1

CANCERELE BRONHO PULMONARE C. 34

Cancerele bronho-pulmonare prezint dou tipuri majore terapeutice : cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare (non small-cell, CBPNS) (75-80%) i cancerele microcelulare (small cell , n bob de ovz, CBPSC) (20-25%).

CANCERUL BRONHO-PULMONAR NON-MICROCELULAR

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (CBPNS) reprezint un ansamblu heterogen format din cel puin 3 tipuri histologice distincte, incluznd carcinomul squamos (sau epidermoid), adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari (nedifereniat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate mpreun deoarece prezint biologie , aspecte clinice i terapie similare.

Clasificarea OMS a cancerelor non-microcelulare Cod histologic

I. Carcinom squamocelular (50%) 8070/3 a. Epidermoid 8071/3 (72/3) b. varianta fusiform 8073/3 (74/3) II. Adenocarcinom (15%)

a. acinar b. papilar c. bronhioloalveolar d. carcinoame solide cu mucin

III. Cu celule mari (anaplazic) 8012/3 a. cu celule mari (80%) b. cu celule clare (7%)

IV. Adenoscuamos 8021/3

Examen clinic O minoritate de pacieni se prezint cu leziune pulmonar asimptomatic. Semnele clinice i simptomele pot fi mprite n patru categorii determinate de :

creterea tumoral local : tuse, sput, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonit cu febr i tuse productiv;

extensia regional : disfonie, obstrucie traheal, disfagie, dispnee, parez de frenic, pleurezie, pericardit, sindrom de compresiune de cav superioar;

diseminarea metastatic : dureri osoase, fracturi patologice, obstrucie traheal, hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale;

sindroamele paraneoplazice : hipocratism digital, hipercalcemie, ginecomastie, dermatomiozit, hipercoagulabilitate, sindrom Eaton-Lambert.

2

Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer bronho-pulmonar sunt : - tuse seac sau productiv (uneori cu striuri sangvinolente) , hemoptizie, dispnee, dureri toracice;

- aspect radiologic caracteristic (opacitate sau atelectazie) cu sau fr pleurezie (adesea hemoragic); cadru clinic de bronhopneumopatie cu rezoluie lent; - sindrom Pancoast-Tobias; - sindrom de cav superioar; - sindrom paraneoplazic.

Diagnostic : radiografie toracic, computertomografie (CT) toracic i bronhoscopie.

Diagnosticul clinic i imagistic trebuie certificat histologic (de preferat) sau mcar citologic! Cutarea metastazelor se face numai n funcie de simptomatologia clinic : ecografia abdominal i/sau CT , rezonana magnetic nuclear (IRM) , mediastinoscopia pentru clasificarea operabilitii . Scintigrafia osoas se recomand n prezena durerii osoase, a creterii nivelului calciului seric sau a fosfatazei alcaline. Determinarea markerilor tumorali AFP, CEA nu este rezonabil deoarece acetia sunt nespecifici i nu au valoare diagnostic i n urmrire.

Factorii prognostici n stadiile iniiale (I, II i stadiile III rezecabile )

Factorii clinici prognostici determinani pentru pacienii cu stadii iniiale de CBP sunt : - mrimea tumorii - prezena sau absena metastazelor n ganglionii

regionali

Aceste trsturi se regsesc bine n stadializarea TNM. Ali factori clinici prognostici sunt : - vrsta > 60 de ani - sexul masculin - posibilitatea practicrii unei rezecii radicale de tip:

pneumectomie, segmentectomie.

Factorii prognostici n formele avansate (stadiile III nerezecabil , IV)

Studiile actuale au precizat factorii cei mai importani cu rol pronostic : - statusul de performan reprezint un factor nu numai de prognostic ci i de apreciere a

capacitii de a primi un tratament chimio-radioterapic; -pierderea ponderal >10% n 6 luni naintea diagnosticului este asociat cu prognostic

nefavorabil; -prezena simptomelor sistemice;

3

-valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei (Hb) reprezint elemente de prognostic nefavorabil;

-sexul : femeile tind s prezinte un prognostic mai bun; -histologie : pacienii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezint un prognostic nefavorabil fa de pacienii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-alveolare.

Principii de tratament

n majoritatea cazurilor , vindecarea ar fi posibil numai printr-o rezecie chirurgical complet, dar aceasta este posibil numai n 15-20% din cazuri.

Majoritatea pacienilor cu cancere bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell) sunt diagnosticai n stadiul de boal avansat : loco-regional (stadiul III) i metastatic (IV).

Stadiile localizate (I, II i III A) sunt considerate ca operabile i trebuie tratate cu chirurgie de prim intenie. Procedura chirurgical standard este lobectomia sau bilobectomia cu rezultate echivalente cu pneumectomia; rezecia segmentar prezint un risc substanial de recidiv local.

Radioterapia toracic , considerat ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate determin remisiuni pe tratament lung n numai 10% din cazuri.

Rezultatele obinute dup radioterapia (RT) singur n formele local-avansate sunt nesatisfctoare : timpul mediu de supravieuire de 9-13 luni, supravieuire la 2 ani de 15-20% i supravieuire la 5 ani de 3-5% dintre pacieni.

Din aceste motive, majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancere bronho-pulmonare non-small cell (CBPNSC) sunt potenial candidai pentru chimioterapie paliativ.

Chimioterapia paliativ se poate administra numai la pacienii cu un bun status de performa (OMS 0-1, IK>70%) i la pacienii care prezint comprehensiune psiho-social pentru acest tratament.

Pacienii cu status de performan depreciat (IK

4

Protocoale de chimioterapie recomandate n cancerele pulmonare non-microcelulare:

Protocol Doze Rspuns (%)

VBL + Cisplatin Cisplatin * 80-120 mg/m2 i.v. la 4-6 sptmni 35 - 51 Vinorelbine 30 mg/m2/sptamn i.v. (perf 10) Se repet n ziua 29 RR (30% VS. 14%) i supravieuire (9,3 luni vs. 7,2 luni) comparativ cu Vinorelbina singur

EP Cisplatin * 60 100mg/m2 i.v. la 4 sptmni 20 - 30 Etoposid 120 mg/m2 ziua 1-3 la 4 sptmni Supravieuire median 6,5 luni

CE Carboplatin 300-375 mg/m2x1 10 - 30 Etoposide 100-130 mg/m2x3 Se repet n ziua 29

Taxotere + Cisplatin Taxotere 75 mg/m2 i.v. ziua 1 35 51 Cisplatin 75 mg/m2 i.v. ziua 1 Supravieuire median 8 13 luni Taxoterul se va administra cu premedicaia recomandat de productor.

Gemcitabina + Cisplatin / Carboplatin Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. ziua 1+8(+15) 30 54 Cisplatin * 100 mg/m2 i.v. ziua 1 sau Carboplatin AUC 5 i.v. ziua 1 Se repet la 29 de zile Supravieuire mediana : 8 14 luni

Paclitaxel (Taxol) + Carboplatin Paclitaxel 225 mg/m2 i.v. ziua 1 27 63 Carboplatin 300 mg/m2 la AUC 5-7 (dup formula Calvert) perf. 30 Supravieuire median : 9 13 luni. Carboplatin + Paclitaxel i Cisplatin + Paclitaxel determin rate de rspuns (RR) similare (16% i 21%, respectiv) cu Gemcitabin + Cisplatin (21%) i Cisplatin + Docetaxel (17%). Supravieuirea general este echivalent (8,1 luni vs. 7,8 luni ) n studiile mari randomizate.

Paclitaxel + Cisplatin Paclitaxel 135 mg/m2 ziua 1 (perfuzie continu 24 ore) ** 27 32% Cisplatin * 75 mg/m2 i.v. ziua 1 Se repet la fiecare 21 de zile. Supravieuire median 9,6 10 luni. ** Taxolul se va administra cu premedicaia recomandat de productor.

5

* Cisplatinul se administreaz dup Taxol.

PV Cisplatin 120 mg/m2X1 i.v. la 4 sptamni 15 25 Vinblastin 6 mg/m2 i.v. sptmn X 2 Rata de rspuns 20 25%. Supravieuire median 6,5 luni.

La pacienii cu indice de performan sczut :

Vinorelbin 300mg/m2 perf. i.v. 10 zilele 1,8 Se recomand n ziua 22, superior best suportive care n stadiul IIIB i n stadiul IV CBPNS (supravieuire median 28 vs. 21 sptmni, amelioreaz calitatea vieii)

Gemcitabin 100 mg/m2 perf. i.v. 15 zilele 1,8,15 Se repet n ziua 29 Gemcitabina superioar best suport care : ameliorarea simptomelor la 2 i 4 luni, scderea zilelor de spitalizare, a necesitii de radioterapie (49% vs. 79%), RR=20%, ameliorarea simptomelor n 70%, ameliorarea statusului de performan n 44%.

Linia a II-a de tratament :

Docetaxel 75 mg/m2 ziua 1 Cicluri la 3 sptmni, 4-6 cicluri 4 cicluri de Docetaxel la pacieni prealabil tratai determin creterea calitii vieii i supravieuirii (7,5 vs. 4,6 luni , supravieuire la 1 an 37% vs. 11%).

Strategia terapeutic n funcie de stadiu (NCCN)

6

STADIUL I Chirurgie (+/- RT adjuvant) RT cu intenie curativ pentru pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie Trialuri clinice :

CHT adjuvant dup chirurgie Chemopreven n adjuvan Terapie fotodinamic endoscopic

STADIUL II Chirurgie (+/- RT adjuvant) RT cu intenie curativ pentru pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie Trialuri clinice :

CHT neoadjuvant nainte de chirurgie CHT adjuvant+/- alte terapii dup

chirurgie RT dup chirurgie radical.

STADIUL III III A Boal nerezecabil RT+ / - CHT RT singur (cazuri selecionate) Boal rezecabil Chirurgie +/- RT/ CHT Chirurgie singur (cazuri selecionate) Trialuri clinice:

Tratament multimodal III B Boal nerezecabil CHT+RT RT singur (pacieni cu IK redus) CHT (pacieni cu pleurezie malign) Boal rezecabil CHT+RT urmate de rezecie chirurgical extins Trialuri clinice :

Diferite tipuri de fracionare a RT Radiosensibilizatori Anticorpi monoclonali + / - Tratament multimodal

STADIUL IV RT paliativ CHT pe baz de sruri de platin Chirurgie urmat de CHT + / - RT (pentru tumori rezecabile i metastaz cerebral unic) + / - Terapie laser endobronic+ / - brahiterapie pentru leziuni obstructive Trialuri clinice:

Noi regimuri CHT.

Chimio-radioterapia pre-operatorie

Chimioterapia pre-operatorie este stndardul de tratament n stadiul III A rezecabil. n studiile randomizate, supravieuirea pacienilor cu stadiul III A a fost semnificativ mai bun cu

7

chimioterapia de inducie plus rezecia chirurgical dect cu rezecia singur (recomandare ESMO). Chimioterapia cu asociaii cu Cisplatin i radioterapia toracic este standardul de tratament pentru formele local-avansate nerezecabile de CBPNS n stadiul III B sau stadiul III A inoperabile medical (recomandare ESMO).

Stadiul IV i stadiul III B cu pleurezie malign Chimioterapia cu asociaii pe baz de Cisplatin prelungete supravieuirea , amelioreaz calitatea vieii i controlul simptomelor clinice n stadiul IV de boal (recomandare ESMO I, A).

Evaluarea rspunsurilor Evaluarea rspunsurilor este recomandat dup 2-3 cicluri de chimioterapie prin repetarea testelor radiologice iniiale (recomandare ESMO).

Chimioterapia de linia a II-a - Chimioterapia de linia a II-a amelioreaz boala simptomatic i amelioreaz supravieuirea la anumii pacieni (recomandare ESMO).

Tratamentul simptomatic activ n toate stadiile bolii este important combaterea simptomelor; acestea includ simptomele

secundare terapiilor oncologice precum : greaa, vrsturile, anemia, alte simptome n relaie cu boala , precum : durerea , dispneea, ataxia i confuzia mental;

Scopul tratamentului nu este vindecarea ci ameliorarea calitii vieii i paliaia simptomelor; n acest scop se vor recomanda i alte mijloace de tratament paliativ , precum radioterapia i chirurgia, benefice n palierea simptomelor.

8

Tratamentul antiemetic este esenial i trebuie administrat inainte i dup chimioterapie, n funcie de potenialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazeaz pe medicaia antiserotoninergic de tip Ondansetron (Zofran) i Granisetron (Kitril);

Anxieteatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer; Administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii

la nivelul maxim posibil.

Urmrirea pacienilor Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu cancere bronho-pulmonare utiliznd evaluarea radiologic este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizic la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO).

CANCERUL PULMONAR MICROCELULAR

9

- Carncerul pulmonar cu celule mici (microcelular , small cell, CBPSC) este distinct clinic , biologic i terapeutic fa de celelalte subtipuri histopatologice de cancer pulmonar. - CBPSC reprezint aproximativ 15-20% din toate formele de cancere pulmonare. - Cancerele pulmonare small cell prezint o istorie natural agresiv, cu o mare capacitate de diseminare n ganglionii regionali i la distan fa de alte tipuri de cancer pulmonar. CBPSC difer de asemenea de alte forme non-small de cancer pulmonar (CBPNS)prin sensibilitatea sa foarte crescut la chimio- i radioterapie. - Principiile de tratament ale acestei clase de tumori sunt semnificativ diferite de CBPNS.

Coduri histologice

carcinom small cell fr alte specificri (nos) 8041/3 n bob de ovz 8042/3 carcinom cu celule intermediare 8044/3 cu celule combinate 8045/3

Diagnostic Netratat, CBPSC prezint o evoluie foarte agresiv : pacienii cu forma diseminant

supravieuiesc numai 5-12 sptmni. Aceast evoluie clinic este explicat de rata crescut de proliferare. CBPSC prezint nalt chimio- i radiosensebilitate ca o consecin a acestei caracteristici tumorale. La autopsie, aceast form de boal este frecvent diseminat, chiar la pacienii cu boal aparent limitatat la torace.

Nu exist caracteristici clinice distincte ale CBPSC fa de alte tumori pulmonare primare. Tumora primar este localizat obinuit la nivelul arborelui bronhic central , motiv pentru care simptome ca : tusea, hemoptizia, dispneea i wheezing-ul sunt frecvente. Invazia mediastinal poate determina parez de recurent laringeu i disfagie. Extensia mediastinal este frecvent i determin obstrucia de cav superioar.

Din punct de vedere al semnificaiei prognostice, cele trei subtipuri histologice small cell descrise (oat cell, intermediar i mixt) nu prezint diferene semnificative.

Stadializarea aplicat formelor non-small este mai puin operant pentru cancerele small cell unde se prefer mprirea n dou categorii : formele limitate i formele diseminate de boal.

Bilanul terapeutic : Componentele necesare unei evaluri stadiale adecvate trebuie s includ :

Anamnez detaliat i examinare fizic complet;

10

Imagistica toracic: radiografie toracic, computer tomografie toracic (CT) , mai ales dac este planificat radioterapia toracic ; bronhoscopia dac nu este identificat nici o tumor la radiografia toracic/CT scan ;

Testele hepatice, cnd sunt anormale se solicit prompt echografia hepatic i examenul CT;

Hemoleucograma complet , urmat eventual de biopsia osoas din ambele creste iliace dac rezultatele sunt anormale;

Examen CT cerebral dac exist un istoric sugestiv sau prezena deficitelor neurologice n stadiile extensive

Cei mai importani factori prognostici pentru o evoluie favorabil sunt : stadiul limitat de boal, status bun de performan, o funcie bun cardio-pulmonar, hepatic i renal.

Tratament Chimioterapia reprezint principala arm terapeutic n toate stadiile de cancer

microcelular. Problema important rmne aceea c, dei, adesea tumora regreseaz sub chimioterapie, recidiva este foarte frecvent. Astfel, dei tratamentele actuale obin un rspuns favorabil n 80% din cazuri, mai puin de 10% supravieuiesc dup 2 ani.

n studiile recente, rata de vindecare este apreciat la 3% pentru toate stadiile. Un numr redus de pacieni rmn n remisiune complet la 3 ani de la debutul

tratamentului i pot fi considerai vindecai . Radioterapia toracic i iradierea profilactic cerebral au valoare numai la anumii

pacieni. n rare circumstane, chirurgia poate juca un rol n tratamentul pacienilor cu boal foarte limitat la care mediastinoscopia a dovedit prezena stadiului I-II.

Chirurgia Diagnosticul de carcinom microcelular a reprezentat o condiie de excludere de la

intervenia chirurgical. n ultimii ani, indicaiile chirurgicale au crescut progresiv de la abordul formelor periferice pn la acela al formelor local-avansate cu restan tumoral dup chimioterapie.

Indicaiile tipului de intervenie chirurgical sunt similare cu cele aplicate n formele non-microcelulare.

Totui, mai puin de 10% din pacienii cu CBPSC beneficiaz de o intervenie chirurgical. n aceste situaii, tratamentul chirurgical se asociaz cu un tratament chimioterapic.

Radioterapia

11

Cancerul bronhopulmonar microcelular este radiosensibil. Radioterapia are indicaii n formele localizate de boal (50-60Gy) i cu scop de iradiere profilactic a encefalului.

Radioterapia toracic determin regresia tumorii primare i a adenopatiilor in 90% din cazuri. Problema practic este prinderea tumorii intratoracice ntr-un cmp de iradiere.

Extensia cmpului de iradiere este problema de controvers : intre iradierea larg, invluznd ariile ganglionare regionale contigui sau limitarea numai la volumul neoplazic iniial. Cmpul de iradiere cupride tumora primar cu margini de circa 1,5-2,5 cm, mediastin, regiunea hilar homolateral i adenopatiile mediastinale localizate la o distana de mai puin de 5 cm sub caren , pn la jugulare. Hilul controlateral sau regiunea subclavicular nu sunt iradiate de rutin. Cordul nu trebuie s primeasc mai mult dect 40gy , mai ales dac au fost utilizate antracicline n chimioterapie.

Radioterapia standard prevede in general o doz total de 50Gy, administrat in fracii de cte 2Gy timp de 5 zile pe sptmn. O suplimentare (boost) de 10 Gy (2Gy/zi timp de 5 zile) pe volumul tumoral redus poate fi util la anumite subgrupe de pacieni. Radioterapia poate reduce probabilitatea de recidiv local la 25%-30% din cazuri, fa de chimioterapia sigur cu un avantaj de supravieuire cu puin peste 5% la 3 ani.

Doua meta-analize au indicat prezena unui beneficiu redus dar semnificativ n ameliorarea supravieuirii la pacienii cu CBPSC tratati cu RTT n asociaie cu chimioterapia.

n prezent, asocierea chimioterapiei (CHT) si RT reprezint standardul actual de practic pentru majoritatea pacienilor cu CBPSC cu boala limitat la un hemitorace.

Iradierea cranian profilactic Iradierea profilactic cerebral a fost preconizata pentru a preveni dezvoltarea

metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt nalt metastazante i la nivelul SNC : 10% din pacieni prezint metastaze cerebrale la debutul bolii i 25% din pacieni fac metastaze pe parcursul evoluiei bolii ( ratele cumulative la 2 ani ating 50% incidena metastazelor cerebrale).

Iradierea profilactic a encefalului reduce incidena metastazelor cerebrale de la 20% la 6%. Tratamentul chimio-radioterapic la debut se recomand la pacienii cu metastaze cerebrale sincrone cu tumora primitiv. Se recomand doze de 24-30 Gy n 2 sptmni, dup ce s-a ncercat obinerea remisiunii complete prin administrarea de 4-6 cicluri de chimioterapie primar. Experiena actual privind radioterapia cranian profilactic la pacienii cu CBPSC demonstreaz c :

1. Nu exist o indicaie a radioterapiei dect la pacienii aflai n remisiune complet ; 2. Rolul RPC la pacienii cu remisiune complet nu este precizat ; 3. Riscul de apariie a metastazelor SNC poate fi redus cu mai mult de 50% prin administrarea

de iradiere cranian profilactic n doz de 2400cGy.

12

Chimioterapia Tratamentul optim determin rate de rspuns tumoral n 80-90% din cazuri, din care 50-60%

sunt rspunsuri complete i rate de supravieuire la 2 ani de 15% pn la 40%. Mai multe asociaii chimioterapice au fost utilizate cu succes (tabel 1) , fr a exista

diferene semnificative ntre un protocol sau altul. Cel mai frecvent utilizat protocol este Etoposid-Cisplatin (EC) datorit profilului sau toxic favorabil i activitate la tumorile iniial tratate cu asociaii cu Ciclofosfamida.

Durata optim a chimioterapiei este 4-6 cicluri de chimioterapie (sau dou cicluri de chimioterapie dup obinerea celui mai bun rspuns tumoral).

O durat mai mare a tratamentelor nu a demonstrat nici un beneficiu. Chimioterapia n doze foarte mari (high dose chemotherapy) cu transplant autolog cu celule

stem (usa , matc) reinfuzate nu a demonstrat rezultate pe termen lung mai bune dect terapia convenionala si nu se recomand dect n cadrul unor studii clinice.

Monochimioterapia este recomandat la pacienii in vrst, la cei cu boli cardio-vasculare sau renale asociate.Etoposidul a demonstrat rate de rspuns de 65%-80% la pacienii n vrst, cu o toxicitate moderat si o medie de supravieuire de 9-11 luni.

Noi citostatice s-au impus recent n tratamentul cancerelor pulmonare non-microcelulare : Taxanii, Gemcitabina, Vinorelbina i derivaii de Campto : Irinotecan {CPT-11} i Topotecan.

Protocoale de chimioterapie mai frecvent utilizate n cancerele pulmonare small cell

CAV

Se repet la fiecare 21 de zile. EP

Sau

Se repet la 21 de zile pana la 4-6 cicluri.

Se repet la 3 saptamani; Carbo-Etoposid activitate echivalent cu Cisplatin+Etoposid dar mai bine tolerat.

Ciclofosfamida 1000 mg/m2 , i.v. ziua 1 Doxorubicina 45 mg/m2 i.v., ziua 1 Vincristina 1,4 mg/m2 i.v., ziua 1(maxim 2 mg)

Etoposid 100-120 mg/m2 i.v., ziua 1,2 si 3 Cisplatin 75-80 mg/m2 i.v. ziua 1 sau Carboplatin la AUC 6 in ziua 1

Etoposid 100 mg/m2 i.v. zilele 1-3 Cisplatin 25 mg/m2 i.v. zilele 1-3

Carboplatin AUC i.v. ziua 1 Etoposid 100 mg/m2 zilele1-3

13

RR=60-80%, 10-15% rspunsuri complete, supravieuirea median : 10-12 luni. ACE

Se repeta la fiecare 29 de zile, pn la 4-6 cicluri. RR=70-80% RC, supravieuire median 14 luni (boal limitat) i 9 luni (boal extins). CAVE

Se repet n ziua 29.

Strategia terapeutica mondiala

a. Boala limitat Chimioterapia : tratamentul multimodal bazat pe polichimioterapie i radioterapia toracic

reprezint tratamentul standard actual. Pentru pacienii cu stadiul I de boal, tratamentul chirurgical urmat de chimioterapia postoperatororie determin rezultate echivalente cu cele ale pacienilor cu cancere pulmonare non-microcelulare. Asociaia de chimioterapie de elecie in boala limitat este : Etoposid si Cisplatin (sau Carboplatin ) datorita efectelor toxice mai reduse, activitii similare cu protocoalele ce includ Doxorubicina i Ciclofosfamida i datorit faptului c acest protocol poate fi combinat concomitent cu radioterapia cu toxicitate acceptabil.

Radioterapia toracic crete controlul local i supravieuirea i trebuie administrat tuturor pacienilor cu boal limitat; determin ameliorarea cu 5% a supravieuirii la 3 ani cnd se asociaz chimio- cu radioterapia fat de pacienii care primesc chimioterapia singur.

Ciclofosfamida 750 mg/m2 i.v. sau Ifosfamida 2000 mg/m perfuzie scurta zilele 1-5 Doxorubicina 40-50mg/m2 i.v. ziua 1 Etoposid 100-120 mg/m2 i.v. ziua 1-3

Ciclofosfamida 1000 mg/m2 i.v. ziua 1 Doxorubicin 50mg/m2 i.v. ziua 1 Vincristina 1,5 mg/m2 i.v. ziua 1 Etoposid 60 mg/m2 i.v. zilele 1-5.

CAV alternand cu EP cicluri ca mai sus cu primul ciclu CAV alternnd la 3 saptamani cu un ciclu EP

Topotecan 100mg/m2 perfuzie scurta zilele 1-3.

14

Iradierea profilactic cranian (ICP) este indicat la pacienii cu remisiune complet dup boala limitat iniial deoarece reduce riscul de metastaze cerebrale i amelioreaz supravieuirea.

Tratamentul standard al pacienilor cu stadiu limitat trebuie fie o combinaie de chimioterapie cu Ciclofosfamid, Doxorubicina i Vincristina (CAV) sau Etoposid i Cisplatin i radioterapia toracic (RTT) administrat fie n timpul primelor 2 cicluri de chimioterapie (simultan) fie dup 4-6 cicluri de chimioterapie (secvenial).

Asociaia CAV determin rate de rspuns de 80-90% , rate de rspuns complet de 50-60%, un timp mediu de supravieuire de 12-16 luni i un timp de supravieuire fr boal la 3 ani de 10-15%.

Asociaia VP-16 i Cisplatin este la fel de activ precum CAV n cancerele microcelulare dar este asociat cu o toxicitate mai redus , ceea ce o recomand a fi administrat concomitent cu radioterapia.

b. Boala extins Polichimioterapia este tratamentul de elecie cu efect mai ales paliativ. Deoarece majoritatea pacienilor prezint un status functional depreciat i boli asociate se

poate accepta un protocol de chimioterapie mai puin agresiv ce poate determina o paliaie echivalent dar cu toxicitate mai redus!

Cnd boala si reia evoluia (este in progresie ) trebuie reluat chimioterapia , dar numai la pacienii cu un status bun de performan.

c. Boala recidivat Opiunile terapeutice depind de : sediul anatomic al recidivei, simptomatologie i

tratamentul prealabil. Recidiva local la pacienii fr iradiere toracic prealabil este optim tratat prin

radioterapie paliativ. Recidivele tardive la pacienii cu CBPSC care au rspuns iniial la chimioterapia bazat pe

Cisplatin vor fi tratatate utiliznd acelai protocol nc o dat. Astfel, polichimioterapia cu alte asociate (precum CAV) sau monochimioterapia cu

Topotecan (injectabil sau oral) este tratamentul de elecie n aceste situaii.

Evaluarea raspunsului Evaluarea raspunsului post-terapeutic este recomandat la finalul tratamentului prin repetarea explorrilor imagistice radiografice iniiale (recomandri ESMO).

Urmrire Nu exist nici o eviden c urmarirea pacienilor asimptomatici cu cancere bronho-

pulmonare small cell este necesar. Examinarea specific este indicat numai cnd situaia clinic o impune (recomandri ESMO).