Cancerul hepatic

Cancerul hepatic afecteaza mai frecvent barbatii comparativ cu femeile (de aproximativ 2 ori mai mult) si apare mai ales la persoanele trecute de varsta de 50 de ani. Deoarece ficatul este alcatuit din tipuri foarte variate de celule, si tumorile care se dezvolta aici pot avea natura diferita.

La nivel hepatic pot sa apara si tumori maligne (primare sau diseminate, metastatice), dar si benigne (noncanceroase). Datorita faptului ca originea tumorilor este variata, si abordarea terapeutica este foarte diferita.

Tumorile benigne ale ficatului includ: - Hemangioame (tumori de natura vasculara);- Adenoame hepatice;- Hiperplazie nodulara focala.

Nici una din aceste tumori nu este insa cancer hepatic, si nici tratamentul acestora nu respecta principiile terapiei antineoplazice. Ele pot fi tinute sub observatie pentru a se urmari evolutia in timp si doar daca exista riscul aparitiei unor hemoragii masive (cum este posibil daca exista un hemangiom) se poate interveni chirugical pentru rezectia tumorii.

Tumorile maligne hepatice sunt: - Carcinomul hepatocelular (este cel mai frecvent tip de cancer hepatic);- Hepatoblastomul (este un cancer foarte rar, care apare la copii cu varsta sub 4 ani, si care raspunde foarte bine la tratament);- Colangiocarcinomul (este de fapt cancer al canalelor biliare).

Ficatul este un organ vital in economia organismului prin prisma functiilor sale foarte complexe. Este implicat printre altele in metabolizarea diversilor compusi cu care venim in contact (cum ar fi medicamente, toxine exogene), in sinteza proteica fara de care foate multe organe nu pot functiona corespunzator, in detoxifierea generala, in sinteza anumitor enzime implicate in digestive, in metabolismul lipidic ,proteic si glucidic si chiar in sinteza si secretia anumitor substante cu roluri de hormoni.

Pierderea functiei hepatice nu poate fi inlocuita de nici un alt organ, iar pana in prezent medicina moderna nu a reusit sa imagineze un aparat care sa poata prelua chiar si doar o parte din rolurile ficatului. Daca acesta este iremediabil distrus, prin boli acute sau cronice si prin procese neoplazice (primare sau secundare), organismul nu ii poate compensa lipsa si are loc un declin general al starii de functionare, care culmineaza cu decesul.

Din punct de vedere epidemiologic, majoritatea cancerelor hepatice sunt insa de natura metastatica (secundare) si provin din tumori maligne foarte avansate localizate in colon, plaman sau san. Aceasta situatie este intalnita in special in tarile in care hepatitele sau cirozele nu sunt afectiuni frecvente. Cancerul hepatic primar sau carcinomul hepatocelular se caracterizeaza prin faptul ca apare de la inceput in ficat, nu migreaza aici dintr-un alt organ. Carcinomul hepatocelular (cancerul hepatic primar) este o afectiune cu mortalitate ridicata, speranta de viata a pacientilor nedepasind 20 de luni din momentul diagnosticariiCele mai des citate cauze de aparitie a cancerelor hepatice primare sunt: - Ciroza- Hepatita virala B:. - Hepatita virala C: in ultimii ani hepatita virala C a devenit cea mai frecventa cauza de aparitie a carcinomului (depasind hepatita B).. In general, din totalitatea pacientilor cu hepatita cronica C, 30% dezvolta anual ciroza, iar din acest grup 2% evolueaza spre carcinom hepatocelular. Cancerul hepatic apare dupa aproximativ 30 de ani de evolutie. Riscul este mai mare daca exista si coinfectie cu virus B. Studiile recente au evidentiat insa faptul ca tratamentul cu antivirale al hepatitei cronice C poate reduce semnificativ riscul de evolutie catre cancer. - Consumul de alcool: alcoolul este asociat cancerului hepatic in special daca pacientul consuma mai mult de 80 g/zi de alcool (6-7 pahare) timp de cel putin 10 ani. Un astfel de consum cronic creste sansele de aparitie a cancerului de 5 ori, comparativ cu populatia generala. - Hemocromatoza:. (depuneri de fier in ficat)- Aflatoxine: sunt substante toxice, considerate chiar carcinogeni hepatici care apar prin contaminarea alimentelor cu anumiti fungi. Aceste substante determina leziuni la nivelul AND-ului si mutatii genetice. Pacientii vin in contact cu ele prin ingestia unor alimente depozitate necorespunzator si fabricate in special din cereale contaminate cu aflatoxine. Daca ele sunt prezente zilnic in dieta, nivelurile pe care la ating in organism pot fi corelate in mod direct cu incidenta de aparite a cancerului. Aflatoxinele pot contamina orezul, graul, porumbul, soia, alunele si nucile. - Alte substante chimice: exista o gama foarte variata de substante considerate toxice pentru ficat, in principal: arsenic, pesticide, ierbicide, clorura de vinil, tutun si produsii de ardere din tigarete (mai ales daca pacientul este si alcoolic). Simptomatologie

Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca initial acuzele sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul poate deveni simptomatic, acuzand:

- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept, uneori sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;- Icter cutaneomucos; - Prurit generalizat;- Edeme gambiere; - Ascita; - Modificarea circumferintei abdominale; - Casexie; - Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);- Hepatomegalie si splenomegalie;

Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si care se datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive: febra, astenie, scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala generala si scaderea libidoului.Diagnostic si principii terapeutice

1. Determinarea concentratiei alfa-fetoproteinei:(AFP) aceasta apare crescuta in peste 75% din cazuri. Alfa fetoproteina este o substanta secretata de celulele neoplazice si care poate fi considerata un marker de cancer. Ea este prezenta doar la fat, si dispare dupa nastere.

2.. Hemoleucograma arat o anemie accentuat, cu leucocitoz i neutrofilie; viteza de sedimentare a hematiilor este crescut; colesterolul seric total prezint scderi n aproape jumtate din cazuri; TGO i TGP sunt crescute; fosfataza alcalin este crescut; bilirubina crescuta ,timpul de protrombina(TQ) prelungit.

Investigatiile imagistice includ: - Realizarea de ecografii abdominale: reprezinta o metoda foarte confortabila pentru pacient deoarece nu este invaziva si nici traumatica, este relativ ieftina si poate fi realizata ori de cate ori este nevoie. Se poate realiza si in cadrul proceselor de screening. Totusi, ecografia depinde foarte mult de experienta medicului ce o realizeaza, rezultatele ei fiind uneori dificil de interpretat. Orice leziune suspecta aparuta in parenchimul hepatic trebuie ulterior reinvestigata, folosind tehnici mult mai performante.

- Realizarea de tomografii computerizate (CT): se pot realiza cu sau fara injectarea unei substante de contrast. Tehnica este superioara ecografiei, insa in prezenta unui ficat polinodular (cum este cazul celui din ciroza) nici chiar tomografia computerizata nu poate diferentia nodulii benigni de leziunile neoplazice. CT-ul are insa un avantaj, acela de a putea detecta alte leziuni asociate cancerelor si de a detecta chiar si cancere primare (in cazul in care ficatul este afectat secundar de catre neoplazie).

- Realizarea unor examene de rezonanta magnetica nucleara (RMN): se considera a fi superioare calitativ investigatiilor realizate la CT (chiar si in prezenta cirozei avansate), si pot localiza chiar si noduli de mici dimensiuni.

Diagnosticul de certitudine se pune dupa efectuarea biopsiei hepatice si doar in urma analizarii fragmentului tisular extras la microscop.. Biopsiile se efectueaza sub ghidaj ecografic, prin abord percutanat. Tratamentul cancerului hepatic este foarte complex. Similar altor tipuri de neoplazii, si acest cancer este foarte greu de tratat curativ. Schemele terapeutice care se pot aplica in prezent depind foarte mult in functie de marimea si numarul tumorilor, de extinderea lor in structurile vecine, dar si de factorii de risc pe care ii poate avea pacientul.

Cancerul hepatic este poate unul din cele mai dificil de tratat. Cancerul primar este detectat foarte tarziu, cand boala este avansata si uneori chiar depasita din punct de vedere terapeutic. Cancerul hepatic metastatic sau secundar este chiar mai greu de abordat deoarece este vorba de o malignizarea sistemica, nu de o tumora localizata, cu tendinta la recidiva. Rezectia chirugicala si transplantul hepatic sunt variantele de tratament disponibile in momentul actual, insa si ele au indicatii limitate. Principalii factori de care depinde rezecabilitatea tumorii sunt reprezentati de functia hepatica si de dimensiunile tumorii in sine. Se apreciaza ca doar 5% din pacientii diagnosticati cu carcinom hepatocelular au indicatie de transplant. Hepatectomia partiala se practica la un procent foarte restrans dintre pacienti (doar in cazul celor diagnosticati in stadii foarte incipiente). In functie de stadiul in care a fost diagnosticat cancerul, speranta de viata la 5 ani, in urma rezectiei unei leziuni foarte bine delimitate, poate varia de la 30% la 90%.

In cazul pacientilor care sunt diagnosticati in stadii avansate, pentru care nici rezectia si nici transplantul nu mai sunt optiuni terapeutice, se pot incerca diverse scheme terapeutice pe baza de citostatice.Din pacate insa, carcinomul hepatocelular ramane o tumora rezistenta la chimioterapie ca urmare rezultatele obtinute chiar si in urma unor tratamente foarte agresive raman inferioare celor sperate. .Cancerul hepatic diagnosticat in faza avansata are foarte putine sanse de tratament, fiind considerat o afectiune incurabila.

In aceasta etapa deja orice tratament este depasit si pacientii nu pot primi decat analgezice foarte puternice (adesea opioizi de tipul morfinei) care sa le reduca durerile. In cadrul tratamentelor paleative se mai pot administra: antiemetice speciale (pentru atenuarea greturilor si varsaturilor), stimulante ale apetitului si diuretice (care pot reduce edemele si ascita).Cancerul hepatic nu poate fi prevenit, insa exista o serie de masuri pe care pacientii cu factori de risc le pot lua astfel incat sa evite progresia catre o astfel de afectiune cu potential letal.

Acestea includ: - Imunizarea impotriva hepatitei B (mai ales pentru profesiile cu risc); - Evitarea consumului abuziv de alcool; - Evitarea steroizilor anabolizanti;- Evitarea administrarii suplimentelor cu fier in cazul in care nu exista deficite in organism; - Evitarea comportamentelor cu risc (parteneri sexuali multipli, utilizare de droguri injectabile) care pot favoriza contactarea unei infectii cu virusuri hepatice B sau C;- Evitarea lucrului in medii toxiceContuzii abdominaleSe definesc:a)dupa modul de actiune al agentului vulnerant-contuziile pot apare prin:-Lovire directa simpla,strivire,contralovitura-Lovire prin efect exploziv,loviri combinateb)dupa cum actiunea agentului vulnerant se limiteaza la perete sau intereseaza viscerele,contuziile se impart in:-Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal-Contuzii cu leziuni visceraleContuzii cu leziuni limitate la peretele abdominalse prezinta sub mai multe forme:-Revarsat sero-hematic subcutanat Morel Lavalle-Clinic-bombarea tegumentelor,echimoze,tegumente supraiacente reci,cianotice-Tratament-punctie ,evacuare,antibiotice,pansament compresiv local-Hematom subaponevrotic-localizat cel mai frecvent in teaca m.drepti abdominali-Tegumentele bombeaza discret,echimoze la 6-12 ore dupa traumatism,durere spontana si accentuata de palpare-Dg.-pe ecografie si punctie exploratorie-Tratament-punctie evacuatorie,punga cu gheata,prisnite locale cu rivanol-Hematom properitoneal-tablou fals de iritatie peritoneala,se face tratament chirurgical-Herniile si eventratiile postcontuzionale-la nivelul zonei contuzionate :tumefactie dureroasa ,cu echimoze tegumentare,mobila si reductibila;tratament-chirurgicalContuzii abdominale cu leziuni viscerale-au drept complicatii:-Sdr.de hemoragie interna-Sdr.peritoneal-Forme clinice tardive:hemoragie intraperitoneala in 2 si 3 timpi,ocluzie intestinala,pancreatita posttraumatica,etc.EVENTRATIA

Eventratia reprezinta pasajul unor organe din cavitatea peritoneala (epiploon, intestin subtire, colon), printr-un orificiu castigat cu ocazia unui traumatism abdominal consecutiv unui accident sau unei interventii chirurgicale (cel mai frecvent). Se poate situa deci oriunde la nivelul peretelui abdominal. Eventratiile postoperatorii (circa 95 % din totalul eventratiilor) rezulta dintr-un defect de cicatrizare la nivelul structurilor musculare si aponevrotice care sunt resuturate la finalul interventiilor.

Reprezinta o afectiune relativ frecventa apare la10-20 % din pacientii operati.

Intre cauzele care duc la cicatrizare imperfecta si ulterior eventratie sunt de amintit: infectia plagii postoperator, supuratii, tensiunea excesiva realizata asupra peretelui abdominal in curs de cicatrizare cum se intampla in obezitate, la tusitori cronici, dupa efort intens. Exista de asemenea tipuri de incizii care predispun mai frecvent la eventratie, incizia mediana fiind una dintre ele.

Muschii se indeparteaza unii de altii, iar peritoneul (membrana ce tapeteaza pe interior cavitatea abdominala) este impins progresiv in grasimea subcutanata de catre organele abdominale care se angajeaza in sac (el insusi format din peritoneu). Initial eventratia este reductibila (reintra) spontan in abdomen sau la impingerea manuala, ulterior nu se mai reduce si se poate incarcera sau strangula.

Primul semn este de obicei aparitia unei tumefactii (umflaturi) la nivelul zonei operate cu crestere in dimensiuni odata cu trecerea timpului (chiar pana la dimensiuni gigante). Pacientul poate fi asimptomatic, sau sa prezinte jena locala si dureri usoare in formele simple, reductibile. In formele complicate cu strangulare semnele sunt alarmante pacientul prezentand dureri intense, varsaturi, absenta tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze (ocluzie intestinala prin strangularea eventratiei-impune interventie imediata).

Tratamentul eventratiei este numai chirurgical. Diversele metode de contentie (gen brauri, centuri , corsete) sunt iluzorii. Peretele abdominal trebuie refacut, intarit cu o plasa (simpla sutura a aponevrozei si muschilor e grevata de o foarte mare rata de recidiva). Avand in vedere ca eventratia, ca si hernia de altfel se pot complica in orice moment (pacientul prezentat in urgenta cu eventratie strangulata poate avea chiar nesansa unei rezectii intestinale) indicatia chirurgicala a unei astfel de afectiuni este ferma.

EvisceratiileDef.Iesirea din cavitatea abdominala a unor organe,de obicei ansele intestinale si marele epiplon,care nu sunt acoperite nici macar de piele.Etiopatogenie-apare fie dupa traumatisme accidentale,fie dupa o operatie la care peretele abdominal s-a desfacutDiagnostic-este precedata de evacuarea unei serozitati,relativ abundente printre marginile inciziei cutanate care imbiba pansamentul-poate fi urmata de peritonita sau de necroza organelor abdominaleTratament-chirurgicalHERNIILE ABDOMINALE

Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor

viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.

Aceast definiie permite detaarea din punct de vedere morfo- i etiopatogenic de alte

afeciuni de tip protruziv asemntoare clinic, ca:eventraii, evisceraii, in care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale aprute secundar,plgi operatorii, plgi traumatice etc.;

.EtiopatogenieHerniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.

.Determinismul oricrei hernii dobndite este rezultanta interaciunii a dou categorii de fore:

- rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i de

calitatea structurilor sale;

- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia reprezentat de

gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaug fore complementare ce stric la un moment dat echilibrul existent i care devine elementul determinant al

producerii herniilor.

Factori generali ce favorizeaza apariia herniilor:

- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este calitativ inferior.

- boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal ca: afeciuni

inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc.;

- obezitatea, hipotiroidia;

- decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic;

- sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu

diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la

acestea.

Clasificare-hernia inghinala,crurala,ombilicala,epigastrica-hernia hiatala-hernia de disc-hernierea unui disc intervertebral in spatiul epidural -hernia cerebrala-iesirea unei portiuni din creier ca urmare a unui traumatism-hernia pulmonara-iesirea plamanului sub piele prin lipsa unei portiuni din peretele costal-hernia musculara-iesirea printr-un orificiu aponevrotic,creat accidental(la sportivi),a unei portiuni din muschiAnatomie patologic

n morfopatologia oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente:defectul parietal, nveliurile herniei i organul herniar.

. Elementul comun al majoritii herniilor este sacul herniar - partea seroasei peritoneale angajat odat cu organul ce herniaz prin defectul parietal.

Dimensiunile i structura sacului sunt ns modificate de factorul timp. Herniile recente sunt n general mici, sacul fiind un mic diverticul al peritoneului parietal, angajat n traiectul herniar cu caracteristici structurale identice cu acesta. Herniile vechi de regul au dimensiuni mai mari ale sacului, iar acesta i modific structura devenind din ce in ce mai fibros spre exterior i contractnd aderene cu viscerul pe care-I conin.

Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de epiploon (epiploocel) sau intestin subire(enterocel), cu varietatea herniei Littre (cnd n sacul herniar se gsete diverticulul Meckel). Nu esteexclus ns hernierea i a celorlalte organe abdominale, acestea fiind n funcie de raportul anatomical acestora cu zona herniar ca i de mobilitatea lor.

Simptomatologie

Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate, nespecifice i de regul ceea ce domin tabloul clinic este durerea, resimit variabil de bolnav, de la o senzaie de greutate, traciune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, herniiombilicale, hernii epigastrice). Uneori sediul durerii ca i caracterul acesteia, pot mima un sindrom dureros, ce clinic este atribuit, fie unei suferine biliare, fie uneia de tip ulceros, situaie mai des ntlnit n cazul herniilor ombilicale sau ale liniei albe, cnd de altfel coexistena cu afeciunile amintite este posibil.

La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta aceast formaiune drept hernie este necesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice a acesteia:

- reductibilitatea i

- tendina de expansiune la efort.

De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ortostatism ct i n clinostatism.

n ortostatism, la inspecie se poate remarca prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La palpare, se constat conturul mai mult sau mai puin regulat al acesteia ca i consistena variabil dup coninut: renitent elastic (enterocel) sau moale, cu suprafaa granular (epiploocel).

Prin palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea herniei. Odat redus coninutul, de la gt spre baza sacului, putem aprecia, prin palpare, dimensiunile defectului parietal, traiectul acestuia ca i consistena structurilor nvecinate. Meninnd degetul palpator n traiectul intraparietal al sacului redus in cavitatea abdominal, vom putea sesiza i cea de-a doua caracteristic a tumorii herniare,tendina de expansiune, de revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicitm bolnavului.

n clinostatism se poate constata reducerea spontan, parial sau total a formaiunii

tumorale. Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal.

Evoluie - complicaii

Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, pot

atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme.

ln evoluia herniilor pot apare complicaii redutabile cu risc vital. Complicaia cea mai

frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte anatomo-clinice distincte:

1. ncarcerarea hemiar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz nc nefiindu-Ie afectat vascularizaia. Motivele ireductibilitii prin ncarcerare sunt fie sporirea exagerat a dimensiunilor herniei cu "pierderea dreptului de domiciliu", fie contractarea de aderene ntre sac i coninutul su.

2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se modific rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru elementele ce au herniat. Strangularea herniar este cea mai frecvent i mai nefast complicaie a herniilor. Este regul apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic i inextensibil (hernii femurale,hemii ombilicale).

Tratamentul herniilor

Este exclusiv chirurgical, exceptnd unele situaii particulare cnd actul operator reprezint un risc mare pentru un bolnav vrstnic i tarat.

n aceste situaii particulare, tratamentul conservator ortopedic se realizeaz prin contenia herniei prin diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a menine mecanic hernia redus i a impiedica astfel strangularea acesteia.

Tratamentul chirurgical are drept obiective:

izolarea sacului herniar,

tratarea coninutului acestuia,

refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu

putin, respectnd traiectele liniilor de for ce guverneaz biomecanica

musculaturii abdominale.

Abcesul receEste urmarea evolutiei unui proces tuberculos osteoarticular,ganglionar sau pleural.

Simptomatologie-formatiune tumorala relativ moale ,voluminoasa ,continand 1-2 l puroi sau mai mult

-nu prezinta semnele tipice ale unei inflamatii ci doar tumefiere,cu evolutie lenta

-se poate suprainfecta cu germeni banali

Tratament-abcesele mici se vindeca in momentul in care procesul tuberculos determinant se vindeca

-repaus ,vitaminoterapie ,antibiotice

-punctie :se goleste puroiul si se introduc in cavitate Streptomicina si Hidrazida

TBC GanglionaraEste consecinta unei infectii TBC care evolueaza sau a evoluat intr-un organ.Poate sa evolueze ca o boala de sine statatoare chiar dupa ce focarul primitiv s-a linistit sau s-a vindecat.

Simptomatologie-prezenta uneia sau a mai multor tumorete,insirate de-a lungul lantului limfatic respectiv:gat,axila ,regiunea inghinala,etc.;la inceput ,ggl.sunt tari si de marime medie ,apoi cresc in volum,mijlocul lor se ramoleste si apare un mic abces rece si devin mai moi;cateva saptamani,ggl.evolueaza independent unul de altul,se palpeaza bine si seamana cu niste margele pe ata;ulterior se aduna si adera la tesuturile vecine si contin puroi(cazeum)

-starea generala se altereaza :subfebrilitate ,VSH crescuta,,leucocitoza (predomina limfocitele)

-pielea se subtiaza si se perforeaza lasand sa se evacueze puroi cremos,galben-verzui,continand grunji alb-galbui (cazeum)

Tratament-profilactic-copilul trebuie vaccinat imediat dupa nastere cu BCG

-curativ-antibiotice si tuberculostatice(Hidrazida,Rifampicina,Streptomicina,etc.)

-alimentatie bogata in vitamine,calciu;odihna,cure repetate la munte

-tratament chirurgical-cand adenopatia nu are tendinta la retrocedare ci tinde spre ramolire

SepticopioemiaEste o infectie generalizata in care exista foarte multe focare metastatice purulente localizate in special in plamani,rinichi,splina,creier.oase,cavitatea abdominala .

Simptomatologie-cea de la septicemie + prezenta focarelor infectioase multiple descoperite prin diferite manevre clinice,ex.radiologic sau interventii chirurgicale

Prognostic-prost,mai ales daca germenii sunt rezistenti la antibiotice si daca organismul are o rezistenta scazuta

Tratament-profilactic-tratarea corecta a plagilor,evitarea suprainfectiilor ,evacuarea completa a abceselor si flegmoanelor ,hematoamelor,evitarea infectiilor in timpul si dupa operatii

-curativ-in cazul aparitiei focarelor septice,acestea se evacueaza prin punctie sau chirurgical + antibiotice conform antibiogramei+ seroterapie specifica ,transfuzii de sange,plasma,vitamine,cortizon

SepticemiaEste o infectie acuta generalizata in care, din unul sau mai multe focare septice existente in organism,se descarca repetat in circulatie germeni patogeni si toxine microbiene .

Etiologie-germeni aerobi si anaerobi

-este determinata de patrunderea in sange a germenilor din abcese ,flegmoane mari si profunde ,netratate la timp dar apar si in urma unor infectii limitate dentare,amigdaliene ,otice,renale,apendiculare,etc

Simptomatologie-stare generala alterata toxica :frison,greata,varsaturi,cefalee,tahicardie,dispnee,stare de semiconstienta ,febra hectica ,oligurie,tegumente si mucoase uscate

-leucocitoza,albuminurie,hemocultura pozitiva in plin frison

-semnele locale permit uneori depistarea sursei generatoare de septicemie :flegmon fesier ,abces apendicular ,plaga infectata,etc.

Tratament-profilactic-tratarea corecta a plagilor,evitarea suprainfectiilor ,evacuarea completa a abceselor si flegmoanelor ,hematoamelor,evitarea infectiilor in timpul si dupa operatii

-curativ-in cazul aparitiei focarelor septice,acestea se evacueaza prin punctie sau chirurgical + antibiotice conform antibiogramei+ seroterapie specifica ,transfuzii de sange,plasma,vitamine,cortizon

TetanosulEste o boala infectioasa manifestata printr-o hiperexcitabilitate generala,cu contractii musculare spasmodice ,tonice,dureroase,paroxistice.

Etiologie-Bacilul tetanic(anaerob) ce se gaseste in praf si pe/sub pamant pana la o adancime de 30 cm

-Infectia tetanica apare dupa plagi in care a patruns si pamant dar si dupa o simpla intepatura ,in plagi infectate inchise

Patogenie-bacilul tetanic,odata patruns in organism,se cantoneaza la locul de intrare ,se inmulteste si elibereaza o toxina foarte puternica numita exotoxina tetanica;aceasta se imprastie in tot organismul ,fie de-a lungul nervilor periferici,fie pe cale sangvina ,producand o intoxicatie grava ,urmata de moarte

Simptomatologie-perioada de incubatie =15 zile

-plaga in care se dezvolta infectia tetanica nu are tendinta la cicatrizare,are un aspect uscat,negricios si aton

-cefalee,greata,anorexie,somnolenta marcata ;b.acuza dureri la cea mai mica atingere a corpului

-cu atentie se pot observa contractii mici,repetate,spontane sau declansate de medic,ale maselor musculare din vecinatatea plagii

-temperatura creste la 38-39 grade,tahicardie

-dupa 5-6 zile apare semnul tipic:contractura musculara permanenta !;aceasta incepe intai la grupele musculare din jurul portii de intrare a infectiei apoi se generalizeaza prin contractura maseterilor care da un trismus tipic(b.pare ca rade fortat sau rautacios = risus sardonicus) si apare opistotonusul

-fotofobie accentuata ,sfincterele se contracta si rezulta retentie de urina si materii fecale;temperatura creste la 41-42 grade moarte prin asfixie datorata contracturii muschilor respiratori si spasmului glotei

-uneori,dupa o infectie cu tetanus,bacilii tetanici se pot inchista la locul de intrare ,plaga se vindeca si boala poate sa nu apara imediat ci peste ani de zile,ca urmare a unei operatii in zona respectiva sau a unui traumatism care a produs o plaga

TratamentI.Preventiv,nelegat de existenta plagilor tetanigene-vaccinare diferentiata:

imunizare in prima copilarie-se face cu trivaccin DTP:

-la 3 luni:0,5 ml DTP+2 inoculari cu 0,5 ml DTP la cate 4 saptamani diferenta

-intre 1-2 ani:rapel cu 0,5 ml DTP

-la 3 ani:rapel cu 0,5 ml DTP

-intre 6-7 ani:rapel cu 0,5 ml DT (bivaccin)

-la 13 ani:rapel cu 0,5 ml DT

imunizare activa la cei ce nu au fost vaccinati in copilarie se face cu ATPA:2 inoculari de 0,5 ml DTP la interval de 4 saptamani

-rapel 1 peste 1 an cu 0,5 ml ATPA

-rapel 2 dupa 5 ani cu 0,5 ml ATPA

profilaxie antitetanica a nou-nascutului se face prin inocularea mamei in luna a VI-a de sarcina cu 0,5 ml ATPA

II.Profilaxia la bolnavi cu plagi tetanigene:plagi intepate cu aschii,cuie,spini,prin muscatura de animale ,plagi cu tesuturi devitalizate ,infectate ,fracturi deschise ,avort empiric,arsuri de grd.2 si 3 sau orice plaga murdarita cu pamant,praf:

-se face curatirea chirurgicala a plagilor ,extragerea si curatirea de corpi straini ,spalarea cu apa oxigenata ,KnMnO4+penicilina G 2-3 milioane/zi-7-10 zile

-masurile de profilaxie specifica se aplica diferentiat:

persoanele sigur vaccinate antitetanic-se fac 0,5 ml ATPA i.m.

persoanele nevaccinate sau cu antecedente vaccinale nesigure ser antitetanic in doza unica de 3000-15000 cu desensibilizare prealabila si 0,5 ml ATPA in alta zona decat serul antitetanic + inca 2 inoculari de 0,5 ml ATPA la cate 14 zile

seroprofilaxia antitetanica la nou-nascut-se face doar cand nasterea s-a produs in conditii neigienice se administreaza o doza unica de 500 unitati ser antitetanic si zilnic cate 400000 unitati Penicilina G-timp de 7-10 zile ;daca b.este allergic la ser ,se adm.numai ATPA si Ig antitetanica umana in doza unica de 200 u.la copil i.m.si 400-500 u.la adult

III.Tratament curativ-in serviciile de boli infectioase

Antraxul (carbunele-pustula maligna)

Este o boala infectioasa produsa de bacilul carbunos (rezista pana la 120 grade).

Etiologie -sursa de infectie :cadavrele animalelor moarte de carbune si aruncate pe camp sau ingropate superficial;poate apare ca o imbolnavire profesionala la cei ce manipuleaza carne sau piei provenite de la animale bolnave(ciobani,macelari,tabacari,etc.)

Patogenie-infectarea se poate face pe 3 cai:

-tegumentara-rezulta carbunele cutanat sau pustula maligna-98 % din cazuri

-digestiva-rezulta carbunele intestinal

-respiratorie-aspect de pneumonie

-indiferent de calea de infectare ,ele se pot complica cu septicemia carbunoasa si meningoencefalita purulenta si hemoragica

Simptomatologie-pentru antraxul cutanat

-locala-pustula maligna(buba neagra)-apare la locul de inoculare,cel mai des pe maini,antebrat,brat,fata,gat;in 1-2 zile apare o macula pruriginoasa;la 24-48 ore apare o vezicula cu lichid serosangvinolent sau purulent care prin grataj se sparge si rezulta o eroziune dermica galbuie sau rosietica ce devine rapid neagra ,marginita de un inel de vezicule ;ea este insotita de un edem perilezional important,nedureros

-generala-initial minore:febra care ajunge la 40-41 grade,frison,cefalee,dureri in membre,astenie,tahicardie,hTA,varsaturi,diaree,oligurie

-netratat,bolnavul intra in septicemia,colaps,coma,moarte

Tratament-profilactic-masuri de protectie a muncii in industria carnii,blanariei,tabacariei;animalele vor fi vaccinate preventive

-curativ:

-local-pansamente sterile

-general-ser anticarbunos 60-100 ml/24 ore in pustula maligna si 100-200 ml in celelate forme;antibioticoterapie cu Penicilina G in doze de la 2 milioane unitati pana la 20 mil.-i.m. si i.v.

Gangrena gazoasa (G.G.)

Este o infectie acuta cu germeni anaerobi ,foarte grava ,caracterizata printr-o necroza masiva si extensiva a tesutului ,infiltratie gazoasa si alterarea rapida a starii generale.

Etiologie -Orice plaga se poate complica cu o gangrena gazoasa dar in special cele aparute dupa traumatisme grave,cu distrugeri mari de tesut ,in care circulatia arteriala e suprimata si in plaga au patruns resturi de imbracaminte sau pamant

-Germenii anaerobi implicati:bacilul perfringes,bacilul edemului malign si clostridiile ;G.G netratata evolueaza rapid spre septicemie;microbii nu patrund in sange deci NU VOM GASI IN HEMOCULTURA O BACTERIEMIE !!

Simptomatologie -G.G. se declanseaza dupa cateva ore sau dupa 4-5 zile de la accident

-Daca leziunea este la unul din membre ,acesta se tumefiaza ,apare edemul,pielea devine livida,cu flictene;bolnavul declara CA-L STRANGE PANSAMENTUL SI CERE INSISTENT SA-I FIE LARGIT SAU SCHIMBAT!!

-Plaga ia aspect mortificat,are miros fetid,se observa sfaceluri si,prin presiune ,se evidentiaza crepitatii ,degetele sunt palide ,nu mai pot executa miscari obisnuite ,pielea este rece

-BOALA ESTE FOARTE CONTAGIOASA!!astfel incat personalul sanitar care efectueaza pansamente trebuie sa ia masuri speciale de dezinfectie :materialul moale folosit este trimis la crematoriu iar instrumentarul este sterilizat

-BOLNAVII CU G.G. VOR FI IZOLATI DE CEILALTI!!

-Odata cu extinderea G.G.,starea generala se altereaza foarte rapid :fata pamantaie,ochi excavati,apar transpiratii ,limba uscata ,agitatie initiala apoi inconstienta ,temperatura creste la 40-42 grade ,puls filiform ,tahipnee,colaps,moarte

Tratament-Profilactic-CEL MAI IMPORTANT!!-RESPECTAREA MASURILOR DE ASEPSIE;cand in unitatea sanitara vine un bolnav cu o plaga plina de sfaceluri ,pamant,resturi alimentare primul gest va fi ca,sub anestezie locala sau rahidiana sa-i facem o toaleta chirurgicala foarte riguroasa ,sa-i extragem tesuturile mortificate si sa ne asiguram ca beneficiaza de o circulatie arteriala buna ;ori de cate ori vascularizatia intr-o extremitate este compromisa definitiv ,se va recurge la amputatie

-Curativ

-chirurgical:debridari largi,excizii ale tesuturilor necrotice ,incizii plasate in axul membrului ;plagile vor fi spalate cu multa apa oxigenata si lasate larg deschise ;in caz de evolutie extensiva ,se amputeaza membrul ,la distanta de focar,in plin tesut sanatos,circular,fara sutura

-general-simultan:echilibrare hidroelectrolitica ,hemodinamica si metabolica prin perfuzii cu SG 5-10%,sange ,solutii electrolitice ,albumina umana;sedare cu morfina ,novocaina sau barbiturice ;oxigenoterapie hiperbara;Penicilina 20 milioane unitati/zi i.m. sau i.v.+metronidazol

Erizipelul

Este o inflamatie a pielii care intereseaza dermul ,produsa de streptococ,foarte contagioasa.

Etiologie-este rezultatul inocularii in derm a streptococului ,fiind urmarea suprainfectarii unei plagi mai mari,neglijate sau chiar a unor mici zgaraituri

-are tendinta la recidiva

Simptomatologie -Temperatura ce creste brusc la 39-41 grade ;puls slab,rapid

-Dupa 1-2 zile ,apar fenomene locale :pielea din jurul plagii sau a portii de intrare a infectiei devine rosietica ,calda ,tumefiata ,dureroasa

-Marginile erizipelului sunt proeminente (inalte),cu aspect de placard

-De la nivelul placardului pleaca trenee de limfangita +adenopatie satelita

Tratament-Profilactic-cel mai eficace

-Cand a aparut se face i.m. sau i.v. in perfuzie Penicilina 4 mil.u./zi la adult

-Local-badijonari repetate cu tinctura de iod

-In caz de intoxicatie accentuata,se face reechilibrarea organismului cu SG,SF,vitamine

NU NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA(INCIZII)!!!

Abcesul cald

Etiopatogenie-Infectia ia nastere prin inocularea din afara inauntru a unor germeni patogeni fie datorita unei plagi superficiale (inteparea intr-un cui,sarma,aschie de lemn),fie datorita unei plagi mici facute prin scarpinare .Acestea se inchid repede la suprafata ,infectia continuand sa se dezvolte in profunzime.

-Uneori,abcesele sunt urmarea introducerii unor microbi in timpul unei injectii facute cu materiale sau solutii nesterile.Alteori,abcesele apar si prin raspandirea unor germeni pe cale hematogena sau limfatica .

-Germenii cei mai frecventi in abcese sunt stafilococul si streptococul dar si pneumococul ,gonococul .Spre deosebire de furuncul ,abcesul nu are un microb specific .

Simptomatologie-semne locale cele 5 caracteristici-pielea de la nivelul abcesului devine cu timpul rosie ,livida si apoi violacee;la inceput prezinta o induratie apoi el devine fluctuant;este preferabil sa se faca o punctie exploratorie atunci cand nu exista certitudine

-semne generale-febra moderata,frisoane,,stare generala alterata,agitatie

-ex.de laborator-leucocitoza,VSH-usor crescuta

Evolutie-dupa ce abcesul a colectat complet ,pielea se subtiaza si uneori abcesul se evacueaza spontan

-de regula,abcesele nu se evacueaza singure ,ci se extind si un flegmon sau se imprastie pe cale limfatica sau sangvinaabcese in diverse organe sau septicemie

Tratament-incizie larga cu drenajul cavitatii cu tuburi de dren ,asezate decliv

-administrare de sulfamide ,penicilina,,vaccin polimicrobian

Flegmonul

Este o inflamatie difuza ,rezultata in urma unei inoculari microbiene de o virulenta foarte crescuta si in cantitate mare .Spre deosebire de abces,infectia nu are tendinta de limitare ,de aceea starea bolnavului se altereaza foarte repede.Etiologie-Urmarea unei infectii intrate in organism prin plagi (zdrobiri de tesut)-Cel mai frecvent germene este streptococul si foarte des ,germeni anaerobi(asocieri)Simptomatologie-Stare generala grava,cu febra > 40 grade ,cu oscilatii mari seara fata de dimineata,frisoane,vomismente-Local-durere vie,palparea evidentiaza la inceput o impastare difuza ,apoi o zona fluctuenta ,apare o limgangita intensa si Ap satelita-Regiunea cu flegmon nu poate fi miscata din cauza durerii-Leucocitoza Tratament-Local-incizie larga,evacuatoare,drenaj,contraincizii+o lunga perioada de pansamente -General-antibiotice cat mai precoce pe baza antibiogramei ,perfuzii cu SG,SF,vitamine(in special vitamina C)FuruncululEste o infectie a aparatului pilosebaceu(a firului de par) si a glandei aferente firului de par,data de stafilococul auriu.

Etiopatogenie-apare la persoane care lucreaza mult in praf,mai ales vara,la personalul sanitar(in special la cei din chirurgie);de pe piele,unde este habitatul lui natural,stafilococul patrunde prin scarpinare sau printr-o escoriatie in teaca unui fir de par apoi in bulbul parului si in glanda sebacee aferenta

-Cauze favorizante locale:piele murdara,infectata ;iritatiile indelungate care produc mici rani;frecarea pe care o produce imbracamintea

-Cauze favorizante generale:surmenajul fizic si intellectual,alcoolismul,boli grave epuizante(DZ,BPOC),transferul germenilor pe cale sangvina

Simptomatologie si evolutie-orice inflamatie se caracterizeaza prin 5 semne si simptome:rubor(roseata),calor(caldura locala),tumor(tumefiere ),dolor(durere),functio laesa(impotenta functionala)

-la inceput apar pe piele rubor si calor;dupa 3 zile ,infectia are marimea unei alune si se simte o induratie,aparand tumor;b.are o senzatie de prurit care se transforma intr-o durere vie;in centru acestui proces se observa unul sau mai multe fire de par,in jurul carora se poate forma o flictena ce contine o cantitate mica de lichid

-evolueaza inca 4-6 zile ,timp in care creste iar la 8-10 zile de la debut este copt,firele de par se elimina si se vede clar o zona alb-galbena

-apare o stare subfebrila;deseori se observa ca de la furuncul pornesc cateva trenee limfatice (dare rosietice)care merg de-a lungul vaselor limfatice catre ggl.care devin mari si durerosi(adenopatia satelita)

Tratament-incizia si eliminarea puroiului si a tesuturilor necrozate,antibiotice

Hidrosadenita

Este inflamatia glandelor sudoripare.Aspectul sau clinic este foarte apropiat de cel al furunculului.Se dezvolta in axila si in reg.perianala acolo unde exista gl.sudoripare in nr.mare.

Nerespectarea unei igiene riguroase,mai ales de catre cei ce lucreaza in praf,iritatiile locale sau micile excoriatii,pot determina aparitia ei.

Tratament -incizie prin care se elimina un puroi gros sau seros

-tratament general (antibiotice ,vitamine)

-are mare tendinta spre recidiva

Litiaza biliara (calculii biliari)

Vezica biliara (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni, pozitionat imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretata de ficat. Bila ajuta la digestia grasimilor si este eliminata din vezica biliara in intestinul subtire, prin intermediul unor canale, cai biliare.

Compozitia calculilor:

1.calculii de colesterina au culoare galbena si aspect muriform

2.calculii pigmentari sunt mici ,negri,cu numeroase tepuse(ca un arici de mare)

3.calculii micsti(colesterina+bilirubina),au culoare maronie si forma variata

4.calculii de bilirubinat de calciu,cei mai rari,culoare alba sidefie si sunt singurii radioopaci la ex Rx simpla

Factori de riscSansele de a dezvolta litiaza biliara simptomatica sunt mai mari pentru: - persoanele de sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii de a dezvolta litiaza biliara - persoanele in varsta de peste 55 de ani - persoanele supraponderale - persoanele ce au scazut rapid in greutate

- persoanele cu niveluri crescute de colesterolsi trigliceride- personele cu boala Crohn- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara - femeile insarcinate- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze mari de anticonceptionale orale - persoanele cu ciroza hepatica- persoanele sedentare - persoanele ce postesc.

Simptome

1.perioada latenta-60%din totalul litiazicilor raman fara acuze toata viata

2.perioada manifesta-se traduce prin aparitia colicilor biliare-durerea in zona epigastrica (zona stomacului) si in parte superioara dreapta a abdomenului, aria subcostala dreapta, denumita medical, hipocondru drept. Durerea poate avea urmatoarele caracteristici: - apare brusc in zona centrala superioara a abdomenului (zona epigastrica) si se poate intinde in partea superioara dreapta a spatelui si in zona umarului; este greu de gasit o pozitie confortabila; durerea nu dispare odata cu incercarea de deplasare - impiedica efectuarea unor miscari respiratorii normale si profunde - dureaza de la 15 minute pana la 24 ore (frecvent, dureaza intre 1 si 5 ore) - apare noaptea, fiind atat de severa incat sa intrerupa somnul- apare dupa mese. Durerea asociata litiazei biliare poate determina varsaturi, care pot duce la usurarea intr-o oarecare masura a durerii si presiunii abdominale.

3.perioada complicatiilor- Durerea ce asociaza febra, greata si varsaturi sau inapetenta (pierderea apetitului alimentar), poate fi un semn de infectie la nivelul vezicii biliare (colecistita acuta).Simptomele care sugereaza obstructia canalului biliar comun(sd.coledocian) includ: -durere,febra,icter+scaunele sunt decolorate,urini hipercrome

Investigatii

- Ecografia abdominala - este cel mai bun test pentru confirmarea litiazei biliare. Acuratetea testului este de 95%. Aceasta investigatie poate arata si alte modificari la nivelul vezicii biliare si a canalelor biliare. De asemenea, poate fi utila pentru diagnosticarea altor afectiuni ce pot determina simptome asemanatoare litiazei biliare, precum infectiile sau inflamatia pancreasului (pancreatita). - Scintigrafia radioizotopica (HIDA). Daca aspectul ecografic al vezicii biliare este normal, dar medicul suspicioneaza in continure existenta unei probleme la acest nivel, acesta poate solicita efectuarea unei scintigrafii radioizotopice (HIDA). Aceasta investigatie presupune injectarea de catre un specialist a unei solutii radioactive intr-o vena si apoi preluarea de imagini de la nivelul vezicii biliare, pentru a evalua gradul de functionalitate al acesteia. Aceasta investigatie poate evidentia si alte probleme, precum blocajul unui canal biliar. - Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP). Aceasta investigatie este recomandata de medic in cazul suspicionarii existentei unui calcul biliar inclavat la nivelul canalelor biliare ce leaga ficatul de vezica biliara, pancreas si intestinul subtire. Investigatia presupune manevrarea de catre medic a unui tub flexibil ce prezinta atasata o camera de luat vederi, numit endoscop, de-a lungul esofagului si al stomacului pana la nivelul canalelor ce dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul. Daca exista un calcul inclavat la nivelul canalului biliar comun, medicul il poate elimina cu ajutorul instrumentarului introdus de-a lungul endoscopului.

- Testele sangvine. Teste de laborator, precum hemoleucograma si teste ale functiei hepatice si pancreatice, pot ajuta la evaluarea simptomelor produse de litiaza biliara. Aceste teste pot indica existenta unei alte afectiuni ce determina simptome asemanatoare litiazei biliare.

Printre alte teste enumeram: - Radiografia abdominala. Poate identifica numai anumiti calculi, astfel incat aceasta explorare nu este folosita de rutina in acest scop. - Computer tomografia abdominala (CT). Se bazeaza pe formarea unor imagini tridimensinale ale structurilor interne ale organismului cu ajutorul unui scaner. Aceasta investigatie nu este folosita de rutina in evaluarea litiazei biliare, dar poate fi utila in planificarea unui alt tip de tratament decat interventia chirurgicala. - Ecografia endoscopica (EUS). Aceasta investigatie poate fi efectuata pentru vizualizarea calculilor de la nivelul canalului biliar comun. Medicul manevreaza un tub subtire, flexibil, endoscopul, ce are atasata o sonda de ultrasunete, de-a lungul esofagului si al stomacului pentru examinarea canalelor ce dreneaza ficatul, vezica biliara si pancreasul. - Colangiografia cu rezonanta magnetica. Aceasta investigatie se bazeaza pe generarea unui camp magnetic si a unor unde de energie radio, ce vor duce la formarea unor imagini ale organelor si structurilor intraabdominale. Poate fi folosita pentru localizarea calculilor inaintea interventiei chirurgicale (colecistectomie laparoscopica) sau pentru detectarea diverselor afectiuni de la nivelul canalului biliar sau al vezicii biliare. Nu poate fi folosita pentru indepartarea calculilor inclavati la nivelul canalelor biliare.

Tratament

In conditiile in care litiaza biliara nu determina aparitia durerii si a altor simptome, nu este necesara instituirea uni tratament. Numai 1% pana la 4% dintre indivizii ce prezinta calculi biliari dezvolta simptome in fiecare an.

Daca litiaza biliara determina aparitia simptomelor, tratamentul este recomandat daca aceste simptome sunt severe sau daca recidiveaza. Tratamentul poate duce la usurarea durerii si la prevenirea aparitiei complicatiilor:

In anumite situatii, medicii pot recomanda tratamentul chirurgical pentru calculii asimptomatici.:

- calcul de mari dimensiuni - alte probleme medicale asociate, precum diabetul zaharat, ce ar putea agrava complicatiile litiazei biliare - risc crescut de aparitie al cancerului de vezica biliara- o dezvoltare excesiva a unor tesuturi la nivelul vezicii biliare (polipi) - vezica calcificata (cunoscuta si sub numele de vezica de portelan).

Tratament medicamentosMedicamentele sunt rareori folosite in tratamentul litiazei biliare. Totusi, persoanele ce urmeaza o dieta pentru pierderea rapida in greutate pot primi medicamente pentru durere, greata si pentru prevenirea formarii calculilor biliari. Acizii biliari ce dizolva calculii biliari sunt, de obicei, rezervati persoanelor la care o interventie chirurgicala ar fi riscanta sau acelora ce refuza interventia chirurgicala. Calculii biliari reicidiveaza adesea la oprirea tratamentului cu acizi biliari, deoarece acestia nu ii dizolva complet.. Acest tip de tratament este mai eficient in cazul calculilor de mici dimensiuni, decat in cazul celor de mari dimensiuni.

Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare (colecistectomie) este tratamentul de electie pentru calculii biliari ce determina durere moderata pana la severa sau alte simptome. De obicei, simptomele nu reapar dupa indepartarea vezicii biliare. Intr-un numar redus de cazuri, tratamentul chirurgical este efectuat pentru prevenirea aparitiei complicatiilor litiazei biliare. Tratamentul chirurgical laparoscopic este adesea cea mai buna metoda pentru indepartarea vezicii biliare. Interventia chirurgicala pe abdomen deschis presupune o perioade de convalescenta mai lunga si este mai dureroasa. Tratamentul chirurgical pentru indepartarea vezicii biliare trebuie urmat de: - supravegherea aparitiei semnelor de infectie; medicul trebuie consultat imediat daca zona din jurul inciziei este rosie si umflata sau daca s-a instalat febra- medicul trebuie consultat daca apar o inglabenire a pielii si a portiunii albe a ochiului (icter), scaune deschise la culoare si urina inchisa la culoare. Aceste simptome pot indica inclavarea unui calcul la nivelul canalului biliar comun.

De retinut!- recuperarea este mult mai rapida si mai putin dureroasa dupa interventia laparoscopica decat dupa cea efectuata pe abdomen deschis - perioada de spitalizare dupa interventia laparoscopica este mai redusa decat cea pentru interventia efectuata pe abdomen deschis; pacientii sunt de obicei externati in aceeasi zi sau dupa o zi de spitalizare in comparatie cu 2 pana la 4 zile pentru cei cu interventie pe abdomen deschis. - perioada de timp pana la reluarea activitatilor cotidiene, inclusiv revenirea la serviciu, este mai scurta dupa interventia chirurgicala (7 pana la 10 zile comparativ cu 4 pana la 6 saptamani in cazul interventiei pe abdomen deschis).

Colecistita acutDefiniieEste una dintre cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare

Etiologic se recunosc urmtoarele forme:CAA primitiveprin obstacole anatomice extrinseci sau intrinseci care toate joac rolul unui calcul inclavat infundibulocistic.

CAA secundareunor stri septicemice sunt excepionale..

CAA parazitare- sunt incriminate ascaridioza i lamblia. Cele mai frecvente apar ns n cursul evoluiei chistului hidatic hepatic, n momentul exteriorizrii parazitului n lumenul arborelui biliar.

CAA ischemice prin obstructii ale arterei cistice la aterosclerotici i/sau diabetici

Tablou clinic

Spre deosebire de colica biliara, colecistita acuta prezinta un sindrom dureros prelungit(2-3 zile),insotit de febra(38-39C).Atunci cand blocul subhepatic(plastronul) este prezent ,se palpeaza ca o impastare in hipocondrul drept,cu contractura musculara localizata,dureroasa spontan si la palpare.In rest peretele abdominal este liber iar tranzitul intestinal prezent.

Paraclinic

Leucocitoza(cca 20.000/mm),VSH crescut,PCR+,fibrinogen crescut

Ecografia-ingrosarea peretilor veziculari si prezenta calculilor

Evolutie si complicatii

Uneori procesul inflamator poate regresa(mai rar spontan,mai ales post antibioterapie).Ramane o colecistita cronica sechelara cu tendinta la reacutizare.

Perforatia in blocul subhepatic(plastron)-orice organ inflamat isi schimba incarcatura electrica,se creaza astfel conditii de atractie electrostatica si organele sanatoase din vecinatate se vor aglomera peste colecist:marele epiplon,duodenul,unghiul hepatic al colonului.apoi prin secretia de fibrinogen apare o pelicula de fibrina care consolideaza raporturile dintre componentii blocului subhepatic.In felul acesta inflamatia este localizata de organism

Perforatia in peritoneul liber,de obicei la varstnici,produce o peritonita biliara severa cu mortalitate ridicata

Fistulizarea in duoden

Tratament:

-repaus fizic si alimentar,antispastice,antialgice,punga cu ghiata in hipocondrul drept,antibiotice cu spectru larg(cefalosporine).

-se urmaresc obligatoriu 3 parametri:dimensiunea plastronului,febra si leucocitoza.daca acestea se diminueaza inseamna ca evolutia a fost favorabila si dupa 5-10 zile de la debut se poate practica colecistectomia.Daca insa blocul subhepatic creste,febra mare(39-40C),leucocitele cresc inseamna ca a avut loc abcedarea blocului subhepatic si se impune drenajul de urgenta al abcesului.Dupa stingerea procesului acut la 6-8 saptamani se va practica colecistectomia

ECHINOCOCOZA HEPATIC (chistul hidatic hepatic)Echinococoza este o parazitoza ce afecteaza atat omul cat si unele animale si are ca agent etiologic Taenia echinococcus.Parazitul adult se afla in intestinul cainelui. Este capabil sa produca 600-800 de oua. Aceste oua sunt eliminate, si, daca intra accidental in contact cu organismul uman pot declansa boala. Ele sunt partial digerate si astfel elibereaza embrionii (acest proces are loc in intestinul subtire).Embrioniisunt capabili sa penetreze peretele intestinal si sa ajunga in torentul sangvin. Sunt vehiculati circulator si ajung la nivel hepatic, unde se opresc mecanic datorita dimensiunilor mai mari decat diametrul capilarelor hepatice (nu pot inainta). In ficat, embrionii vor forma chisturi. In cazul in care embrionii reusesc sa treaca de bariera capilara hepatica, ajung inplaman, iar din plaman intra in circulatia sistemica si pot infecta practic orice viscer (creier,rinichi,splina) chiar si muschii scheletici sioasele(desi mai rar).Localizarea hepatica este cea mai frecventa (peste 60% din cazuri). Un chist hidatic poate ramane asimptomatic 10-20 de ani, datorita ritmului de dezvoltare foarte lent. Cand incepe sa aiba expresie clinica, este datorita fenomenelor de compresie pe structurile din jur. Exista si cazuri in care localizarea superficiala a permis palparea la examenul fizic.Exista o serie de factori de risc pentru dezvoltarea bolii hidatice: contactul cu animalele care sunt gazdele intermediare: porci, oi, bovine, caini, lupi, coioti. Profesiile expuse sunt: macelari, pastori, fermieri, crescatori de animale.

Datorita localizarii extrem de variate, simptomele sunt si ele foarte diverse si pot fi incadrate in:- simptome generale - datorate existentei unei infectii parazitare in corp: prurit tegumentar generalizat,urticarie,febra;- simptome ce corespund localizarii exacte a chistului.Localizare hepatica:- durere abdominala in cadranul superior drept sub forma de colica biliara- fenomene dispeptice de tip biliar:greata, varsaturi cu caracter bilios- mai rar, icter.

Examenul fizic: semnele decelate la examinarea pacientului sunt in general, cele ale unei infectii parazitare: pacient febril, eventuala urticarie difuza si eritem tegumentar. Daca localizarea sau dimensiunile chistului o permit, acesta se poate palpa ca o masa tumorala. Tot prin palpare se poate constata si instalarea hepatosplenomegaliei..

Investigatiile paracliniceinclud:-radiografie toracica, CT toracic- radiografie si CT abdomino-pelvin- colecistocolangiografie (pentru vizualizarea raporturilor chistului cu caile biliare)- ecografie abdominala- scintigrama hepatica-hemoleucograma(pentru investigarea raspunsului imun al organismului) :Eozinofilia, ca rspuns imunologic, este un test puin fiabil, fiind prezent numai la 25% din pacieni. Anticorpi anti Taenia echinococus(TEHNICA ELISA)

- determinarea enzimelor hepatice.

Tratament

Exista pacienti care raspund foarte bine la tratamentul cu Albendazol sauMebendazol(in scheme terapeutice de lunga durata - aproximativ 3 luni). Acestea pot fi folosite si in combinatie cu Praziquantel, combinatia fiind foarte eficienta.Daca localizarea chistului ridica probleme (prin aparitia eventualelor complicatii compresive) si daca starea de sanatate a pacientului o permite, tratamentul de electie este cel chirurgical. Procedurile in sine sunt complicate si asociaza o serie de riscuri (datorita manevrarii intraoperatorii a chistului exista pericolul ruperii acestuia cu diseminarea consecutiva a parazitului si infectia generalizata).

Cel mai bun prognostic il au pacientii care raspund bine la tratamentul medical (in cazurile chisturilor mici). Evolutia este grava in cazul pacientilor ce au dezvoltat complicatii (ciroza, hipertensiune portala).

Complicatiile sunt reprezentate in general de:- ruperea chistului: se caracterizeaza prin stare de rau general, febra mare, hipotensiune, pana la colaps vascular si soc- abcedarea chistului - aparitia puroiului- ciroza hepatica-hipertensiunea portalacu diverse expresii clinice:hemoragii digestive, insuficienta hepatica.

Abcesul hepaticAbcesul hepatic este o colectie de puroi in ficat.

In functie de microbii cauzali, abcesele hepatice pot fi:

Abcese hepatice piogene, reprezinta 80% din abcesele hepatice, si sunt date de diferiti microbi, de obicei asociati

Abcesele hepatice amebiene, apar de obicie in zona tropicala sau subtropicala, sunt cauzate deEntamoeba histolytica, reprezinta cca 10% dintre abcesele hepatice

Abcesele hepatice fungice,date de diferite specii deCandida, reprezinta cca 10% dintre abcesele hepatice

Este importanta cunoasterea germenilor cauzali ai unui abces hepatic, deorece tratamentul medicamentos este completdiferit

Cauze

Exista mai multe situatii care fac ca o persoana sa poata face un abces hepatic:

-Infectii abdominale favorizate de:Colangita,Litiaza bilaira,Stricturi ale canalelor biliare,Diverticulita,Apendicita,Boala Crohn,Ulcer perforat,Ciroza hepatica,Cateterisme pe caile biliare,Interventii chirurgicale hepatobiliare

-Cancere-Biopsia hepatica

-Traumatisme hepatice

-Infectii in diferite zone ale organismului (flegmoane, furuncule, abcese, etc)

-Diabeticii si cei cu imunitatea scazuta din diferite cauze, fac mai frecvent abcese hepatice

Simptome

Cele mai frecvente simptome in caz de abces hepatic sunt:

-Durere in zona hepatica

-Febra, transpiratii ,frisoane

-Greata, varsaturi

-Anorexie, scadere in greutate

-Uneori tuse si oboseala la efort

-Icter

-Ficat marit (hepatomegalie) si dureros la palpare

Diagnostic

In afara de simptomele mentionate, pentru diagnosticul abceselor hepatice sunt necesare si investigatii de laborator sau imagistice:

-VHS este crescut

-Numarul de leucocite este crescut

-Hemoglobina este scazuta

-Analizele hepatice (TGP, fosfataza alcalina, bilirubina sunt crescute, iar albumina scazuta)

-Hemoculturile sunt pozitive la jumatate sintre pacientii cu abces hepatic

-Radiografia pulmonara arata ridicarea diafragmului drept ,eventual pleurezie dreapta

-Ecografia hepatica arata localizarea si marimea abcesului, si poate servi la punctionarea percutana a abcesului

-Examenul CT are acelasi utilitate ca ecografia, depistand in plus si abcesele mai mici

-Culturile din puroiul abtinut prin punctia abcesului pot evidentia agentul cauzal si sensiblitatea lui la antibiotice

Tratamentul abcesului hepatic

Exista mai multe metode de tratament :

Antibioticelese adminsitreaza pe termen lung pana la 4 saptamani, asociind 3 antibiotice

Drenajul abcesuluise poate face prin punctie sub ecograf sau CT

Interventia chirurgicalase indica in cazurile care nu se rezolva prin celelalte metode, in abcesele mai mari de 5cm, in cele cu mai multe compartimente sau in cele care se rup in cavitatea peritoneala

Complicatiile abceselor hepatice

Uneori abcesele hepatice pot evolua nefavorabil cu complicatii secundare:

Septicemie

Rupere in cavitatea peritoneala

Deces in 5-18% din cazurieri, mai frecvent la diabetici, imunodeprimati, cencerosi

Pancreatita acuta (PA)

DEFINITIE

Este un proces inflamator acut al pancreasului ,caracterizat prin durere abdominala insotita de cresterea enzimelor pancreatice in sange si urina,datorat autodigestiei glandei prin activarea intracanaliculara a enzimelor proprii.

CLASIFICAREA.histopatologica:-P.A interstitiala(edematoasa)-P.A. necrotico-hemoragicaB.clinica:-Usoara-SeveraETIOPATOGENIE-Consumul de alcool-frecvent la tineri barbati din mediul urban-Litiaza biliara-predominanta la femei varstnice din mediul rural-Traumatisme-Boli metabolice :hipertrigliceridemia,hipercalcemia,D.Z-Endocrine(hiperparatiroidismul)-Infectiile virale(cu virusul urlian si Coxackie)-Obstacole pe canalele excretorii ale pancreasuluiIn mod normal enzimele pancreatice sunt eliminate in duoden sub forma inactiva(proenzime),la acest nivel sub actiunea unei enz.din mucoasa intestinala,tripsinogenul este transformat in tripsina,care la randul ei activeaza restul enz.pancreatice:fosfolipaza,elastaza.Orice mecanism care va permite prezenta tripsinei active in interiorul pancreasului va conduce la activarea intraglandulara a celorlalte enz. cu autodigestia consecutiva a acesteiaTablou clinic1.Durerea-debutul este acut cu intensitate max in 10-30min,localizare epigastrica sau in etajul abdominal superior cu iradiere posterioara in bara sau in centura,intensitate severa,atroce,continua,rezistenta la antialgicele obisnuite;durata>24 ore pana la o saptamana pana dispare treptat,exacerbata de alimentatie,voma,alcool,calmata de repaus alimentar,flexia trunchiului si pozitia genu-pectorala

2.Greata si varsaturile-semn constant si precoce,persistente,niciodata fecaloide,nu calmeaza durerea si nu pot fi abolite decat prin instalarea sondei nazo-gastrice

3.Ileus localizat sau generalizat-zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente

Constatarea la palpare a unei zone cu sensibilitate maxima in hipocondrul stang,pacientul fiind in decubit lateral drept(semnul lui Mallet-Guy).

Odata cu extinderea inflamatiei si aparitia necrozei pancreatice apar:febra,tulburari respiratorii(dispnee,tahipnee),tulburari cardiovasculare(tahicardie hipo sau hipertensiune),I.R.A

DiagnosticA.Biologic-amilaze serice si urinare crescute,lipaze pancreatice serice crescute,leucocitoza,trigliceridele crescute,B.Imagistic:1-Ecografia abdominala-se efectueaza in primele 24-48 ore-se pot vizualiza calculi si dilatatia CBP sugerand cauza litiazica a PA,edemul pancreatic

2-CT abdominala-nu vizualizeaza asa de bine vezicula biliara dar este f.util in dg. Diferential intre PA interstitiala si cea necrotizanta3-Colangio-pancreatografia retrograde endoscopica(ERCP)-este utila in localizarea si indepartarea calculilor din CBP la pacientii cu PA SEVERA DE CAUZA LITIAZICA4-Radiografia abdominala pe gol-ileus localizat(ansa santinela-ansa jejunala destinsa in vecinatatea lojei pancreatice)Complicatii-sechestru pancreatic-prin delimitarea zonelor de necroza pancreatica si peripancreatica in a 2-a saptamana de boala-pseudochist pancreatic-abcese pancreaticeTratament

A.Punerea in repaus a pancreasului(intreruperea alimentatiei orale +sonda nazo-gastrica)B.Medical-cei cu PA severa trebuie internati la terapie intensiva pentru monitorizarea fc.vitale si pentru a evita insuficienta organica multipla-se administreaza rapid lichide i.v.si se face ventilatie mecanica;se asigura o nutritie adecvata cu aminoacizi in doze de 1,5g/Kgc-analgezice,profilaxia ulcerului de stress(cu blocante H 2 sau Sucralfat)-infectia se tratazeaza cu antibiotice conform antibiogramei-inhibitori de enzyme pancreaticeC.Chirurgical-pacientii cu abdomen acut de etiologie incerta

-rezolvarea litiazei biliare

-drenaj pt.o colectie lichidiana infectata

-PA de cauza traumaticaPancreatitele cronice (PC)

Definitie-inflamatie cronica a pancreasului asociata cu fibroza progresiva a parenchimului glandei si scadere treptata a functiei exocrine si endocrineEtiologie/clasificare

-alcoolismul cronic-PC satelita-datorita ulcerelor penetrante in pancreas,a colecistitelor

-PC prin obstacol al canalului Wirsung(calculoza pancreatica,stenoze ale canalului pancreatic principal,tumori ale canalului Wirsung)

-PC idiopatica

Tablou clinic-Forma dureroasa-durere de intensitate variabila(mai scazuta ca cea din PA),localizata in epigastru,iradiaza in coloana,omoplat,uneori este continua,se accentueaza la ingestia de alimente;diaree cu scaune steatoreice(grase contin picaturi de grasime);anorexie selectiva pentru carne si grasimi;scadere ponderala-Forma enterocolitica-anorexie globala,meteorism,diaree(cu steatoree) alternand cu constipatie,colici abdominale,scadere ponderala

-Forma icterica-icter in pancreatitele cronice cefalice

-Forma pseudotumorala-tumora palpabila epigastrica insotita de dureri epigastrice,meteorism postprandial,digestie dificila,diaree cu steatoree,scadere ponderala

Investigatii

-explorari biologice-amilaza si lipaza crescute,FAL crescuta,bilirubina creste in colestaza-ex.radiologic-calcificari intrapancreatice

-ecografia,CT-leziuni caracteristice

Tratament

-sistarea alcoolului

-tratamentul durerii-AINS

-tratamentul enzimatic-enz.pancreatice(KREON,TRIFERMENT)

-tratamentul chirurgical rezervat complicatiilor

Neoplasmul de pancreas

Are frecventa maxima intre 50-60 ani,la barbati.

Etiologie-Pancreatita cronica

-Substante chimice,fumat

-Exces de grasimi si proteine animale

Simptomatologie

-debut insidios cu:astenie,anorexie,tulburari dispeptice,scadere ponderala progresiva

- Sdr.pancreatico-biliar-semn clinic dominant este icterul-apare in N.capului de pancreas-icter nedureros ,progresiv,cu tenta brun-verzuie,insotit de un prurit tenace,bradicardie,urini hipercrome si scaune acolice

-Sdr.pancreatico-solar-predomina durerea in N.corpului de pancreas-durerea este exacerbata de mese,b.adopta pozitia genupectorala,nu cedeaza la antalgice obisnuite insa cedeaza la aspirina in 60% din cazuri(test diagnostic)

InvestigatiiDe laborator-anemie,leucocitoza,VSH accelerata,bilirubina,fosfataza alcalina,cholesterol crescute;amilazele,lipazele crescute

Ecografie,CT,RMN

Prognostic-evolutia este rapida si progresiva,supravietuirea din momentului diagnosticului fiind in medie de cateva luni

-10-15%sunt operabili

Tratament

-chirurgical-duodeno-pancreatectomia cefalica,in cazul N.de cap de pancreas

-splenopancreatectomia stanga-in N.cozii si/sau corpului de pancreas

-chimioterapia si radioterapia nu prelungesc supravietuirea

Patologia chirurgicala a splineiLEZIUNI VASCULAREA.INFARCTUL SPLENICPoate fi de natura arteriala sau venoasa.

Etiopatogenie-Afectiuni cardiace-endocardite ,valvulopatii(stenoza mitrala)

-Tromboza venei splenice

-Hemopatii benigne si maligne

Simptomatologie-debut brutal,cu durere foarte intensa in hipocondru stg.,febra 39-40 grade,crestere rapida de volum a splinei

Evolutie-poate fi:

-Favorabila-cu remisiune clinica in 10-14 zile

-Nefavorabila-spre complicatii(abces splenic,abces subfrenic,ruptura)

Tratament-evolutia nefavorabila impune splenectomia

B.ANEVRISMUL ARTEREI SPLENICEEste situat pe trunchiul arterial.El poate fi:fuziform,sacciform,disecant.

Etiopatogenie-Embolii septice in cordul stg.

-Malformatii congenitale

-Sifilis,ATS

-Traumatisme abdominale

Diagnosticul-Pe aortografie

-La palpare tumora pulsatila in hipocondru stg.

Complicatii

-Fisura cu formarea unui hematom care fuzeaza in capsula pancreatica

-Ruptura in cavitatea peritoneala,organe cavitare,vena splenica((realizarea unui anevrism arterio-venos)

Tratament-chirurgical-splenopancreatectomie stg,decoland splina si pancreasul pana deasupra anevrismului,unde se ligatureaza artera splenica

TUMORI SPLENICEA.Benigne:hemangiom,limfangiom,lipoame,fibroame,etc.

B.Maligne:primitive(sarcoame ) si metastatice

Hemangiomul-cea mai frecventa forma;in caz de rupture,da un procent ridicat de mortalitate

Limfangiomul-dilatatii chistice sau cavernoase ale limfaticelor splinei;evolutie lenta si fara complicatii

Sarcomul-se manifesta clinic prin splenomegalie importanta,dureroasa,stare generala alterata;prognosticul este rezervat,evolutia spre exitus este rapida;tratament chirurgical in caz de sarcom primar

CHISTURILE SPLENICEClasificare-Neparazitare

-Pseudochisturi

-Chisturi hidatice

A.Chisturile neparazitare-cuprind formele dermoide,epidermoide,cu continut seros,cu continut sangvinolent

-Chisturile epidermoide-apar mai ales la femei tinere care au suferit un traumatism in hipocondrul stg.;se constituie lent,au peretii albiciosi-sidefii,nu adera la organele din jur,contine lichid sero-hematic

-Chisturile cu continut seros-sunt degenerescente chistice ale splinei;pot fi unice sau multiple si contin o serozitate pura

-Chisturile cu cotinut sangvinolent-apar dupa hematoame posttraumatice,adera la organelle din jur,se pot infecta

Tratament=chirurgical-splenectomie

B.Pseudochisturile-pot fi seroase,hemoragice,inflamatorii;nu au perete propriu;cel mai des sunt hematoame inchistate aparute dupa un infarct sau ruptura splenica

C.Chistul hidatic splenic=o localizare rara a echinococozei

Calea de infestare este cea arteriala.Continutul lichidului poate fi clar sau net purulent ;calcificarea peretelui apare mai rar;punga chistica este bine delimitate,aderenta si realizeaza compresiuni pe organelle vecine

Tratament-chirurgical=splenectomie

Peritonita acuta difuzaInflamarea peritoneului urmata de dezvoltarea unui sdr.patologic ce impune un tratament de urgenta,adecvat cauzei care a produs peritonita.Etiopatogenie

-Peritonita acuta primitiva(spontane)-au sursa de contaminare extraperitoneala ,in special la copii cu nefroza si la adulti cu ascita;insamantarea se face pe cale circulatorie de la focare situate la distanta de abdomen;germenii cei mai intalniti sunt:E.coli la adulti si pneumococul, streptococul,stafilococul la copil-Peritonita acuta secundara-sursa de contaminare este intraperitoneala,80% apar in perforatiile organelor cavitare,20%apar ca o complicatie postoperatorie

Perforatia stomacului si duodenului

Contaminare biliara

Peritonita apendiculara

Perforatia intestinului subtire si colonului

Peritonite genito-urinare

Peritonite posttraumatice

Simptomatologie-Durerea se poate instala brusc,brutal (perforatie de organ) sau insidios ,poate fi mascata de administrarea de opiacee.Localizarea initiala corespunde organului afectat, apoi in decurs de catava ore se generalizeaza -alte simptome sunt:anorexia,greata,varsaturi,oliguria

Semne obiective obtinute la examenul fizic al bolnavului:

Starea generala alterata,bolnavul este palid,suferind,polipneic

Pulsul este rapid

Bolnavul este febril

Semne fizice

Abdomenul rigid,imobil(nu participa la miscarile respiratorii ale toracelui) Rigiditatea abdomenului este maxima(abdomen de lemn)in primele ore ale peritonitelor determinate de perforatii ale organelor,dispare in peritonitele vechi neglijate Percutia abdomenului-matitate deplasabila pe flancuri Tuseul rectal si vaginal-sensibilitatea fundului de sac DouglasInvestigatii-Leucocitoza cu neutrofilie-ureea sanghina crescuta,glicemia la limita superioara a normalului

Examenul radiologic:anse dilatate cu prezenta de aer si lichid intr-un abdomen general opac.

Ecografia abdominala poate pune in evidenta revarsatul lichidianTratament-peritonita este o urgenta chirurgicala

-masuri preoperatorii-reechilibrare hidroelectrolitica,oxigenoterapie,antibioterapie,combaterea durerii,febrei

-tratament chirurgical-deschiderea cavitatii peritoneale,tratamentul leziunii cauzale,toaleta cavitatii peritoneale ,drenaj larg peritoneal Plagi abdominaleSe definesc prin existenta unei solutii de continuitate la nivelul tegumentelor.Clasificare/etiopatogenie-Penetrante-in care peritoneul comunica cu exteriorul;pot fi:-Simple-cand deschid peritoneul dar nu intereseaza nici un organ-Cu leziuni viscerale-Cu leziuni complexe-Nepenetrante-nu intereseaza peritoneul;pot fi:-Simple-fara leziuni viscerale-In seton-plaga are un orificiu de intrare si unul de iesire(arme de foc)Examen clinic-trebuie sa se faca rapid,impletindu-se cu gesturile de reanimare-se evalueaza functiile vitale,se evidentiaza starea de soc,se face un prim bilant al leziunilor-Inspectia-poate constata:-Leziuni tegumentare:plagi,echimoze,excoriatii-Bombarea circumscrisa a tegumentelor(revarsat serohematic,hematom)-Hernii,eventratii,evisceratii posttraumatice-Scurgeri de continut patologic prin plaga(suc gastric,bila,continut fecaloid,,urina)-Palparea-evidentiaza durerea,contractura musculara,apararea musculara-Percutia-in sdr.de iritatie peritoneala,evidentiaza durerea la lovirea usoara cu degetele flectate(semnul clopotelului)-Ascultatia-in leziunile unui viscer cavitar-lipsesc zgomotele peristaltice in peste 90% din cazuri-Tuseul rectal sau/si vaginal-este obligatoriu-durerea provocata la palparea fundului de sac Douglas,bombarea acestuia sau impastarea dureroasa traduc un revarsat intraperitonealExplorari paraclinice-Ex.de laborator-Ht,Hb,leucocite,gr.sangvina,Rh,transaminaze,teste de coagulare,ex.urinii-Ecografia,CT-Punctia abdominala+frotiu si insamantari pentru decelarea germenilor si a sensibilitatii lor la antibioticeTratament-in functie de organul afectat17