CAZ Pneumotorax

21
CAZ Un pacient de 46 de ani, cunoscut cu BPOC, se prezintă la UPU cu stare generala alterata, dispnee marcata, anxietate. Nume: S Prenume: E Vârsta: 46 ani Sex: masculin Activitate profesională Condiţii de viaţă: salubre, tip urban, locuieşte împreună cu so tia si fiul Domiciliu: Pitestii, Argeş Data internării 05.02.2013 Data externarii: 12.02.2013 Istoricul bolii Pacient cunoscut cu BPOC prezinta durere toracica atroce insotita de dispnee cu polipnee, respiratie 1

description

STUDIU DE CAZ - AMGPLAN NURSING

Transcript of CAZ Pneumotorax

CAZ

Un pacient de 46 de ani, cunoscut cu BPOC, se prezint la UPU cu stare generala alterata, dispnee marcata, anxietate.

Nume: S Prenume: E Vrsta: 46 ani Sex: masculin Activitate profesional Condiii de via: salubre, tip urban, locuiete mpreun cu sotia si fiulDomiciliu: Pitestii, ArgeData internrii 05.02.2013Data externarii: 12.02.2013Istoricul bolii Pacient cunoscut cu BPOC prezinta durere toracica atroce insotita de dispnee cu polipnee, respiratie superficiala, pe partea cu hemitoracele afectat Medic curant: F.D. Diagnostic medical: Pneumotorax dreptMotivele internarii: dispnee cu polipnee, anxietate, TA=95/60mmHGAPP: BPOCAntecedente heredocolaterale: nesemnificativeGrupa sanguin: 0(I)RH: pozitivNu prezint alergii.Examen clinic generalTalie: 1,68 m Greutate: 68 kg Tegumente: palide, mucoase uscate esut conjunctiv adipos : normal reprezentatSistem ganglionar: nepalpabil (corespunztor vrstei) Sistem osteo-articular: integru clinicAparat respirator: ampliaii costale diminuate, absena transmiterii vibraiilor vocale, hipersonoritate la percuie, murmur vezicular diminuatAparat cardio vascular TA = 95/60 mmHg i P=86p/minAparat digestiv tranzit prezent, nemodificatAparat urogenital: loje renale suple, organele genitale externe normal conformate; mictiuni fiziologice Sistem nervos: ROT prezente bilateral, usoara confuzieExamen paraclinic: Rx toracica: arat pneumotorax pe parte dreapta, emfizem mediastinal. Parenchimul pulmonar se expansioneaz complet i emfizemul se remite dup drenarea bilateral a cavitaii pleurale. Examen CT: arata voluminoase bule de emfizem apical drept , motiv pentru care se propune rezolvarea toracoscopic. Toracoscopie: presupune explorarea spatiului pleural pentru identificarea leziunii ce a determinat pneumotoraxul ( arata prezenta unei bule voluminoase si a unui conglomerat de bule cu dimensiuni mai mici .Prin toracoscopie se realizeaza eliberarea plamanului : Se ligatureaza parenchimul modificat ( bulos- nod extra corporeal ) 10

PLAN DE NGRIJIRENevoia afectatDiagnostic nursingObiectiv nursingIntervenii autonome i delegateEvaluare

Nevoia de a evita pericolele-Vulnerabilitate fata de pericole

-Anxietate

-Risc de complicaii postoperatorii

-Prevenirea complicaiilor-Pacientul s beneficieze de un mediu sigur, fr factori care s-i agraveze starea i de o aplicare corect a tratamentului preoperator, intraoperator, postoperator

-Montarea unei linii venoase, pregatirea echipamentului pentru sustinerea cailor aeriene, a solutiilor perfuzabile recomandate de medic, a cateterelor de pleurostomie-Se efectueaza toracostomie imediata cu un ac steril n spaiul pleural prin spaiul intercostal II, anterior urmata de drenaj pleural -OxigenoterapiePregatesc pacientul ( fizic si psihic ) pentru toracoscopiecare confera un camp operator convenabil -Pacientul este anxios-Intelege importanta si rolul toracoscopiei

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectiv nursingIntervenii autonome i delegateEvaluare

Nevoia de a evita pericolele-Vulnerabilitate fa de pericole manifestat prin risc de complicaii -Prevenirea complicaiilor-Pacientul s beneficieze de un mediu sigur, fr factori care s-i agraveze starea i de o aplicare corect a tratamentului intra si postoperator-Monitorizarea continua a pacientului pentru a putea interveni in timp util in cazul aparitiei de complicatii, evaluarea starii de constienta-Pregatirea preoperatorie pentru interventia de urgenta exereza leziunipor- stapler liniar-Asigur condiii de mediu propice recuperrii postoperatorii-Recoltez sange venos pentru examene de laborator -Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru examene paraclinice recomandate de medic -Se intervine chirurgical pentru exereza leziunilor. Linia de staplare se completeaza la nevoie cu puncte de electrocoagulare bipolara sau ligaturi cu nod extracorporeal-Postoperator avem ameliorare semnificativa a respiratiei, ventilatia pulmonara si miscarile cutiei toracice se normalizeaza

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectiv nursingIntervenii autonome i delegateEvaluare

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie-Risc de alterare a starii generale ca urmare a insuficientei respiratorii si circulatorii-Respiratie si circulatie inadecvata ca urmare prezentei aerului in pleura

- Pacientul sa prezinte respiratie si circulatie in limite fiziologice pacientul are pneumotorax pe partea dreapta -Pacientul sa nu mai fie anxios- Monitorizarea continua a statusului cardiorespirator: pacientul este echilibrat hemodinamic-La indicatia medicului se administreaza antialgice pentru calmarea durerii-In vederea unei respiratii normale ajut pacientul sa depaseasca momentul si sa-si invinga anxietatea-Asigur repaus fizic si psihic pacientului.-Drenaj pleural pentru reexpansiune pulmonara

-Pacientul are evolutie favorabila -Expansiunea complet pulmonar la examenul clinic i radiologic si absena pierderilor aeriene dup 48 ore zile de la exereza leziunilor emfizematoaseSe suprima drenajul pleural La 72 de ore plaman complet expansionat

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectiv nursingIntervenii autonome i delegateEvaluare

Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea- Interpretarea gresita a informatiei-Anxietate

- Insuficienta cunoastere a cauzei ce a dus la instalarea pneumotoraxului

- Pacientul sa capete cunostinte medicale despre situatia medicala in care se afla si sa prezinte ntelegerea lor

- Informez pacientul cu privire la cauzele care au determinat aparitia pneumotoraxului, ii explic importanta drenajului pleural si necesitatea interventiei chirurgicale pentru rezolvarea cauzei ce a determinat pneumotoraxul prezenta bulelor emfizematoasePrezentarea regulamentului de ordine interioara a spitalului-Ii explicam orice informatie legata de boala, tratament- Pacientul este anxios, si nu intelege situatia medicala in care se afla- Pacientul a inteles importanta interventiei chirurgicale - Pacientul este receptiv la informatie si are evolutie favorabilapostoperatorLa 72 de ore de la interventia chirurgicala plamanul drept este complet expansionat, pacientul are evolutie favorabila si se externeaza a 4-a zi postoperator

Nevoia afectatDiagnostic nursingObiectiv nursingIntervenii autonome i delegateEvaluare

Nevoia de a se misca, a pastra o buna postura- Disconfort fizic si psihic ca urmare a durerii brutale resimtita la nivelul cutiei toracice si a fenomenului de insuficienta respiratorie - Pacientul sa nu mai prezinte dureri toracice -Sa aibe respiratie normala si sa fie echilibrat hemodinamic- Pacientul sa prezinte o postura adecvata varstei- Asistenta asigura repausul fizic si psihic pe perioada de spitalizare- Administreaza medicatia prescrisa de medic si urmareste efectele medicatiei;

- Pacientul prezinta discomfort ca urmare a dispneei - Pacientul prezinta pozitie inadecva -In urma ingrijirilor medicale acordate pacientul are evolutie favorabila si prezinta postura adecvata varstei

CNP Numele..S.PrenumeleE.Anul 2013 luna..02. Nr. foii de observaie87Nr. salon9..Nr. pat..Ziua5678910111213141516171819202122232425

Zile de boal123456789101112131415161718192021

Resp.T.A.PulsTempDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDS

353016041O

302514040O

252012039O

201510038O

15108037O

1056036O

Lichide ingerate

Diurez

Scaune

ANALIZE DE LABORATOR

Numele probeiTehnica de recoltareValori normaleValorile pacientului

1.Timp QuickPunctie venoasa9 ml snge + 1 ml oxalatT.Q.=12 14 1112 11

2.Timp HowellPunctie venoasa 9 ml snge + 1 ml oxalatT.H. =1 1 30 11 -21 30 11160 11

3.ColesterolemiePunctie venoasa, vacutainer cu dop rosu1,80 2,80 g 0 /003,35 g 0 /00

4.VSHPunctie venoasa 1,6 ml snge + 0,4 ml citrat de Na1 10 mm/ora7 13 mm/2 ore10 mm/1 ora

5.GlicemiePunctie venoasa 5 ml snge sau 2 ml snge + 4 ml florura de Na uscat0,80-1,20 mg %94 mg %

6.FibrinogenPunctie venoasa 4,5 ml snge + 0,5 ml citrat de Na200 400 mg241 mg %

7.LipidemiePunctie venoasa 5 10 ml snge600 800 mg815 mg %

8.TransaminazePunctie venoasa 5 10 ml sngeTGO=2 20 U.I.TGP = 2 16 U.I.17,8 U.I.19,60 U.I.

9.CreatininaPunctie venoasa 5 10 ml snge0,6 1, 20 mg %1,19 mg %

10.Uree sanguinaSe recolteaza prin punctie venoasa 5 10 ml snge0,20 0,40 g %00,40 g %0

EVALUARE CAZ

Pacient S E sex masculuin, vrsta 46 cunoscut cu BPOC, s-a prezentat de urgent la UPU La internarea de urgenta pacientul prezenta dispnee accentuata, stare generala alterata, anxietate. Pacientul este supus unor investigatii paraclinice - La CT se constata prezenta unor bule emfizematoase pe partea dreapta.Se efectueaza toracostomie imediata cu un ac steril n spaiul pleural prin spaiul intercostal II, anterior urmata de drenaj pleural Se efectueaza toracoscopie cu ligatureaza parenchimul modificat (bulosnod extracorporeal)Se face rezectie apicala obtinandu-se astfel un camp operator convenabil. Se practica pleurodeza electrica (indepartarea bulelor de emfizem )Rezetia de parenchim si ligaturile de bule au fost realizate cu instrumente de sutura mecanica si cu ajutorul nodurilor extracorporeale, cu fire lent rezorbabile. Pleurodeza a fost obtinuta prin trasarea de linii de electrocoagulare cu electrodul "bil`", de-a lungul coastelor, pe pleura parietala, si prin asocierea abraziunii pleurale cu tampoane montate din tifon. S-a drenat si s-a mentinut tubul de dren 4 zile. Evolutia pacientului a fost buna, nu am inregistrat recurente. Aspecte intraoperatorii: Explorarea toracoscopica arata prezenta unei bule voluminoase si a unui conglomerate de bule cu dimensiuni mai mici. Dupa colabarea completa a plamanului, utilizand un endoretractor, se expune apexul pulmonar drept. Pentru facilitarea exerezei de parenchim patologic se indeparteaza din campul operator bula voluminoasa prin ligatura la baza si rezectie.Se mimeaza gestul staplarii cu o pensa disector de 10 mm diametru pentru acontrola daca parenchimul destinat rezectiei poate fi incarcat corect de dispozitivul de staplare; se estimeaza atat grosimea cat si lungimea de staplare.Se realizeaza staplarea propriu-zisa si sectionarea tesutului intre sirurile de agrafe. Rezectia propriu zisa a parenchimului se realizeaza cuutilizand dispozitivul de sutura mecanica stapler. Un rest de parenchim pulmonar ramas nestaplat se rezolva prin ligatura cu nod extracorporeal.La finalul interventiei pentru inducerea de aderente, se electrocoaguleaza liniar pleura parietala de-a lungul arcurilor costale. Se dreneaza spatiul pleural.Evolutie post-operatorie buna.La externare I se explica pacientului importanta controlului la 6, 12 si 24 luni la 6, 12 si 24 luni (absenta recidivelor ).