Curs 1+2 Dr. Iablonski Mariana

PEDIATRIE

NOTIUNI DE PUERICULTURANOU NASCUTUL LA TERMEN SI NOU NASCUTUL PREMATUR

Nou –nascutul=perioada 0-28 zile(0-30zile)ClasificareClasificarea nou-nascutului se face dupa :

1.Varsta gestationala (VG) 2.Greutatea la nastere(Gn) 3.Dupa raportarea greutatii la varsta gestationala1.Dupa varsta gestationala (VG)-N.N. la termen (matur) –VG =37-41 saptamani=N.N.prematur -VG < 37 saptamani (limita inferioara 22 saptamani si 500 g; sub 22 saptamani = avort)-N.N. postmatur -VG > 42 saptamani2. Dupa greutatea la nastere (Gn)-N.N. macrosom - Gn > 4000 g-N.N. cu greutate normala –Gn=2500-3999g-Cu greutate mica -Gn<2500gN.N. cu Gn foarte mica – Gn<1500gCu greutate xtreme de mica – Gn<1000g3.Dupa raportarea greutatii la varsta gestationala-Cu G normala pentru VG-Cu G mica pentru VG (dismaturi)-Cu G mare pentru varsta gestationalaPrematuritatea-varsta gestationala intre 36 saptamani - 22 saptamanisi greutatea la nastere <2500 gr.(sub 22 saptamani=avort).Cauzele prematuritatii-nasteri premature in antecedentele materne-boli acute materne-diabet zaharat matern-malformatii uterine-incompetenta cervico-istmica-sarcini survenite la intervale scurte de timp-sarcini multiple (gemelare, tripleti, quadrupleti)-placenta praevia (placenta jos implantata)-infectii amniotice care determina ruperea prematura a membranelor -factori socio-economici Prematurul pune o serie de probleme legate de dificultatea de adaptare la viata extrauterina, secundara imaturitatii diferitelor organe, probleme cu atat mai mari cu cat prematurul este mai mic.

1.Aparatul respirator - la prematur apare incapacitatea pulmonara de a secreta o cantitate suficienta de surfactant, ceea ce poate duce la instalarea sindromului de detresa respiratorie idiopatica (SDR), ce duce la deces.Incidenta SDR este de 10%, cel mai frecvent apare la prematurii cu Gn intre 1000-1500g.2.Hemoragia intraventriculara si subarahnoidiana, asociata semnelor de hipoxie (crize de apnee).Semne clinice : -soc circulator cu semne neurologice: convulsii, strabism, ochi in apus de soare.3.Aparat cardio-vascular –hipotensiune arteriala, hipovolemie, PCA.4.Aparat digestiv-inainte de 33-34 saptamani lipseste reflexul de supt (alimentat prin gavaj), completat in primele zile cu alimentatia parenterala.5.Imaturitatea hepatica-hiperbilirubinemie (icter)6.Imaturitate renala.7.Hipoglicemie, hipocalcemie.8.Hipotermie- dificultati in producerea si conservarea caldurii (suprafata corporala mare in raport cu greutatea).9.Imaturitate imunologica-predispozitie la infectii (nu se recomanda administrare profilactica de antibiotice).10.Anemia precoce a prematurului - este fiziologica, nu necesita tratament-se administreaza numai profilactic dupa varsta de 2 luni a 2mg/kg/zi de Fe.Clasificarea prematuritatiiIn raport cu Gn, avem:

-Prematur gr. I –Gn=2499-2000g-Prematur gr.II – Gn=1999-1500g-Prematur gr. III –Gn=1499-1000g-Prematur gr. IV Gn <1000g

Conform noii Clasificatii Internationale a Maladiilor (ICD), prematurii se clasifica in functie de VG si Gn in 3 categorii :

-Prematur =VG<37 saptamani -Gn<2500g-Prematur mic = VG =32 saptamani-Gn <1500g-Prematur foarte mic = VG <28 saptamani

-Gn <1000gIncidente fiziologice la nou- nascut

Dupa nastere, sau in primele zile dupa nastere pot apare o serie de incidente, care nu pun in pericol viata nou-nascutului, sunt incidente fiziologice.

Cele mai frecvente sunt: scaderea fiziologica in greutate, mumifierea si caderea cordonului ombilical, icterul fiziologic, criza genitala, febra tranzitorie, etc.Scaderea fiziologica in greutate-pana la 10% din Gn, dureaza 3-4 zile; dupa 2 saptamani greutatea este recuperata si incepe procesul de crestere ponderala continua pana la varsta adulta, dar cu variatii mari in anumite perioade de dezvoltare, dintre care cea mai importanta este in primul an de viata.

Scaderea in greutate se datoreaza pe de o parte eliminarii unei cantitati importante din continutul intestinal, iar pe de alta parte pierderii de lichide prin rinichi, piele si respiratie, fara sa primeasca echivalentul acestora prin alimentatie.Cordonul ombilical- formatiune complexa ce leaga fatul de mama in viata intrauterina.

Imediat dupa nastere acesta este sectionat si bontul restant este prins cu o clema, care se tine pana la mumifierea si caderea bontului, care se produce la 5-6 zile de la nastere.

Cicatrizarea suprafetei ombilicale, urmata de infundarea acestei zone se face de la periferie spre centru , prin retractia vaselor ombilicale fibrozate, in 3-4 saptamani de la nastere.

La prematuri, la nou-nascutii cu sdr. hemoragipare, in infectii, caderea bontului ombilical si cicatrizarea plagii este intarziata.

Dupa caderea bontului ombilical, pana la cicatrizare, se dezinfecteaza zona cu alcool sau betadina de 2 ori/ zi; nu se acopera cu comprese, este indicat ca zona sa fie cat mai descoperita pentru a se favoriza cicatrizarea.

Uneori pot apare la nivelul bontului ombilical semne de inflamatie sau supuratie= omfalita sau poate apare o zona rosie sau roz ca o bobita care supureaza = granulom.Tratamentul granulomului poate fi:-topic-=aplicarea local de nitrat de argint, clorhexidina.-chirurgical= Indepartarea granulomului prin ligaturare.Icterul fiziologic

Icterul =coloratia in galben a tegumentelor si mucoasei conjuctivale si este consecinta acumularii unei cantitati mari de bilirubina in sange (hiperbilirubinemie).

Bilirubina este produsa prin distrugerea hematiilor si a hemoglobinei din hematii.Icterul la nou-nascut apare de obicei la 24-48 de ore de la nastere, atinge maximum de intensitate in

ziua 4-5 , dupa care incepe sa dispara in timp de 2 saptamani; uneori poate dura 3-4 saptamani.Valorile normale ale bilirubinei in sange la nou-nascut = 27 mg/lPentru a apare icter, bilirubina trebuie sa atinga valori de 40 mg/l si nu trebuie sa depaseasca 120mg/l,

pentru a-l putea numi icter fiziologic.La valori ale bilirubinemiei peste 120mg/l, icterul este patologic.

Semne clinice:-colorarea in galben a tegumentelor, sclerelor si uneori si a mucoasei bucale ;-somnolenta, hipotonie musculara ;-scaune si urini normal colorateIcterul care apare in mai putin de 24 de ore de la nastere este de obicei patologic si trebuie investigat pentru a vedea cauzele aparitiei.

Una din cauzele cele mai frecvente este incompatibilitatea in sistemul ABO sau Rh intre mama si fat.TratamentIn marea majoritate a cazurilor nu este necesar tratamentul icterului la nou- nascut; se trateaza numai formele severe, la care nivelul bilirubinemiei este foarte crescutNivelele mari de bilirubina in sange netratate pot duce la leziuni cerebrale ireversibile (icter nuclear), care au ca rezultat retardul mintal , tulburari de comportament, surditate.

Cea mai folosita metoda de tratament este fototerapia. Aceasta foloseste lumina fluorescenta ce intensifica transformarea bilirubinei necombinate intr-o forma pe care organismul o poate elimina intr-un ritm rapid.

In cazul in care icterul este sever si este cauzat de distrugerea masiva a hematiilor, se recomanda transfuzia de sange.Criza genitala (hormonala)Apare la 3-6 zile dupa nastere la ambele sexe si dureaza 2 saptamani.Cauze:Criza genitala se datoreaza hormonilor materni patrunsi in circulatia nou-nascutului in cursul contractiilor uterine la nastere.Acesti hormoni induc tranzitoriu activitatea gonadelor nou –nascutului.Clinic: -tumefierea glandelor mamare la ambele sexe; la presiunea mamelonului se elimina o secretie asemanatoare colostrului – nu se recomanda stoarcerea, favorizeaza infectia ;

-la fetite vulva si vaginul sunt edematiate, cu mucoasa congestionata, poate apare o scurgere vaginala albicioasa, uneori cu striuri saguinolente.- la baieti - tumefierea testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului-o alta manifestare clinica a crizei genitale este milium facial - care consta in hipertrofia glandelor sebacee pe aripile nasului si barbiei.Nu este necesar tratament, decat in cazul aparitiei de complicatii.Febra tranzitorie a nou-nascutuluiApare uneori in a 3-4 zi de la nastere, poate atinge 39-400 si dureaza intre 12-48 ore.Cauze:-deshidratarea nou-nascutului in urma aportului insuficient de lichide, cat si pierderii acestora din primele zile de viata. Dispare dupa hidratare.-infarcte uratice – eliminare crescuta acid uric si urati in urina, datorita unei distrugeri tisulare si leucocitare in primele zile de viata. Urina este tulbure iar pe scutec se depune un depozit rosu-caramiziu de urati si saruri amorfe de acid uric.Principiile alimentatiei corecte

-alimentatie echilibrata si adaptata maturarii functiilor digestive si renale;-respectarea cantitatii si calitatii; o dezvoltare normala si nu maximala.

Necesitatile alimentare cuprind:-aportul energetic minim necesar metabolismului bazal-inlocuirea pierderilor-aportul energetic destinat activitatii psihice -aportul caloric si proteic destinat dezvoltarii

Necesitatile nutritive ale nou-nascutului: -apa la nou-nascut reprezinta 80% din greutatea corporala totala

-implicarea apei in castigul ponderal, pentru crestere fiind necesari 5 ml apa/kg/zi in primele saptamani de viata

-imaturitatea capacitatii de concentrare a rinichiului -suprafata corporala mai mare ca la adult

Necesitatile energeticeAvand in vedere ca nou- nascutul trebuie sa creasca cu aproximativ 750-800g/luna, in prima luna are

nevoie de aproximativ 70kcal/kg/zi;Alimentatia naturala a sugarului – alimentatie exclusiv la san, fara adaos de lichide (ceai, apa) si fara utilizarea tetinei (Conform OMS si UNICEF).Beneficiile alimentatiei naturalePentru copil: -laptele matern cuprinde toate substantele nutritive in cantitati si proportii ideale pentru cresterea si dezvoltarea armonioasa a copilului. Pentru copiii nascuti prematur alimentatia naturala este esentiala. -favorizeaza dezvoltarea neuropsihica - contine anticorpi-cresterea imunitatii- reduce incidenta unor boli ca diabetul zaharat, bolile copilariei, etc.-reduce riscul de moarte subita-este steril, proaspat, la indemana, etcPentru mama:-accelereaza procesul de recuperare a mamei dupa nastere-previne anemia post -partum-scad riscurile cancerului de ovar si de san

-protejeaza impotriva unei sarcini nedoriteAvantaje economice ale alimentatiei la san

1. Avantaje pentru familie 2. Avantaje pentru societate

Contraindicatiile alimentatiei la san - sunt reprezentate de boli sau tratamente administrate care contraindica temporar sau definitiv alimentatia la sanContraindicatii ce tin de mama -permanente: -boli ale mamei (HIV, TBC, D.Z. decompensat, mama purtatoare de AG.HBs, boli psihice grave, neoplazii, etc).-tranzitorii: -infectii tratate cu AB, mastite, fisuri la nivelul mameloanelor, etc.Contraindicatii ce tin de copil: galactozemia, malformatii congenitale (gura de lup, buza de iepure)

CURS 2 ALIMENTATIA NOU NASCUTULUI SI SUGARULUI

Alimentatia la san este ,, la cerere” , fara orar sau durata a suptului prestabilite.In primele 2-7 zile ritmul supturilor este la 1-2 ore, apoi la 3-4 ore;Durata suptului este variabila in functie de copil; se recomada alaptarea pana cand copilul lasa singur sanul din gura.Indicatori ai unui aport nutritional corespunzator nevoilor de crestere si dezvoltare a copilului alimentat la san: -atinge Gn in 2 saptamani -creste cu 115-220 g/sapt. -are 5-8 scaune /zi galben aurii, semiconsistente, eliminate in timpul sau imediat dupa alaptare -are 6-10 mictiuni /ziRitmul de crestere in G a copilului alimentat la san difera de a celor alimentati cu formule: cei alimentati la san cresc mai rapid in primele 2-3 luni, apoi ritmul de crestere incetineste.Alimentatia artificiala - alimentatia exclusiv cu preparate de lapte.Pana la varsta de 6 luni se foloseste o formula de lapte adaptata tip 1 (mai putin pentru cei alergici la care se folosesc formule hipoalergenice HA complet hidrolizate).Peste varsta de 6 luni formule de lapte tip 2 si dupa 10 luni, formule de lapte tip 3.Alimentatia mixta = alimentatie la san combinata cu alimentatie artificiala Alimentatia mixta poate fi alternativa sau complementara.Necesarul de lapte in 24 de ore este in functie de greutate, si anume 150g/kg/zi, repartizata in 6 supturi.

FORMULE DE LAPTE HIPOALERGENICE

Diversificarea alimentatiei – introducerea in alimentatia sugarului a alimentelor solide si semisolide.Principiile diversificariiMomentul diversificarii difera de modul de alimentatie: -la copiii alimentati natural diversificarea se incepe dupa varsta de 6 luni, iar la cei alimentati artificial diversificarea incepe mai devreme, dupa varsta de 4 luni.-alimentele noi trebuie introduse treptat, la 2 zile interval si-n cantitati crescatoare,-sugarul trebuie sa fie sanatos in momentul introducerii unui aliment nou.-la refuzul noului aliment, se opreste administrarea lui si se incearca ulterior.-nu se introduce un aliment nou cu o saptamana inainte si o saptamana dupa administrarea unui vaccin. -alimentele de diversificare se administreaza cu lingurita.La sugarul normal dezvoltat se incepe cu supa de zarzavat care ulterior se transforma in piure de zarzavat cu carne si ulei vegetal;Urmeaza introducerea altor alimente: branza de vaci, galbenus de ou, iaurt, fructe, ficat de pasare.Pana la varsta de 1 an nu se introduce (albus de ou-este alergenic), peste, fructe de padure, capsuni.La sugarul slab dezvoltat diversificarea incepe cu cereale fara gluten introduse in lapte (cerealele cu gluten se introduc dupa varsta de 8 luni); se incepe cu orez nedecorticat cu valoare calorica corespunzatoare pentru sugar si vit. B6 si acizi grasi nesaturati .CRESTEREA STATURO-PONDERALA SI DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE1.Cresterea staturo-ponderala si dezvoltarea psiho-motorie; perioadele copilariei.Mecanismul cresterii si dezvoltarii este determinat genetic si este influientat de factori externi (exogeni) si factori interni (endogeni).Factori exogeni

-alimentatia mamei in timpul sarcinii si in perioada alaptarii-mediul geografic -factori socio-economici-factori afectiv-educativi-exercitii fizice, factori culturali, etc.

Factori interni (endogeni): -factori genetici (ereditatea) -factori hormonali

Perioadele cresterii si dezvoltarii copilului1. Perioada intrauterina cu 2 etape:

-etapa embrionara (0-12 sapt.)-etapa fetala (13 sapt. – pana la nastere)

2. Prima copilarie (de la nastere –pana la 3 ani), cu 3 subetape:-nou-nascutul-perioada neo-natala (0-28 zile)-sugarul (28 zile-12 luni)-anteprescolar-prescolar mic (1-3 ani)

3. A doua copilarie-perioada prescolara (3- pana la 6-7 ani )4. A treia copilarie (6-7 ani – pana la pubertate) cu 2 subetape:

-etapa scolarului mic: 6-11 ani pentru fete si 6-13 ani pentru baieti-etapa scolarului mare (pubertatea): 11-14 ani pentru fete si 13-15 ani pentru baieti.

5. Adolescenta: dupa 14 ani pentru fete si 15 ani pentru baieti - pana la terminarea cresterii (19-20 ani)Cresterea si dezvoltarea in perioada 0-12 luniCresterea ponderala: (greutatea)

-in primele 4 luni: 750g/luna

-in urmatoarele 4 luni: 500g/luna-ultimile 4 luni: 250 g/luna

La 4 luni se dubleaza greutatea de la nastere, iar la un an se tripleaza.Cresterea staturala (talia)In primul an de viata copilul  creste aproximativ 20-25 cm :

-prima luna :5 cm - a doua luna : 4 cm - a treia luna :3cm -lunile IV si V cate 2cm -din luna a VI pana in luna XII, cate 1 cm /luna.Fontanela anterioara este la nastere de 2,5-5 cm, se inchide spre 8-9 luni pana pe la 18 luni.Fontanela posterioara poate fi inchisa la nastere sau se inchide in primele 3-4 saptamani.Perimetrul cranian - la nastere = 34 cmIn primul trimestru creste cu 2 cm /luna, in al doilea trimestru cu 1 cm/luna si in treilea si al patrulea trimestru cu cate 0,5 cm/ luna. Perimetrul thoracic - la nastere=31 cm; in prima luna creste 3 cm, in a doua luna 2 cm, apoi cate 1 cm /luna pana la 1 an , cand va fi egal cu Pc (perimetrul cranian).Dezvoltarea psihomotorie 0-1 an Fiecare copil are un ritm propriu de dezvoltare, nu exista un progres continuu si nu toti copiii trec prin toate stadiile de dezvoltare psiho-motorie. Repere pentru aprecierea dezvoltarii psiho-motorii-1 luna – tonusul muscular este mai mare, mai accentuat, generalizat; sugarul reactioneaza gobal la excitant (de exemplu tresare daca aude un zgomot puternic); isi ridica capul pentru cateva secunde si il intoarce de pe o parte pe alta ;-2 luni -cand este pus cu fata in sus ridica pentru cateva secunde capul -cand este ridicat tine pentru scurt timp capul in acelasi plan cu corpul; -urmareste pentru scurt timp un obiect in miscare ; -zambeste, gangureste, priveste pentru cateva secunde o jucarie;-3 luni - isi sustine capul, isi recunoaste mama; -isi misca bine manutele; -gangureste, cerceteaza cu privirea in directia sunetului. -culcat pe abdomen isi ridica capul si trunchiul sprijinindu-se pe brat.-4 luni -sta sprijinit in sezut pentru scurt timp; -asezat in decubit dorsal isi ridica capul si umerii; -intoarce capul la sunete; -agita jucaria, scapa obiectele.-5 luni -isi tine capul; -deosebeste persoane straine de mediul familial; -rade tare, se bucura; -prinde obiectele, le urmareste pana dispar.-6 luni -se intoarce de pe spate pe abdomen, sta in sezut sprijinit mult timp; -repeta silabe, gangureste; -in decubit ventral se sprijina pe coate si maini.-7 luni -sta in sezut nesprijinit pentru scurt timp; -manuieste singur jucariile, bea cu cana; -emite sunete ;

-8 luni - se intoarce de pe spate pe abdomen si invers, sta in picioare sprijinindu-se de obiectele din jur; -se rostogololeste, sta bine in sezut, culcat isi ridica capul; -emite sunete polisilabice. -9 luni – se ridica singur in picioare si face pasi laterali in patut; -isi tine singur biberonul; -duce obiectele la gura, executa miscari cerute. -10 luni –merge,,in patru labe,, si cu premergatorul; -apuca obiectele digital, (cu policele si aratatorul); -reactioneaza la numele sau ; -rade in oglinda. -11 luni –merge sustinut de ambele maini

-intelege ordine verbale (raspunde la salut, bate din palme) -emite doua cuvinte cu inteles

-12 luni - merge tinut de o mana; -se joaca cu jucariile, raspunde la comenzi simple, imita, stie sa faca ,,pa,, -pronunta mai mult de doua cuvinte; -returneaza un obiect sau il retine.

Dentitia Dentitia de lapte debuteaza intre 5-9 luni:

-intre 5-8 luni- incisivii mediani inferiori (2)-intre 8-10 luni- incisivii mediani superiori( 2)-intre 10-12 luni –incisivii laterali( 4).

Cresterea si dezvoltarea 1-3 aniCresterea staturo-ponderala este mai lenta 2,5 -3 kg /an si 10-12 cm/an; la 2 ani va avea aproximativ 12 kg si o talie de 85 cm; la 3 ani o greutate de 15 kg si o talie de 95 cm.Dupa varsta de 2 ani greutatea se calculeaza dupa urmatoarea formula: G= 2 x V + 9, unde V reprezinta varsta.Talia se calculeaza dupa formula: T= 5x V+ 80 (V=varsta).Perimetrul toracic creste cu 2 cm/luna;Perimetrul cranian ajunge de 48 cm la 3 ani;Eruptia dentara (14-16 dinti pana la 2 ani): -primii 4 molari apar intre 18-24 luni; -4 canini intre 8 luni si 2 ani; -al doilea rand de molari (4) apare intre 2 ani-2 ani si jumatate. Dezvoltarea psiho-motorie se caracterizeaza prin perfectionarea limbajului si a relatiilor afective.

-se desavarseste functia motorie-se formeaza reflexele conditionate

Cresterea si dezvoltarea in perioada 3 ani si 6-7 ani – este mai lenta, talia creste cu 6-8 cm/an iar greutatea cu 2 kg/an.Dezvoltarea psihomotorie – dezvoltarea complexa a SNC, gandire, vorbire, locomotie.Se incheie aparitia dentitiei de lapte.Cresterea si dezvoltarea in perioada 6-7 ani pana la sfarsitul pubertatii, cand apare perioada de adolescenta. Cresterea in greutate este mai lenta la inceputul perioadei, urmata de o accelerare a cresterii in perioada prepubera. Cresterea in greutate este de aproximativ 3,5 kg/an si cam de 6 cm /an in inaltime Perioada de scolar mic (6-7 ani-pubertate)

-se produce maturizarea zonelor corticale-are loc o modificare a ritmului de crestere a segmentelor corpului , proces mai accelerat la torace si membrele superioare.In jurul varstei de 6-7 ani incepe inlocuirea dintilor de lapte cu dentitia permanenta; se inlocuiesc aproximativ 4 dinti/an in decursul a 5 ani: primul molar permanent erupe in jurul varstei de 7 ani, al doilea in jur de 14 ani, iar al treilea ,,maseaua de minte,, in jurul varstei de 20 ani.Perioada de scolar mare - (de la pubertate pana la adolescenta)

-corespunde aparitiei menarhei la fete si este cuprinsa intre 11-14 ani si dezvoltarea functiei sexuale la baieti cuprinsa intre 14-16 ani

-se incetineste ritmul cresterii staturale si se accelereaza ritmul cresterii in greutate;-se modifica dimensiunea unor segmente, corpul capata un aspect armonios;-are loc o dezvoltare intelectuala intensa -apare o labilitate psihica si vegetativa-deprimare tranzitorie a imunitatii.

In aceasta perioada apar deformari osoase datorita cresterii rapide si a pozitiilor vicioase (scolioza, cifoscolioza, cifoza).