MONONEUROPATIA RAMURILOR PLEXULUI BRAHIAL

I. PARALIZIA NERVULUI MUSCULOCUTANAT ia natere din trunchiul secundar antero-extern a plexului brahial din filete provenite din rdcinile C5-C6 i C7. din axil trece napoia muchiului pectoral, ncrucieaz tendonul muchiului subscapular, perforeaz muchiul coracobrahial pe care l inerveaz. De la acest nivel trece printre muchiul biceps i brahial anterior, iar la nivelul plicii cotului devine ram subcutanat.este flexor al antebraului pe bra (biceps i brahial anterior), supinator al antebraului (biceps brahial) i de proiecie nainte i napoi (coracobrahial). ramul senzitv a nervului asigur sensibilitatea cutanat n regiunea extern a braului.

Etiologiaeste rar izolat, cel mai frecvent fiind asociat cu paralizia de nerv median sau fiind inclus n paralizia de plex brahial superior.formele pure de paralizie de nerv musculo-cutanat se pot ntlni:- n urma unor traumatisme ale umrului cu luxaii sau fracturi. - n anevrisme ale arterei axilare i n unele compresiuni (profesionale sau n timpul somnului).

Simptomatologia Atitudinea este caracteristic, cu antebraul atrnnd n prelungirea braului cu dispariia reliefului feei anterioare a braului prin hipotonia i atrofia muchilor ce sunt inervai de musculo-cutanat.Motor: flexia antebraului pe bra este dificil, aceast micare fiind supleat n parte de lungul supinator inervat de nervul radial; ridicarea umrului este de asemenea diminuat dar n bun parte suplinit de deltoid. Musculatura anterioar a braului este hipoton i atrofiat.Senzitiv: se constat o hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie a nervului.

Tratament i prognostic Paralizia nervului musculo-cutanat nu determin o pierdere att de mare a capacitii de munc care este estimat doar la 10-15% pentru membrul activ. Recuperarea nu impune probleme deosebite.

II. PARALIZIA NERVULUI RADIAL se desprinde din trunchiul secundar posterior al plexului brahial i parcurge axila napoia pachetului vasculonervos al braului. Din vrful axilei, unde este situat posterior de pachetul vasculo-nervos al braului, nervul radial ptrunde n loja posterioar a braului prin fanta humero-tricipital i ajunge n anul de torsiune al osului humeral pe care l parcurge dinuntru nafar pn la plica cotului unde ptrunde n anul bicipital extern. la acest nivel se divide n dou ramuri terminale: una anterioar senzitiv i alta posterioar, muscular.

Ramul anterior senzitiv, continu traiectul descendent n anul bicipital extern ctre biceps i primul radial urmnd marginea anterioar a lungului supinator. n loja posterioar antebrahial se mparte n trei ramuri ce se distribuie senzitiv n regiunea extern a feei dorsale a minii, faa posterioar a policelui i prima falang a mediusului i indexului.

senzitiv:faa posterioar a policelui i prima falang a mediusului i indexului.

Ramura posterioar motorie inerveaz: - la nivelul braului: triceps i anconeu;- la nivelul antebraului (loja extern) : scurtul supinator, primul i al doilea radial, lungul supinator (brahioradial);- la nivelul antebraului (loja posterioar): extensorul comun al degetelor, extensorul ulnar al carpului (cubitalul posterior), extensorul propriu al policelui, al indexului i degetului mic, lungul i scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui .

Nervul radial exercit urmtoarele aciuni:extensia antebraului pe bra, extensia minii i a primei falange a degetelor;extensia i abducia policelui,abducia minii,supinaia antebraului i a minii.

Etiologieparaliziile traumatice sunt cele mai frecvente (n fracturi ale diafizei humerale, n traumatisme exercitate asupra epicondililor humerali sau a capului radial).compresiunile:- la axil: prin crje, anevrisme, tumori axilare;- la bra compresiunea n timpul somnului profund;- prinderea nervului ntr-un calus vicios consecutiv unei fracturi ,- munca n poziii anormale cu eforturi musculare repetate, ce realizeaz compresiuni n traseele canaliculare ale nervului.paralizii iatrogene: compresiune ndelungat pe masa de operaie, sau aplicarea unui garou la bra, unele injecii greite n special n regiunea posterioar a braului.

Simptomatologie

Atitudinea caracteristic: mna n gt de lebd care apare datorit paraliziei extensorilor membrului superior; n acest caz antebraul este uor flectat, mna n hiperflexie i uor pronat, degetele uor flecate n palm, policele n abducie i uor flectat.

Tulburarile motorii sunt:imposibilitatea extensiei antebraului pe bra ;imposibilitatea extensiei minii pe antebra ;imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor ;imposibilitatea abduciei minii cu extensie ;imposibilitatea supinaiei minii ;limitarea adduciei minii ;diminuarea flexiei antebraului pe bra; abducia i extensia policelui nu este posibil. Tulburari trofice:diminuarea reliefului muchilor posteriori ai braului i antebraului;cianoza i edemul de declivitate al minii, Tulburari ale reflexelor osteotendinoase:- abolirea reflexului bicipital i stiloradial;

Tulburri de sensibilitate:subiectiv: furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i minii;obiectiv: hipoestezie sau anestezie, la nceput n teritoriul de distribuie a nervului radial, care se limiteaz rapid pe faa dorsal a policelui i radial a minii corespunztor primului spaiu interosos

Teste

Testul lungului supinator: la flexia contrarezistent a antebraului pe bra, nu se evideneaz coarda lungului supinator.Testul salutului militar: la ridicarea antebraului pentru salutul militar, mna realizeaz aspectul de mn n gt de lebd.Testul jurmntului: la ridicarea antebraului n poziia de prestare a jurmntului, mna rmne flectat realiznd aspectul de mn cznd.Testul pronaiei n resort: mna fixat n supinaie forat de examinator, revine n pronaie ca un resort de ndat ce nceteaz aciunea.Testul pumnului strns al lui Pitres: dac se solicit strngerea puternic a obiectelor n pumn, mna nu rmne n extensie, ci cade n flexie.Testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mn; se observ mai ales la obiectele mici, datorit lipsei de fixare a minii din partea muchilor extensori, care limiteaz flexia degetelor.

Tratamentul kinetic

Obiectivele programului recuperator sunt:prevenirea i corectarea deviaiilor,meninerea forei musculare neafectate;prevenirea redorilor articulare;tratarea tulburrilor vasculotrofice;reeducarea motorie a muchilor paralizai;refacerea abilitii.refacerea sensibilitii.

Prevenirea i corectarea deviaiiloreste necesar prevenirea retracturilor antagonitilor musculaturii paralizate ceea ce oblig la reposturare n poziie neutr cu ajutorul atelelor fixe (lemn, srm, plastic, gips). se prefer utilizarea ortezelor dinamice atele active, care nu numai c previn deviaiile, dar permit i o funcionalitate a minii. orteza pentru mna czut urmrete s menin pumnul n extensie moderat permind flexia activ a acestuia, cu revenirea mecanic a lui.

Meninerea forei musculaturii neafectatese vor lucra, prin exerciii specifice, musculatura umrului i lanul musculaturii flexoare a membrului superior. Se urmrete mai ales meninerea forei flexorilor, mai ales ai degetelor.ktul menine mna n extensie, solicitnd flexia degetelor deasupra unui cilindru; se fac strngeri intermitente cu for maxim;ktul apuc cu mna omoloag mna pacientului, ca n strngerea de mini, meninnd o uoar extensie a pumnului. Asistentul invit pacientul s execute strngeri intermitente ale minii sale cu toate degetele, apoi cu fiecare deget pe rnd;

Prevenirea redorilor articularemobilizarea normal a umrului, cotului i pumnului. se recomand micri pasive, pasivo-active, autopasive la scripete i micri active n ap.

Tratarea tulburrilor vasculotrofice prevenirea edemului.poziionarea antidecliv a antebraului i minii, masaj, mobilizrile pasive i active, eventual purtarea de bandaje elastice.

Reeducarea motorie a muchilor paralizai Micri pasive cu ntindere la captul excursiei, realizndu-se efectul de stretch-reflex, care induce contracia muscular.Tehnici FNP: inversarea lent, contraciile repetate, secvenialitatea pentru ntrire etc.Mobilizarea ntregului membru superior pe schemele D1E i D2F, cu extensia concomitent a cotului;Exerciii de tip contralateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor;Exerciii analitice n ordine: triceps, anconeu, lung supinator, primul i al doilea radial, scurt supinator, cubital posterior, extensorul comun al degetelor, extensorii lung i scurt al policelui, lungul abductor al policelui.exerciile vor deveni mai complexe prin introducerea de rezistene tot mai mari.

Refacerea abilitii utilizeaz exerciii combinate, complexe, ca i cele mai variate procedee ale terapiei ocupaionale.activitile trebuie s fie la nceput uoare, pentru ca fora flexorilor degetelor s nu fie depite de travaliu, altfel, automat se va produce flexie pumnului.Refacerea sensibilitiitulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.