UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE

I MEDICIN DENTAR

SPECIALIZARE: ASISTEN MEDICAL GENERALLUCRARE DE LICENACOORDONATOR TIINIFIC:

Absolvent:

Arad

2013

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE

I MEDICIN DENTAR

SPECIALIZARE: ASISTEN MEDICAL GENERALCANCERUL DE COLON-ASPECTE ALE INGRIJIRILOR POSTOPERATORIICOORDONATOR TIINIFIC:

Absolvent:

Arad

2013

CUPRINSPARTEA GENERAL...............................5CAPITOLUL I1.1 Noiuni de anatomie descriptiv i topografic...............................................71.2 Noiuni de fiziologie rectocolic cu semificaie deosebit pentru investigaia radiologic...........................................................................................................131.3 Definiia.........................................................................................................151.4 Epidemiologia...............................................................................................151.5 Patogenia.......................................................................................................171.6 Tabloul clinic.................................................................................................221.7 Explorri paraclinice.....................................................................................281.8 Diagnosticul cancerului de colon..................................................................401.9 Evoluie i complicaii...................................................................................481.10 Stadializare..................................................................................................491.11 Tratament....................................................................................................51CAPITOLUL II

2.1 Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu neoplasm de colon .582.2 Participarea asistentei medicale la examenul medical al pacienilor cu neoplasm de colon.......................................................................................592.3 Participarea asistentei medicale la examenul clinic general .612.4 ngrijiri acordate pacienilor cu neoplasm de colon .62 PARTEA SPECIALMOTIVAIA ....64SUBCAPITOLUL IMATERIAL I METOD. STUDIUL STATISTIC. REZULTATE I DISCUII............................................................................................................67SUBCAPITOLUL II

PREZENTRI DE CAZURI CLINICE.............................................................75CAZUL NUMRUL 1 .........76CAZUL NUMRUL 2 .91CAZUL NUMRUL 3 ....104CONCLUZII FINALE....................................................................................116BIBLIOGRAFIE.............................................................................................119LISTA ABREVIERILOR......120MOTTO

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut for, voin sau cunotine necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.VIRGINIA HENDERSON

PARTEA GENERAL

Capitolul I

1.1 Noiuni de anatomie descriptiv i topografic a colonuluiCancerul de colon este o boala foarte raspandita, care se poate intalni practic la orice varsta, la ambele sexe. Este o tumora maligna in colon .Polipii colonici benigni pot fi precursori ai cancerului de colon.

Intestinul gros se ntinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie morfofuncional trebuie s includ apendicele i valvula Bauhin.Aceast concepie caut s resping o unitate funcional integratoare, dar individualitatea morfofuncional i patologic a diferitelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate.

Lungimea intestinului gros variaz ntre 100 150 cm, cu o medie de 130 135, creterea n lungime se poate face pe seama ntregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.

Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate dea lungul vieii, ducnd la dificulti n investigaia radiologic att n plenitudine ct i n dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime n jur de 50 cm, ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20 cm.Calibrul intestinului gros prezint o scdere progresiv ncepnd de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec i 2,5 cm la sigmoid dar n mod normal sau condiii patologice, exist modificri de calibru prin spasme sau dilatri, crend astfel dificulti n investigarea colonului i mai ales n punerea diagnosticului.(5)CeculAre forma de sac nchis n interior, iar superior se continu cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec i ascendent se afl jonciunea ileocecal prevzut cu un sfincter, numit valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afl inseria apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit n ntregime de ctre peritoneu, situaie intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar, situaiecnd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alturi de transvers i sigmoid.

Cecul este situat de obicei n fosa iliac dreapt dar poate fi situat i nalt lombar, prerenal sau jos n micul bazin. Ca aspect exterior el prezint trei benzi musculare nguste care i au punctul de plecare la nivelul inseriei apendicelui i nsoesc colonul pe toat ntinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i extern.Aceste benzi determin formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflturi.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi mprit n dou:

fundul cecal;

corpul cecului.

Configuraia interioar:

n interior la nivelul cecului i ntregului colon se gsesc:

pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale i apar ca nite desprituri dispuse transversal fa de axul intestinului i constituie adevrate diafragme incomplete.

logile haustrale care sunt corespunztoare boselurilor de pe suprafaa organului.

Colonul ascendent

Este situat ntre inseria valvulei ileocecale i a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal i prin intermediul fasciei lui Toldt vine n contact cu ptratul lombelor i polul inferior inferior al rinichiului drept.n afar, interior i anterior, colonul ascendent vine n contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe poriuni ale colonului. Configuraia exterioar este asemntoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaz boselurile iar n interior ele determin formarea pliurilor falciforme i a cavitilor haustrale.

Unghiul hepatic al colonului

Face trecerea ntre colonul ascendent i transvers, este situat n hipocondrul drept i las o amprent marcat pe faa interioar a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se nvecineaz cu rinichiul i poriunea a doua a duodenului iar anterior vine n contact cu ficatul care l acoper.

Colonul transvers

Este partea cea mai mobil a colonului, posed un mezocolon cu marginea anterioar inserat pe colon iar cea posterioar fix, este inserat de la dreapta spre stnga pe poriunea inferioar a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului i partea superioar a rinichiului stng.

Acest mezocolon la extremitate d natere la dou formaiuni peritoneale i anume ligamentul frenocolic drept i ligamentul frenocolic stng care fixeaz cele dou unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic l solidarizeaz de stomac. Configuraia interioar i exterioar este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c borelurile i haustrele diminu ca volum.

Unghiul splenic al colonului

Este predominent ascuit, este situat aproape n plan anteroposterior fiind aezat adnc n hipocondrul stng, se nvecineaz cu splina deasupra, cu marginea exterioar a rinichiului stng intern i nainte cu marea curbur.

Colonul descendent

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire, se ntinde de la unghiul splenic pn la o limit de demarcaie convenional corespunztoare crestei iliace stngi. Este segmentul cel mai strmb al colonului i dispune de o musculatur puternic.

Colonul sigmoid

Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a colonului iar prima poriune are o dispunere fix ca a descendentului.

Prezint un mezocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori dnd infleciuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se gsete n fosa iliac stng iar poriunea pelvin vine n raport cu vezica i rectul.

La nivelul sigmoidului exist numai bandelete musculare longitudinale i atunci el prezint dou serii de boseluri diminuate ca volum n raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc i de asemenea numrul i volumul haustrelor interne.(2)Rectul i canalul anal

Rectul se ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pn la linia anorectal care este circular i desparte zona mucoas de zona cutanat a rectului.

Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3 cm, n timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare fuziform dilatat n poriunea mijlocie i ngustat la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i la nivelul poriunii perirenale.

n sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea anterior i o curbur inferioar cu concavitatea posterior iar n sens frontal o curbur inferioar cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine n contact cu sacrul i coccisul, feele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine n contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la brbat este separet de vezica urinar tot prin acelai fund de sac.

Poriunea perineal vine n raport cu fosa isteorectal i uretra la brbat i vaginul la femei. Rectul nu mai prezint bandeletele musculare lipsind astfel boselurile i haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectal i inferior de linia anoperineal.

Structura intestinului gros

Intestinul gros prezint aceleai straturi ca i intestinul subire, mucoasa, submucoasa i musculoasa.Mucoasa

Este mai groas, lipit de valvule conivente viloziti i plci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este esut conjunctiv dens, conine elemente limfoide i glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei conine dou straturi de fibre netede, unul interior circular i al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de dou tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip malpighian situat sub linia anorectal ce face trecerea ntre mucoasa cilindric i planul cutanat.Submucoasa

Este format din esut conjunctiv, prezint plexuri vasculare, capilare, limfatice i plexuri nervoase.

Musculoasa

Prezint un strat interior de fibre circulare i exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate n bandelete circulare sau tenii ntre care se gsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezint o musculatur deosebit i anume prezint sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezint un fascicol profund, gros i mult mai superficial subcutanat. Mai prezint i muchiul ridictor anal care ntrete sfincterul extern.Vascularizaia intestinului grosPartea dreapt a colonului este vascularizat prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colic dreapt i cea mijlocie.

Partea stng este vascularizat prin artera mezenteric superioar care d ramuri, artera colic superioar stng i artera inferioar stng ce d ramuri sigmoidiene i rectale superioare.

Sistemul venos al colonului este asigurat de ctre venele mezenterice superioare i inferioare, care urmeaz traiectul arterei mezenterice.

Sistemul limfatic

i are originea n stratul mucos, submucos, zona intravascular i reeaua vascular. Aceste reele se adun n ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se vars n ganglionii mezenterici superiori i inferiori.

Vascularizaia rectuluiEste asigurat de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii i inferioare iar vascularizaia venoas a rectului i are originea ntr-un plex venos din stratul submucos care va da natere venelor rectale sau hemoroidale care se vars att n interiorul venei porte ct i n interiorul venei cave inferioare.

Vasele limfatice i au originea n plexul mucos i submucos formnd pediculi care urmeaz traectul venelor.

Inervaia colonului este predominant vegetativ provenind din simpatic i parasimpatic.

Colonul drept primete fibre simpatice din ganglionii colici i mezenterici superiori i fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stng primete fibre simpatice din plexul mezenteric superior i fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. n pereii intestinului gros se gsete plexul micuteris Auerbach i plexul submucos Maissner. Inervaia rectal provine din ramurile colaterale ale plexului ruinos i ale plexului sacrococcigian.

1.2. Noiuni de fiziologie rectocolic cu semnificaie deosebit pentru investigaia radiologic

Funcia intestinului gros este determinat de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia i n fine evacuarea materiilor fecale . n acest scop, colonul drept ndeplinete rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbie i reduce a volumului, pe cnd colonul stng are rol de stocare i evacuare.

Funcia motorie a intestinului grosMotricitatea intestinului grosEste funcia principal care asigur constituirea, stocarea i formarea bolului fecal.

Micrile de segmentareApar la distane regulate, ca expresie a contraciilor muchiului circular i sunt staionare, realiznd doar de deplasri ale coninutului intestinal pe distane mici, n ambele direcii, favoriznd reabsorbia hidrosalin.

Micrile peristalticeSunt lente, mai puin frecvente i mai atipice, realiznd contracii n valuri i favoriznd transportul coninutului colic pe distane mici.

Micrile antiperistalticeSunt rare, predominnd la nivelul cecului.

Micrile n masApar de dou, patru ori pe zi, dup micul dejun sau sub impulsul unor emoii sau stresuri, sunt specifice colonului i intereseaz contracia a peste 2 cm de colon.

Tipuri variate de activitate motorie ale colonuluiCecul

Prezint o activitate antiperistaltic n cicluri, imediat ce primete coninutul ileal. n condiii fiziologice, aceste micri nu produc reflex n ileon i au scopul de a favoriza brasajul reabsorbiei hidrice i saline.

Colonul proximalPrezint micri de segmentare, ritmice, asimetrice, staionare, micri de transport care sunt rare. Se inregistreaz i funcii de stocare, metabolism, bacteriene i absorbie.

Colonul distalPrezint o intens activitate motorie sub forma micrilor de segmentare, nu att n scopul de reabsorbie, ci ct mai mult de continen. Propulsia se face datorit micrilor de transport iniiate n colonul proximal.

RectulPrezint n poriunea superioar, contracii care au ca scop s ntrzie trecerea coninutului colic n rect. n general, funcia colonului sigmoid i a rectului este de continen i n foarte mic msur de reabsorbie. Timpul de tranzit al colonului arat c, n toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt:

-ingestia alimentelor,

-volumul i constituia alimentelor,

-activitatea fizic,

-factorii psihoemoionali.

Funciile de digestie i absorbie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbie. Totui sub aciunea enzimelor bacteriene continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite n insuficiene pancreatice, deconjugarea srurilor iliace neabsorbite n intestinul subire, etc. Flora microbian a colonuluiare i o proprietate de sintez: permite absorbia unor substane medicamentoase.

Funcia secretorie a colonului se refer la mucus care are multiple roluri:

-adunarea particolelor i formarea bolului fecal;

-protecia mucoasei fa de ageni chimici i fizici;

-lubrefiant pentru deplasarea coninutului colic.

Funcia de absorbiePredominant n colonul proximal se exercit asupra apei i a electroliilor (Na, K, Cl, etc.), datorit acestei proprieti , n colonul proximal are loc o intens activitate de absorbie hidric i salinic cu scopul de a modifica progresiv consistena coninutului colic i transformrii acestuia n materii fecale.(12)1.3 Definiia

Cancerul este o boala in care anumite celule din organism inceteaza sa mai functioneze normal. Aceste noi celule mutante pe care le numim cancerigene, incep sa se multiplice necontrolat. Simultan, ele incep sa-si dezvolte propria retea de vase sanguine, conducand treptat la formarea unei tumori. Adesea, aceste celule anormale migreaza in circuitul sanguin al organismului de unde sint transportate spre alte zone, unde se localizeaza si formeaza alte tumori, slabind vitalitatea organismului, vlaguindu-l si in final, otravindu-l cu toxinele produse.Cancerul de colon reprezinta una dintre cele mai frecvente neoplazii intalnite in practica medicala, constituind in tarile Europei de Est a patra neoplazie,dupa cancerul pulmonar, genital si gastric.1.4 EpidemiologieIn majoritatea tarilor cancerul de colon , reprezinta a doua cauza de deces prin cancer dupa cel pulmonar.Carcinomul colorectal are o distributie neuniforma pe mapamond, cea mai mare incidenta o intalnim in tarile din vestul Europei si America de Nord, o prevalenta medie in Estul Europei, iar cea mai scazuta rata in Asia, Africa si America de Sud cu exceptia Argentinei.Variatiile privind incidenta neoplasmului colonic este mai mare intre diferite tari ale globului decat in interiorul aceleiasi tari. Unii autori au semnalat ca frecventa cancerului de colon este mult mai mare in mediul urban fata de cel rural. O parte din aceste diferente poate fi data de lipsa mijloacelor de depistare in tarile cu incidenta mica, unde tehnicile de diagnostic sunt probabil mai putin sofisticate sau pacientii tolereaza mai usor acuzele bolii datorita nivelului scazut al educatiei sanitare. Aceasta variabilitate epidemiologica se explica prin interventia unor factori care actioneaza conjugat,dintre care cei mai importanti sunt cei enumerati mai jos.

Varsta naintata constituie un factor de risc pentru cancerul rectocolic .Riscul creste exponential dupa varsta de 50 de ani, iar incidenta maximala este in jurul varstei de 75 de ani.

Explicatia consta in faptul ca pentru formarea clonei de celule neoplazice este necesara aparitia de generatii multiple de celule anormale,care sufera mutatii succesive, pana la aparitia clonei care a dobandit capacitatea de a scapa mecanismelor de control ale cresterii si maturarii.

Factorul geografic intervine independent de determinismul genetic.La populatiile provenite din regiuni cu prevalenta redusa a cancerului rectocolic, care au migrat in zone cu incidenta mare, se constata o crestere a frecventei acestor neoplazii, comparativ cu indivizii care nu au parasit zonele de origine.

Nu se cunosc explicatiile acestei variabilitati geografice, singurele justificari convingatoare fiind acelea care iau in calcul obiceiurile alimentare diferite.Cel putin pana in prezent, nu se constata corelatii cu anumite profesii cu risc,cu fumatul, cu industriile poluante etc.Factori alimentari cei mai importanti sunt reprezentati de aportul caloric total, carnea si grasimile animale, fibrele vegetale, factorii anticarcinogeni alimentari, precum si o serie de substante medicamentoase cu rol protectiv

-Aportul caloric total se estimeaza ca susceptibilitatea fata de cancerul colic creste direct proportional cu aportul caloric,pentru fiecare suta de calorii provenite din alimentatia zilnica, riscul de cancer creste cu 2,3 %. Obezii au un risc relativ de a face cancer colic de 2,4 ori mai mare decat normoponderalii.Carnea si grasimile animale in exces dubleaza riscul, independent de cresterea aportului caloric.Un nivel al colesterolului seric de peste 275 mg % se asociaza cu un risc de cancer colic de 1,65 ori mai mare.In schimb, lipidele vegetale si cele din produsele lactate nu influenteaza morbiditatea, iar lipidele nesaturate continute in carnea si untura pestilor marini au un rol protector, explicand incidenta redusa a cancerului colic in tarile asiatice.Explicatia efectului procarciogen al grasimilor animale rezida in faptul ca acestea se metabolizeaza in acizi biliari de tipul acidului deoxicolic care, odata ajunsi la nivelul mucoasei intestinale sunt oxidati cu producerea unor radicali peroxid care stimuleaza proliferarea celulelor colonice.

- Aportul de fibre vegetale de peste 18 g/zi reduce riscul relativ de cancer colic la 0,6 comparativ cu dieta care are un continut redus de fibre.Fibrele vegetale sunt un grup de polizaharide nedigerabile, inrudite cu celuloza ,continute in cereale, fructe si leguminoase. Un adaus de 13,5 g/zi tarate de grau in alimentatie este de natura sa reduca semnificativ riscul de cancer colic. Mecanismele efectului protectiv sunt reprezentate de scurtarea timpului de tranzit al materiilor fecale, cu micsorarea timpului de contact al carcinogenelor cu mucoasa colica si de absorbtia si eliminarea agentilor carcinogeni.In plus, prin fermentatia unor celulozice, pH-ul local se diminueaza si se produc acizi grasi volatili, cu lanturi scurte de tipul acidului butiric, care protejeaza epiteliul colonic de agresiunea acidului deoxicolic.

Factorii anticarcinogeni alimentari secundari joaca roluri controversate:

Calciul alimentar scade proliferarea epiteliului mucoasei colice, probabil prin conjugarea cu acizii biliari de tipul acidului deoxicolic, cu formare de sapunuri;

Seleniul este un cofactor al glutation-peroxidazei, enzima care asigura descresterea radicalilor peroxid, produsi prin oxidarea acizilor grasi nesaturati;

O serie de vitamine, cu potential antioxidant cunoscut (C,A, -carotenul si vitamina E) au un posibil rol protectiv;

Acidul folic si metionina au rol anticarcinogen,intervenind in metilarea ADN;

Consumul redus de alcool ( in special bere) se asociaza cu un risc de cancer colic de 2-3 ori mai mic fata de marii bautori;se estimeaza ca alcoolul ar reduce nivelele de S-adenozil-metionina necesara pentru metilarea ADN, favorizand carcinogeneza;

Unele substante de origine vegetala, cum sunt izotiocianatul de benzil din constitutia cruciferelor (varza), compusii organosulfurati din speciile de Alium (ceapa,usturoi) si monoterpenele din citrice au un efect anticarcinogen.

Aspirina si o serie de antiinflamatoare nesteroidiene (Sulindac) au proprietatea, prin mecanisme insuficient cunoscute, de a limita riscul de cancer colic (i digestiv, n general), n condiiile unei utilizri indelungate (peste 10 ani).(4)1.5 Patogenie

Cancerul colic reprezinta unul dintre putinele cancere la care a fost identificata succesiunea etapelor carcinogenezei. n plus, o data cu clonarea genei APC (a polipozei adenomatoase colice, adenomatous polyposis coli), s-a demonstrat ca acest cancer are o importanta conditionare genetica, permitandu-se astfel o noua clasificare a neoplasmului de colon si punandu-se bazele teoriei carcinogenezei secventiale (n etape succesive), conform unui model propus de Vogelstein, in 1993.

Astfel, producerea cancerului colic polipos (noiune ce desemneaz un cancer dezvoltat pe un polip colic) trece prin minim 4 etape :

Prima etapa este infatisata de o mutatie survenita la nivelul genei APC.Ea reprezinta o gena antitumorala normala,care asigura controlul proliferarii celulelor mucoasei colice, localizata pe cromozomul 5. Rezultatul este reflectat de proliferarea celulara exuberanta, cu producerea in exces a unui epiteliu fenotipic normal.In continuare, sub actiunea unor factori insuficient precizati, are loc formarea de adenoame mici (sub 1 cm) din epiteliul care a proliferat;adenoamele rezultate sunt, histologic, benigne si pot ramane in acest stadiu un timp nedefinit.Mutatia la nivelul genei APC survine la nivelul unei singure celule, care va genera clona tumorala, in cazul adenoamelor solitare, si la nivelul tuturor celulelor, in cazul bolnavilor cu polipoza adenomatoasa familiala si sindrom Gardner.La 30% din neoplasme, aceste mutatii nu pot fi identificate, dupa cum in alte cazuri se constata absenta unei intregi gene APC, din cele doua alele ( loss of heterosity LOH ).Este dovada ca amorsarea acestei prime etape poate fi multifactoriala.

A doua etapa este marcata de o mutatie localizata la nivelul protooncogenei K-ras2, situata pe cromozomul 17, care codeaza proteina-mesager.Aceasta permite transferul semnalului de la membrana la nucleu, impiedicand, in mod normal, cresterea si multiplicarea celulara necontrolata. Aceasta gena are trei codoni, nominalizati 12, 13 si 61. Mutatiile survenite la nivelulul oricaruia dintre acesti codoni ( mai ales 12) se soldeaza cu transformarea adenoamelor mici in adenoame mari, suficienta pentru carcinogeneza.Mutatiile de la nivelul genei K-ras2 sunt intalnite la 60% din adenoamele mari si doar 9% din cele sub 1cm.

A treia etap const ntr-o mutaie la nivelul genei p53, care este o gen destinat supresiei tumorale, fiind un reglator al ciclului celular care mpiedic replicarea nuclear. Gena codific o protein, nominalizat p53, care este sintetizat n prezena ADN-ului alterat funcional. Ea are drept funcie oprirea ciclului celular, urmat - dup caz - fie de intervenia sistemelor de reparare a materialului genetic, fie de declanarea mecanismelor apoptozei. Inactivarea acestei gene permite celulei patologice scparea de sub controlul mecanismelor reglatoare i declanarea carcinogenezei. Acest tip de mutaie reprezint probabil cea mai important mutaie carcinogen cunoscut pn n prezent, fiind ntlnit sub diverse variante nu numai n cancerul rectocolic, ci i n retinoblastoame i n unele tumori virale. Sub influena acestei mutaii, adenoamele mari, nc benigne (dei pot depi musculara mucoasei), se transform n adenocarcinoame in situ. Prezena n exces a proteinei p53 n carcinomul colic se asociaz cu un prognostic defavorabil.

A patra etap a carcinogenezei este caracterizat de pierderea heterozigoti-cittii (loss of heterosigoticity, LOH), produs prin anomalii de replicare i crossover al ADN-ului. LOH este rezultatul instabilitii genomice, fenomen care reprezint incapacitatea nucleului de a-i diviza simetric cromozomii n decursul mitozei, cu pierderea unui numr apreciabil de locusuri genetice, dintre care cele mai importante sunt cele de la nivelul cromozomului 17p (sediul genei p53) i al cromozomului 18q (sediul genei DCC: deleted-in colorectal cancer). Metastazele apar prin mutaii la nivelul unei gene supresoare tumorale nominalizat nm23, responsabil de producerea unui factor inhibitor al metastazrii. In principiu, consecinele LOH sunt determinate de pierderea uneia sau a mai multor gene supresoare tumorale, avnd drept expresie fenotipic apariia unei clone de celule neo-plazice, care scap mecanismelor normale de control ale proliferrii celulare.

O meniune special merit cancerele nonpolipoase ereditare (HNPCC, hereditary nonpolypoid colorectal cancer), cunoscute sub numele de sindroame Lynch. A fost posibil identificarea genelor cauzale, reprezentate de un grup de 4 gene, localizate la nivelul cromozomului 3 i din care cele mai importante sunt genele hMSHi i hMSH2, care au n mod normal un rol asemntor genei APC.

In ceea ce privete factorii declanatori ai mutagenezei, exist o multitudine de substane, coninute n dieta zilnic, susceptibile ca prin metabolizare s se transforme n ageni carcinogeni. n general, sunt produi biologici care se transform n procarcinogene sub aciunea florei sau a enzimelor colonice i care se absorb n circulaia portal, ajung n ficat, unde sunt metabolizai i sunt eliminai n lumenul intestinal pe cale biliar, fiind, n final, oxidai n vecintatea celulelor colonice. Fiind ubicuitari, importana lor patogenic este relativ redus, neputnd fi eliminai integral din alimentaie.A. Cancere colorectale polipoase, care se dezvolt din polipi adenomatoi preexisteni, cu dou variante:

a) cancer nonereditar (sporadic), cel mai frecvent 90%;

b) cancer provenit din polipoza adenomatoas familial 1%.

Ambele tipuri recunosc drept factor cauzal mutaiile la nivelul genei APC, cu deosebirea c, n cancerul sporadic, aceste mutaii survin doar la nivelul colonocitelor, sub aciunea factorilor de mediu, iar n FAP mutaia este sistemic, la nivelul celulelor germinale ale zigotului i se transmite autosomal dominant.

B. Cancerele colorectale nonpolipoase nu recunosc precesiunea polipilor i se prezint sub trei variante:

a) cancer ereditar, cu dou variante:

1. sindrom Lynch (6% din totalul cancerelor rectocolice), produs ca urmare a unei mutaii la nivelul genelor hmsHl i hmsH2, de la nivelul cromozomului 3, transmis autosomal dominant, cu alte dou subvariante:

1.1. Lynch I: cancer de colon, ereditar, aprut la vrste tinere, la 50% dintre membrii aceleiai familii;

1.2. Lynch II (family cancer syndrome): cancer de colon sau de endometru, stomac, pancreas, tiroid (nu plmn), aprute n generaii succesive la 50% dintre membrii aceleiai familii;

2. sindrom Turcot tip II: cancer colic aprut d'emblee, asociat cu glioblastom; h) cancer nonereditar (Kudo): cancer ulcerat, nonpolipos i nonereditar, care

reprezint varianta cea mai rar de cancer rectocolic;

c) cancer dezvoltat pe afeciuni inflamatorii colonice nespecifice (RCUH, boal Crohn).(6)Anatomia patologica

Macroscopic exista 4 tipuri de cancere colorectale: forma ulcerativa are aspectul tipic al ulceratiei maligne, cu marginile crescute in relief, neregulate, adesea cu baza necrotica, de forma circulara sau ovalara, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferinta colonului. Leziunea are tendinta sa infiltreze peretele colonului in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare decat la celelalte forme.Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina in lumenul intestinal , rar asociata cu forma infiltrativa. Are aspect lobulat , cu lobuli de diferite marimi. Uneori prezinta ulceratii pe suprafata care-si maresc aria in timp.

Aceste leziuni sunt localizate mai frecvent pe cec si colonul ascendent.

Forma anulara sau stenozanta, este o leziune circulara care variaza ca intindere, cu tendinta la ulcerare. Se poate extinde pe cativa centimetrii in axul longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile extinse le intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in transvers si descendent, complicandu-se cel mai adesea cu ocluzii.

Forma difuz infiltrativa, este in mod obisnuit un cancer extins care infiltreaza peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, forma cea mai rar intalnita comparativ cu celelalte tipuri de cancer.

Forma coloida, descrisa numai de anumiti autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.HistologicCancerele intestinului gros sunt predominant adenocarcinoame care variaz de la forme difereniate, la forme anaplazice i care secret mucin. In cancerele slab difereniate, mucina este secretat n cantiti reduse, n timp ce unele din formele cu difereniere mai bun sunt capabile s secrete cantiti mari de mucin, care se acumuleaz ntr-o vacuol ce deplaseaz nucleul, ducnd la apariia celulelor n inel cu pecete". Atunci cnd mucina este produs n cantiti foarte mari, ea disloc insule de celule neoplazice, genernd forma de carcinom mucipar sau coloid (ntlnit la 15% din cazuri, n special cancere ereditare non-polipoide, cele aprute la tineri i cele dezvoltate pe sechele de boal Crohn sau RCUH). Carcinoamele schiroase sunt rare i se caracterizeaz prin reacie fibroas desmoplazic. Exist i forme intricate. Cancerele diferite de adenocar-cinoame sunt rare, reprezentnd doar 5%, i includ epitelioamele jonciunii anorectale, melanoame, carcinoamele cu structuri tranziionale. Limfoamele i carcinoidele reprezint sub 0,1%.(4)1.6 Tablou clinic

Inainte de a determina sindroamele clinice majore, neoplasmul colonie evolueaz lent i, de regul, are o comportare silenioas pe un interval de circa 5 ani. n acest interval, tabloul clinic este nespecific, cu puine acuze de alarm", dar chiar i bolnavii asimptomatici prezint sngerri oculte, cu sediul la nivelul intestinului gros, a cror frecven sporete o dat cu creterea tumorii. Apariia simptomelor depinde de sediul tumorii primaren evaluarea clinic a pacienilor cu cancer de colon este necesar s se in seama de dou aspecte eseniale:

1.Existena unui larg interval clinic asimptomatic datorat creterii tumorale lente;

2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aprnd ca urmare a modificrilor de la nivelul tumorii i tendinei de dezvoltare intralumenare sau intraparietale.

Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat n scop didactic dup cum urmeaz:

1. Semne i simptome care sugereaz o suferin cronic-tulburri de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fr cauz aparent; constipaie care se accentueaz progresiv; alternana de perioade de constipaie i diaree.

Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizat prin diurii de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacienii cu neoplasme stenozante colonice. Tulburrile de tranzit se pot nsoii sau nu de tenesme rectale.

-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. n neoplasmele penetrante durerea devin continu i iradiaz posterior. Tumorile de cec perforate mimeaz simptomatologia unei apendicite acute. n cancerele obstructive durerea este iniial localizat pe traiectul colonului pn la nivelul tumorii i se percepe intermitent sub form de crampe nsoite de balonare la acelai nivel. Uneori ea crete n intensitate, devine colicativ i se asociaz cu zgomote hidroaerice produse la propulsia coninutului fecal prin zona stenozant. Durerea dispare temporar dup emisia de gaze i evacuarea materiilor fecale.(10)2.Semne i simptome specifice pentru o suferin cronicHemoragiile digestive superioare pot fi acute sau mai frecvent cronice. Sngerrile acute se manifest diferit n funcie de localizarea tumorii care s-a ulcerat. n cazul neoplasmelor de colon distal i de rect, hemoragia se manifest ca rectoragie - snge rou amestecat cu materii fecale sau izolat la nceputul scaunului, fie ca hematochezie emisia de snge parial digerat de aspect rou-crmiziu. n tumorile stenozante de cec i ascendent, ca urmare a stagnrii intralumenare a sngelui, hemoragia se poate exterioriza i sub form de melen. Sngerrile cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea avnd un caracter ocult i determin apariia anemiei hipocrome microcitare.

Ocluzia intestinal incomplet constituie una din complicaiile majore ale cancerului de colon. Se manifest sub form de dureri intense nsoite de balonri ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice i eventual accentuarea peristaltismului.

Masa tumoral palpabil este identificat relativ trziu n situaia dezvoltrii predominent intraparietale i extracolonice. Este dur, neregulat, mat, un caracter distinctiv l reprezint neoplasmul de colon transvers la care masa palpabil poate fi mobil.

3. Semnele i simptomele generale nespecifice apar deobicei tardiv n evoluia cancerului de colon. Starea general a pacientului este mult timp nealterat, astenia i anorexia caracteriznd stadiile avansate. Scderea n greutate, dei prezent la 2/3 din pacieni este n general nesemnificativ. Febra apare n cancerele cu necroz ntins i cele cu obstrucii incomplete traducnd infecia supraadugat. Paloarea cutaneomucoas este ntlnit la pacienii cu sngerri oculte sau microscopice.

4. Semnele i simptomele datorate complicaiilor apar n stadiile tardive, limiteaz posibilitile de intervenie chirurgical i agraveaz prognosticul. Complicaiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicaii datorate invaziei tumorale ctre lumenul digestiv, ocluzia intestinal joas ctre mucoas, perforaia n vasele sanguine intratumorale, sngerarea digestiv inferioar sau n organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprim clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumoral i icter sau ascit.

De o importan particular este depistarea sindroamelor paraneoplazice i poate fi unica expresie clinic manifestat chiar n stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburri endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate.Cancerele colonului proximal evolueaz asimptomatic o perioad mai lung dect cele ale descendentului i rectului, iar anemia hipocrom microcitar este adesea unicul semn la prezentare. Mai rar, apar scaunele amestecate cu snge (mahogany). Pe parcursul creterii sale, tumora produce disconfort abdominal vag, obstrucia fiind neobinuit datorit diametrului mare al cecului i colonului ascendent, cu excepia cancerului de valv ileo-cecal, care poate provoca obstrucie la nivelul intestinului subire. In final, prin creterea tumorii i impactarea materiilor fecale, poate aprea tumora palpabil de flanc drept.

Cancerele colonului stng, datorit lumenului colic mai mic i tendinei la extensie circumferenial, pot determina apariia precoce a obstruciei. Premergtor ocluziei complete, apar dureri abdominale colicative, n special dup mese, i modificri ale tranzitului intestinal, constnd n alternana ntre consti-paie i scaune frecvente. Este incorect folosirea termenului de alternan con-stipaie-diaree", deoarece bolnavii sunt n general constipai, iar scaunele frecvente rezult din evacuarea de mici cantiti de fecale stagnate proximal de obstacol. Hematochezia (scaune cu snge rou) este prezent mult mai frecvent n leziunile distale, aspectul de scaun acoperit sau amestecat cu snge fiind comun n cancerele sigmoidului i rectului. Cnd tumora este localizat rectal sau pe sigmoidul distal, obstrucia domin tabloul clinic i se asociaz cu modificri de tranzit (inclusiv diaree i tenesme), iar atunci cnd invazia se extinde dincolo de pereii rectului, exist participare vezical, vaginal sau afectarea plexului sacrat, dar toate acestea sunt manifestri tardive.

In faza precoce", bolnavii cu cancer colorectal sunt, de regul, subdiagnosti-cai, simptomele fiind adesea etichetate drept colon iritabil, hemoroizi, boal diverticular. n aceste condiii, se impune investigarea amnunit a oricrui pacient de peste 40 de ani care se prezint cu anemie hipocrom, hematochezie sau sngerare rectal, precum i a bolnavilor n vrst cu anemie cronic" i care se plng de dureri abdominale i/sau sngerare rectal. Aceast ipotez trebuie luat n considerare n faa unor pacieni cu istoric familial de neoplasm sau polipoz colorectal, istoric de cancer familial" sau boal inflamatorie colonic.

In perioada clinic manifest, cancerul colorectal se poate prezenta cu una sau mai multe din acuzele urmtoare:

A.Tulburri de tranzit constipaie, scaune frecvente, diaree. Constipatia de dat recent la un bolnav n vrst, cu tranzit anterior normal, este adesea evocatoare de cancer de colon (cel mai adesea stng). Alternana constipaie cu scaune frecvente aprut n urmtoarea secvenialitate: constipaie, meteorism, dureri colicative, debaclu diareic care calmeaz durerile, fenomene repetate la intervale variabile sugereaz existena unui obstacol incomplet printr-un proces tumoral. Semnul este cunoscut sub numele de sindrom Konig sau sindrom subocluziv i apare frecvent n neoplasmele colonului transvers i ansei sig-moide, care fiind libere n cavitatea peritoneal au o distensibilitate relativ important, permind declanarea unui mecanism de supap. Diareea permanent, de dat recent, cu mucoziti sau aspect sanghinolent, eventual cu puroi i snge franc, trdeaz uneori un cancer de colon cu localizare joas (rect, sigmoid descendent) ulcerat i infectat.

Aspectul materiilor fecale poate fi modificat i el n contextul tulburrilor de tranzit

a) scaunele mici, fragmentate (schibale), eventual aprute exploziv dup un episod colicativ, nsoesc ocluziile incomplete de colon stng;

b) scaune subiri n creion" apar n stenozele ano-rectale, unele neoplazice;

c) materii fecale amestecate cu snge sau acoperite de snge rou apar n cancerele ulcerate ale colonului descendent i respectiv rectului;

d) materii fecale amestecate cu puroi, snge i mucus (scaune dizenteriforme) apar uneori n tumorile rectale vegetante, ulcerate i infectate.

Tot n cadrul tulburrilor de tranzit, pe acest fond de suferin cronic intestinal, pot aprea accidente acute de tip ocluzie intestinal. Acestea sunt uneori precedate de episoade de obstrucie incomplet (sindrom Konig, care asociaz uneori i unde peristaltice pe suprafaa abdomenului i zgomote hidroaerice). Ocluzia se poate produce fie prin obstrucie (n tumorile stenozante, cu localizare predilect pe valvula ileo-cecal, transvers, descendent), fie prin volvularea segmentelor colice libere (sigmoid, ceco-ascendent). O meniune special se cuvine neoplasmelor valvei ileo-cecale care, dac sunt stenozante, determin obstrucie joas de intestin subire, iar dac sunt vegetante, chiar la dimensiuni mici, pot provoca invaginaia intestinului n ceco-ascendent. Rareori, astfel de invaginaii pot aprea i n tumorile vegetante ale sigmoidului sau ale colonului transvers.

B. Durerea de origine colic are intensitate moderat (cu excepia sindromului subocluziv) i cuprinde ntreg cadrul colic atunci cnd obstacolul este jos situat. In aceste cazuri, uneori durerea este mai intens n fosa iliac dreapt, fiind accentuat de palparea fosei iliace stngi (semnul Rowssing). n cancerul de colon descendent, sigmoid i rect, durerea iradiaz pe cadrul colic n perineu. Cauzele episoadelor dureroase sunt reprezentate de invazia structurilor nervoase ale peretelui colic, de distensia lumenului din amonte de obstacol, sau de complicaii (invadarea structurilor adiacente, infecia i inflamaia pericolic etc.). Perforaia colic n cavitatea peritoneal d un tablou clinic grav, de peri-tonit stercoral, cu dureri abdominale difuze, febr, oligoanurie, colaps etc. i apare fie n cancerele ulcerate, cu orice localizare mai ales n cazul efecturii unor colonoscopii abuzive , fie se produce diastatic, la nivelul cecului, n cancerele stenozante de colon descendent. Durerea abdominal vie, nsoit de fenomene vegetative paloare, colaps, transpiraii , este prezent la debut n ocluziile intestinale prin volvulus i invaginaie.

C. Anemia nsoete nc de la debut cancerul colic, indiferent de localizare. Ea este, n majoritatea cazurilor, de tip feripriv, prin pierdere cronic de snge n fecale. O parte din bolnavi prezint anemie hipocrom, prin mecanism combinat de tip feripriv i inflamator cronic (fier blocat medular"). Aceasta din urm poate deveni dominant, n condiiile terapiei mariale, aplicat fr un diagnostic precis. Ocazional, anemia poate fi de tip megaloblastic, prin deficit de folai, datorat fie ratei intense de proliferare tumoral, fie stenozelor cu supracolonizare bacte-rian intraintestinal. Anemia posthemoragic franc apare, excepional, n tumorile colice, sngerarea avnd n aceste cazuri, drept punct de plecare, cancere cu localizare joas n ampula rectal, invazive i ulcerate. Hemoragia digestiv inferioar, cu sediul colonie se poate prezenta fie sub forma rectoragiei, n tumorile joase, fie, mai rar, sub forma enteroragiei n tumorile colonului drept. De regul, ns, se prezint sub form de hemoragii oculte, decelabile prin testele cu guaiac, crom radioactiv sau probele clasice: Adler, Weber i Gregersen.

D. Tumora palpabil traduce un stadiu avansat i adesea inoperabilitatea, dei simpla palpare a abdomenului nu ofer nici un fel de date asupra volumului tumorii, deoarece n cancerele stenozante se pot impacta fecaloame n spatele obstacolului, ducnd la false supoziii de tumori voluminoase. Prin palpare sunt explorate cecul i ascendentul, colonul transvers i sigmoidul. Unghiul hepatic i splenic nu pot fi palpate, iar tumorile dezvoltate la acest nivel i cele ale colonului descendent se dezvolt spre peretele posterior al abdomenului i devin palpabile la dimensiuni foarte mari.Tueul rectal este obligatoriu la toi bolnavii cu suferine de tip colic i poate oferi urmtoarele date: snge n ampula rectal (cancer rectal), palparea unei tumori sigmoide czut n fundul de sac Douglas", infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas (semnul Blummer), ampula rectal goal n cancerele stenozante. Palparea unei adenopatii ombilicale este excepional n tumorile colice, cu invazie peritoneal, dar cu o mare specificitate (ganglionul surorii Mary-Joseph), iar palparea unei adenopatii inghinale constituie semnul Strauss.

Semnele clinice mai sus amintite permit conturarea a dou sindroame clinice majore care definesc formele semiologice principale ale cancerului de colon: cancerul de colon stng, respectiv drept, la care se adaug i cancerul de rect ca o form particular.

Cancerul de colon drept reprezint 25% din totalul cancerelor de colon. Se traduce clinic printr-o afectare a strii generale, cu subfebr i anemie, nsoite mai rar de tulburri subocluzive sau episoade de invaginaie (n cancerul valvulei ileo-cecale i al colonului transvers). Palparea abdominal descoper o mas cecal numai n 35-40% din cazuri. Diagnosticul ridic probleme la vrstnici, cnd trebuie exclus apendicita subacut n forma pseudotumoral. Evoluia cancerului colonului ascendent se poate face ctre ureterul drept sau duoden, iar cancerul nghiului drept al colonului ridic uneori probleme de diagnostic diferenial cu tumori hepatice sau veziculare, invadnd frecvent structurile adiacente.

Cancerul de colon stng este, n general, stenozant i se manifest prin tulburri de tranzit cu constipaie, crize subocluzive sau alternana de constipaie i debaclu de scaune explozive, produse prin mecanisme de supap. Ocluzia acut este destul de frecvent i uneori reprezint forma inaugural, n special n ormele localizate pe sigmoid, mai ales la vrstnici, unde apare uneori i perforaia diastatic a cecului, n tumorile stenozante cu localizare pe descendent. Tumorile sigmoidului sunt susceptibile s provoace ocluzie intestinal. Fenomenele dureroase sunt frecvente fie sub form de colic, fie sub form de greutate sau disconfort, n flancul sau hipocondrul stng, ameliorate parial i temporar de emisiunea de gaze. Cancerele ansei sigmoide pot provoca rectoragii i emisiuni glero-sanghinolente, care le apropie de semiologia cancerului de rect.

Cancerul de rect prezint particularitatea de a fi complet asimptomatic la debut, adesea o descoperire ntmpltoare. Rectoragia este manifestarea cea mai frecvent i adesea evocatoare i necesit o explorare complet. De notat c hemoroizii simptomatici" nsoesc frecvent cancerul rectal, fiind adesea surs de erori de diagnostic. ntr-un stadiu tardiv, tabloul clinic devine mai bogat, o dat cu apariia sindromului rectal reprezentat de tenesme, emisiuni glero-sanghinolente. Cancerele vegetante i secretante de mucus determin, adesea, fals diaree i emisiune de scaune cu snge, mucus i puroi, atunci cnd se infecteaz.

Datorit raporturilor strnse ale rectului cu organe din micul bazin, invazia structurilor vecine este precoce i frecvent cu interesarea vezicii urinare, vaginului, ureterelor distale, sacrului. Prin invazia acestor structuri se formeaz fie fistule rectovezicale (manifestate, clinic, prin pneumaturie i infecii urinare recidivante i severe, cu germeni gram-negativi sau anaerobi), fie fistule recto-vaginale. Compresia ureterelor distale i invazia trigonului vezical genereaz hidronefroz unilateral, aparent inexplicabil, asociat cu hematurie recidivant. Invazia bazinului osos produce dureri, la nivel sacrat i sacro-coccigian, iar n stadiile terminale, alturi de invazia ganglionilor limfatici cu adenopatie inghinal, pot fi invadate i structurile limfatice locoregionale, cu producerea unui edem limfatic al membrelor inferioare.(6)Forme particulare

Cancerul valvulei ileo-cecale are un tablou clinic de sindrom subocluziv, cu sindrom Konig, complicndu-se cu invaginaie ileo-cecal i ofer un tablou de ocluzie joas de intestin subire, la care, ocazional, se poate asocia enteroragie minim.

Cancerul de unghi hepatic evolueaz cu tablou de sindrom subocluziv, se prezint adesea cu aspect de tumor hepatic sau hepatobiliar, la fel ca i cancerul jumtii drepte a colonului transvers, care poate mprumuta simptomatologia clinic de tip gastric i poate invada stomacul i duodenul II.

Cancerul unghiului splenic evolueaz cu tablou clinic de sindrom subocluziv, pe fondul cruia apare tablou de ocluzie acut.

1.7 Explorrile paraclinice

Explorrile endoscopice reprezint cele mai utile investigaii paraclinice pentru dovedirea existenei cancerului rectal, impactul lor crescnd permanent pe seama progreselor tehnologice.

Rectoscopia, rectosigmoidoscopia i colonoscopia, reprezint principalele examinri paraclinice care completeaz, confirm i verific constatrile radiologice.

Rectoscopia i rectosigmoidoscopia realizeaz de regul investigaia radiologic a colonului, pe cnd colonoscopia este precedat de clisma baritat a intestinului gros.

Colonoscopia d o valoare inestimabil n leziunile morfologice ale colonului, mrime grefat, comparativ cu clisma baritat, d o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinrii, imposibilitatea de a depi anumite zone ale colonului, leziunile parial stenozate, zonele spastice

Att n rectoscopie ct i colonoscopie biopsia rmne virtutea capital a examenului endoscopic.

n concluzie relaiile dintre radiologie i endoscopia rectocolonului rmne valabil principiul colaborrii, al completrii reciproce a celor dou metode paraclinice n scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecrei investigaii

A. Rectosigmoidoscopia este justificat ca examen de prim alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Exist dou modaliti tehnice de efectuare a acestei explorri:

rectosigmoidoscopia rigid permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului i asigur :

aprecierea distanei de la orificiul anal pn la tumoare;

descrierea poziiei pe peretele acesteia i a gradului de extensie circumferenial

precizarea aspectului macroscopic;

prelevarea de endobiopsii dirijate multiple i plasarea unei sonde de endografie endorectal;

rectosigmoidoscopia flexibil reprezint o metod ce nlocuiete treptat rectosigmoidoscopia rigid ca urmare a posibilitilor superioare de explorare a vizualizrii mai clare a mucoasei i a discomfortului mai redus.

Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibil tinde s nlocuiasc cu totul rectosigmoidoscopia rigid.

B. Colonoscopia reprezint cea mai valabil metod de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind n funcie de indicaii. Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse :

mas vegetant cu sau fr ulceraii;

mas polipoid senil sau pediculat;

zon de stenoz inelar circumferenial sau zon cu stricturi neregulate;

lumen tubular ce nu se destinde la insuflaia de aer ca urmare a infiltrrii neoplazice.

Colonoscopia este examenul cu acurateea cea mai mare, dar datorit costului mare, dificultilor tehnice i procentului de accidente relativ important, se efectueaz numai n etapa a doua a diagnosticului, cnd suspiciunea a fost ridicat fie de un examen irigografic, fie cel puin de un test pozitiv pentru hemoragii oculte. Colonoscopia total are un randament cu 12% mai mare dect irigografia in dublu contrast, dar n condiiile n care este tehnic dificil sau incomplet, trebuie s fie urmat de examenul baritat, n dublu contrast, al intestinului gros. Neoplasmele de rect i sigmoid, care uneori sunt dificil de diagnosticat radiologie, vor beneficia de proctosigmoidoscopie, iar dac un carcinom este detectat radiologie sau sigmoidoscopic, este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale, datorit incidenei mari a leziunilor sincrone (cancerele sincrone reprezint 5% din tumorile coloniceLeziunile identificate pot fi grupate n dou tipuri:

a) Leziuni neoplazice precoce care, n cazul polipilor colici degenerai, sunt reprezentate de ulceraii bine delimitate la suprafaa capului polipului, cu tent de rigiditate, pedicul rigid, relativ mai decolorat i cu senzaie de duritate sau friabi-litate la biopsie. Are loc mobilizarea peretelui colic la traciunea polipului: semnul cortului" (n mod normal se mobilizeaz numai baza). Cancerul dezvoltat pe afeciuni inflamatorii colice este mai frecvent infiltrativ, apare dup mai mult de 10 ani de evoluie, mai ales la pancolite, i este localizat n 50% din cazuri pe colonul drept, n 60% din cazuri fiind multicentric. El se prezint ca structuri abrupte, uneori cu aspect nodular, foarte friabile sau dure, iar 40% ca leziuni parcelare, supraelevate, cu suplee pierdut. n cadrul acestora pot aprea i mase polipoidale unice, asemntoare pseudopolipilor.

b) Cancerele evoluate se prezint sub trei forme:

1. Mas tumoral ulcerat, localizat pe o parte a circumferinei colice (forma cea mai frecvent). Cnd ocup mai mult de 2/3 din circumferin, se consider cancer avansat cu metastaze.

2. Tumori polipoide, protruzive, de obicei, sesile, de form cilindric sau emi-sferic, fr ulceraii i cu consisten crescut, avnd dimensiuni mai mari de 2 cm.

3. Tumori infiltrative, care determin ngustarea brusc a lumenului, excentric, i care iese din contur, avnd aspect de prag sau treapt (shelter). Prin aceast ngustare, se vizualizeaz lumenul colic antractuos, cu esut nodular de neoformaie neoplazic, sau detritus necrotico-hemoragic. Versantul vizibil are aspect nodular, de obicei, sau prezint ulceraii multiple.

Dificultile de diagnostic colonoscopic sunt reprezentate de localizrile pe segmentele mobile (sigmoid) care se pot invagina i masca" tumora, de diverti-culoza cu diverticulit, care poate mima o tumor colic, i de cancerele metacrone, care apar n 20% din cazurile de tumor colic rezecat n ultimii 5 ani.

C. Testarea hemoragiilor oculte (FOBT-Fecal occult blood testing) se efectueaz cu teste cromogene care se bazeaz pe conversia unui produs incolor ntr-unui colorat, sub aciunea pseudoperoxidazic a hemoglobinei. Marea majoritate a testelor utilizeaz tinctura de guaiac i sesizeaz pierderi de snge ncepnd de la 1-1,5 ml/24 ore (valori normale), ori identific produse non-hemice (carne, vegetale). Prin adugarea unei pelicule antioxidante se obin teste care devin pozitive la pierderi de snge de peste 3^1 ml/24 ore, considerate patologice. Marea majoritate a cancerelor detectate sunt leziuni n clasificarea Dukes A sau B. n ultimul timp, s-au identificat metode de cretere a randamentului diagnostic prin introducerea unor variante imuno-chimice de detectare a hemo-globinelor umane (HEMESelect) i a unor teste cantitative bazate pe fluorescenta porfirinelor heminice (Hemo-Quant). FOBT sunt ieftine i practice, dar eficacitatea lor depinde de gradul de hidratare a materiilor fecale (crete sensibilitatea), de gradul de degradare a hemoglobinei i de prezena sau absena unor substane care interfera reacia (acidul ascorbic). Reaciile fals pozitive sunt date de produsele alimentare ce conin substane cu activitate peroxidazic (ridichi, conopid, cantalupi, carne), care trebuie evitate cu 3 zile nainte de efectuarea testului. Unele medicamente (vitamina C, antiinflamatoarele nesteroidiene, suplimentele de fier) genereaz reacii fals pozitive.Rezultatele sunt influenate de numrul de probe prelevate, o singur prelevare ducnd la 40-50% rezultate fals negative, n timp ce mai mult de 3 probe dau rezultate fals pozitive, n peste 10% din cazuri. Localizarea afeciunii colice poate influena i ea pozitivitatea testelor, astfel c neoplasmele colonului drept produc rezultate fals negative mai puine, probabil datorit unei sngerri mai abundente, comparativ cu cancerele transversului i colonului descendent. Rata de rezultate fals-negative este maxim n neoplasmele colonului transvers, descendent i sigmoid, n timp ce n neoplasmele cecului i ascendentului este mai redus.Recomandri pentru efectuarea testelor: timp de 3 zile, i n timpul testului, pacientul evit carnea pregtit n snge", ridichile, conopida, varza, vitamina C, antiinflamatoarele nesteroidiene; se recolteaz dou probe din fiecare 3 scaune consecutive, iar testul de citete n interval de 4-6 zile. Nu se rehidrateaz probele n cazul pstrrii timp mai ndelungat.

D. Antigenul carcinoembrionar i markerii serologici:A fost studiat o multitudine de marked tumorali, dar nici unul nu a fost dovedit specific pentru cancerul colorectal. Cel mai rspndit marker este antigenul carcinoembrionar (CEA), util n stadializarea preoperatorie i n urmrirea postoperatorie a can-cerelor colice voluminoase, dar cu mic valoare predictiv la bolnavii asimpto-matici. Testul are sensibilitate i specificitate redus astfel nct nu este practic pentru testul de screening.E. Testele genetice: Dei n prezent exist date privind modificrile genetice implicate n cancerul colic, teste specifice pentru depistarea cancerului colorectal sporadic nu exist, nc, n uzul curent. Sunt totui unele metode de depistare genetic precoce a cancerului colorectal, prin determinarea mutaiei genei ras, n scaunul pacienilor cu adenoame i carcinoame, studii genetice ale familiilor cu FAP i teste de dozare a produselor anormale generate de gena APC, n aceste familii. Pentru cancerele ereditare nonpolipoide se determin mutaiile la nivelul genelor hMSH2 i hMSHl (12)Explorri imagisticeExplorarea radiologic

Examenele radiologice au un rol esenial n diagnostic, putnd depista chiar tumori mici, cu condiia s fie realizate n dublu contrast (eficien dubl fa de tehnica standard). In strategia diagnosticului, irigoscopia precede colonoscopia sau rectosigmoidoscopia, datorit costului redus i relativei faciliti tehnice.

Cancerul la debut: se manifest printr-un nodul care, de fa, are aspect anular, n dublu contrast, iar din profil, imagine semicircular mai dens dect aria inter-marginal (imagine n croissant sau plrie"). Dac tumora deriv dintr-un polip pediculat, la examenul n dublu contrast- de fa- apare ca o imagine rotund, opac, cu centrul clar -pe profil -, ca o imagine rotund legat de perete printr-un pedicul, iar n inciden oblic, int descentrat". Nodului sesil prezint un aspect neted sau mamelonat (de mur"). Tumorile multiple dau imagini areo-lare, cu contururi terse, nconjurate de zone clare (aspect de fa de mas"). Exist cteva caractere care evoc malignitatea: talia i creterea rapid n dimensiuni, aspectul muriform (nodului mamelonat este, frecvent, malign), caracterul asimetric, pediculul rigid cu mobilitate pierdut, numrul mare de noduli. Indiferent de aceste semne de alarm, orice nodul suspect se cere investigat colonoscopic, rezecat i biopsiat.

Cancerul evoluat: dei diagnosticul este mai dificil pe un examen cu dublu contrast, acesta permite o analiz mai complet i o localizare precis a tumorii n cauz. Aspectele clasice sunt reprezentate de:

a) cancere stenozante: atunci cnd au extindere circumferenial determin ngustarea excentric a lumenului colic. In aval de tumor, dilataia lumenului colic are aspect de pantaloni de golf. Coloana baritat se oprete brusc n flacr de lumnare", iar stenoza are forma unui defileu strmt, neregulat, rigid, care d imagine de cotor de mr";

b) cancerele ulcerate: determin o pat suspendat, semicircular, nconjurat de edem; peretele nvecinat este rigid i aperistaltic;

c) cancerele vegetante: dau imagini lacunare, circulare sau pariale.

n tumorile de valv ileo-cecal, imaginea radiologic este de trecere rapid a bariului din cec n ileon, iar cnd se produce invaginarea, aspectul este de imagine n semilun" sau cup" de profil, i de cocard", atunci cnd capul de invaginaie este vzut din fa.

Irigografia (clisma baritat) se realizeaz cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea n umplere dup evacuarea parial sau total cu insuflaie.

Imaginile radiologice difer n funcie de aspectul macroscopic al tumorii :

formele vegetative dau o imagine de lacun;

cele ulcerovegetative dau o imagine de ni n lacun;

cele infiltrante dau o imagine de stenoz.

La nivelul rectului imaginea relevant este de rect amputat; pe colonul sigmoid i descendent aspectul radiologic este de lacun sau de stenoz:

-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;

-stenoza poate fi parial sau complet i se ntinde n sens longitudinal dnd asect tipic de cotor de mr.

Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub form de stenoz: imagine n pantalon bufant.

Cancerele de cec au imaginea radiologic lacunar localizat la nivelul unui perete sau circumferenial.

Examenul pe gol n ortostatism este folosit doar n urgent, pentru diagnosticul complicaiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaii).

Radiografia toracic poate evidenia metastaze pulmonare.

Radiografia sau scintigrafia osoas folosit pentru depistarea metastazelor osoase.(18)Ecografia

Ecografia abdominal este util pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.

Ecografia endorectal asigur explorarea peretelui rectal i al spaiului perirectal i se realizeaz fie cu sond rigid fie cu un endoscop.

TMC permite analiza complet a cadrului colic, nu este un examen de prim intenie pentru diagnostic. TC este mai viabil dect ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolic la debut. Este util pentru depistarea metastazelor viscerale.(12)Metode de investigaie radiologic i aspectul radio-morfo-funcional al colonului n limitele normalului

Comparativ cu intestinul subire, colonul pare mai accesibil investigaiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rmne grevat de o serie de dificulti tehnice i de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca i importana solicitare a bolnavului impun o informare competent i complet din partea clinicianului, referitor la afeciunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului.

Lungimea colonului i complexitatea structural a diferitelor segmente reclam o conturare ct mai precis a sediului suferinei intestinului gros. Din pcate se mai gsesc indicaii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizat, cancer al rectului fr verificare rectoscopic etc. Clinicianul este obligat s verifice foarte bine argumentele clinice nainte de a le solicita. n perioada actual, asistm la o explozie metodologic de investigare a intestinului gros i este anacronic i condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni s se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaie inutil, fr obinerea unor informaii concrete).

Aspectul radiologic al intestinului gros, normal n lumina

diferitelor metode de investigaie

Investigaia radiologic a colonului prin tranzit baritat

Explorarea baritat per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore i la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic c pasajul baritat, permite cu precdere, aprecieri asupra comportamentului funcional, durata tranzitului, aspectele radiofuncionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrri de fiziologie i fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip i I. Miscwicz, precum i observaiile noastre, confirm constatarea c modificrile radiologice de ordin funcional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercureni ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se gsesc sub influena unei suferine digestive. Majoritatea autorilor moderni i a radiologilor cu experien susin c aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente i chiar periculoase prin falsa securitate diagnostic, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaie.(12)Examenul radiologic al colonului prin clism baritat

Clisma baritat sau irigoscopia, reprezint metoda fundamental i de selecie pentru investigaia afeciunilor colonului

Modaliti i condiii de realizare a clismei baritate

Pregtirea bolnavului pentru clisma baritat reprezint condiia esenial pentru o realizare optim a investigaiei irigografice . Curirea colonului se face prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipai sau dup examinri baritate per os, substana de contrast persist timp ndelungat la nivelul colonului.

Clismele evacuatorii pot realiza o golire ideal a intestinului gros n vederea irigografiei. n mod normal, irigoscopia este precedat de o radiografie simpl care constat stadiul de pregtire a bolnavului. n cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai execut o clism evacuatorie chiar n serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste msuri de pregtire, dac la introducerea substanei de contrast se constat nc reziduuri, colice trebuie s se renune n mod categoric la investigaie i s se renceap pregtirea corect a bolnavului. Se consider c numrul i valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: nalte, executate cu rbdare, fr introduceri brutale de lichid.

Regimul igienodietetic trebuie s fie srac n celuloz, grsimi i hidrai de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizrii alimentelor cu mare potenial facultativ i productoare de reziduuri . Un bun control n vederea pregtirii bolnavului se face numai n condiii de spitalizare, experiena demonstrnd c la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregtire corect a bolnavului.

Modul de executare a clismei baritate

Printre primele modaliti de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continu, brutal i invaziv a clismei baritate , fr control radioscopic, exceptnd astfel durerile provocate de distensie brusc a colonului, riscul perforaiilor, examinarea acestui colon umflat cu Ba nu poate evidenia dect stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase.O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograd, cu deosebirea c inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatrilor de diagnostic -i pstreaz i aici caracterul grosolan i superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.

Aceste dou modaliti de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestri fine ale mucoasei din boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragic.

Apariia colonoscopiei a pus n discuie valoarea clismei baritate, n acest mod radiologii au cutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul ntre radiologie i endoscopie.

O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului n stare de colaps, dup evacuarea unei importante cantiti de bariu. Se realizeaz sub control radioscopic, repleiunea total a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacueaz din cantitatea de bariu introdus, colonul i reia funcionalitatera proprie i prezint zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse i aplicarea compresiunii dozate ajut la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.

Clisma baritat executat morfo-funcional

Este cunoscut faptul c irigoscopia reprezint o traum mecanic pentru colon, care atrage dup sine tulburarea tonusului i a peristaltismului intestinal odat cu declanarea senzaiei de defecare, provocat de distensia anselor. Pentru a nltura aceste inconveniente i n scopul de a permite colonului s-i revin la un tonus, peristaltism i autoplastic, s-au folosit dou procedee de administrare a clismei baritate:

- o intoducere moduat cu mult pruden a bariului pe segmente i ateptarea apariiei aspectelor radiologice funcional motorii.

- o evacuare treptat i parial a bariului dup o umplere masiv cu substan de contrast. Odat cu evacuarea treptat a bariului apar i aspecte funcionale de tonus, peristaltism i autoplastic .

Aceste dou modaliti se pot combina n raport cu necesitile diagnosticului, n general preferndu-se prima variant care nu este aa traumatizant pentru colon.

Prin nregistrarea tonusului , n cadrul clismei baritate, nelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe coninut. Urmrirea dinamic seriografic a instalrii tonusului colic ne furnizeaz informaii asupra integritii sau infiltraiei peretelui intestinal.(19)Aspectul radiologic al reliefului colic

n evoluia clismei baritate standard (stare de colaps dup evacuarea bariului)

Relieful colic grosolan

Este realizat de contracia bandeletelor longitudinale i a fibrelor musculare circulare i se observ, cu precdere, n strile de repliie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan:

-plisare inelar, plisare n acordeon asimetric, alternare de plisare inelar i semilunar n arc spiral.

Imaginile realizate de plisajul grosolan prezint anumite particulariti :

-variate forme de plisaj grosolan se succed unele dup altele la ntmplare

-diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma

-diversele segmente ale colonului prezint anumite caractere difereniale.

Relief fin mucos

Reprezint jocul autoplasticii i este sub comanda musculaturii proprii a colonului n asociaie cu musculatura mucoasei.

Plisajul fin mucos prezint anumite caracteristici :

-fenomenul de sumaie a plisajului fin mucos, complic aspectul radiologic

-formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbtor de la un moment la altul al examinrii.(7)Clisma baritat n dublu contrast

Reprezint o ultim modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezint modalitatea ideal de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care difer n raport cu ordinea introducerii substanelor de contrast (bariu, aer, ap), calitatea i cantitatea substanei baritate, etc. Aerul se poate introduce dup evacuarea unei clisme baritate executat standard, efectuat cu un bariu mai mult sau mai puin consistent. Majoritatea autorilor susin astzi c aceast modalitate de efectuare a dublului contrast d rezultate mediocre.

Tehnica dublului contrast colic n prim intenie recunoate o procedur radiologic special :

-se introduce substan de contrast pn la nivelul unghiului splenic al colonului, fr al depi i s conin ingrediente mpotriva precipitrii. naintarea substanei de contrast n restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotaiilor bolnavului n sens orar, iar pe de alt parte prin insuflaiide aer sub control radioscopic, n final executndu-se o important insuflaie de aer, dup necesitile diagnosticianului. Realizarea n bune condiii a irigoscopiei, n general, i a clismei baritate baritate n dublu contrast necesit aparatur mai mult sau mai puin specializat, n orice caz simpl i comod, cu scopul de a introduce i evacua cu uurin diversele substane de contrast.

Pentru reuita unei irigografii n dublu contrast de prim intenie se recomand respectarea unor condiii:

-realizarea uniform a substanei de contrast la nivelul ntregului colon;

-constatarea de reziduuri (datorit unei insuficiente pregtiri) trebuie s-l determinm pe radiolog s renune la examinare;

-pelicula de substan de contrast trebuie s fie de o duritate potrivit;

-distensiile de aer ale colonului trebuie s fie progresive pn n momentul ce substana de contrast a ajuns la nivelul cecului. n fazele urmtoare, distensia colonului trebuie s fie complet pentru a realiza aa numita perete de sticl a colonului;

-degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie s fie corect executat, cu ajutorul rotaiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenelor laterale;

-fiecare segment important al colonului trebuie s apar n dublu contrast pe cel puin unul dintre cliee.

Aspectul normal al colonului n dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substan baritat i de cantitatea de aer insuflat n colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizeaz pe segmente un perete destins i mulat cu un fin lizereu de substan de contrast, fr apariia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea peretelui de sticl permite studiul celor mai mici imagini protruzive i ulcerate. Studiul pereilor mulai cu pelicula de bariu permite i descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. n practic fiecare atinge idealul n grade variate, n raport cu posibilitile i condiiile obiective pe care le ofer bolnavul. n acest sens dublul contrast trebuie realizat de aa manier tehnic nct s permit studiul fiecrui centimetru de mucoas colic.

Clisma baritat a colonului sub toate variantele ei i mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsit de accidente i anume: perforaiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforaiei, n afar de mnuirea brutal a canulei intrarectale, n unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezint fisuri rectale sau mici discontinuiti mucoase (relevate la interveniile chirurgicale). Unii autori aprob pe cnd alii dezaprob efectuarea unei clisme baritate n aceeai zi cu efectuarea unei endoscopii, n general este contraindicat pentru a evita perforaiile, ct i a nu repeta irigoscopia n colon deja tranzitat pentru endoscopie. La btrni i la bolnavii cu o stare general precar introducerea clismei baritate trebuie fcut cu atenie, pruden i blndee.

1.8 Diagnosticul cancerului de colon

Daca o persoana este suspecta de cancer, acest lucru trebuie confirmat prin examinarea tesuturilor anormale intr-un laborator patologic. Acest lucru poate sa insemne inlaturarea unei parti de tesut prin biopsie. Uneori, intreaga tumora este indepartata, procedeu numit rezectie. Radiografia cu raze X si testele singelui pot masura raspindirea bolii, adica stadiul bolii.(2)CANCERELE RECTOCOLONULUI

Studiile epidemiologice au cutat s stabileasc legturi ntre frecvena cancerului de colon i factorul geografic, factor alimentari, relaia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragic, etc. Radiologul trbuie s cunoasc i s recunoasc concentrarea acestor factori la un caz dat, n vederea focalizrii eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.

Radiodiagnosticul, n cadrul eforturilor sale investigative, va trebui s in seama de urmtoarele puncte de vedere:

-examinarea radiologic trebuie s-i ndrepte atenia spre fazele de nceput ale neoplaziilor sau cel puin spre fazele utile din punct de vedere chirurgical;

-descoperirea la timp a leziunilor protruziv-polipoide ar coincide cu depistarea neoplasmului colic n faz de cancer intraepitelial sau intramucos;

-investigaia radiologic va cuta s pun n eviden toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avnd n vedere faptul c ele se intric.

-principiul conform creia este mai uor s descoperim neoplasmul colic punnd n eviden unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;

-suprainfecia necroza i ulceraiile mucoasei n ulceraie complic destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;

-radiologul este astfel pus n situaia de a decodifica mbinarea greu descifrabil radiologic ntre caracterul inflamator-reacional al reliefului i peretelui colic pe de o parte, iar pe de alt parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazic reflectat n autoplastica mucoasei, tonus i peristaltism;

-structura anatomo-histologic apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic

-invazia local a neoplasmului rectocolic se face circumferenial ducnd progresiv la stenoz;

-invazia n grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoas la seroas i propagarea la organele vecine;

-invazia ganglionar este decisiv pentru excrez i cu mult mai semnificativ dect invazia parietal;

-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rmn orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijin pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de alt parte ofer date continue fr a exista un consens unanim;

-investigaia radiologic poate descoperi cancere colice n stadii mucoase sau submucoase prin evidenierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal;

-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalitile investigaiei radiologice pentru care opteaz radiologul i de faza evolutiv n care este depistat procesul tumoral.(14)Localizarea cecal a cancerului de colon

Aspectele radiologice depind de sediul localizrii la nivelul cecului. Localizrile bas-fondului i ale cecului propriu zis se caracterizeaz prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realiznd amputarea polului inferior.

Dificultile de interpretare radiologic sunt:

-relieful bogat al cecului;

-absena sau raritatea elementelor peristaltice;

-opacifieri incomplete cu Ba, simulnd amputerea;

-lipsa de rbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;

-compresiuni de origine extrinsec.

Localizrile cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin i a ileonului terminal se prezint sub forma imaginilor lacunare i a stenozelor. Investigaia radiologic a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie s foloseasc att tranzitul baritat ct i irigoscopia sub diferitele ei forme care se completeaz reciproc. Tranzitul baritat evideniaz mai bine comportamentul morfo-funcional al valvulei Bauhin i al polului inferior al cecului. Imaginea lacunar i stenoza sunt principalele combinaii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciaz, n general, evoluia, deoarece ocluzia, invaginaia i tulburarea important de tranzit oblig la intervenie chirurgical.(20)Localizrile tumorale ale colonului ascendent

Se caracterizeaz radiologic prin strmtare (stenoz), neregulat, anfractuoas, imagine lacunar excentric i perivisceritic malign. Caracteristic pentru aceste localizri sunt tendinele de propagare spre extremitatea superioar, spre spaiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului i a duodenului, periviscerita malign i invadarea spaiului laterocolic drept, provoac staz i dilatare important amonte de leziune.

Localizrile tumorilor la nivelul unghiului

hepatic i splenic al colonului

Sunt dominate de stenoze i infiltraii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerit malign.

Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative genereaz dificulti de diagnostic din cauza suprapunerii i angulrii ansei uhghiurilor colonului.

Dificultile topografice sunt:

-desfurarea corect a celor dou fluxuri colice este dificil i reprezint cheia diagnosticului;

-proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaz dificulti de diagnostic diferenial n localizrile tumorilor hepatice;

-relaiile strnse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatic stng acuz o simptomatologie comun regiunii toraco-abdominale.

Localizarea cancerului la nivelul transversului

Apare radiologic sub form predominant lacunar i ulcerat, infiltraia reprezentnd mai mult fondul general de evoluie al procesului malign.

Aspectul vegetant i ulcerant realizeaz strmtori cu perimiscen malign, dar lungimea excesiv, mobilitatea relativ mare i accentuat activ peristaltic a transversului creeaz condiii favorabile invaginaiei la cele dou extremiti ale procesului tumoral, raliznd aspectul de imagine n pantalon de golf.

Localizarea tumoral la nivelul colonului descendent

Realizeaz aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domin ns stenoza anfractuos-neregulat, staza i dilatarea, intens proces de periviscen, tendina la ocluzie i infecie.

Localizrile tumorale ale colonului sigmoid

Reprezint cele mai frecvente cancere ale colonului i ocazioneaz cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial:

a) cancerele localizate la nivelul jonciunii dintre sigmoid i descendent sunt predominent stenozant infiltrant vegetante

b) cancerele sigmoidului mijlociu ntmpin dificulti tehnice desebite

- desfacerea i etalarea buclelor

obinerea unui strat subire

dificultile compresiunii dozate i ale unui dublu contrast efectuat

imprimarea corect a oblicelor i a decubitelor, reprezint piatra de ncercare a radiologuluic) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezint capcana diagnostic de prim rang a radiologului nceptor i dificultatea esenial pentru radiodiagnosticianul experimentat

jonciunea rectosigmoidian necesit impunerea de oblice i decubite pentru desfurarea ei

forme predominent vegetante intralumen, dar i excentrice, mucnd din peretele colic

- formele incipiente ocazioneaz un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamic modificat, microulceraii diseminate.

d) diagnosticul diferenial al localizrilor sigmoidiene

-procese inflamatorii rectosigmoidiene

-procese de periviscerit benign i malign de origine extrinsec.

Cancerele rectale

Cancerele rectale ntmpin mari dificulti de evideniere radiologic.

Aceste dificulti sunt:

- utilizarea ct mai ingenioas a incidenelor i decubitelor pentru evitarea suprapunerilor i etalarea optim a pereilor rectali

- investigaia radiologic n repleiune cu prioritate fa de endoscopie, cu sesizarea rigiditilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopic

- investigaia radiologic n strat subire sondeaz mai bine perilizionalul morfofuncional din vecintatea regiunilor mici protuzive

- investigaia n dublu contrast probeaz elasticitatea pereilor rectali, posibilitatea de distensie n totalitate a ampulei rectale, corespunztoare morfologic a mucoasei n studiul celor mai mici leziuni polipoide i a microulceraiilor

- studiul spaiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenial ntre procesele inflamatorii cronice i expansiv tumorale

- investigaia radiologic a rectului are valoare n strile de dup tratament radioterapeutic, constat diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei i gradul de retracie prin scleroz

- obligativitatea radiologului de a face tueul rectal naintea irigoscopiei

- constat permiabilitatea canalului anal i tonusul sfincterian

- repereaz direcia canalului anorectal i descoper formaiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinsec

- descoper materii fecale intrarectale i recomand noi clisme evacuatorii(11)Diagnostic pozitiv

Exist 3 moduri de diagnostic a pacienilor :

1.Depistarea cazurilor izolate datorit adresabilitii pacienilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestiv fie ca urmare a examinri clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza i examenul clinic ridic suspiciunea de cancer de colon, explorrile endoscopice i/sau imagistice detecteaz tumora, iar histopatologia confirm natura malign a acestuia.

2.Screeningul populaiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizeaz n cadrul profilaxiei secundare i identific indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fr semne sau simptome de boal.

3.Supravegherea, adic monitorizarea indivizilor cu antecedente de boal rectocolonic predispozant la cancer de colon.(16)Diagnostic diferential

Diagnosticul diferenial al cancerului de colon este redat n Tabelul 1. Aceast list, nefiind exhaustiv, include situaii care se pot confunda, iniial, cu cancerul colorectal. Examenul baritat, n dublu contrast, i colonoscopia clarific diagnosticul n peste 90% din cazuri, n servicii competente.Iar in Tabelul 2. este redat diagnosticul diferential al cancerului colorectal.

Tabel 1. Diagnosticul diferenial al cancerului de colon

Tumor palpabilTumori benigne parietale, peritoneale, derivate din formaiunile nervoase, musculare etc. Diverticuloza, cu diverticulit, n prezena fenomenelor inflamatorii. Infecii specifice colonice (tuberculoz, amibiaz, fungi), n prezena fenomenelor inflamatorii. Boal inflamatorie colonic (RCUH, Crohn), complicat cu stricturi, aderene i fenomene de pericolit.

DurereIschemie. Diverticulit. RCUH/Crohn. Colon iritabil.

Sngerare rectalDiverticuloza.

Colita ischemic.

Sngerare hemoroidal.

Ulcer rectal solitar.

Colite postantibiotice (Clostridium

difficile dup vancomicin).

RCUH/Crohn.

Modificri de tranzitDiarei infecioase. Colon iritabil. Medicamente. RCUH/Crohn.

Stenoze i ocluzii coloniceCrohn. Ischemie.

Radiaii (sechel tardiv). Ocluzie de alte cauze (n contextul vrstei).

Tabel 2. Diagnosticul diferenial al cancerului colorectal

Nr.BoalaCriteriile de diagnostic diferenial

1Rectocolita ulcerohemoragic i boala Crohin colonic-aspecte imagistice caracteristice

-histologie specific

2Diverticuloza colonic-aspecte radiologice i imagistice caracteristice

3Angiodisplazie-imagine arteriografic sugestiv

4Diaree HIV-teste urologice pozitive

-manifestri clinice sugestive

-date epidemiologice

5Colita pseudomembranoas-dup administrarea de antibiotice

-identificarea toxinei clostridium n scaun

-endoscopie sugestiv

6Colita ischemic-btrni

-manifestri clinice: rectoragie, durere

-rect indemn endoscopic

-imagine arteriografic sugestiv

7Tuberculoza colonic-asociere cu tuberculoza pulmonar (deseori)

-identificare BK n scaun

-aspecte imagistice caracteristice

-histologie specific

8Colon iritabil-excluderea tuturor cauzelor organice

Forme clinice specifice ale CRC

Divizarea tradiional a CRC n cancerele colonice i cancerul rectal nu mai este actual deoarece nu au n vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identific dou forme de CRC.

1.Cancer colorectal LOH+

2.Cancerul colorectal LER+

1.Cancerul colorectal LOH+ reprezint grupul cel mai numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozitii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvolt la nivelul polipilor preexisteni i sunt localizai pe colonul stng (80% din tot)

Caracterele etiopatogenice principale sunt :

-instabilitate cromozomial manifestat prin anomalii cromozomiale

-mutaiile genetice APC i pierderile oblice ale genelor P53, DCC i DPC4.

Particularitile clinice ca urmare a caracterului circumferenial al tumorilor i a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stng cea mai frecvent manifestare clinic fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sngerarea se exprim mai ales prin hematochezie.

Diagnosticul endoscopic este cu att mai uor de realizat cu ct localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.

2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) i reprezint 15-20% din cancerul de colon i peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele etiopatogenice distincte fa de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea microsateliilor, datorat diferenelor de reparare a mperecherilor aprute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele generale (astenie, inapeten). Mai rar se produc sngerri macroscopice. Masa abdominal palpabil apare tardiv.(15)Profilaxia CRCProfilaxia primarObiectivul profilaxiei primare este evitarea iniierii procesului patogenic prin identificarea i eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc dou ci pentru atingerea acestui scop:

1.Chemoterapia are la baz constatarea nc nefundamentat patogenic .Studiile statistice i analistice efectuate ulterior au dovedit c aspirina administrat timp de maximum 1 decad n dozele indicate n profilaxia bolilor cardiovasculare diminueaz substanial riscul de apariie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel puin 4 luni scade semnificativ numrul i dimensiunea polipilor adenomatoi la pacienii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este important.

2.Dieta protectiv are recomandrile :

-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale i vegetale) la numai 20% din totalul caloric;

-creterea cantitii de fibre ingerate cel puin 25 g/zi;

-consumul zilnic de fructe i legume;

-evitarea consumului caloric excesiv i a excesului ponderal.Profilaxia secundarObiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, nainte ca trauma s depeasc mucoasa i s metastazeze, pentru ca intervenia terapeutic s aib eficacitate maxim.

1.9 Evoluie i complicaii

Tumorile colorectale au evoluie local lent, ctre obstruarea complet a lumenului i, ulterior, ctre invazia structurilor nvecinate. Pe fondul evolutiv cronic al procesului malign pot aprea accidente acute legate de oprirea complet a tranzitului intestinal sau de deschiderea lumenului colic n cavitatea peritoneal. Timpul de dublare a