Universitatea din Oradea

Facultatea de tiine Socio-Umane

Master de Psihologie Clinic, Consiliere Psihologic i Psihoterapie

Anul II

STUDIU DE CAZ

Masterande:

Broina Oana-Iulia

Cioban Anita-Margit

MAI, 2015

2

Cuprins

I. Date personale 3

II. Situaia familial 3

III. Dezvoltarea fizic i starea de sntate 4

IV. Particulariti ale evoluiei colare 4

V. Informaii generale 5

VI. Metode de colectare a datelor 5

VII. Diagnostic psihopedagogic 8

VIII. Fundamentare teoretic 9

IX. Modaliti de intervenie propuse 13

X. Bibliografie 14

3

STUDIU DE CAZ

I. Date personale

Numele copilului: A.P.

Data naterii: 21.05.2010

Locul naterii: Oradea

Mediul: urban

coal/grdini: ara Piticilor

II. Situaia familial

Tatl: A. A.

Vrsta: 29

Ocupaia: agent imobiliar

Educaie: studii superioare

Mama: A. A.

Vrsta: 33

Ocupaia: manager magazin

Educaie: studii superioare

Frai/surori: nu

Ali membri ai familiei care locuiesc alturi de copil: nu

Condiii de locuit: peste medie

Relaiile dintre prini: armonioase

Relaiile dintre prini i copil:

Tat-copil: atitudine permisiv

Mam-copil: atitudine inconsecvent uneori permisiv, alteori autoritar

Atitudinea prinilor fa de problemele copilului:

Inconstant uneori realizeaz gravitatea dificultilor comportamentale ale

copilului, ns deseori prin compararea informaiilor furnizate de ali prini, ai

4

cror copii sunt tipici (fr probleme comportamentale) consider

comportamentele copilului ca fiind normale

Relaiile prinilor cu coala/grdinia:

Deficitare cadrele didactice i prinii celorlali copii sunt nemulumii de

comportamentele n care se angajeaz copilul la grdini

Persoanele care se ocup de educaia copilului:

Mama

Tatl

Unchiul (fratele tatlui)

Bunicii paterni

Metode i procedee folosite de prini n educarea copilului:

sistem de recompensare

sistem de pedepse

Antecedente heredo-colaterale:

caz de autism din partea patern (verioara primar a tatlui)

III. Dezvoltarea fizic i starea de sntate

Copil biologic

Durata sarcinii: 9 luni

Greutate la natere: 2 kg 800 de grame

Date medicale semnificative:

Antecedente prenatale: nu au fost

Antecedente perinatale: nu au fost

Antecedente postnatale: nu au fost

IV. Particulariti ale evoluiei colare

Traseu educaional:

Frecventeaz grdinia ara Piticilor, momentan este n grupa mare

Beneficiaz de intervenie comportamental

Informaii despre educaie:

Integrarea dificil n mediul colar, prezint nevoi logopedice

5

V. Informaii generale

Pe la vrsta de 2 ani a fost diagnosticat cu elemente de autism i beneficiaz de sprijin

terapeutic nc de la aceast constatare. ns la reevaluarea ulterioar diagnosticul a fost

infirmat, fiind un caz clinic de tulburare de opoziie. ntampin dificulti serioase n ceea ce

privete obediena i relaionarea att cu educatoarele, ct i cu ceilali copii aparinnd

aceleiai categorii de vrst.

Manifest comportamente agresive i n contradictoriu cu cerinele/regulile impuse de

cadrele didactice, fiind extrem de motivat i de atenia de care beneficiaz n urma acestor

abateri.

VI. Metode de colectare a datelor

a) Interviu structurat KID-SCID Tulburarea Opoziionismului Provocator

Curent

- ? informaie inadecvat

- 1 absent sau fals

- 2 sub prag

- 3 nivel prag sau adevrat

Sursa

Criteriu diagnostic Printe

(mam/tat)

Educatoare

(1) Adesea i pierde cumptul 3 3

(2) Adesea se ceart cu adulii 2 3

(3) Adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze

cererilor sau regulilor adulilor

2 3

(4) Adesea i agaseaz n mod deliberat pe ceilali 3 3

(5) Adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare

rea

1 3

(6) Adesea este susceptibil ori uor de agasat de ctre alii 2 3

(7) Adesea este furios i plin de resentimente 1 3

(8) Adesea este ranchiunos i vindicativ 2 3

Analiza i interpretarea rezultatelor

Cu ajutorul KID-SCID am obinut informaii despre problemele copilului din 2 surse

diferite: printe i educatoare.

6

Rezultatele obtinue din cele 2 surse nu sunt n concordan, iar din dicuiile purtate

cu sursele reiese faptul c aceste comportamante ngrijortoare ale copilului se manifest cu

predilecie la grdini sau n prezena altor copii. Cu toate acestea, scorurile din ambele surse

indic ndeplinirea criteriilor de diagnostic pentru tulburarea opoziionismului provocator.

b) Gril de observaie a comportamentului agresiv (Petermann & Petermann,

2006)

Scal de evaluare:

1. Nu se manifest niciodat

2. Se manifest rar

3. Se manifest uneori

4. Se manifest frecvent

5. Se manifest foarte frecvent

Comportament Scor

1. Copilul este insultat sau certat.

2. Rde de necazul altora, face comentarii cinice cu privire la aduli i

copii, i batjocorete pe alii.

3. Strig, ip i insult adulii i copiii.

4. Copilul este lovit, mpins, zgriat, tras de pr i scuipat.

5. Pune piedici, trage scaunul de sub colegi, i lovete aparent ntmpltor,

refuz s ofere ajutor bucurndu-se de problema altora, fur sau

distruge ceva pe ascuns.

6. Lovete, calc cu piciorul, se mpinge, muc, zgrie, scuip, trage de

pr, murdrete alte persoane.

7. Insultarea i ironizarea propriei persoane, i njur propriul

comportament (de exemplu, cnd greete).

8. i roade unghiile, i smulge prul, se lovete n cap, face micri ale

capului sau ale corpului prin care s se loveasc, se zgrie pe mini, pe

brae sau alte pri ale corpului cu lama sau cu alte obiecte ascuite, se

taie sau se ciupete.

9. Insult sau njur obiecte.

10. Distruge sau mzglete pri de cldire sau lucruri asemntoare cu

vopsea sau cu murdrie, rupe sau murdrete mobilierul sau obiecte de

5

4

5

2

2

5

1

1

1

1

7

folosin, trntete uile, arunc cu pietre n ferestre, arunc lucruri pe

podea, rupe, incendiaz.

11. Autoafirmare adecvat: i spune prerea sau nemulumirile pe un ton

potrivit, nu folosete cuvinte jignitoare, nu manifest agresivitate fizic.

12. Cooperare i comportament de ajutorare: face promisiuni,

compromisuri, respect regulile, i susine pe ceilali.

13. Autocontrol: se calmeaz prin alte activiti atunci cnd este furios,

evit amplificarea conflictului, respect solicitrile, realizeaz sarcinile

sale fr a i se cere n mod special.

14. Empatie: i ascult pe ceilali, accept prerea celorlali, caut sursa

conflictelor, se intereseaz de ceea ce simt ceilali.

1

2

2

1

Analiza i interpretarea rezultatelor

Scor total: 45 puncte (scor maxim posibil: 70)

Dup cum putem observa mai sus, copilul ndeplinete criteriile pentru tulburarea

opoziionismului provocator, manifestnd tipurile de comportament prezente n cadrul acestei

tulburri. El nu apeleaz la autoagresivitate sau insultarea/blamarea propriei persoane,

agresivitatea lui manifestndu-se n exterior, ctre ceilali (aduli i covrstnici).

c) Evaluarea psihopedagogic

Evaluarea motricitii

Motricitate general: bun

Lateralitate: dreapta

Motricitatea minii: normal

Coordonarea membrelor: optim

Evaluarea proceselor intelectuale

a) Nivel intelectual: mediu

b) Atenie:

- Concentrare: fluctuant

- Distributivitate: bun, dac sunt activiti de interes

8

c) Memorie: bun

d) Gndire: specific vrstei

e) Limbaj:

Limbaj verbal:

- Volumul vocabularului: mediu

- Pronunia: ntmpin dificulti n folosirea literei r n poziie

median

- Exprimarea verbal: uneori incoerent, oferind informaii irelevante

subiectului discutat

Limbaj scris:

- Lectura:

Unui text necunoscut: mici dificulti

Unui text cunoscut: nu ntmpin probleme

Ritmul citirii: mediu

- Scrierea:

Aspect grafic: lizibil

Copierea: se situeaz la nivelul cuvintelor

Scrierea cifrelor: corect

f) Afectivitate: iritabilitate, se aprinde repede

g) Agresivitate manifest:

Verbal: ton ridicat, tendina de a domina si de a da ordine

Fizic: mucturi, lovituri, strangulare

h) Rezisten la frustrare: scazut

i) Stima de sine: peste medie

j) Sociabilitate: redus

k) Motivaie: extrinsec-pozitiv (atenia obinut de la ceilali!!)

VII. Diagnostic psihopedagogic

Comportament opoziionist care interfereaz cu buna desfurare a activitilor

didactice i cu relaiile interpersonale.

9

VIII. Fundamentare teoretic

n timp ce tulburrile de internalizare (precum depresia, anxietatea etc.) sunt dificil de

diagnosticat i evaluat datorit naturii lor ascunse i interne, problemele de externalizare sunt

de cele mai multe ori intruzive, disruptive i implic rspunsuri agresive, fie la nivel verbal,

fie la nivel fizic. Din pcate, n momentul n care prinii sau profesorii apeleaz la ajutor din

partea unor specialiti, copilul se afl n afara controlului acestora sau, mai mult, copilul este

cel care controleaz adulii din jurul su.

DSM-IV-TR face distincia ntre dou tulburri ale comportamentului disruptiv,

opoziionismul provocator (Oppositional Defiant Disorder, ODD) i tulburarea de conduit

(Conduct Disorder, CD), ambele aflndu-se n categoria de tulburri diagnosticate pentru

prima oar n copilrie sau adolescen (Wilmshurst, 2005).

n jurul acestor dou tulburri au existat multe dezbateri, unele susinnd c

opoziionismul provocator i tulburarea de conduit ar reprezenta de fapt un continuum al

severitii, unde opoziionismul provocator constituie o form mai uoar sau un precursor al

tulburrii de conduit. Cu toate acestea, mai recent s-a argumentat pstrarea reprezentrii

celor dou tulburri ca fiind diferite. Unul dintre aceste argumente este c opoziionismul

provocator (care are debutul, n general, ntre 4 i 8 ani) apare mai devreme comparativ cu

tulburarea de conduit (dac are debutul n copilrie trebuie s existe un simptom naintea

vrstei de 10 ani, dac are debutul n adolescen niciun simptom nu trebuie s existe naintea

vrstei de 10 ani). Un alt argument este acela c majoritatea copiilor cu opoziionism

provocator, respectiv 75%, nu dezvolt i tulburri de conduit. Chiar dac cele dou

tulburri au n comun anumite trsturi agresive, studiile au demonstrat c prezint forme ale

comportamentului agresiv diferite din punct de vedere calitativ (idem, 2005).

Conform DSM-IV-TR (2003), elementul esenial al tulburrii opoziionismului

provocator l constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient

i ostil fa de persoane reprezentnd autoritatea, care persist cel puin 6 luni i este

caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru dintre urmtoarele comportamente:

- Pierderea cumptului

- Certuri cu adulii

- Sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor

- Comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni

10

- Blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea

- A fi susceptibil i uor de agasat de ctre alii

- A fi coleros i plin de resentimente

- A fi ranchiunos i vindicativ

Pentru a se putea ncadra n acest diagnostic, comportamentele trebuie s survin mai

frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile i,

mai mult, ele trebuie s duc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social, colar

sau profesional.

Comportamentele negativiste i sfidtoare se manifest prin obstinaia persistent,

rezisten la ndrumri i refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii

sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor

toleranei, de regul prin ignorarea ordinelor, ceart i incapacitatea de a accepta blamul

pentru relele comise. Ostilitatea poate fi ndreptate spre aduli sau egali i este manifestat

prin enervarea deliberat a altora, ori prin agresiune verbal. Manifestrile tulburrii sunt

aproape constant prezente acas i pot s nu fie evidente la coal sau n comunitate.

Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe

care individul i cunoate bine i ca atare pot s nu fie evident n timpul examinrii clinice. n

general, copiii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca opoziioniti sau provocatori i

i justific comportamentul ca fiind un rspuns la cereri sau circumstane absurde (DSM-IV-

TR, 2003).

Ca i evoluie, se pare c tulburarea de opoziionism provocator devine evident

naintea vrstei de 8 ani i n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele

de opoziionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri. Debutul

este, n general, gradual, survenind n decurs de luni sau chiar ani. ntr-o proporie

semnificativ de cazuri, tulburarea de opoziionism provocator este un antecedent evolutiv al

tulburrii de conduit. Dei tulburarea de conduit (n special tipul cu debut n copilrie) este

precedat adesea de opoziionismul provocator, muli copii cu opoziionism provocator nu

vor prezenta ulterior tulburarea de conduit.

Legat de pattern-ul familial, s-a constatat c tulburarea opoziionismului provocator

este mai frecvent n familiile n care cel puin unul dintre prini are un istoric de tulburare

afectiv, opoziionism provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial

ori de tulburri n legtur cu o substan. n afar de acestea, unele studii sugereaz c

11

mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu un comportament

opoziionist, ns nu este clar n ce msur depresia maternal rezult din, ori cauzeaz

comportamentul opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismului provocator este, de

asemenea, mai frecvent n familiile n care exist o discordie marital serioas (idem/ibidem,

2003).

Copiii cu tulburare de opoziionism provocator pot prezenta fie o imagine negativ

despre sine, fie o stim de sine excesiv. De multe ori, copiii cu opoziionism provocator i

vor angaja prinii n adevrate btlii care escaladeaz ntr-un distres emoional pentru

ambele pri implicate. n astfel de situaii, prinii apeleaz la un stil de parenting coercitiv i

negativ ca rspuns la comportamentele agresive i sfidtoare ale copilului, iar acest lucru nu

face altceva dect s perpetueze problema (Patterson et al., 1991 apud Wilmshurst, 2005).

Etiologia opoziionismului provocator

Privind comportamentele ostile i agresive din perspectiva cognitiv, accentul trebuie

plasat pe determinarea msurii n care gndurile dezadaptative influeneaz comportamentele

sfidtoare i ostile. Studii realizate de Dodge i colab. (1991 apud Wilmshurst, 2005) au

relevat faptul c acei copii care sunt agresivi au un bias al atribuirii ostile (hostile attribution

bias) i vor citi indicii ambivaleni ca fiind ostili (spre exemplu, o jumtate de zmbet este

interpretat ca un zmbet dispreuitor, sarcastic) sau de respingere. n aceste situaii, copiii vor

rspunde ntr-o manier ostil i defensiv, motivul fiind acea atribuire ostil a inteniilor

celorlali.

Din punct de vedere al pattern-urilor de familie, al ataamentului i al parenting-ului,

clinicianul se poate focaliza asupra relaiei printe-copil. n acest caz, agresivitatea copilului

poate fi interpretat ca o ncercare a copilului de a modifica balana puterii fie din cauza unui

stil inconsistent de impunere a limitelor de ctre prini, fie din cauza impunerii unor reguli

extreme i rigide de ctre acetia. Referitor la ataament i stil de parenting, studiile au

reliefat corelaia pozitiv dintre un stil de ataament nesigur i comportamente agresive la

precolari (Greenberg, 1999 apud Wilmshurst, 2005), dar i c un stil sa parenting autoritar ar

putea ajuta exprimarea deschis a agresivitii latente n perioada adolescenei (Baumrind,

1991 apud Wilmshurst, 2005). Chamberlain i Patterson (1995 apud Greene, 2006) au descris

patru tipuri de disciplinare neadecvat utilizat de prini care ar putea contribui la

dezvoltarea unor interaciuni printe-copil coercitive i, ulterior, la dezvoltarea tulburrii de

opoziionism provocator. Aceste subtipuri includ:

12

Disciplina inconsistent prini care rspund similar att comportamentelor

pozitive ale copilului, ct i celor negative; prini care cedeaz n momentul

n care copilul se ceart; prini care modific ntr-un mod impredictibil

ateptrile i consecinele nclcrii unor reguli stabilite;

Disciplina iritabil i exploziv prini care emit un numr mare de comenzi

directe; prini care uzeaz strategii intense precum lovirea, urlatul i

ameninrile; prini care folosesc afirmaii negative sau de umilire despre

copil. Toate aceste elemente cresc ansele ca un copil s rspund cu nite

comportamente agresive sau sfidtoare;

Supervizare i implicare slab prini care nu sunt contieni de activitile

copilului din afara supervizrii lor directe; prini care nu tiu persoanele cu

care se asociaz copilul lor; prini care se angajeaz foarte rar n activiti

comune cu copilul; prini care fie nu vor, fie nu pot s ofere supervizare chiar

i n situaiile cnd sunt contieni c persoanele din jurul copilului lor sunt

antisociali;

Disciplina rigid i inflexibil prini care utilizeaz o gam restrns de

strategii de disciplinare pentru toate abaterile copilului; prini care eueaz n

a lua n considerare factorii contextuali sau atenuani; prini care eueaz n a-

i ajusta intensitatea reaciei n funcie de severitatea abaterii svrite de

copil.

Cu toate acestea, pentru a ajunge la o nelegere mai complet a tulburrii

opoziionismului provocator trebuie s lum n considerare i caracteristicile copilului, n

special reglarea emoional, tolerana la frustare, adaptarea i abilitile rezolutive (Greene &

Ablon, 2005; Greene & Doyle, 1999 apud Greene, 2006).

Impactul asupra mediului

Comportamentele asociate opoziionismului provocator au efecte adverse asupra

interaciunilor printe-copil (Anastopoulos, Guevremont, Shelton, & DuPaul, 1992; Barkley,

Anastopoulos, Guevremont, & Fletcher, 1992; Greene, Biederman et al., 2002; Stormschak,

Speltz, DeKlyen, & Greenberg, 1997 apud Greene, 2006). ntr-un studiu s-a constatat c

opoziionismul provocator este singurul predictor semnificativ al conflictului familial,

comparativ cu ali predictori, precum tulburarea de conduit, ADHD, tulburarea depresiv

major, tulburarea bipolar sau statutul socio-economic (Greene, Biederman et al., 2002 apud

13

Greene, 2006). n acelai studiu, tulburarea de opoziionism provocator a fost singurul

predictor al dificultilor cu fraii.

n general, copiii cu opoziionism provocator ntmpin dificulti i la coal,

comportamentele sfidtoare afectnd interaciunile dintre copil i adulii din acel mediu.

Copiii cu aceast tulburare sunt vzui de ctre profesori ca fiind mai greu de educat i

controlat comparativ cu ceilali colegi, chiar i dac vorbim despre copii cu ADHD care nu

manifest comportamente de opoziie (Greene, Beszterczey, Katzenstein, Park, & Goring,

2002 apud Greene, 2006).

Copiii cu opoziionism provocator au dificulti i n sfera social, respectiv n

interaciunile cu cei de aceeai vrst. n general, copiii cu aceast tulburare sunt descrii de

ctre covrstnici ca fiind neplcui sau ri/rutcioi.

IX. Modaliti de intervenie propuse

Arii de intervenie recomandate:

- reglare emoional

- toleran la frustare

- rezolvare de probleme

- flexibilitate cognitiv

- dezvoltare socio-emoional (Wilmshurst, 2005).

Modaliti de intervenie recomandate:

- terapie cognitiv-comportamental ce vizeaz scderea eliminarea/diminuarea

comportamentelor opozante din timpul activitilor didactice

- edine individuale adaptate pentru dezvoltarea socio-emoional

- implicarea copilului n diverse activiti de grup (pentru creterea toleranei la

frustrare, dar i pentru dezvoltarea flexibilitii cognitive i a abilitilor de rezolvare a

problemelor)

- play therapy: implicarea ambilor prini n activiti/jocuri alese de copil

- utilizarea jocurilor i povetilor terapeutice adaptate ariilor recomandate pentru

intervenie

14

X. Bibliografie

DSM-IV-TR (2003). Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (ediia a

patra revizuit). Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia.

Greene, R. W. (2006). Opositional Defiant Disorder. n Ammerman, R. T. (coord.).

Comprehensive Handbook of Personality and Psychopathology. Volume 3 Child

Psychopathology. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc., pp. 285-298.

Wilmshurst, L. (2005). Essentials of Child Psychopathology. New Jersey: Wiley & Sons, Inc.