CURS II

ASPECTE CLINICE ÎN ACORDAREA TRATAMENTELOR DENTARE PACIENŢILOR

CU RETARD MENTAL

Scopul

În acest modul vom face o trecere în revistă a problemelor medical şi dentare întâlnite în

cadrul populaţiei cu retard mental.

Se mai prezintă managementul problemelor comportamentale întâlnite la unii dintre

pacienţii cu MR.

Obiective:

La sfârşitul acestui curs, cursanţii vor fi capabili să:

1. facă o diferenţiere a incidenţei proceselor carioase, bolii parodontale şi

malocluziei întâlnite la persoanele cu MR şi populaţia generală;

2. descrie două probleme medicale majore întâlnite la populaţia cu MR;

3. ştie procentajul aproximativ al persoanelor cu MR care prezintă probleme

comportamentale;

4. sa descrie patru metode speciale de comunicare care ajută la tratamentul

persoanelor cu MR;

5. să descrie o metodă tipică de imobilizare a pacienţilor cu MR care prezintă

probleme comportamentale;

6. să descrie patru metode majore de sedare şi să evidenţieze un medicament

pentru fiecare tehnică;

7. să descrie două metode de prevenţie adaptate populaţiei cu MR.

SĂNĂTATEA ORALĂ

Problemele legate de sănătatea orală pot fi clasificate în trei mari grupuri:

probleme odontale, probleme parodontale şi probleme ocluzale.

Problemele odontale

Există dovezi care indică că pacienţii cu MR mediu nu prezintă probleme

odontale majore. Fără îndoială persoanele cu sindrom Down prezintă o rată de apariţie

a proceselor carioase mai scăzută decât populaţia generală. Motivul este neclar, totuşi

întârzierea erupţiei, diferenţele morfologice (dinţi mici) şi spaţierile existente între dinţi

par a fi cauzele. În plus persoanele cu retard mental instituţionalizate prezintă o

cariogenitate mai scăzută. Există dovezi că persoanele cu paralizie cerebrală prezintă o

rată de apariţie a proceselor carioase mai crescută decât în mod normal. În concluzie

putem spune că pacienţii instituţionalizaţi şi cei cu sindrom Down au o cariogenitate mai

scăzută, pacienţii cu paralizie cerebrală prezintă o cariogenitate mai ridicată iar restul

pacienţilor cu retard mental o rată de apariţie a cariilor similară cu a populaţiei generale.

Boala parodontală

Există dovezi care sugerează clar că indivizii cu MR prezintă o prevalenţă

crescută a bolii parodontale comparativ cu populaţia generală. Această creştere este

uşoară la cei cu paralizie cerebrală şi marcantă la cei cu sindrom Down. Igiena bucală

deficitară contribuie fără îndoială la creşterea prevalenţei acestei boli această problemă

fiind în mod special prezentă la persoanele cu paralizie cerebrală datorită limitărilor

fizice. În plus anumite medicamente anticonvulsivante (fenitoin – dilantin) crează condiţii

nefavorabile parodontale. Alţi doi factori adiţionali contribuie la creşterea incidenţei bolii

parodontale la populaţia cu sindrom Down, primul este prezenţa malocluziei iar cel de-al

doilea este afectarea sistemului imunitar.

Malocluziile

Nu există dovezi că prezenţa malocluziei este mai frecvent întâlnită la persoanele

cu retard mental. Persoanele cu paralizie cerebrală prezintă o incidenţă crescută a

malocluziei de clasa II şi ocluzie deschisă în regiunea frontală datorată în general

afecțiunilor musculare. Malocluzia de clasa III tipică persoanelor cu sindrom Down apare

ca rezultat a dezvoltării deficitare a maxilarului, în plus ocluzia încrucişată în regiunea

posterioară este comună la aceste persoane. În ciuda acestor două subgrupuri

prevalenţa malocluziei trebuie a fi considerată aceiaşi atât la persoanele cu retard

mental cât şi la cel fără.

Alte modificări

Anodonţiilor de dinţi permanenţi, întârzieri ale erupţiei, bruxismul, hipoplaziilor de

smalţ, hipocalcifierile şi eroziunile sunt mai des întâlnite la populaţia cu retard mental.

COMPLICAŢIILE MEDICALE

Există câteva complicaţii medicale pe care populaţia cu retard mental le prezintă.

Aceste sunt:

Bolile cardiace

Există o incidenţă crescută a bolilor cardiace în rândul populaţiei cu retard mental

în special la pacienţii cu sindrom Down şi la pacienţii cu multiple handicapuri.

Tratamentul dentar în aceste condiţii este acelaşi în toate grupurile (de ex.

antibioterapia).

Infecţii ale căilor respiratorii superioare

Mulţi pacienţi cu retard mental, în special cei cu sindrom Down şi aceia care sunt

instituţionalizaţi sau imobilizaţi la pat sunt predispuşi la multiple crize cu severe infecţii

ale căilor respiratorii superioare. Cu excepţia precauţiilor luate în cazul administrării de

sedative şi poziţionare în scaunul de tratament alte precauţii nu trebuie luate.

Medicaţia specială

Mulţi pacienţi cu retard mental urmează tratament pentru convulsii, modificări

comportamentale sau de relaxare a musculaturii spastice. În mod normal aceste

medicamente nu influenţează tratamentul dentar, totuşi precauţii trebuiesc luate în

special la prescrierea sedativelor.

Convulsiile

Acestea sunt frecvente la marea majoritate a acestor pacienţi dar sunt ţinute sub

control cu ajutorul medicamentelor anticonvulsivante. Episoade convulsivante

importante au loc rar în cabinetele de medicină dentară şi în afara prevenirii auto-

mutilării ale măsuri speciale nu trebuiesc luate.

Hepatita/HIV

Incidenţa pacienţilor purtători de virus hepatitic este mare în cadrul acestui grup,

în special la pacienţii cu sindrom Down. Pacienţi HIV pozitiv sunt rari în cadrul acestei

populaţii din moment ce aceştia nu se înscriu în grupul de risc.

Alte afecţiuni asociate

În mod normal limitările fizice şi senzoriale cum ar fi paralizia cerebrală, orbirea,

surditatea, probleme de deglutiţie şi alte probleme de handicap complică acordarea

tratamentelor dentare persoanelor cu retard mental.

Dificultăţi în conducerea tratamentelor dentare

Marea majoritate (aproximativ 70%) din pacienţii cu retard mental care nu sunt

instituţionalizaţi prezintă puţine sau deloc probleme de management. Pe de altă parte în

cadrul clinicilor de medicină dentară se asigură servicii de tratament şi prevenţie pentru

pacienţii cu probleme comportamentale majore la care se adaugă problemele medicale.

Deşi procentajul persoanelor instituţionalizate cu MR care prezintă probleme

comportamentale semnificative este necunoscut şi variază de la o instituţie la alta, se

estimează că 50-70% din aceste necesită terapie comportamentală specială.

Modificări comportamentale/Tehnici speciale de comunicare

Pacienţii cu MR procesează atât informaţiile vizuale cât şi cele verbale mai încet

decât persoanele sănătoase. Astfel medicul şi personalul trebuie să acorde mai mult

timp pentru explicaţiile pretratament şi pentru informaţii. Pacienţii cu retard mental

prezintă deficit al memoriei de scurtă durată şi astfel medicul trebuie să facă la începutul

fiecărei şedinţe de tratament o re-explicare şi o re-instrucţie. Această lipsă de memorie,

chiar şi a celei mai simple proceduri, este tipică la aceşti pacienţi. Pacienţii cu MR au

probleme cu terminologia abstractă de aceea instructajul trebuie să fie simplu şi concret

pentru a capta atenţia pacientului. Din moment ce persoanele cu MR prezintă de multe

ori dificultăţi în înţelegerea informaţiilor verbale este recomandat, înainte de tratament,

să se asocieze şi informaţii vizuale. Este demonstrat că la pacienţii necooperanţi cu MR

demonstrarea vizuală a procedurilor ce urmează a fi efectuate duce la creşterea

cooperării. Precum am spus, mulţi pacienţi cu MR, în particular cei cu afectare

cerebrală, prezintă un sindrom comportamental caracterizat în parte de hipermobilitate

şi hiper-activ. Aceşti pacienţi plasaţi într-un mediu relativ nestimulant devin cât de cât

cooperanţi. Acest mediu nestimulant este acela în care stimulii stranii auditivi, vizuali şi

tactili sunt reduşi la minim. Pacienţii cu retard mintal se adaptează greu într-un mediu

nefamiliar, de aceea o mai bună cooperare se obţine când tratamentele sunt efectuate

în acelaşi cabinet şi de aceiaşi echipă (medic, asistentă etc.). Perseverenţa la

persoanele cu dizabilităţi, este definită ca fiind repetarea continuă, lipsită de sens a unor

cuvinte, fraze sau anumite mişcări fizice. Pentru a contracara tendinţa la perseverenţa

observată la unii indivizi cu retard mental, utilizarea demonstrativă a unor părţi a unitului

dentar cum ar fi lumina (închiderea şi deschiderea acesteia), sprayul de apă/aer ar

trebui evitată. În încercarea de a modifica efectele experienţelor negative, recompensele

sunt utilizate pe scară largă la aceşti pacienţi. Recompensele, de obicei cele verbale,

pentru un comportament cooperant şi pentru o gamă mai largă de probleme

comportamentale sunt utilizate mai des la aceşti pacienţi decât la pacienţii cu inteligenţă

normală. Tipul recompensei verbale este dictat de vârsta mentală şi nivelul de

sociabilitate a pacientul. Instruirea anterioară de orice procedură se realizează în paşi

simpli. Combinarea informaţiilor noi cu cele vechi, familiare facilitează acest proces.

Recompensarea unui comportament apropiat de cel dorit este parte a acestui proces.

Practicianul trebuie de asemenea să îşi direcţioneze comunicarea către vârsta socială a

pacientului. Vârsta socială reflectă capacităţile de socializare acumulate pe parcursul

vieţii şi pentru o persoană cu retard mental acesta se situează undeva între vârsta

mentală şi cea cronologică. La pacienţi cu handicap multiplu sunt necesare accente

adiţionale asupra modificărilor de comunicare, astfel o prezentare vizuală la pacienţii cu

deficienţe auditive şi prezentare tactilă la cei orbi sunt ajutătoare.

Constrângerile/ dispozitive de protecţie

La copii, constrângerile fizice sunt rareori utilizate şi atunci doar pentru a câştiga

atenţia pentru a pute fi stabilită o comunicare verbală. La copii şi adulţii cu retard mental

constrângerile fizice sunt utilizate cel mai des pentru a preveni mişcările nedorite sau

pentru aduce la bun sfârşit tratamentul când alte tehnici nu au avut succes. Astfel

această constrângere este utilizată la persoanele cu handicap fizic, în special pareză

cerebrală, şi la acei pacienţi cu retard sever sau profund cu un comportament dificil la

care comunicarea verbală nu poate fi stabilită. De asemenea inabilitatea pacienţilor cu

retard mental de a tine gura deschisă sau lipsa dorinţei de a face aşa ceva poate fi

rezolvată prin utilizarea unui dispozitiv de menţinere a gurii deschise. Constrângerile nu

sunt într-o manieră represivă şi nici din convenienţă pentru personalul medical.

Constrângerile temporare pentru a facilita tratamentul sunt folosite în ultimă instanţă la

acei pacienţi la care nu este eficientă terapia comportamentală.

Sedarea

Medicaţia sedativă este recomandată în cazul unor pacienţi cu retard mental.

Medicaţia trebuie să completeze, nu să înlocuiască, alte tehnici de management. La

majoritatea pacienţilor cu retard mental, medicaţia este utilizată pentru a reduce

anxietate sau frica, pentru a crea o atmosferă în care atingerea unui comportament

adecvat poate avea loc. Din contră la persoanele cu retard mental profund atingerea

unui comportament adecvat nu este posibil de cele mai multe ori şi medicaţie este utilă

pentru aplicarea altor tehnici, cum ar fi constrângerea. Alegerea tipului de medicament

se bazează pe experienţa şi preferinţa practicianului.

Sedarea inhalatorie ajută pentru reducerea anxietăţii şi fricii la mulţi pacienţi cu

retard mental. Analgezia cu protoxid de azot este sigură, convenientă şi de asemenea

ridică pragul durerii ceea ce este un lucru valoros în cazul tratamentelor la care se

aşteptă un disconfort minim. Sedarea inhalatorie este deseori ajutătoare în coroborare

cu alte tipuri de sedare.

Sedarea orală este cea mai comună şi convenientă metodă de administrare a

medicaţiei sedative. Prezintă totodată o mare variabilitate de eficienţă şi de apariţie a

efectelor secundare. Cele mai utilizate sunt Cloral Hidrat pentru copii şi Diazepam

pentru adulţi. Din moment ce medicaţia orală nu poate fi titrată posibilitatea de apariţie a

supradozajului este mare. Eficacitatea sedării orale este limitată de obicei la persoanele

cu probleme comportamentale moderate.

Medicaţia intramusculară este mai eficientă decât cea orală dar este mai dificil

de utilizat şi nu poate fi titrată. Pentru acei pacienţi cu probleme severe de

comportament la care puncţia venoasă este imposibilă, sedarea intramusculară este

singura alternativă anesteziei.

Medicaţia intravenoasă este cea mai eficientă şi mai sigură metodă de sedare

pentru pacienţii cu probleme severe comportamentale. Dozajul poate fi titrat iar efectele

secundare şi supradozajul sunt mai puţin probabile. Cele mai utilizate substanţe sunt

anxioliticele singure sau combinate.

Anestezia generală se utilizează numai când celelalte metode de terapie

comportamentală eşuează. Cei mai mulţi practicieni sunt de acord că anestezia

generală trebuie administrată în spital. De aceea pentru a evita trauma psihologică şi

cheltuielile cauzate de spitalizare, anestezia generală trebuie să fie o ultimă soluţie.

Terapia preventivă

Nicăieri în medicina dentară practica măsurilor preventive nu este mai importantă

decât în cadrul persoanelor cu retard mental. Pentru un procent important dintre aceşti

pacienţi, tratamentul dentar este dificil de realizat datorită problemelor de

comportament, de aceea prevenţia este foarte importantă. Din fericire un regim

alimentar preventiv pentru pacienţii cu retard mental nu este unic şi trebuie să

accentueze aceleaşi măsuri ca la populaţia generală. Aceste constă în reducerea

dietelor cariogene, o igienă orală bună şi tratamentul preventiv realizat în cabinetele de

medicină dentară. Măsurile preventive sunt de maximă importanţă în planificarea

îngrijirii sănătăţii orale pentru persoanele cu retard mental. Tratamentele protetice sunt

dificil de realizat, în cazul necesităţii protezării, deoarece mulţi dintre aceşti pacienţi nu

sunt capabil să coopereze în timpul acestor şedinţe de lungă durată sau nu pot să îşi

realizeze o igienă corespunzătoare la nivelul lucrărilor protetice. De cele mai multe ori

lucrările protetice mobile sunt contraindicate la aceşti pacienţi datorită incidenţei

crescute de apariţie a crizelor epileptice. Menţinerea unei igiene orale bune este dificilă

pentru mulţi dintre pacienţii cu retard datorată lipsei de coordonare musculară şi

necunoaşterii importanţei periajului şi utilizării aţei dentare. În cele mai multe situaţii

igiena orală este responsabilitatea altei persoane. S-a demonstrat că o perie de dinţi

electrică este mai uşor de manipulat de către persoana care realizează periajul sau de

către pacienţii care îşi periază siguri dinţii, în special cei cu paralizie cerebrală. Utilizarea

tehnicilor de evidenţiere a plăcii bacteriene este recomandată la pacienţii care se pot

adapta procedurilor de igienizare dar sunt dificile şi „murdare” pentru cei mai mulţi

pacienţi cu retard mental. Utilizarea aţei dentare este de cele mai multe ori dificilă dar

pe cât posibil aceasta ar trebui folosită. Un dispozitiv de menţinere a aţei dentare ar fi

util pentru aceste persoane. Menţinerea, la domiciliu, a unei igiene orale

corespunzătoare este dificilă pentru persoanele cu retard mental de aceea procedurile

preventive profesionale sunt foarte importante. Acestea includ o seri de manopere cum

ar fi: sigilarea, fluorizările locale, utilizarea apelor de gură cu fluor, ape de gură cu

substanţe antimicrobiale, consiliere nutriţională, profilaxie profesională periodică etc. De

mare importanţă este realizarea zilnică a igienei orale. În cazul persoanelor

instituţionalizate de cele mai multe ori igiena orală este necorespunzătoare. Statusul

igienei orale este dependent de abilităţile mentale şi fizice a persoanei, capacitatea

acestora de cooperare şi de personalul din cadrul instituţiei. Până nu demult,

îndepărtarea prin periaj a plăcii dentare era principalul mijloc de realizare a igienei orale

zilnice. După cum am spus mai sus această procedură s-a dovedit a fi mai puţin optimă.

În USA, în ultimii ani, măsurile adjuvante şi anume agenţii chimici de inhibare a formării

plăcii bacteriene sunt tot mai utilizate. Cea mai eficientă substanţă s-a dovedit a fi

Clorhexidina. Clorhexidina a fost utilizată pentru prima oară în Marea Britanie în anul

1954 ca şi cremă antiseptică pentru plăgi ale pielii, acum mai mult de 20 produse care

conţin această substanţă sunt disponibile. Clătirea gurii cu soluţie de clorhexidină 0,1 –

0,2% s-a dovedit a fi eficientă în controlul plăcii supragingivale. Utilizarea clorhexidinei

ca metodă de reducere a plăcii bacteriene şi gingivitei a fost susţinută încă din anul

1973, în special în Scandinavia. Eficacitatea clorhexidinei a fost demonstrată indiferent

de vehiculul utilizat: ape de gură, paste de dinţi, geluri etc. Selectarea vehiculului este o

problemă importantă la persoanele cu nevoi speciale. Utilizarea apei de gură nu este

adecvată la persoanele care nu sunt capabile să clătească aşa cum trebuie sau când

prezintă dificultăţi de înghiţire, la fel gelul poate fi înghiţit sau aspirat. Cea mai eficientă

metodă de administrare a clorhexidinei s-a dovedit a fi pasta de dinţi.

Sunt indicate controalele periodice clinice şi radiologice, cât mai frecvent posibil,

pentru a descoperii eventualele probleme şi a efectua tratamentul unui stadiu incipient.

Profilaxia orală minuţioasă şi fluorizarea locală este recomandată. Sigilarea şanţurilor şi

fosetelor ca măsură de prevenire a apariţiei proceselor carioase ocluzale trebuie să

devină o rutină în cazul acestor pacienţi.