1INTRODUCERE ÎN

STUDIUL GNATOLOGIEI

1.1. INTRODUCERE

Stomatologia modernă s-a îmbogăţit în ultimii ani cu numeroase concepte, date clinice şi de laborator, unele cu totul noi, altele rezultat al transformării celor clasice, astfel că multe din domeniile sale reprezintă teren de dispută şi controversă ştiinţifică. Este cert că Gnatologia continuă să reprezinte, sub toate aspectele sale, unul din capitolele modeme ale stomatologiei contemporane.

Progresul înregistrat în domeniul Gnatologiei clinice şi de cercetare, nenumăratele ipoteze contradictorii care fac obiectul fiziologiei ocluzale, a durerii mio-faciale, au contribuit la menţinerea acestui domeniu în actualitate. Proba timpului a demonstrat existenţa unui interes teoretic, dar mai ales de introducere în practica stomatologică a principiilor gnatologice, întrucât, aşa cum afirmau Huffman, şi Regenos, Gnatologia trebuie să fie cheia cu care se deschide calea către un diagnostic şi un tratament stomatologic corect, subordonând orice manevră terapeutică principiului conservator al menţinerii echilibrului sistemului stomatognat Altfel spus, citându-1 pe V.O. Lucia, principiile gnatologice moderne trebuie să reprezinte o referinţă pentru tratamentele stomatologice.

În ultimele decenii, concepţiile asupra fiziologiei ocluzale şi musculare stomatognatice, a tulburărilor articulare, au cunoscut dezvoltări interesante. Cunoştinţe care până nu de mult erau considerate a fi definitiv statuate, s-au dovedit fragil fundamentate, fiind necesară înlocuirea lor cu noi concepte sau dezvoltarea lor.

Cercetările efectuate în ultima vreme au avut drept consecinţă sistematizarea unor noi puncte de vedere şi deschiderea unor noi domenii m clinica stomatologică. Între acestea, Gnatologia ocupă un loc aparte, datorită implicaţiilor sale multiple într-o patologie complexă şi cu numeroase perspective atât sub aspect clinic, cât şi terapeutic.

1

1.2. DEFINIŢIE

Beverly, McCollum şi Stallard, promotorii conceptului gnatologic în stomatologie, defineau gnatologia drept „ştiinţa care se ocupă cu anatomia, histologia, fiziologia şi patologia sistemului stomatognat, ştiinţă care cuprinde şi tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv şi al diagnosticului”.

În jumătatea de secol care s-a scurs de la emiterea acestei definiţii, gnatologia a fost terenul unor mari transformări şi al unor importante achiziţii care au avut drept efect accentuarea caracterului său biologic şi medical, astfel încât în zilele noastre gnatologia este considerată a fi „ştiinţa care se ocupă cu studiul morfologiei, funcţiei şi disfuncţiei sistemului stomatognat în scopul cunoaşterii, menţinerii sau instaurării echilibrului biologic şi mecanic la nivelul acestui sistem”.

Autorii francofoni, referindu-se la problematica gnatologiei, au denumit domeniul „ocluzologie” sau („ocluzodonţie”), termeni mult prea limitativi pentru preocupări ce privesc nu numai ocluzia, dar şi articulaţia temporo-mandibulară, muşchii parodonţiul etc.

1.3. CONCEPŢIA SISTEMICĂ ÎN GNATOLOGIE.NOŢIUNEA DE SISTEM STOMATOGNAT

Denumirea de sistem stomatognat este utilizată din ce în ce mai frecvent în literatura medicală de specialitate, înlocuind astfel alte denumiri simpliste, unilaterale şi restrictive, întrucât ea reprezintă, de fapt, un concept, conceptul sistemic.

Ascensiunea conceptului sistemic, a perspectivei şi metodologiei sistemice în medicină, în general, şi în medicina stomatologică, în special, este justificată de conţinutul şi perspectiva teoriei generale a sistemelor (Ludwig von Bertalanffy) şi de definiţia dată de acesta sistemului: „un complex de elemente aflate în interacţiune”.

Rezultă din definiţie că esenţialul pentru sistem este interacţiunea dintre elementele sale, această interacţiune fiind cea care transformă ansamblul de elemente într-o unitate cu un anumit specific şi relativ autonomă în relaţiile cu organismul uman şi cu subsistemele sale dintre care face parte şi sistemul stomatognat.

Sistemul reprezintă, deci, un ansamblu de elemente diferite, care se află în strânsă legătură unele cu altele, formând un tot unitar determinat, un întreg cu proprietăţi şi funcţii specifice, distincte de proprietăţile elementelor componente.

Aşadar, sistemul reprezintă o sinteză a elementelor, o calitate nouă, având însuşiri şi acţiuni proprii, care nu se întâlnesc la elementele aflate în afara sistemului. Aceasta se explică prin interacţiunile, prin relaţiile complexe între elementele de bază, între ele şi sistem.

Natura sistemului depinde atât de natura elementelor, cât şi de natura relaţiilor, dar şi invers, se poate vorbi despre o interdependenţă între sistem, elemente şi structuri, ca acţiune inversă a sistemului asupra elementelor.

Având în vedere aceste aspecte, putem afirma că particularizarea conceptuală a viziunii structuralist-sistemice la nivelul sistemului stomatognat scoate în evidenţă, bazându-se în acelaşi timp pe un aspect fundamental şi anume al corelaţiilor interne între elementele sistemului (morfologice, funcţionale şi clinice) şi al corelaţiilor cu întregul, holonul sau macrosistemul reprezentat de organismul uman în ansamblul său, căruia sistemul stomatognat i se integrează.

Integrarea însăşi presupune aspectul de supraordonare la toate nivelele, atât pentru elementele sistemice stomatognatice (organe odonto-parodontale, muşchi manducatori,

2

ATM, oase maxilare etc.), văzute ca subsisteme, cât şi pentru sistemul stomatognat subordonat la rândul său macrosistemului, adică organismului uman în ansamblul său.

În acest fel, integrându-se în sistem, elementele sistemice îşi pierd un anumit grad de libertate, transferând-o sistemului. Prin acest transfer de libertate de la elemente spre sistem, sistemului stomatognat îi creşte autonomia în raport cu macrosistemul, organismul uman, deoarece elementele sistemice stomatognatice izolate nu-şi pot manifesta autonomia în relaţiile cu mediul într-o asemenea măsură în care o poate face sistemul în urma acestui transfer.

Un exemplu în acest sens îl reprezintă muşchii manducatori, un element sistemic stomatognatic important. Ei sunt capabili de a realiza forţa de contracţie musculară sub control neuro-endocrin. Această forţă va contribui, între altele, la realizarea dinamicii mandibulare şi a actelor de masticaţie. Fără contribuţia celorlalte elemente sistemice însă (ATM, parodonţiu, dinţi, oase, maxilare, glande salivare) şi a unor elemente suprasistemice, deci fără aceste multiple interacţiuni, muşchi manducatori sunt simple elemente anatomice sistemice.

La fel, organul dento-parodontal nu poate fi definit singur decât ca element anatomic fără o valoare funcţională anume, el integrându-se, de fapt, contextului sistemic stomatognatic.

Astfel, teoria generală a sistemelor, văzută ca instrument euristic, prezintă utilitate, întrucât permite desprinderea unor aspecte de metodologie şi de abordare a cercetărilor. Are meritul de a conferi sistemului, oricare ar fi acesta, o serie de atribute cu semnificaţii precise:

imaginea de globalitate, proclamând prioritatea totalităţii asupra părţilor; corelaţia structură-funcţie, structura incluzând totalitatea (Piaget), iar funcţia

reprezentând rezultatul interacţiunii elementelor către un rezultat final comun; integralitatea - reflectă interdependenţa şi interacţiunea tuturor elementelor

componente ale sistemului şi apariţia unor proprietăţi specifice lui şi care lipsesc elementelor componente separate; sistemul este condiţionat de către elemente, iar elementele sunt supuse unei acţiuni integratoare din partea sistemului;

ierarhizarea, caracterul informaţional, autoreglabil şi finalizat, care asigură stabilitatea în relaţie cu alte sisteme;

integrativitatea; capacitatea de autodezvoltare, metabolismul specific, transmiterea caracterelor

prin ereditate.Referindu-ne la o clasificare a sistemelor, având în vedere interacţiunea permanentă

cu mediul extern a sistemului stomatognat, desprindem o altă caracteristică - aceea de sistem deschis. Clasificarea aparţine lui Prigogine, este raportată la interacţiunea sistemelor cu mediul extern şi grupează sistemele astfel:

1. sisteme izolate — ideale, nu interacţionează cu mediul;2. sisteme închise - nu schimbi substanţă cu mediul extern, dar acceptă şi cedează

energie;3. sisteme deschise - schimbă cu mediul extern substanţă şi energie, sunt caracteristice

sistemelor biologice, inclusiv sistemului stomatognat. Analiza din perspectivă sistemică a permis alcătuirea unui concept unitar, bazat pe

principiul care uneşte totalitatea cu părţile, subliniindu-se imaginea de globalitate, întrucât teoria sistemelor şi noţiunea de sistem, au ajuns să fie gândite în strânsă vecinătate cu ideea de totalitate şi cu perspectiva holistică.

Totalitatea este cea care introduce echilibrul, aspectul integrator, coeziunea organică a contradicţiilor interne ale ansamblului, iar abordarea sistemică proclamă prioritatea totalităţii asupra părţilor.

3

De asemenea, aplicarea teoriei generale a sistemelor înseamnă admiterea caracterului organizat al elementelor sistemice stomatognatice, dezvăluind temeiul legic intern al organizării, într-o abordare ştiinţifică riguroasă.

Utilizarea conceptului sistemic se realizează în strânsă corelaţie cu cel de structură precum şi al funcţiei elementelor sistemice date în structură, a modului în care ele interacţionează între ele şi cu ansamblul organismului uman, stabilindu-se rolul şi locul lor în realizarea funcţiilor sistemice specifice şi ale organismului uman.

De aici derivă şi un alt avantaj major şi anume posibilitatea integrării diferitelor domenii medicale stomatologice, transferul de metode, concepte şi principii între discipline.

Punând bazele Gnatologiei moderne, McCollum şi Stallard au definit-o ca ştiinţă şi au precizat noţiunea de sistem stomatognat, prin care ei înţeleg unitatea morfologică şi funcţională a tuturor ţesuturilor ce participă la actul de masticaţie, deglutiţie, mimică, fonaţie. În felul acesta sunt cuprinse sub aceeaşi denumire o multitudine de organe şi ţesuturi de o mare varietate structurală, cu funcţii specifice diferite, dar care toate concură la realizarea funcţiilor stomatognatice: masticaţia, deglutiţia, fonaţia, mimica, respiraţia.

Din componenţa sistemului stomatognat fac parte cele două maxilare, articulaţia temporo-mandibulară, dinţii şi ţesutul parodontal de susţinere, muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii mimicii, părţile moi ale obrajilor, cavităţii orale, limba, glandele salivare, vasele, limfaticele şi nervii aferenţi.

Este lesne de constatat varietatea ţesuturilor ce intră m componenţa sistemului stomatognat, de unde şi dificultatea, istoriceşte demonstrată, a găsirii unei noţiuni cuprinzătoare care să caracterizeze multitudinea de structuri ce compun sistemul stomatognat.

Nu este de mirare că, dată fiind imposibilitatea găsirii unei terminologii adecvate, literatura de specialitate abundă în tot felul de denumiri. Astfel, în literatura stomatologică s-a folosit termenul de aparat masticator, încercând să se scoată în factor comun funcţia masticatorie a structurilor la care ne referim, termen care a fost înlocuit apoi cu termenul de aparat manducator, avându-se în vedere faptul că mobilizarea mandibulei caracterizează aproape toate funcţiile stomatognatice.

În literatura noastră stomatologică s-a dat o largă circulaţie termenului de aparat dento-maxilar. Din dorinţa de a oferi o terminologie cât mai cuprinzătoare, unii autori l-au denumit complex muşchi-articulaţie-dinte-parodonţiu, denumire care nu reuşeşte să sugereze nici pe departe complexitatea sistemului morfo-funcţional la care se referă.

În ultimele decenii, în literatura stomatologică au apărut încercări de conturare sistemică a teritoriului maxilo-facial. Noţiunea de sistem trebuie privită atât sub aspect cibernetic, cât şi sub aspect filozofic, structuralist. Astfel, Posselt, Helkimo utilizează termenul de sistem masticator. Kawamura utiliza până nu de mult termenul de sistem ocluzal, considerând ocluzia ca problema centrală a sistemului. Dar denumirea cu cea mai largă utilizare este aceea de sistem stomatognat, folosită de cercetători cu renume, cu contribuţii fundamentale la dezvoltarea gnatologiei ca ştiinţă (Jankelson, Guichet, Dawson, Bauer, Gutowski).

Noi utilizăm termenul de sistem stomatognat din mai multe motive. În primul rând, pentru concepţia structuralist-integraţionistă care stă la baza denumirii, concepţie care ia în consideraţie atât corelaţiile interioare ale sistemului (corelaţii morfologice, funcţionale şi clinice), cât şi corelaţiile sale cu restul organismului ce condiţionează funcţiile stomatognatice.

Al doilea motiv îl constituie necesitatea conservării unei corespondenţe între denumirea ştiinţei - gnatologia - şi suportul morfologic al preocupărilor sale – sistemul stomatognat.

Ultimul argument, nu fundamental, dar cu o mare forţă orientativă, îl reprezintă faptul că termenul de sistem stomatognat este utilizat de majoritatea gnatologilor, în timp ce restul terminologiei este folosit aproape în exclusivitate de cercetătorii care au propus-o, fără a

4

avea o răspândire prea largă în literatura mondială.Aşadar, sistemul stomatognat reprezintă o particularizare într-un domeniu specializat a

teoriei generale a sistemelor. Plecând de la concepţia structuralist-integraţionistă, Burlui caracterizează sistemul stomatognat prin următoarele trăsături fundamentale:

1. sistem biologic – domeniul de referinţă este organismul uman supus legilor biologice;

2. sistem deschis – caracteristică specifică oricărui sistem biologic. În cadrul sistemului stomatognat se stabilesc corelaţii intrasistemice între întreg şi elementele sale componente, precum şi între elementele sistemului văzute ca subsisteme (dinte, parodonţiu, muşchi, vase etc.);

3. sistem realizat prin convergenţă funcţională – semnifică faptul că elementele componente (dinţi, parodonţiu, oase maxilare, muşchi, ATM) cu funcţii specifice participă la realizarea funcţiilor globale ale sistemului stomatognat. Datorită activităţii coordonate intrasistemice, fiecare element îşi realizează funcţia sa specifică (contracţie, secreţie), dar în virtutea interrelaţiilor multiple şi complexe dintre ele concură la realizarea funcţiilor globale ale sistemului stomatognat (masticaţie, fonaţie etc.);

4. sistem integral – această caracteristică derivă din faptul că nici unul din elementele componente nu poate defini sistemul, aşa cum fără succes s-a încercat (aparat masticator, aparat dento-maxilar), deoarece în viziunea concepţiei sistemice fiecare element este absolut necesar, dar nu suficient;

5. sistem integrat – în angrenajul unui macrosistem, organismul uman cu care stabileşte relaţii atât pe linia funcţiilor specifice sistemului, cât şi pe linia funcţiilor specifice fiecărui subsistem. Aceste corelaţii intra şi suprasistemice subordonează şi integrează activitatea sistemului stomatognat organismului uman;

6. sistem autoreglat – autoreglarea se defineşte pornind de la concepţia medicală şi filozofică integrativă, conform căreia sistemul stomatognat este caracterizat de o homeostazie specifică subordonată homeostaziei generale nespecifice a macrosistemului (organismul) în care reacţia de feed-back joacă un rol important.

Echilibrul sistemului stomatognat, biologic şi biomecanic, este un echilibru dinamic în raport cu vârsta, dezvoltarea etc. Afectarea unei singure componente sistemice stomatognatice atrage după sine, mai devreme sau mai târziu, dezechilibrul, dishomeostazia întregului sistem, stimulând, în acelaşi timp, sistemele proprii de reechilibrare, cu stabilirea unui nou nivel al echilibrului sistemic (adesea precar).

1.4. CONCEPTUL GNATOPROTETIC

Conceptul gnatoprotetic urmăreşte reunirea principiilor gnatologice cu metodologia clinică şi tehnologică de sorginte protetică, în spiritul interdisciplinarităţii şi transdisciplinarităţii. Introducerea conceptului gnatoprotetic este de natură să ofere bazele biologice şi biomecanice la îndemâna raţionamentului protetic, asigurând principiilor gnatologice finalitatea execuţiei protetice. Privite astfel, cele două componente ale conceptului apar într-o relaţie intercondiţionată, indestructibilă.

Fuziunea proteticii dentare cu gnatologia ni se pare logică, necesitatea ei fiind dictată mai cu seamă de convergenţa până la coincidenţă a preocupărilor în câmpul interdisciplinar şi transdisciplinar al stomatologiei.

Gnatoprotetica – concept, disciplină şi specialitate stomatologică – permite aplicarea cunoştinţelor gnatologice în practica de fiecare zi, înlesnind astfel conceptualizarea şi

5

medicalizarea de care avea atâta nevoie protetica dentară.

Definirea conceptului gnatoproteticDar cum poate fi definită gnatoprotetica? Pentru aceasta va trebui să urmărim definiţia

celor două laturi ale sale, gnatologia şi protetica.Beverly, McCollum şi Stallard, promotorii conceptului gnatologic în stomatologie,

defineau gnatologia drept „ştiinţa care se ocupă cu anatomia, histologia, fiziologia şi patologia sistemului stomatognat, ştiinţa care cuprinde şi tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv şi al diagnosticului”. În privinţa proteticii dentare, Stanley Jablonski, în „Illustrated Dictionary of Dentistry” (1982 – W. B. Saunders Company), dă următoarea definiţie: „ramură a stomatologiei care se ocupă de restaurarea şi menţinerea funcţiilor orale, confortului, înfăţişării şi a sănătăţii pacientului prin înlocuirea dinţilor pierduţi şi asigurarea continuităţii ţesuturilor cu substitute artificiale”.

Cunoaşterea conţinutului teoriei şi practicii celor două domenii amintite impune constatarea că ele se referă la aceleaşi aspecte ale specialităţii, urmărind acelaşi scop – menţinerea sau instaurarea echilibrului la nivelul sistemului stomatognat.

Toate tratatele de gnatologie includ principii şi tehnici de reconstituire protetică a arcadelor artificiale, în timp ce tratatele de protetică dentară fac ample referiri la suprimarea disfuncţiilor, repoziţionarea mandibulo-craniană, determinarea relaţiei centrice. În practica cotidiană cele două domenii se intrică, se suprapun permanent, ceea ce demonstrează inseparabilitatea lor.

În virtutea celor arătate, gnatoprotetica se poate defini drept „acea ramură a medicinii stomatologice care se ocupă de cunoaşterea, menţinerea sau instaurarea echilibrului biologic şi mecanic al sistemului stomatognat prin mijloace specifice în context bio-psiho-social" (V. Burlui).

Conţinutul gnatoproteticii ca disciplină şi specialitate stomatologicăConţinutul gnatoproteticii ca disciplină se structurează pe mai multe capitole în cadrul

cărora enumerăm: morfologia clinică a sistemului stomatognat; funcţiile sistemului stomatognat; disfuncţiile sistemului stomatognat; leziunile coronare; edentaţia parţială; edentaţia totală.

Din punct de vedere al vârstelor cărora li se adresează gnatoprotetica, ca specialitate stomatologică, se individualizează:

gnatoprotetica infantilă (sau, mai cuprinzător, gnatoprotetica vârstei de creştere şi dezvoltare);

gnatoprotetica adultului; gnatoprotetica vârstelor înaintate sau geronto-gnatoprotetica.

Teoria şi practica gnatoprotetica nu pot fi concepute în afara unor strânse relaţii cu medicina stomatologică, fiind conexate deopotrivă cu odonto-parodontologia, stomatologia infantilă, chirurgia buco-maxilo-facială.

Apartenenţa la conceptul de largă integrare bio-psiho-socialăCaracteristica esenţială a conceptului gnatoprotetic o reprezintă apartenenţa sa la

medicina stomatologică şi, prin aceasta, la conceptul medical de largă integrare bio-psiho-socială.

Conceptul gnatoprotetic reprezintă, de fapt, o particularizare a orientării medicale bio-psiho-sociale, el relevând aspectele şi interconexiunile specifice ale sistemului stomatognat cu structura psihologică a individului, precum şi oglindirea lor în comportamentul social. Sunt cunoscute, din acest punct de vedere, tulburările psihice datorate edentaţiei, finalizate cu schimbarea comportamentului social prin introvertite şi izolare faţă de grup.

Terapia şi practica gnatoprotetică recunosc şi sensul opus al circuitului de interconexare bio-psiho-socială, atunci când conflicte de micro sau macrogrup social produc mutaţii în structura psihologică, mutaţi acumulate ca energii conflictuale nerezolvate şi

6

care, prin fixare pe anumite relee ale sistemului stomatognat, determină modificări ale etajului biologic din triada bio-psiho-socială.

În felul acesta, se poate afirma că fiecare perturbare, leziune anatomo-clinică, apărută în sistemul stomatognat poartă în ea germenele unor tulburări ale echilibrului bio-psiho-social sau reprezintă expresia unor seisme cu sediul în celelalte etaje ale structurii şi suprastructurii amintite. De multe ori leziunea de la nivelul sistemului stomatognat coexistă cu tulburări psihologice sau de ordin social ce evoluează independent.

Permeabilitatea practicianului şi iniţierea lui în direcţia interpretării fiinţei umane în contextul interrelaţiilor bio-psiho-sociale îşi găsesc sensul în realizarea unei terapii complexe care să suprime dezechilibrele induse de la un etaj la celălalt, îndepărtând, în felul acesta, posibilităţile de recidivă.

Rezolvarea îngustă, atomizată a problematicii biologice este ineficace în prezenţa unor focare permanentizate în compartimentul psihologic sau social şi invers.

Unitatea conceptului gnatoproteticGnatoprotetica oferă posibilitatea unei gândiri unitare, în sensul tridimensional

amintit, prin orientarea sa sistemică, printr-o eficientă integrare psiho-gnatoprotetică, prin cunoaşterea aspectelor sociale legate de patologia gnatoprotetică.

Caracterul unitar al conceptului, gnatoprotetic se argumentează prin interrelaţia strânsă dintre diferitele sale laturi, dar el derivă în special din interdependenţa fenomenelor biologice, psihologice, sociale care concură în determinarea stării de sănătate sau de boală la nivelul sistemului stomatognat.

Analiza mai profundă, utilizând o instrumentaţie specializată, epistemologică, psiho-sociologică, va lărgi, fără îndoială, orizontul de interpretare al specialiştilor în domeniu.

1.5. ISTORIC

Deşi este vorba despre o ramură nouă a stomatologiei, cercetătorul care urmăreşte evoluţia istorică a acesteia poate constata că preocupări privind refacerea echilibrului sistemului stomatognat au apărut în stomatologie cu mult înainte de constituirea gnatologiei ca ştiinţă.

Dacă acceptăm conservarea şi refacerea echilibrului morfologic, funcţional şi biologic al sistemului stomatognat drept preocupare fundamentală a gnatologiei, se poate afirma că din cele mai vechi timpuri au existat încercări în această direcţie. Astfel, în istoricul stomatologiei, începuturile protezării adjuncte şi conjuncte se confundă până în perioada premodernă şi contemporană, în ambele cazuri importantă fiind dorinţa pacientului şi practicianului de a colabora în realizarea unui echilibru morfologic şi funcţional al sistemului stomatognat.

Date rămase de la unele civilizaţii de mult dispărute atestă existenţa preocupărilor de refacere a continuităţii arcadelor dentare m scopul realizării sprijinului ocluzal multiplii, a stabilităţii statice şi dinamice a mandibulei. Realizarea continuităţii arcadelor împiedică migrarea dinţilor vecini spre spaţiul edentat sau extruzia antagoniştilor, contribuind la conservarea unui plan de ocluzie glisant, echilibrat. Încă de la egipteni erau utilizate, în acest scop, ligaturile dentare, aşa cum o demonstrează piesa descoperită de Junkers pe o mumie egipteană din a IV-a sau a V-a dinastie (2500 ani î.e.n.), găsită în necropola de la Giseh.

Blazoni, Perrine descoperă existenţa unor dinţi artificiali ataşaţi cu fir de aur de dinţii existenţi ai unor mumii din aceeaşi perioadă. De remarcat strădania „vindecătorului” de a

7

reda un relief ocluzal dentar asemănător dinţilor absenţi de pe arcadă.Un papirus datând de acum 5000 de ani descrie tehnica de repoziţionare a unei

articulaţii, temporo-mandibulare dislocate, demonstrând că tulburările temporo-mandibulare existau încă din Egiptul antic.

De fapt, medicii Egiptului antic erau vestiţi mai ales în centre urbane ale antichităţii, cum au fost Teba şi Memfis. Invazia arabilor, incendierea bibliotecii din Alexandria, scurgerea inexorabilă a timpului au dus la dispariţia unor izvoare istorice privind tehnologia acelor vremuri şi principiile ce fundamentau intervenţiile stomatologice.

După Brown, fenicienii au cunoscut ligatura interdentară cu mult înaintea egiptenilor. O mandibulă găsită de către Dr. Gaillardat, în 1862, în necropola de la Saida în Siria (vechiul Sidon) şi aflată astăzi la muzeul Louvre din Paris, atestă utilizarea ligaturii cu fir de aur în refacerea continuităţii arcadei dentare în zona frontală.

Fenicienii au contribuit la răspândirea ligaturii în bazinul Mării Mediterane, transmiţând-o astfel grecilor. Ligatura lui Hipocrat este binecunoscută şi în stomatologia contemporană ca metodă de contenţie (Batarec).

Muzeul arheologic din Atena şi muzeul Şcolii dentare din Paris deţin piese provenind din antichitatea greacă, atestând cunoaşterea mijloacelor simple de contenţie.

Dislocarea ATM poate fi privită ca cea mai avansată caracteristică a sindromului datorată tensiunii musculare şi tulburării coordonării musculare, reprezentând o formă complexă a acesteia. În plus, vechii greci cunoşteau tehnica de repoziţionare care este exact aceeaşi cu cea utilizată astăzi.

Etruscii au cunoscut, de asemenea, ligatura interdentară, pe care au dezvoltat-o şi au înlocuit-o cu bandelete de aur prinse pe dinţii limitrofi, purtând dinţii artificiali fixaţi prin pivouri orizontale transfixiante.

O asemenea piesă arheologică se află în muzeul Gand (Belgia), Tarquinia, Şcoala dentară din Paris, etc. Se consideră că etruscii au transmis cunoştinţele şi arta lor în domeniul reabilitării empirice a echilibrului stomatognat. Nenumărate dovezi ce provin din primul secol al erei noastre vorbesc despre ingeniozitatea rezolvărilor protetice din această perioadă.

Pliniu cel Bătrân recomanda în lucrările sale şlefuirea dinţilor care depăşeau planul de ocluzie, în scopul reducerii mobilităţii acestora şi eliberării blocajului mandibular.

Evul Mediu, epoca obscurantismului religios, înregistrează lipsa de progres şi conservatorismul tuturor ramurilor medicale. Există totuşi numeroase izvoare istorice din această perioadă, adevărate repere privind nivelul şi conţinutul practicii medicale. Graţie lui Guy de Chauliaque, stomatologia înregistrează totuşi unele progrese.

În secolele următoare, prin Ambroise Paré (1519-1590), Mathias Purmann (1648-1721) şi Pierre Fauchard, Dubois de Chemant etc., se remarcă mai ales o îmbunătăţire a tehnologiei şi o diversificare a metodelor terapeutice, fără o fundamentare medicală foarte solidă.

Perioada empirică a dezvoltării gnatologiei se încheie o dată cu începutul secolului al XIX-lea, perioadă în care apar primele principii mecanice ale restaurării sistemului stomatognat disfuncţionalizat prin edentaţie, precum şi o tehnologie adecvată aplicării în practică a acestor principii.

Primul pas important în această direcţie este făcut o dată cu apariţia primului simulator al sistemului stomatognat, sub forma sa cea mai empirică — ocluzorul cu cheie de gips (1805). Mai târziu, în anul 1840, francezul Gariot propune ocluzorul şarnieră, aparat utilizat şi astăzi în toate laboratoarele de tehnologie protetică din lume. Aparatul lui Gariot nu permitea efectuarea mişcărilor de lateralitate.

Preocupaţi de simularea cât mai fidelă a mişcărilor mandibulei, James Cameron şi Daniel Evans brevetează în acelaşi an, independent unul de celălalt, câte un articulator ce permite mişcări de lateralitate, atrăgând atenţia asupra confecţionării pieselor protetice pe articulatoare cât mai funcţionale.

8

În anul 1858, Bonwill propune un articulator cu traiectorie orizontală care permitea mişcări de lateralitate şi protruzie. Aparatul era construit pe baza unor studii amănunţite ale morfologiei sistemului stomatognat, în urma cărora autorul a constatat că punctele condiliene şi punctul interincisiv formează un triunghi echilateral (triunghiul Bonwill) cu latura de 10 cm. Bonwill a arătat, pentru prima dată, influenţa distanţei condiliene asupra orientării muchiilor şi pantelor cuspidiene, demonstrând că în mişcarea de lateralitate punctul interincisiv înscrie un unghi de 120°. În concepţia ocluzală a lui Bonwill, în mişcările de protruzie şi lateralitate, echilibrul protezelor totale se menţine prin existenţa a trei puncte de sprijin, unul mezial şi două distale.

Deceniile următoare se înscriu ca perioade de adevărată efervescenţă a spiritului de căutare şi creativitate în domeniul gnatologiei, numeroşi cercetători preocupându-se de stabilirea parametrilor biomecanici ai dinamicii mandibulare, precum şi de consecinţele clinice ale perturbării acestor constante de mişcare. Printre precursorii gnatologiei moderne se numără şi Balkwill care, încă din anul 1866, constata că mandibula poate efectua mişcări de rotaţie pură în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere. Localizând axa şarnieră pe linia intercondiliană, Balkwill făcea constatarea că, în mişcarea de deschidere amplă, condilii se mişcă înainte şi în jos, notând în acelaşi timp migrarea corporeală a mandibulei în mişcarea de lateralitate. Prin aceste observaţii, Balkwill prefigura apariţia conceptelor modeme ale relaţiei centrice şi ale cinematicii mandibulare. Cu siguranţă că influenţa cercetărilor sale asupra dezvoltării gnatologiei ar fi fost mult mai mare dacă manuscrisele sale nu ar fi zăcut acoperite de praf şi necunoscute vreme îndelungată într-o bibliotecă din Londra (Bauer şi Gutowski). Dar Balkwill poate fi considerat şi un precursor al concepţiei funcţiei canine (cuspid function) deoarece în lucrările sale el atrăgea atenţia asupra rolului caninului m dirijarea mişcărilor cu contact dentar, aşa cum mai târziu, în 1890, Spee avea să recomande şlefuirea cuspizilor caninilor care, ieşind din curba de ocluzie, determină instabilitatea protezelor.

Apariţia arcului facial în 1887, construit de către Hayes, permitea transferul datelor din clinică pe articulator şi orientarea montării individualizate a modelelor de gips. Mai târziu, în 1899, Snow avea să-1 perfecţioneze şi să contribuie la răspândirea lui.

Primele cercetări sistematice privind cinematica mandibulară le datorăm lui Luce, care, în 1889, făcea primele studii de fotobadismografie mandibulară. Paralel cu preocupările privind dinamica mandibulară, continuă elaborarea de noi articulatoare, în 1890 prin Amoedo, în 1895 prin Walker. Walker este acela care a supus concepţia lui Bonwill unei critici foarte severe, postulatele acestea neverificându-se în totalitate în clinică. Articulatorul lui Walker a fost primul simulator cu pantă condiliană ajustabilă.

În anul 1901, Cristhensen propune un articulator pentru reglarea căruia se utilizează chei de ocluzie în diverse poziţii funcţionale ale mandibulei. În aceeaşi perioadă este descris fenomenul care îi poartă numele.

Cercetările lui Bonwill, Balkwill şi Eltner, Luce aveau să se continue cu observaţiile lui Campion, care utilizează pentru prima oară un aparat de înregistrare grafică a mişcărilor de deschidere-închidere, constatând existenţa unei mişcări de rotaţie pură. În scopul unei corecte montări a dinţilor, autorul cerea fixarea modelelor într-o anumită poziţie faţă de axa de rotaţie.

După anul 1907, gnatologia cunoaşte importante achiziţii ştiinţifice prin lucrările lui Gysi, Bennett, Monson.

A. Gysi a pus bazele studiilor privind ocluzia şi articularea, el fiind principalul promotor al teoriei ocluzale bilateral echilibrate.

Aşa cum îl caracteriza Gerber, Alfred Gysi (1865-1957) a fost un cercetător de renume, genial am putea spune, căruia gnatologia îi datorează mare parte din progresul său. La 30 de ani (1895), Gysi era profesor de anatomia şi histologia dinţilor la Facultatea de

9

Stomatologie din Zürich, dar făcuse dovada unui remarcabil practician. Multe din cercetările sale depăşeau cu mult puterea de înţelegere a confraţilor, precum şi capacitatea de asimilare a noului în practica privată. Acest fapt a făcut ca de la simulatoare de o complexitate surprinzătoare să se întoarcă la Gysi-simplex, care a fost în cele din urmă înţeles şi adoptat.

Gysi este inventatorul unei întregi serii de articulatoare, dintre care amintim:a. 1910 – Gysi simplex, fără pantă condiliană reglabilă, dar posedând o tijă

de ghidaj incisivă reglabilă;b. 1914 – Gysi modifică articulatorul său;c. 1915 Gysi semiadaptabil - cu pante condiliene reglabile, bazat, ca şi celelalte

articulatoare ale sale, pe teoria cilindrilor şi a centrelor instantanee de rotaţie;d. 1926 – Gysi Trubyte - articulator cu platou de reglare şi ghidaj incisiv în

funcţie de arcul gotic;e. 1937 – un nou articulator Gysi cu un reglaj incisiv mult simplificat;f. 1940 – New Simplex-Gysi.

Cercetător prolific în domeniul ocluzologiei, Gysi a emis unele postulate a căror valabilitate se păstrează şi în zilele noastre.

Aproape concomitent cu lucrările lui Gysi, prin cercetările sale Bennett avea să descrie mişcarea de lateralitate mandibulară, unghiul Bennett, traiectoriile de deplasare ale condililor mandibulari.

În anul 1914, utilizând teoria sferei, Villain creează stabil-ocluzorul. Teoria calotei sferice a fost preluată de către Monson în 1918, el considerând că suprafeţele de ocluzie ale dinţilor se află pe acelaşi segment de sferă cu articulaţia temporo-mandibulară.

Waddworth, în 1919, propune un articulator cu distanţă intercondiliană reglabilă. Plecând de la miele soluţii constructive ale acestui articulator, Hannau propune în 1922 un prim articulator care îi poartă numele. Preocupat de armonia matematică a sistemului stomatognat, el publică în 1926 lucrarea „Artikulations quint”, în cadrul căreia un loc central îl ocupă aşa-numitul quint al lui Hannau. În acelaşi an, autorul brevetează articulatorul său total ajustabil denumit kinoscop. Astfel, după o perioadă de cercetări nesistematizate, gnatologia s-a organizat şi s-a cristalizat ca ştiinţă după anii 1920.

În anul 1926, McCollum, Stallard şi Stuart semnează actul de naştere al Gnatologiei, punând bazele societăţii „Gnathological Society of California”, definind Gnatologia ca disciplină stomatologică şi sistemul stomatognat ca obiect al preocupărilor ei. Ei au fost primii care au susţinut faptul, evident astăzi, că ocluzia nu este importantă numai în tehnologia protetică, ci şi în conservarea echilibrului sistemului stomatognat.

Perioadele care se succed până în zilele noastre sunt caracterizate de dezvoltarea unor noi aspecte ale Gnatologiei: de la clarificarea problemelor mecanice ale funcţiilor stomatognatice (Costen, 1934; Ackermann, 1953), trecându-se apoi la introducerea şi dezvoltarea fiziologiei şi a, neurofiziologiei musculare în Gnatologie (Travell, 1952; Schwartz, 1956; Laskin, 1961; Mahan), la probleme privind ocluzia şi fiziologia ocluzală (Pankey-Mann-Schuyler, Lauritzen, Thomas, Ramfjord, Krough-Poulsen, Dawson, Ash, Lucia), probleme de biomecanică a articulaţiei temporo-mandibulare (începând cu Sicher, 1951; apoi, Hosxe şi Rigolet, 1971), bazându-se pe tehnici de imagine ca artrografia (Norgaard, 1974 - reactualizată), artroscopia (Ohmishi, 1975) şi apoi CT şi RMN.

În paralel, analiza ocluzală şi articulară a fost completată cu cefalometrie, dezvoltarea articulatoarelor, axiografîe (Slavicek).

Astăzi gnatologia mai este confruntată cu o serie de probleme de terminologie şi de definire a unor noţiuni fundamentale, cu explicarea unor aspecte de biomecanică cu ajutorul fiziologiei musculare, de dezvoltare, în continuare, a cercetărilor de neurofîziologie şi neuropsihologie în gnatologie, cu introducerea, în practica stomatologică curentă, a noţiunilor şi principiilor gnatologice şi găsirea coordonatelor integrării funcţiei ocluzale în ansamblul

10

funcţional al organismului uman.În domeniul terminologiei şi definirii unor noţiuni fundamentale gnatologice, au

existat şi există încă puncte de vedere diferite în legătură cu poziţiile fundamentale ale mandibulei, concepţiile ocluzale, etiopatogenia disfuncţiilor stomatognatice etc.

Unele definiţii şi terminologii se exclud reciproc, altele se completează, iar o altă categorie este perimată faţă de noile achiziţii ştiinţifice.

Ocluzia însăşi, considerată de Hemley ca bază a întregii stomatologii, a cunoscut numeroase interpretări şi diferite tentative de definire, ceea ce face şi mai dificilă o încercare de sistematizare a cunoştinţelor acumulate în acest domeniu.

Definită de Gysi şi Ackermann ca raport static între arcade, considerată de Angle, în mod surprinzător, ca raport între arcadele dentare în repaus, dar redefinită ulterior de acelaşi autor, ocluzia este considerată astăzi ca un raport statico-dinamic între arcadele dentare, noţiunea de articulare fiind înlocuită cu termenul de kinesiologie ocluzală. Mai mult, ocluzia a devenit un simbol al funcţiilor de bază ale sistemului stomatognat, prin fiziologia ocluzală înţelegându-se frecvent studiul comportării biomecanice şi neuromusculare a sistemului stomatognat în repaus sau în îndeplinirea diverselor sale funcţii.

Plecând de la noţiunea de ocluzie, care este de fapt numai o expresie a funcţiei sistemului stomatognat, s-a încercat resistematizarea cunoştinţelor în acest domeniu şi introducerea noţiunii de sistem ocluzal. Conceptul de sistem stomatognat, cu mult mai cuprinzător, include relieful ocluzal ca parte componentă a sa, iar fiziologia sistemului stomatognat include în mod necesar fiziologia ocluziei propriu-zise.

Pentru Ramfjord şi Ash, ocluzia reprezintă un domeniu complex în care cunoştinţele de fiziologie, psihologie şi psihiatrie sunt deosebit de importante datorită subordonării funcţiei ocluzale ansamblului reglărilor neurofîziologice şi psihofîziologice.

Cel mai important progres realizat în ultimul timp în gnatologie s-a înregistrat prin studiul comportamentului neuromuscular al sistemului stomatognat şi îmbinarea acestor cunoştinţe cu teoriile biomecanice existente. În această direcţie au devenit clasice lucrările lui Posselt, Sicher, Schwartz, Kawamura, Barrelle etc.

Există şi în acest domeniu nenumărate necunoscute, dintre care amintim existenţa sau nu a unei activităţi bioelectrice de repaus, punerea în evidenţă a conexiunilor nervoase între teritoriile ce coordonează funcţiile ocluzale, interdependenţa lor cu alte zone şi nuclei ai sistemului nervos central etc.

Caracteristic pentru stadiul în care se află fiziologia şi fiziopatologia sistemului stomatognat este faptul că înşişi parametrii normalului nu sunt încă suficient de clar stabiliţi (vezi concepţiile ocluziei ideale, investigarea electromiografică etc.).

În linii generale, conceptul ocluziei ideale implică azi un sistem stomatognat echilibrat, cu o componentă mecanică ideal armonizată şi deservită de un sistem neuromuscular cu funcţie normală. Un rol important în lumina noilor concepte revine nu atât componentei mecanice a sistemului stomatognat, cât mai ales structurilor neuromusculare.

11