Sarcina gemelara
description
Transcript of Sarcina gemelara
Sarcina gemelara• - este considerata sarcina cu risc obstetrical
crescut prin complicatiile, incidentele si accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie, castig ponderal important, edeme membre inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri premature, malformatii, placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR
• - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).
Clasificare Dizigota (bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri
- Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana) de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie)
- In general, fetii sunt de sexe diferite, cu patrimoniu genetic diferit
- este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu si o placenta proprie
- placentele pot fi duble sau fuzionate
- pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane coriale.
Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri - fecundarea unui singur ovul de catre un singur
spermatozoid - fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic - in functie de momentul in care are loc diviziunea oului
fertilizat, pot exista diferente anatomice:• sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore)
- placentele pot ramane distincte sau pot fuziona• sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8),
cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii
• sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)
Sarcina gemelara biamniotica
Sarcina gemelara monoamniotica
toate sarcinile dizigote sunt bicoriale bicoriale (a, b)
sarcini monozigote:
-bicoriala-biamniotica (a)
-bicoriala-biamniotica, placente fu fuzionate (b)
-monocoriala-biamniotica (c)
-monocoriala-monoamniotica (d)
Etiologie
• - ereditatea-genotipul matern mai important decat cel patern (prezenta genei responsabile de producerea poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH)
• - rasa - frecvent rasa neagra• - varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima
pana la 37 ani, la marile multipare• - starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si
greutate mare• - inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen)• - alti factori (zona geografica, factori mutageni,
contraceptive orale)
Malformatii vasculare• Anastomoze circulatorii - frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale
(90%)
- dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la nivelul capilarelor cotiledonare placentare
- in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale
- in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO acestea se deschid => echilibru hemodinamic (anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara (discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratie definitiva
- In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr. geamanului transfuzat)
• fat transfuzor: - malnutritie cr. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere
- hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA
- microcardie, oligoamnios
- sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin
• fat transfuzat: - greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios
- HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g%), hipertrofie cardiaca
- in perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza, hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear.
• Compararea fetilor
• AC vs AC
• GEF vs GEF
• Doppler artera ombilicala ??
Geaman fix (stuck-twin sdr)
-fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei
Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)
Geaman fix (stuck-twin sdr)
-fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei
Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)
• Alte malformatii vasculare: artera ombilicala unica
- incidenta crescuta in caz de diabet matern
- asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate
- dgn antepartum – ecografic
vasa praevia
- anomalie frecventa in sarcinile gemelare
- vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul segmentului inferior si al OI al colului, in fata prezentatiei
insertia velamenoasa a cordonului
- insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de marginea placentei
- frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata, praevia)
Malformatii congenitale fetale• gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare - alipire in zona - craniului (craniopagi), - toracica anterioara (toracopagi) - abdominala (omphalopagi sau xifopagi) - sacrata (pigopagi) - caudala (ischiopagi)
• malformatii SNC: anencefalia, hidrocefalia, spina bifida, meningocelul
• malformatii ale tubului digestiv: - palatoschizis - omfalocelul - atrezii (esofagiene, duodenale, jejunale) - imperforatia ano-rectala
• malformatii cardiace: - geamanul acardiac – malformatie letala la gemenii monocorionici - defecte septale, hipoplazia inimii stangi, atreziile mitrale si aortice
Malformatii congenitale fetale• gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.
Malformatii congenitale fetale• gemenii conjugati (monstrii dubli)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.
1000 twins
700 DZ 300 MZ
200 MC
10 MC,MA
1 conjoined
100 DC,DA
190 MC, DA
9 separate
Zygosity: relative incidence of types
Geaman acardiac
A) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului geamanului acardiac (higroma chistica)
B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac
Tulburari de crestere intrauterina• Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR) -afecteaza ambii feti -ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina (comparativ cu fatul unic) -mai importanta in sarcinile monozigote -cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala) -deficit nutritional matern -insuficiente hormonale materne -complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea)
• Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti -cauze: -anomalii de placentatie -anomalii fetale (inclusiv genetice) -sdr geamanului transfuzat -creste mortalitatea perinatala de 6 ori -discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale
Moartea in utero a unuia din feti• trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu) - moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia completa a sacului gestational respectiv - nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor• trim II-III - cauze: - patologia CO - malformatii - secventa polihidramnios - oligoamnios - in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez. neurologice, lez. renale etc.) - in sarcinile bicoriale: - moartea unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie - riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare ale indicilor de coagulare
• Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai mare decat in sarcina unica.
• Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa decat in cazul sarcinilor unice.
Diagnostic• Examen fizic
Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala), neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim
- semne obisnuite de sarcina Palparea - exces de volum uterin - inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei - 3 poli fetali - 2 poli fetali de acelasi fel - 2 poli fetali foarte apropiati - cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi
craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%)
Ascultatia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min
EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune - prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului
• Ecografia Trim I de sarcina (<14 SA) - metoda de screening - varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor -momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt 10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala -se vizualizeaza: 2 saci ovulari -sapt 5 2 tuburi cardiace -sapt 7-8 2 embrioni –sapt 7-8 2 cranii fetale –sapt 14 -interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza biopsia vilozitatilor coriale -identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii
conjugati
sarcina bicoriala-biamniotica
-2 placente, 2 saci, perete despartitor sau -1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale
sarcina monocoriala-monoamniotica -1 placenta, 1 sac amniotic
sarcina monocoriala-biamniotica
-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta semnului T
• Sarcina gemelara bicoriala
-1 sarcina in evolutie
-1 sarcina neviabila
• Gemeni siamezi (toracopagi) -eco Doppler, sectiune transversala la nivelul structurii cardiace comune
Trim II - ecografia morfologica fetala => biometrie fetala -diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri
precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal (ex. amniocenteza)
-scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti *activitatea cardiaca *miscarile respiratorii *miscarile active ale trunchiului si membrelor *volumul lichidului amniotic *testul non-stress - marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10%
=>risc de omitere a cazurilor cu IUGR - interventii ghidate ecografic: biopsia placentei cordocenteza amniocenteza biopsia trofoblastului
Trim III - informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor -localizarea si tipul placentatiei -cavitatile amniotice -prezenta sdr transfuzional - eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale - fluxul sangvin in CO - identifica fetii cu risc de IUGR - evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale
• Radiografia abdominala - solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un
serviciu care nu poseda ecograf - radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18 - erori datorita -hidramniosului -obezitatii materne -miscarilor spontane ale fetilor
• Teste biochimice
- β HCG, HPL, αFP, estrogeni, fosfataza alcalina, ocitocinaza
- nivele crescute fata de sarcina unica
- fara valoare diagnostica
- erori datorate variatiilor individuale
• Monitorizare fetala externa
- 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10 b/min
- frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea tonurilor clara
- prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii – periodice)
- absenta reducerii BCF si a bradicardiilor
Diagnostic diferential
- se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei:
• Fat unic macrosom• Mola hidatiforma in primele luni• Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala
acolata la uter• Polihidramnios in sarcina unica
Monoamniotic Twins
• Management– Make the diagnosis early!– Routine care until 26 weeks gestation– At 26 weeks - begin fetal testing (BPP
preferred?), steroids?– At 32 weeks - consider delivery with or without
documented fetal lung maturity– Suppression of preterm labor????
Conduita in sarcina
- Dispensarizare precoce
- Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic
- Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP)
- Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv
- Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa, Utrogestan)
- Ecografii abdominale si pelvine frecvente
- Internare in caz de complicatii
Conduita in travaliu
- se stabileste calea de nastere, in functie de:
• Prezentatia primului fat
• Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare)
• Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.)
• Complicatiile posibile
• Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)
Nasterea naturala
- primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita, uter cicatricial etc.)
- primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu exista riscul acrosarii)
Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale
- stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic
- monitorizarea contractiilor uterine si a BCF
- abord venos
- anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%, Novocaina)
- epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA)
- generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale (de ex. versiunea interna cu mare extractie)
- membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si prezentatie fixata.
- epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat
- intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min
<5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum
>15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon, dezlipire prematura de placenta
- p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min
- al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15 min)
- al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare forceps sau cezariana
- delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic
- in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei, control manual sau instrumental al uterului
- oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului
- daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza
Distocii garacteristice sarcinii gemelare- acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al
doilea fat, aflat in PC
- coliziunea –tendinta la angajare simultana
- compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a mecanismului de nastere
- impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat
Nasterea prin operatie cezariana -primul fat in PT
-distocie dinamica refractara la oxitocina
-distocii grave de angajare
-suferinta fetala acuta
-procidenta de CO
-placenta praevia
-HTAIS
-uter cicatricial
-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)