Caz clinic.pptx

37
Universitatea de Medicina si Farmacie “ Nicolae Testemitanu” Catedra: Neurologie Coordonator: prof. univ. Vitalie Lisnic Student : Botezatu Valeria Gavrilas Natalia Anul IV, gr.1427

Transcript of Caz clinic.pptx

Caz clinic

Universitatea de Medicina si Farmacie Nicolae TestemitanuCatedra: Neurologie

Coordonator: prof. univ. Vitalie Lisnic Student : Botezatu Valeria Gavrilas Natalia

Anul IV, gr.1427 Chisinau 2014Caz clinic

Anamnez3Date biografice generaleNumele i prenumele: Obada MarinSexul: MData i anul naterii: 14.11.1997 Reedina: or. Drochia, s. Nicoreni Ocupaia: elev.Data internrii: 01.09.2014

AcuzeleSlabiciune in membru superior drept

Istoricul bolii actualeDin spusele pacientului i din documentaia medical trimis n extras:n iulie 2014 a suportat un accident rutiern urma caruia a fost fracturat osul humeral cu lezarea n.median si n. ulnar. A fost transportat la CNSPMU ,unde i s-a efectuat osteosinteza bratului cu placa metalica si suturarea nervilor.n septembrie 2014 a aprut o slbiciune n braul drept.A fost trimis la INN pentru precizarea diagnozei i cur de tratament specializat.

Antecedentele eredo colaterale n familia bolnavului i la rudele de gradul I nu au existat boli ale sistemului nervos cu caracter familial i ereditar.Antecedentele personale Boli infecioase acute (rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral) pacientul neag. Fumeaz . Nu consuma alcool. Nu utilizeaza droguri. Antecedentele de mediul social Gradul efortului fizic depus este moderat. Nu respect regimul de munc i odihn. Gradul efortului intelectual a fost mediu.Examenul obiectiv somato-viceralStarea general a bolnavuluiStarea general satisfcatoare; Expresia feei: normal.Tipul constituional: normostenic.nlimea 170 cm, greutatea 65 Kg;Tegumentele i mucoasele vizibile sunt roz pale. La nivelul antebratului drept pielea este uscata.Palpaia ganglionilor limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se determin modificri patologice.Starea de nutriie satisfctoare;esutul adipos subcutanat: normal dezvoltat n regiunea Traube 1,5 cm;Edeme pe gambe nu se determin;

Starea general a bolnavuluiCapul: este proporional, nu se evideniaz puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide);Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente;Amigdalele palatine nu sunt mrite i nu sunt hiperemiate;Glanda tiroid nu se palpeazMuchii i sistemul ostioarticular hipotonus al membrului superior drept, prezena grifei cubitale,flexie limitata a mainii drepte la nivelul articulaiei radio-cubito-carpiene

Aparatul respirator

Inspecia: Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Vocea este pstrat. Toracele de conformaie obinuit, fr deformaii . Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este toraco-abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 17/min.

Aparatul respirator

Palpatia:Cutia toracic elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.Percuia:La percuie sunet sunet clar pulmonar pe toat aria pulmonar.Auscultaia:In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate lipsesc. Bronhofonia este aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

Aparatul cardio-vascularInspecia:La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu 1,5 cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.Palpaie:ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Aparatul cardio-vascularAuscultaia:La apex si apendicele xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul doi. Zgomotele cardiace batute clar, ritmice. Dedublri, scindri, zgomote suplimentare a zgomotelor cardiace nu se determin. Investigarea vaselor sangvine:Pulsul se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda obinuite, identic la ambele mini, cu frecvena 70/min, deficit de puls i deferens nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide i aorta abdominal nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.Tensiunea arterial: braul stng 120/70 mm Hg braul drept 120/75 mm Hg

Aparatul digestivInspecia:Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonzilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti, mrimea obinuit. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie, meteorism nu are. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici,hernii nu se determin.Peristaltica nu este vizibila.

Aparatul digestivPalpaia:1.Palpaia superficial:Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Incordarea muschilor abdominali, regiunile dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor, divergenta muschilor drepti a abdomenului, evidentierea simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Blumberg) - nu se depisteaza. 2.Palpaia profund dup Obrazov Strajescu:Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, mobil cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Aparatul digestivPercuia:La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia:La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Aparatul uro-genitalMiciunea liber, indolor. Diureza 4-6 ori pe ziInspecia:La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Edeme ale pleoapelor si fetei lipsesc.Palpaia:La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.Percuia:Simptomul Giordani ( de topotament ) negativ bilateral.

Sistemul endocrinInspecia:Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.Inspecia glandei tiroide:La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia:Palpator glanda tiroid nu se determin.

Examenul neurologic

Nervii cranieni I. Nervul olfactivAcuitatea olfactiv normal. Manifestri patologice: anosmie, hiper sau hiposmie, halucinaii olfactive absente.II. Nervul opticAcuitatea vizual n limitele vrstei. Scotomul central negativ. Hemianopsiile bitemporale, binazale, omonime superioare i inferioare - absente; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente, sensibilitatea cromatic prezent. III, IV,VI. Nervi oculomotoriFantele palpebrale egale. Poziia globilor oculari pe linia medie. Motilitatea globilori oculari deplin. Diplopie, strabizm, nistagmus - absente. Reflexele pupilare fotoreacia direct prompt i indirect prompt, reflexul de acomodare i convergen pstrate i simetrice.

Nervii cranieni V. Nervul trigemenPoriunea senzitiv normal. Palparea punctelor de emergen Walleix (foramen infraorbitalis, incizura supraorbitalis, foramen mentalis) nedureroase. Reflexele cornean i conjunctival pstrate. Poriunea motorie: aspectul muchilor masticatori i micrile muchilor masticatori sunt egale. Reflexul maseterian pstrat.VII. Nervul facialFaa simetric, expresia ridurilor frontale normale, ptoza palpebral inferioar absent, semnul Bell absent. Plica nazolabial simetric. Hiperlacrimaia, epifora, xeroftalmia absente. Normoacuzie, sensibilitatea pe dou treimi anterioare ale limbii este pstrat.VIII. Nervul acustic vistibular Acuitatea auditiv fr modificri patologice. Nistagmus absent.

Nervii cranieni IX, X. Nervul glosofarengian i nervul vagOvula n stare de repaus pe linie median, la contracie pe linie median, deglutiia pentru lichide i solide pstrat. Reflexele vlului palatin i faringian pstrat. Sensibilitatea pe trimea posterioar a limbii pstrat.XI. Nervul accesoriuPoziia capului n stare de repaus pe linie median. Refieful i micrile muchilor sternocleidomastoidian i trapezoid sunt obinuite, manifestri de torticolis absente.XI. Nervul hipoglosLimba in stare de repaus pe linie median, la protruzie pe linie median, relieful fr hipotrofii i fr fasciculaii.

MotilitateaOrtostaiunea normal; Pozitia Romberg-instabilitate;Mersul fr schimbri;Fora muscular:Proba Barre superioara-pozitivProba Mingazzini superioar-pozitivMina dreapta 3p., stng 4p., piciorul drept 5p., stng 5p;Tonusul muscular:Hipotonus la membrul superior drept;

MotilitateaReflexivitatea:1.Osteotendinoase :Stiloradial : D marit, S normal, Bicipital : D marit. S normal,Tricipital : D normal, S normal,Rotulian : D normal, S normal,Achilian : D normal, S normal,2.Cutanate:Abdominal superior, mediu, inferior D normal, S normal,Plantar D normal, S normal,Reflexele patologice absente.Reflexele automatismului oral absente

SensibilitateaSensibilitatea subiectiv: Parestezie la nivelul membrului superior drept.Sensibilitatea obiectiv: superficial (algic, tactil, termic):hipoestezia la nivelul feei palmare a degetelor I,II,III,V pe dreaptaprofund (simul kinestetic, mioartrochinetic) prezent; complex ( simul de stereognozie)prezent.

Examenul funciei cerebeloaseMersul,poziia-obinuitProba Romberg- instabilProbele de coordonare i interpretare:Indice-nas,indice-indice,indice-ciocana imposibil de a fi efectuate cu membrul superior dreptNistagmul,dizartria,vorbirea sacadat absenteSemnele menigieneRedoare occipital -negativSemnul Kernig - negativBrudzinskii: superior,mediu, inferior- negative

Semne de elongaieNeri - negativLasegue - negativWasserman - negativMazkiewich - negativTurin - negativSistemul nervos vegetativTulburri vasomotorii negative;Semnul Chvostek - negativ.Tulburri secretorii :se observa uscaciunea pielii la nivelul antebratului si mainii drepte.Sindroame corticale cerebraleApraxie, agnozie, alexia, agrafia, astereognozia, autotopognozia negativ.Limbajul normal, vocea nazonat i monoton.Psihicul: starea de contii contient, orientarea n timp i spaiu normal, atenia i memoria bune, comportamentul melancolic.Somnul normal.

DiagnosticulPlexopatie brahial pe dreapta posttraumatic cu parez n membrul superior drept Tratament:EtiologicDe recuperare medical obiective:1. Prevenirea/deviaiilor2. Prevenirea redorii articulare3. Meninerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior4. Terapie adresat tulburrilor vegetative5. Reeducarea musculaturii paralizate6. Reeducarea sensibilitii7. Refacerea abilitii8. Prevenirea/corectarea deviaiilor Prevenirea redorii articulare: mobilizri pasive mobilizri pasivo-active hidrokinetoterapie Meninerea tonusului musculaturii neafectate a membrului superior: exerciii analitice Terapie adresat tulburrilor vegetative: posturi antideclive mobilizri pasive masajReeducarea musculaturii paralizate: electrostimulare funcional dupa reinervare i creterea forei musculare la minim 4 tehnici de cretere a forei i rezistenei musculare (exerciii izometrice i izotonice) la final: exerciii pentru coordonare (lan kinetic inchis)Reeducarea sensibilitii: se realizeaz in ordinea urmtoare: presional-dureroas, proprioceptiv, termic, tactil stereognozia (identificarea prin palpare a unui obiect) i localizarea corect.Refacerea abilitii terapie ocupaional: refacerea penselor polico-digitale refacerea prehensiunii.