8/13/2019 Tendinte in Tratamentul Cu Helicobacter Pylori

1/4

REVISTAROMNDEBOLIINFECIOASE VOLUMULXIV, NR. 4, AN2011 211

REFERATE GENERALE

8

TENDINE ACTUALE N TRATAMENTULINFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Current trends in the treatment of Helicobacter pylori infection

Dr. Maria-Gianina Arsene1,2, Dr. Claudia Dumitrescu2, Dr. Gabriela Splelu2,Dr. Sanda Orban2

1Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti2Clinica Gral Medical Colentina, Bucureti

REZUMAT

De la descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, diagnosticul i tratamentul bolilor gastroduodenale s-amodificat semnificativ. Ulcerul peptic este considerat acum, n general, o boal infecioas, eliminareaagentului cauzal vindecnd boala. Rolul infeciei cu Helicobacter pylori n apariia cancerului este recunoscut,iar rolul lui n apariia altor boli ale tractului digestiv superior este n curs de evaluare. Progrese notabile s-aufcut n ultimii ani n studierea patogeniei acestei infecii i n perfecionarea terapiei antimicrobiene. n acestarticol ncercm sdescriem actualiti n terapie corelnd experienele noastre i studii ale altor colegiclinicieni.

Key words:Helicobacter pylori, eradicare, rezisten, Levofloxacin

ABSTRACT

Since the discovery of Helicobacter pylori, the diagnose and the treatment of gastro-duodenal diseases hassignificantly changed. The peptic ulcer is considered now mostly an infectious disease, elimination of the

causal agent curing the disease. The role of the infection with Helicobacter pylori in gastric neoplasm isadmitted, and its role in producing other illnesses of superior digestive tract is being evaluated. Notableprogress has been made during the last years in studying the pathogeny of this infection and in perfecting ofthe antimicrobial therapy. In this article, we are trying to present news in the therapy, combining ourexperiences with those of other fellow clinicians.

Key words:Helicobacter pylori, eradication, resistance, Levofloxacin

Adresde coresponden:Dr. Maria Gianina Arsene, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe, os. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Bucuretie-mail: gi_arsene@yahoo.com

INTRODUCERE

Helicobacter pylori este o bacterie capabil sinfecteze mucoasa gastric i duodenal, cu de-numirea derivatdin structura sub formde helix,structurcare se pare ceste responsabilde capa-citatea de infectare i de adaptabilitatea la condiiileparticulare de mediu puternic acid (1).

Infecia cu Helicobacter Pylori (Hp) se do-bndete prin ingestia bacteriei, calea de transmiterefiind fecal-oral sau prin intermediul apei conta-minate i n direct legtur cu anumite condiii

socio-economice, prevalena fiind mai crescut nrile n curs de dezvoltare, unde se ridicpnla80% la adulii de vrstmedie, fade un procentde 20-50% n rile dezvoltate (2).

Eliminarea spontana fost citatdoar n cazulcopiilor, posibil n contextul administrrii de anti-biotice pentru alte afeciuni; la aduli, infecia estecronic i sterilizarea tubului digestiv superior seface doar cu terapie specific, n combinaii de celpuin 2 antibiotice n asociere cu antiacid, pentruprevenirea apariiei de tulpini rezistente i pentrusigurana eradicrii infeciei (3).

8/13/2019 Tendinte in Tratamentul Cu Helicobacter Pylori

2/4

REVISTAROMNDEBOLIINFECIOASE VOLUMULXIV, NR. 4, AN2011212

Figura 1. Helicobacter Pylori (Hp)

Infecia cu Helicobacter pylori este asociatfrecvent cu apariia de gastritantral, ulcer gastrici duodenal i crete riscul de atrofie gastri-c, metaplazie intestinal, carcinom gastric, limfomMALT (4). De reinut c doar 15-20% dintre in-fectai fac boala gastric, dar 75% din bolnavii cuulcer gastric sau duodenal au Helicobacter pylori.

Implicarea n patogeneza unor boli extragastriceprecum ateroscleroza sau unele boli de piele estecontroversati slab documentat(5).

Eradicarea infeciei mbuntete marcant evo-luia clinica pacienilor cu ulcer gastric sau duo-denal, previne recderile, scade riscul de apariie alimfoamelor MALT i induce regresia limfoamelordeja aprute, scade riscul de carcinom gastric lapacienii cu boala de reflux gastroesofagian i pre-vine recderile dup rezecia endoscopic a can-cerului gastric precoce (6).

TESTELE DE DIAGNOSTIC

Diagnosticul se face prin metode non-invazivei invazive.

Metodele non-invazive includ testele serologice,testul respirator cu uree i detectarea antigenului nmateriile fecale.

Testele serologice sunt folosite pentru diagnos-ticarea iniial a infeciei, prin identificarea anti-

corpilor IgG anti-Hp din snge, prin metoda ELISA,fiind ieftine i folosite pe scar larg. Anticorpiipersistnsn snge i duperadicarea infeciei operioadmai lung, n jur de 18 luni, de aceea re-petarea serologiei nu este indicat n verificareaeficienei terapiei.

Testul respirator cu uree msoar activitateaureazei bacteriene prin decelarea dioxidului de car-bon radioactiv eliminat n aerul expirat dupinges-tia de uree per os marcat radioactiv cu 13/14C,fiind indicat pentru diagnosticul iniial al infeciei,

dar i n urmrirea posttratament a pacienilorpentru detectarea recderilor sau eecului terapeutic(7).

Detecia antigenului Hp din materii fecale este,de asemenea, folosit ca test de diagnostic, fiind

recomandatn special copiilor, datoritefecturiifacile. Aceastmetodpoate fi folosit i n con-trolul terapiei, cu repetarea testului la minimum 6sptmni de la terminarea tratamentului.

n caz de recdere, rezistena presupus saudoveditla terapiile uzuale i la pacienii n vrsta

de peste 50 ani cu simptome digestive sugestive deafeciuni importante: hemoragie digestiv, anemie,pierdere n greutate, se recomanddrept primale-gere endoscopia digestivsuperioar, cu recoltarede biopsii i ulterior culturi de Hp cu efectuare deantibiogram.

Alte metode de diagnostic, utile pentru confir-marea cazurilor echivoce prin alte metode i eva-luare posttratament, sunt testele moleculare pentrudetecia ADN-ului Hp din diverse materiale bio-logice, prin PCR din fragmente bioptice, saliv, suc

gastric, materii fecale (3).

INDICAII DE TRATAMENT

Eradicarea Hp se recomandla:pacienii cu ulcer gastric sau duodenal, in-clusiv cei cu ulcer complicat;pacienii cu limfom MALT;duprezecia cancerului gastric;bolnavii cu rude de gradul 1 cu cancer gas-tric;la cererea pacientului.

Eradicarea este avizat, dar nu obligatorie, labolnavii cu dispepsie funcional; bolnavii cu boalade reflux gastroesofagian; pacienii care necesittratament de lungduratcu antiinflamatorii neste-roidiene (3).

TRATAMENTUL INFECTIEI CU H. PYLORI

TENDINE ACTUALE

Scopul tratamentului este eradicarea infeciei cuminimum de efecte adverse medicamentoase iscderea selectrii de tulpini bacteriene rezistente.

Deoarece aciditatea gastricinflueneazeficien-a anumitor ageni antimicrobieni activi pe Hp, an-tibioticele se asociaz cu inhibitori ai pompei deprotoni, blocanii de receptori H2 sau cu ranitidinabismut citrat.

Cei mai importani ageni antimicrobieni utilizaisunt amoxicilina, claritromicina, metronidazolul i,n msurmai mic, tetraciclina i bismutul.

Schemele duble, triple sau cvadruple de terapie,cu combinaii ntre antibioticele de mai sus i unantiacid, se prescriau pe perioadde 7-10 zile. Cndrezistena la antibiotice a aprut, n special la cla-ritromicin, durata terapiei a fost mrit, ajungnd

8/13/2019 Tendinte in Tratamentul Cu Helicobacter Pylori

3/4

REVISTAROMNDEBOLIINFECIOASE VOLUMULXIV, NR. 4, AN2011 213

la 10-14 zile i au fost introduse noi preparate an-timicrobiene n tratament.

n perioada 01.01.2010 30.06.2011, n clinicaGral Medical Colentina au fost testai pentru Hpprin metoda serologicun numr de 59 de pacieni,la recomandarea medicului de familie, toi avnd

simptome de gastritcronicsau ulcer peptic, dintreacetia 11 (18,64%) avnd rezultate negative, restulde 48 (81,35%) rezultate pozitive pentru infecia cuHelicobacter pylori.

Pentru cei 48 de pacieni cu rezultat pozitiv, re-partiia pe sexe a fost urmtoarea: 27 de brbai i 21de femei, cu vrstele cuprinse ntre 24 i 66 de ani.

Recomandrile de tratament au fost urmtoarele:23 de pacieni au primit tratament cu Amoxicilin1 gx 2/zi n asociere cu Claritromicin500 mg x 2/zi iantiacid timp de 14 zile, 21 de pacieni au primit

aceeai schemde tratament timp de 10 zile, iar 4pacieni au primit Amoxicilin+ Acid clavulanic1 g x 2/zi plus Claritromicin500 mg x 2/zi i unantiacid timp de 10 zile. Repartiia pacienilor nfuncie de durata tratamentului a fost asemntoare:23 (47,9%) au primit tratament 14 zile, restul de 25(52,08%) primind terapie 10 zile.

Controlul s-a fcut prin efectuarea Ag Hp dinmaterii fecale la 6 sptmni de la terminarea tra-tamentului, prezentndu-se doar 29 de pacieni dintotalul de 59. La acetia s-au constatat 4 eecuri te-rapeutice din grupa pacienilor care au primit tra-tament cu Amoxicilin, Claritromicin i antiacidtimp de 10 zile. Cei 4 pacieni cu eec terapeutic auprimit ulterior tratament secvenial cu Amoxicilinplus Claritromicini antiacid timp de 14 zile. Dupterminarea tratamentului, nici unul dintre pacieninu a mai prezentat simptome de boalulceroassaugastrit. Terapia secvenial, cu administrarea an-tibioticelor la ore diferite s-a dovedit, conform stu-diilor, mai eficientdect terapia standard cu admi-

nistrarea antibioticelor simultan. Efi

cacitatea afost doveditn special pentru eradicarea tulpinilorrezistente la Claritromicin, 89% rata de succesfade 29% rata de succes n tripla terapie standard(Ann Intern Med 2007; 146:556-563). Studiul nu aartat diferene ale reaciilor adverse semnificativstatistic. Compliana la terapia secveniala pacien-ilor poate finsmai sczut, mai ales pentru per-soanele active, cu serviciu, 4 prize de tratament pezi fiind mai dificil de administrat fade cele 2 prizedin terapia standard.

Alte alternative n terapia recderilor sunt triplaasociere ntre Levofloxacin, Amoxicilin i anti-acid sau cvadrupla asociere ntre Tetraciclin, Me-tronidazol, sruri de bismut i antiacid. ntr-un stu-diu comparativ (8), pacienii cu recdere duptripla

terapie cu Claritromicin, Amoxicilin i Rabe-prazole au fost distribuii randomizat n 4 grupe decte 70 de pacieni, care au primit urmtoarele aso-cieri terapeutice:

Levofloxacin500 mg + Amoxicilin1g x 2/zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LAR)

Levofloxacin500 mg + Tinidazol 500 mg x 2/ zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LTR)Tetraciclin 500 mg x 4/zi + Metronidazol500 mg x 4/zi + sruri de bismut 120 mg x 4/zi + Rabeprazol 20 mg x 2/zi, 7 zile (7TMSR)Tetraciclin 500 mg x 4/zi + Metronidazol500 mg x 4/zi + sruri de bismut 120 mg x 4/zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 14 zile (14TMSR)Hp status i reaciile adverse au fost reevaluatela 6 sptmni. Eradicarea pe grupuri a fost:

94% LAR, 90% LTR, 63% 7TMBR, 69%14TMBR.Autorii studiului au concluzionat c terapia cu

Levofloxacin10 zile este mai bundect terapiastandard 14 zile n recderile infeciei cu Hp.

Levofloxacina poate ns fi administrat caterapie de prim intenie, la naivi. ntr-un studiuefectuat in SUA, la Universitatea Columbia, n nov.2009, pe un lot de 135 de pacieni cu gastrit cuHelicobacter pylori, naivi, s-a ncercat determinareaperioadei optime de tratament cu Levofloxacin.

Pacienii au fost mprii n 3 grupe de cte 45de persoane, care au primit urmtoarele scheme detratament:

Levofloxacin+ Omeprazol + Nitrazamid+1.Doxiciclin(LOAD), 10 zileLOAD 7 zile2.Lansoprazol + Amoxicilin+ Claritromicin3.(LAC), 10 zile

Eradicarea a fost de 95,23% pentru cei care auprimit 10 zile schema LOAD, procent asemntor:95,34% pentru cei care au primit aceeai terapie 7

zile i doar 80,95% pentru cei care au primit schemaLAC 10 zile. Autorii studiului recomand trata-mentul cu Levofloxacinde duratde 7 zile, necon-sidernd necesaro duratmai mare a terapiei.

De asemenea, Levofloxacina a fost folositi nterapia de salvare, la pacieni care anterior primiser2 scheme terapeutice cu eec repetat, iniial aso-cierea Claritromicin, Amoxicilini antiacid, apoiTetraciclin, Bismut, Metronidazol i antiacid. Stu-diul a comparat eficiena Levofloxacinei cu Rifabu-tina, eradicarea fiind de 81% n cazul lotului care a

primit Levofloxacin, fade 45% n lotul cu Rifa-butin(9). Cu rol adjuvant n terapia anti-Helicobacter

Pylori se recomandprobioticele, care protejeaziflora tubului digestiv. La persoanele predispuse la

8/13/2019 Tendinte in Tratamentul Cu Helicobacter Pylori

4/4

REVISTAROMNDEBOLIINFECIOASE VOLUMULXIV, NR. 4, AN2011214

dismicrobism intestinal sau la care, n timpul tera-piei, se observsemne de dismicrobism (stomatitmicotic, diaree etc.) este necesar tratament anti-micotic.

CONCLUZII

Modificarea n timp a sensibilitii unei bacteriidepinde de presiunea exercitat asupra tulpinilorbacteriei respective de ctre antibioticele folosite;cu ct mai larg folosit este un antibiotic, cu att maimult ne putem atepta ca la acesta sapar, la unmoment dat, rezistena. Puine sunt cazurile cnd,de-a lungul timpului, n ciuda folosirii preponde-rente a unui antibiotic pentru eradicarea unui mi-crob, acesta s-i pstreze sensibilitatea la antibio-ticul respectiv, cum este cazul streptococului carei-a pstrat sensibilitatea la penicilin.

n cazul Hp, de la nceput, datorit particula-ritilor bacteriei i dificultilor de eradicare, s-aufolosit scheme de tratament complexe, cu asocierintre antibiotice i antiacide. Vaccinarea profilactici terapeutics-a dovedit eficientla animale, darimunizarea la om a ramas dificil, n parte deoareceimunologia stomacului este puin cunoscut (2).Astzi, locul Claritromicinei ncepe sfie luat deLevofloxacin, iar durata tratamentului tinde s

creasc, n funcie de asocierea aleas, de la 7-10zile, la 10-14 zile. Rmne ns de cntrit cuatenie cine trebuie testat i cine necesittratamentpentru infecia cu Hp.

Frecvent, prinii copiilor cu tulburri digestivenespecifice solicit testarea pentru Hp, pentru

tratament n caz de pozitivare, iar adulii contaci aiunor apropiai cu infecie Hp simptomatic vors-i cunoascstatusul Hp chiar dacnu au simp-tome de boaldigestivi strateze infecia dacaceasta este prezent.

Studii au demonstrat c infecia cu Hp poateproteja mpotriva apariiei astmului bronic alergic iprobabil i a altor tipuri de alergii (2), ntr-o societaten care bolile alergice sunt tot mai frecvente.

Rol n creterea numrului de alergii i al bolilorautoimune se suspecteaz c l are i vaccinarea

excesiva copiilor. Organismul nu este nvat cumslupte i ulterior i ndreaptaceastluptcontralui nsui, cu apariia de alergii sau declanarea deboli autoimune. De aceea nu trebuie sncercm sdistrugem cu orice prefiecare patogen, ci scn-trim daceste neaparat necesareradicarea. Me-dicul de familie i specialistul infecionist saugastroenterolog trebuie ca, n fiecare caz de infeciecu Hp, strateze pacientul i nu boala n sine.

Suerbaum S., Mchetti P.1. Helicobacter pylory Infection, New Engl. J.

Med., vol.347:1175-1186, oct 10, 2002, nr. 15

Feldman R.A.2. Epidemiologic observations and open questions about

disease and infection caused by Helicobacter pylori. In: Achtman M,

Suerbaum S (eds) Helicobacter pylori: molecular and cellular biology.

Wymondham, UK: Horizon Scientific Press, 2001:29-51

Angela Sopa, Camelia Diaconu, Alice Blceanu3. Consideraiiasupra rolului infeciei cu Helicobacter pylori n patologia digestiv,Medicina Modern, 2005

Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., et al.4. Helicobacter

pylori infection and the risc of carcinoma. New Engl. J. Med.1991;

325:1127-1131

Gheorghe Liana, Gheorghe C.5. Vademecum n gastroenterologie,

partea I, pag. 64-70, Ed. Nemira, 2002

Rupnow M.F., Shachter R.D., Owens D.K., Parsonnet J.6. A dynamic

transmission model for predicting trends in Helicobacter pylori and

associated diseases in the United States. Emerg. Infect. Dis. 2000;

6:228-237

Mobley H.T.L.7. Helicobacter pylori urease. In: Achtman M, Suerbaum S

(eds) Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham,

UK, Horizon Scientific Press, 2001; 155-170

Nista E.C., Candelli M., Cremonini F., et al.8. Levofloxacin-based triple

therapy vs. quadruple therapy in second-line HP treatment: a randomized

trial. Internal Medicine Department, Catholic University, Rome, Italy.

Aliment Protocol Ther. 2003 Sep 15; 18(6):623-33

J.P. Gisbert, J.L. Gisbert, S. Marco, R. Moreno-Otero, J.M.9. Pajeras

Third Line Rescue Therapy Levofloxacin vs. Rifabutin.Alimentary

Pharmacology & Therapeutics.2006; 24(10):1469-1474

BIBLIOGRAFIE