Tumorile maligne ale esofagului cancerul esofagianDr. Diana Enchescu

Etiopatogenie

80% din afectiunile esofaguluiprognostic sever, mortalitate ridicataincidenta maxima: 50-60 aniraportul B/F este de 4-6/1.variatii geografice mari probabil legate de obiceiuri alimentare specifice

Cancerul esofagian

Factori favorizantiiritatiile alimentare mecanice si chimice persistente:fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele, defecte de masticatie, cariimalnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminozeanemii feriprive cronicefactori famiali, genetici (tiloza afectiune autozomal dominanta)factori virali virusul papilomului umansindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei) esofagita postiradiereleucoplaziile, tumorile benigne esofagiene

stari precanceroase:esofagitele cronice: postcaustice, de reflux gastroesofagianacalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie, grefarea facindu-se pe zona dilatata) diverticuli esofagieniesofagul Barrett

Factori favorizanti

Stari patologice care predispun la aparitia adenocarcinomului esofagian:

esofagul Barrett (afeciune n care celulele care tapeteaz partea inferioara a esofagului s-au modificat sau au fost nlocuite de celule de tip gastric sau intestinal, care pot duce la adenocarcinom)

megaesofaguldiverticulii esofagienistenozele postcausticestenozele peptice.

Alte conditii:consum de lichide excesiv de fierbinti (ceai), expunerea la radiatii ionizante, agenti infectiosi (Papiloma-virus), factori genetici.

Morfopatologieincidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul stramtorilor sale fiziologicein marea lor majoritate, de natura epiteliala I. Forme histologice microscopice:Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%Carcinomul pavimentos scuamocelular: forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului prognostic sever, radio si chimiorezistentCarcinomul pavimentos bazocelular: forma mai raraevolutie locala lenta, metastazare tardivaradiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil

MorfopatologieAdenocarcinomul: 24% se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului originea tumorii poate fi in:insule ectopice de mucoasa gastricafocare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag Barret)cancer al polului gastric superior, extins secundar la esofagglande submucoase proprii ale esofaguluiAlte cancere, mai putin frecvente (1%):cilindromul: cu evolutie rapida si metastaze precocecarcinomul cu celule micicarcinomul adenoid chisticsarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale

MorfopatologieII. Forme histologice macroscopice:cancerul vegetant (60%): tumora sesila, cu baza larga de implantare, proeminenta in lumenul esofagian, suprafata friabila, cu sfaceluri si leziuni necroticetendinta la extensie circumferentiala cu obstructia lumenului, manifestata clinic prin disfagie potentialul metastatic cel mai ridicatcancerul ulcerat (25%): leziune ulcerativa crateriforma, cu marginile proeminente, pe o zona indurata, infiltrata neoplazic

caracteristic: invazia rapida a peretelui esofagian si a structurilor invecinate (trahee, bronhie, pleura, plaman, mediastin, nervi, vase). in cancerul peretelui esofagian anterior: fistule esotraheale sau esobronsice

Morfopatologiecancerul infiltrativ(15%): infiltratia neoplazica intinsa in sens axial si circumferentialperetele esofagian rigid (schir)stenoza esofagiana stransa, circumferentiala.forme mixte: in fazele avansate, ulceratia tumorii fiind constant prezentaearly cancer: cancerul esofagian incipient, limitat la mucoasa si submucoasacomplet asimptomaticdescoperire ocazionala, prin endoscopie (teste de screening, alta suferinta asociata)

placa albicioasa sau ulceratie superficialaprognostic bun, sansele de vindecare maximeadenopatie posibila prin invazia plexurilor limfatice ale submucoasei

Piesa de exerezacardiatumora

Morfopatologie Evolutia naturala. Cai de extensie:1. Extensia locala:in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm inferior limitele macroscopice ale tumoriiin sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa, musculara, cu invazia structurilor din jurcancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul, pilierii diafragmatici, corpii vertebralineoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri explica prognosticul sever si slaba rezecabilitate extensia axiala poate fi corelata cu invazia lateralaextensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila datorita extensiei laterale

Morfopatologiein sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului si aparitia disfagiei2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil3 cai principale:superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclavicularimedian: mediastin, ggl. peribronsiciinferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distantatributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal (in partea inferioara). sediile cele mai frecvente: pulmon, ficatalte localizari: oase, creier, rinichi.

MorfopatologieClasificarea TNMCategoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele esofagian.Tx invazie parietala nedeterminataT0 fara tumora macroscopica, citologie pozitivaTis carcinom in situ sau intraepitelialT1 tumora limitata la mucoasa (early cancer) si submucoasaT2 invazia musculareiT3 invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagianaT4 invazie extraesofagiana in structurile adiacente

Categoria N: invazia limfaticaNx invazia ganglionara nu poate fi evaluataN0 fara metastaze in ganglionii regionali N1 cu metastaze ganglionare regionale

N2 N4 invazia grupelor ganglionare la distanta cervicali, supraclaviculari: N. esofagian cervical mediastinali, perigastrici: N. esofagian toracic/de jonctiune esogastrica

MorfopatologieCategoria M: metastaze la distantaMx metastazele sistemice nu pot fi evaluate;M0 fara metastaze la distanta;M1 metastaze sistemice sau/si invazie ganglionara la distanta (N2-N4)- dupa clasificarea japoneza M lyn.

Clasificarea stadiala TNM:Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul I T1 N0 M0Stadiul IIA T2-3 N0 M0Stadiul IIB T1-2 N1 M0Stadiul III T3 N1 M0 T4 oriceN M0Stadiul IV oriceT oriceN M1 oriceT si Mlyn(N2-N4)

Manifestari cliniceSimptome si semne - sindrom esofagian:

Disfagie progresiva: alimente solide, lichide Regurgitatii Sialoree Pierdere in greutate Astenie Dureri retrosternale la deglutitie Tuse la deglutitie = fistula esotraheala, bronsica Disfonia = invazia n. recurenti

Simptome:Simptomul cel mai important este disfagia: apare precoce. este descrisa diferit de bolnav; nu trece mancarea", nod in gat", se opreste ceva in piept"; poate sa apar brusc sau progresiv, poate sa fie uoar sau pronunat.Ulterior se instaleaz:durerea retrosternala, regurgitarea, eructaiile, vrsturile. ntr-un stadiu mai avansat apare:voce rguit (disfonie), Tuse la deglutitie (cale falsa), hematemeza, melena. Un alt simptom important este pierderea n greutate

Semne cliniceI. Perioada de debut:lunga perioada de latenta debut insidios si semne clinice discrete: diagnostic tardiv, cu limitarea posibilitatilor terapeuticesemne generale absente, apetitul pastratsemne locale: sindrom esofagian incomplet, de slaba intensitatesenzatie de apasare retrosternala disfagia: intermitenta si capricioasa senzatie de nod in gat la ingestia de alimente solide/ fierbintifara aspectul paradoxal si oscilatiile mari din acalazieconsecinta tulburarilor in motilitatea esofagiana induse de prezenta tumorii raspuns partial si temporar la regim igieno-dietetic (cateva saptamani)

Semne cliniceII. Perioada de stare:simptomatologia: accentuata si suparatoarediagnosticul este evident, sansele de vindecare sunt limitatesemne locale: Sindromul esofagianDisfagia: simptomul dominantlent progresiva, initial intermitenta, apoi permanentaselectiva initial (pentru solide si semisolide), evoluand catre disfagie totaladebut brutal (rar): prin impactarea bolului alimentar la nivelul tumorii in localizarile la nivelul stramtorilor fiziologice, apare mai precoce si evoluaza mai rapiddisfagia prin obstructie luminala: tardiva (invazie peste 2/3 din circumferinta esofagului, lumen sub 5 mm)disfagia totala: invazia circumferentiala de 90%, iar cea axiala peste 2 cm

Semne cliniceDurerea retrosternalasediu: cervical, retrosternal sau abdominal, in functie de localizarea procesului neoplazicdeglutitie dureroasa (odinofagia): semn de debut (10%)iradierea dorsala: invazia mediastinului posterior, pleurei si periostului vertebral.Regurgitatiile alimentarereduse cantitativ, postprandial precoce aspirarea continutului: tuse, stridor, bronsite, bronhopneumonii de aspiratie striuri sanguinolente sau chiar franc hemoragice (prin necroza si ulceratie de la nivelul tumorii)regurgitatii filante (varsaturi pituitare, apa de cancer): tumori infiltrative cu evolutie lenta si megaesofag secundarSialoreea si eructatiile fetide: tardivAnorexia selectiva pentru carne

Semne cliniceSemne generale: Sindromul de impregnare neoplazicainitial, starea generala: nemodificatapierdere ponderala severa: prin disfagie, apoi impregnare neoplazicaemaciere si casexieanemie cronica prin sangerari repetateastenia, adinamia, subfebrilitate: prin infectii intercurente Complicatii:invazia directa a laringelui sau a nervului recurent (mai ales stang): disfonie, voce bitonala, paralizia corzilor vocaleextensia in arborele traheo-bronsic: fistula esotraheala sau esobronsica tuse chinuitoare si senzatie de sufocare la ingestia de lichide prezenta resturilor alimentare in expectoratie bronhopneumonie de aspiratie, abcese pulmonare

Identificarea extinderii:Dureri mediastinale = invazieHepatomegalieCarcinomatoza (diseminarea local/regional a neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor forme de cancer): se poate identifica la tuseu rectalGanglionul TroisierCarcinomatoza peritonealaGanglionul Troisier

Complicatii - fistula esobronsica

Semne clinicesuprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii pulmonareadenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilarereducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile cervicale, prin invadarea coloanei vertebralemetastazele hepatice: hepatomegalie, icter, durere in hipocondrul dreptcompresiunea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)compresiune mediastinala: sindrom de vena cava superioarairitatia frenica: sughitdureri toracice: invazia corpilor vertebrali sau a aorteipenetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare (rara dar foarte grava): hemoragie digestiva superioara masiva

Explorari paracliniceTranzitul baritat:a) in stadii incipiente

b) in perioada de stare: nisa maligna: pierdere de substanta alungita, neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagianlacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristalticac) in fazele avansate: leziuni combinateforme ulcero-vegetante: nisa in lacunastenoze stranse modificari ale reliefului mucos rigiditate parietala segmentara ulceratii superficiale canal filiform, neregulat, rigid stop complet dilatatia variabila a lumenului in amonte

Explorari paracliniceTranzitul baritat:a) in stadii incipiente

b) in perioada de stare: nisa maligna: pierdere de substanta alungita, neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagianlacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristaltica

c) in fazele avansate: leziuni combinate:forme ulcero-vegetante: nisa in lacunastenoze stranse modificari ale reliefului mucos rigiditate parietala segmentara ulceratii superficiale canal filiform, neregulat, rigid stop complet dilatatia variabila a lumenului in amonte

Aspecte radiologiceN. Esofagian forma infiltrativaN. Esofagian forma vegetanta

Aspecte radiologice N. faringo-esofagian N.cardio-esofagian N. esofagian forma ulcerata

Explorari paracliniceExamenul endoscopic: vizualizarea directa a tumoriiaspectul macroscopic: vegetanta, ulcerata, infiltrativ-stenozanta localizarea ei (masurarea distantei de la arcada dentara)estimarea dimensiunilor eibiopsia cu ex. histopatologic: diagnosticul de certitudinecitologia dirijata si coloratiile vitale (albastru de toluidina 1%, solutie Lugol 3%): leziunile incipienteecoendoscopia: invazia parietala si metastazele limfatice mediastinale

Carcinom scuamos

Imagine endoscopica

Adenocarcinom Imagine endoscopica

Imagine endoscopica Carcinom infiltrativ

Imagine endoscopicaCarcinom vegetant, obstructiv cu retentie de corpi straini (medicamente)

Ecografie transluminala

Explorari paracliniceCancer esofagian pe esofag BarretCancer esofagian ecoendoscopie:a) forma infiltrativab) forma vegetanta

Explorari paracliniceLaringoscopia si bronhoscopia: aspectul traheei, paralizia recurentilorTomografia computerizata:sediul si extensia tumoriiinvazia loco-regionalametastazele la distanta RMN

Azygografia: invazia tumorala a venei azygosToracoscopia diagnostica: invazia mediastinala, prezenta adenopatiei cu prelevare de biopsie adenopatia si invazia neoplazica raportul tumorii cu crosa aortei

Explorari paracliniceLaparoscopia diagnostica (cu citologie peritoneala)

Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele bronsic, fistule esotraheale/ esobronsiceEcografia abdominala: metastaze hepaticeScintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul precoce al metastazelor osoaseRadiografia toracica simplaadenopatia neoplazicametastaze hepatice sau peritoneale metastaze pulmonare atelectazii segmentare prin obstructie bronhopneumopatii secundare fistulelor sau aspiratiei

Explorari paracliniceDozarea markerilor tumoralinu are specificitate de boala sau de organutila in monitorizarea eficientei gestului chirurgical cu viza radicala (normalizarea valorilor)utila in urmarirea pe termen lung (recidivele sau metastazele se insotesc de cresterea valorilor acestora)mai frecvent utilizati: ACE (antigenul carcino-embrionar) si SCC (antigenul scuamocelular), localizat in citosol, prezent in celulele malpighiene normale si patologice

Diagnostic diferentialDisfagia din afectiuni sistemice

Exista un context clinic specific. Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:

Explorarile imagistice ale toracelui evidentiaza leziunea.Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:

Examenul radiologic baritat si endoscopia cu biopsie si examen histopatologic transeaza diagnosticul.sclerodermiaboli neuromusculareadenopatii tbc, tumori mediastinaleinsuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreaptaanevrism al crosei aorteiacalazia cardieistenoze peptice (post esofagita de reflux)stenoze postcausticeulcer esofagian cicatrizat cu stenozadiverticuli esofagieni voluminosidisfagia sideropenica Plummer Vinsoninelul Schatzki

TratamentClasificarea anatomo-chirurgicala:A. Cancerele primitive esofagiene: Tumorile subaortice necesita:cale de acces transpleuro-diafragmatica stangarezectia tumoriireconstructia intratoracica (stomac, intestin)Tumorile juxta si supraaortice necesita:cale de acces mixta cervico-toracicaanastomoza cervicala (cu stomac, intestin)B. Cancerele secundare extinse la esofag:Cancerele gurii esofagului:rezectie larga esofagiana si faringianaesofago/laringoplastieCancerele cardiei cu punct de plecare la fornix:esofagectomie partiala

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical radical:indicatii

semne certe de inoperabilitate

metode de exereza:Esogastrectomia polara superioara:cancerele esofagului abdominal si toracic inferiorabord mixt: toraco-abdominalEsofagectomia largita:cancerele treimii mediiabord toracicEsofagectomia totala: cancerele treimii medii stare generala buna tumori localizate fara extensie la organele vecine fistule esobronsice ganglioni supraclaviculari generalizare abdominala

Operatii curative (radicale)Esogastrectomie polara superioara cu Anastomoza esogastrica termino-terminala intratoracica

Reconstructie esofagiana cu colon

Esofagoplastie cu colon (variante)

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical paliativ:gastrostomia

anastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului inferior Metodele paliative endoscopice: intubarea transtumorala: montarea unui stent care mentine permeabil lumenul digestivdilatatii endoscopicefotocoagularea endoscopica cu LASER: coagularea si necroza tumoriielectrocoagulare endoscopica: risc crescut de hemoragie si perforatieterapia fotodinamicabrahiterapia/ chimioterapia locala - definitiva: cancerele avansate, stenozante temporara: alimentarea si refacerea starii biologice a bolnavului, in vederea operatiei curative

Dilatare esofagiana transtumoralaGastrostoma sau jejunostomaProtezare esofagiana transtumoralaRezectii paleative Operatii de ocolire (by pass) a obstacolului tumoral

Operatii paleative

Protezare transtumorala

Gastrostoma cu sonda Petzer

Anastomoza esogastrica termino- laterala fara indepartarea tumorii

TratamentCancer stenozant al jonctiunii eso-gastrice, inoperabilAspect radiologic dupa montarea stentului

CANCERUL ESOFAGIANTratament endoscopic Dilatatoare Savary-GillardEndoproteze

Tratamentul complementar Radioterapia paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgicalpermite o ameliorare tranzitorie a disfagiei, in general nu mai mult de 2-3 luniadjuvanta: pre sau post operatorrezultate modesteChimioterapiaadjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexecele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilulmai nou, taxanii docetaxel si paclitaxelImunoterapia nespecificalevamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8 saptamani

Prognosticsever datorita unor elemente clinice definitorii care ii imprima caracterul de maxima gravitate:evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii depasite chirurgicalsuprainfectie frecventaafectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie toxico-neoplazica)de la debutul clinic, durata medie de viata: 7-8 lunidecesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonieprognostic favorabil:cancerul in situ si early cancer caracterul limitat al leziunilorcarcinomul bazocelular evolutie lenta, metastazare tardiva, radio si chimiosensibilitate

Prognosticalti factori de prognostic favorabil:prezenta unui grad inalt de diferentiere celularainfiltratul limfocitar peritumoral si histiocitoza sinusala ganglionararezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55%in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a supravietuirii la 5 ani este de 43%adenopatia neoplazica: prezenta la aproximativ dintre pacienti in momentul interventiei chirurgicalescade supravietuirea la 5 ani la 3-5%rolul esential al diagnosticului precoce: orice tulburare in functia motorie a esofagului, mai ales dupa 40 ani, trebuie investigata pana la infirmarea/confirmarea dg. de cancer