3.2.2. CONSIMTAMINTUL LA TRATAMENTUL MEDICAL.Nimeni nu poate fi obligat la tratament si in acest sens orice persoana trebuie sa dea un consimtamint clar. In cazul copiilor consimtamintul vine din partea parintilor (tutori, curatori).In cazul bolnavilor psihici consimtamintul vine din partea apartinatoriloe, institutiei medicale in care acesta se afla internat sau autoritatii legale care ii apara drepturile. In cazurile de urgentain care victima este inconstienta sau socta medicul nu are nevoie de consimtamint si pate actiona in conformitate cu cunostiintele sale dar numai inspr binele pacientului si cunoscind ca actiunile sale sint verificate prin normele deontologice si legale ce guverneaza actul medical oriunde in lume si in acea tara in particular.Consimtamintul medical (CM) este de doua tipuri:-CM implicit (prezumat); atunci cind un pacient solicita un consult medical el implicit accepta ca va fi examinat si supus unor tratamente medicale. Acest consimtamint general acopera etapele de baza ale actului medical si nu se rasfringe asupra examinarilor din sfera genitala, a investigatiilor invazive, tratamentelor medicale agresive, etc.-CM exprimat; acest consimtamint specific exprima permisiunea specifica de a fi tratat printr-un anume act medical/chirurgical care prezinta risuri potentiale. Se va lua in scris cu cel putin un martor pentru:

interventiile anestezice interventiile chirurgicale interventiile diagnostice invazive tratamentele medicale agresive (cortizon, citostatice,

antihipertensive majore, etc.)orice procedura medicala/chirurgicala cu risc potential pentru viata pacientului sauintegritatea sa corporala sau psihica.In cadrul CE se manifesta un tip aparte denumit consimtamint informat (CI) care se ia cu ocazia interventiilor chirurgicale si constituie o deplina incunostiintare a starii medicale si a intentiilor terapeutice ale medicului pe intelesul pacientului cit si deplina exprimare a vointei si liberei alegeri in ceea ce priveste actul medical ce se va efectua; se bazeaza pe deplina infromare “la rece” a pacientului asupra tuturor particularitatilor interventiei chirurgicale acomplicatiilor posibile si indreptatatirea medicului de a lua deciziile pe care le considera cele mai favorabile in folosul binelui acelui pacient.Medicul va avea insa grija sa actioneze in prezentarea particularitatilor cazului si a tratamentului ales astfel incit avind

tot timpul in minte binele pacientului sa nu il demobilizeze pe acesta in fata operatiei. Cu atit mai mult obtinerea consimtamintului informat este obligatorie in situatia in care se decide efectuarea unor interventii inca neefectuate: consimtamintul informat are in acest caz rolul de a prelua raspunderea rezultatului asuprapacientului.In obtinerea CI medicul nu trebuie sa-si manifeste nici un statut paternalist (“vei face astfel pentru ca asae bine iar eu stiu mai bine decit tine ce anume trebuie facut”) dar nici un statut distant de interesele si binelepacientului (“acestea sint riscurile operatiei si aceasta e situatia fie ca-ti place fie ca nu-ti place iar mai departe faci ce vrei”). Medicul trebuie sa-i dea pacientului nu numai posibilitatea de a alege in cunostiinta de cauza dar in acelasi timp trebuie sa-si exprime optiunea sa profesionala si nu in ultimul rind sa-i dea incredere in interventia propusa (dimensiunea umana a actului medical in a carei lipsa pacientul poate acuza medicul de rele tratamente si neprofesionalism).Ori de cite ori prin interventia chirurgicala se anticipeaza ca se va produce o infirmitate (deficit ireversibil morfologic, morfo-functional sau functional) sau pierdere de organ (sau incetareafunctionarii unui organ) este obligatoriu a se lua pacientului un acord special anterior operatiei. Este obligatoriu ca pentru fiecare interventie chirurgicala in parte sa se obtina un nou CI.In obtinerea CI exista 2 situatii particulare: pacientul inconstient sau incapabil de discutie sau de intelegerea celor ce trebuie prezentate pentru a obtine un CI. Se va apela la apartinatori.situatia in care prezentarea realitatii diagnosticului si a optiunilor de urmat este atit de nociva pacientului incit ii pot produce un rau mai mare decit interventia insasi, un rau apt de a pune in pericol rezultatul interventiei sau chiar viata pacientului (exemplu sinuciderea).Medicul avind obligatia de a actiona numai in interesul pacientului va trebui sa ascunda realitatea de acesta dar va pastra obligatia de a prezenta intreaga situatie apartinatorilor si de a obtine de la acestia CI.Juridic este esentialmente necesar ca acest consimtamint sa fie precizat in cadrulunui formular special dedicat dar care, dorim sa sublinem, trebuie sa balanseze protectiajuridica atît de necesara medicului si spitalului/sectiei în care acesta efectueaza

interventia/tratamentul în cauza cu drepturile pacientului.

Elemente de bioetica medicala3.1 Aspecte generaleBioetica (Potter, 1975) reprezinta in acceptiunea sa initiala o noua disciplina care reprezinta o „combinatie intre cunoasterea biologica (intreaga biosfera) si cea a valorilor cultural umane”ı la modul general.Hellegers ingusteaza conceptul considerind ca bioetica este generata de catre sinteza intre medicina-eticafilozofie,respectiv intre medicina si etica reprezentind analiza aspectelor etice implicate de practica medicala.Reich (1978) o defineste ca fiind „studiul sistematic al conduitei umane, in domeniul stiintelor vietii si sanatatii, tratata (examinata) in lumina valorilor si principiilor morale” (Encyclopedia of Bioethics). In 1995 revineasupra definitiei largind-o mult mai apropiat cu conceptul potterian ca fiind” studiul sistematic al dimensiunilor morale-inclusiv viziunea morala, deciziile, conduita, liniile directoare, etc.- ale stiintelor vietii si tratamentelorsanitare, cu folosirea unei varietati de metodologii etice intr-o abordare interdisciplinara”. Astfel „metodologiile etice” inlocuiesc „valorile si principiile morale” conduitele sociale si deciziile politice gasindu-se integrate in nouadefinitie.In Documento di erice (1991) se prevede ca problematica bioeticii rezulta din:-problemele etice ale profesiunilor sanitare7 Potter a supranumit-o “stiinta a supravietuirii”.-problemele etice generate de cercetarea pe om chiar daca nu in mod direct terapeutice-problemele sociale legate de problemele politicii sanitare, medicina muncii, sanatatea internationala,politicile de control demografic si planning familial, etc.-probleme legate de interventia asupra vietii altor fiinte vii (plante, microorganisme, animale) si in generaltot ceea ce tine de echilibrul ecosistemului.Bioetica nu poate fi redusa la etica sau la deontologie. Desemnind un univers mult mai larg decit celmedical bioetica include etica medicala.Deontologia medicala este o disciplina car studiaza normele de comportament profesional specificprofesiilor medicale avind ca finalitate aprofundarea si actualizarea normelor si regulilor de conduita specifice

profesiunii medicale. Ea include 3 norme:-norme morale (etica medicala traditionala)-norme deontologice propriu-zise (coduri, etc.)-norme juridice specifice fiecarei tariBioetica abordeaza toate temele practice ale medicinii moderne: moartea cerebrala, transplantul de organe,eutanasia, intreruperea asistarii functiilor vitale la persoane deficiente sau in moarte cerebrala, confidentialitateamedicala, consimtamintul la tratament medical, etica problemelor generate de tehnica reproductiva moderna(surplusul embrionar, mamele surogat, manipularea reproductiva inclusiv clonarea umana), etc. Dezbaterile bioeticenu sint sterile intrucit genereaza norme si prescriptii fata de care guvernele elaboreaza politici, sistemul juridicfurnizeaza argumente iar in final legislaturile emit legi.Din cadrul numeroase tematici ale bioeticii vom prezenta pe scurt doar doua, respectiv confidentialitateamedicala si consimtamintul la tratamentul medical a caror incalcari conduc foarte adesea la malpractica medicala.Trebuie inceput prin a spune ca medicul ca cetatean al unei tarii trebuie sa se supuna legilor acelei tari.3.2. Aspecte particulare din tematica bioeticii3.2.1. ConfidentialitateaInformatiile medicale care se obtin de la pacienti pot fi complete sau incomplete. Depozitari de informatiicomplete sunt medicul curant în urma examinarii si investigarii medicale (se includ si date liber exprimate de catrepacient) precum si unitatea medicala prin baza sa de date. Depozitari de informatii incomplete (si astfel trebuie saramâna) sunt membrii personalului medical aflat sau nu în subordinea directa a medicului în cauza cât si alte cadresanitare sau auxiliare.Astfel medicul devine depozitarul datelor medicale ale pacientilor sai. El trebuie sa învetesa le gestioneze înspre binele pacientului sau. Orice încalcari ale secretului profesional seconstituie în acte profund negative atât din punct de vedere profesional cât si juridic.

Etica si moralitata se afla de obicei intr-un context al unor credinte despre "adevarat" si "fals", in comportamentul omenesc, avand sensuri diferite pentru actiuni diferite. Etica este definita ca "teoria filozofica a moralei" sau "totaliatatea normelor de coduita morala", iar moralitatea ca "forma a constiintei sociale care reflecta si fixeaza in principii

norme, reguli, cerinte de comportare privind raporturile dintre indivizi si dintre individ si colectivitate. Intelesul acestor cuvinte difera. Etica se refera la un studiu filosofic al moralitatii si se bazeaza pe teorii, reguli, principii ori coduri de comportament care sa determine calea cea buna a actiunii. In contrast, moralitatea descrie o angajare personala fata de valori si aceste valori sunt frecvent influentate de normele societatii si asteptari. Cu toate acestea multi autori le folosesc ca sinonime. Sunt multe feluri de a descrie o situatie morala. Cel mai cunoscut este dilema. O dilema morala este un conflict intre doua sau mai multe principii morale. Alegerea unei actiuni in favoarea celeilalte poate duce la un rezultat neplacut si persoana trebuie sa aleaga raul cel mai mic dintre cele doua.

Teorile etice contin reguli si principii morale. Astfel, teoriile etice servesc ca fundament pentru judecari normative sau actiunii. Sunt doua mari tipuri de teorii etice: teoria teologica si teoria deontologica. Cuvantul teologic provine din cuvantul grec "telos" care inseamna sfirsituri. La aceasta teorie i se mai spune foarte des consecventialism deoarece persoana este ingrijorata predominant de consecinte. Cea mai faimoasa formulare a consecventialismului se numeste teoria utilitara. Alegerea morala este decizia care maximizeaza consecintele bune impotriva celor rele sau, cel putin, incearca sa echilibreze consecintele rele. Cuvantul deontologie provine din grecescul "deon" care inseamna datorie sau obligatie. Teoria deontologica poate fi apreciata cand este vazuta in contrast cu teoria utilitara. Decat sa se concentreze pe consecintele faptei teoriile deontologice precizeaza ca exista standarde morale, care exista independent de rezultat. Aceste standarde morale se refera la diferite principii morale universale. Justificarea unei actiuni morale este mai importanta decat consecinte specifice sau rezultatul actiunii. Principiile etice si standardele morale, aplicate in munca asistentelor medicale sunt comune cu principiile morale ale valorilor universale. Acestea sunt: autonomia care deriva din cuvintul grecesc "autos", adica, siguranta si "normos" care inseamna lege, regula, adica lege sigura. In discursurile contemporane are intelesuri largi, incluzand drepturile individuale, intimitatea si alegerile. Autonomia necesita abilitatea de a alege singur fara constangeri externe. Datoria necesita abilitatea de a face bine si de a stimula actele lor benevole cum ar fi: bunatatea, dragalasenia si afectiunea. Confidentialitatea este un principiu care se refera la intimitate. Protejarea informatiilor confidentiale referitor la boala, conditia pacientului sau protectia informatiilor furnizate de catre pacient este o datorie etica a asistentilor mediali. Informatiile obtinute individual nu vor fi deconspirate numai daca sunt in beneficiul persoanei sau trateaza direct binele social. Efect dublu – anumite actiuni pot produce deopotriva atat efecte bune cat si rele. De exemplu, asistentele medicale sa intentioneze sincer sa faca bine si nu rau, acesta putand sa apara dar nu intentionat sau, efectul binelui sa nu se realizeze din greseala. Fidelitatea - datoria de a tine promisiunile, de a-si respecta toate sarcinile. Dreptatea se refera la faptul ca fiecare persoana accepta egalitatea, in conformitate cu nevoile, eforturile, contributiile sociale, meritele sau justificarile legale. Datoria se refera la faptul de a nu face rau, de a nu incita si de a preveni raul. Paternalismul se refera la intentia de a limita autonomia altcuiva, justificata prin faptul de a nu face mai mult rau. Dorinta de a feri bolnavul de rau sau durere vine in conflict cu autonomia individuala sau libertatea lui. Respectul pentru oameni - dreptul persoanei la autodeterminare sau autonomie, capacitatea de "a decide" singur, trebuie respectate. Respectarea credintelor religioase indiferent de religia careia apartine acea persoana. Adevarul - este obligatia de a spune adevarul si a nu minti in cadrul ingrijirilor de sanatate. Asistentele medicale sunt membrii valorosi ai echipei medicale, actiunile lor intensificind calitatea actului medical. Ele trebuind sa recunoasca problemele etice si sa ajute pacientii in conformitate cu interesele lor morale. V-ati intrebat vreodata cat de mult influenteaza contactul psihic al pacientului cu

asistenta medicala pe durata spitalizarii? Sau, v-ati pus vreodata intrebarea de ce unele persoane se adapteza la regimul spitalicesc si altele nu? Probabil ca v-ati intrebat ce obstacole intampina asistentele medicale in relatia cu pacientii, atata timp cat bolnavii au devenit mai exigenti ei avand constiinta personalitatii lor, ei dorind sa profite de binefacerile tehnicii moderne, pe care ei le cunosc prin internet, biblioteci, reviste, etc. Informarea pacientului despre boala sa a fost identificata ca o situatie morala in cadrul ingrijirilor medicale, de multe ori pacientii oferind informatii esentiale pentru diagnostic. Adesea personalul medical si familia schimba doar cateva informatii in fata pacientului, din teama pentru eventualele reactii negative, justificand deciziile lor prin principiul paternitatii. Dar de multe ori pacientii sunt constienti de boala lor, pun intrebari specifice si sunt pregatiti sa auda informatiile.

Trebuie luate in considerare cateva strategii ale asistentelor medicale in cazul acestei probleme: sa nu minta pacientul, sa-i ofere toate informatiile legate de procedura de ingrijire si diagnostic. sa comunice cu familia si medicul despre cerintele pacientului pentru informare.