetice sau obturaţii plastice în subocluzie, limitează practic suprafaţa de ocluzie. Discontinuitatea au limitarea suprafeţei de ocluzie maxilară şi mandibulară se asociază pierderii stopurilor ocluzale, având drept consecinţă distribuirea inegală a efortului ocluzal, pierderea raporturilor mandibulo-craniene normale.

Datorită dizannoniilor intraarcadice apar anomalii ale raporturilor interarcadice, Extruziile, migrările, edentaţiils, tratamentele protetice, odontale, parodontsle sau ortodontice greşite determină pierderea armoniei reliefurilor ocluzale. Orientarea normală a planului de contact între cele două arcade poate fi modificată prin întrepătrunderea arcadelor, înclinarea anormală în. zona frontală sau îti cea distală. Planul de ocluzie nu mai apare format prin înşiruirea armonioasă a cuspizilor, aceştia fiind denivelaţi unui în raport cu celălalt, planul de ocluzie apare crenelat, ocluzia realizsndu-ae prin întrepătrunderea acestor creneluri, cu blocarea ocluziei dinamice şi traumatizarea elementelor sistemului stomatognat.

Curbele de ocluzie pot apărea modificate, uneori până la inversarea. curburii sagitale şi transversale. Dacă inversarea curburii transversale şi apariţia helicoidului lui Ackermaim este considerată drept un fenomen de adaptare, inversarea curburii de ocluzie sagitale, fie ea iatrogenă sau prin malpoziţii primare şi secundare, este un factor deosebit de dezechilibram pentru sistemul stomatognat blocat în tentativele sale funcţionale. Rolul traumatogen al inversării curbei de ocluzie sagitale depinde de numărul şi intensitatea interferenţelor ocluzale care le determină, de forţa musculară şi posibilităţile de adaptare ale ţesuturilor.

întâlnită foarte frecvent, asimetria curbelor de ocluzie sagitale este insuficient luată în considerare ca factor patogenic în dis&ncţia sistemului stomatognat. Asimetria curbelor lui Spee poate fi determinată de o erupţie anormală, de pierderi unilaterale ale dinţilor urmate de extruzia antagoniştilor, de obiceiuri vicioase etc.

Masticaţia unilaterală datorată blocajului ocluzal şi instalarea cortegiului de simptome descrise de Thielemann este o cauză frecventă a

323

V. BVRLUI, C. MORĂRAŞU

asimetriei curbei iui Spee. Ea se poate datora uneori unor reflexe nociceptive cu punct de plecare într-o hemiarcadă cu dureri dento-parodontale, blocajelor articulare unilaterale sau suferinţelor musculare manifeste pe o singură paris.

Asimetrii ale curbei de ocluzie transversală pot apărea datorită înclinării iinguale în exces a dinţilor pe o hemiarcadă în raport cu alta. Prin înclinarea lor asimetrică, dinţii vor recepta diferit forţa de ocluzie, iar prin planurile loi înclinate vor dirija asimetric mişcările mandibulei.

Un simptom obiectiv important ai sindromului disfuncţional îl constituie modificarea înclinării plantelor cuspidiens, care se poate produce fie priri accentuarea unghiului cuspidian absolut, fie prin accentuarea unghiului cuspidian relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizată îri urma uzurii prin traumatism ociuzal sau prin reconstituiri defectuoase protetice sau plastice ale reliefului ociuzal. Schimbarea ungliiului cuspidian relativ se realizează prin tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii primare sau secundare, care pot accentua sau diminua înclinarea pantelor cuspidiene, realizând interferenţele ocluzale ce modifică traiectoria mandibuiară cu contact dentar. Alteori, pante cuspidiene abrupte pot bloca mişcarea de protruzie sau de lateraiiîale.

Panta de ghidaj retroincizaîă apare modificată prin schimbarea înclinării dinţilor, produsă mai ales prin migrări anterioare ale acestora, deschiderea lor sub formă de evantai, restaurări protetice incorecte. Edentaţia frontală, mai mult sau mai puţin întinsă, determină dispariţia influenţei incizale asupra dinamicii şi staticii ocluzale. în felul acesta, ocluzia este lipsită de determinantul său anterior, supraîncărcând zonele laterale ale arcadei şi articulaţia temporo-mandibulară.

Ghidajul incizal poate fi modificat patologic în ocluziile adânci, acoperite sau în acoperiş, în ocluziile inverse frontale. Un factor important al ghidajului incizal îl reprezintă armonia şi congruenţa grupului frontal mandibular, care prin înclinarea variabilă a axelor dentare, precum şi prin nivelul marginilor incizale mai mult sau mai puţin regulat, poate modifica influenţa pantei retroincisive asupra dinamicii mandibulare. Incongruenţa frontală şi neregularitatea arcului frontal în sens antero-posterior pot avea aceleaşi consecinţe asupra mişcărilor cu contact dentar,

Over-jet-ul marcat eliberează mişcările mandibulare, în timp ce over-jet-ul strâns se înregistrează ca un factor de stress ociuzal. Over-bîte-ul este un alt factor important, de control al ocluziei. în disfuncţiile sistemului stomatognat over-bite-ul apare deseori modificat prin existenţa unei ocluzii adânci primare sau dobândite prin pierderea sprijinului lateral. Cu cât over-bite-ul este mai accentuat, cu atât ocluzia este rna^traumatizantă. Cu cât

324

GNATOLOGIE

over-jet-ul este. mai mic, cu atât creşte potenţialul său traumatogen. Combinaţii variate ale celor două elemente ce controlează ocluzia frontală pot avea efecte mai mult sau mai puţin traumatogene. Astfel, un over-bite redus, asociat unui over-jet foarte strâns, poate fi traumatogen, în timp ce "^ over-bite mai accentuat, asociat cu un. over-jet mare, este mai puţin pai o 2» datorită eliberării mişcărilor mandibulare prin lipsa unui contact anr ^ posterior strâns.

B. Contactul ecluzai prematurContactele ocluzaie pot avea ioc în poziţii statice şi în dinamica

mandibulară. Dacă în realizarea raporturilor de ocluzie spijinul ocluzr' , realizează concomitent pe toată arcada, distribuirea forţelor de ocluzi-face pe toţi dinţii, fiecare din ei participând ia stabilirea contactului oc > ~ Erupţia şi dezvoltarea normală a sistemului stomatognat asigură un aspc-armonios al arcadelor normale naturale, în cadrul cărora contactul sia. cuspidian este asigurat prin realizarea egală a sprijinului prin inîermed celor trei grupe de cuspizi de sprijin: grupai mandibuiar lateral, gnu mandibular frontal şi grupul maxilar lateral, Orice contact ocluzal ~.' împiedică coaptarea uniformă, a zonelor de sprijin şi a punctelor de corur., ocluzal poartă denumirea de contact ocluzal prematur. Contactul ociuz. prematur apare în ocluzia statică (ia sfârşitul traiectoriei terminai-: ocluzie), sau în ocluzia dinamică atunci când interferează, traiect". -mişcare mandibulară cu contact dentar (fig. 7.6.)

Fig. 7.6. — Contact prematur a — static b - fn dinamică

Contactul prematur este totdeauna traumatogen pentru elementele sistemului stomatognat. Capacitatea traumatogenă a unui punct de contact depinde de mai mulţi factori, cum ar fi: localizarea punctului de contact, mărimea punctului de contact, starea suprafeţelor în contact. Astfel, cu cât un punct de contact este mai întins în suprafaţă, cu atât forţa de frecare creşte şi o dată cu ea, şi potenţialul său patogen. Un punct de contact redus

325

V. BURLU1, C. MORĂRAŞIJ

ca suprafaţă, dar realizat între două suprafeţe rugoase, poate fi tot atât sau chiar mai traumatogen decât un punct de contact întins pe o suprafaţă bine lustruită, datorită coeficientului de frecare crescut. E bine ca suprafeţele de contact să fie convexe pentru a reduce posibilitatea contactului în suprafaţă plană care se realizează pe suprafeţe mai întinse.

Contactele pot fi multiple şi simetrice, păstrând mandibula într-o poziţie apropiată sau aproape identică cu relaţia centrică sau cu poziţia de intercuspidare, fără a o devia anterior, posterior sau lateral. Acest fept se întâmplă rareori deoarece prezenţa unor contacte de ocluzie restrânse creează ceea ce se numeşte o instabilitate ocluzală. Instabilitatea ocluziei se soldează cu contracţia diverselor grupuri musculare, în scopul de a găsi mandibulei o poziţie cu contacte multiple, stabilizând astfel rapoartele celor două arcade. Contactele care produc o deplasare excentrică a mandibulei

• r . enurnire amtacte deflective (deviante), spre deosebire de celelalte care.. . < -•• • •/it"lcc!'->e tr,'1 deviante). Uneori, datorită spasmelor grupelor

. /e.ee. u,_it»o-i!a nu păstrează traiectoria terminală de ocluzie, ci:c> ^ C „r....'j*;. iuî,tipunerea unor dezechilibre musculare creează

■ <„ ._; :âi L'iterrjnarea contactelor ocluzale de intercuspidare sau . .ic - r U-+-L,~. -*.-< -s:iânu mai întâi o terapie de relaxare musculară. |v£-.a £-?,"*■* izh ereziei ststice Evaluarea clinică a ocluziei statice şi dinamice nu se poate efectua fără o înregistrare a relaţiilor cranio-mandibulare. In tendinţa sa de a stabili contactai de intercuspidare maximă (!a pacienţii cu Long Centric) sau de ocluzie centrică (la pacienţii cu Point Centric), mandibula pleacă de la poziţia de repaus, ridicându-se spre maxilar sub acţiunea muşchilor ridicători. Traiectoria pe care o parcurge mandibula între poziţia de postură şi intercuspidare maximă poartă denumirea de traiectorie terminală posturală, iar traiectoria de închidere în ocluzie centrică se numeşte traiectorie terminală centrică. In disfuncţiile sistemului stomatognat această traiectorie este interferată, în porţiunea sa finală, de contacte premature sau contacte de interferenţă sau interferenţe ocluzale.

Uneori relaţia centrică coincide cu intercuspidarea maximă, dar, în marea rimjoritate a cazurilor, această corespondenţă nu există, mandibula fiind deplasată uşor într-o direcţie oarecare. Atunci când intercuspidarea maximă se efectuează în afara triunghiului de toleranţă ocluzală, este necesară determinarea contactelor deflective. Există cazuri, aşa cum aminteam mai sus, în care contactele nu realizează deplasarea mandibulei, dar împiedică coaptarea lor armonioasă. m

în cadrul investigării ocluziei statice este posibil ca semnele ocluziei să nu fie respectate întocmai. Din cauza depăşirilor deflective ale

326

GNÂTOLOGIE

mandibulei, liniile mediene ale celor două arcade nu coincid, devierea mandibulei fiind uneori foarte însemnată. Aşa cum arătam mai sus, over-bite-ul poate fi foarte accentuat, over-jet-ul strâns, moderat sau marcat. în unele cazuri se întâlneşte ocluzia deschisă sau ocluzia inversă. Zonele laterale pot contacta raporturi mezializate MU distalizate, iar în sens transversal ocluzia poate fi normală, cuspid pe cuspid, inversă sau încrucişată. Raporturile osoase şi articulare pot apărea schimbate datorită malpoziţiilor cranio-mandibulare, la realizarea cărora muşchii participă inegal. Contactul realizat în zona anterioară trebuie plasat în treimea incizală a feţei orale a frontalilor maxilari, iar pentru dinţii mandibulari pe marginea lor incizală. în ocluziile adânci, zona de contact se poate afla foarte aproape de marginea gingivală a feţelor palatinale. Atunci când ocluzia este adâncă sau dacă over-jet-ul este redus, contactul este plasat pe faţa vestibulară a frontalilor mandibulari în ocluziile inverse se întâlneşte contactul vestibular maxilar şi oral mandibular.

Contactele de sprijin pentru zona laterală sunt realizate după principiul euspid-fosetă (concepţia gnatologică) sau principiul cuspid-ambrazură (concepţia Pankey-Marm). Datorită malpoziţiilor dentare, în timpul realizării contactelor de sprijin este posibil ca acestea să fie plasate pe pantele cuspidiene, realizând astfel o traumatizare permanentă a parodonţiului, accentuând instabilitatea mandibulei în poziţiile de contact ocluzal.

D. Modificări ale ocluziei dinamiceAnaliza ocluziei dinamice se efectuează în cadrul unor mişcări test

imprimate mandibulei, precum şi m timpul mişcărilor de masticaţie, fonaţie, deglutiţie. Analm mişcărilor test (retruzie, protruzie, lateralitate dreaptă şi stângă) evidenţiază de multe ori prezenţa unor blocaje ocluzale sau a unor pante de alunecare traumatizante.

Mişcarea de retruzie realizată între întercuspidarea maximă şi relaţia centrică poate fi blocată de unele contacte premature, împiedicându-se astfel excursia mandibulei către relaţia centrică în timpul deglutiţiei.

în mişcarea de retruzie punctele de contact prematur în zona laterală apar pe pantele distale ale lateralilor mandibulari şi meziale ale cuspizilor maxilari (fig. 7.?.). Interferenţa ocluzală apărută pe acest traseu al mişcării mandibulare prezintă un accentuat potenţial patogen, prin faptul că durata contactelor de ocluzie şi intensitatea forţei sunt deosebit de ridicate. Atunci când disfuncţia este gravă, pacientul interpune limba între arcade pentru a diminua trauma ocluzală în deglutiţie.

327

V. BUKI.U!, C. MORÂRAŞU

Fig. 7,7. • Contacte premature în retruzie

Fig. 7.8, — Contacte premature în protruzie

Protruzia poate înregistra contacte premature în zona laterală (fig. 7.8.), care să împiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisivă. Cu cât ocluzia este mai adâncă, cu atât traiectoria de protruzie este mai mare. Punctele de contact prematur ale zonei anterioare în mişcarea de protruzie împiedică contactul echilibrat al întregului grup frontal în ghidajul mişcării, realizând o supraîncărcare a dinţilor care păstrează contactul.

Mişcările test cu orientare către lateral dreapta şi stânga pot pune în evidenţă o inegalitate a traiectoriilor, datorită blocării mişcării prin obstacole ocluzale, sau datorită orientării lor diferite în funcţie de planurile înclinate care le conduc. Existenţa unei funcţii de protecţie canină sau a unei funcţii grup prin dirijarea prin întreg grupul lateral sunt în general acceptate ca normale. în mişcarea de lateralitate se înregistrează activitatea traumatogenă cea mai intensă la nivelul interferenţelor ce pot apărea pe partea inactivă sau de balans (fig. 7.9.), prin transformarea mandibulei într-o pârghie de grad inferior, deci mai traumatizantă. In multe cazuri, mişcarea de lateralitate sau protruzie provoacă şi o uşoară, mobilizare a dinţilor aflaţi în contact prematur.

Fig. 7.9. - Contacte premature ta lateralitate

_____________________________________________________________GNATOLOGIE

7.7. MODIFICAREA RELAŢIILOR FUNDAMENTALE ALE MANDIBULEI

în cadrul disfuncţiilor sistemului stomatognat, relaţiile mandibulo-craniene sunt deseori influenţate ca urmare a modificărilor apărute la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, a muşchilor mobilizatori au a raporturilor ocluzale.

Malrelaţia mandib_o~craniană reprezintă entitatea clinică ce se caracterizează prin modificarea relaţiei de postură sau/şi a relaţiei centrice cu consecinţa alterării reperelor normale şi instalarea unor fenomene disfuncţionale subiective şi obiective la nivelul întregului sistem stomatognat (V. Burlui).

Morris şi Shore clasifică astfel relaţiile intermaxilare anormale produse prin contacte deflective: relaţii mandibulo-craniene protruzive (clasa I), relaţii mandibulo-craniene retruzive (clasa a H-a), creşterea dimensiunii verticale (clasa a Hl-a), relaţii mandibulo-craniene de lateralitate şi protruzie datorate ocluziei încrucişate (clasa a IV-a) şi reducerea dimensiunii verticale (clasa a V-a). Barrelle oferă o clasificare asemănătoare a formelor clinice de disfuncţie ale sistemului stomatognat, însoţite de pierderea relaţiilor cranio-niandibulare normale. Astfel, autorul întâlneşte următoarele clase clinice de deplasare anormală a mandibulei în raport cu craniul: clasa I - deplasare anterioară sau antero-laterală; clasa a Ii-a - deplasare posterioară sau postero-kterală; clasa a IlI-a - dizarmonii prin creşterea spaţiului Uber; clasa a IV-a - dizarmonii prin micşorarea spaţiului liber. In practică am întâlnit însă şi forme clinice care nu se pot încadra în nici una din clasele lui Shore sau Barrelle.

Având în vedere inconsecvenţele clasificărilor amintite mai sus (singurele existente în literatura de specialitate) în urma unei experienţe clinice de peste două decenii, am clasificat abaterile de la normal ale reiaţilor mandibulo-craniene fundamentale pe baza unor criterii morfologice şi funcţionale care evidenţiază direcţia de deplasare a mandibulei şi orientează tratamentul de repoziţionare mandibulară prin deplasarea mandibulei în sensul opus anomaliei de poziţie.

Clasificarea pe care o utilizăm _ clinică include totalitatea patologiei la care ne referim şi cuprinde în principal trei clase de malrelaţii mandibulo-craniene: clasa I - malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale; clasa a Ii-a -malrelaţii mandibulo-craniene excentrice şi clasa a IlI-a - mafrelafii mandibulo-craniene complexe extrapostural-excentrice (V. Burlui).

329

V. BUKLUl, C. MORÂXAŞU

CLASA 1 - maireiaţii mandibulo-craniene extraposturale:A. — prin rotaţîe:-

1. în plan sagital (prin ridicarea sau coborârea mandibulei);2, în plan orizontal (prin deviere dreapta sau stânga);

B. — prin translaţie (anterioară au posterioară);C. — mixte.CLASA A II-A — maireiaţii mandibulo-craniene excentrice: A — prin rotaţie:

1. în plan sagital (prin ridicarea sau coborârea mandibulei);2, în plan orizontal (prin deviere dreapta sau stânga);

B. — prin translaţie (anterioară sau posterioară);C. — prin basculare (antero-posterioară, transversală, oblică);D. - mixte.CLASA A III-A - maireiaţii mandibulo-craniene complexe

extmpostural-excentrice.

► Maireiaţii manctlbuto-craeiene extraposturale de clasă I pot fi de cauză pur funcţională şi se datorează modificărilor echilibrului tonic antigravîfic care apar în cadrul schemei Brodie-Ackermann-Lejoyeux.

Tulburările tonusului muscular pot proveni din alterarea mecanismelor tonice descrise la capitolul „Relaţia de postară" la care se pot adăuga unii factori clinici cum ar fi hipertonia reactivă inflamatorie care poate merge până la spasm (trismus) etc.

La subiecţii în vârstă, la bolnavii suferinzi de maladii cronice care au presupus spitalizări îndelungate, fin anumite maladii neurologice se poate instala hipotonia musculaturii manducatoare care contribuie şi ea k modificarea relaţiei posturale.

Makelaţile mandibulo-craniene extraposturale de clasă I pot să recunoască şi cauze morfologice, inflamatorii, traumatice, tumorale, care interferează mecanismele poziţiei posturale, împiedicând mandibula să atingă ecniibmi normal.

în funcţie de rezultanta acţiunii musculaturii manducatoare afectate prin hipo- au Mpertonie ia naştere o rezultantă ce stabilizează mandibula în afara relaţiei posturale.

Având iii vedere direcţia deplasării, malrelaţiile mandibulo-craniene extraposturale se pot produce prin rotaţie în plan sagital şi orizontal (clasa I -subdiviziunea B) şi mixte (clasa I - subdiviziunea C),

Mairelaţiiie mandibulo-craniene esetmposfurak' subdiviziunea, A-l prin rotaţie în jurul axului bicondilian in plan sagital se pot produce prin ridicarea şi prin coborârea mandibulei, ele caracterijsând clMc modificări

330

GNATOLOGIE

de tonus. Aceste malrelaţii se pun în evidenţă prin modificări apărute la nivelul reperelor relaţiei posturale. în timp ce reperul articular rămâne constant, apar modificări la nivelul reperului muscular (prin înregistrarea de hipertorui şi spasm pe ridicători şi hipotonii pe coborâtori). La nivelul reperului osos se înregistrează o diminuare a etajului inferior al feţei (fig. 7.10.), cu micşorare MU chiar o desfiinţare a spaţiului interocluzal ca şi a spaţiului Donders. De asemenea, buzele sunt strâns apropiate.

în cadrul acestor malrelaţii (prin rotaţie în plan sagital) se poate înregistra şi o a doua formă clinică în cadrul căreia se produce o coborâre a mandibulei (fig. 7.11.). Sensul de modificare a reperelor este invers faţă de forma clinică precedentă (reper articulai* normai hipertonii pe coborâtori, hipotonii pe ridicători, creşterea spaţiului interocluzal şi a spaţiului Donders, eventual fanta labială deschisă). Unele modificări morfologice apar prin tulburări de dezvoltare (supraalveolodenţie) sau prin protezări incorecte, contribuind astfel la conturarea unui tablou de malrelaţii mandibulo-crardene clasa I subdiviziunea A-1 prin coborârea mandibulei.

Fig. 7.10. -

Malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale clasa I subdiviziunea A-l

prin rotaţie în plan sagital cu ridicarea mandibulei

Fig. 7.11. - Malrelaţii mandibulo-cranieiieextraposturale clasa 1 subdiviziunea A-l prin rotaţie în plan sagital, prin coborârea mandibulei

*" sţi.jtojpţ,.,

V. BURLUJ, C. MORÂÂAŞU

Tabelul 7.1. - Clasa 1 - Malrelaţii mandibulo-craniene extrqposturale- , A. -prin rotaţie

1. în plan sagital

MECANISM REPER ARTICULA»

, REPER MUSCULAR

REPER osos

REPERDENTAR

REPERLINGUAll

REPERLABIAL

Ridicarea îvtadihulei

normal - hipertonie pemuşchii ridicători- hipotonie pemuşchii coborâtori

DVi free-way space 44

spaţiul Donders 44

buzele strâns lipite

Coborârea Mandibulei

norma! - hipotonie pemuşchii ridicători- hipertonie pemuşchii coborâtori

DVÎ free-way space ÎT

spaţiulDonders îî

buzetenu sunt

fa contact

Malrelaţii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea A-2 se produc, aşa cum arată şi clasa lor, prin rotaţie în plan orizontal către dreapta (fig. 7.12.) sau către stânga (fig. 7.13.)- în cadrul acestei subdiviziuni se înregistrează relaţii articulare normale de partea către care se produce devierea, iar pe partea opusă înregistrăm o translaţie anterioară a condilului. Reperul muscular pune în evidenţă o hipertonie apărută pe fasciculele diductoare şi în principal la nivelul muşchiului pterigoidian extern de partea opusă devierii. Relaţiile interociuzale sunt afectate în funcţie de gradul devierii, iar gnathion-ul se situează paramedian,

Fig. 7.12. - Malrelaţii mandibulo-craniene ejrtrsposturale clasa I subdiviziunea A-2 prin rotaţie în plan orizontal către dreapta

Fig. 7.13. ~M-alreiaţii mandibulo-craniene extrapostorale clasa 1 subdiviziunea A-2 prin rotaţie în pian orizontal către stânga

332

GNATOLOGIE

Tabelul 7.2, - Clasa 1 - Malrelaţiî mandibulo-craniene extrapostvrale A. —prin rotaţie 2. în plan orizontal

MECANISM REPER ARTICULAM

REPER MXISCULAE

REPER osos

REPEKDENTAR

devierea dreapta a mandibulei

- n - pe partea dreaptfl- translaţie anterioarăpe partea stânga

hipertoniapterigoidianului

extern stâng

gnathion către dreapta

ocluzie încrucişată

deviereastânga amandibulei

- n - pe partea stânga- translaţie anterioară

hipertoniapterigoidianului

extern drept

gnathion către stânga

ocluzie încrucişată

Malrelaţii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea B se produc ca urmare a unei translaţii mandibulare către anterior (fig. 7.14.) sau către posterior (fîg. 7.15.). Atunci când translaţia este anterioară se evidenţiază deplasarea corespunzătoare a condililor în articulaţia temporo-mandibulară, hipertonia' propulsorilor şi hipotonia retropulsorilor, cu modificarea raporturilor ocluzale în postură, propulsarea mentonuiui cu inversarea treptei labiale şi ştergerea şanţului labio-mentonier.

Fig. 7.15. - Malrelaţii mandibulo-

craniene extraposturale clasa I subdiviziunea B prin translaţie către posterior

Fig. 7.14. - Malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale clasa I subdiviziunea B prin translaţie către anterior

V. BURLUI, C. MOMÂMÂŞU

Atunci când translaţia se produce către posterior este cauzată de o preponderenţă a activităţii retropulsorîlor care produc translaţia posterioară a condililor şi mandibulei,

Tabelul 7.3. — Clasa I - Malrelaţii mandibulo-craniene extraposturale B. -prin translaţie (spre anterior sau posterior)

1 VIECANISM REPER ARTICULAM

REPER

MUSCULARREPER

DENTARREPER

LABIAL

J ramlaţia anterioară i mandibulei

condili plasaţi anterior

- hipertonia propulsorilor- hipotonia retropulsorilor

clasa III Angle

treaptă labialainversată

i iims\â\m postenoară /i mandibulei

condili plasaţi posterior

- hipertonia retropulsorilor- hipotonia propulsorilor

clasa II Angle

treaptă labiali accentuată

Mmlrelaţîtie mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea C cuprind malrelaţii extraposturale mixte, nesistematizate, în care pot să apară toate formele de mai sus: prin rotaţie şi translaţie, combinate, ceea ce creează un tablou clinic variat şi polimorf.

Melaţia centrică este afectată frecvent în disfuncţiile stomatognatice ca urmare a unui complex de factori care ţin de ocluzie, parodonţiu, articulaţie temporo-mandibulară, sistem neuromuscukr aferent. Schimbarea poziţiei de relaţie centrică este de o gravitate profundă pentru echilibrul sistemului stomatognat. Ea se produce prin modificarea poziţiei mandibulare în cele trei plantai ale spaţiului. Toate aceste deplasări ale osului mandibular se pot petrece în plan sagiiai, frontal şi orizontal, având sensul de deplasare către mezial, distal, paramedian dreapta sau stânga. Axele după care se roteşte mandibula sunt întotdeauna perpendiculare pe planul în care se desfăşoară devierea mandibulei. Aceste devieri care aduc mandibula în relaţie mandibulo-craniană excentrică pot fi cauzate de obstacole articulare care împiedică poziţionarea centrică corectă a condililor, spasmul muscular cauzat de oboseală sau reflexe nociceptive, contacte deflective.

Malreiaţiile mandibulo-craniene excentrice de clasa a Ii-a induse prin mecanismele conturate mai sus pot realiza rotaţii ale mandibulei în plan sagital şi orizontal (clasa a Il-a subdiviziunea A), translaţia anterioară sau posterioară (clasa a Ll-a subdiviziunea B), basculări (clasa a ii-a subdiviziunea C) şi asocierea rotaţiei cu translaţia sau cu bascularea (clasa a Ii-a subdiviziunea D).

► Malrelaţllie raaadibufo-craîtieiie excentrice de clasa a D-a subdiviziunea A-l sunt însoţite de regui4.de conservarea reperului articular şi modificarea celorlalte repere morfologice şi funcţionale de o asemenea manieră încât poziţia mandibulei rămâne coborâtă înainte de a atinge relaţia centrică, sau depăşeşte această poziţie, apropiindu*-se prea mult de craniu pe

334

http://regui4.de/

GNATOLOGIE

traiectoria de rotaţie pură (fig. 7.16.). în această clasă apare un dezechilibru al contracţiei muşchilor ridicători şi coborâtori, reperul anterior osos (dimensiunea verticală) se modifică prin exces în primul caz sau diminuare în cel de-al doilea. Variaţia dimensiunii verticale prin diminuare poate să apară ca urmare a unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu ocluzie adâncă), dar pot să apară şi în urma pierderii stopurilor centrice în zona molară când se instalează ocluzia prăbuşită. Spre deosebire de clasa I subdiviziunea A-1 unde spaţiul de inocluzie fiziologică este micşorat, în. cazul de faţă reperul respectiv se măreşte, clearance-ul interocluzal crescut fiind una din principalele sale caracteristici.

Flg. 7.16. - Malrelaţil tnandibulo-craniene excentrice clasa a JD-a subdiviziunea A-1 prin rotaţie In plan sagital cu ridicarea mandibulei

Fig. 7.17, - Malrelaţil mandlbulo-craniene excentrice clasa a D-a subdiviziunea A-1.prin rotaţie tu plan «agitai cu coborârea mandibulei

în clasa a II~a subdiviziunea A-1, prin coborârea mandibulei (fig. 7.17.), reperai osos anterior (dimensiunea verticală) este crescut raportat la segmentele etalon, împiedicând mandibula să atingă relaţia centrică. Se mstalează ca urmare a anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie molară şi mordex apertus, iar secundar recunoaşte cauze iatrogene mai ales ii refacerile protetice defectuoase ale zonelor laterale. Ulterior tabloul clinic * completează cu oboseală musculară, supraîncărcare parodontală a zonelor distale şi uzura exagerată a dinţilor laterali prin traumă ocluzală excesivă.

335

V. BUXLUI, C, MORĂRAŞU

Trauma ocluzaJă este accentuată prin anularea ghidajului anterior prin supraînălţarea distală. în felul acesta protruzia se va produce numai pe paatele cuspidiene ale dinţilor laterali. Clearance-ul ocluzal va fi diminuat spre deosebire de makelaţiile mandibulo-craniene extraposturale de clasă I subdiviziunea A-l cu coborârea mandibulei unde ciearance-ui creşte.

Tabelul 7.4. - Clasa a Ii-a - Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice A. -prin rotaţie 1. în plan sagital

MECANISM REPER ARTICULAR

REPER MUSCULAR

RJSPEH

OSOS

REPERDENTAR

Ridicarea mandibulei:- absenţă molara bilaterali- injfraaiveolie laterală

normal contracţia t a ridicătorilor

Dv4. free-way spoceft

Coborârea mandibulei:- siipraociuzie molară -iajrojgnie^^

normal contracţia t a coborâtorilor

DVt froe-way space li

Malrelaţiile mandibulo-craniene excentrice clasa a Ii-a, subdiviziunea A-2 cuprind abaterile de la relaţia centrică produse prin rotaţie în plan orizontal având drept consecinţă o laterodevkţie dreaptă (fîg. 7.18.) sau stângă (fig. 7,19.) în raport de poziţia axului de rotaţie. De obicei condilul de pe partea deplasării pivotează sau se deplasează către înapoi, în timp ce condilul opus ocupă o poziţie anterioară. Contracţia musculară este asimetrică, corespunzătoare deplasării produse. La nivel ocluzal se întâlnesc rapoarte mergând până la ocluzia cuspid pe cuspid, ocluzia inversă sau încrucişată. Laterodeviaţia poate apărea ca urmare a unor contacte asimetrice apărute pe pantele de protruzie sau retruzie.

Fig. 7.18. - Malrelaţii mandibulo-craniene excentric» clasa a 11-a subdiviziunea A-2 prin rotaţieta plan orizontal către dreapta

Fig. 7.19. - Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice clasa a Ii-a subdiviziunea A-2 prin rotaţie în plaş orizontal către stimga

336

gnatologie original.doc

Documents

Transcript of gnatologie original.doc