4RELAŢII FUNDAMENTALE

MANDIBULO-CRANIENE

Din infinitatea poziţiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai importante sunt aşa-numitele poziţii fundamentale ale mandibulei sau relaţii intermaxilare de referinţă, utile atât din punct de vedere al studiului funcţiilor sistemului stomatognat, cât şi din punct de vedere clinic. În mod normal, în relaţiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabileşte următoarele poziţii: relaţia de postură, relaţia centrică, relaţia de intercuspidare maximă. Investigarea clinică şi paraclinică a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de referinţă în evaluarea stării de normalitate, precum şi a gradului de efectuare a morfologiei şi funcţiilor sistemului stomatognat.

4.1. RELAŢIA DE POSTURĂ MANDIBULARĂ

4.1.1. Definiţie

În fazele nefuncţionale, mandibula se află în poziţie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care stabileşte astfel poziţia în spaţiu. Deşi unii autori au considerat că poziţia de postură a mandibulei este realizată prin contracţia tonică echilibrată a grupelor antagonice, Posselt şi Dawson găsesc că relaţia de postură este asigurată mai ales printr-o stare de tonicitate a muşchilor ridicători ai mandibulei şi în primul rând, a fasciculului posterior al temporalului. Prin urmare, poziţia posturală mandibulară se realizează prin acţiunea antigravifică a ridicătorilor care împiedică mandibula să coboare sub acţiunea propriei ei greutăţi. Este o poziţie relativ pasivă, din care pleacă şi spre care revin toate mişcările mandibulare.

Posselt defineşte poziţia sau relaţia de postură drept relaţia dintre mandibulă şi craniu care se întâlneşte cel mai frecvent atunci când subiectul se află în poziţie ortostatică sau aşezat, într-o stare de relativă pasivitate (prin pasivitate autorul înţelege: respiraţie liniştită şi un calm relativ, psihic şi emoţional).

Academy of Prosthodontics oferă următoarea definiţie: „Poziţia posturală a mandibulei este poziţia habituală, atunci când pacientul este relaxat, în poziţie ortostatică, iar condilii se află într-o poziţie neutră fără a fi forţaţi în cavitatea glenoidă". Pentru Merle Beral, relaţia posturală este „poziţia pe care o ocupă mandibula unui individ calm,

relaxat, respirând normal pe nas, în poziţie aşezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat după planul de la Frankfurt, muşchii fiind în stare de repaus aparent. Această poziţie este involuntară „.

După Lejoyeux, poziţia de postură (de repaus) este poziţia de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleacă şi la care ajung toate mişcările mandibulei.

Având în vedere aspectele menţionate, putem defini relaţia de postură prin suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie posturală faţă de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui).

4.1.2. Factori ce determină relaţia de postură

În urma unor observaţii îndelungate, Thompson a ajuns la concluzia că poziţia de postură mandibulară în raport cu craniul se stabilizează încă de la 3 luni şi rămâne constantă toată viaţa, nefiind influenţată de prezenţa sau absenţa dinţilor. Utilizând metode de investigare diferite, Hickey, Williams şi Woelfel au efectuat un studiu asupra dimensiunii, verticale a poziţiei de postură şi au găsit-o invariabilă prin determinări făcute la intervale de 1-3 ani. Cercetările efectuate în ultimul sfert de secol demonstrează variabilitatea poziţiei de postură mandibulară în raport cu diverşi factori. Loef a semnalat variabilitatea poziţiei de postură în funcţie de stările emoţionale, de tonicitatea muşchilor mobilizatori, în timp ce Atwood aminteşte 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea poziţiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific al uşoarei contracţii ce asigură poziţia de postură mandibulară, majoritatea autorilor incriminează în acest caz un reflex muscular exagerat.

Poziţia posturală a mandibulei reprezintă de fapt efectul unei sume de reflexe neuromusculare, cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaţie temporo-mandibulară, care prin acţiunea conjugată duc la poziţionarea mandibulei în fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifestă activator în cazul musculaturii ridicătoare şi inhibitor în cazul musculaturii coborâtoare a mandibulei. Această acţiune diferenţiat coordonată face parte din reflexul de inhibiţie reciprocă (Barrelle) ce realizează inhibiţia coborâtorilor şi creşterea tonicităţii ridicătorilor.

În concepţia lui Bril şi Tryde, la realizarea relaţiei de postură a mandibulei participă atât elemente active, cât şi elemente pasive (fig. 4.1.).

Fig. 4.1. – Elemente care determină relaţia de postură Elemente pasive:- complex structural muşchi-tendon- acţiunea pasivă a elementelor articulare şi

periarticulare- acţiunea barică negativăElemente active:- muşchi- SNC

A. Elemente pasive

a. Complexul structural muşchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din fibrele musculare şi ţesutul conjunctiv ce formează endomisium, perimisium, fascia şi tendonul de inserţie. În componenţa muşchiului, o parte din ţesutul conjunctiv este dispus în paralel cu elementul contracţii (perimisium şi endomisium), iar altă parte (tendonul) este dispus în serie. Acest complex morfologic, în afara fazelor funcţionale, se comportă ca un corp fizic cu proprietăţi vâscoelastice, ce se manifestă pasiv prin tendinţa de conservare a formei şi dimensiunilor, precum şi prin revenirea la forma iniţială în urma deformării sale sub acţiunea unei forţe limitate. În absenţa acţiunii elementului contractil, vâscoelasticitatea ţesutului muscular şi conjunctiv din componenţa muşchiului reprezintă una din forţele ce se opun coborârii mandibulei sub poziţia posturală. După Griffin şi Malor, 10-20% din forţa tonusului este dată de elasticitatea pasivă a muşchiului.

b. Acţiunea pasivă a ţesuturilor articulare şi periarticulare a fost studiată de către Oishi pe cadavre proaspete. După ce mandibula a fost adusă în poziţie de intercuspidare maximă, utilizând două piese metalice rigide prevăzute cu nişte orificii, au fost forate în craniu, coronoidă şi marginea posterioară a colului condilului, orificii corespunzătoare celor din piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice şi al orificiilor forate, mandibula a fost fixată cu condilul centrat în cavitatea glenoidă. A fost secţionată piesa şi s-au degajat articulaţiile temporo-mandibulare de ţesuturile moi, exceptând capsula ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare. După îndepărtarea pieselor metalice de fixare şi reper, s-a acţionat asupra ramului mandibular secţionat, deplasând condilul. Verificând distanţa dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare şi reper, se observă că ele corespund poziţiei anterioare deformării. Din experimentul de mai sus se deduce că ţesuturile articulare prezintă proprietăţi vâscoelastice care contribuie la conservarea unei anumite poziţii cranio-mandibulare.

c. Acţiunea barică negativă (acţiunea presiunii negative). Presiunea negativă din cavitatea orală a fost pusă în evidenţă de Donders încă din anul 1875. Atunci când gura este închisă, iar mandibula se află în intercuspidare maximă, faţa dorsală a limbii este în contact cu palatul dur. Prin coborârea mandibulei sub acţiunea forţei de gravitaţie se realizează o coborâre a limbii, astfel că între faţa dorsală a acesteia şi palatul dur apare un spaţiu constant (spaţiul lui Donders). Coborârea mandibulei şi închiderea ermetică a cavităţii orale – anterior prin chinga labială şi posterior prin contactul între faţa dorsală a limbii şi palatul moale – generează un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (după Donders) şi 9,7 cu variaţii între 3-18 mm mercur (după Faingenblum). Forţa de 300 g generată de vidul oral este suficientă (după Timmer) pentru a contracara greutatea mandibulei iară a mai fi nevoie de acţiunea altor factori.

În favoarea acţiunii elementelor pasive de menţinere a poziţiei de postură a mandibulei, pledează, înregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale muşchilor manducatori.

B. Elemente active

Elementele active ale relaţiei posturale mandibulare sunt reprezentate de muşchi şi sistemul nervos care fi activează. Unitatea morfologică şi funcţională care realizează tonusul necesar menţinerii mandibulei în poziţie de postură, este unitatea motorie, formată

din neuronul motor şi loialitatea fibrelor musculare inervată de axonul său. Activarea sau inhibarea unităţii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli veniţi de la periferie, care întreţin muşchiul într-o stare de contracţie tonică cu nivelul mai mult sau mai puţin ridicat, după cum o cer condiţiile fiziologice. Controlul reflex al poziţiei posturale mandibulare reprezintă o achiziţie mai recentă în gnatologie, importanţa clinică a conceptului constând în faptul că admite variabilitatea poziţiei de „repaus fiziologic” a mandibulei. Brodie, Ackermann şi Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziţiei de postură în cadrul schemei bine cunoscute (fig. 4.2.), Completând schema lui Brodie şi Ackermann, Lejoyeux este de părere că poziţia posturală a mandibulei depinde de un factor muscular şi unul nervos.

Fig. 4.2. – Schema Brodie,Ackermann, Lejoyeux

a. Factorul muscular acţionează printr-un triplu antagonism (Lejoyeux):1. Antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali care echilibrează

poziţia capului în raport cu coloana vertebrală cervicală, asigurând totodată flexia şi extensia capului în timpul flexiei, mandibula este împinsă către înainte şi în sus, în timp ce în extensie coboară şi se retrudează. De aici rezultă consecinţa dependenţei poziţiei posturale mandibulare de echilibrul celor două grupe musculare antagoniste: grupa muşchilor cefei şi a muşchilor prevertebrali.

2. Antagonismul muşchilor manducatori, care, având una din inserţiile lor pe osul mandibular, determină deplasarea acestuia către grupul muscular a cărui contracţie predomină: ridicători faţă de coborâtori, retractori faţă de propulsori.

3. Antagonismul muşchilor ce solicită limba, prin rezultanta lor se mobilizează şi mandibula datorită fenomenului de homotropie linguo-mandibulară. Poziţia limbii rezultă ea însăşi din echilibrul antagonic al muşchilor stiloglos, palatoglos şi faringoglos, care tind

să ridice limba, şi hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind să coboare masa musculară a limbii. Dar aceasta este fixată de corpul mandibular prin cel mai puternic muşchi al său – genioglosul – astfel încât poziţia limbii influenţează direct poziţia mandibulară.

b. Relaţia posturală este influenţată şi de factorul nervos, care intervine direct în stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremităţii cefalice. Din coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe musculare, rezultă o poziţie posturală mai mult sau mai puţin echilibrată.

Posselt atrage atenţia asupra posibilităţii modificării poziţiei posturale normale la pacienţi cu modificări patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaţie, etc.) sau modificări sistemice. Pentru acest autor, poziţia posturală este influenţată de nenumăraţi factori cum ar fi: postura capului şi corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici ce influenţează tonusul muscular, vârsta, aferente proprioceptive de la dentiţie şi muşchi, schimbări ocluzale cum ar fi atriţia, durerea, bolile musculare şi spasmul muscular, afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare. Poziţia de postură nu este, prin urmare, o poziţie definitivă şi imuabilă, de unde posibilitatea apariţiei unor poziţii posturale nefiziologice.

La pacienţii cu over-jet accentuat, se întâlneşte o poziţie posturală atipică ce se caracterizează prin poziţia uşor avansată a condililor în cavitatea glenoidă, datorită unei contracţii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul pronunţat. Mandibula apare împinsă înainte, iar faţa ia un aspect caracteristic („Sunday face”). Se pare că în felul acesta relaţia posturală atipică favorizează respiraţia, vorbirea, dar duce la excursii exagerate mandibulare în timpul exercitării funcţiilor. Astfel, Posselt diferenţiază poziţia posturală mandibulară normală, atipică şi anormală.

Studii electromiografice efectuate asupra muşchilor mobilizatori, atunci când mandibula se află în poziţie de postură, au arătat trasee izoelectrice de linişte bioelectrică, ceea ce înseamnă că în această poziţie tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a reuşit totuşi să recolteze potenţiale bioelectrice de la nivelul fasciculului anterior al temporalului, atunci când mandibula se află în poziţie posturală. Garnick şi Ramfjord au înregistrat biopotenţiale culese la nivelul fasciculului anterior al temporalului în aceeaşi situaţie clinică. Moyers, Jarabak, Carsso şi Latif au observat că muşchiul temporal, care are un rol important în realizarea posturii mandibulare, prezintă o mare labilitate.

4.1.3. Inducerea clinică a relaţiei de postură

În vederea obţinerii relaţiei de postură surit necesare anumite condiţii: bolnavul va fi aşezat cu capul nesprijinit, în cabinet atmosfera va fi calmă, plăcută, zgomotele reduse, lumina şi culorile nestridente, iar conversaţia cu pacientul va fi una obişnuită, fără semnificaţie afectivă. Bolnavul va respira liniştit, lăsând mandibula sub influenţa reflexului de poziţionare a mandibulei antigravific.

Facilitarea inducerii relaţiei de postură este realizată prin utilizarea unor teste fonetice care au însă mai mult semnificaţie funcţională decât de postură:

1. testul Wild – pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema „A”: mama, Ema, Ohio;2. testul Silvermcmn – utilizează cuvinte ce conţin fonema „S”: pas. dus-întors,

Mississippi;3. testul Robinson – ferfeniţă, fe, ve;4. numărătoarea de la 60 la 70.După deglutiţie sau după utilizarea unuia din testele de| mai sus. în condiţiile

menţionate, bolnavul rămâne în relaţie de postură.

Apreciem corectitudinea relaţiei de postură verificând reperele caracteristice.

4.1.4. Reperele relaţiei de postură

În cazul relaţiei posturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaţii morfologice şi funcţionale:

a. Reper articularLa nivelul articulaţiei temporo-mandibulare condilii se află în poziţie centrată,

neforţată în cavitatea glenoidă, cu excepţia poziţiilor de postură anormale, când condilii pot fi plasaţi într-o poziţie excentrică.

Relaxarea musculară şi trecerea mandibulei într-o stare de postură se însoţesc, după părerea noastră, de o tanslaţie anterioară a mandibulei în totalitatea sa, centrarea condilului fiind valabilă numai în 15% din cazuri (vezi concepţia gnatologică privind „Point Centric”). În restul cazurilor, condilii ocupă o poziţie uşor anterioară în cavitatea glenoidă (vezi concepţia „Long Centric”-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este permisă o deplasare anterioară a mandibulei între 0,2-1,7 mm.

b. Reper muscularMuşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii cefei, prevertebrali ai limbii se află într-

un echilibru tonic antigravific, de obicei fără expresie electromiografică.

c. Reper ososOsul mandibular se află într-o poziţie convenabilă faţă de maxilar, astfel ca distanţa

gnation-subnazale să respecte o dimensiune verticală în limitele unei normalităţi stabilite prin diverse criterii (dimensiunea verticală de postură este mai mare decât etajul mijlociu cu valoarea spaţiului ocluzal), mandibula fiind situată median.

Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte a fi de mare importanţă mai ales în dezechilibrele grave sau în pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse situate în zonele laterale. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face atât pentru poziţia posturală a mandibulei (dimensiunea verticală de postură), cât şi pentru poziţia de intercuspidare maximă (dimensiunea verticală de intercuspidare) prin măsurarea distanţei dintre un punct situat pe mandibulă (reper mobil) şi un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, măsurarea se face între gnation şi subnazale (fig. 4.3.). Diferenţa dintre dimensiunea verticală de postură şi dimensiunea verticală de intercuspidare reprezintă spaţiul interocluzal.

În scopul determinării dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice şi funcţionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc.

Metode antropometrice fără repere preextracţionaleReprezintă eventualitatea cea mai frecventă de determinare a dimensiunii verticale a

etajului inferior, bolnavul prezentându-se la medic pentru prima oară în faza de edentat total. Cele mai frecvente metode antropometrice. Fără repere preextracţionale, sunt următoarele:

metoda Leonardo da Vinci compară dimensiunea etalon măsurată nasion-subnazale cu dimensiunea modificată subnazale-gnation; între aceste dimensiuni trebuie să existe egalitate perfectă (fig. 4.4.);

metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă la dimensiunea etalon 1 cm, sau impune măsurarea de la ophrion la subnazale (fig. 4.4.);

Fig. 4.4. – Metoda Leonardo da Vinci, clasică şi modificată

metoda Boianov consideră segmentul etalon reprezentat de distanţa intercomisurală care se raportează la distanţa măsurată între punctul plasat la intersecţia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roşului buzelor şi gnation; datorită modificărilor survenite prin edentaţie totală, materializate prin diminuarea roşului buzelor, invaginarea acestora, relaxarea fentei în ansamblu, care toate fac ca metoda Boianov să devină impracticabilă, în clinica de Gnatoprotetică din Iaşi utilizăm metoda Boianov modificată de Burlui în cadrul căreia reperul etalon comisură-comisură a fost înlocuit cu distanţa interpupilară;

metoda Willis consideră segmentul etalon ca fiind distanţa între fanta labială şi unghiul extern al ochiului; acest segment etalon se compară cu segmentul variabil reprezentat de distanţa gnationsubnazale utilizând un instrument special, ocluzometrul Willis (fig. 4.5.);

Fig. 4.5. – Metoda Willis

metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) urmăreşte egalitatea perfectă între segmentul superior măsurat din vertex la planul lui Frankfurt şi segmentul inferior măsurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular;

metoda compasului de aur Appenrodt utilizează un compas special construit care materializează distanţa optimă a etajului inferior care, după acest autor, reprezintă 3/5 din distanţa subnazale-gnation măsurată când bolnavul ţine gura deschisă (fig. 4.6.).

Metodele antropometrice se cer completate totdeauna prin metode funcţionale. În cazul în care metodele antropologice nu se verifică prin metode funcţionale se ia drept criteriu de referinţă metoda funcţională sau se realizează un compromis între cele două determinări.

Metodele funcţionaleÎn scopul determinării dimensiunii verticale prin metode funcţionale se poate utiliza

metoda electromiografică, care oferă criterii obiective privind obţinerea relaţiei posturale prin înregistrarea liniei izoelectrice (de repaus muscular) caracteristice relaţiei de postură. În utilizarea metodei electromiografice se poate aplica şi metoda bio-feed-back-ului în

cadrul căruia bolnavul îşi controlează singur starea de relaxare până la obţinerea liniei izoelectrice.

Alte metode utilizate în cadrul metodelor funcţionale substituie relaţia de postură cu relaţii mandibulo-craniene de dinamică funcţională fonetică. În acest caz nu se mai înregistrează spaţiul, de inocluzie fiziologică ci cu ajutorai unor teste fonetice se înregistrează spaţiul minim de vorbire.

Metoda Wild utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare fonetică fonema „ma”, prin pronunţarea unor cuvinte de tipul: „mama”, „Ema”, „Ohio”, deoarece la sfârşitul pronunţărilor între arcade apare spaţiul minim de articulare fonetică.

Metoda Robinson utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare fonetică fonemele: „fe”, „ve”, plasate la sfârşitul cuvintelor.

Metoda Silvermann utilizează teste fonetice ce conţin fonema „esse” terminală în cuvinte cum sunt: „tendresse”, „caresse”, „liesse” etc.

În practică utilizăm toate aceste metode în succesiunea Wild-Silvermann, deoarece prima metodă obţine o coborâre mai mare a mandibulei dar şi o relaxare musculară corespunzătoare, în timp ce a doua metodă aduce mandibula la o dimensiune verticală funcţională convenabilă.

d. Reper dentarÎntre cele două arcade există un spaţiu de 2-4 mm, denumit de Thompson şi Izard

spaţiul de inocluzie fiziologică. Acesta se mai numeşte şi spaţiul interocluzal şi este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm (Barrelle). Mai poartă denumirea de clearance interocluzal sau „free way space”.

Determinarea spaţiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari în relaţie centrică şi în relaţie de postură. Diferenţa dintre cele două linii se măsoară cu o riglă sau compas şi este de 2-4 mm (spaţiul lui Thompson şi Izard) (fig. 4.3. a, b, c).

Un alt mod de măsurare a spaţiului interocluzal constă în determinarea dimensiunii verticale de postură şi a dimensiunii verticale în relaţie centrică la nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferenţa dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaţiul minim de vorbire, denumit şi în acest fel datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice.

Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte a fi de mare importanţă în pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse, dar mai ales în dishomeostaziile decompensate. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei relaţii de postură optime.

Datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice, a mai fost denumit şi spaţiul minim de vorbire. Spaţiul liber are o mare variabilitate legată de gradul de abraziune dentară, pierderea dinţilor în zona laterală, existenţa unui spasm muscular etc. Garnick şi Ramfjord consideră distanţa interocluzală în funcţie de traseul electromiografîc, denumind-o distanţa electromiografică interocluzală ca fiind de 3,3 mm, în timp ce distanţa interocluzală clinică era de 1,7 mm. La unii subiecţi, autorii citaţi au găsit un câmp electromiografic liber de până la 11,1 mm. Spaţiul liber interocluzal poate fi mărit sau micşorat în cadrul aceleiaşi poziţii posturale prin ridicarea sau coborârea ocluziei.

În scopul determinării free way space-ului, Barrelle utilizează un stimulator electric asemănător miomonitorului Jankelson. Electrozii aşezaţi pretragian stimulează direct sau indirect muşchii ridicători. Stimulatorul utilizat are o frecvenţă fundamentală mai mică de 3000 Hz şi o frecvenţă a trenurilor de impulsuri de 1 pe secundă, cu o durată de 12 ms.

În cazul în care spaţiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, în timpul stimulării, cu un zgomot caracteristic.

Dacă contractul nu se produce înseamnă că free way space-ul este mărit, iar dimensiunea verticală de ocluzie este micşorată.

e. Reper labialBuzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge.f. Reper lingualÎntre faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un spaţiu numit spaţiul

Donders, similar clearance-ului ocluzal.Importanţa poziţiei posturale a mandibulei ca poziţie de referinţă în reabilitările

ocluzale rezidă tocmai în conservarea spaţiului interocluzal şi a echilibrului neuromuscular al muşchilor extremităţii cefalice. Comparând clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili măsura în care există o abatere de ia morfologia şi funcţia normală, precum şi orientarea privind necesitatea înălţării planului de ocluzie.

4.2. RELAŢIA CENTRICĂ

4.2.1. Definiţie

După părerea tuturor autorilor care s-au ocupat în cercetările lor de poziţiile mandibulo-craniene, relaţia centrică se dovedeşte a fi de cea mai mare importanţă ca poziţie fundamentală de referinţă în aprecierea stării de echilibru a sistemului stomatognat, ca şi în marile reabilitări ale ocluziei.

În anul 1905, Campion, studiind mişcările de închidere şi deschidere pe care le execută mandibula, a observat că pentru o anumită amplitudine acestea se realizează printr-o mişcare de rotaţie pură.

Preocupat de interesarea articulaţiei temporo-mandibulare în fiziologia şi patologia sistemului stomatognat, în anul 1920, McCollum numeşte axa mişcării de rotaţie pură a condililor în cavitatea glenoidă „Terminal hinge axis” şi imaginează un procedeu de înregistrare a acesteia cu ajutorul unui dispozitiv pe care l-a denumit „Hinge axis locator”.

Poziţia mandibulo-craniană în care condilii pot efectua mişcări de rotaţie pură în jurul axei balama (axa terminală de închidere) a fost denumită ulterior poziţie de retruzie neforţată, poziţie ligamentară, relaţie centrică.

Nenumăratele definiţii şi interpretări ale relaţiei centrice constituie tot atâtea surse de controversă ştiinţifică reprezentând adevărate jaloane de evoluţie a concepţiilor în aceste domenii. Considerăm că trecerea lor în revistă poate îndepărta unele confuzii existente în momentul actual în literatura de specialitate, oferind în acelaşi timp unele criterii de orientare într-un domeniu controversat.

Una din cele mai vechi definiţii ale relaţiei centrice aparţine Societăţii Naţionale de Protetică din Statele Unite ale Americii şi datează din 1930: „Mandibula este în relaţie centrică atunci când condilii se află în poziţia lor cea mai retrudată din care maxilarele pot face mişcări laterale”. Definiţia pleacă de la înregistrările arcului gotic obţinute de Gysi în 1908 şi reluate în 1929 când autorul face cunoscute opiniile sale privind reproductibilitatea poziţiei retrudate a mandibulei (Griffin şi Mallor). Deşi Gysi în scrierile sale atrăgea atenţia asupra unui anumit grad de deschidere a gurii, definiţia oferită de Societatea Naţională de Protetică nu se referea la o anumită dimensiune verticală, luând în consideraţie numai rapoartele retrudate ale condililor în articulaţia temporo-mandibulară,

fapt pentru care prin relaţia centrică se înţelegea numai raportul mandibulo-cranian în sens orizontal, antero-posterior.

Griffin, Mallor şi alţii sunt de acord cu această definiţie, fiind ei înşişi de părere că relaţia centrică este cea mai posterioară poziţie mandibulară neforţată din care mandibula poate exercita mişcări laterale libere.

Saadoun consideră relaţia centrică drept raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari în poziţia cea mai posterioară, cea mai înaltă şi mediană, de la care se pot efectua toate mişcările mandibulare. Faţă de definiţia Societăţii Naţionale de Protetică, care lua în considerare numai poziţia centrică a condililor în cavitatea glenoidă, caracterizând-o drept o relaţie de poziţionare orizontală antero-posterioară a mandibulei faţă de craniu, definiţia lui Saadoun precizează un al doilea element definitoriu în determinarea poziţiei centrice mandibulo-craniene: osul mandibular este reperat in sens transversal prin aşezarea sa pe linia mediană.

În anul 1968 Academia de Protetică Dentară din Statele Unite a definit relaţia centrică în modul următor: „relaţia centrică a maxilarelor este cea mai retrudată poziţie fiziologică a mandibulei faţă de maxilar, către şi de la care pot fi efectuate mişcări de lateralitate. În această relaţie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se află in apropiere de axul balama”. Deşi eludează reperarea transversală a mandibulei în relaţia centrică, definiţia Academiei de Protetică are meritul de a readuce în discuţie faptul că gradul de „separare a maxilarelor poate fi diferit”. Dar această ultimă precizare dovedeşte insuficienţa definiţiei mai sus amintite, care pentru aceeaşi relaţie centrică admite de fapt mai multe poziţii mandibulo-craniene.

Chestiunea fundamentală a acestei definiţii, ca şi a altora de acelaşi gen, constă în a confunda înregistrarea relaţiei centrice cu înregistrarea axei de rotaţie pură. într-adevăr, în cadrul înregistrării axului şarnieră, mandibula este poziţionată pe linia mediană cu condilii retrudaţi în cavitatea glenoidă, păstrând posibilitatea mişcărilor de lateralitate mandibulară.

Axul terminal îşi păstrează poziţia la dimensiuni verticale diferite, începând cu dimensiunea verticală de ocluzie şi sfârşind cu dimensiunea verticală din momentul trecerii de la mişcarea de rotaţie pură la mişcarea combinată de rotaţie şi translaţie, care presupune mobilizarea anterioară a condililor şi posterioară a axelor instantanee de rotaţie. Cea de a doua limită a poziţiei mandibulare corespunde unei deschideri între marginile incizale de 19 mm după Posselt şi 27 mm după Ramfjord şi Ash (fig. 4.7.).

Fig. 4.7. – Deschiderea interincizală corespunzătoare rotaţiei pure IM = intercuspidare maximă RC = relaţie centrică h = spaţiul de incluzie fiziologicăa = 12" I-II = 19-27mm

După părerea noastră, din multitudinea poziţiilor pe care le ocupă mandibula atunci când execută o mişcare de rotaţie pură, una singură este în relaţie centrică, şi anume cea aflată la o dimensiune verticală normală. De altfel, una din cele mai complete definiţii, aparţinând lui Carl O'Boucher, arată că: „relaţia centrică este relaţia care există între mandibulă şi craniu ia o dimensiune verticală de ocluzie cometă, cu condilii situaţi în poziţia lor cea mai retrasă, neforţată in cavitatea glenoidă, poziţia de la care suni posibile mişcările de lateralitate şi o uşoară mişcare de retruzie”.

Din cele expuse până aici rezultă că definiţia relaţiei centrice a cunoscut formulări variate, datorită interpretărilor diferite ce s-au dat acestei importante poziţii mandibulo-craniene, evoluând de la stabilirea poziţiei centrice a condililor în cavităţile glenoide, la precizarea rapoartelor mandibulo-craniene în cele trei direcţii ale spaţiului: sagital, transversal, vertical.

Prin relaţie centrică mandibulo-craniană se înţelege acea poziţie mandibulară obţinută prin contracţia echilibrată a muşchilor manducatori, cate determină corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune verticală corectă (în ocluzie pentru pacientul dentat), cu condiţii centraţi în cavitatea glenoidă (V. Burlui).

Trebuie făcută o menţiune în legătură cu termenul de „relaţie centrică” ce s-a încetăţenit în literatura de specialitate din ţara noastră şi care a fost folosit într-o vreme alături de termenul „relaţie centrată”. Ambii termeni se referă de fapt la acelaşi raport mandibulo-cranian, de referinţă în studiul staticii şi dinamicii mandibulare, cât si în terapia restauratoare a disfuncţiilor sistemului stomatognat. Diferenţa de formulare provine din traducerea din limba franceză a termenului „relation centrée” (relaţie centrată) şi preluarea termenului „Centric Relation” (relaţie centrică) din literatura de specialitate nordică, engleză şi americană.

4.2.2. Concepţii privind relaţia centrică

Relaţia centrică reprezintă unul dintre cele mai controversate domenii ale gnatologiei. De mai multe decenii această poziţie mandibulo-craniană face obiectul a numeroase cercetări menite să clarifice implicaţiile poziţiei fundamentale de relaţie centrică a mandibulei în patologia sistemului stomatognat, precum şi definirea factorilor ce o condiţionează, mijloacele de redresare etc.

A. Concepţia anatomicăÎncă de la începuturile cercetărilor în acest domeniu, relaţia centrică a fost

caracterizată ca o poziţie pasivă anatomică, realizată fără intervenţia unor relee funcţionale. De altfel, primele cercetări, efectuate de McCollum şi Stuart au descris relaţia centrică drept o relaţie mandibulo-craniană retrudată, precizând raporturile articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Ramfjord şi Ash, Brill şi alţii au denumit-o relaţie ligamentară, datorită influenţării sale prin intermediul ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare, care ar ghida poziţionarea pasivă a osului mandibular, iară intervenţia activă a muşchilor mobilizatori. Din punct de vedere anatomic, raporturile mandibulo-craniene în poziţie de relaţie centrică privesc rapoartele la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, la nivelul corpului mandibular şi la nivelul arcadelor dentare.

a. La nivelul articulaţiei temporo-mandibulare poziţia de relaţie centrică mandibulo-craniană presupune centrarea ambilor condili în cavităţile glenoide, astfel încât din această poziţie să fie încă posibile mişcări de lateralitate şi retruzie a mandibulei.

Zola a constatat că în partea internă a cavităţii glenoide corespunzătoare polului intern al condilului, există o faţetă netedă. Localizarea celor doi condili în dreptul faţetelor respective corespunde axei terminale.

În 1976, în urma unor studii antropologice efectuate pe cranii din diferite epoci, aparţinând colecţiei Institutului de Antropologie din Iaşi, am descris la partea superioară a pantei articulare temporale o suprafaţă netedă, alungită, ce corespunde poziţiei centrate a

condilului în cavitatea glenoidă, pe care am denumit-o suprafaţă de eroziune prin rotaţie, ea corespunzând poziţiei centrice a condililor, deci mişcării de rotaţie pură (V. Burlui).

b. Rapoartele cranio-mandibulare la nivelul corpului mandibular cer ca mandibula în relaţie centrică să se afle centrată pe linia medio-sagitală a craniului, iar între craniu şi mandibulă, să se afle o distanţă concretizată printr-o dimensiune verticală corectă.

c. Dacă în mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centrică sau în imediata apropiere a intercuspidării maxime, în situaţii patologice, la o poziţie centrică a mandibulei nu corespunde întotdeauna o poziţie armonioasă între arcade, acestea fiind deplasate într-o direcţie sau alta. La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind simulate cu ajutorul machetelor de ocluzie.

Pentru susţinătorii concepţiei, relaţia centrică mandibulo-craniană este o poziţie pasivă nefuncţională, fapt care îl determină pe Kabcenell să considere că pentru determinarea relaţiei centrice, retrudarea mandibulei se poate obţine printr-o uşoară presiune pe mentori, aproximată de Ingervall la 2,5-kg. Ramfjord, Ingervall, Brill consideră că poziţia retrudată a mandibulei este asigurată de ligamentele inextensibile ale articulaţiei, fapt pentru care o denumesc poziţia ligamentară.

B. Concepţia funcţionalistăSusţinătorii concepţiei funcţionaliste consideră că factorul funcţional este de primă

importanţă în poziţionarea mandibulei. Considerând relaţia centrică drept o poziţie mandibulo-craniană realizată prin reflexe dobândite, aceşti autori au în vedere contribuţia factorului neuromuscular care acţionează în realizarea rapoartelor mandibulo-craniene optime prin intermediul reflexelor proprioceptive. Fondatorul acestei orientări funcţionaliste este cercetătorul american Jankelson, care a introdus în gnatologie conceptul relaţiei miocentrice, la baza căruia se află echilibrul neuromuscular al grupelor musculare mobilizatoare.

C. Concepţia anatomo-funcţionalistăConform, acestei concepţii, în realizarea relaţiilor centrice participă deopotrivă

factorii anatomici şi funcţionali, ceea ce l-a determinat pe N. A. Shore să definească relaţia centrică drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu baza craniului în poziţie posterioară condiţionată de către muşchi, rezultând din reflexele neuromusculare individuale.

Pentru promotorii teoriei anatomo-funcţionale, relaţia centrică nu este un reflex înnăscut, aşa cum este poziţia posturală mandibulară. După Lamie şi colaboratorii, la noul-născut sistemul neuromuscular ar fi capabil să localizeze în sens orizontal mandibula, în timp ce Moyers consideră că reflectivitatea nou-născutului nu este suficientă pentru a permite acestuia să ducă mandibula în aceeaşi poziţie de două ori. Posibilitatea fixării relaţiei centrice la copil apare numai atunci când se stabileşte un plan de ocluzie.

Apariţia primelor contacte ocluzale corespunde apariţiei primilor stimuli, care, prin rădăcina mezencefalică a trigemenului, merg pe cale polisinaptică să se integreze cortexului motor, transformându-se în impulsuri motorii ce se descarcă asupra motoneuronilor α din nucleul masticator. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se produce mai întâi un ghidaj reflex al mandibulei în sens antero-posterior şi stabilirea primelor rapoarte anatomice reproductibile.

Ghidarea şi stabilizarea reflexă în sens transversal au loc numai după apariţia molarilor. Erupţia normală condiţionează stabilizarea mandibulei într-o poziţie armonioasă, în timp ce erupţia patologică duce la asimetrii şi, în general, la anomalii de

poziţie mandibulară. In cursul erupţiei dinţilor definitivi are loc schematizarea procesului de stabilizare reflexă a relaţiei centrice.

La adulţi apariţia de contacte premature şi interferenţe ocluzale duce la apariţia unor stimuli noi care determină mandibula să găsească alte poziţii. În acest proces de readaptare, un rol important revine cerebelului prin conexiunile sale ponto-cerebeloase.

La edentatul parţial întins şi la edentatul total, dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu duce la dispariţia stimulilor de control ai poziţiei de relaţie centrică. Pe baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum şi a impulsurilor cu punct de plecare din articulaţia temporo-mandibulară, se ajunge, în situaţia protezării, la formarea unor reflexe noi, exteroceptive, având ca punct de plecare mucoasa gingivală. Aceste reflexe au fost numite de către Rubinov reflexe gingivo-musculare.

D. Concepţia clinică şi anatomo-functionalăAceastă concepţie unitară corelează factorii anatomici şi funcţionali cu condiţiile

clinice care pot duce la modificarea relaţiei centrice. Vârsta şi diferitele afecţiuni ale sistemului stomatognat produc atât modificarea structurilor morfologice, suport al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor neuromusculare normale.

Relaţia centrică este rezultatul interdependenţei factorilor anatomici care formează suportul morfologic al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor neuromusculare normale.

Relaţia centrică este rezultatul interdependenţei factorilor anatomici careFormează suportul morfologic al relaţiei mandibulo-maxilare cu factorii funcţionali,

în cadrul cărora un rol fundamental revine musculaturii manducatoare, reflexelor proprioceptive etc. Factorii clinici pot modifica relaţia centrică în orice fază a realizării ei. Date fiind marea variabilitate anatomică, complexitatea proceselor fiziologice ce stau la baza realizării relaţiei centrice, este dificilă şi pretenţioasă intenţia de determinare a relaţiei centrice corecte, până în prezent neexistând o metodă de determinare care să dea satisfacţie. Relaţia centrică trebuie să fie expresia, rezultanta poziţionării anatomice şi funcţionale totodată, verificate paralel prin tomografii şi electromiografii. Relaţia centrică este o poziţie activă, dobândită prin acţionarea conjugată a factorilor anatomici cu cei funcţionali şi clinici (Weinberg).

4.2.3. Dezvoltarea relaţiei centrice

Înainte de erupţia dinţilor la copilul nou-născut, mandibula prezintă o mare instabilitate, datorită lipsei de coordonare psiho-motorie caracteristică vârstei, astfel că este aproape imposibil de a determina o relaţie mandibulo-craniană constantă. Cu toate acestea, se poate vorbi de un rudiment al acestei reiaţii realizate în timpul deglutiţiei. Adevăratele reflexe de poziţionare centrică mandibulo-craniană apar odată cu erupţia primilor dinţi în zona anterioară a arcadei, fapt ce limitează şi dirijează mişcările de propulsie mandibulară. Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontali străbate calea trigeminală prin intermediul dendritelor neuronului cu soma în nucleul mezencefalic trigeminal care îl dirijează spre neuronul α aflat în nucleul motor trigeminal căruia îi modelează activitatea determinând o contracţie musculară mai mult sau mai puţin intensă, corespunzătoare necesităţilor funcţionale dar care să asigure protecţia ţesuturilor parodontale. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se produce un ghidaj mecanic dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov), care împreună stabilizează mandibula în sens antero-posterior, constituind în acelaşi timp şi o treaptă

tranzitorie pentru poziţionarea verticală. Ghidajul şi stabilizarea reflexă în sens transversal se produc după apariţia molarilor. Schema stabilizării centrice mandibulo-craniene produse prin erupţia dinţilor temporari se definitivează prin erupţia arcadei definitive care constituie condiţia morfo-funcţională esenţială dezvoltării unei relaţii centrice normale.

Dezvoltarea anormală a arcadelor şi maxilarelor determină de regulă dezvoltarea anormală a relaţiei centrice şi apariţia malrelaţiilor mandibulo-craniene.

O relaţie centrică normală dobândită printr-o acţiune armonioasă a factorilor morfo-funcţionali în timpul dezvoltării se poate modifica datorită unor contacte premature, edentaţii parţiale, leziuni odonto-coronare, traumatisme, tumori, tratamente stomatologice incorecte.

La edentatul parţial şi total dispariţia proprioceptorilor din parodonţiuduce la dispariţia stimulilor de control al poziţiei de relaţie centrică.

Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum şi a impulsurilor cu punct de plecare din ATM, se ajunge la situaţia protezării, la formarea unor noi reflexe de poziţionare cu punct de plecare în parodonţiul de susţinere (reflexe parodonto-musculare) sau în mucoasa gingivală (reflexe gingivo-musculare – Rubinov).

4.2.4. Determinarea relaţiei centrice

Prin caracterul său constant, relaţia centrică reprezintă, fără îndoială, una din principalele poziţii de referinţă în analizele şi reabilitările ocluzale, fapt pentru care această poziţie mandibulo-craniană se bucură de atenţia multor cercetători. Moulton a subliniat importanţa axului terminal în terapia protetică restauratoare, mai ales în înregistrările ocluzale. Alţi autori au găsit variaţii ale relaţiei intermaxilare datorate atât pacientului cât şi subiectivismului examinatorului. De altfel, după Silvermann, determinarea relaţiei centrice este un ideal, o himeră la fel de îndepărtată ca şi palparea infinitului.

În determinarea relaţiei centrice există unele condiţii care influenţează poziţionarea finală a mandibulei. Ele se referă la condiţii anatomice, fiziologice şi clinice. Dintre condiţiile anatomice amintim: forma şi dimensiunile cavităţii glenoide, ale condilului şi meniscului interarticular, capsula şi ligamentele articulare. S-a demonstrat condiţionarea fiziologică neuromusculară a relaţiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr şi Grifiths să recomande practicarea de exerciţii musculare de relaxare în scopul determinării cât mai corecte a relaţiei centrice. Weinberg a subliniat interdependenţa dintre unele fenomene clinice funcţionale şi anatomice în determinarea poziţiei de relaţie centrică,

Determinarea relaţiei centrice se impune în practica clinică în două situaţii:a. în examinarea clinică a poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene, care, prin

caracterul lor de relaţii de referinţă, constituie o etapă esenţială în investigarea echilibrului stomatognat;

b. în momentul înregistrării axului somieră, cu scopul realizării transferului pe un articulator, în timp ce examinarea relaţiei centrice constituie o etapă de care nu se poate trece în stabilirea diagnosticului ca şi în evaluarea eficacităţii tratamentului aplicat; a doua situaţie se poate ivi sau nu, hotărârea de a reproduce mecanic sistemul stomatognat fiind luată în funcţie de gravitatea cazului clinic.

Determinarea relaţiei centrice interesează deopotrivă gnatologul, parodontologul, ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul său constant la pacientul normal, precum şi posibilitatea devieri frecvente a mandibulei de la relaţia centrică mandibulo-craniană ca urmare a unor afecţiuni dento-parodontale, articulare, musculare, afectând armonia morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat.

McCollum şi Stuart, studiind axa şarnieră terminală la un grup de pacienţi vreme de 9 ani, găsesc că această poziţie rămâne constantă. Spre deosebire de McCollum şi Stuart, alţi autori nu acceptă reproductibilitatea relaţiei centrice şi contestă caracterul ei constant. Beck, controlând clinic şi radiografie relaţia centrică, găseşte că ea este verificabilă în 7 cazuri din 12, restul de 5 cazuri prezentând axa terminală în afara condilului. În urma unor experimentări riguroase, Fox conchide că o eroare de 1 mm în localizarea axei terminale generează o eroare ocluzală de 0,08 mm, care de obicei este acceptată de către pacient.

4.2.4.1. Condiţii necesare înregistrării relaţiei centrice

În scopul unei determinări cât mai exacte a relaţiei centrice sunt necesare unele precauţii din partea medicului, care trebuie să urmărească crearea de condiţii de confort clinic pentru examinarea acestei relaţii. Lejoyeux consideră că „înaintea oricărei încercări de determinare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic”.

Pentru realizarea echilibrului fiziologic al grupelor musculare antagoniste de la nivelul complexului cranio-cervico-hio-mandibular, Lejoyeux consideră că este necesar ca bolnavul să fie aşezat într-o poziţie confortabilă în fotoliul dentar, având capul sprijinit în tetieră, aşezat în continuarea trunchiului (fig. 4.8.). În afară de poziţia şezândă, autorul recomandă poziţia ortostatică de postură cu picioarele uşor depărtate, iar mâinile atârnând pe lângă trunchi. Ramfjord şi Ash, Posselt, Lauritzen recomandă ca în momentul înregistrării relaţiei centrice pacientul să se afle în poziţie şezândă, cu capul sprijinit.

Fig. 4.8. – Poziţia pacientului pentru determinarea relaţiei centrice

Literatura de specialitate cunoaşte însă şi alte orientări în ceea ce priveşte poziţia optimă de înregistrare a relaţiei centrice. Astfel, Brill şi Dawson, în urma unei experienţe clinice îndelungate, consideră necesar ca în cadrul manevrelor de înregistrare a relaţiei centrice pacientul să fie aşezat culcat, tocmai pentru ea înregistrarea să nu fie alterată de contracţia musculară antigravifică. În maniera aceasta se elimină contribuţia grupelor musculare, înregistrându-se o relaţie centrică anatomică ligamentară pasivă.

Un aspect deosebit de important în determinarea relaţiei centrice îl reprezintă îndepărtarea oricărei acţiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular care ar putea influenţa poziţionarea mandibulară. Rezultă de aici necesitatea diagnosticării şi

tratamentului leziunilor articulaţiei temporo-mandibulare printr-o terapie adecvată pentru a permite repoziţionarea centrică a condililor. Uneori înregistrarea relaţiei centrice corecte este precedată de săptămâni şi luni de tratament al afecţiunilor reumatismale, traumatice etc., ce apar k nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,

Relaxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei reprezintă o importantă condiţie a determinării relaţiei centrice cranio-mandibulare. Relaxarea musculară se realizează de la caz la caz prin antrenament, miogimnastică, medicaţie antispastică, inhibitori de ocluzie.

În cazul existenţei unui spasm muscular ce împiedică aducerea mandibulei în relaţie centrică, Dawson recomandă plasarea unui rulou de vată între arcadele dentare m zona anterioară şi menţinerea lui în această poziţie 5-20 minute, timp suficient pentru îndepărtarea oricărei contracturi musculare (fig. 4.9.).

Fig. 4.9. – Metodă simplă utilizată pentru obosirea muşchilor manducatori

Pentru îndepărtarea reflexelor anormale de poziţionare a mandibulei, Jankelson şi Barrelle utilizează curenţi de amplitudine şi forţă variabilă, care duc la abolirea reflexelor patologice şi realizează 6 contracţie musculară echilibrată a grupelor musculare manducatoare. În cazul unor reflexe patologice, bine consolidate, este necesară îndepărtarea acestora prin gutiere şi proteze provizorii fixe sau mobile. Boss şi Moyers consideră suficientă în acest sens kinetoterapia, executată de trei ori pe zi, constând din mişcări de propulsie şi retruzie, lateralitate dreaptă şi stângă, trecând prin poziţia de repaus după ce pacientul menţine mandibula în poziţie deplasată până la limita apariţiei oboselii. Executarea acestor exerciţii timp de 10 zile este suficientă pentru obţinerea abolirii reflexelor patologice şi realizarea unei relaxări musculare depline. Alţi clinicieni recomandă executarea de mişcări de deschidere şi închidere a gurii până la apariţia oboselii, imediat înainte de înregistrarea relaţiei centrice. Cohen aplică o capelină sau un dispozitiv ce realizează tracţiunea posterioară a mandibulei prin benzi elastice până când pacientul devine „condilo-conştient”.

Relaxarea musculaturii striate este în strânsă legătură cu nivelul tonusului psihic şi emoţional, fapt pentru care se recomandă realizarea unei atmosfere de încredere reciprocă între pacient şi medic, a unui climat destins, la care se poate ajunge printr-o conversaţie uşoară, convenţională, care să redea pacientului siguranţa de sine, calmul psihic.

Determinarea relaţiei centrice reprezintă o întreprindere dificilă, date fiind numeroasele influenţe anatomice, funcţionale şi clinice ce pot interfera poziţionarea corectă a mandibulei în raport cu craniul. Se afirmă că există o concordanţă între

controversa ştiinţifică privind fundamentarea teoretică a acestei poziţii de referinţă şi complexitatea metodologiei de obţinere a relaţiei mandibulo-craniene.

Determinarea relaţiei centrice la dentat este diferită de la subiect la subiect, unde existenţa arcadelor dentare simplifică uneori lucrurile, iar alteori, prin planurile înclinate cuspidiene cu angulaţii inadecvate, conduc mandibula în poziţie excentrică. Pentru subiectul edentat parţial întins sau total pe unul sau ambele maxilare, înregistrarea relaţiei centrice face necesară aplicarea machetelor de ocluzie ca adjuvant în stabilirea poziţiei mandibulo-craniene optime în cele trei planuri ale spaţiului.

4.2.4.2. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat

Metodologia determinării relaţiei centrice este deosebit de variată, începând cu cele mai simple şi empirice metode şi terminând cu stimulatoarele electrice cele mai complexe. Înregistrarea relaţiei centrice este diferită pentru deteminarea în scop diagnostic prin examinarea clinică directă sau în scop de transfer al axului terminal. La pacientul edentat total, determinarea relaţiei centrice se face în scop terapeutic, machetele de ocluzie solidarizate servind la montarea într-un simulator al sistemului stomatognat.

În practica gnatologică nu trebuie confundată înregistrarea relaţiei centrice cu înregistrarea axului terminal, care nu constituie decât o componentă a relaţiei centrice, exprimând rapoartele mandibulo-craniene numai la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, fără a caracteriza relaţia mandibulo-craniană centrică în toată complexitatea sa. Din această cauză, determinarea axului balama cu ajutorul arcului facial, al locatorului sau al pantografuiui va fi pusă în discuţie la capitolul transferului pe articulator.

A. Metoda Ramfjord (fig. 4.10.)Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar spătarul la

un unghi de 60-70°. Operatorul cere pacientului să-şi relaxeze muşchii membrelor superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este invitat să respire liniştit pe nas, fixând cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine o relaxare musculară cât mai perfectă se recomandă pacientului să-şi obosească muşchii prin mişcări de deschidere largă a gurii şi menţinerea poziţiei 1-2 minute. În cursul determinării trebuie asigurate condiţii de mediu corespunzătoare, îndepărtând posibilităţile de stresare a pacientului, prin introducerea acestuia într-un cabinet liniştit, fără zgomot, variaţii de lumină etc, pentru a-i oferi o atmosferă calmă, propice concentrării asupra probei pe care o executăm. În timpul determinării, practicianul trebuie să vorbească cu voce joasă, monotonă şi fermă, exercitându-şi astfel influenţa asupra bolnavului, până la inducţia hipnotică, dacă este posibil.

Fig. 4.10. – Metoda Ramfjord de determinare a relaţiei centrice

Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele aceleiaşi mâini pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând mandibula în mişcările sale de închidere şi deschidere. Policele va împiedica contactul cu antagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine limba pe planşeul gurii sau în zona anterioară a palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării vârfului limbii spre posterior sau farinx, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului înapoi şi în jos. În momentul în care practicianul are senzaţia că pacientul nu se mai opune mişcării mandibulare, se caută mai întâi limitarea mişcării de închidere şi deschidere, în aşa fel încât condilul să efectueze o mişcare de rotaţie pură. Se prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxilară, astfel ca policele şi indexul să se plaseze ca pulpa pe faţa ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul este invitat să închidă gura până la primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi se retrag treptat de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are drept efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal iar unghia policelui de la mâna dreaptă, în contact cu incisivii superiori joacă rolul unui plan înclinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa reproductibilităţii poziţiei centrice.

Pentru relaxarea musculară şi psihică autorul recomandă administrarea de droguri medicamentoase cum ar fi: meprobamatul în doze de 800-1200 mg câteva zile.

B. Metoda BrillÎn principiu, metoda prof. Brill din Copenhaga urmăreşte înregistrarea relaţiei

ligamentare, adică a unei poziţii pasive a mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia se exclude contribuţia muşchilor manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizează poziţia culcat pentru a îndepărta contracţia musculară antigravifică care ar putea altera poziţia ligamentară. Aşezat în poziţia de elecţie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu mai primeşte impulsuri activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt pentru care relaxarea musculară este mult uşurată. În acelaşi scop, pacientul este sfătuit să sprijine limba în zona anterioară a palatului şi să execute mişcări lente pentru a deveni conştient de efectul contracţiei unui muşchi sau altul. La un număr de subiecţi autorul a utilizat examenul electromiografic pentru a obişnui pacienţii să-şi controleze contracţia musculară. După observaţiile autorului, în 15-30 minute toţi subiecţii au dobândit o notabilă abilitate în a-şi controla contracţia musculară. În acelaşi mod, Brill şi Tryde îşi deprind pacienţi aflaţi în poziţie culcat, ca mişcând uşor mandibula să ajungă la poziţia ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă medie, 10 minute sunt suficiente pentru a deveni ocluzo-conştienţi, în timp ce pentru persoanele în vârstă au fost necesare 30 minute. După relaxarea pacientului şi efectuarea de mişcări de rotaţie pură, pacientul este rugat să efectueze calm în continuare mişcarea, în timp ce degetele operatorului ating uşor mandibula pacientului, însoţind-o în mişcările sale până când percepe un semn foarte uşor al şocului condiluiui în poziţia finală. Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul că, utilizând poziţia culcat, elimină contracţia musculară antigravifică, neforţând mandibula spre

posterior. Dezavantajul metodei constă în faptul că poziţia culcat nu este o poziţie funcţională pentru sistemul stomatognat.

C. Metoda Barrelle - LauritzenÎn scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă presiunea mandibulei

către supero-posterior, practicată cu o singură mână. Policele este aşezat prementonier, iar indexul îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră. Operatorul, aşezat în dreapta şi în faţa subiectului, prinde mentonul acestuia cu mâna dreaptă având indexul îndoit sub menton şi policele prementonier. Realizând o presiune dirijată spre articulaţia temporo-mandibulară, el imprimă mişcări de închidere şi deschidere, cu amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu craniul (fig. 4.11.).

Fig. 4.11. – Metoda Barrelle-Lauritzen de determinare a relaţiei centrice

Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-mandibulară se recomandă ca pe măsură ce amplitudinea scade în raza finală a determinării presiunea să se reducă. Bolnavul este invitat să păstreze poziţia mandibulo-craniană a primului contact dentar, după care se controlează reperele relaţiei centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzaiă trebuie îndepărtată pentru a se obţine relaţia centrică.

D. Metoda Peter DawsonMetoda lui Dawson se bazează pe obţinerea relaţiei centrice în poziţie pasivă,

ligamentară. Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară extensie, astfel ca bărbia să fie îndreptată în sus, iar gâtul întins (fig. 4.12.).

Medicul se află în poziţie aşezat, postero-lateral, ţinând capul pacientului bine fixat între antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini se aşază sub marginea bazilară a mandibulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile moi ale gâtului, orientând mandibula în sus şi înapoi. Policele ambelor mâini se aşază prementonier în dreptul sirnfizei, fără a produce presiuni dureroase pe părţile moi, exefcitând presiune uşor în jos şi înapoi. Mâinile nu trebuie să fecă presiuni intempestive, mandibula fimd dirijată uşor către relaţia centrică. Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere şi închidere, de amplitudine redusă (2-3 mm), invitând pacientul la relaxare şi colaborare. După părerea autorului, deschiderea largă pune muşchii în tensiune şi face ca pacientul să se opună mişcării; în cazul unui trismus strâns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficientă pentru reperarea relaţiei centrice. Autorul este împotriva contactului dentar în fazele terminale cel puţin

pentru începutul probei, deoarece interferenţele ocluzale activează spasmele musculare şi duc la dureri şi imposibilitatea relaxării, deviind mandibula de la relaţia centrică. Se repetă mişcarea până se simte absenţa oricărei opoziţii din partea pacientului.

Fig. 4.12. – Metoda Peter Dawson de determinare a relaţiei centrice

O presiune dirijată spre înapoi şi superior face ca mandibula să, basculeze în jurul inserţiei ligamentare, determinând coborârea condilului în cavitatea glenoidă. Din această cauză, Peter Dawson recomandă presiunea către superior, exercitată pe marginea bazilară a mandibulei imediat înaintea gonionului, în timp ce policele ambelor mâini acţionează prementonier, către înapoi şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când extremitatea sa superioară şi posterioară se fixează pe inserţia ligamentară şi panta articulară a tuberculului temporal anterior.

Dacă în timpul presiunilor exercitate apare durere în una din articulaţii, ne putem aştepta la contracţia pterigoidianului extern de acea parte, cu scop de protecţie articulară şi la devierea mandibulei de partea opusă. Din această cauză se impun două precauţii: în primul rând chestionarea pacientului în legătură cu apariţia durerii în momentul manevrelor şi în al doilea rând urmărirea corespondenţei liniei mediene a celor două arcade. În unele cazuri de anomalii dento-maxilare urmărirea liniei mediene a arcadelor constituie repere derutante pentru practician. Dacă prin examen clinic este decelat un spasm muscular ce se opune realizării poziţiei centrice, se recomandă îndepărtarea acestuia prin plasarea între dinţi 15-20 minute a unui rulou de vată, care îndepărtează spasmul pentru moment.

Peter Dawson îşi sintetizează opiniile în legătură cu determinarea relaţiei centrice în următoarele puncte:

tehnicile care utilizează o singură mână în înregistrarea relaţiei centrice nu vor putea obţine relaţia centrică corectă;

relaţia centrică se înregistrează mult mai uşor în poziţia culcat decât în poziţia ortostatică;

înregistrarea relaţiei centrice nu trebuie făcută forţând mandibula către posterior, ci numai dirijând mandibula către poziţia centrică şi primul contact dentar;

când presiunea cauzează durere, condilii nu se află în poziţie axială terminală; pacientul este invitat să colaboreze, fără a se contracta sau opune mişcării, astfel

încât drogurile medicamentoase şi inhibitorii de ocluzie să se aplice numai în cazuri excepţionale.

În legătură cu diversele metode şi interpretări în determinarea relaţiei centrice prin metode clinice, părerea noastră este că în scopul înregistrării relaţiei centrice, poziţia culcat şi relaxarea musculară constituie două condiţii esenţiale. În ceea ce priveşte comportamentul neuromuscular în timpul menţinerii relaţiei centrice, acesta nu poate fi cercetat decât în poziţie ortostatică sau şezând, adică în poziţie naturală, firească a pacientului. Din cauza nerespectării acestui deziderat unii autori nu înregistrează biocurenţi

musculari în timpul realizării relaţiei centrice, fenomen lesne de admis dacă pacientul este în poziţie culcat şi bine relaxat. Înregistrarea de descărcări bioelectrice în muşchii mobilizatori, atunci când pacientul este aşezat sau în ortostatism, este iarăşi explicată prin efortul muscular de a menţine pârghia mandibulară într-o poziţie centrică, susţinută fiind numai prin inserţiile distale ale ridicătorilor, în timp ce centrul său de gravitate se află anterior faţă de aceste inserţii.

Din acest punct de vedere, pare logică dorinţa lui Jankelson de a obţinenu o relaţie anatomică, ci una funcţională, bazată pe contracţia echilibrată miocentrică.

E. Metoda Jankelson (fig. 4.13.)În stabilirea relaţiei mandibulo-craniene normale literatura de specialitate atribuie, în

ultimul timp, un rol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducând în literatura şi practica stomatologică noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică şi ocluzie miocentrică, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradată a contracţiei grupelor musculare antagonice. În scopul obţinerii relaţiei miocentrice, Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului – un sistem electronic cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de obţinere a relaţiei miocentrice, încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Fig. 4.13. – Metoda Jankelson de determinare a relaţiei centrice

Pornind de la lucrările lui Jankelson, am realizat relaţia miocentrică prin stimularea electrică bilaterală, controlul electromiografic al obţinerii acestei relaţii, precum şi studiul manifestărilor bioelectrice evocate prin stimularea respectivă.

Bazându-se pe o concepţie de construcţie care ne aparţine, împreună cu Catedra de Utilizări Energetice din cadrul Facultăţii de Electrotehnică, am realizat un stimulator electric tranzistorizat care permite obţinerea parametrilor miomonitorului Jankelson, cu posibilitatea de cuplare a aparatului la electromiograful Medicor-21, ceea ce face posibilă analiza comportamentului bioelectric al grupelor musculare stimulate.

Electrozi activi se aşază în zonele preauriculare, fiind fixaţi cu benzi de leucoplast, iar electrodul indiferent se aşază pe ceafă după ce în prealabil pielea a fost degresată cu eter sau alcool. În timpul determinării, subiecţii sunt instalaţi în poziţie şezândă. Înainte de începerea propriu-zisă a determinărilor se reglează tensiunea în funcţie de rezistenţa individuală dreapta-stânga, cu ajutorul a două potenţiometre cu care este prevăzut stimulatorul. După reglarea şi echilibrarea rezistenţei se trece la determinarea propriu-zisă.

Aplicarea stimulilor bilateral se face cu ajutorul comutatorului de impulsuri singulare, reglând amplitudinea acestora din 5 în 5 minute, până la apariţia unei uşoare

tremurături a pleoapelor ca semn al excitaţiei nervului facial. Din acest moment se ridică tensiunea impulsurilor principale cu încă două trepte pentru a fi siguri de obţinerea contracţiei musculare maximale. În cazul în care aceasta nu se poate atinge prin impulsuri singulare, se continui stimularea prin impulsuri multiple în trenuri de impulsuri, până la obţinerea relaţiei miocentrate.

În timp ce prin metodele propuse de Ramfjord, Brill, Dawson, pacientul este dirijat de către operator în scopul deplasării mandibulei spre poziţia de relaţie centrică, metoda stimulării electrice bilaterale permite obţinerea unei reiaţi mandibulo-craniene nu prin influenţarea directă a pacientului de către medic, nici prin participarea voluntară a pacientului, ci prin contracţii repetate induse electrofîziologic. Obţinerea relaţiei miocentrice, limita cea mai posterioară a poziţiei mandibulare realizată prin acţiunea echilibrată fiziologic a muşchilor sistemului manducator, se face involuntar prin sistemul de stimulare.

Aplicarea impulsurilor facându-se la intervale mari (1,2 ms), este exclusă oboseala musculară. Conectarea treptată la tensiuni din ce în ce mai ridicate, precum şi pauzele dintre comutări fac manevra insesizabilă de pacient. Căderea ritmică şi bilaterală a impulsurilor adăugată la condiţiile de mai sus duce la îndepărtarea reflexelor proprioceptive, la dezaferentarea lor (Jankelson, Gourion, Schweitzer), mandibula fiind treptat adusă la poziţia miocentrică determinată prin contracţia uşoară, echilibrată a muşchilor mobilizatori. Această poziţie, singura fiziologică, nu este influenţată în nici un fel de denivelările planului de ocluzie. Scurgerea impulsurilor de la electrozii preauriculari spre electrodul indiferent duce la încălzirea iui profunzime a muşchilor. Căldura rezultată din contracţia ritmică adăugată la căldura produsă de impulsuri duce la vasodilataţie, dispariţia oricărui spasm şi înregistrarea în cele mai bune condiţii a relaţiei miocentrice. Vasodilataţia ajută la drenarea produşilor de catabolism, îndepărtând oboseala şi durerea.

Contracţiile induse sunt mai întâi de mică intensitate, în funcţie de intensitatea stimulului, care poate activa la început un număr redus de unităţi motorii, dar odată cu creşterea amphfudinii impulsurilor creşte şi numărul unităţilor motorii intrate în contracţie. Atingerea pragului de excitaţie, conform legii „totul sau nimic", conduce la faptul că trecerea la amplitudini de valori superioare ale impulsului determină acelaşi efect de contracţie maximală. Ritmicitatea contracţiilor împrumută ritmicitatea impulsurilor, ele fiind însoţite, în cazurile cercetate de noi, de lovirea arcadelor dentare între ele, cu sunetul caracteristic. în această fază, înregistrarea contactelor premature se poate face în cele mai bune condiţii.

Stimularea electrică bilaterală poate fi utilizară atât în obţinerea relaţiei miocentrice cât şi în determinarea dimensiunii verticale, reabilitările ocluzale, tratamente ortodontice, determinarea relaţiei intermaxilare la edentatul total. Metoda poate fi utilizată atât în diagnostic cât şi în tratament. Jankelson utilizează stimularea electrică bilaterală şi în amprentările funcţionale.

4.2.4.3. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total

În cursul creşterii şi dezvoltării normale a sistemului stomatognat, mandibula, sub influenţa factorilor de creştere, a factorului neuromuscular, a reflexelor de postură şi a ocluziei, îşi fixează o anumită poziţie faţă de craniu şi în primul rând faţă de maxilar (Brodie, Lejoyeux). Această poziţie este favorabilă cinematicii mandibulare desfăşurate în cursul actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, mimică.

Pierderea treptată a dinţilor până la edentarea totală, prin dispariţia reperelor dentare şi destrămarea reflexelor neuromusculare dobândite de poziţionare centrică a mandibulei, duc la instabilitatea mandibulară prin modificările morfologice, funcţionale şi clinice, caracteristice edentaţiei totale.

Relaţia centrică sau relaţia intermaxilară exprimă relaţia reciprocă a celor două maxilare, care corespunde unei poziţii mandibulare centrate, caracterizată prin trei parametri: dimensiunea verticală normală, corespondenţa planului sagital median al mandibulei cu cel al maxilarului, poziţia centrată a condililor în cavitatea glenoidă.

Dacă interpretările din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu mai puţine sunt metodele de determinare a relaţiei centrice la edentatul total, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale, astfel că în concordanţă cu Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers, considerăm că nu există încă o metodă ideală de determinare a relaţiei centrice.

Se cunosc nenumărate metode de înregistrare a relaţiei centrice la edentatul total, începând cu cele mai simple şi terminând cu cele mai sofisticate. În totalitatea lor, metodele de determinare a relaţiei centrice la edentatul total utilizează diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machete de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice. Înregistrarea relaţiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie şi a arcului facial la edentatul total, este urmată de transferul datelor pe articulator (fig.4.14.).

Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe etc.) se înregistrează axul şarnieră, poziţia acestuia faţă de maxilarul edentat şi faţă de diverse repere osoase.

Fig. 4.14. – Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total (arc facial şi articulator Fag Qnick)

În legătură cu condiţiile obiective de determinare a relaţiei centrice la edentatul total, Lejoyeux a postulat următoarele legi:

Legea I - „Înaintea oricărei încercări de determinare şi de înregistrare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibra fiziologic şi psihic.”

Legea a II-a - „Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaţiei centrice. Oricărei poziţii a mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan orizontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor mandibulo-temporale şi de fiziologia muşchilor pterigoidieni externi.”

Legea a III-a - „Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprentă secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca în stadiul determinării relaţiei centrice, ţesuturile suprafeţei de sprijin să se regăsească într-o stare identică cu cea care le caracterizează în momentul amprentării.”

Legea a IV-a - „Presiunea exercitată, pe bazele machetelor de ocluzie în momentul determinării şi înregistrării relaţiei centrice trebuie să corespundă celei exercitate în momentul amprentării.”

Principalele inconveniente ale determinării relaţiei centrice la edentatul total derivă din mobilitatea mandibulei în toate direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor, schimbarea continuă a stării de tonicitate a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, imbibiţia tisulară postedentaţie, comportamentul de corp străin al machetei de ocluzie.

Există două grupe mari de metode de determinare a relaţiei centrice: metode simple şi metode complexe.

Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practică sunt: metoda homotropismului linguo-mandibular, metoda compresiunii pe menton, metoda deglutiţiei, metoda flexiei forţate a capului, metoda extensiei forţate, manevra condiliană, manevra maseterină Gysi, manevra temporală Green, stimularea reflexului de ocluzie molară şi metoda Petterson.

Metodele complexe de determinare a relaţiei centrice necesită o aparatură specială şi au principii şi metodologii de realizare diferite.

Dintre metodele de înregistrare a relaţiei centrice, metoda înscrierii grafice rămâne una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uşurinţa înscrierii, simplitatea mijloacelor de înregistrare, putând fi practicată în orice cabinet de stomatologie.

Înregistrarea prin metoda Landé, deşi oferă rezultate identice şi este uşor de aplicat, rămâne deficitară în privinţa datelor pe care le oferă laboratorului pentru, confecţionarea machetei (fig. 4.15.).

Fig. 4.15. – Metoda Landé de determinare a relaţiei centrice

Centrocordul Opotow reprezintă o sursă de erori prin instabilitatea planului de ocluzie (fig. 4.16.).

Fig. 4.16. – Centrocordul Opotow

Înregistrarea relaţiei intermaxilare, folosind metoda memoriei ocluzale, prezintă aceleaşi avantaje cu înscrierea grafică pe care o completează prin controlul reflexului de memorie ocluzală (fig. 4.17.).

Fig. 4.17. – Controlul reflexului de memorie ocluzală (dupâ Lejoyeux)

Pentru înregistrarea relaţiei centrice la edentatul total se pot folosi şi dispozitive cu sprijin central intraoral (Pin Tracing Recorder – N.V. HEW-LINE PRODUCTS) (fig. 4.18.). Platoul de înregistrare este plasat pe macheta de ocluzie maxilară şi pe faţa sa ocluzală se depune un strat de ceară pentru înscrierea grafică (fig. 4.19.). Vârful înscriitor este plasat pe o bară pe macheta mandibulară (fig. 4.20.). După înscrierea arcului gotic (fig. 4.21.), în vârful acestuia se va plasa o plăcuţă dreptunghiulară cu un orificiu care va bloca arcul înscriitor (fig. 4.22.). Machetele se solidarizează.

Dată fiind lipsa unei metode infailibile de înregistrare a relaţiei intermaxilare, considerăm necesar ca în cazurile dificile să se înregistreze relaţia centrică prin mai multe metode, verifîcându-se pe simulator exactitatea înregistrărilor.

Fig. 4.18 - Dispozitiv cu sprijin central

Fig. 4.19. – Plăcuţă maxilară Fig. 4.20. – Dispozitiv înscriitor

Fig. 4.21. – Arcul gotic Fig. 4.22. – Plăcuţă pentru blocarea acului înscriitor

4.2.4.4. Determinarea relaţiei centrice la pacienul edentat parţial

În cazul în care cele două arcade dentare mutilate prin edentaţia parţială mai păstrează suficiente contacte ocluzale centriee (stopuri ocluzale centrice), este posbil ca rapoartele mandibulo-craniene să se conserve în forma lor iniţială şi atunci se poate determina relaţia centrică prin metodele aplicate în cazul pacientului edentat.

În unele situaţii, relaţia centrică poate fi modificată fie datorită amplitudinii edentaţiei, fie datorită trecerii treptate la o relaţie mandibulo-craniană excentrică. prin alunecarea mandibulei către anterior, posterior, lateral sau o mişcare verticală. Pot apărea desigur şi situaţii combinate.

În cazul edentaţiei parţiale întinse, care face imposibilă stabilizarea centrică a mandibulei datorită dispariţiei majorităţii reperelor dentare, se recurge de obicei la machete de ocluzie, obţinându-se astfel o relaţie centrică înregistrată fie prin metode simple, fie utilizând metode mai complexe. În edentaţiile parţiale întinse, pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii verticale în cadrul determinării relaţiei centrice. Dacă rapoartele cranio-mandibulare sunt anormale prin acţiunea deflectivă a unor contacte premature, revenirea mandibulei în poziţia centrică este, în unele cazuri, greu de realizat, fapt ce implică aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzală, care să permită restabilirea treptată a rapoartelor normale.

4.2.5. Reperele relaţiei centrice. Verificare clinică

După determinarea relaţiei centrice prin una din metodele amintite, se verifică corectitudinea determinării prin mijloace clinice şi paraclinice. Metoda clinică de determinare a rapoartelor relaţiei centrice presupune controlul poziţiei mandibulei faţă de craniu la nivel articular, muscular, osos şi ocluzal:

reperul muscular urmăreşte decelarea prin palpare a contracţiei musculare echilibrate a grupelor musculare manducatoare;

reperul articular – plasarea centrică a condililor în cavitatea glenoidă se controlează prin palpare utilizând ambele metode cunoscute (condilul se află la 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus – unghiul extern al ochiului);

se verifică egalitatea distanţei gonion-zygion de partea dreaptă cu cea de partea

stângă, precum şi distanţa gonion-condilion, în mod normal existând o simetrie dimensională; în basculările mandibulei la distanţe gonion-condilion egale corespund distanţe gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaţia unei dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui);

reperul, osos presupune existenţa unei distanţe gnation-subnazale convenabile (egală cu etajul mijlociu) demonstrată prin una din metodele antropometrice cunoscute; linia mediană mandibulară trebuie să corespundă cu planul medio-sagital al feţei; dimensiunea verticală fără corelarea sa cu celelalte repere în relaţia posturală şi în relaţia centrică nu are nici o valoare clinică;

reperul dentar ocluzal urmăreşte contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică. Contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică pot asigura o ocluzie de intercuspidare maximă realizând Point-Centric, sau o ocluzie normală cu contacte multiple stabile, dar nu maximale în cazul unui Long Centric. Există şi cazuri în care contactele dento-dentare realizează o ocluzie care deşi este centrică nu îndeplineşte condiţiile de normalitate a ocluziei. Datorită intercondiţionării dintre relaţia centrică şi ocluzia centrică, examenul ocluziei în relaţie centrică este obligatoriu, chiar dacă relaţia centrică reprezintă un raport interosos între craniu şi mandibulă (la edentatul total se poate realiza independent de ocluzia centrică). Dorinţa practicianului trebuie să fie aceea de a face să corespundă la o relaţie centrică normală o ocluzie centrică echilibrată, ceea ce asigură stabilitatea relaţiei centrice.

Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să constituie obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra sistemului stornatognat, deoarece realizarea acestei relaţii presupune condiţii morfologice şi funcţionale normale ia nivelul tuturor componentelor sistemului.

4.3. RELAŢIA DE OCLUZIE

4.3.1. DefiniţieÎn concepţia lui Gysi, ocluzia a fost definită drept un raport static de contact dintre

cele două arcade, indiferent de poziţia pe care mandibula o ocupă faţă de craniu, spre deosebire de articularea interdentară, care presupune un contact dinamic al arcadelor dentare. A. Chaput consideră ocluzia drept starea statică a mandibulei, obţinută prin rapoarte de contact între suprafeţele ocluzale ale arcadelor dentare, indiferent de poziţia mandibulei. În ultima perioadă, se consideră că noţiunea de articulare nu este adecvată, ceea ce determină pe unii autori (Bauer, Gutowski, Ramfjord) să facă abstracţie de această denumire, bazându-se pe considerentul că ocluzia este una singură: contactul dintre arcadele dentare la un moment dat, indiferent dacă el se produce în faza statică sau dinamică. Pentru înlocuirea termenului de articulare interdentară, tot mai mulţi autori utilizează termenul de ocluzie kinetică sau ocluzie dinamică. Aşadar, în lumina acestor concepte, ocluzia poate fi denumită drept suma rapoartelor interarcadice în contact static sau dinamic (V. Burlui).

4.3.2. Dezvoltarea ocluziei

Din punct de vedere filogenetic, Bennejeant descrie trei moduri de ocludare: ocluzia intercalată, ocluzia intermediară şi ocluzia prin angrenare. Ocluzia intercalată se

întâlneşte la reptile, animale ai căror dinţi conici şi spaţiaţi oclud prin pătrunderea dinţilor inferiori în spaţii maxilare libere şi invers (fig. 4.23.). În această situaţie, mandibula nu mai poate face mişcări de lateralitate, ocluzia este blocată, permiţând doar mişcări de tocare. O dată cu apariţia dinţilor policuspidaţi la marsupiale, apare ocluzia prin angrenarea cuspiziior mandibulari cu cei de la maxilar. La marsupiale se întâlnesc ambele forme de ocluzie: ocluzia prin intercalare în zona anterioară, şi ocluzia prin angrenare în zona molară. La simiene dispare ocluzia prin intercalare şi se extinde ocluzia prin angrenare cuspidiană. Mamiferele cunosc trei moduri de ocludare, după predominanţa unor mişcări mandibulare în raport cu altele: la rumegătoare predominanţa mişcărilor mandibulare de lateralitate se asociază cu ocluzia glisantă, cu cuspizi aplatizaţi (fig. 4.24.); la carnivore predomină mişcările verticale, ocluzia este blocată şi dinţii sunt bine cuspidaţi (fig. 4.25.). Animalele rozătoare prezintă mişcări de propulsie predominantă, atât articulaţia cât şi ocluzia fiind adaptate pentru a favoriza mişcarea.

Fig. 4.23. – Ocluzia intercalată (la reptile) Fig. 4.24 – Ocluzia la rumegătoare

Fig. 4.25. – Ocluzia la carnivore

Ontogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoaşte, nenumărate etape, ceea ce înlesneşte interferarea procesului de evoluţie de către nenumăraţi factori care au un efect aberant, conducând, în final, la apariţia a nenumărate anomalii de ocluzie. La noul născut arcadele alveolare edentate sunt în raport „capac de cutie” sau „în treaptă” (fig. 4.26.).

Fig. 4.26. – Raport „capac de cutie” (arcadele alveolare la nou-născut)

Datorită absenţei tamponului ocluzal mandibula se apropie de maxilar. O dată cu eruperea primilor dinţi de lapte în zona anterioară a arcadei se asigură stabilizarea mandibulei în sens antero-posterior. Erupţia primilor dinţi are o importanţă deosebită pentru controlul neuro-reflex al poziţiei mandibulo-craniene, prin stabilirea primelor reflexe parodonto-musculare care se consolidează pe tot parcursul erupţiei. Astfel, erupţia primilor molari de lapte la un an şi şase luni realizează prima înălţare a ocluziei, stabilind prima dimensiune verticală de ocluzie tranzitorie (fig. 4.27.); odată cu erupţia ultimilor dinţi de lapte ia sfârşit perioada de formare a ocluziei temporare (fig. 4.28.).

Fig. 4.27. – Erupţia primilor molari de lapte Fig. 4.28. – Ocluzia temporară

Ocluzia temporară se aseamănă foarte mult cu ocluzia definitivă, în sensul că arcada maxilară depăşeşte sagital şi transversal arcada mandibulară, fiecare dinte inferior articulând cu doi dinţi superiori (porţiunea distală a dintelui maxilar precedent şi mezială a dintelui omolog). Ocluzia temporară cunoaşte unele modificări fiziologice, cum ar fi: abraziunea fiziologică, creşterea şi dezvoltarea maxilarelor cu apariţia tremelor. În perioada ocluziei intermediare de trecere de la ocluzia temporară la ocluzia-definitivă, reflexele parodonto-musculare cu punct de plecare în parodonţiul dinţilor temporari, sunt transferate pe seama receptorilor parodontali ai dinţilor definitivi. În această perioadă are loc o a doua înălţare a ocluziei prin erupţia incisivilor definitivi la 6 ani (fig. 4.29.), în jurul vârstei de 12 ani erupţia molarilor permanenţi (M2) determină înălţarea definitivă a ocluziei (fig. 4.30.).

Fig. 4.29. – Erupţia molarilor de 6 ani Fig. 4.30. – Înălţarea definitivă a ocluziei şi a incisivilor definitivi

Pe tot parcursul evoluţiei ocluziei, intervenţia diverşilor factori etiologici determină producerea de dizarmonii dento-maxilare cu tulburări de ocluzie consecutive. Mai târziu, la subiectul adult, ocluzia înregistrează nenumărate schimbări legate de pierderea punctelor de contact şi a stopurilor centrice prin leziuni odontale coronare, leziuni parodontale, edentaţie etc.

4.3.3. Parametrii ocluzali

4.3.3.1. Morfologia ariilor ocluzale

Morfologia suprafeţei de ocluzie a celor două arcade dentare este foarte asemănătoare la maxilar şi mandibulă, având totuşi câteva caractere de diferenţiere, pe care le vom sublinia în cele ce urmează. Aria de ocluzie sau suprafaţa de ocluzie a arcadelor dentare se formează din alăturarea suprafeţelor de ocluzie ale fiecărui dinte în parte (fig. 4.31.).

Fiecare coroană dentară participă la formarea ariei de ocluzie, prin porţiunea sa de contact posibil cu dinţii antagonişti. În mod normal, într-o arcadă armonios dezvoltată, dinţii zonei frontale la maxilar pot avea contact static sau dinamic pe o suprafaţă redusă care cuprinde, în principal, marginile incizale şi porţiunea incizală a suprafeţelor orale (fig. 4.32.a). Anormal, aria ocluzală se poate extinde pe suprafaţa labială a dinţilor respectivi (fig. 4.32.b), precum şi în restul suprafeţei labiale (fig. 4.32.c). Suprafaţa de ocluzie în zona frontală este arcuită şi îngustă, datorită morfologiei coronare specifice, corespunzător adaptării lor pentru procesul de incizie-sfâşiere. În zona anterioară a suprafeţei ocluzale un rol foarte important în asigurarea cineticii ocluzale îl are caninul (vezi concepţia gnatologică).

Fig. 4.31. – Aria ocluzală maxilară

Fig. 4.32. – Contactul zonei frontale maxilare

Pe măsură ce ne îndepărtăm de zona frontală către distal, suprafaţa ocluzală se lărgeşte în zona premolară, atingând apoi maximum în zona primului molar superior şi se îngustează uşor către ultimii molari (fig. 4.33.).

Fig. 4.33. – Aria ocluzală maxilară laterală

Zona de contact posibil nu este în întregime în raport de contact ocluzal cu suprafaţa antagonistă. Suprafaţa de ocluzie sau aria ocluzală a zonei laterale prezintă un relief caracteristic, datorită, în principal, cuspizilor cu care sunt prevăzute feţele ocluzale ale dinţilor respectivi adaptaţi la fărâmiţare şi măcinare. Premolarii sunt prevăzuţi cu câte doi cuspizi, aşezaţi unul vestibular şi celălalt lingual, în timp ce molarii prezintă de obicei câte 4 cuspizi orientaţi doi către vestibular şi doi către oral (cu excepţia primului molar inferior). Fiecare cuspid prezintă un vârf şi doi versanţi principali, unul vestibular şi altul lingual. Suprafaţa vestibulară a cuspizilor vestibulari şi orală a cuspizilor orali este curbă şi deci convexă în toate sensurile. De obicei, între cele două suprafeţe curbe amintite se află un şanţ de descărcare. Suprafaţa linguală a cuspizilor vestibulari şi suprafaţa vestibulară a celor orali sunt formate, la rândul lor, din pante angulate între ele, având înclinaţii diferite în funcţie de înălţimea cuspidului, creând totodată versante meziale şi distale. Cuspizii sunt în general separaţi prin şanţuri la nivelul unirii versantelor, de-a lungul cărora se pot întâlni fosete (centrale, marginale). Cuspizii pot fi uneori uniţi prin creste de smalţ, care se orientează diagonal pe faţa ocluzală. La limita mezială şi distală a feţelor ocluzale se găsesc crestele marginale, sub care se află punctul de contact. Există un raport optim între diametrul vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al feţei ocluzaie şi suprafaţa de secţiune la colet.

Aria ocluzală mandibulară (fig. 4.34.) este aproape identică cu aria maxilară, ca deosebirea că este mult mai îngustă în zona frontală, depăşind lăţimea celei superioare la nivelul primului molar.

Fig. 4.34. – Aria ocluzală mandibulară

Zonele de contact funcţional cu antagoniştii sunt reprezentate la maxilar de vârful cuspidului toată suprafaţa ocluaală şi baza cuspidului oral, iar la mandibulă de baza cuspidului vestibular, suprafaţa ocluzală şi vârful cuspidului lingual (fig. 4.35.).

Fig. 4.35. – Zonele de contact funcţional cu antagoniştii

În plan orizontal, ambele arii ocluzale au o formă identică cu cea a arcadelor dentare şi pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. De asemenea pot fi complete sau incomplete (continue au discontinue), scurtate sau întrerupte prin diasternă, treme, leziuni odontale, edentaţie.

4.3.3.2. Cuspizii de sprijin

O importanţă primordială în stabilirea rapoartelor statice de ocluzie au cuspizii suport sau cuspizii de sprijin, care prin poziţia şi integritatea lor asigură stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii verticale. Cuspizii de sprijin se împart în trei grupe, dintre care două grupe mandibulare şi una maxilară (Abjean şi Korbendeau).

Din prima grupă (fig. 4.36.) fac parte cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari, în formă de piramidă cu baza poligonală, având muchiile şi vârful rotunjit. Înscrierea lor în curba lui Spee face ca vârfurile cuspidiene să nu se afle în aceeaşi linie, pe când înclinarea linguală a lateralilor mandibulari face ca aceşti cuspizi să fie situaţi mai sus decât cei linguali. Datorită aceleiaşi înclinări, verticala ce trece prin vârful lor traversează apexul dintelui.

Fig. 4.36. – Prima grupă a cuspizilor de sprijin

Cuspizii suport aî primului grup mandibular se articulează cu crestele marginale maxilare, exceptând cel de al doilea cuspid vestibular mandibular, care contactează fosa centrală a molarului maxilar corespunzător.

Cel de al doilea grup al cuspizilor de sprijin (fig. 4.37.) se formează la mandibulă la nivelul margini incizale şi realizează o linie orizontală conformă cu aspectul morfologic al incisivilor, terminându-se prin linii frânte la nivelul caninilor.

Fig. 4.37. – A doua grupa a cuspizilor de sprijin

Punctele de contact, realizate de cel de al doilea grup de sprijin mandibular cu arcada antagonistă, se află pe faţa palatinală a incisivilor şi caninilor; fiecare dinte al celui de al doilea grup întâlneşte doi antagonişti în afară de primul incisiv mandibular. Prezenţa acestor puncte de sprijin şi a suprafeţelor antagoniste are un dublu rol funcţional: static şi dinamic.

Al treilea grup de sprijin (fig. 4.38.) este format din cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari intrând în contact cu fosetele distale ale premolarilor şi fosetele centrale ale molarilor, cu excepţia celui de al doilea cuspid palatin al molarilor, care face contact cu crestele marginale ale molarilor mandibulari.

Fig. 4.38. – A treia grupă a cuspizilor de sprijin

Pentru contactul premolar-arcada antagonistă, autorii găsesc trei situaţii:1) cuspizii palatinali ai acestora nu intră în contact cu antagoniştii;2) fac contact cu foseta distală a premolarilor mandibulari;1) se sprijină pe creasta marginală a premolarilor şi a primului molar mandibular.Cuspizii de sprijin pot fi naturali, artificiali, micşti, pot avea un grad de cuspidare

accentuat, mediu sau şters datorită abraziunii au absenţei modelajului ocluzal artificial, pot fi integri sau desfiinţaţi de leziuni odontale coronare, edentaţie.

4.3.3.3. Cuspizii de ghidaj

Participă la realizarea mişcării de lateralitate dreaptă şi stângă.Se descriu două grupe:- cuspizii linguali mandibulari, care glisează pe panta palatinală a cuspizilor vestibulari

maxilari (fig. 4.39.a); - cuspizii vestibulari maxilari, care glisează pe panta orală a cuspizilor linguali

mandibulari (fig. 4.39.b).

Fig. 4.39. – Cuspizii de ghidaja. - cuspidul lingual mandibular glisează pe panta palatinală a

cuspidului vestibular maxilarb. - cuspidul vestibular maxilar glisează pe panta orală a

cuspidului lingual mandibular

Cuspizii de ghidaj prezintă caracteristici asemănătoare cu cele ale cuspizilor de sprijin cărora li se adaugă înclinarea pantei cuspidiene ce apare verticală, medie sau orizontală.

Există încă o zonă de ghidaj – ghidajul anterior. În porţiunea frontală îngustată a ariei ocluzale, suprafaţa posibilă de contact a celor două arii ocluzale presantă o înclinare anterioară faţă de planul de ocluzie, dirijând alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul său. În această zonă frontală, aria ocluzală maxilară se formează din unirea feţelor palatinale ale incisivilor maxilari, situaţi sub o anumită înclinare feţă de planul orizontal, determinând o anumită înclinare traiectoriei de mişcare a incisivilor mandibulari faţă de cei maxilari, traiectorie denumită traiectorie incisivă (unghiul format între orizontală şi dreaptă ce uneşte marginile incizale mandibulare şi maxilare) (fig. 4.40.).

Fig. 4.40. – Traiectoria incisivă Fig. 4.41. – a - Over-biteşi panta retroincisivă b - Over-jet

Trebuie ficută diferenţa între panta retroincisivă care reprezintă angularea feţei palatinale a incisivilor maxilari, prezentând un caracter pur morfologic şi traiectoria incisivă, care reprezintă o rezultantă a combinării factorilor morfologici cu factorii funcţionali.

Traiectoria incisivă depinde, în principal, de mai mulţi factori: angularea implantării incisivilor superiori, conformaţia feţei lor palatinale, raportul între over-jet şi over-bite, curbura arcadei în zona frontală şi gradul de concavitate al feţelor palatinale.

În unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aşa cum se întâmplă în retrodenţiile maxilare şi ocluziile acoperite, sau mai mică, aşa cum este cazul prodenţiilor maxilare.

Feţele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaţie diferită, prezentând uneori suprafeţe plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu cingulum puternic sau mai puţin reprezentat.

Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de către cei maxilari cu ariile în contact poartă denumirea de over-bite (fig. 4.41.a). Un over-bite normal prezintă o acoperire de cel mult ⅓ din înălţimea coroanelor incisivilor mandibulari. Aria ocluzală a contactelor posibile în zona frontală este variabilă cu gradul de acoperire, în sensul următor: cu cât există un over-bite mai mare, cu atât aria ociuzală este mai mare şi invers, cu cât arcadele prezintă un over-bite mai mic, cu atât aria ociuzală se micşorează. Unghiul incizal variază direct proporţional cu over-bite-ul, ceea ce face ca şi traiectoria incizală să aibă tendinţe identice.

Depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet (fig. 4.41.b). Cu cât over-jet-ui este mai mare, cu atât angularea traiectoriei incizale este mai mic» şi invers, la un over-jet mic, pentru un over-bite constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare.

4.3.3.4. Curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill)

Proiectate în plan sagital, ariile ocluzale maxilară şi mandibulară prezintă o curbură sagitală cu profunzimea maximă la nivelui primului molar şi centrul într-un punct situat la 3 cm în spatele nasionului (crista galli), fiind cunoscută sub denumirea de curba Spee-Balkwill, după numele celor care au descris-o (fig. 4.42.). În mod necesar, curba de ocluzie sagitală este convexă la maxilar şi concavă la mandibulă. Într-o ocluzie normală este simetrică în cele două zone laterale. Profunzimea maximă este în dreptul molarului prim mandibular.

Fig. 4.42. – Curba sagitală Spee Fig. 4.43. – Fenomenul Cristhensen sagital

În situaţii patologice curbele sagitale pot fi accentuate, orizontale, întrerupte, neregulate sau inversate.

În mod surprinzător, există şi astăzi autori care consideră că această curbă are un rol compensator în dentiţia naturală realizând un sprijin posterior şi o despovărare a dinţilor frontali în mişcarea de propulsie şi incizie. Rolul compensator al curbelor Spee îşi păstrează valabilitatea numai pentru arcadele artificiale ale protezelor totale mobile.

Este cunoscut că prin mişcarea de propulsie necesară inciziei, arcadele simt aduse în poziţia cap la cap, lăsând un spaţiu de inochizie distală (fenomenul Cristhensen sagital) (fig. 4.43.).

Este eronată opinia unor autori care consideră că existenţa curbei lui Spee prin posibilitatea de contact posterior ar duce la protecţie parodontală. Toate concepţiile modeme asupra ocluziei ideale sunt de părere că existenţa contactelor posterioare în mişcarea de propulsie duce la transformarea pârghiei mandibulare într-o pârghie de gradul doi, deci mai traumatizantă. Contactul posterior duce la solicitarea excesivă a articulaţiei temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat. În cazul în care punctul de contact posterior este deosebit de puternic, el preia în întregime efectul pârghiei, ducând la supraîncărcare molară şi prin epuizare, la parodontopatie marginală. Iată de ce, în ocluziile adânci în zona frontală, calea spre o profilaxie parodontală eficientă nu este crearea de contacte distale în ocluzia de propulsie, ci reducerea supraocluziei frontale prin coronoplastie în cazul unei dimensiuni verticale normale sau prin înălţarea ocluziei în zona molara. Înălţarea ocluziei în zona molară se cere a fi înfăptuită astfel încât în mişcarea de propulsie să nu existe contacte distale.

4.3.3.5. Curba de ocluzie transversală

Privită în plan frontal, suprafaţa de ocluzie este înclinată în zona laterală, molarii mandibulari fiind orientaţi spre lingual, iar molarii maxilari spre vestibular, astfel încât vârfurile cuspizilor vestibulari şi orali ai dinţilor laterali se află pe aceeaşi curbă cu centrul în crista galli – curba lui Monson şi Villain (curba transversală) (fig. 4.44.).

Fig. 4.44. – Curba transversală Monsona – normală b – inversată

Şi curba transversală poate avea o orientare normală, poate fi accentuată, orizontală sau inversată.

Curba transversală a planului de ocluzie a fost şi ea considerată drept o curbă de compensaţie. Este cunoscut că, prin mişcarea de latetalitate a mandibulei, se stabilesc

contacte pe partea activă, în timp ce pe partea de balans nu există nici un punct de sprijin, cu excepţia celui articular, deci este prezent un spaţiu de inocluzie laterală – fenomenul Cristhensen lateral – fig. 4.45. (transversal).

Fig. 4.45. – Fenomenul Cristhensen lateral

Există autori care consideră ca un fapt pozitiv existenţa punctelor de contact pe partea de balans înlesnite de o curbă de compensaţie transversală mai accentuată. Existenţa contactelor pe partea de balans are un efect cât se poate de nociv şi de disfuncţionalizant asupra principalelor componente ale sistemului stomatognat, prin acelaşi fenomen al transformării pârghiei de gradul trei într-o pârghie de grad inferior.

Efectul compensator al curbelor sagitale şi transversale ale planului de ocluzie nu poate fi aplicat la arcadele naturale. Compensarea se verifică numai în situaţia protezelor mobile totale, unde efectul lor compensator se traduce printr-o stabilizare dinamică a acestora datorită punctelor de contact meziale şi distale în mişcarea de protruzie şi a contactelor pe partea activă şi de balans în mişcarea de lateralitate.

4.3.3.6. Curbura frontală

Rezultă din succesiunea feţelor vestibulare ale dinţilor frontali maxilari şi mandibulari şi este cunoscută sub denumirea de curbură frontală vestibulară maxilară şi respectiv mandibulară (fig. 4.46.). Diametrul său este mai mare la maxilar decât la mandibulă. În afara poziţiei dinţilor, în determinarea caracteristicilor sale un rol important îl are raportul dintre presiunea exercitată de chinga musculară labio-jugală şi muşchii limbii. Gradul curburii variază de la un individ la altul şi imprimă o serie de caracteristici fizionomice şi etajului inferior al feţei. Acest grad de curbură trebuie respectat în restaurările protetice ce antrenează arcul anterior al arcadei din considerente estetice şi fonetice.

Curbura frontală poate fî naturala sau artificială, accentuată (fig. 4.47.), aplatizată (fig. 4.48,), neregulată (fig. 4.49.).

Fig. 4.46. – Curbura frontală

Fig. 4.48. – Curbură frontală Fig. 4.49. – Curbură frontală vestibulară aplatizată vestibulară neregulată

4.3.3.7. Planul de ocluzie

Este reprezentat de coarda arcului de cerc care reprezintă curba de ocluzie pe o hemiarcadă, împreună cu coarda arcului de pe hemiarcadă opusă (fig. 4.50.). Pentru Lejoyeux, planul de ocluzie este un plan convenţional care trece prin marginea incizală a celor doi incisivi centrali maxilari şi prin vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi maxilari.

Fig. 4.50. – Planul de ocluzie

Nu trebuie confundat cu aria ocluzală care este un plan real realizat de succesiunea suprafeţelor ocluzale ale dinţilor. Planul de ocluziie este un plan imaginar, cu o înclinare variabilă, formând cu orizontala un unghi de 17 º.

În retrogenii (profil convex), acest unghi este mai mare de 17°, iar în ocluzii inverse planul este orizontal sau înclinat invers (profil concav), deci este mai mic de 17° sau negativ. În mod normal, planul de ocluzie este armonios atunci când respectă cele două curbe de ocluzie în mod individualizat.

Pierderea punctului de contact, migrările dentare în sens vertical sau orizontal pot conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei planului ocluzal in reabilitările protetice reprezintă o etapă obligatorie a algoritmului terapeutic.

4.3.4. Tipuri de ocluzie

Există o multitudine de poziţii de ocluzie între cele două arcade datorită muşchilor manducatori şi mobilităţii articulaţiei ternporo-mandibulare. Varietatea poziţiilor de contact dintre cele două arcade este în acelaşi timp limitată de articulaţia temporo-mandibulară şi ligamentele sale, ceea ce ne determină să considerăm că nu există o infinitate de poziţii de ocluzie cum spun unii autori, ci o multitudine de poziţii de ocluzie.

A. Ocluzia de intercuspidare maximăÎn timpul contactului dintre cele două arcade dentare, cuspizii mandibulari se

întrepătrund cu cei maxilari, realizând contacte m intercuspidare. Atunci când intercuspidarea cuprinde un număr maxim de contacte de ocluzie poartă denumirea de intercuspidare maximă. De regulă, arcadele dentare prezintă o congruenţă maximă într-o singură poziţie, asigurând în acest caz o anumită poziţie mandibulo-craniană. Dat fiind faptul că arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasă care le susţine, este posibil ca intercuspidarea maximă să se petreacă în poziţii mandibulo-craniene excentrice.

B. Ocluzia centricăOcluzia în relaţie centrică se numeşte ocluzie centrică (fig. 4.51.) şi reprezintă

raportul dintre arcadele dentare în cadrul căruia se asigură contactul acestora, iar mandibulei o poziţie de relaţie centrică feţă de maxilar şi baza craniului. Atunci când coincide cu intercuspidarea maximă, ocluzia centrică prezintă repere dentare, osoase, articulare, neuromuscukre şi feringo-glandulare (după Eugen Costa).

Fig. 4.51. – Ocluzie centrică

a. Reperul dentar presupune îndeplinirea mai multor condiţii: orice dinte, exceptând incisivii centrali mandibulari şi molarii vine în contact cu

doi dinţi antagonişti; datorită dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari în raport cu cei maxilari,

dinţii maxilari se află într-o poziţie distalizată faţă de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind în contact cu jumătatea distală a omologului mandibular şi jumătatea mezială a dintelui mandibular imediat următor;

arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară atât în zona frontală cât şi în zona laterală. În zona frontală se întâlneşte de obicei o ocluzie psalidodontă cu depăşire sagitală şi verticală moderată sau o ocluzie cap la cap. In zona laterală ocluzia centrică normală presupune depăşirea dinţilor mandibulari de către cei maxilari cu jumătate de faţă ocluzală către vestibular, astfel încât cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii vestibulari mandibulari care se vor proiecta în şanţul intercuspidian al arcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari linguali vor circumscrie spre lingual cuspizii orali maxilari;

cuspidul mezio-vestîbular al primului molar maxilar se angrenează între cuspidul mezio-vestibukr şi medio-vestibular al primului molar mandibular;

liniile mediene ale celor două arcade dentare se află în acelaşi plan; feţele distale ale ultimilor molari mandibulari şi maxilari se găsesc în acelaşi plan

frontal. b. Reperul osos şi articular se referă de fapt la poziţia centrică a mandibulei faţă de

craniu, dar la o dimensiune corectă verticală a etajului inferior, ceea ce fixează mandibula în plan orizontal, sagital, frontal;

c. Reperul muromuscular presupune controlarea neuroreflexă a acestei poziţii printr-o echilibrare a contracţiilor musculare;

d. Reperul faringo-glandular este asigurat prin pregătirea farmgelui pentru a produce deglutiţia, precum şi a glandelor salivare pentru a-şi exprima conţinutul.

Existenţa intercondiţionată a acestor repere asigură mandibulei o poziţie de relaţie centrică mandibulo-craniană, iar arcadelor dentare o intercuspidare maximă în ocluzie centrică.

Coincidenţa intercuspidării maxime cu relaţia centrică şi asigurarea unei ocluzii stabile este întâlnită (după Ramfjord, Ash, Posselt) în numai 10-15% din cazuri, ea fiind denumită „Point Centric”. Şcoala gnatologică consideri că „Point Centric”-ul asigură o maximă stabilitate mandibulei.

Aceiaşi autori găsesc o neconcordanţă a relaţiei centrice cu intercuspidarea maximă (fig. 4.52.) la un procentaj de 85-95% din subiecţi şi o denumesc „ Long Centric”.

Fig. 4.52. – Triunghiul de toleranţă Spirgi RC – relaţie centrică

IM – intercuspidare maximă

„Long Centric”-ul este normal atunci când se află între 0,2-1,75 mm şi se datorează unei alunecări anterioare condiliene şi cuspidiene de la relaţia centrică la intercuspidarea maximă. Pentru Ramfjord există o libertate a mandibulei şi în sens transversal de cea 1 mm, realizându-se astfel „Wide Centric”-ul. Combinarea la acelaşi subiect a „Long Centric”-ului cu „Wide Centric”-ul realizează, după Ramfjord, „Freedom in Centric", adică o libertate în zona poziţiei centrice. Mario Spirgi a reprezentat toleranţa centrică a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioară (având baza de 1 mm şi înălţimea de 0,2-1,75 mm). Orice poziţie de intercuspidare maximă cu mandibula deplasată în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală a lui Spirgi este considerată normală. Depăşirea acestor limite a autorilor americani este similară câmpului de ocluzie al lui Hildebrand. Practic, în cavitatea orală se

determină contactele dento-dentare în intercuspidare maximă cu hârtia de articulaţie (cu o culoare) apoi contactele dento-dentare în relaţie centrică, deci ocluzia centrică cu hârtie de articulaţie de culoare diferită. Coincidenţa punctelor de contact dintre cele două poziţii (cele două culori) ne conduce la Point Centric. Distanţa între punctele de contact dintre intercuspidarea maximă şi ocluzia centrică în sens antero-posterior de 0,2-1,7 mm este normală în Long Centric, iar în sens lateral de 1 mm în Wide Centric. Orice poziţie de intercuspidare maximă cu mandibula plasată în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală a lui Spirgi este considerată normală, iar depăşirea acestor limite este anormală - malocluzie.

C. Ocluzia habitualăDatorită unor factori legaţi de dezvoltarea ocluziei – factori funcţionali, factori

patologici, arcada mandibulară poate fi deviată de la ocluzia normală, deviere ce se poate concretiza printr-o poziţie excentrică a mandibulei faţă de craniu, dar păstrând rapoarte de intercuspidare maximă a arcadelor dentare în poziţie centrică sau în poziţie excentrică a mandibulei faţă de craniu. Aceasta este ocluzia de obişnuinţă sau ocluzia de convenienţă, ocluzia de confort. De obicei ea este cauzată de un punct de contact prematur sau, în general, de un obstacol dentar, muscular sau articular, care împiedică glisarea mandibulei în relaţia centrică, aceasta fiind orientată de obicei anterior şi lateral. Jeanmonod descrie o ocluzie de convenienţă echilibrată şi o ocluzie de convenienţă dezechilibrată. Astfel, în cazul unui sistem stomatognat sănătos, o glisare a mandibulei către antero-lateral poate fi urmată de naşterea unor reflexe de autoapărare care să pună la adăpost structurile sistemului ocluzal faţă de traumatismul rezultat din solicitări de intensitate şi sens anormal. Apariţia acestor reflexe este însoţită de modificări structurale adaptative la nivelulsuportului morfologic solicitat: dinţi, articulaţii, muşchi, parodonţiu. O reabilitare ocluzală, în acest caz, poate provoca dezechilibrul unei situaţii clinice existente,

În numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc şi se instalează ocluzia de convenienţă dezechilibrată. Ea se poate instala de la început sau poate fi rezultatul epuizării funcţionale a substratului morfologic suprasolicitat, însotindu-se de semne secundare: spasme musculare, artroză temporo-mandibulară, mobilitate patologică etc.

Kohl consideră că numărul ocluziilor este infinit, dar dintre acestea autorul defineşte pe următoarele ca importante:

a. ocluzia anatomic centrată (ocluzia A) este definită astfel pentru că în această ocluzie arcada dentară mandibulară ocupă o poziţie ce corespunde vârfului arcului gotic al lui Gysi în raport cu arcada dentară maxilară. Acest unghi este în relaţie directă cu mişcările condilului în ATM şi de aceea o mai numeşte încă şi ocluzie articulară, fiind similară de fapt cu ocluzia centrică.

b. ocluzia anatomic dentară (OI) este ocluzia de intercuspidare maximă a dinţilor, numindu-se încă şi dentară. Cele două ocluzii corespund rareori (Ferrein şi Posselt).

c. ocluzia fiziologică de masticaţie (OM) este ocluzia de plecare şi revenire în mişcările ciclice ale masticaţiei descrise de Gysi şi Zsigmondy.

d. ocluzia fiziologică de deglutiţie (OD) se produce în mişcările de deglutiţie. După Kohl, OD este foarte aproape de OA. Acelaşi autor susţine că ocluzia de masticaţie este uşor mezializată faţă de ocluziile statice.

D. Ocluzia naturală rezultă din angrenajul arcadelor dentare naturale şi prezintă caracteristicile menţionate.

E. Ocluzia artificială sau terapeutică

Arnold şi Frumker descriu, alături de ocluzia naturală, o ocluzie artificială, care este rezultatul contactului unor suprafeţe ocluzale artificiale. În unele cazuri întreaga arie ocluzală este reconstituită protetic, iar în altele numai anumite porţiuni au suportat un tratament protetic de relacere morfofuncţională.

În cadrul tratamentelor ocîuzale, protetice etc., este posibil ca ocluzia artificială să aibă un caracter tranzitoriu (protezări provizorii, tranzitorii) sau definitiv (tratamentul de consolidare protetică).

Se consideră ocluzie artificială şi contactul dintre cele două arcade dentare naturale, dar care au suferit un proces de remodelare coronară prin procedeul de coronoplastie (Barrelle), numit încă şi reshapare coronară de către autorii englezi şi americani (coronal reshaping).

F. Ocluzia temporarăSuprafeţele ocluzale ale dinţilor temporari formează aria ocluzală temporară care

stabileşte rapoarte de ocluzie temporare. O dată cu erupţia dinţilor permanenţi, apare ocluzia mixtă, care este înlocuită treptat cu ocluzia subiectului adult.

4.3.5. Rapoarte ocluzale interarcadice (Angle)

Arcadele dentare în ocluzie centrică se află în anumite relaţii care poziţionează foarte precis arcul mandibular în raport cu cel maxilar putând fi controlate în cele trei planuri pe baza unor repere (cheia lui Angle).

Planul sagital: reper molar – axul cuspidului mezio-vestibular al molarului de 6 ani maxilar se

proiectează pe aceeaşi linie cu şanţul intercuspidian dintre cuspidul mezio-vestibular şi centro-vestibular al molarului de 6 ani mandibular. Acest reper ne oferă relaţii normale în clasa I Angle. În clasa a II-a Angle rapoartele sunt distalizate. iar în clasa a III-a Angle rapoartele sunt mezializate (fig. 4.53.);

reper premolar – deplasarea este realizată cu jumătate de cuspid; reper canin – axul vertical al caninului maxilar continuă faţa distală a caninului

mandibular. Rapoartele se citesc pe dreapta şi pe stânga; reper incisiv (fig. 4.54.) – depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare

de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet. Normal există un contact strâns (over-jet = 0) între feţele vestibulare ale frontalilor mandibulari şi cele palatinale ale frontalilor maxilari. Over-jet-ul poate apărea crescut în ocluziile distalizate sau negativ în ocluziile inverse frontale.

Fig. 4.53. – Rapoarte interarcadice Fig. 4.54. - Ovet-jet în plan sagital (în zona laterală) a - normal

b - patologic

Planul transversal: reper molar – în mod normal, arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară cu

un cuspid (supraocluzie laterală) (fig. 4.55.). Anormal, întâlnim rapoarte lingualizate, cap la cap (cuspid la cuspid) şi ocluzie inversă (arcada mandibulară circumscrie arcada maxilară);

reper canin – normal, caninul maxilar circumscrie caninul mandibular. În mod anormal, întâlnim rapoarte lingualizate (cuspidnl mandibular este orientat spre oral, iar caninul maxilar spre vestibular pierzând astfel contactul; cap la cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul mandibular circumscrie caninul maxilar);

reper incisiv – atunci când rapoartele sunt normale, cele două linii interincisive trebuie să coincidă una cu alta şi cu planul medio-sagital al feţei; anormal, este prezentă laterodeviaţia dreaptă sau stângă (între cele două linii apare o treaptă de deplasare spre dreapta sau stânga) (fig. 4.56.).

Fig. 4.55. – Rapoarte interarcadice în Fig. 4.56. – Reper incisiv în plan plan transversal (în zona laterală) transversal

Planul vertical:În mod normal, armonia arcadelor este realizată de curbele de ocluzie (convexe la

maxilar, concave la mandibulă). În anumite situaţii curbele nu sunt responsabile de poziţia unui dinte sau a unui grup. În plan vertical verificăm rapoartele ocluzale la nivel molar şi incisiv (fig. 4.57.):

reper molar – poate fi prezentă supraalveolodonţia uni- sau bilaterală datorită egresiunii sau extruziei şi infraalveolodonţie – procesul alveolar nu are potenţial osteogenetic să aducă dintele în zona pragului ocluzal;

reper incisiv – gradul de acoperire în plan vertical al incisivilor mandibulari de către cei maxilari, cu ariile ocluzale în contact, poartă denumirea de over-bite. Un over-bite normal (fig. 4.58. a, b) prezintă o acoperire de cel mult ⅓ din înălţimea coroanelor incisivilor mandibulari, iar în ocluzia cap la cap over-bite-ul este 0. Patologic întâlnim ocluzia adâncă (fig. 4.58. c, d) (supraalveolodonţie frontală

şi/sau infraalveolodonţie laterală); ocluzia deschisă (fig. 4.58. e) când lipsesc contactele dentare şi este prezent un spaţiu până la 2 cm (mordex apertus).

Fig. 4.57. – Rapoarte interarcadiceîn plan vertical

a b c

d e

Fig. 4.58. – Over-bite: - normal: a, b

- patologic: - ocluzie adâncă - c, d - ocluzie deschisă - e

4.3.6. Contactele dento-dentare

Poziţia de ocluzie aduce cele două arcade dentare în contact prin angrenarea cuspizilor maxilari şi mandibulari. Dintre poziţiile ocluzale de contact static cea mai importantă este desigur ocluzia centrică.

Într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a contactelor dento-dentare, astfel încât fiecare dinte face contact cu doi antagonişti, exceptând incisivul central mandibular şi molarul 3 maxilar. În topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important îl joacă cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizează contactele statice în condiţii normale.

Într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare trebuie să corespundă din punct de vedere al calităţii unor parametri:

- punctiforme;- de tip:

1. margine incizală – suprafaţă palatinală;2. cuspid – fosetă;3. cuspid – ambrazură;

- să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;- să fie multiple;- stabile;- să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi;- cu localizare precisă.Contactul margine incizală – suprafaţă palatinală (fig. 4.59.) este realizat la nivelul

frontalilor şi nu este foarte strâns, el realizând o inocluzie cât grosimea unei foi de celofan. Pentru alţi autori contactul frontal şi lateral este la fel de strâns pentru a putea asigura o distribuţie egală a forţelor de solicitare. Pentru Hannau, conservarea unui echilibru ocluzo-articular static este realizată prin ocluzia „rocking-chair”, în cadrul căreia primul contact ocluzal se produce la nivelul primului molar şi al doilea premolar mandibular, mandibula având posibilitatea basculării în jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin iniţială.

Contactul cuspid-ambrazură este contactul în care vârful cuspidului de sprijin se angrenează între doi cuspizi antagonişti, contactând crestele marginale antagoniste (fig. 4.60.). Vârful cuspidului rămâne liber deoarece contactul are loc pe versanţii cuspidului, datorită diferenţei de curbură (curbura vârfului cuspidian având o rază mai mică decât ambrazura) şi astfel ocluzia nu se blochează.

Contactul de tip cuspid-fosetă (fig. 4.61.) are loc doar în trei puncte – contact tripodal – şi nu pe toată circumferinţa cuspidului. Cele trei puncte de contact sunt suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei şi pentru a nu realiza blocajul ocluziei. Acest lucru este posibil deoarece aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagoniştii să se producă între două suprafeţe convexe, limitând astfel blocajul cuspidului în foseta antagonistă. Contactul tripodal (în trepied) oferă libertate ocluziei dinamice, contactele realizate fiind punctiforme (între două suprafeţe curbe) permit o glisare uşoară a mandibulei şi dezangrenarea cuspizilor. În cazul unor suprafeţe de contact plane, rugoase (în urma abraziei) se realizează contactul în suprafaţă (fig. 4.62.), care este patologic, forţa de frecare în acest caz este crescută, iar glisarea mandibulară devine astfel dificilă.

Fig. 4.59. – Contact margine incizală – Fig. 4.60. – Contactul cuspid – suprafaţă palatinală ambrazură

Fig. 4.61. – Contact cuspid-fosetă Fig. 4.62. – Contact ta suprafaţăSuprafaţa totală a contactelor ocluzale maxilo-mandibulare este de aproximativ 4 mm2,

fiecare contact realizându-se pe suprafeţe restrânse pentru a au crea forţe nocive datorită descompunerii forţei principale ocluzale prin forţe de frecare.

Contactele efectuate între cele două arcade în poziţie de ocluzie centrică mai poartă denumirea şi de contacte centrice sau „centric stops” (stopuri centrice). Contactele centrice uniform distribuite asigură stabilitatea statică a ocluziei, ele fiind realizate aşadar prin contactul cuspizilor dinţilor laterali cu fosetele ocluzale şi crestele marginale antagoniste, precum şi contactul marginilor incizale ale frontalilor mandibulari cu feţele palatinale ale celor maxilari. Contactele realizate între incisivi formează aşa-numitele stopuri centrice (contacte centrice) anterioare, pe când contactele realizate între premolari formează stopurile centrice (contacte centrice) posterioare. În timp ce contactele centrice anterioare se formează prin sistemul margine incizală – suprafaţa palatinală, contactele centrice posterioare se formează prin contactul vârf cuspidian-fosetă sau vârf cuspidian-creastă marginală.

Există situaţii în care contactele dento-dentare nu se realizează în condiţiile de mai sus, rezultând contacte patologice ca urmare a malocluziilor constituţionale, a malrelaţiilor cranio-mandibulare, contacte iatrogene de tip cuspid-cuspid (fig. 4.63.), cuspid-pantă cuspidiană (fig. 4.64.). Depistarea şi corectarea acestor contacte sunt obligatorii în orice reechilibrare ocluzală.

Fig. 4.63. – Contact cuspid-cuspid Fig. 4.64. – Contact cuspid-pantă cuspidiană

Aşa cum am menţionat, într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a contactelor dento-dentare, respectând curbele de ocluzie fiziologice şi stabilizând mandibula în vederea realizării deglutiţiei. Această localizare este următoarea (fig. 4.65.):

Fig. 4.65. – Ocluzograma

31 – marginea incizală - contactează cu 2/3 meziale ale feţei palatinale 21;32 – marginea incizală contactează cu ⅓ distală a feţei palatinale a lui 21 şi cu2/3 meziale ale feţei palatinale 22;33 – contactează prin versantul mezial cu 22 şi prin cel distal cu 23;34 – cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 23 şi 24;35 – cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 24 şi 25;36 – cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura dintre 25 şi 26;

- cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 26; - cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 26;

37 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 26-27; - cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 27;38 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 27-28; - cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 28;41 – marginea incizală contactează 2/3 meziale ale feţei palatinale 11;42 – marginea incizală contactează ⅓ distală a feţei palatinale 11 şi 2/3 mezialeale feţei palatinale 12;43 – contactează prin versantul mezial pe 12 şi prin cel distal 13;44 – cuspidul vestibular contactează ambrazura 13-14;45 – cuspidul vestibular contactează ambrazura 14-15;46 – cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 16;

- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 16; - cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura 15-16;

47 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 16-17; - cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 17;48 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 17-18; - cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 18;14 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 44;15 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 45;16 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 46; - cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 46-47;17 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 47; - cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 47-48;18 – cuspidul palatinal contactează foseta centrală 48;24 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 34;25 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 35;26 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 36;

- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 36-37;27 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 37; - cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 37-38;28 – cuspidul palatinal contactează foseta centrală 38.

4.3.7. Ocluzia dinamică

Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de către cele două arcade în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, precum şi în timpul parafuncţiilor. Ocluzia este considerată drept unul din cei trei determinanţi ai dinamicii mandibulare (A.T.M., ocluzie, muşchi). La rândul ei, ocluzia prezintă un determinant anterior (zona frontală a arcadelor) şi un determinant posterior (zona laterală a arcadelor), între care se află un echilibru şi o interacţiune sintetizată în contextul protecţiei reciproce. Conform acestui concept, între cei doi determinanţi ai ocluziei există o protecţie reciprocă, care acţionează în fazele statice şi dinamice ale ocluziei.

Deşi Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzală sau kineziologia ocluzală este folosită din ce în ce mai mult ca termen care desemnează comportamentul dinamic al reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare.

Pornind de la relaţia centrică, mandibula alunecă spre anterior în mişcarea de protruzie cu contact dentar. Dacă relaţia centrică corespunde cu intercuspidarea maximă (în situaţia unei ocluzii centrice), imediat ce părăseşte poziţia respectivă dirijarea mişcării este preluată de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care alunecă marginile incizale ale incisivilor mandibulari.

În afară de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzală este influenţată de determinantul posterior al ocluziei. Ghidajul posterior se realizează prin alunecarea vârfurilor cuspidieni pe pantele de glisare în mişcările mandibulare de lateralitate cu contact dentar.

În literatura de specialitate nu există încă o unitate de vederi în ceea ce priveşte realizarea contactelor ocluzale dinamice. Numeroşi autori s-au ocupat de dinamica ocluzală în strânsă legătură cu mişcarea mandibulară. Ipotezele lor privind mişcarea mandibulei şi dinamica suprafeţelor ocluzale în fazele funcţionale de masticaţie, au stat la baza construirii simulatoarelor sau articulatoarelor (Lejoyeux).

A. Teoria sferei (Monson şi Villain) (fig. 4.66.)După ce Spee descrie curba care-i poartă numele, în anul 1895 Monson comunică

rezultatul studiilor sale, după care feţele ocluzale ale arcadei maxilare şi mandibulare se înscriu pe suprafaţa unei sfere, realizând două calote sferice, astfel încât, în timpul dinamicii

mandibulare, aceasta se roteşte în aşa fel încât cele două segmente să vină în contact. Centrul sferei se află (după Villain) la 3 cm posterior de nasion. Raza sferei este de 4 inches, adică 10,4 cm. Conceptul sferei a fost reluat de către Pankey-Mann-Schuyler în cadrul metodei de restaurare protetică Broaderick-Flag, construindu-se un articulator cu ajutorul căruia au realizat montarea dinţilor.

Fig. 4.66. – Teoria sferei (după Lejoyeux)

B. Teoria cilindrilor (fig. 4.67.)Această teorie aparţine lui Gysi şi Balkwill, care considerau că în fiecare moment al

dinamicii mandibulare se stabilesc centre instantanee de mişcare, în jurul cărora se deplasează mandibula, astfel încât fiecare punct al acesteia, inclusiv feţele ocluzale, se deplasează la suprafaţa unui cilindru virtual cu centrul pe axul cilindrului. În toate fazele dinamicii mandibulare cu contact dentar se păstrează cel puţin trei puncte de contact: unul frontal şi două laterale.

Fig. 4.67. – Teoria cilindrilor

Acest cilindru de rotaţie trece la începutul mişcării prin axul bicondilian (şarnieră) astfel încât fiecare punct de pe mandibulă circumscrie în jurul acestui ax un arc de cerc la suprafaţa cilindrului bicondilian. Deci fiecare vârf cuspidian va realiza mişcări de rotaţie care se pot înscrie pe suprafaţa unor cilindri concentrici.

Atunci când mandibula coboară mai mult, mişcarea de rotaţie se combină cu translaţia anterioară. Axul de rotaţie al mandibulei nu mai este la nivel intercondilian, ci deplasat spre inferior şi posterior, deci există nişte axe instantanee-de rotaţie. Atunci teoria cilindrilor se completează cu teoria axelor instantanee de rotaţie. În fiecare moment, cuspizii se află pe suprafaţa unui cilindru virtual. în mişcarea de lateralitate condilul de partea mişcării este fix, iar celălalt translează spre anterior.

În mişcarea de lateralitate este valabilă teoria cilindrilor, axul cilindrului trece prin condilul părţii active care pivotează în timp ce celălalt balansează.

C. Teoria gnatologică (fig. 4.68.)A fost emisă de către McCollum în 1920, plecând de la ideea necesităţii stabilirii

unei axe de rotaţie pură, cu posibilitatea unor mişcări de propulsie şi lateralitate, care se

produc în prezenţa fenomenului Cristhensen sagital şi transversal. În felul acesta se asigură protecţia zonelor laterale în mişcările de propulsie şi a hemiarcadei de balans în cazul mişcărilor de lateralitate. Conducţia laterală se face pe seama caninului, iar masticaţia se produce prin sfărâmarea alimentelor în tendinţa de contact cuspid-fosetă, sau sunt secţionate prin alunecarea crestelor de smalţ una pe lângă alta.

Fig. 4.68. – Teoria gnatologicăD. Teoria funcţională Pankey-Mann-SchuylerIntrodusă de grupul din Miami, teoria aceasta are, în mare, aceleaşi caracteristici în

ceea ce priveşte dinamica mandibulară: prezenţa contactelor frontale în protruzie, absenţa contactelor laterale în protruzie şi absenţa contactelor laterale pe partea de balans. Mişcarea de lateralitate cu contact dentar se produce prin conducţia de grup.

E. Teoria ocluziei miocentrice Jankelson„În nici un moment al masticaţiei nu se poate decela existenţa unei glisări, mişcarea

mandibulară este legată de natura alimentului, ce se traduce printr-un şoc brusc şi repetat, scurt în timp, a cuspidului în foseta sa antagonistă”. Arcadele dentare nu intră în contact decât în momentul deglutiţiei care se produce în relaţia miocentrică, mişcările mandibulare sunt în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive de echilibrare a contracţiilor musculare.

Realizarea mişcării mandibulare reprezintă un act funcţional complex, din care kineziologia ocluzală reprezintă numai o parte.

4.3.8. Octala terminală

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă prefacere şi suficient de controversat.

De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii ocluzale funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamica mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (fig. 4.69.):

1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (traiectorie impropriu denumită ligamentară);

2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară).

Fig. 4.69. – Ocluzia terminalăOTC - ocluzia terminală în relaţie centrică OTP - ocluzia terminală posturală

Traiectoria centrică caracterizează faza finală a mişcării de închidere mandibulare, mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie centrică, rezultând ocluzia terminală centrică.

Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia rnandibulo-craniană dinamică de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal. Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală, toate elementele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară o examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a datelor.

Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relaţia de postură şi intercuspidarea maximă (în cazul unui Long Centric) sau relaţia centrică (în cazul unui Point Centric).

Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de intercuspidare maximă.

În cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

4.3.9. Rolul funcţional al ocluziei

În ultimele decenii, cunoştinţele noastre privind ocluzia au evoluat mult şi aceasta datorită nenumăratelor implicaţii clinice, morfologice şi funcţionale pe care ocluzia le presupune, „Cheia întregii stomatologii”, cum i se mai spune, ocluzia este astăzi studiată în diferitele instituţii de învăţământ din lume în cadrul unor discipline purtând denumiri ca: gnatologia, ocluzodonţia, ocluzologia, etc. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula în poziţiile sale faţă de craniu, intervenind ca un reper important, atât în ocluzia statică, cât şi în ocluzia dinamică, participând la îndeplinirea unor funcţii ale sistemului stomatognat cum sunt: fonaţia, masticaţia, deglutiţia, funcţia fizionomică.

În primele luni de viaţă la noul născut, mandibula posedă o mare instabilitate datorită atât faptului că nu s-au creat tiparele neuromusculare de mişcare şi poziţionare mandibulară, cât şi pentru faptul că absenţa dinţilor şi a reliefului ocluzal lipseşte subiectul de reperele necesare unui asemenea control al stabilităţii mandibulei.

Odată cu apariţia primelor unităţi ocluzale, contactul acestora stabilizează mandibula în cele trei planuri ale spaţiului, făcând reproductibilă poziţia mandibulo-craniană. Prin pierderea dinţilor, reproductibilitatea poziţiilor mandibulo-craniene nu mai este posibilă cu aceeaşi precizie. Controlul poziţiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizează în

mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum şi pe baza celor provenite din articulaţia temporo-mandibulară.

Raportul de inervare a parodonţiului şi articulaţiei temporo-mandibulare este de 90% pentru parodonţiu şi 10% pentru articulaţia temporo-maadibulară, astfel încât controlul ocluzal şi parodontal reprezintă calea principală de informare a structurilor nervoase superioare, privind ocluzia statică şi dinamică. Stimulul specific al receptorilor parodontali îl constituie stimularea mecanică, iar în această privinţă este interesat în primul rând relieful ocluzal care receptează forţa şi o transformă în presiune, dirijând-o într-o direcţie sau arta, în funcţie de înclinarea pantelor cuspidiene, forţa de frecare, etc. În receptarea presiunilor, feţele ocluzale ale dinţilor joacă numai un rol mecanic, receptorul parodontal fiind acela care transformă stimulul mecanic în impuls nervos.

Relieful ocluzal influenţează indirect trabecularea osoasă a bazei de implantare, astfel încât la subiecţii cu relief ocluzal şters, cu cuspizii abrazaţi şi deci mai puţin eficienţi, forţa de contracţie musculară creşte şi implicit, solicitarea parodonţiului şi a osului alveolar este crescută. Din această cauză, trabecularea şi condensarea osoasă de-a lungul liniilor de forţă din maxilar şi mandibulă sunt mai intense la subiecţii cu relief ocluzal şters. Unii autori au evidenţiat, în acest caz, şi o închidere a suturilor sfeno-fronto-parietale, ca un fenomen de remaniere osoasă adaptată presiunilor masticatorii crescute.

Datorită perfectei îmbinări a reliefurilor ocluzale mandibulare şi maxilare în actul realizării ocluziei, precum şi datorită bogatei inervaţii parodontale, relieful ocluzal participă la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest nivel. Astfel, după Theil şi Holstein, este posibilă detectarea unui corp introdus între feţele ocluzale având o grosime de cel puţin 20-100 microni. Acest prag al sensibilităţii tactile ocluzo-parodontale este diferit de la autor la autor, el fiind, pentru Kraft, de 20 microni, pentru Tryde de 10 microni, pentru Siirila şi Lane între 8-60 microni (Ramfjord).

Paralel cu detectarea denivelărilor ocluzale, sistemul ocluzo-parodontal poate detecta forţe de cel puţin 600-1500 mg, dar forţa pe care o poate suporta până la apariţia pragului dureros este de 160 kgf, în mod obişnuit masticaţia necesitând o forţă de 10-15 kgf.

În armonie morfologică şi funcţională cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, feţele ocluzale ale dinţilor participă la protecţia reciprocă, jucând un rol important în asigurarea unei funcţionalităţi optime la nivel parodontal, muscular şi articular. Orice denivelare a planului de ocluzie normală sau orice interferenţă ocluzală neadecvată are posibilitatea-de a declanşa modificări patologice la nivelul elementelor amintite. Împreună cu volumul coronar al dinţilor, relieful ocluzal creează ceea ce Ackermann denumeşte tampon ocluzal, care protejează articulaţia temporo-mandibulară, opunându-se distalizării exagerate a condilului mandibular şi traumatizării, m felul acesta, a ţesuturilor articulare şi periarticulare. Pierderea sprijinului în zonele laterale ale arcadelor dentare duce la micşorarea etajului inferior al feţei şi instalarea sindromului de ocluzie coborâtă, datorat dispariţiei tamponului ocluzal, care, la subiectul normal, preia forţa dirijând-o spre elementele dento-parodontale.

În timpul masticaţiei, feţele ocluzale ale dinţilor sunt elementul efector care realizează incizia, sfâşierea, sfărâmarea şi triturarea alimentelor, acţionate de sistemul neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se asiguri salivei o suprafaţă sporită de digestie, facilitând în aceeaşi manieră digestia gastrică şi intestinală. Dacă până nu de mult se considera că în timpul masticaţiei se realizează contacte interdentare, Jankelson, Zander şi Graff prin radioemiţătorii introduşi în inlay-uri şi punţi, au demonstrat că masticaţia nu se însoţeşte de contacte intercuspidiene, că acestea se produc numai la sfârşitul triturării şi pregătirii bolului alimentar, precedând deglutiţia.

În timpul deglutiţiei arcadele dentare sunt intercuspidate strâns în poziţie de relaţie centrică ceea ce Ackermann denumeşte „calaj ocluzal”. Prin acest fenomen, contracţia elevatorilor şi fixarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul suprafeţelor ocluzale, realizează stabilizarea mandibulei, care oferă astfel osului hioid posibilitatea de fixare, pentru ca ulterior, muşchii limbii, luând punct de sprijin pe cele două suporturi osoase amintite, să realizeze împingerea bolului alimentar către faringe.

Relieful ocluzal şi pantele retroincisive participă de asemenea la realizarea funcţiilor fizionomice şi fonetice ale sistemului stomatognat. Dar una dintre cele mai importante funcţii ale ocluziei este aceea de determinant al mişcărilor mandibulare cu contact dentar (vezi „Mişcările limită”).

MODIFICĂRILE OCLUZIEISub acţiunea factorilor mecano-biologici ocluzia păstrează un echilibru, participând

ea însăşi la conservarea constantelor sale geometrice, precum şi la starea de sănătate a ţesuturilor de susţinere a dintelui, a muşchilor şi articulaţiei temporo-mandibulare. Ca urmare a interacţiunii numeroşilor factori mecanici, biologici, morfofuncţionali, clinici, stabilitatea ocluziei este relativă.

Astfel, prin atriţie şi abraziune, forma reliefului ocluzal se poate schimba până la aplatizarea compleţii a cuspizilor şi chiar inversarea înclinării feţei ocluzale şi apariţia helicoidului lui Ackermann. Prin abraziune exagerată într-o zonă sau alta a arcadei, relieful ocluzal devine asimetric (fig. 4.70.).

Procesele parodontale patologice, în care parodontopatia marginală ocupă locul principal, au drept consecinţă mobilizarea dinţilor şi deseori schimbarea raporturilor ocluzale prin migrări şi schimbări de poziţie (fig.4,71.),

Leziunile odontale coronare pot favoriza aceste migrări prin pierderea punctelor de contact şi a stopurilor centrice. Alături de parodontopatia marginală cronică, ele constituie sursa etiologică principală a edentaţiei, pierdere ireversibilă a rapoartelor ocluzale normale (fig. 4.72.).

Fig. 4.70. – Arcade dentare în ocluzie Fig. 4.71. – Parodontopatie, - abrazie migrări dentare

Fig. 4.72. – Plan de ocluzie denivelat

În cursul dezvoltării sistemului stomatognat, nenumărate cauze generale şi locale interceptează firul normal al dezvoltării elementelor sistemului, având drept consecinţă apariţia de anomalii dento-maxilare, de la cele mai simple până la cele de gravitate extremă.

Toate cauzele enumerate mai sus conduc la instalarea ocluziei anormale sau a malocluziei de diferite niveluri. Indiferent de gravitatea interesării elementelor ocluzale propriu-zise, malocluzia poate declanşa la rândul său tulburări disfuncţionale dintre cele mai importante la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.

4.3.10. Studiul forţelor ocluzale

Efectul contracţiilor musculare ale muşchilor manducatori se exercită la nivelul suprafeţelor ocluzale ale arcadelor, ale căror poziţii reciproce se stabilesc în funcţie de starea de repaus sau funcţionalitate a sistemului stomatognat. Feţele ocluzale ale dinţilor reprezintă suprafeţe de recepţie a forţei de ocluzie. Forţa de ocluzie generată de muşchii manducatori elevator: depinde, ca intensitate, de nivelul contracţiei musculare, în timp ce direcţia forţei se datorează, în principal, punctelor de contact şi înclinării planurilor cuspidiene, iar efectul său biologic este strâns legat de capacitatea de rezistenţă şi adaptare a ţesuturilor de susţinere parodontale.

Prin noţiunea de forţă se defineşte cauza capabilă să schimbe starea de repaus sau de mişcare a unui corp. Forţa este determinată prin direcţie, sens, punct de aplicare. Grafic, forţa se reprezintă printr-un segment de dreaptă denumit şi vectorul forţei (fig. 4.73.). Direcţia acestui vector este determinată de dreapta din care el face parte; sensul său este indicat de săgeată; mărimea vectorului şi valoarea lui scalară sunt determinate prin reprezentarea la scară: O este punctul de aplicare a forţei.

a

O A

Fig. 4.73. – Reprezentarea vectorului forţă - direcţia – dreapta OA- sens – de la O la A

- mărime scalară – valoarea segmentului a

4.3.10.1. Compunerea şi descompunerea forţelor ocluzale

Dacă vom considera două sau mai multe forţe în acelaşi pilan, ele pot fi: pe aceeaşi direcţie, paralele sau concurente.

Forţele situate în acelaşi plan se pot compune şi descompune, indiferent de modul cum sunt situate între ele. Din compunerea mai multor forte se obţine rezultanta, care la rândul ei poate fi descompusă în forţele care au compus-o.

Forţele de acelaşi sens şi direcţie se compun dând o rezultantă de aceeaşi direcţie şi sens, având mărimea egală cu suma celor două forţe care au compus-o (fig. 4.74.). Forţele de aceeaşi direcţie, dar de sens contrar, dau o rezultantă egală cu diferenţa lor, având sensul forţei mai mari (fig. 4.75.).

O

Fig. 4.74. – Compunerea forţelor de aceeaşi direcţie şi sens

O

Fig. 4.75. – Compunerea forţelor de aceeaşi direcţie şi sens contrar

În cazul a două forţe concurente, rezultanta se poate obţine cu ajutorul paralelogramului construit de cele două forţe, având mărimea şi direcţia diagonalei paralelogramului trasat (fig. 4.76.). Când cele două forţe sunt paralele şi de sens contrar, acţiunea lor are ca efect o mişcare de rotaţie (fig. 4.77.). Acest sistem poartă numele de cuplu; sensul de rotaţie este sensul cuplului, distanţa dintre forţe este braţul cuplului (b), iar

produsul forţelor este momentul cuplului

Fig. 4.76. – Compunerea forţelor concurente Fig. 4.77. – Cuplu de forţe (regula paralelogramului)

Forţa ocluzală în impactul său cu suprafaţa de ocluzie se descompune în rezultante paraaxiale, care tind să deplaseze şi să basculeze dintele (fig. 4.78.).

Fig. 4.78. – Descompunerea forţei de masticaţie pe panta cuspidiană

O - punctul de aplicaţie al forţei - forţa de masticaţie

- componenta perpendiculară pe panta cuspidiană

- componenta paralelă cu panta cuspidiană AB – panta cuspidiană

Descompunerea forţelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea forţei, punctul de aplicare, direcţia de mişcare mandibulară, coeficientul de frecare între feţele ocluzale în contact, înclinarea faţetelor cuspidiene, direcţia de aplicare a forţei în raport cu planul înclinat. Descompunerea forţei principale în forţe aberante ce tind să disloce dintele într-un sens sau altul, depinde în primul rând de punctul de aplicare a forţei. În cazul în care forţa se aplică în centrul feţei ocluzale, în axul dintelui, rezultanta se identifică cu direcţia axului dintelui, iar forţele rezultate din descompunerea forţei principale vor fi foarte aproape de zero. În cazul în care punctul de aplicare al forţelor ocluzale este excentric, chiar dacă direcţia forţei este paralelă cu direcţia axului dintelui rezultanta, ca şi forţele secundare derivate din descompunerea forţei principale, vor tinde să răstoarne faţa ocluzală şi prin urmare dintele. Valoarea momentului de răsturnare este cu atât mai mare cu cât creşte intensitatea forţei principale şi rata coroană-rădăcină (privită ca raport între dimensiunea verticală a coroanei şi lungimea rădăcinii, ca raport între diametrul mezio-distal al feţei ocluzale şi diametrul mezio-distal al poligonului de susţinere parodontală, ca şi raportul între diametrul vestibulo-oral al feţei ocluzale şi diametrul vestibulo-oral al poligonului).

Roucoules atrage atenţia asupra importanţei coeficientului de frecare în descompunerea forţelor de ocluzie. Astfel, considerându-se că asupra unui cuspid cu o anumită înclinare (fig. 4.79. a, b) cade o forţă de 10 kgf sub un unghi de 60° cu direcţia planului cuspidian, datorită planului înclinat, forţa F are o componentă care tinde să continue deplasarea de-a lungul pianului înclinat pe direcţia OX. Împotriva acestei tendinţe acţionează forţa OA, a cărei mărime depinde de coeficientul de frecare al pantei cuspidiene, care în mod normal este 0,2 (apropiat de coeficientul de frecare al metalului lustruit). Când forţa iniţială F acţionează pe o pantă cuspidiană într-un punct dat, pentru ca să existe echilibru, este necesar ca OA să fie egal cu OX. Într-un asemenea moment, forţa F se va descompune, dând naştere paralelogramului OABC.

Fig. 4.79. – Descompunerea forţei ocluzale

Pentru a putea calcula valoarea rezultantei OB vom aplica formula:

OB2 = OA2+OC2 - 2xOAxOCx(cos 60°).

În această formulă îl cunoaştem pe OC, dar nu cunoaştem valoarea lui OA, Calcularea acestui segment devine posibilă prin alegerea unei situaţii limită în care rezultanta este normală pe panta cuspidiană.

Fie O’A’B’C’ paralelogramul astfel creat, în care O’C’=10 kgf, O’B’ O’A’, iar coeficientul de frecare este 0,2. În această construcţie geometrică

O’A’= coef. x O’B’.

DarO’’' = O’C’sin 60°, de undeO’A’= coef. x O’C’ x sin 60° = 0,2x 10 x sin 60° = 0,2x 10 x 0,866 = l,73.

Dacă facem să crească coeficientul de frecare, atunci

O’A’ =3,46 pentru coef. = 0,4 şi O’A’ =6,92 pentru coef. =0,8.

Revenind la formula de mai sus în care

OB2 =OA2xOC2-2xOAxOCxcos 60°

şi înlocuind datele cunoscute, vom avea

OB2=1,732+102-2x 1,73x10x0,5=85,7; OB = 85,7=9,26,

ceea ce înseamnă că forţa de frecare a diminuat valoarea rezultantei de 10 la 9,25, dar i-a conferit o nouă înclinare în raport cu direcţia iniţială.

Pentru a calcula această angulare, ne vom referi ia Δ BOC, în care unghiul BOC poate fi determinat după formula:

Deoarece (ABO) = (BOC), ne vom referi la triunghiul ABO, în care

pentru coef.= 0,2 (ABO)=9° pentru coef. = 0,4 (BOC)=22,5°, iar pentru coef. = 0,8 (BOC)=55°.

Direcţia rezultantei forţei ocluzale ce cade pe o pantă cuspidiană deviază de la direcţia forţei iniţiale, în funcţie de valoarea coeficientului de fricţiune asupra feţelor în

contact. Cu cât fricţiunea creşte, cu atât rezultanta va fi deviată mai mult paraaxial. Deoarece forţa de frecare creşte în funcţie de coeficientul de frecare şi de suprafaţa de contact, pentru ca forţele ocluzale să fie mai puţin traumatizante pentru parodonţiu, este necesar ca pantele cuspidiene de contact activ să fie cât mai puţin rugoase, iar contactele să fie cât mai puţin întinse în suprafaţă.

Dacă angularea feţei ocluzale va fi mai mică de 60° prin înclinarea cuspidiană crescută, pornind de la relaţia anterioară şi considerând

OB2=OA2+OC2-2xOAxOCxcos x, atunci când x=30°, vom avea:

OA=coef.0,2xOCxsin 30°=0,2x 10x0,5=1.

Deci,OB2=1x100-2x1x10x0,5=91, iar

Prin urmare, forţa iniţială îşi conservă aproape integral mărimea iniţială, fapt care face ca dinţii cu pante mai înclinate să fie mai tăioşi, aşa cum este cazul incisivilor frontali. Pentru a afla deviaţia rezultantei când unghiul este de 30°, vom utiliza aceeaşi formulă, astfel că

;

;

X=2-3°,

ceea ce înseamnă că forţa îşi conservă nu numai intensitatea, dar păstrează aproape aceeaşi direcţie. Forţele care cad în axul dinţilor în centrul geometric al feţei ocluzale se transmit aproape integral şi pe aceeaşi direcţie către ţesuturile de susţinere. Forţele paralele cu axul dintelui, dar care nu cad în axul dintelui, prezintă rezultante cu angulari variabile în funcţie de forţa de frecare şi de unghiul sub care cad faţă de panta cuspidiană. Forţele ocluzale cele mai nocive sunt forţele ce apar în direcţia cu contact dentar, ca urmare a direcţiei lor iniţial paraaxiale, precum şi datorită componentelor orizontale. Iată de ce şcoala gnatologică preconizează contacte multiple cuspid-fosetă, care să asigure stabilitatea dintelui în ansamblul său.

Astfel, la nivelul premolarilor, dacă se produce contact unic al cuspidului vestibular mandibular pe panta palatinală a cuspidului maxilar vestibular, forţele F1 şi F2 vor produce mişcarea de rotaţie a ambilor dinţi în jurul hipomoclionului situat în O1 şi O2 (fig. 4.80.).

Fig. 4.80. – Acţiunea capiului de forţe la nivel premolar

Dată fiind înclinarea diferită a axelor celor doi dinţi la forţe de solicitare egale, momentele de răsturnare vor fi diferite:

F1= F2 =20 kgf; O1A2 =0,5 cm;O2A2 =0,25 cm;M1 =F2xO1A1 =20x0,50=10 kgf; M2=F2xO2A2=20x0,25=5 kgf,

de unde rezultă o solicitare mai mică la nivelul arcadei mandibulare în contacte unice pe cuspizii omonimi. Diferenţa se accentuează şi mai mult atunci când rezultanta forţei iniţiale este deviată de angularea cuspidiană.

În cazul unui contact premolar pe ambii cuspizi, forţa iniţială în valoare de 20 kgf se va distribui egal şi în sensuri contrare pe ambele perechi de cuspizi, acţionând sub forma:

F1 =F2 =10 kgf pentru cuspizii vestibulari şi F3 =F4 =10 kgf pe cuspizii palatinali.

Momentul de răsturnare la maxilar va fi astfel de

M =M1+M3 =F1xO1A1+F3xA3=10x0,5+10x0,25=7,5kgf,

iar la mandibulă

M’=M2+M3=F2xOjA2+F4xO4A4 =10x0,25+10x0,50=7,5 kgf.

Deci cele două momente de răsturnare vor fi egale, la mandibulă şi la maxilar, efectul forţelor ocluzale depinzând numai de starea de sănătate a ţesuturilor de susţinere, forma secţiunii radiculare, numărul rădăcinilor, mărimea rădăcinii, raportul dintre coroana clinică şi rădăcină, suprafaţa radiculară. Ante, Duchange şi Biaggi au stabilit suprafaţa radiculară a dinţilor, considerând că o suprafaţă radiculară mai întinsă oferă parodonţiului o suprafaţă mai mare de inserţie, iar dintelui o stabilitate sporită faţă de forţele ocluzale. Duchange a încercat să sintetizeze caracteristicile morfologice şi fiziologice, stabilind pentru fiecare dinte un coeficient de rezistenţă la forţele ocluzale.

În raportul ocluzal incisivi mandibulari-incisivi maxilari, forţa ocluzală se transmite aproximativ în axul dintelui pentru incisivii mandibulari, ceea ce explică în parte rezistenţa acestor dinţi cu toată structura osoasă aparent precară ia acest nivel (fig. 4.81.).

Fig. 4.81. – Transmiterea forţei ocluzale la nivel incisiv

Din figura de mai sus, se observă mărimea diferită a momentelor de rotaţie a incisivilor maxilari comparativ cu incisivii mandibulari

M =FxOA;M’ = F’xO’A’;F = F’;OA > O’A’, deciFxOA >F’xO’A’; deciM > M’.

Se poate de asemenea observa că înclinarea sporită a frontalilor maxilari duce la creşterea momentului de rotaţie pentru aceeaşi forţă:

M =FxOA; OA<O’’A’’;M’’ =F’’xO’’A’’; FxOA<F’’xO’’A’’;F=F’’; M<M’’.

Complexitatea morfologică a suprafeţelor ocluzale creşte dinspre anterior spre posterior, astfel încât de la un singur plan înclinat, cum este cazul incisivului maxilar, se ajunge la 18 planuri înclinate, pentru primul molar mandibular (Shore). În felul acesta, o forţă oarecare ce cade pe o astfel de suprafaţă naşte nenumărate componente orizontale, verticale şi oblice, care nu pot fi reduse la un plan bidimensional, dintele şi suprafaţa sa ocluzală fiind un corp tridimensional. Prin urmare, posibilitatea mişcării sale sub acţiunea acestei forţe trebuie înţeleasă în complexitatea sa tridimensională.

4.3.10.2. Clasificarea forţelor ce se exercită asupra feţelor ocluzale

A. După caracterul lor pasiv sau activ (forţe de acţiune şi reacţiune)Forţa care imprimă o mişcare unui corp este forţa activă, iar forţa care se opune

acestei mişcări este forţa de rezistenţă (pasivă). Atunci când forţa activă este egală cu forţa de rezistenţă, corpul este în stare de echilibru.

În mecanismul masticaţiei, mandibula este supusă la o sumă de forţe active care tind să o mobilizeze, în contradicţie cu forţele pasive de rezistenţă.

Forţele active sunt generate de musculatura activă, care imprimă mandibulei mişcare, iar forţele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste etc.

Ridicarea mandibulei şi închiderea gurii se produc prin acţiunea întregului grup de muşchi ridicători care se contractă sinergic. Sub influenţa muşchilor ridicători, mandibula este ridicată şi presată către maxilar cu o putere egală cu forţa declanşată de aceşti muşchi. Dar atât direcţia de deplasare a mandibulei, cât şi forţa care o aplică asupra maxilarului sunt determinate de rezultanta acţiunii grupului de muşchi ridicători. Astfel, muşchi temporali, prin contracţia lor bilaterală, determină mişcare în sens postero-superior (F1) pe o direcţie care se întretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60°, deschis posterior, pterigoidienii interni (F2) în sens antero-posterior pe o direcţie ce întretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110° deschis anterior, iar maseterii au acelaşi sens (F3) pe o direcţie ce întretaie planul respectiv sub un unghi de 97° cu aceeaşi deschidere anterioară (fig. 4.82.).

Mărimea acestor forţe poate fi calculată cu ajutorul legii lui Weber, după care forţa declanşată de un muşchi este proporţională cu suprafaţa sa de secţiune transversală. La om, un muşchi cu suprafaţa de 1 cm2 poate declanşa o forţă până la 10 kgf. Aplicând legea lui Weber în cazul ridicătorilor mandibulei, s-a stabilit că aceştia pot declanşa următoarele forţe în sensul arătat mai sus: temporalii 80 kgf; pterigoidienii interni 40 kgf, iar maseterii 75 kgf. Aplicând legea paralelogramului pentru F1 şi F2, se obţine F1 care, compusă cu F3, duce la R2, rezultanta contracţiei tuturor ridicătorilor ce se manifestă pe o direcţie normală pe planul de la Frankfurt şi care face un unghi de 75° cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestându-se către superior cu o mărime de aproximativ 180 kgf. Dar complexitatea articulaţiei temporo-mandibulare, contracţia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape infinită a mişcărilor mandibulare ca sens, direcţie, intensitate a forţei, în dependenţă de cerinţele funcţionale ale deplasărilor mandibulare.

Fig. 4.82. – Direcţiile de acţiune a vectorilor forţelor musculare

Astfel, forţa declanşată în medie de musculatura ridicătoare este de 10-20 kgf la nivelul incisivilor şi de 30-50 kgf la nivelul lateralilor. în timpul masticaţiei, aceste forţe se exercită la nivelul arcadelor dentare şi mai ales al suprafeţelor ocluzale, având intensitatea maximă în faza juxta-ocluzală a masticaţiei (Dubecq). Deşi forţele manifestate la nivelul feţelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinţilor descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaţia P=F/S se observă raportul invers proporţional dintre presiune şi suprafaţă. Aşa se explică aptul că la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicată, scade la premolari, atinge minimum la molarii de 6 ani, care au suprafaţa ocluzală cea mai mare, şi creşte uşor la molarii de 12 ani şi la cei de minte, care au suprafaţa ceva mai mică decât aceştia din urma. Suprafaţa lateralilor este cu atât mai mare, şi deci presiunile suportate sunt cu atât mai mici, cu cât dinţii sunt mai cuspidaţi. (În acest caz, pentru a afla suprafaţa lor reală, se înmulţeşte suprafaţa feţelor cuspidiene cu cosinusul înclinării lor, în medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub acţiunea forţelor active şi pasive, dinţii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurării unui echilibru static şi dinamic al acestora prin combaterea forţelor care tind să-i mobilizeze.

Forţele de reacţiune trebuie să fie egale şi de sens contrar forţei ce tinde să schimbe starea de repaus sau de mişcare a unui corp, pentru ca sistemul dinte-alveolă să fie în echilibru. Forţele de reacţiune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor două componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem în cadrul căruia parodonţiul cu interrelaţiile sale biologice joacă rolul fundamental.

B. După intensitate (liminare, supraliminare, subliminare)Forţele de intensitate medie întreţin troficitatea ţesuturilor suportului biologic prin

stabilirea unui echilibru între solicitarea mecanico-fizică şi relaţia biologică de adaptare şi remaniere a ţesuturilor, care are drept efect apariţia în cadrul suportului osos a unor trabeculaţii corespunzătoare dispersiei liniilor de forţă induse la nivelul osului. Forţele de intensitate medie au fost numite şi forţe liminare, spre deosebire de cele subliminare, a căror intensitate nu asigură întreţinerea troficităţii normale, şi cele supraliminare care depăşesc capacitatea de adaptare a organismului.

În privinţa mecanismului intim de reacţie biologică la presiunile exercitate de forţele ocluzale asupra suportului osos, există mai multe concepţii, care se confruntă: a) teoria hemodinamică; b) teoria electrică; c) teoria metabolică.

a) Frey, Leriche şi alţii au relevat unele corelaţii ce există între dezechilibrele circulatorii locale şi metabolismul osos. În concepţia acestor autori, absenţa presiunilor asupra ţesutului osos prin presiuni subliminare favorizează depunerea ionilor de calciu prin încetinirea circulaţiei locale datorate ischemiei. După aceşti autori, presiunile supraliminare provoacă hiperionia care antrenează depozitele calcare, ducând, în final, la resorbţia osoasă. Teoria hemodinamică, mecanicistă în esenţa ei, este insuficientă pentrua explica complexitatea tulburărilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al pacientului cu proteză scheletizată.

b) Teoria electrică, de dată mai recentă, consideră că la baza proceselor de apoziţie şi resorbţie osoasă se află comportamentul dielectric al osului. În urma unor înregistrări de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor electrice în funcţie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar. Susţinătorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, în funcţie de aceste varietăţi ale potenţialului electric.

c) Teoria metabolică este în fapt o teorie complexă, sprijinindu-şi argumentarea pe procesele metabolice, biochimice şi enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor şi osteoclastelor. În cadrul acestui raţionament sunt reluate teoriile hemodinamice şi electrice. Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activităţii de resorbţie, în timp ce tracţiunea produce apoziţie osoasă. Schultz, Arndt, Delbek au demonstrat că o forţă de intensitate medie întreţine procesele metabolice, cu condiţia respectării legii lui Jores, şi anume aplicarea ei să se iacă cu intermitenţă pentru a putea oferi ţesutului osos posibilitatea de refacere. O forţă de intensitate crescută, dar în limitele normalului, stimulează procesele de apoziţie osoasă, în timp ce o forţă suliminară conduce la atrofia prin inactivitate. Forţele supraliminare recepţionate de suportul osos au drept consecinţă o creştere a potenţialului osteoclastic.

C. După direcţieForţele ce acţionează asupra unei arcade dentare au fost clasificate în: forţe verticale

de presiune şi forţe orizontale, care pot fi tangenţiale şi radiare. Ele pot lua naştere în cadrul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi

generate şi în timpul fonaţiei, mimicii, râsului, prin solicitarea arcadelor dentare de către chinga musculară jugală sau de către limbă.

a) Forţele verticale. Sunt generate, de obicei, în masticaţie şi deglutiţie, dar pot lua naştere în cadrul unor parafuncţii. Multiple ca direcţie şi sens, ele acţionează asupra dinţilor naturali şi, prin ei, asupra osului, neutralizându-se în parodonţiu şi în stâlpii de rezistenţă ai maxilarelor sau acţionează asupra dinţilor artificiali susţinuţi de şeile protetice şi, prin acestea, asupra muco-periostului şi osului subiacent. Intensitatea acestor forţe depinde, în primul rând, de capacitatea muşchilor ridicători ai mandibulei, de natura alimentului şi gradul de sensibilitate al parodonţiului dinţilor.

Sensibilitatea parodonţiului şi mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivo-muscular şi, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comandă întreruperea contracţiei musculare în funcţie de duritatea alimentului şi experienţa acumulată de subiect, presiunile masticatorii neatingând niciodată intensităţi dureroase. Dar cum, în cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat între şa şi creasta osoasă este mai sensibil decât parodonţiul specializat în dispersarea presiunilor, aceasta este una din explicaţiile eficienţei masticatorii reduse (1/3 - 1/5 ) în cazul protezelor cu sprijin pur mucosal.

b) Forţele orizontale. În această categorie sunt cuprinse forţele orizontale propriu-zise, apărute prin mişcările de lateralitate ale mandibulei în timpul masticaţiei, precum şi forţele orizontale aşa-zis parazitare ce rezultă din descompunerea forţelor de presiune masticatorie şi din deplasările protezelor.

În timpul mişcărilor de triturare, mandibula execută mişcări de lateralitate. În cursul acestor mişcări, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit forţa cuspizilor maxilari la sfârşitul ciclului de masticaţie. Cu cât cuspizii sunt mai abrazaţi, cu atât scade această posibilitate. Forţele oblice aplicate pe panta cuspidiană au, în majoritatea cazurilor, o rezultantă orizontală nociva pentru parodonţiu.

Din cele expuse mai sus rezultă în mod evident că o arcadă cu dinţi puternic cuspidaţi va culege cu precădere din ciclul de masticaţie forţele oblice şi orizontale, care îi vor solicita în sens orizontal, tinzând spre deplasarea lor. Forţele orizontale se transmit parodonţiului dinţilor interesaţi, ducând, în cele din urmă, la atrofia osoasă exagerată şi mobilizarea dinţilor prin solicitări nefiziologice.

Din aplicarea forţelor de masticaţie asupra dinţilor, rezultă mişcări dentare de foarte mică amplitudine datorate rezilienţei parodontale. În cursul acestor mişcări, o parte din forţa primită de dinte se transmite vecinilor, astfel încât s-ar putea spune că întreaga arcadă participă la dispersarea forţei iniţiale. Datorită acestui fenomen iau naştere forţele tangenţiale, care sunt neutralizate în cadrul arcadei dentare complete. Când într-o arcadă dentară apare o breşă, forţele tangenţiale acţionează asupra dinţilor limitrofi, ducând la înclinarea şi deplasarea lor în direcţia spaţiului edentat.

Este bine cunoscut că arcada mandibulară care transmite forţa este circumscrisă de arcada maxilară care primeşte forţa. De aici se deduce că dinţii mandibulari tind să îndepărteze pe cei maxilari în afară, fenomen vizibil în edentaţiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplasează în evantai, mărindu-şi înclinarea. Se ştie, de asemenea, că în mişcările de închidere a gurii, direcţia forţei exercitate de arcada mandibulară asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangentă la arcul de cerc descris de mandibulă (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o împingere postero-anterioară a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecinţa forjelor orizontale care acţionează asupra arcadei din interiorul semielipsei către în afară, în sens radiar.

În cazul arcadelor mandibulare fenomenul comportă alte aspecte. În timpul mişcărilor de masticaţie, forţele se transmit dinspre interiorul arcadei în afară, în sens opus înclinării dinţilor laterali. În cazul frontalilor, înclinarea lor către în afară duce la căderea forţelor paraaxial şi accentuarea înclinării cu atât mai mult cu cât la acest nivel corticala osoasă vestibulară este mai slab organizată decât cea orală. Supraocluzia frontală ameliorează însă tendinţa de vestibularizare a frontalilor mandibulari.

Dintre aceste forţe radiare, unele acţionează pe direcţie antero-posterioară, sagitală, asupra grupului frontal, fiind fără efect asupra dinţilor laterali. Alte grupe de forţe orizontale radiare acţionează asupra grupului lateralilor pe direcţie transversală, fără efect asupra frontalilor. Mai există un grup de forţe radiare oblice ce acţionează la nivelul caninilor.

Din cele expuse mai sus rezultă consecinţe de o extremă importanţă în imobilizarea dinţilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind şi premolarii în şina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind şi frontalii sau se solidarizează grupurile laterale între ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).

Forţa activă care acţionează asupra suprafeţelor ocluzale ale arcadei va trebui să fie neutralizată de forţa de rezistenţă opusă de dinţi, de parodonţiu, iar uneori şi de crestele alveolare.

Arcada dentară trebuie să aibă, din punct de vedere funcţional, un echilibru dinamic optim, asigurat în primul rând prin respectarea relaţiei:

Fr >Fa (Fr = forţa de rezistenţă; Fa = forţa activă).

Forţa aplicată în punctul geometric al fiecărei suprafeţe ocluzale va fi proporţională cu coeficientul de masticaţie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mărimea suprafeţei ocluzale) şi rezistenţa alimentului (D):

F =SxDxC =CfxD.

În felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forţa pe care o primeşte în centrul său geometric. Totalitatea acestor forţe care cad pe suprafaţa ocluzală a dinţilor va genera forţa activă (Fa) care acţionează asupra arcadei dentare. La rândul ei, aceasta va reacţiona prin forţa de rezistenţă (Fr). Cunoscând punctele de aplicare ale forţelor la nivelul arcadelor, precum şi mărimea presiunii, pe de altă parte, cunoscând punctele de aplicare a forţelor pe dinţii respectivi şi coeficientul acestor dinţi, se poate calcula centrul de rezistenţă R al arcadei şi capacitatea sa de rezistenţă la forţa dată.

Pentru ca sistemul să fie în echilibru este necesar ca aceste două centre P şi R să coincidă sau să fie foarte apropiate şi, aşa cum am arătat mai sus, Fr <Fa.

4.3.11. Concepţiile ocluziei ideale

În ceea ce priveşte conceptul ocluziei ideale, literatura de specialitate consemnează mai multe tendinţe, nici în momentul actual neexistând o unitate de vederi.

4.83. – Planuri de referinţă- planul ocluzal- planul de la Frankfurt- planul bazal mandibular

În aprecierea ocluziei echilibrate, trebuie avute în vedere atât criterii morfologice, cât şi criterii funcţionale şi clinice. În cadrul aprecierii tuturor acestor elemente este necesară utilizarea unor planuri de referinţă la nivelul sistemului stomatognat, dintre care amintim planul de ocluzie, orizontala de la Frankfurt (care face parte dintr-un plan ce trece prin găurile suborbitare şi porion). Pentru Andersen acest plan este tangent la aripa nasului şi trece prin mijlocul tragusului, pentru Gysi şi Ackermann reperul posterior este baza tragusului sau a conductului auditiv extern, pentru Swenson partea superioară a tragusului. Există şi autori care iau drept plan de referinţă planul bazal mandibular. McCollum foloseşte drept plan de referinţă un plan care trece prin găurite suborbitare şi axa balama.

Camper utilizează drept plan de referinţă un plan care trece prin spina nazală anterioară şi prin mijlocul orificiului auditiv extern (fig. 4.83.).

În legătură cu criteriile anatomice, s-a mers până la matematizarea lor de către Rudolf Hannau, în cadrul cvintului care-i poartă numele, sintetizând astfel relaţiile anatomice şi funcţionale dintre principalele elemente ce participă la realizarea ocluziei: înclinarea traiectoriei condiliene, înclinarea traiectoriei incisive, înălţimea cuspidiană, profunzimea curbei de ocluzie, înclinarea planului de ocluzie (fig. 4.83.).

Pentru Hannau, condiţia unei ocluzii echilibrate rezidă în echilibrul geometric ce se stabileşte între parametrii ocluziei, precum şi între aceştia şi unele elemente ale sistemului stomatognat. Relaţiile de influenţă reciprocă între elementele luate în consideraţie de Hannau au fost sintetizate schematic în „articulation quint” şi enunţate sub forma celor zece legi ale echilibrului ocluzal:

a) Creşterea înclinării traiectoriei condiliene necesită:1. creşterea profunzimii curbei de ocluzie;2. creşterea înclinării planului (corzii) de ocluzie;3. creşterea înălţimii cuspizilor molari;4. diminuarea înclinării traiectoriei incisive.

b) Creşterea profunzimii curbei de ocluzie necesită:5. creşterea înclinării traiectoriei incisive;6. diminuarea înclinării corzii de ocluzie;7. diminuarea înălţimii cuspizilor molari.

c) Creşterea înclinării corzii de ocluzie necesită:8. creşterea înclinării traiectoriei incisive;9. diminuarea uniformă a înălţimii cuspizilor.

d) Creşterea înclinării traiectoriei incisive necesită:10. creşterea înălţimii cuspizilor blocului premolar şi a primului molar.

Conform concepţiei lui Hannau, în momentul contactului ocluzal, acesta se realizează mai întâi în zona premolarului doi şi a primului molar, existând o uşoară inocluzie în zona frontală şi distală cu rol protector (concepţia ocluziei basculante sau ocluzia „rocking-chair”).

Reunind constantele utilizate de Hannau, Thielemann a formulat ecuaţia echilibrului care-i poartă numele:

echilibru, în care

T.C. = traiectoria condiliană;T.I. = traiectoria incisivă;P.O. = înclinarea planului de ocluzie;C.O. = profunzimea curbei de ocluzie, iarI.C. = înălţimea cuspizilor.

Din formula lui Thielemann, se observă că în cazul în care unul din factorii de la numărător creşte, pentru păstrarea echilibrului este necesar ca termenul celălalt să scadă, sau este necesară creşterea valorii numitorului. Creşterea unui termen din numitor face

necesară scăderea altora sau creşterea numărătorului pentru ca valoarea formulei să rămână constantă.

Concepţia echilibrului ocluzal bazat pe relaţii geometrice promovată de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann este desigur incompletă şi nu poate avea decât un caracter orientativ, cu atât mai mult cu cât ea este inconsecventă, omiţând o serie de date geometrice importante, cum ar fi curba de compensaţie transversală, distanţa intercondiliană, distanţa axă condiliană – punct interincisiv etc. Cu atât mai deficitară apare din punct de vedere funcţional această concepţie care neglijează total contribuţia factorului neuromuscular.

Între planurile înclinate ocluzale şi articulare există o strânsă corelaţie morfologică şi funcţională bazată pe principii biologice şi mecanice care presupun participarea neuromusculară şi dispunerea spaţială a planurilor înclinate, astfel tocat să fie respectat contactul armonios static şi dinamic al celor două arii ocluzale. între factorii mecano-geometrici ce guvernează dispunerea planurilor înclinate cuspidiene, a şanţurilor, a crestelor de smalţ, amintim: direcţia de mişcare prin rotaţie, distanţa intercondiliană, distanţa faţă de centrul de rotaţie, lărgimea arcadei, înclinarea pantei condiliene etc.

În timpul efectuării unei mişcări de lateralitate, cuspizii mandibulari vor descrie arcuri gotice diferite în funcţie de poziţia lor faţă de condilul activ. Pe partea activă traiectoria cuspidiană va avea o direcţie aproape transversală, dar va fi oblică pe partea inactivă. Având în vedere că vârfurile cuspidiene mandibulare se află în şanţul intercuspidian maxilar şi că există rapoarte de intercuspidare strânsă între cele două arcade, rezultă că dispunerea şanţurilor şi crestelor dinţilor maxilari şi mandibulari într-o ocluzie echilibrată se va face astfel încât această mişcare să nu fie blocată sau interferată. Schimbarea centrului de rotaţie în condilul opus aduce o nouă corectare a poziţiilor cuspidiene necesară stabilirii echilibrului ocluzal.

Cu cât distanţa intercondiliană este mai mare, cu atât centrul de rotaţie este mai în afară, iar traiectoriile cuspizilor mandibulari mai oblice şi invers: distanţele intercondiliene mici determină o dispunere a pantelor cuspidiene corespunzătoare unor arcuri gotice deschise. Lărgimea arcadelor are un efect asemănător: cu cât arcada este mai largă, cu atât traiectoriile cuspidiene vor fi mai transversale pe partea activă şi invers. Pentru dinţii situaţi în zone mai anterioare ale arcadei (mai departe de centrul de rotaţie), arcul gotic este mai ascuţit. Cu cât dintele se găseşte mai distal pe arcadă, cu atât arcul gotic este mai deschis.

Dispunerea cuspizilor, crestelor şi marginilor este influenţată şi de conformaţia anatomică a suprafeţelor articulare. Dacă panta condiliană temporală asigură o deplasare înainte, lateral sau posterior a condilului pivotant, arcul gotic pe partea activă va avea o direcţie oblică, transversală sau uşor către posterior. Cu cât înclinarea pantei oblice este mai mare, cu atât cuspizii posteriori pot fi mai lungi şi cu atât mai mică va fi concavitatea arcului dinţilor anteriori maxilari şi invers. Cu cât este mai divergentă direcţia planului de ocluzie cu panta condiliană, cu atât mai lungi pot fi cuspizii şi invers. Dacă panta articulară permite o deplasare a condilului activ în afară şi spre superior, este necesară o concavitate crescută a arcului frontal maxilar. Dacă mişcarea condilului se face spre inferior şi în afară, concavitatea trebuie să fie mai puţin pronunţată. Cu cât este mai mare unghiul lui Bennett, cu atât mai mare trebuie să fie concavitatea.

Echilibrul ocluzal este asigurat şi prin corelarea unor parametri ai ocluziei propriu-zise. Astfel, cu cât curba lui Spee este mai accentuată, cu atât mai mici sunt cuspizii zonei distale şi invers, curba lui Spee cu rază mai mare admite prezenţa unor cuspizi mai înalţi. Un over-jet accentuat necesită cuspizi mai aplatizaţi în timp ce un over-jet strâns se

corelează cu cuspizi mai înalţi. Cu cât over-jet-ul este mai pronunţat, cu atât cuspizii pot fi mai înalţi şi invers, un over-bite redus necesită cuspizi aplatizaţi (Huffmann şi Regenos).

Interesul gnatologilor faţă de aceste aspecte ale corelării morfologice şi funcţionale a planurilor înclinate cuspidiene şi articulare constă în faptul că aceste corelaţii trebuie cunoscute şi respectate în cadrul tratamentelor stomatologice. Reducerea unui over-bite, de exemplu, poate supraîncarcă zonele distale dacă nu se procedează la o decuspidare a dinţilor posteriori.

4.3.11.1. Conceptul ocluziei bilateral echilibrate (sau al ocluziei general balansante)

A fost introdus de către Gysi şi susţinut de Häuple, Schroeder etc. Această teorie susţine necesitatea unor contacte multiple în ocluzia de intercuspidare, distribuite uniform pe toată arcada. În protruzie are loc un contact al celor 6 frontali însoţit de contacte în zona distală bilateral asigurată prin curbele de compensaţie ale lui Spee, în mişcările de lateralitate se păstrează puncte de contact pe partea activă în zona frontală cât şi distal, însoţite de contacte în zona de balans cu rolul de a echilibra arcadele şi a stabiliza mandibula conform principiului tripodal al lui Bonwill (două puncte distale şi unul frontal).

Teoria balansului general al lui Gysi s-a dovedit de o mare valoare în terapia edentaţiei totale prin proteză mobilă totală, ea fiind impracticabilă în cazul dentiţiei naturale, unde contactele distale în protruzie, precum şi contactele pe partea de balans prezintă o deosebită nocivitate. în plus, contactele respective determină uzura excesivă a unor proteze fixe conducând la: diminuarea dimensiunii verticale, pierderea relaţiei centrice corecte, generarea de traumatisme ocluzale primare şi secundare prin efectul traumatogen al contactelor balansante asupra dentiţiei naturale. Aplicarea iară discernământ a acestui concept a dus, într-o vreme, la mutilarea multor dentiţii naturale normale.

4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcţionale

Această teorie a fost propusă şi dezvoltată de către Pankey, Mann şi Schuyler, cunoscuţi sub denumirea de „trio din Florida” sau „Miami Oral Rehabilitation Seminar Group”. Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existenţa unui „Freedom in Centric”, atât „Long Centric” cât şi „Wide Centric”. Posibilitatea de glisare de la poziţia de intercuspidare spre poziţiile respective realizează o toleranţă ocluzală care ocupă un loc esenţial în această teorie. Conform aceleiaşi teorii există contacte uniforme, pe toată arcada, în ocluzie centrică. Mişcarea de glisare anterioară şi laterală în perimetrul de „Freedom in Centric” se face cu păstrarea tuturor contactelor. Mişcarea de protruzie care depăşeşte poziţia de „Long Centric” duce la scoaterea din ocluzie a dinţilor laterali şi ghidarea mişcării numai pe panta retroincisivă. Depăşirea în mişcarea de lateralitate a poziţiei maxime în „Wide Centric” conduce la pierderea contactelor pe partea de balans şi

păstrarea celor de pe partea activă, începând cu caninii şi cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor de pe partea activă. Acest contact în grup al lateralilor şi caninului de pe partea activă a fost numit „group function” sau funcţie de grup. Relaţiile cuspid-arcadă antagonistă se realizează după principiul cuspid-ambrazură, ca o consecinţă a contactului dintre antagonişti (fig. 4.84.). În poziţia de ocluzie centrică, contactele cuspizilor cu suprafeţele antagoniste se fac printr-o dispoziţie foarte precisă:

a) Cuspizi mandibulari

Fig. – 4.84.

Cuspid vestibular mandibular Suprafaţa de contact a antagonistului maxilar

Primul premolar Ambrazura dintre primul premolar şi caninAl doilea premolar Ambrazura dintre primul şi al doilea premolar - c.v. mez.Primul molar - c.v. med. - c.v. dist.

Ambrazura premolarului doi şi molarului unu Foseta centrală primul molarFoseta distală primul molar

- c.v. meMolarul doi - c.v. dist.

Ambrazura dintre primul şi al doilea molar Foseta centrală molarul doi

În poziţie de ocluzie centrică toţi cuspizii vestibulari mandibulari sunt în relaţie cuspid-ambrazură cu dinţii maxilari, exceptând cuspizii disto-vestibulari şi medio-vestibular al primului molar mandibular şi cuspidul vestibulo-distal al molarului doi.

b) Cuspizi maxilari

Aceasta arată că în majoritatea lor cuspizii maxilari intră în contact cu fosetele dinţilor mandibulari, exceptând cuspizii disto-palatinali ai molarilor unu şi doi.

În cadrul poziţiilor excentrice se întâlnesc următoarele situaţii (fig. 4.85.):

Fig. 4. 85.

a. Laterotruzie sau poziţie test-activă. Toate planurile înclinate meziale şi distale ale cuspizilor vestibulari pe partea activă sunt în contact. Toţi cuspizii de sprijin ai dinţilor maxilari sunt în ambrazură, exceptând ambii cuspizi vestibulari ai primului molar şi cuspidul mezio-vestibular al molarului doi. Toţi cuspizii mandibulari sunt în ambrazură, în afară de cuspidul medial şi distal al primului molar şi cuspidul disto-vestibular al molarului doi.

b. În poziţia test-activă, cuspizii linguali sunt, de asemenea, în contact prin toate planurile lor înclinate distal şi mezial. Toţi cuspizi palatinali au un punct de contact în fosetă, afară de cuspidul disto-palatinal al primului molar şi cuspidul disto-palatinal al molarului doi. Toate punctele de contact ale cuspizilor linguali se găsesc în ambrazură, în afară de cel disto-lingual al primului molar şi disto-lingual al molarului doi mandibular.

Şi această concepţie îşi are dezavantajele ei, deoarece, în urma aplicării ei, în restaurările ocluzale se produce o uzură a feţelor linguale ale cuspizilor vestibulari maxilari

Cuspid palatinal maxilar Suprafaţa de contact cu dinţii mandibulari

Primul molar Foseta distală primul prem. mandibularAl doilea premolar Foseta distală premolar doi mandibular - c. mez. p.Primul molar - c. dist. p.

Foseta centrală primul molar Ambrazura primul şi al doilea molar

- c. mez. p. Molarul doi - c. dist. p.

Foseta centrală molar doi Ambrazura distală molar doi

cu uzura feţelor vestibulare la dinţii mandibulari, rezultând pierdere a înălţimii verticale cu tendinţa mobilizării linguale a dinţilor axilari şi vestibulare a dinţilor mandibulari. Unii autori folosesc această concepţie în restaurările ocluzale cu lipsa caninului sau în situaţia mobilităţii cestuia. Promotorii acestei teorii au dezvoltat şi o metodologie practică derestaurare ocluzală.

4.3.11.3. Conceptul ocluziei organice

Teoria biomecanica sau a ocluziei anatomice a fost susţinută de McCollum, Peter Thomas, Lauritzen, Stallard, Stuart, sub numele de teoria gnatologică.

Teoria a fost formulată pentru prima dată de către McCollum, Stallard, Stuart, plecând de la necesitatea conservării poziţiei mandibulo-craniene optime. în 1926 autorii amintiţi fondează „Gnathological Society of California”, care a avut contribuţii substanţiale la dezvoltarea şi propagarea conceptului în lumea stomatologică.

Conform acestei concepţii, relaţia centrică corespunde cu ocluzia de intercuspidare, existând „Point in Centric”. Dispare prin urmare traseul de toleranţă şi ocluzia de convenienţă. În poziţia centrică se stabileşte contactul dinţilor posteriori şi canini, lăsând să treacă o foiţă de celofan de 0,40 mm între incisivi maxilari şi mandibulari. În protruzie dispare orice contact posterior, cei şase frontali mandibulari vin în contact cu cei şase frontali maxilari. În ocluzia de lateralitate nu există contacte pe partea de balans. Pe partea activă, caninul maxilar este în contact cu caninul mandibular, eliberând de orice contact arcada distală, chiar din momentul când aceasta părăseşte ocluzia centrică. După unii autori la această disocluzie participă caninul, incisivul lateral maxilar sau chiar centralul. Pentru alţii, caninul singur produce disocluzia, fapt ce a dus la introducerea noţiunii de protecţie canină sau „cuspid function”, „cuspid protected occlusion” sau a dirijării prin canin. Teoria a fost întrevăzută de Nagao, în 1919, de Show în 1924 şi dezvoltată de Amico în 1958. Posesia de către canin a unor receptori desmodontali care să-i permită dirijarea ocluziei nu a fost deplin verificată (Sakida şi Kanion). „Cuspid function” se întâlneşte, după Scaife (în 1969), în 57% din cazuri pe ambele arcade, unilateral în 16,4% şi lipseşte în 16,6% din cazuri. Motsch, Lennert, Scoth şi Baum, Stallard şi Stuart consideră că dirijarea prin canin trebuie păstrată ori de câte ori se întâlneşte şi reconstituită atunci când s-a pierdut.

Dinţii anteriori şi posteriori acţionează conform protecţiei mutuale, în sensul că în ocluzia centrică forţa cade în principal pe dinţii posteriori, frontalii aflându-se în uşoară disocluzie. Forţa maximă se exercită asupra arcadelor în relaţie centrică în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, aşa încât uşoara disocluzie frontală despovărează grupul anterior, care are o structură inadecvată receptării forţelor de mare intensitate, exact în momentul maxim al producerii acestora. în mişcarea de protruzie, este rândul frontalilor să acţioneze în cadrul protecţiei mutuale, preluând asupra lor sarcina dirijării mandibulare. Un aspect important al teoriei şcolii gnatologice priveşte relaţiile interarcade, care s-ar realiza după principiul cuspid-fosetă, fără ca vârful cuspidului să atingă foseta, în timp ce contactul cuspidului cu foseta se face numai prin trei puncte cu versanţii fosetei. Contactul intercuspidian se face pe suprafeţe convexe.

În dentiţia naturală cuspizii nu sunt niciodată în raport de cuspid-fosetă (Crousillat). Totuşi, gnatologii realizează aceste contacte în scopul obţinerii unei stabilităţi ocluzale şi al echilibrării forţelor. Într-o ocluzie echilibrată este necesar ca cel puţin 100 de puncte de

contact din cele 172 să fie asigurate. Totalitatea contactelor nu va depăşi 4 mm 2. Pentru gnatologi, schema contactelor ocluzale în poziţie centrică ar fi următoarea (fig. 4.86.):

Fig. 4.86.

a) Cuspid vestibular mandibular Suprafaţa de contact maxilară

Primul premolar Foseta mezială primul premolar maxilarPremolarul doi Foseta mezială premolar doi maxilar - c.v.m.Molarul unu - cv.med. - c.v.d.

Foseta mezială molar unu Foseta centrală molar unu Foseta distală molar unu

Molarul doi - c.v.m. - c.v.d.

Foseta mezială molar doi Foseta centrală molar doi

b) Cuspid palatinat maxilar Suprafaţă de contact mandibulară

Premolarul unu Foseta distală premolar unuPremolarul doi Foseta distală premolar doiMolarul unu - c.p.m. - c.p.d.

Foseta centrală molar unu Fosetă distală molar unu

Molarul doi - c.p.m. - c.p.d.

Foseta centrală molar doi Foseta distală molar doi

În poziţie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor meziale şi distale fără a fi contact de ambrazură, ceea ce duce la eroziunea reciprocă a pantelor şi crearea unor ancoşe, denumite ancoşele lui Peter Thomas (fig. 4.87.).

Fig. 4.87.

4.3.11.4. Conceptul ocluziei miocentrice

Un rol primordial în stabilirea relaţiilor mandibulo-craniene se atribuie sistemului neuromuscular. Introducând acest concept, Jankelson foloseşte termenul de relaţie miocentrică şi ocluzie miocentrică, ambele bazate pe reflexele proprioceptive ele echilibrare a contracţiei grupelor musculare antagonice.

Pentru acest autor, poziţia miocentrică este poziţia cea mai posterioară ocupată de mandibulă, atunci când muşchii masticatori se află într-o stare de echilibru fiziologic. Relaţia miocentrică priveşte rapoartele mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie miocentrică. Ocluzia miocentrică este identică cu intercuspidarea maximă a dinţilor atunci când mandibula se află în poziţie miocentrică.

Pentru a obţine relaţia miocentrică, autorul foloseşte o instalaţie electronică numită miomonitor, cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive de obţinere a relaţiei centrice, pe care încearcă să o inducă prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor. În realitate, această relaţie miocentrică este foarte puţin diferită de relaţia centrică obţinută de gnatologi, pentru care relaxarea musculară indusă prin premedicaţie este esenţială în analiza ocluzală.

Concepţia lui Jankelson presupune că între arcadele dentare nu există nici im contact în timpul masticaţiei, atât pe partea de balans cât şi pe partea activă, mişcările mandibulare fiind în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive, fără a exista o ghidare mecanică ocluzală. Forţa de masticaţie este oscilatorie şi adaptată, în funcţie de consistenţa alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaţie. Pentru fiecare ciclu există un singur contact interarcade lipsit de intensitate la sfârşitul ciclului masticator. Arcadele dentare vin în contact numai în faza de deglutiţie, când capătă intensitate maximă.

* * *

Fiecare dintre concepţiile ocluziei ideale priveşte ocluzia în cadrul unei dentiţii naturale normale sau, în cazul restaurărilor ocluzale, în funcţie de considerente proprii. în majoritatea cazurilor, nerespectarea criteriilor anatomo-fiziologice ale unei ocluzii ideale duce la apariţia disfuncţiilor ocluzale, mai ales atunci când sunt neglijate aspectele clinice şi particularităţile individuale. Ramfjord şi Ash împart situaţiile clinice ale ocluziei în două categorii: ocluzii ortodontice (anatomic anormale) şi ocluzii individuale, prin acestea din urmă înţelegându-se ocluzia imperfectă morfologic, dar bine suportată funcţional. În multe situaţii clinice practicianul trebuie să se pronunţe asupra normalităţii unui caz sau altul. Dacă prin orientarea ortodontistă se cerea aducerea fiecărui caz clinic în tiparele ocluziei ortodontice, orientarea funcţionalistă sau a ocluziei individuale preconizează corectarea

defectelor morfologice cu potenţial patogen iminent şi bineînţeles cu semne de decompensare.

Pentru Huffmann şi Regenos, caracterul de normalitate al unei ocluzii este asigurat prin respectarea unor reguli ce prevăd o armonizare între suprafeţele ocluzale şi articulaţia temporo-mandibulară, respectarea criteriilor ocluziei ideale şi un echilibru psihoemoţional optim.

După Ramfjord şi Ash, conceptul unei ocluzii ideale trebuie să cuprindă, pe lângă aspectul morfologic, pe cel estetic şi funcţional. Ei atrag atenţia asupra faptului că, în afară de factorul anatomic, într-o ocluzie normală este cointeresat, în primul rând, factorul neuromuscular, care să asigure o funcţionalitate optimă. în al doilea rând, mandibula trebuie să ocupe o poziţie centrică din care să poată executa uşor, fără obstacole, mişcări cu şi fără contact dentar prin contribuţia articulaţiei temporo-mandibulare.