1

CANCERUL PULMONAR

Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

Clinica Medicină Internă-Gastroenterologie

Prof. Dr. Carmen Fierbinţeanu

Asist. Univ. Dr. Laura Tribus

2

Noţiuni introductive

Rar înainte de 1900

Determină decese:

de 3x mai multe la ♂ decât cancerul de

prostată

de 2x mai multe la ♀ decât cancerul de

sân

Peste 220.000 pacienţi dg. cu neo pulm. în

S.U.A., 2010

3

Factorii de risc

• unul dintre puţinele cancere prevenibile

A. fumatul - 90% din cazuri

• > 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la:

◘ nefumători (< 100 ţigări în timpul vieţii) sau

◘ foşti fumători (>100 ţigări în timpul vieţii,

cel puţin 1 an)

• 1 din 5 ♀ şi 1 din 12 ♂ cu neo pulm. nu au

fumat niciodată

4

• 15 ţigarete fumate induc 1 mutaţie genetică

• riscul neo pulm.↓ la foştii fumători

• foştii fumători-risc de 9 ori mai ↑ de ap. a ca. pulmonar/nefumătorii

• după 15 ani de la oprirea fumatului→risc~cu nefumatorii

• fumătorii activi-risc de 20x mai ↑ de apariţie a ca. pulmonar/nefumătorii

• fumătorii pasivi-risc de ca.pulm., mai mic faţă de fumătorii activi

• riscul ↑ cu timpul fumat

• fumatul-se asociază cu orice tip histologic de ca.pulm.

5

B. expunerea profesională:

• asbest

• arsenic

• hidrocarburi aromate policiclice

C. dieta:

• aportul redus de fructe şi vegetale

• rol protector carotenoizi şi retinoizi

D. radiaţiile ionizante

ca.pulm.la supravieţuitorii bombardamentelor de la Hiroshima

E. BPOC, TBC pulm.-legături cu neo pulm.

6

• F. cancerul pulmonar congenital

polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, în special CYP1A1 sau fragilitatea cromosomială-↑ risc de Ca.pulm.

rudele de gradul I ale pacienţilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de apariţie a Ca. pulm., inclusiv la nefumători:

1. există variante genetice ce ↑ susceptibilitatea

2. mutaţiile moştenite ale RB şi p53

3. mutaţiile în factorul epidermal de creştere se asociază cu riscul ↑de Ca.pulm. la nefumători

ÎN PREZENT: nu există criterii moleculare de screening al pacienţilor cu risc ridicat de Ca.pulm.

7

oprirea fumatului

• ↓ riscul de cancer pulmonar cât şi al altor

neoplazii

• la pacienţii dg. cu neo pulm.

- ↑speranţa de viaţă

- mai puţine efecte secundare ale terapiei

- ameliorează calitatea vieţii

• medicii trebuie să încurajeze renunţarea la

fumat

8

metode de oprire a fumatului

• consiliere psihologică

• farmacoterapie:

linia I de tratament:

1. antidepresive-bupropion

2. substituienţi ai nicotinei

varenicline-agonist parţial ai receptorului α4β2 nicotinic acetilcolinic

linia a II-a de tartament:

1. Clonidina

2. Nortriptilina

! cresc riscul suicidar

9

ANATOMIE PATOLOGICĂ

definiţie

= cancerul ce provine din epiteliul tractului respirator: bronhii, bronhiole şi alveole

= 90% din totalitatea Ca.pulm.

= restul, 10%:

• tumorile stromale

• limfoamele

• mezotelioamele

orig. în alte celule neepitel.

10

clasificare

cancerul pulmonar

microcelular non

microcelular

adenocarcinom carcinom cu celule

scuamoase

carcinom cu celule mari

Histologia: unică/mixtă

11

marii fumători:

• carcinom microcelular şi scuamos

• introducerea filtrelor selective în ţigări: adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic în S.U.A.

• frecvenţa carcinomului microcelular-în declin

nefumătorii-orice tip histologic, cu predominenţa adenocarcinomului

femei, tineri- adenocarcinomul

ad

en

ocarc

ino

m

scuamos

cel. mari

cel. mici

12

carcinomul microcelular

carcinom slab diferenţiat

localizare-centrala

dezvoltare endobronşică

asociat fumatului

evolutie rapida

metastaze precoce

sdr.paraneoplazice: secerţie de ACTH, Vasopresină, factor natriuretic atrial

M.O.

-celule mici, citoplasma ↓

-granulatii intracitoplasmatice-originea neuroendocrina-sinteza de polipepeptide→caracter hormonal

13

carcinomul scuamos

localizare-zona

centrala→ramolire→

cavităţi cu pereti groşi,

anfractuoşi

fumători

M.O.

globi de celule epiteliale,

cu aspect scuamos

punti intercelulare ce

leaga celulele între ele

14

adenocarcinomul

localizare-periferica

fumători şi nefumători

tipuri:

inel în pecete

celule clare

mucinos

punct de plecare-epiteliul glandular ce secreta mucus din bronhiile periferice sau alveolele adiacente-carcinom bronhoalveolar

15

• carcinomul

bronhoalveolar-are

dezvoltare alveolară

• forme de prezentare:

nodul pulmonar solitar

noduli multipli

infiltrat lobar, difuz

• secreţie

mucus→expectoraţie

vâscoasă

16

carcinomul cu celule mari

localizare, periferica,

mase tumorale

gigante→abcedare

M.O.-celule cu nuclei

mari, cu nucleoli,

citoplasma

abundenta,

membrana distincta

17

carcinom cu celule mari

2 subtipuri

carcinom cu celule mari

carcinom basaloid

carcinom limfoepitelioid

t.neuroendocrine asociat inf. cu v. Epstein Barr

18

tumori carcinoide

origine neuroendocrina

tineri

clinic-obstructie bronsica localizata

rar-metastaze

19

importanţa dg.histologic

ca.microcelular

• diseminat în

momentul dg.

• răspuns favorabil la

chimioterapie

ca.nonmicrocelular

• poate fi rezecat la

30% dintre pacienţi

20

Imunohistochimie

• dg: clinic, morfologic, imunohistochimic

• markeri imunohistochimici:

citokeratina

factori de transcripţie tiroidiană

calretinina

21

Patogeneza

orice celulă tumorală:

• anomalii ale factorilor de creştere celulară

• anomalii ale factorilor ce opresc creşterea necontrolată

• anomalii ale apoptozei

• angiogeneza

• invazia tisulară

• metastazele

22

• celula de origine-controversată

• comună ? pentru orice tip histologic

• din momentul aparitiei neoplaziei→expresia ei clinica→tumora strabate cea mai lunga perioada din evolutia sa

23

timpul de dublare-necesar dublării

volumului tumoral:

microcelular~1 lună

scuamos~3 luni

adenocarcinom~6 luni

24

Detecţia precoce şi screening-ul

cancerului pulmonar

Detecţia precoce:

1. - ↑ durata de supravieţuire

2. ansamblu de teste:

• screening - testări periodice ale pacienţilor

asimptomatici ptr.dg. bolii în faza preclinică

• supraveghere

• diagnostic

• tratament precoce

25

• Radiografia pulmonară,

• examenul de spută - nu sunt eficiente ca

metode de screening

• CT toracic spiral

- nou instrument

- apreciate beneficiile şi riscurile legate de

iradierea pacientului

26

Tabloul clinic

prototipul pacientului cu cancer bronşic:

• fumător/fost fumător

• indiferent de sex

• tuse cronică cu/fără hemoptizie- mecanism-efect iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din peretele bronsic

• schimbarea caracterului tusei la pacienţii peste 40 ani, necesită explorări suplimentare, chiar cu Rgf. pulm. Normală

• pneumonie recurentă, fără răspuns la trat.atb.

27

Tabloul clinic

• > 25% dintre pacienţi-prezentare în stadiul avansat de boală

• simptomele/semnele aparţin:

1. tumorii primare

2. extensia locală a t.primare

3. invaziei/obstrucţiei struct. de vecinătate

4. metastazelor

5. sdr.paraneoplazice

28

1. tumorile cu dezv. endobronşică simptome:

• tuse- frecventă în t.centrale, rară în cele periferice

- uscată, iritativă

- expectoraţie abundentă, gust

sărat-ca.bronhioloalveolar

• hemoptizie- carcinom nonmicrocelular-cel microcelular se dezvoltă submucos, fără a ulcerara mucoasa

- redusă cantitativ, striuri de sange

- durează cateva zile

- capricioasă-apare/dispare la intervale neregulate

- masivă-ameninţă viaţa pacientului

• durerea toracică

29

durerea toracică - simptom tardiv

semn de inoperabilitate

primul simptom

localizare-spate, retrosternal, abdomen

iradiată-umăr-pleura diafragmatică

-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast

accentuată de respiraţie şi tuse-lez.nv.intercostali

surdă/vie, persistentă, ↑progresiv în intensitate

apare-interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate

-pleura parietală, trahee, bronhii mari, perete toracic, mediastin

30

dispneea-simptom tardiv

iniţial la efort/repaus

apare:

atalectazia unui lob/plămân prin obstrucţie

bronşică

revărsat pleural masiv

infiltrare limfatică difuză

spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici

31

examen obiectiv

1. obstructia bronşică incompletă

wheezing localizat

percutie-emfizem localizat-hipersonoritate localizata

auscultatie-focar de sibilante, in aceeasi zona de auscultatie

pneumonie recurentă

32

2. obstrucţia bronşică completă=

atelectazia lob/segment

retracţia hemitoracelui

↓mişcărilor respiratorii

↓ vibraţiilor vocale

absenţa M.V.

33

2. extensia locală a tumorii • abces pulmonar-necroză tumorală

• junghi toracic-invazie pleurală/peretelui toracic

• revărsat pleural- pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic

- tendinţa de refacere rapidă după toracocenteză

3. extensia intratoracică/mediastinală a tumorii • obstrucţie traheală

• disfagie-invazie esofagiană

• disfonie-paralizie de recurent laringeu stâng

• dispnee şi ascensiunea hemidiafragmului-paralizie de frenic

• sdr. Horner-invazia plexului simpatic

-ptoză palpebrală

-mioză

-enoftalmie

-anhidroză

34

• sdr. Pancoast-prin extensia locală a tumorilor vf. pulm.

• durere umăr, cu iradiere ulnară

• Rx.-distrucţia primelor două coaste

• deseori, sdr. Horner se asociază cu sdr.Pancoast

35

sdr. de venă cavă sup. -obstr. VCS

• edem facial

• edeme periorbitale

• edem toracic superior-în “pelerină”

• cefalee matinală

• jugulare dilatate,

nepulsatile

• circ. colaterală

per. toracic ant.

36

extensia cardiacă:

• tamponadă

• aritmii

• insuficienţă cardiacă

extensia limfatică pulm. - limfangita carcinomatoasă

• dispnee

• hipoxemie

simtome nespecifice:

• anorexie

• ↓ G

• transpiraţii nocturne

• febră

NU EXISTĂ SIMPTOME CARE SĂ = CA.MICRO/NONMICROCELULAR !!!

37

4. metastazele cerebrale:

• vărsături

• cefalee

• deficite neurologice

• tulburări de comportament

osoase:

• dureri osoase

• fracturi

• ↑ calcemiei, ↑FAL

măduva osoasă:

• citopenii

• leucoeritroblastoză

hepatice

• durere hipoc.dr.

• hepatomegalie

• citoliză

glandele suprarenale

38

5. sdr. paraneoplazice

• manifestari extrapulmonare, nemetastatice

• în t.pulm. microcelulare, cu secreţie hormonală

activă

• deseori, mec. fiziopatologice de apariţie -

necunoscute

• primul semn de boală - dg.precoce - vindecarea

bolii - tumora de ↓ dimensiuni, rezecabilă

• primul semn de recurenţă

• tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice

39

simptomele de ordin general:

• anorexie

• ↓ G

• febra

• imunodepresia

sdr. paraneo hematologice

• CID

• sdr.hemoragipare

• anemie

sdr. paraneo. endocrine

hipercalcemia - substanţe like-PTH

vărsături, dureri abdominale, constipaţie

poliurie,

stare confuzională

CARCINOMUL

SCUAMOS

40

secreţie inadecvată de ADH-SIADH sau peptid natriuretic atrial

• ↓Na-emia

• tratamentul:

- restricţie de lichide

- chimioterapie

- Demeclociclynă - Tetraciclină

secreţia ectopică de ACTH

• ↓K-emia

• ↑cortisolului seric

• tratament:

- Ketoconazol

- adrenalectomie bilaterală

41

sdr. la nivelul t.conjunctiv

osteopatia hipertrofică

dureri

tumefacţii art. pumni, genunchi

radiologic-osteogeneza periostală-opacităţi liniare, paralele cu suprafaţa osului

asociază hipocratism digital

sdr. neurologice

encefalopatia difuză

mielita

nevrita periferică

polimiozita-astenie, atrofie musculară

sdr.miastenic-sdr. Eaton Lambert:

- slăbiciune ms. distală

- afectare nv.cranieni

- afectarea ms. respiratori

Ac antineuronali: anti-Hu, anti-ANNA3

trat. CHIMIOTERAPIE

42

sdr.cardiovasculare

tromboflebita

migratorie recurentă-

sdr. Trousseau

endocardita

marasmica-

endocardita trombotica

nebacteriana→embolii

arteriale

tulburări dermatologice

dermatomiozita-

erupţie cutanată

violacee

acantozis nigricans-

hiperpigmentare

cutanată,leziuni

papilomatoase-pielea-

aspect catifelat

43

Diagnosticul cancerului bronşic

biopsii tisulare:

• bronhoscopie- periaj br., lavaj br.-alveolar

• aspiraţie cu ac fin

• biopsie percutanată transbronşică

• eco endoscopie transbronşică

evaluare ggl - fcţ. de localizare:

• eco endoscopie esofagiană

• eco endoscopie transbronşică

• mediastinoscopie

• toracotomie exploratorie

dg. metastazelor:

• hepatice

• rev. pleurale - toracocenteze repetate- rev.pleural malign/

parapneumonic-trat. antibiotic

examen spută:

metodă ieftină, neinvazivă, minim 3 probe de spută

dg. pozitiv: t. mari, cu localizare centrală

44

eficienţa diagnostică depinde de:

• localizarea t.

• dimensiunea t.

• aspecte tehnice: experienţa bronhoscopistului

t. cu localizare centrală: ca scuamos, ca cu cel. ↓

BRONHOSCOPIA

t. cu localizare periferică: adenoca, ca cu cel.↑

BIOPSIE TRANSTORACICĂ AC FIN - FNA

45

Aspecte Rx. în cancerul pulmonar

46

Stadializarea cancerului pulmonar

A. Stadializarea ANATOMICĂ = dg. t. primare

(localizare), eventual al metastazelor

B. Stadializarea FIZIOLOGICĂ = evaluarea şi

individualizarea tratamentelor antitumorale ce

pot fi aplicate, în fcţ. de comorbidităţi

47

Stadializarea TNM a

carcinomului pulmonar nonmicrocelular

- ediţia VII, 2010 -

T1- t. ≤ 3 cm, înconjurată de parenchim pulmonar normal, fără invazia bronhiei lobare

T1a - t. ≤ 2 cm

T1b - t.> 2 cm, ≤ 3 cm

T2 - t. > 3 cm, dar ≤ 7cm cu oricare dintre:

•invazia bronhiei lobare, dar la > 2 cm de carina

•atelectazie parţială, nu a întregului plămân

•invazia pleurei viscerale

T2a - t. > 3 cm, dar ≤ 5 cm

T2b - t. > 5 cm, dar ≤ 7cm

T

48

T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu invazia oricăreia dintre:

• pleura mediastinală

• pericard parietal

• perete toracic

- t. localizată la < 2 cm de carina, fără invazia acesteia

-t. asociată cu atelectazia întregului plămân/pneumonie obstructivă

T4 - t.cu orice dimensiunece invadează oricare din:

•mediastin

•inimă, vasele mari

•trahee, esofag, nervul recurent laringeu

•corpi vertebrali,

•carina

49

Ganglioni

N0-fără afectare ggl.

N1-ggl.peribronşici sau hilari

ipsilaterali

N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau

subcarinari

N3-ggl.mediast. sau hilari

contralaterali sau supraclaviculari

50

Metastaze - M

M0 - fără metastaze

decelabile

M1 - metastaze la distanţă

M1a - noduli tumorali izolaţi

în lobii controlaterali

M1b - metastaze la

distanţă

51

STADIALIZAREA TNM stadiul supravieţuirea la 5 ani-%

IA

IB

T1a-T1b N0 M0

T2a N0 M0

73

58

IIA

IIB

T2b N0 M0

T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N1 M0

T3 N0 M0

46

36

52

STADIALIZAREA TNM stadiul supravieţuirea la 5 ani-

%

IIIA

IIIB

T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0,

T1-2-3 N2M0

T4N2M0, orice T N3M0

24

53

STADIALIZAREA TNM

stadiul supravieţuirea la 5 ani-%

IV orice T, orice N, M1 13

54

Stadializarea TNM a

carcinomului pulmonar microcelular

- ediţia VII, 2010 -

stadiul I - pacienţii cu boală

localizată:

• tumora este localizată la

toracele ipsilateral

• ggl.supraclaviculari

controlaterali

• obstrucţia VCS

stadiul II - boală extinsă

- la 70% dintre pac.

- există meta. la ex.

clinic/imagistice:

• revărsat pleural malign

• tamponada cardiacă

• afectare pulmonară bilat.

datorită implicării organelor vitale,

şedinţele de Radioterapie nu pot fi

făcute în siguranţă

55

Stadializare fiziologică

• utilă pentru aprecierea riscului chirurgical,

pacienţii având, deseori, comorbidităţi:

C.V. / B.P.O.C.

56

se apreciază:

1. FEV1 (VEMS)

• >2l sau > 80% din valoarea prezisă - pacientul tolerează pneumectomia

• VEMS>1,5l - rezervă suficientă pentru lobectomie.

2. testul de efort cardiopulmonar - pacienţi cu tumoră rezecabilă şi funcţie pulmonară la limită :

det. consumul maxim de oxigen ( VO2max)

VO2max< 15ml/(kg·min) indică un risc ↑ - complicaţii postoperatorii

EVALUAREA FCŢ. AP. CARDIOVASCULAR

EVALUAREA FCŢ. AP. RESPIRATOR

57

C.I. intervenţiei chirurgicale după

evaluarea fiziologică:

1. IMA în ultimele 3 luni

2. Aritmii necontrolate

3. HTP severă

4. VEMS <1l

5. PCO2 în repaus >45mm

6. Capacit. de difuzie a CO < 40%

58

TRATAMENTUL

CANCERULUI

PULMONAR

CANCERUL

NONMICROCELULAR

CANCERUL

MICROCELULAR

59

Tratamentul cancerului pulmonar

nonmicrocelular

Managementul stadiului ocult şi 0 al ca.pulm.

pacienţii cu atipii celulare în:

• examenul de spută

• lavajul bronhoalveolar

şi

• Radiografie pulmonară normală-cancer localizat

Recomandă-evaluarea bronhoscopică-anestezie

generală ptr. identificarea tumorii-rezecţie

Supraveghere postrezecţie-risc recidivă: 5%/an

60

Managementul terapeutic în cancerul

pulmonar nonmicrocelular stadiile I şi II rezecţia chirurgicală radioterapia chimioterapia

•de elecţie în std.I şi II

•tehnici:

1. lobectomia cu

limfadenectomie

mediastinală- elecţie

2. segmentectomia-

comorbidităţi

3. pneumectomia-t.

centrale şi fcţ. pulm.bună

•monitorizare: C.T. la 6

luni-2 ani, apoi, anual

•supravieţuirea:

50-80%

•nu are rol adjuvant

postrezecţie în std. I şi II

•folosită:

cei ce refuză operaţia

C.I. ptr. rezecţie

•tehnici noi ptr. nodulul

pulm.solitar, la pacienţi

ce refuză interv. chir.:

stereotaxie - t. 5cm -

radiaţii direct pe leziune

crioablaţie - t. 3cm

supravieţuire: 30%

•doar pacienţi în

stadiile II şi III •iniţiată la 6-8 săpt.

după rezecţia chir.

şi adm. în 4 cicluri

•se adm.:

Cisplatin-ef. sec.:

IRen, lez.auditive

Carboplatin

61

Managementul terapeutic în cancerul

pulmonar nonmicrocelular stadiul III

• IIIA-T3N1-tratamentul de elecţie -

chirurgical, urmat de chimioterapie

adjuvantă

• IIIA-N2 - polichimioterapie - dacă nu este

posibilă rezecţia completă

• IIIA-N3 - radiochimioterapia

62

tumorile Pancoast

• se formează la nivelul apexului pulmonar

şi invadează structurile adiacente

• pacienţii cu N0 sau N1 se tratează prin

chimioterapie neoadjuvantă sau

chimioradioterapie

• tumorile Pancoast cu metastaze de la

diagnostic beneficiază de radioterapie cu

sau fără chimioterapie în scop paliativ

63

Managementul terapeutic în cancerul

pulmonar nonmicrocelular stadiul IV

• supravieţuire 4 luni

• tratament: antialgice şi radio-chimioterapie

paliativă

• chimioterapia

de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin

a doua linie: Docetaxel-neutropenie

64

Agenţi inhibitori ai angiogenezei

• Bevacizumab

• primul agent antiangiogenic aprobat în trat. ca. pulm. avansat

Agenţi inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de

Creştere

• Erlotinib şi Gefitinib - agenţi orali

Terapia de întreţinere

• Pemetrexed - singurul citostatic de intreţinere aprobat

65

Managementul Ca pulm. nonmicrocelular

anamneză, examen obiectiv complet

explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie

PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin şi metastaze

MRI cerebral

fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică

abs. C.I. ptr.chirurgie sau chimio asociată cu radioterapie

spirometrie, oximetrie

eval. cardiovasculare complexe dacă explor.fcţ. resp. sunt borderline

eval.mediastinului ptr. posibilă rezecţie

N0 sau N1

IA

chirurgie

IB

↓4 cm-chirurgie

↑4 cm- chir.şi

chimioterapie

II, III

chirurgie şi

chimioterapie

N2, N3

chimio şi

radioterapie

o singură lez.

suspectă,

imagistic

leziuni multiple

imagistic

biopsia leziunii

boală metastatică

pozitivă

boală metastatică

negativă

66

C.I. trat. chirurgical în ca pulm.

nonmicrocelular

1. metastazele extratoracice

2. sdr. de v. cavă superioară

3. pareza corzi vocale

4. pareza frenic

5. revărsatul pleural malign

6. tamponada cardiacă

7. t. la mai puţin de 2 cm de carina

8. meta în pl. controlateral

9. meta în ggl. supraclaviculari

10. invazia art. pulmonare

67

• 1/3 dintre pacienţii sunt dg. iniţial cu boală

localizată - tratament curativ:

chirurgical/radioterapie

• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală locală

sau regională - tratament paliativ

• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală

metastatică iniţială

68

Tratamentul cancerului pulmonar

microcelular-boala limitată

chirurgical chimioterapie radioterapie

•nu se face de rutină-

la momentul dg. există

deja micrometastaze-

trat. inutil

•↑ supravieţuirea la

~12 luni

•tipuri:

Cisplatin cu Etoposide

în 4-6 cicluri

Ciclofosfamid,

Doxorubicin şi

Vincristin

•boala rezistentă-

recăderi în primele 3

luni de la înc. trat.

•boala sensibilă la

chimioterapie-fără

recăderi

•dozele se combină

cu chimioterapicele

Cisplatin şi Etoposide

•Iradierea craniană

profilactică- pacienţii

cu cancer pulmonar

cu celule mici care au

răspuns la terapia

iniţială

69

Managementul Ca pulm. microcelular

anamneză, examen obiectiv complet

explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie, calcemie

PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin şi metastaze

MRI cerebral

fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică

pacienţi fără C.I. de

chimio şi radioterapie

tearpie concomitentă de Platinium,

cu Etoposide şi Radioterapie

o singură lez.

suspectă,

imagistic

leziuni multiple

imagistic

biopsia leziunii

boală metastatică

negativă

pacienţi cu C.I. de

chimio şi radioterapie

terapie secvenţială cu

chimio şi radioterapie

boală metastatică

pozitivă

chimioterapie unică sau

Rx-terapie scop paliativ

70

Nodulul pulmonar solitar

• opacitate radiologică

înconjurată de ţesut

pulmonar normal

• bine delimitat

• dimensiuni: 1-6 cm

71

Evaluarea riscului de cancer

la pacienţii cu nodul pulmonar solitar

RISCUL

variabile mic mediu mare

fumător niciodată

fumător

fumător

↓ 20 ţig./zi

fumător

↑ 20 ţig./zi

oprire fumat ↑ 7 ani ↓ 7 ani niciodată

vârsta-ani ↓ 45 45 - 60 ↑ 60

diametrul 1,5 1,5-2,2 ↑2,3

margini netede dantelate spiculate

72

• Radiografii, CT anterioare-compararea

evoluţiei

• 2 criterii radiologice: factori de predicţie

ai benignităţii/malignităţii

1. creşterea diametrului în ultimii 2 ani

2. prezenţa calcificărilor

73

calcificările

benignitate

1. focar central dens

2. focare multiple de

calcificare

3. pop corn ball

malignitate

1. noduli de dimensiuni mari

2. calcificări reduse

3. asimetrice

4. asocierea:

• simpt. respiratorii

• pneumoniei pe Rx. pulm.

• atelectaziei pe Rx. pulm.

5. ↑ în dimensiuni faţă de Rgf./

CT de referinţă

1. 2. 3.

74

Evaluarea nodulului pulmonar solitar

Nodul pulmonar

identificat la CT

•Calcificări ?

•Dimens. similare

în ultimii 2 ani CT/Rx

Există probabil. de CA

care să nec.

explor. suplim.?

probabilitate redusă

CT seriate

la 3, 6, 12, 24 luni

Nu - investig.

supliment.

probabilitate moderată

fact. de risc chirurgical

toracoscopie

eval.ggl.mediast.

bio nodul-lobectomie

testări suplimentare

DA

DA

PET-nodul cu ø ↑1cm

CT cu subst.de contrast

bio transtor.-ac fin-nodul periferic

bronhoscopie- simpt. prezente

NU

NU

POZ

. NEG.

75

76