8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 1/7

Secţia: Psihiatrie

Spitalul de Psihiatrie si Neurologie Brasov

Ο Date de identificare a pacientului:

 Nume şi prenumele pacientului: Mocanu Georgeta

cum preferă să i se spună: Georgeta

vârsta 53, se: !

data internării 03.11.2014, data primului contact pe care l"aţi avut cu pacientul 04.11.2014

secţia unde e internat psihiatrie asistenta medicală care vă e mentor

#nălţime$%1,65 greutate$82 temperatură$

 puls$ 74 batai !i"  respiraţie$ 14 resp !i" &'$ 170#0!!$g

Ο Date generale despre pacient:

motivele spitali(ării: agitatie psihomotorie,dispo(itie depresiva,anietate,insomnii

mite,inapetenta,dificultate de concentrare,randament util sca(ut)

 *oli recente¤:

operaţii recente¤:

alte pro*leme de sănătate +*oli, malformaţii:

fumat: nu număr de ţigări- (i: de câţi ani fumea(ă:

alergii: alimentare: "eaga

medicamentoase: "eaga

alte alergii +lână, sintetice, etc) "eaga

Ο .epere ale stării de sănătate:

Greutatea: supraponderal

apetit: normal inapetenţă selectivă pentru:greaţă: vărsături a*sente

dentiţie: carii: prote(ă parţială

tegumente: temperatura / culoare /

edeme: a*sente, de tip cardiac cu următoarele caractere dietă specială:

 *alonare: (gomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: 0

% Se completea(ă la primul contact cu pacientul se completea(ă inclusiv folosind cuvintele pacientului1 ultimele 2 luni1 ultimele 2 luni

8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 2/7

foloseşte acasă laative: antidiareice

micţiuni- (i: micţiuni- noapte: disurie nicturie enure(is , alte modificări

 

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă tip regulat

transpiraţii diurne

somn: număr de ore- (i insomnii

capacitatea de a comunica: modificată modificare rit! ideo%verbal usor i"&eti"it

tul*urări de vor*ire au( vedere preci(aţi care sunt &al&ul !i"tal di'i&il de

e'e&tuat

Ο Gradul de independenţă:

total independent , se #m*racă sigur, se poate deplasa singur 

#şi poate folosi mem*rele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

#şi efectuea(ă igiena personală: singur 

Ο Personalitatea:

orientat temporo"spaţial da

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: modificată de spitali(are

surse de stres: spitali(area vi(itele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi mem*rii ai familiei bu"a

cu ceilalţi pacienţi bu"a

cu personalul sanitar bu"a

nivel de educaţie: s&oala pro'esio"ala

gradul de igienă personală: tinuta vestimentara relativ ingri3ita,igiena precara)

Ο 4aracteristici specifice:

Dispo(iţie: hipotimie apatie euforie disforie

&ul*urări ale instinctului de apărare: )

&ul*urări ale instinctului matern:

&ul*urări ale instinctului seual:

'nietate aneste(ie psihică: afectivitate paradoală

0lu(ii agno(ii halucinaţii

'tenţia: hipoproseie hipoproseie aproseie

8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 3/7

Memorie: hipermne(ie hipomne(ie amne(ie fa*ulaţii

!uga de idei logoree *ara3 ideativ idei prevalente o*sesii

Delir: de urmărire de persecuţie de otrăvire de grandoare de gelo(ie alt tip

5iper*ulie: hipo*ulie a*ulie negativism mutism acte impulsive

Starea de conştienţă: pre(entă alterată

Ο Diagnostic:

Medical: &ul*urare depresiva recurenta ,episod depresiv mediu,5ta cu agitatie psihomotorie.

Pro*e de la*orator:

6plorarea 7alori determinate Data când valoarea

s"a normali(at

7alori

normale

Glicemia 85   65%110!gdl

(ree 46 

15%3#!gdl4reatinina 1,1   8,2"%,%mg-dl

4olesterol 225   0%200!g

&rigliceride 401 

0%150!g

&G9 24 

2%31()

*GP 31   2%32()+$2  

2%7

+$ 14   4%15$b 12,8   12%17,4$t 38,1

 

35%52;<4 %8,  

5%10

a) eplorări radiologice: -G *) investigaţii complementare

c) medicaţie /"eurolepti&%seroul r,a"tidepresiv%ve"la'ai"a,hip"oi"du&tor%so"la

d) regim alimentar :hiposodat

D# = diagnostic de #ngri3ire, 9 = o*iective, 0 = intervenţii

%) D# lterarea 'u"&tiilor &ardia&e ,datorita $*

9 Pa&ie"ta sa prei"te * i" li!ita valorilor "or!ale.

8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 4/7

0: proprii %a! epli&at ris&urile $*.

%a! epli&at pa&ie"tei "e&esitatea respe&tarii trata!e"tului

i"di&at de !edi&,deoare&e i" &a &o"trar pot aparea

&o!pli&atii &e ii agraveaa starea de sa"atate.

%a! s'atuit pa&ie"ta asupra 'a&torilor de ris& di" !odul sau

de viata/ali!e"tatie bogata i" grasi!i si sare,&olesterol

&res&ut .

%a! asigurat dieta hiposodata.

%a! !o"itoriat * i"ai"te 170#0 !!hg si dupa trata!e"t

14070.

%a! asigurat &o"'ortul 'ii&/salo" aerisit si li"istit.

delegate %a! ad!i"istrat trata!e"tul pres&ris de !edi&/ -"ap

%10!gli.

>) D# 'lterarea somnului si a odihnei,manifestata prin insomnii,agitatie ,neliniste,anietate)

9 Pacienta sa se odihneasca suficient)

0: proprii %a! &reat u" !i&ro&li!at ade&vat so!"ului/aerisire

,te!peratura opti!a ,lu!i"a de veghe,li"iste,&are sa%i

'avoriee i"stalarea starii de so!".

%a! s'atuit pa&ie"ta sa%si e'e&tuee igie"a seara,u" dus

i"ai"te de &ul&are.

%a! 'a&ut bila"tul orelor de so!" ,durata si &alitatea si a!

&o"statat &a pa&ie"ta doar!e &ate 6%7 ore pe "oapte.

delegate %a! ad!i"istrat la i"di&atiile !edi&ului ve"la'ai"a si

seroul i" doa re&o!a"data.

?) D# 'lterarea alimentatiei datorita inapetentei)

9 Pacienta sa se alimente(e corespun(ator nevoilor varstei si regimului)

0: proprii %a! epli&at pa&ie"tei i!porta"ta ali!e"tarii si hidratarea&orespu"atoare.

%a! asigurat dieta hiposodatat.

%a! i"sotit pa&ie"ta la sala de !ese si l%a! 'a!iliariat &u

&eilalti bol"avi.

%a! aerisit salo"ul,a! s'atuit 'a!ilia sa%i asigure o

ali!e"tatie dupa pre'eri"tele pa&ie"tului dar sa 'ie

hiposodata,plus 'ru&te si bauturi "eal&ooli&e.

%a! evaluat &a"titatea de ali!e"te i"gerate si tolera"ta

digestiva/ greata ,varsaturi,diaree,&o"stipatie

8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 5/7

delegate "la idicatiile medicului dieta hiposodata)

@) D# 'lterarea capacitatii de a accepta necesitatea unui tratament adecvat datorita refu(ului de

a recunoaste *oala)

9 idi&area "ivelului de &u"osti"te ale pa&ie"tului,

0: proprii %a! i"de"ti'i&at a'e&tiu"ile &e deter!i"a a&easta atitudi"e.

%i%a! epli&at &at de i!porta"t este trata!e"tul pe"tru starea

ei de sa"atate.

%a! ide"ti'i&at "evoile pa&ie"tei.

%a! deter!i"at !otivele &are deter!i"a a&&eptarea

trata!e"tului.

%a! &olaborat &u !e!brii 'a!iliei.

delegate "am administrat la indicatiile medicului venlafaina in do(a recomandataA) D#  lterarea &o!u"i&arii .

9   Pa&ie"ta sa &o!u"i&e e'i&ie"t,sa 'ie li"istita si e&hilibrata

psihi& ,sa se poata a'ir!a.

0: proprii "am aadoptat un comportament calm,hotarat)

"am comunicat clar,concis,fara am*iguitati)

"am familiari(at pacienta cu mediul spitalicesc aratandu"i unde se afla sala de

mese ,toaleta)

"am incura3at pacienta sa vor*easca despre pro*lemele care o supara si o fac

sa sufere)

"am incercat antrenarea pacientei in relationarea cu ceilalti pacienti pentru a"i

da sentimentul ca este acceptata de cei dn 3ur )

"i"am pre(entat modalitati de crestere a stimei de sine in eventualele

reconcilieri cu familia prin: remedierea negli3entei fi(ice,indeplinirea unor 

sarcini in famile,asumarea unor responsa*ilitati)

delegate   %a! ad!i"istrat la i"di&atiile !edi&ului2) D# u"osti"te i"su'i&ie"te.

9   Pa&ie"ta sa a&u!ulee "oi &u"osti"te despre stilul de viata si

trata!e"t &ro"i& la do!i&iliu.

8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 6/7

0: proprii  %a! s'atuit pa&ie"ta &a poate preve"ii reaparitia u"ui episod

depresiv pri"/luarea &u regularitate a trata!e"tului,evitare

stresului si a situatiilor &o"'li&tuale,!e"ti"erea u"ui

progra! de so!" regulat.

%adoptarea u"ei atitudi"i poitive ,opti!iste ,i" per!a"e"ta.

%a! s'atuito sa parti&ipe la di'erite a&tivitati aerobe &are

sa%i !e"ti"a ate"tia si i"teresul.

%i%a! epli&at "e&esitatea reve"irii periodi&e la &o"trolul

!edi&al.

%a! i"vatat pa&ie"ta sa aiba o ali!e"tatie bogata i" &al&iu

,!i"erale ,vita!i"e si sa se hidratee su'i&ie"t.

delegate  %a! ad!i"istrat la idi&atiile !edi&ului.

) D#   lterarea igie"ei datorita depresiei.

9   Pa&ie"ta sa aiba o igie"a opti!a ,i"teres pe"tru i"griirea de si"e

0: proprii  %a! autat pa&ie"ta sa%si s&hi!be atitudi"ea 'ata de aspe&tul

sau 'ii& si 'ata de i"griirile de igie"a perso"ala pri" baie

ge"erala ,taierea u"ghiilor.

%!%a! asigurat &a pa&ie"ta are !ateriale "e&esare e'e&tuarii

igie"ei.

%a! s'atuito sai%s s&hi!be le"eria de &orp &at si pe &ea de

pat ori de &ate ori este "evoie.

%a! epli&at pa&ie"tei "e&esitatea de a%si e'e&tua igie"a,

%a! aerisit salo"ul.

%i%a! epli&at !asurile de igie"a &ara&teristi&e spitalui/dus

il"i&,spalat pe !ai"i .

%a! a"aliat il"i& starea tegu!e"telor si !u&oaselor.

delegate   %a! ad!i"istratla i"di&atiile !edi&ului.B) D#  

9  

0: proprii  

delegate  

C) D#  

9  

0: proprii  

delegate  

%8) D#  

8/16/2019 CAZ PSIHI.terminat

http://slidepdf.com/reader/full/caz-psihiterminat 7/7

9  

0: proprii  

delegate  

6valuare Pacienta a carei afectiuni psihice a de*utat in anul >888 printr"o simptomatologie de tipdepresiv cu multiple internari in SPN"M6 anuale,ultima in octom*rie >8%?,care a intrerupt

tratamentul psihiatric de aproimativ % luna,vine in pre(ent adusa de sot si se internea(a ca urgenta

 pentru un ta*lou psihopatalogic de*utat de aproimativ ? saptamani,accentuat progresiv si

manifestat prin:agitatie psihomotorie,dispo(itie depresiva,anietate ,insomnii mite ,inapetenta

,dificultate de concentrare ,randament util sca(ut)Pe parcursul internarii s"au efectuat anali(e

 *iochimice e 6G)' urmat tratament cu neuroleptic+SeroEul

6.,antidepresiv+7enlafaina,hipnoinductor +Sonla,cat si tratamentul afectiunilor asociate cu

evolutie favora*ile) 0n urma ingri3irilor si tratamentului efectuat ,starea generala a pacientei s"a

ameliorat si pre(inta o evolutie favora*ila) 4u urmatoarele recomandari:

"&ratament cu 7enlafaina %A8 mg t* %"8"8,SeroEulF. t* ?88 mg %"8"%,0movane ,Amg t* 8"8"%

".egim de viata echili*rat ,evitarea conflictelor 

"Plim*ari (ilnice in aer li*er 

"Dieta echili*rata in principii alimentare

"Sa continue tratamentul cronic la domiciliu

"6amen psihologic la > saptamani)

)