Protetica dentara fixa

CURS 1Studiul clinic al edentaiei pariale. Noiuni generale: definiie, etiopatogenie, clasificarea formelor clinice. Diagnostic. Definiii i Terminologie Protezarea fix : ramur a proteticii dentare, care se ocup de restaurarea dinilor cu leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare ntrerupte, prin piese protetice (confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramic i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal - ceramic, metal - materiale compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre pacieni.Categorii n cadrul restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care, totui, se pot deplasa (dezinsera) de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie i de ctre pacient (mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i demontabile pstreaz aproape toate caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali, prezint un grad nalt de imobilitate n cursul desfurrii funciilor ADM i transmit forele masticatorii osului prin mecanisme dento-parodontale.Protezarea fix clasic Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul terapeutic propriu zis de restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i a unui plan terapeutic corect, o terapie parodontal adecvat ntreinerii esuturilor care au raporturi cu piesele protetice realizate din diferite materiale, prevenirea apariiei unor defeciuni ulterioare i mai ales o educaie sanitar specific domeniului.Cooperarea interdisciplinar n cursul desfurrii unei terapii de restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte terapeutice proprii altor domenii stomatologice, precum chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc. Integrarea Psiho-Somatic O restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind asimilat i tolerat perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului doar disconfort i iatrogenii. Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de tratament, de cunotinele i ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de terenul i reactivitatea pacientului.Terminologie international Trebuie folosit o terminologie acceptat de comunitatea tiinific internaional - scopul final fiind o terminologie universal n protetic". Glosarul de Termeni n Protetic (Glossary of Prosthodontic Terms), ediia a VII-a, publicat n ianuarie l999, a impus terminologia anglo-saxon : Prosthodontics (Protetica) este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i meninerea funciei, confortului, nfirii i sntii pacientului, prin restaurarea dinilor naturali i/sau nlocuirea dinilor care lipsesc i a esuturilor orale i maxilo-faciale cu substitute artificiale.Ea poate fi divizat n: Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fix; Removable prosthodontics - Protezare mobilizabil (parial i total); Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacial i Implant prosthodontics -Protezare pe implante Fixed Prosthodontics - Protezarea fix - este ramura proteticii care se ocup cu nlocuirea i/sau restaurarea dinilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din cavitatea bucal). Fixed Partial Denture - Protezarea parial fix - se cimenteaz sau fixeaz pe alte ci (prin alte mijloace) la dinii naturali, rdcinile dentare i/sau stlpii implantari, care ofer sprijin primar pentru acest tip de protez. Denture - substitut artificial pentru dinii naturali i/sau esuturile adiacente care lipsesc.Civa termeni noi propui de GPT7(Glossary of Prosthodontic Terms): Termeni vechi

Termeni noi

Punte cu extensie (cantilever bridge)

Protez parial fix cu extensie (cantilever fixed partial denture)

Punte mobilizabil (fixed movable bridge)Protez parial fix cu unul sau mai muli conectori nerigizi

Restaurri provizorii (provisional restauration)

Proteze interimare (interim prosthesis)

Puni adezive (bonded bridge)

Proteze lipite cu rini (resin-bonded prothesis)

Tipuri de restaurri protetice fixe intracoronare, de tipul incrustaiilor (inlay-uri) > refac integritatea morfologic i funcional a unei coroane dentare, adaptndu-se la contururile esuturilor dure dentare restante; extracoronare > coroane pariale, - partial veneer crown i > coroane totale de nveli, intra-extracoronare onlay - restaurarea protetic care reface n ntregime suprafaa ocluzal a unui dinte, fiind agregat la preparaie mecanic sau adeziv. faeta vestibular (facial veneer) - din materiale compozite, sau din ceramic dentar (all ceramic laminate veneer). proteze pariale fixe (puni dentare ), care se fixeaz la dinii stlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de retenie (nurubare).

Faeta vestibular (facial veneer). Faetele nlocuiesc n totalitate suprafaa vestibular a coroanelor clinice (de obicei a dinilor frontali sau a premolarilor). Coroanele i intermediarii metalo-ceramici, introdui n anii 1960, continu s reprezinte opiunea de elecie n protezarea fix, deoarece prezint o rezisten mecanic i o estetic bun. A aprut conceptul de stomatologie fr metale = sisteme integral ceramice.

Proteze fixeRestaurri (proteze) unitare sau protez de dimensiune mic; refac forma i funcia unui singur dinte sau asigur protecia lui; sunt realizate din metale, mase ceramice sau polimeri; solidarizarea lor la esuturile dure ale dintelui sau la stlpii implantelor se face : 1 - mecanic prin: friciune; anuri; pivoturi. 2 - fixare prin: cimentare; lipire nurubare.Proteze pariale fixeproteze cu gabarit mai mare; restabilesc integritatea morfologic i funcional a unei arcade, n cazul unor bree edentate unice sau multiple; sunt constituite din elemente de agregare (restaurri unitare) i intermediari; transmit forele ocluzale osului, prin intermediul parodoniului dinilor stlpi, a implantelor sau a dinilor i implantelor; volumul lor este mai mic sau egal cu dinii naturali; se fixeaz la stlpi (naturali sau implantari) prin cimentare, lipire sau nurubare,

CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXEA) Clasificarea protezelor fixe unitare dup tipul de agregare: a) Proteze unitare cu agregare coronar: intracoronar (inlay); extracoronar (onlay): 1. parial (faete, coroane pariale, elemente de agregare adezive);2. total (coroane de nveli); intra-extracoronar b) Proteze unitare cu agregare radicular (agregarea se face la nivelul canalului radicular i a suprafeei radiculare) - coroane de substituie, DCR-uri realizate n laborator.c) Proteze unidentare cu agregare mixt corono-radicular se poate pstra o parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega n canalul radicular (pinlay) d) Proteze unitare cu agregare adeziv mai sunt cunoscute i sub numele de colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime (pregtiri peliculare), de obicei n grosimea smalului; In cadrul protezelor fixe unitare, faetele vestibulare ceramice, beneficiaz de acest gen de agregare.e) Proteze unitare cu agregare implantar coroane de nveli mixte, integral ceramice din materiale compozite care se agreg la stlpii implantari

B) Clasificrile protezelor fixe unitare dup volumul esuturilor dure restaurate1) Restaurri unitare care reconstituie un volum relativ redus de esuturi dure (incrustaii de diferite tipuri);2) Restaurri unitare indicate n pierderi mai mari de volum coronar sau n anomalii de form, cum ar fi faetele ceramice sau din materiale compozite i coroanele pariale.3) Restaurri unitare care reconstituie pierderi considerabile de esuturi dure coronare. Ele acoper parial sau n totalitate suprafee coronare preparate, putnd fi utilizate frecvent i ca elemente de agregare (coroane pariale i de nveli);4) Proteze fixe care nlocuiesc coroanele dentare n totalitate (substituie coroanele dinilor). Ele se agreg prin pivotul radicular la rdcinile dentare (coroane de substituie).

C) Clasificarea protezelor fixe dup tehnologiile de realizare ambutisarea i turnarea pentru aliaje, coacerea pentru ceramic i polimerizarea pentru polimeri), nlocuirea amprentei convenionale cu amprenta optoelectronic promovat de ctre Francois Duret (1972) i mecano-electronic. Aceste modaliti noi de amprentare au permis conceperea i ulterior dezvoltarea unor tehnologii noi dintre care tehnicile CAD/CAM Protezele fixe se pot realiza prin:a) Tehnologii tradiionale 1 - ambutisare2 - turnare3 - coacere (arderi succesive)4 - polimerizare liniar > - la rece - la cald - la cald i presiune - la rece i la cald b) Tehnologii moderne - polimerizare reticular - galvanizare - sinterizare - electroeroziune - sonoeroziune - frezare computerizat (CAD/CAM) - frezare prin copiere exclusiv mecanic - injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare dup indicaiile terapeutice Proteze unidentare concepute pentru terapia afeciunilor coroanelor dentare: - distrucii coronare n suprafa i profunzime prin complicaii ale proceselor carioase;- coroane cu obturaii voluminoase, cu perei de smal subiri sau subminai n iminen de fractur;- procese de atriie i abrazie;- distrucii coronare prin traumatisme:- leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare; Proteze unidentare de corecie a unor anomalii de form, volum i/sau poziie sau discromii; Proteze unidentare utilizate n cursul tratamentelor preprotetice; Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea dinilor; Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.

E) Clasificarea protezelor fixe dup materialele din care sunt confecionate: metalice polimerice materiale compozite metalo-ceramice metalo-polimerice (acrilice) metalo-compozite integral ceramice (fr infrastructur metalic)

F) Clasificarea protezelor pariale fixe (Krber)

1. Dup relaia cu pilierii: - intercalate (susinute de dini la ambele capete); - cu extensie (susinut la un capt n consol; - continue (mai multe bree - punte total)

2. Dup zona topografic: - la maxilar sau la mandibul - n zona lateral - n zona frontal 3. Dup modul de fixare: - fixate la dini naturali restani - fixate la stlpii implantari - mobilizabile: - telescopate - prin diferite sisteme de coroane de substituie - prin culisare matrice-patrice - demontabile (de obicei fixate cu uruburi)4. Dup fizionomie: Nefizionomice Total fizionomice - imit n totalitate cromatica dentar Parial fizionomice - imit doar parial cromatica dentar

5. Dup raportul intermediarilor cu creasta alveolar: A - cu atingerea crestei: - ea - semiea - tangent - punctiform B - la distan de creast (suspendate)

6. Dup modalitatea construciei scheletului metalic: - masive - scheletizate (armate)

7. Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice: - intercalat unilateral - intercalate bilaterale - intercalat frontal - intercalat latero-frontal - continu latero-frontal-lateral intercalate latero-fronto-laterale - mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu o ea extins distal).

Clasificarea protezelor fixe cu agregare adeziv i a celor pe implante

Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: - a-intracoronar (inlay); b - intra-extracoronar fr depirea suprafeei ocluzale; c - intra-extracoronar cu depirea suprafeelor ocluzale (overlay); d i e - extracoronar, coroane de nveli, metoda acoperirii; f- agregare radicular prin metoda substituirii.

DIAGNOSTICUL n vederea realizrii unei terapii de restaurare protetic fix, pe prim plan se situeaz elaborarea unui diagnostic ct mai exact, care vizeaz att statusul esuturilor dento - parodontale, ct i toate formaiunile conexe ale ADM. Pe baza informailor culese n cadrul etapelor de diagnostic, este posibil ulterior elaborarea unui plan de tratament n conformitate cu statusul clinic i doleanele pacientului. Pentru obinerea unui succes n terapia cu restaurri protetice fixe (domeniu ncrcat cu o tehnicitate i precizie deosebite), trebuie acordat o atenie deosebit fiecrei etape clinico-tehnice, ncepnd cu anamneza i stabilirea diagnosticului.

Curs 2Protetica dentara fixa: edentatia partiala punti fixe

EXAMENUL CLINIC AL EDENTATULUI PARIAL I.Etap preliminar(de contact,informaie,examinare); II.Etap secundar(diagnostic, plan de tratament). Etapa preliminara cuprinde: 1. Anamneza 2.Examenul loco- regional 3.Examene complementare1. Anamnezaa) Starea general a pacientului Este foarte important realizarea unei anamneze exacte nainte de nceperea propriu-zis a tratamentului. Exist o serie de cazuri care reclam msuri speciale de precauie pentru personalul medical: - hepatit B - prezena virusului herpetic - SIDA ( sindromul imunodeficienei umane dobndite) poate avertiza cadrele medicale i medii n legtur cu necesitatea unor msuri de protecie.b) Stri patologice neinfecioase - reacii alergice la anumite produse medicamentoase precum anestezicele locale i antibioticele utilizate n cabinetul de stomatologie, care dau cel mai frecvent reacii alergice, sau chiar la unele materiale dentare, materialele de amprent, unele aliaje dentare, dezinfectante, polimeri etc. -medicaii curente - se consemneaz n fi nainte de nceperea tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare

C ) Afeciunile cardiovasculare necesit un tratament special precum folosirea unor anestezice fr vasoconstrictor, edine de lucru de scurt durat; hipertensiune arterial indic amnarea tratamentului pn cnd aceasta este controlat sau adus la valori normale. Pacienii hipertensivi sau cu afeciuni ale arterelor coronare nu trebuie s primeasc epinefrin (deoarece aceasta crete frecvena cardiac - efect tahicardic, i crete tensiunea arterial - efect hipertensiv). -pacienilor cu proteze valvulare li se impune administrarea unei terapii cu anticoagulante n vederea prevenirii apariiei hemoragiilor.d) Bolile metabolice diabetul predispune la boli parodontale cu evoluie acut sau la formarea de abcese. Un diabetic compensat medicamentos poate s urmeze un tratament stomatologic; n cazul cnd boala nu este sub control poate apare, datorit edinelor de tratament lungi i solicitante, chiar posibilitatea comei diabetice. hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub medicaie), care a omis o mas sau nu a mncat de cteva ore, poate apare brusc paloarea i instalarea unei stri asemntoare cu cea ntlnit n intoxicaii. Pentru a preveni aceasta, edinele de tratament nu trebuie s interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor bolnavi trebuie s li se administreze rapid un aliment cu un coninut bogat n glucide (n lips de altceva o linguri de zahr dizolvat n puin ap).e) Alte afectiuni cu risc - epilepsia este o alt afeciune de care medicul stomatolog trebuie s fie avertizat pentru a se putea lua msurile corespunztoare: evitarea edinelor lungi i solicitante, controlul anxietii etc. alte afeciuni generale sau sarcina necesit doar temporizarea terapiei protetice. Dintre acestea amintim: insuficen renal cronic cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale sau bolnavii hemodializai supui unei terapii anticoagulante (aceasta se ntrerupe cu cel puin 24 de ore nainte de edina de tratament, care nu se va efectua niciodat dup hemodializ).

f ) Modificri ale secreiei salivare Prezena pe o perioad mai lung a xerostomiei (datorit radioterapiei, sindrom Sjogren etc.), duce la susceptibilitatea crescut la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie inut cont n cursul terapiei de restaurare protetic; la ora actual exist aproximativ 375 de medicamente capabile s produc xerostomie secreie salivar sczut(anticolinergice, anorectice, antihipertensive, antihistamine etc.). Sialoreea Pacientului i trebuie explicat detaliat planul de tratament n conformitate cu statusul clinic, scopul i necesitatea instituirii tratamentului, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcional i estetic a rezultatelor de ctre acesta.g) Vrsta, profesia, sexul la vrstnici apar retracii gingivale, dinii au o hipermineralizare (sunt mai casani), apar denticuli n camera pulpar sau n canalele radiculare, dificulti n prepararea pivoturilor parapulpare sau intraradiculare, structurile muco-periosto-osoase sunt mai puin rezistente. la tineri se impun precauii la alegerea elementelor de agregare pentru a evita lezarea organului pulpar; la copii camera pulpar mare impune mai puine preparaii cu anuri i puuri parapulpare, iar prezena unei dentiii mixte mpiedic realizarea unei puni. Femeile la menopauz prezint modificri ale structurii epiteliale cu predispoziie la sngerare i uneori modificri comportamentale. Profesia i ocupaia pacientului impun anumite particulariti: - la tmplari i croitori este nevoie de protecie incizal metalic;- la actori, oameni politici, oratori primeaz restaurarea fizionomic i fonetic. 2.Examenul loco-regionalEXAMENUL EXOBUCAL I AL ARTICULAIEI TEMPORO MANDIBULAREPrin inspecie se urmrete :- simetria facial- proporia etajelor feei- linia sursului- hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului), trdeaz existena unei parafuncii ( bruxism). - roul buzei, treapta buzelor- deschiderea gurii. Linii importante n aprecierea esteticii i simetriei faciale: a. - linii de orientare, b. - liniile care delimiteaz cele trei etaje alae figurii; c. - linia intercomisural mparte etajul inferior n dou compartimente, cu o proportie de 2:1. Prin palpare verificm:- contururile osoase,- punctele de emergen ale nervilor supraorbitali, infraorbitali, mentonieri, - punctele sinusale,- muchii mobilizatori, ca i eventualele deformaii, - aspectul grupelor ganglionare,- aspectul glandelor salivare.

Examinarea ATM

Examinarea ATM se face simultan stnga dreapta, urmrindu-se prin inspecie comparativ regiunile pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor n conductele auditive externe), policele stng i drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa cteva micri lente de deschidere - nchidere a cavitii bucale; la nivelul ATM se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaie patologic: cracmentele (asemntoare pocnetelor) i crepitaiile (sunete asemntoare scrnetului zpezii"). Se va urmri amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitat - 2-3 cm; redus -1-2 cm), dup care vom decela excursia mentonului, care poate fi normal (n arc), n baionet sau sacadat. Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul endobucal: uzura coronar, gradul de supraacoperire frontal, bree edentate, contacte premature i interferene. Un examen Rx poate completa investigaia clinic a ATM.

Examenul endobucal Examenul endobucal ncepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu, culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) i continu cu bolta palatin, vlul palatin, planeul bucal i limba (aspect, mrime, tonicitate, inserie). Urmeaz examenul arcadelor dentare, al restaurrilor protetice existente i statusul parodontal. Examenul mucoasei bucale coloraia mucoasei bucale, pot exista anumite semne caracteristice pentru bolile generale, leziuni degenerative cu potenial de malignizare (de tip eritroplazie, leucoplazie, lichen plan bucal); pot exista semne de intoleran la metale; semne de mucare a mucoasei bucale la nivelul obrazului, atunci cnd lucrrile vechi au contact cap la cap; se examineaz canalele de secreie ale gl.parotide i submandibulare poate evidenia existena unor fistule, chisturi, modificri la nivelul planeului bucal; se verific volumul i tonicitatea limbii.

Examenul arcadelor dentare

Prin inspecie se examineaz:a) Dinii restani din punct de vedere al numrului, al topografiei; leziunile carioase tratate sau netratate, stadiul tratamentului i corectitudinea lui; tipul de abraziune (faete de abraziune, abraziune localizat, abraziune generalizat, abraziune ad-palatum) gradul de mobilitate dentar defecte cuneiforme de colet; distrofii dentare; b) Lucrrile protetice vechi , din punct de vedere al elementelor de agregare,al corpului de punte, al numrului de stlpi alei. c) Poziia dinilor, acetia pot prezenta rotaii, treme, diasteme, nclinri.d) Migrrile dentare secundare edentaiei pot fi :*orizontale de tip basculare-nclinare (cnd dintele se nclin cu coroana dentar spre spaiul edentat, rdcina rmne pe loc) sau prin translaie (cnd dintele migreaz corporal ctre spaiul edentat, uneori l poate nchide); *verticale de tip egresiune (cnd dintele migreaz spre spaiul edentat cu tot cu proces alveolar) sau de tip extruzie (cnd dintele migreaz fr proces alveolar). Palparea cu sonda dentar urmrete: prezena cariilor i adncimea lor, carii secundare sau sub elementul de agregare; calitatea esuturilor dentare de la nivelul resturilor radiculare; adaptarea obturaiilor, incrustaiilor, calitatea obturaiei de canal; fracturarea obturaiilor sau mobilitatea lor; adaptarea cervical a coroanelor, incrustaiilor, obturaiilor; adncimea pungilor parodontale; mobilitatea dentar ; eventualele descimentri ale punilor dentare sau existena cimentului sub corpul de punte. Examenul intraoral Palparea cu degetul: depisteaz exietena ciocurilor osoase la nivelul crestei edentate; existena chisturilor, mobilitatea dinilor; spasme musculare dureroase; tonicitatea muscular. Percuia se face cu mnerul sondei: o durere n axul dintelui denot o inflamare periapical acut sau subacut; o durere surd indic o traum ocluzal; durere la percuie n sens V-O arat un proces periapical; sunetul mat la percuie indic un dinte devital. Cauza pierderii dinilor Caria dentar i complicaiile ei n acest caz, se realizeaz o nchidere periferic perfect a microprotezelor; nu se folosesc ca elemente de agregare coroane pariale, se face tratamentul cariilor de pe dinii stlpi i nu trebuie lsat nici un fel de esut modificat sub elementul de agregare. Traumatismele brutale impun un examen radiologic pentru depistarea de resturi radiculare, fisuri sau fracturi radiculare; se pune la ndoial valoarea dinilor atlpi, pot exista lipsuri de esut muco-osos; se testeaz vitalitatea dinilor vecini breei i se face tratamentul preprotetic ocluzal. Parodontopatiile se efectueaz tratament parodontal preprotetic; se folosesc mai muli dini stlpi; pentru a evita iritarea parodontal, se aleg elemente de agregare cu limita cervical supragingival; instruirea pacientului pentru o igien bucal foarte bun; control radiologic nainte de tratament i la 6 luni dup. Statusul parodontal Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic. Se va da o atenie deosebit indicelui de sngerare gingival i se va aprecia starea de igien bucal

InspeciaPrin inspecie se examineaz: culoarea mucoasei i a papilelor interdentare, normal/congestiv/paloarea denot o circulaie deficitar/hiperemia arat un proces inflamator; hipertrofii, leziuni ulceroase, necrotice, unoeri gingia acoper dintele, leziuni ce decapiteaz papila(gingivita ulcero-necrotic); retraciile gingivale; ghirlandele McCall; fisurile Stillmann fistule la nivelul dinilor stlpi; retracii parodontale; pungi parodontale; prezena plcii bacteriene sau a tartrului. Crestele alveolare sunt examinate din punct de vedere al formei: nlime, lime, direcie, neregulariti, spaiul protetic orizontal i vertical

Camerele intraorale au revoluionat dialogul medic-pacient influennd decisiv nelegerea diagnosticului i a planului de tratament de ctre pacient. Camera intraoral permite i pacientului s-i priveasc status-ul dento-parodontal, mai mult, el poate vedea o imagine mrit de 30-50 ori. Leziuni i detalii de finee (fisuri, carii secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar. Imaginile iniiale stocate n calculator se pot compara ulterior cu rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimin discuiile n contradictoriu cu pacienii dificili. Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicnd i demonstrnd pacientului cum va arta viitoarea reconstituire protetic. 3. Examene complementare Importana modelului de studiu stabilirea diagnosticului; pentru protezare provizorie; pentru explicaii oferite pacientului; document medico-legal instrument didactic, document tiinific.

EXAMENUL RADIOLOGIC Practicianul poate solicita att radiografii endoorale, ct i extraorale de tipul ortopantomografiei (OPT). Investigarea radiologic a pacientului ce urmeaz a fi protezat difer n funcie de prezena sau absena breelor edentate. n general se urmresc particularitile de structur a oaselor maxilare, aspectul trabeculelor osoase n zona breelor edentate, implantarea stlpilor, direcia rdcinilor, prezena unor resturi radiculare, dini inclui i chisturi reziduale n esutul osos corespunztor breelor edentate.

Radiodiagnostic Pe ortopantomogram se vor urmri atent particularitile ambelor arcade, de la o ATM la alta, prezena dinilor supranumerari, a dinilor inclui, topografia proceselor carioase, prezena unor chisturi, rapoartele apexurilor cu formaiunile cavitare sau nervoase etc. Pe filme mici endoorale ne intereseaz dispoziia spaiului periodontal, lrgirea cruia trebuie corelat cu eventualele contacte premature, interferene i/sau prezena traumelor ocluzale. De asemenea este important de observat prezena procesului de halisterez marginal sau de resorbie radicular. Att ortopantomograma, ct i filmele endoorale, vor fi depuse n folii transparente sau conformatoare speciale i se vor pstra n filmotec (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fiei pacientului.

PROTECTIA MPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE Pacienii trebuie investigai n legtur cu o posibil contaminare anterioar fie cu hepatit viral B (H.V.B.), fie cu HIV (care determin sindromul imunodeficienei umane dobndite - SIDA). Cu toate c SIDA beneficiaz de o atenie sporit n mass-media genernd chiar unele conflicte sociale, hepatita viral B constituie totui principalul risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic Msuri de protecie obligatorii Msurile de protecie menionate nu trebuie s se limiteze doar la personalul care are contacte directe cu pacientul. Un obiect contaminat cu snge sau saliv, cum ar fi de exemplu o amprent, necesit msuri de protecie i din partea personalului auxiliar din cabinet i din laboratorul de tehnic dentar. Programele de monitorizare a infeciilor trebuie s vizeze aadar i personalul din laboratoarele de tehnic dentar.

Curs 3

1. Criterii de analiz privind suportul dentoparodontal. 2. Numrul, poziia i direcia de implantare a dinilor restani. 3. Morfologia coronar i calitatea implantrii osoase a dinilor. 4. Raportul ocluzal.

1. Criterii de analiz privind suportul dentoparodontal

Suportul dento-parodontal asigur: posibilitatea sau nu a realizrii tratamentului prin punte; durata n timp a lucrrii; prevenirea mbolnvirii dinilor i parodoniului; prevenirea rezorbiei osoase; prevenirea dizarmoniilor ocluzale. Sprijinul dento-parodontal punctiform (stlp la o singur extremitate, corp de punte n extensie);linear (dinii stlpi sunt poziionai ntr-un singur sector de arcad);poligonal sau n suprafa (dinii stlpi sunt poziionai n dou sectoare de arcad); Pentru stabilirea numrului dinilor stlpi este important topografia i valoarea lor parodontal.

Elaborarea planului terapeutic al unui edentat parial Valoarea funcional a dinilor stlpi se evalueaz prin analiza urmtorilor factori: a) Morfologia radicular care, cu ct este mai complex, cu att confer o rezistena mai mare dintelui;b) Implantarea dinilor depinde de aria radicular util" (suprafaa desfurat a rdcinii inclus n osul alveolar), n funcie de vrst i de anumite stri patologice, precum i raportul coroan clinic - rdcin clinic (normal 1/2); Cnd raportul se schimb n detrimentul braului de rezisten (rdcina clinic) se instaleaz starea de insuficien parodontal c) Aprecierea calitii suportului parodontal se face prin examen clinic coroborat cu o investigaie radiologic, care ne indic implantarea real a rdcinii i particularitile ei topografice, anume: structura osului alveolar, grosimea i continuitatea laminei dura, nclinarea axial a rdcinii, semnele radiologice ale unei eventuale traume ocluzale (resorbii radiculare i/sau osoase, ngrori radiculare apicale etc.); d) Utilizarea dinilor mobili ca stlpi ai restaurrii protetice este o problem care a suscitat unele discuii n literatura de specialitate. Paradoxal, dini cu atrofii alveolare avansate se prezint bine fixai n alveolele lor, datorit unui proces de anchiloz, iar ali dini cu atrofii moderate sunt mobili i dureroi la presiune. Tehnici moderne de terapie parodontal permit implante de adiie osoas, i transfixaii dentare, care modific decizia de utilizare a dinilor cu insuficien parodontal ca stlpi de punte ;e) Depulparea dinilor contribuie la diminuarea mobilitii acestora, ceea ce creeaz premise favorabile dintelui pentru utilizarea lui ca stlp de punte.f) Direcia de implantare a dinilor i ocluzia dentar. Ca o regul general: ocluziile funcionale permit alegerea unui numr mai redus de dini stlpi, n timp ce disfunciile ocluzale primare necesit suplimentarea acestora. g) Calculul coeficienilor de rezisten parodontal a fost facut de ctre diveri autori (Duchange, Leriche), dinii fiind notai cu valori crescnde de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai puternici (molarii secunzi). Calculul rezistenei dinilor stlpi se face astfel: Suma valorilor de rezisten a dinilor stlpi trebuie s fie mai mare sau cel puin egal cu suma valorilor dinilor ce urmeaz a fi nlocuii. Calculele sunt relative, deoarece fiecare dinte natural cu parodoniu sntos dispune de o for de rezisten suplimentar, individualizat.

Valorile parodontale Suma valorii de suport a dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal cu suma valorii de suport a dinilor care sunt nlocuii. Dinte Maxilar Mandibul

Incisiv Central21

Incisiv Lateral11

Canin53

Premolari44

Molar I,II66

Molar III2-54-6

h) Profesia, vrsta, sexul sunt factori care influeneaz alegerea dinilor stlpi. - Implantarea dinilor la un tnr permite de obicei diminuarea numrului stlpilor unei restaurri fixe. - Brbaii, beneficiind de o for mai mare de masticaie, necesit augmentarea suportului dento-parodontal. - Diverse profesii solicit preponderent anumite zone ale arcadelor (de exemplu instrumentitii sufltori solicit mai ales zona frontal), situaie n care dinii stlpi trebuie suplimentai.Aprecierea reactivitii parodontale se face prin examen clinic i radiologic. Important pentru parodoniu este realizarea contactelor ocluzale n sensul transmiterii presiunilor masticatorii n axul lung al dintelui Examenul radiologic pune n eviden: raportul real coroan/rdcin; pungi osoase; spaiul periodontal; grosimea i continuitatea laminei dura; procese periapicale; aprecierea real a valorii de suport a dinilor; ngrori ale treimii apicale a rdcinii, rezorbii radiculare, rezorbii osoase; nclinri exagerate ale dintelui. Criterii de analiz privind suportul dentoparodontal 2. Numrul, poziia i direcia de implantare a dinilor restani. - Restaurrile protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenie (modul de ancorare la dinii restani) i prin volumul restaurrii. - Cea mai important deosebire ntre dou tipuri de restaurri protetice este faptul c cele fixe (aa dup cum le spune i numele) se fixeaz la dinii restani sau la implante, pacientul neputnd s le dezinsere, iar cele mobilizabile sunt inserate i dezinserate de ctre pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu. Restaurrie protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intermediul dinilor naturali i parodoniului lor (sprijin dento-parodontal), fie prin intermediul implantelor osteoacceptate lipsite de parodoniu (sprijin implantar). Volumul restaurrilor protetice fixe trebuie s se nscrie n cel al arcadelor naturale. Uneori ele se pot agrega att pe dini naturali ct i pe implante (sprijin mixt).Restaurri protetice fixe demontabile i mobilizabile Restaurrile protetice mobilizabile (Removable partial denture) transmit presiunile masticatorii substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie att prin intermediul dinilor i parodoniului (sprijin dento-parodontal) ct i muco-osos (sprijin mixt). Volumul lor depete cu mult pe cel al arcadelor dentare naturale.

Caracteristici Restaurri protetice fixeRestaurri protetice mobilizabile

Eficien masticatorieAsemntoare arcadelor naturaleMai redus

Sacrificiu de esuturi dure dentareConsiderabile cu excepia celor cu sprijin implantarAbsent cu excepia celor cu sprijin mixt

Integrare n cadrul ADMRapidndelungat

Adaptare (integrare) psihic Asimilate n timp scurtAsimilare mai dificil

Aciune asupra dinilor stlpiDe solidarizare cnd sunt concepute i executate corectSolicit dinii pe care se ancoreaz prin inserri i dezinserri frecvente

Posibiliti de igienizareDificileFacile

Restabilirea ocluzieiRealizeaz i menin o ocluzie stabilStabilitatea ocluziei este relativ

Termorecepia, fonaia i percepia gustativNeinfluenate cnd sunt executate corect Perturbate

Posibiliti de individualizare i compensare a pierderilor de substanMai dificil de realizatUor de realizat

Planul de tratament n practic ne confruntm adeseori cu existena la acelai pacient a dou sau chiar trei tipuri de soluii de protezare. Astfel, n zona frontal poate s existe o restaurare fix, iar n zonele de sprijin o restaurare mobilizabil, care se ancoreaz de prima prin diferite mijloace de meninere i sprijin. Aceste situaii erau cunoscute n trecut drept soluii compozite, astzi fiind denumite restaurri hibride. La alte cazuri o restaurare fix agregat pe dini naturali poate coexista cu o restaurare implanto-protetic, dup cum o restaurare fix agregat pe implante poate coexista cu o protez mobilizabil n zona de sprijin.Cnd se elaboreaz un plan de tratament, specialistul trebuie s in cont de cel puin trei deziderate:1) tratamentul s fie ct mai simplu i eficient;2) pentru fiecare procedur sau variant terapeutic trebuie s dispunem de o baz tehnico - material adecvat;3) terapia trebuie s fie adaptat att la condiiile biologice, mecanice i financiare, ct i la disponibilitatea pacientului pentru tratament.

Restaurrile protetice fixe sunt considerate sisteme de imobilizare de durat. n protetica fix un rol important revine imobilizrilor provizorii, cu precdere n cursul terapiei preprotetice, cnd ele devin necesare pentru prevenirea migrrilor dentare, pentru facilitarea chiuretajului pungilor parodontale i stabilizarea dinilor nainte sau dup practicarea manoperelor de chirurgie parodontal. Este demn de reinut c imobilizrile nu elimin factorii etiologici ai bolii parodontale.l).Prezena breelor edentate, ntinderea i topografia lor Breele intercalate iau natere prin absena unuia sau mai multor uniti dento-parodontale, fiind delimitate att mezial ct i distal de dini - arcade ntrerupte. Exist ns i posibilitatea apariiei arcadelor scurtate - edentaii terminale. Ele apar prin pierderea dinilor laterali care delimiteaz distal arcada i pot fi uni sau bilaterale. Breele intercalate pot coexista cu edentaiile terminale. Prezena lor simultan la acelai maxilar este posibil n dou variante: a) bre intercalat asociat cu arcad scurtat unilateral; b) bre intercalat asociat cu hemiarcade scurtate bilateral. Planul terapeutic al unei edentaii pariale este condiionat pe lng unele condiii generale de: numrul dinilor restani, dispoziia lor topografic pe arcad, stopurile ocluzale pe care dinii restani le realizeaz cu antagonitii i statusul parodontal al acestora (n continuare vom exemplifica cteva posibiliti de restaurare protetic rezultat n urma interpretrii datelor examenului clinic i radiologic care stabilesc valoarea parodontal a dinilor stlpi)Posibiliti de restaurare protetic a breelor unidentare (reduse ): n zona frontal cu doi stlpi (a) i cu un singur stlp (b); brea rezultat prin pierderea primului premolar (c) i a unui molar (d). Posibiliti de restaurare protetic a unor bree intercalate cu doi dini lips: n zona frontala (a,b,c) i n zona de sprijin (d); la mandibul primul premolar nu este de obicei suficient ca stlp mezial unic dac examenul radiografic evideniaz o rdcin conic i scurt. Resorbia accentuat a crestelor edentate corespunztoare breelor i rapoartele ocluzale nefavorabile contraindic realizarea de proteze pariale fixe. Restaurarea de elecie n aceste cazuri este fie o restaurare fix dentar mobilizabil (de exemplu prin sistem telescopat), fie o protez mobilizabil;( scheletul protezei pariale fixe poate fi plasat n afara arcului crestei edentate frontale, iar n zona de sprijin poate include uneori i o ea protetic).

2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal Integritatea reliefului ocluzal va fi evaluat clinic pe modele de studiu care trebuie s posede urmtoarele condiii:- s reproduc cu precizie forma arcadelor dentare ;- s ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal; s fie turnate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului; Relieful ocluzal al restaurrii fixe va respecta pe cel al dinilor anaturali restani. Se va evita realizarea unui relief ocluzal accentuat al restaurrii cnd dinii naturali prezint un relief ters i invers.

Curs 4PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCIONALE N PROTEZAREA FIX Raportul ocluzal; Relaiile intermaxilare n etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat parial ne intereseaz preponderent trei poziii mandibulare: - poziia de repaus mandibular (PRM),sau poziia de postur (PP) - poziia de intercuspidare maxim (PIM) i - ocluzia din relaia centric (ORC)Poziia de repaus a mandibulei (PRM) Dei nu este un reper absolut constant (se modific la stress, durere, spasme musculare etc.) ea reprezint un punct de plecare pentru determinarea relaiilor intermaxilare att la edentatul total, ct i la cel parial. Procedeul clinic de verificare a PRM este meninerea unui contact lejer, lipsit de presiune, ntre buzele pacientului, fr contactare dento-dentar. Spaiul parcurs de dinii arcadei mandibulare din PRM pn la stabilirea contactelor ocluzale este denumit spaiu fiziologic de inocluzie i este puternic influenat de pozitia capului. PRM este important n determinarea relaiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge n PIM printr-o micare uoar de contactare dento-dentar.

Poziia de intercuspidare maxim (PIM) Aceast poziie este cunoscut i sub denumirea de poziie cuspidian. Din PRM pacientul ajunge uor n PIM. Caracteristica PIM este reprezentat de contactele maxime ntre cele dou arcade dentare. La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC - point centric - de obicei aceti pacieni au stopuri ocluzale strnse i contacte tripodice. La restul indivizilor (87%) mandibula face o uoar alunecare din PIM, pentru a ajunge n RC. Aceast alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumit long centric. Pentru ca n practic s putem deosebi cele dou grupe de pacieni, se marcheaz cu hrtie albastr contactele dento-dentare din PIM i cu hrtie roie cele din RC. Dac cele dou culori se suprapun avem un point centric, iar dac marcajul celor dou culori este distinct, avem de-a face cu un long centric. Se recomand ca restaurarea protetic fix s respecte situaia pe care o are pacientul, pentru a reface forma i numrul corect al stopurilor ocluzale. Dac lipsesc o serie de stopuri ocluzale, stabilitatea relaiei centrice este prejudiciat; n prezena unui singur stop ocluzal, care realizeaz deci un contact prematur, micarea de nchidere nu se finalizeaz n PIM ci apare o micare deviat, de ocolire, o poziie antalgic a mandibulei, deci o poziie de necesitate.

RELAIA CENTRIC (RC)DEFINIIE: The Glossary of Prosthodontic Therms" GPT-7 (***, 1999) prezint 7 definiii considerate acceptabile pentru R.C:1. R.C. este cea mai posterioar poziie mandibulo-maxilar n care condilii se gsesc, la nivelul cavitilor glenoide, ntr-un raport neforat din care pot fi realizate micri laterale independent de gradul de separaie al maxilarelor (GPT-1). 2. R.C. este cea mai posterioar poziie funcional a mandibulei fa de maxilar spre care i dinspre care se pot realiza micri laterale. R.C. se gsete n apropierea axei balama terminale (GPT-3).3. Raportul mandibulo-maxilar n care condilii articuleaz cu poriunea cea mai subire, avascular a discurilor articulare corespunztoare iar complexul menisco-condilian este situat antero-superior n contact cu panta tuberculilor articulari. Poziia este independent de contactele dento-dentare i poate fi determinat clinic atunci cnd li se imprim condililor mandibulari o direcie anterioar i superioar. n aceast poziie mandibula realizeaz micri de rotaie pur n jurul unei axe orizontale (GPT-5).4. R.C. este cea mai posterioar relaie a mandibulei fa de maxilar din care pot fi realizate micri laterale la o dimensiune vertical dat (Boucher).5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar n care condilii i discurile articulare se gsesc n poziia cea mai simetric i superioar. Acest raport este greu de definit anatomic ns poate fi determinat clinic prin poziia din care mandibula realizeaz numai micri de rotaie, de pn la 25 mm, n jurul unei axe balama terminale; n acest raport ansamblul disc- condil este poziionat n poriunea cea mai superioar a foselor mandibulare, n contact cu panta distal a tuberculilor articulari (Ash). 6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar n care condilii se gsesc n poziia cea mai superioar i posterioar n cavitile glenoide. Acest raport este greu de identificat i nregistrat n prezena disfunciei sistemului masticator (Ramfjord).7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili n poziia cea mai anterioar i superioar. Aceast poziionare poate fi realizat la pacienii fr sensibilitate sau alte tulburri la nivelul A.T.M. (Ramfjord). Ene i colaboratorii: R.C. este poziia cea mai nalt, cea mai posterioar, simetric i neforat a condililor n cavitatea glenoid. ligamentul temporo-mandibular oprete (fixeaz) micarea ascendent a condilului n cavitatea glenoid. Limitarea deplasrii posterioare este realizat tot de ligamente. Toate aceste motive au fcut ca R.C. s fie numit i poziie ligamentar. R.C. este considerat cea mai posterioar poziie funcional a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numit i poziie terminal. Poziia de relaie centric nu este influenat de dini = este prezent toat viaa, inclusiv la edentatul total sau la edentatul parial fr contacte dento-dentare. n realitate, poziia de R.C.: poate fi mpiedicat de contactele premature dento-dentare, poate fi modificat temporar de contraciile musculare anormale, care la rndul lor pot fi cauzate de contacte dento-dentare defectuoase.

IMPORTANA R.C.

R.C. este o poziie constant toat viaa, deci i la edentatul total, fapt deosebit de important pentru protezarea edentatului total; R.C. este o poziie diagnostic de la care pornete orice analiz ocluzal. R.C. este o poziie care poate fi determinat i transferat: mandibula poate fi poziionat n R.C, iar aceast poziie poate fi materializat prin stabilirea axei balama terminale; poziia astfel determinat poate fi nregistrat i ulterior transferat la nivelul unui ocluzor sau articulator. R.C. este o poziie funcional: R.C. intervine n timpul masticaiei i anume atunci cnd se ncearc masticaia alimentelor dure, deci atunci cnd condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor susin c R.C. este poziia n care se efectueaz deglutiia, act fiziologic foarte frecvent n timpul alimentrii, dar i n timpul somnului, pentru nghiirea salivei, care este secretat permanent. 1. Metoda UNIMANUALA de poziionare a mandibulei n RC - RAMFJORD R.C. este o poziie limit, determinat osos i ligamentar RELAXAREA MUSCULARA se obine prin folosirea gradat (1-5) a urmtoarelor metode: 1. poziia pacientului (eznd, cu spatele vertical i capul nesusinut de tetier), ambiana i metodologia de lucru (comenzi i manevre blnde); 2. oboseal indus prin kinetoterapie; 3. oboseal indus prin stimulare electric (miomonitor); 4. ntreruperea" engramei masticatorii prin aplicarea unei gutiere acrilice pentru 48 ore; 5. medicaie miorelaxant. Fora care asigur poziionarea postero-superioar a condililor mandibulari este a operatorului; 2. Metoda BIMANUALA - DAWSON PREMISA TEORETIC: R.C. este o poziie limit, determinat osos i ligamentar RELAXAREA MUSCULAR se obine i prin poziia culcat a pacientului. POZIIONAREA POSTERO-SUPERIOAR A CONDILILOR se realizeaz cu ambele mini ale operatorului, care au policele plasat pe menton i indexul, bilateral, de-a lungul marginii bazilare. La plasarea postero-superioar a mandibulei contribuie i gravitaia. 3. Alt modalitate de a poziiona mandibula n R.C. i de depistare a contactelor premature este reprezentat de folosirea platoului retroincizal (de programare anterioar neuro-muscular).

Cuspizii suport sau cuspizii de sprijin asigur stabilitatea ocluziei i a dimensiunii verticale. Ei sunt clasificai n 3 grupe (Abjean i Korbendeau):

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL IPrima grup o reprezint cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari care intr n contact cu fosetele centrale i fosetele dintre crestele marginale ale dinilor laterali maxilari. STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL IIAl doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liber a dinilor frontali mandibulari care articuleaz cu faa palatinal a dinilor frontali maxilari supracingular. STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III Grupul trei de sprijin este reprezentat de cuspizii palatinali (orali) ai premolarilor i molarilor maxilari care contacteaz cu fosetele centrale i cu fosetele dintre crestele marginale ale antagonitilor mandibulari.

IMPORTANA STOPURILOR OCLUZALE: Prin stabilizarea stopurilor ocluzale se realizeaz una din poziiile eseniale ale mandibulei: poziia de intercuspidare maxim, (contactele dento-dentare dintre cele dou arcade sunt n numrul cel mai mare). Intercuspidarea maxim este cea mai stabil poziie funcional a A.D.M. i ncheie fiecare ciclu masticator (n aceast poziie fora masticatorie este maxim). Stopurile ocluzale asigur funcionalitatea A.D.M., respectiv triturarea alimentelor i deglutiie. PLANUL DE OCLUZIE Lejoyeux definete planul de ocluzie drept planul convenional care trece prin marginea incizal a celor doi incisivi centrali maxilari i prin vrfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi. Planul de ocluzie este deci un plan imaginar cu o nclinare variabil formnd cu orizontala un unghi de 17. Dinii sunt implantai n alveole astfel nct s primeasc presiunile masticatorii n axul lor lung (sgeile roii i verzi). Curba Spee (sagital) Curba Wilson-Monson (transversal)

OVERJET Depirea frontalilor inf. de ctre cei superiori n plan sagital OVERJET este apreciat msurnd pe o linie orizontal distana dintre marginea liber a incisivilor superiori i faa vestibular a celor inferiori. Pentru acelai grad de acoperire vertical, dar cu nclinare diferit a axului dentar, over-jetul variaz n limite destul de largi.

OVERBITE Gradul de acoperire al frontalilor inferiori de ctre cei superiori n plan vertical OVERBITE este determinat de distana dintre cele dou linii ntrerupte, orizontale, paralele, tangente la marginile incizale ale dinilor anteriori n contact. over-bite este normal de 1/3 (= raportul de acoperire a dinilor mandibulari). Acoperirea total (O.T.) este frecvent nsoit de contacte traumatogene n zona cervical palatinal a dinilor frontali superiori.

Criteriile unei Ocluzii Fiziologice dup Krber 1. Stopurile ocluzale s se stabileasc simultan;2. Forele ocluzale s se distribuie uniform la nivelul dinilor laterali, dup o direcie ct mai apropiat de axul lor de implantare;3. Forele ocluzale s se distribuie la toi dinii laterali;4 .Transmiterea solicitrilor ocluzale de- a lungul ntregii arcade, prin prezena ariilor de contact interdentare;5. ntre morfologia ATM, angulaia cuspidian i panta palatinal a incisivilor superiori s existe o corelaie funcional;6. Dinii frontali s asigure dezocluzia dinilor cuspidai n micrile excentrice ale mandibulei.

Indicele clinic de disfuncie ocluzal - Di- propus de Martti Helkimo.(1974) cinci grupe de simptome: 1. Diminuarea libertii de micare a mandibulei;2. modificri ale funciei ATM;3. durere la micrile mandibulei;4. durere la palparea muchilor mobilizatori ai mandibulei; 5. durere la palparea ATM . n funcie de gradul de interesare al celor cinci simptome se dau trei nivele de punctaj:0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe

Dinamicamandibulara Reprezentarea grafic a celor nou teste ale diagnosticului funcional clinic dup Krough-Poulsen.

1. Amplitudinea de deschidere a gurii;2. Devierea micarii de deschidere a gurii de la planul medio-sagital;3. Mrimea spaiului fiziologie de inocluzie;4. Palparea muchilor i a articulaiilor temporo-mandibulare; 5. Zgomote articulare; 6. Interferene ocluzale; 7. Ghidarea nedureroas a mandiblllei n poziie de RC;8.Alunecarea n poziie habitual; 9.Distana din PIM n poziia de RC (< 1 mm)

Analiza funcional clinic se va concentra pe:

1. Micrile libere ale mandibulei:- micrile limit;- starea funcional a musculaturii i a articulaiilor temporo-mandibulare.2. Micrile mandibulare cu ghidaj dentar: relaiile intermaxilare;- rapoartele ocluzale n PIM i n micrile excentrice ale mandibulei.

Curs 5 Principii generale n tratamentul edentaiei pariale reduse prin puni dentare. Funciile protezelor fixe.

Principii Restaurrile protetice fixe, indiferent de tehnica prin care sunt realizate, trebuie s corespund unor norme general valabile, respectiv urmtoarelor principii: principiul biofuncional principiul biomecanic principiul profilactic.

1. Principiul biofuncional - urmrete refacerea integritii arcadelor dentare pentru a asigura funciile masticatorie, fizionomic, fonetic i de automeninere. Restaurarea funciei masticatorii, se obine prin asigurarea urmtorilor parametrii ai piesei protetice: - suprafee ocluzale egale cu cele ale dinilor nlocuii (ntinderea i mrimea suprafeei ocluzale a elementelor de agregare i a corpului de punte s fie egal cu a dinilor pe care i nlocuiesc); - modelarea ocluzal trebuie s asigure n zona lateral zdrobirea i triturarea alimentelor, deci trebuie s existe un relief ocluzal eficient i contact cuspid-foset n concordan cu cel al arcadei antagoniste i cu stereotipul individual de masticaie (eficiena masticatorie a punii fa de dinii naturali poate fi obinut n proporie de 80-100%); - modelarea marginilor libere ale elementelor de agregare i a corpului de punte din regiunea frontal se face astfel nct s asigure incizia, secionarea alimentelor; - angrenarea dento-dentar dintre punte i antagoniti s fie funcional, cu contacte multiple, stabile i simultane pentru a favoriza transmiterea presiunilor masticatorii n axul lung al dinilor stlpi.

Restaurarea fizionomic - se obine prin respectarea urmtoarelor cerine : elementele de agregare i corpul de punte trebuie s fie n concordan cu poziia, forma i culoarea corespunztoare vrstei, cu tipul constituional i dinii restani; dimensiunile coroanelor dentare, att n sens longitudinal ct i mezio-distal, trebuie s fie egale cu cele ale dinilor naturali abseni i n armonie cu forma dinilor restani; curbura vestibular nu trebuie exagerat prin ngroarea prii fizionomice a punii dentare; trebuie respectat axul coronar al feei vestibulare; puntea trebuie nscris n curbele de ocluzie (transversal i sagital); linia coletului s fie armonioas, n concordan cu dinii restani, individualizat; se pot reda unele malpoziii dentare, unele pete de culoare (distrofii). Restaurarea total fizionomic Punile total fizionomice sunt realizate n totalitate din rini acrilice, materiale compozite sau mase ceramice (integral ceramice), deci reproduc culoarea natural a dinilor restani att la nivelul elementelor de agregare ct i la nivelul corpului de punte. Punile cu aspect total fizionomic sunt realizate dintr-o structur de rezisten metalic, acoperit n totalitate cu material de culoarea dinilor naturali; sunt punile mixte metalo-acrilice, metalo-compozite i metalo-ceramice.Restaurarea parial fizionomic Punile parial estetice sunt cele care prezint doar pe feele vizibile faete vestibulare fixate pe structur metalic. Punile nefizionomice sunt realizate n totalitate din aliaje metalice inoxidabile, de culoare specific fiecrui tip de aliaj: aliajele crom-nichel sau crom-cobalt=culoare argintie; aliajele seminobile (Paliag, Palidor)=culoare alb-cenuiu sau galben- cenuiu cnd au n compoziie anumite procente de aur aliajele nobile din aur=culoare galben deschis pn la galben rocat, n funcie de procentul de argint sau de cupru; aliajele nobile din aur platinat=culoare galben-gri.

Restaurarea fonaiei - se obine dac sunt respectate urmtoarele obiective: lungimea cervico-ocluzal, att la frontali ct i la laterali s fie n concordan cu dinii restani pentru a permite articularea corect a fonemelor; poziia corpului de punte n sens V-O s fie plasat pe aceeai linie curb pe care au fost implantai dinii naturali pentru ca vrful limbii s fie poziionat corect n pronunarea consoanelor siflante; morfologia feelor orale ale corpului de punte i a elementelor de agregare din zona frontal s fie concav-convex (cingulum) i delimitat de creste marginale; dimensiunea V-O a elementelor de agregare i corpului de punte s nu produc modificri n plus sau n minus ale spaiului fonetic pentru limb i buze. 2. Principiul biomecanic - are ca obiectiv s asigure lucrrii protetice urmtoarele caracteristici:

rezistena mecanic a punii rezistena chimic a punii rezistena preparaiilor rezistena antagonitilor inseria punii meninerea i stabilitatea (fixitatea) punii pe dinii stlpi. a) Rezistana mecanic - se opune fenomenelor de: ndoire, rupere, arcuire, uzur, dezlipire, perforare, pierderea componentelor fizionomice. Corpul de punte, poate fi asemnat cu o bar sprijinit la extremiti, pe care se exercit presiuni Corpul de punte care asigur cea mai mare rezisten este cel n unghi drept sau n forma literei T, cu diametrul maxim ndreptat pe direcia de aciune a forelor ocluzale.Faa ocluzal a elementelor de agregare i a corpului de punte trebuie s fie reprezentat de un aliaj metalic cu un coeficient de rezisten la abraziune asemntor cu cel al smalului dentar, pentru a elimina uzura excesiv a antagonitilor Rezistana mecanic rezistena la uzur implic mai multe aspecte: s nu se uzeze puntea la nivel ocluzal, s nu se abrazeze componenta fizionomic, s nu se abrazeze antagonitii; rezistena mecanic la dezlipire ine n primul rnd de : corectitudinea fazelor de laborator, de folosirea lotului corespunztor; rezistena la perforare: nu totdeauna o perforare are drept cauz rezistena sczut la uzur; de multe ori cauza e un defect de turnare cu existena unor pori n interiorul pereilor metalici; pierderea componentei fizionomice este un accident frecvent ce apare fie la nivelul elementului de agregare sau la nivelul corpului de punte i este pus pe seama unei retenii insuficiente sau prin folosirea unui material neadecvat pentru stratul de opac. b. Rezistena chimic a punii depinde de: aliajul metalic ales; dac corodeaz n cavitatea bucal atunci trebuie nlocuit; bimetalismul determin afectarea chimic a punii; tehnologia de turnare. c.Rezistenta preparatiilor impune urmatoarele cerinte: preparaiile cu prag necesit reducere mare de esuturi dentare dure i apare pericolul deschiderii camerei pulpare; armarea dinilor devitali; n cazul unui onlay M-O-D, dac nu se protejeaz preparaia exist pericolul fracturrii; se vor elimina pereii i prismele de smal nesusinute; se va respecta morfologia dintelui n special a formei rdcinii n timpul preparaiilor (la nivelul furcaiei); introducerea forat a lucrrii pune n pericol rezistena preparaiei; protecia preparaiilor prin protezri provizorii.

d. Rezistena antagonitilor se fac pregtiri preprotetice ocluzale ale dinilor antagoniti care au migrat, pentru reechilibrarea planului de ocluzie; materialele din care este confecionat puntea nu trebuie s fie abrazante, dar nici s nu se abrazeze ( ideal de aceeai duritate ca a smalului dentar); tratamentul cariilor de la nivelul dinilor antagoniti nainte de aplicarea punii. e. Inseria punii dentareDepinde de: obinerea paralelismului preparaiilor; alegerea elementelor de agregare astfel nct s se evite sacrificiul mare de substan dur dentar; pot fi folosite sisteme speciale de retenie pe dintele care creeaz lipsa de pralelism; tratamentele ortodontice desfiineaz lipsa de paralelism; corectitudinea adaptrii elementelor de agregare. Rezolvarea lipsei de paralelism pentru inseria punii se face prin: lefuirea accentuat a feelor neparalele (poate impune depulparea); nclinarea de peste 45 contraindic puntea; redresarea ortodontic preprotetic; elementele de agregare ce pot compensa lipsa de paralelism sunt: coroana ecuatorial, coroana parial, incrustaia n incrustaie, dispozitivele corono-radiculare angulate, punile demontabile.

f. Meninerea i stabilitatea punii pe dinii stlpi Se realizeaz prin: prepararea corect a bonturilor dentare i echilibrare ocluzal ; adaptarea intim a microprotezelor, sau confecionarea unor preparaii suplimentare: cepuri ocluzale sau n camera pulpar; anuri proximale transformate n caset; pivoturi intraradiculare; pivoturi parapulpare; respectarea morfologiei ocluzale n lefuire; Cimentarea: Se face corect cu cimenturi definitive, iar dup cimentare se verific adaptarea ocluzal; Stabilitatea este asigurat de : numrul dinilor stlpi; rigiditatea punii; echilibrarea ocluzal a punii. Ancorarea cu mijloace suplimentare a elementelor de agregare de tip coroane pariale Retenia ideal valabil i n cazul coroanelor de nveli este asigurat de o preparaie paralel a pereilor axiali = friciune maxim anurile axiale parapulpare mresc suprafaa de retenie, iar anurile ocluzale asigur o rigidizare a construciei metalice(a) Crampoane parapulpare orientate paralel = rezisten la ncovoiere (b) Pinurile parapulpare se opun desprinderii prin traciune transversal n zona cervico-vestibular. Rame ocluzo-aproximale = rigidizeaz construcia Clciul lui Ahile= trecerea de la metal la componenta fizionomic n zona incizal respectiv vestibulo-ocluzal. Retenia mpotriva forelor de desprindere anurile axiale sunt unite cu un alt an ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescnd rigiditatea coroanei i rezistena n zona cervical la forele transversale de desprindere (a); creterea rezistenei la ncovoiere se obine cu ajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ram i puuri (c)Retenia mpotriva ncovoierii, torsiunii prin: ram de rigidizare; prag circular, eventual nclinat spre interior"; protejarea cu o ram a cuspizilor vestibulari (marginilor incizale); eventual anuri axiale duble ocluzale, puuri parapulpare; Protecia marginii incizale se face prelungind rama metalic i pe faa vestibular pn la o distan minim de 0,5 mm fa de marginea incizal, n detrimentul aspectului fizionomic.3. Principiul profilactic are ca obiective: a. protecia vitalitii organului pulpar;b. protejarea parodoniului marginal superficial i a parodoniului profund;c. prevenirea iritaiilor mucoasei bucale;d. prevenirea disfunciei ocluzale.

a. Protecia vitalitii organului pulpar se realizeaz prin: tratamentul cariilor de pe dinii stlpi; protecia bonturilor prin lucrri protetice provizorii; reducerea minim necesar de esuturi dentare dure; redresarea ortodontic a dinilor migrai; adaptarea transversal i axial a elementelor de agregare n zona cervical la jonciunea dento-protetic; evitarea introducerii forate a punii; echilibrarea ocluzal; Extirparea pulpar n scop protetic este necesar n urmtoarele cazuri: nivelarea planului de ocluzie; n vederea realizrii unei coroane de substituie sau un DCR; pentru mrirea reteniei n camera pulpar, prin folosirea de cepuri sau pivoturi intraradiculare; lipsa de paralelism a dinilor stlpi; dini vitali cu obturaii voluminoase; leziuni carioase profunde. Funciile protezelor fixe , dup Krber: S transmit fiziologic forele masticatorii din punct de vedere al intensitii i sensului acestora la nivelul parodoniului profund; Relieful lor ocluzal s fie adaptat conform suprafeelor ocluzale ale antagonitilor; S nu realizeze prematuriti statice i interferene n dinamica mandibular; S participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple, simetrice i simultane concomitent i mpreun cu restul dinilor naturali; S participe la procesul de analiz i sintez al stimulilor provenii de la proprioceptorii parodontali prin recunoaterea corpilor strini i a unor particule alimentare n vederea sincronizrii micrilor mandibulare; S contribuie la secionarea, respectiv triturarea eficient n cursul masticaiei; S protejeze parodoniul marginal i s faciliteze autocurirea; S contribuie la meninerea dimensiunii verticale de ocluzie; S nu perturbe oprirea micrii terminale a mandibulei pe parcursul efecturii contactelor dento-dentare din RC; S satisfac toate cerinele biostatice n special la nivelul zonelor de sprijin; S contribuie la meninerea curburii arcadelor unde se inser sau pe care le reconstituie n totalitate; S refac aspectul fizionomic.

b. Protejarea parodoniului marginal superficial se face prin: respectarea tehnicii corecte de preparare a dinilor stlpi; protejarea preparaiilor la dinii stlpi; lrgirea provizorie a anului gingivo-dentar cu ajutorul nurului de retracie, naintea amprentrii; eliminarea resturilor de material de amprentare din anul gingivo-dentar; adaptarea elementelor de agregare (axial, transversal); s existe spaiul necesar pentru papil ntre dou elemente de agregare solidarizate; s refac punctul de contact interdentar, convexitile vestibulare i orale ct mai asemntor cu cele ale dinilor naturali; evitarea extensiei meziale i mai mult a celei distale; eliminarea surplusului de ciment din anul gingivo-dentar i de sub corpul de punte. Protejarea parodoniului profund se realizeaz prin: alegerea numrului dinilor stlpi dup valoarea lor parodontal i topografia edentaiei; realizarea punii dup criteriile ocluziei funcionale; evitarea oricrei nlri de ocluzie; evitarea introducerii forate a punii; evitarea punctelor de contact interdentare prea strnse; evitarea extensiilor meziale i distale; evitarea corpurilor de punte care se arcuiesc; rezolvarea rapid a descimentrii la un singur capt al punii sau la fracturarea punii. c. Prevenirea iritaiilor mucoasei bucale prin: calitatea materialului din care se realizeaz puntea; execuia tehnic a corpului de punte;relaia corpului de punte cu mucoasa crestei edentate. Materialele: pot fi rspunztoare de iritaia mucoasei, dei ele ar trebui s fie pasive pentru esuturile cavitii bucale; aliajele pe baz de cupru sunt agresive pentru mucoas; la componenta acrilic, monomerul n exces irit mucoasa; masa ceramic prin glazurarea lucrrii finite este foarte bine tolerat.

BIOCOMPATIBILITATEA ALIAJELOR METALICE Interaciunile biologice i chimice ntre aliajele dentare i mediul bucal cele mai importante sunt: potenialul toxic potenialul alergen Aprecierea potenialului alergen al unui aliaj se face prin testul epicutan Patch ( de exemplu pentru Ni se face testul cu sulfat de nichel) Semne specifice tabloului alergic:a) Clinic: eczeme, congestie local sau ulceraii;b) Vindecare dup ndeprtarea alergenului; c) Test epicutan pozitiv Titanul i aliajele pe baz de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile de esuturile umane; acelai lucru este valabil i pentru Co-Cr cu condiia ca volumul ionilor metalici eliberai n mediul bucal (prin coroziune i/sau abrazie) s fie redus. Din categoria aliajelor nobile cele mai puin performante sunt cele pe baz de argint; acestea au o rezisten sczut la coroziune, datorit structurii heterogene de solidificare a aliajului. Pre de cost redus, proprieti fizice bune, manipulare destul de facil; aliajele pe baz de Ni-Cr i Co-Cr se utilizeaz frecvent la confecionarea protezelor fixe. Diferene mici n compoziia aliajelor nenobile determin variaii mari ale microstructurii i proprietilor acestor aliaje. !!!Cele mai dezastruoase rezultate au fost observate la aliajele pe baz de Cu, care sunt foarte instabile in mediul bucal, cu cel mai mare risc de a declana reacii inflamatorii acute deoarece sunt foarte sensibile la coroziune si colorri cu produi de coroziune in soluii fiziologice ( saliva )

Execuia tehnic a corpului de punte: modelare neretentiv a corpului de punte (fr muchii, trepte, denivelri sau zone de retenie); s se asigure autocurirea (contactul punctiform n zona lateral mandibular s fie prevzut cu nie ce permit autocurirea); punte suspendat mandibular permite cea mai bun autocurire; prelucrare tehnic corect: ambalare, turnarea, finisarea evitnd plusurile sau apariia porilor; prin finisare pot rmne muchii, asperiti nu numai la nivelul feei ocluzale ci i la ntlnirea feei ocluzale cu orale, unele muchii apar n timp prin abrazarea faetelor de acrilat; lustruirea ct mai perfect a feei mucozale a corpului de punte; masele ceramice corect glazurate sunt bine tolerate de mucoas; este contraindicat acrilatul n contact cu mucoasa crestei edentate; lustruirea perfect a suprafeei mucozale a punii pentru evitarea aderrii plcii bacteriene. Relaia corpului de punte cu creasta edentat profilactic i igienic este indicat corpul de punte suspendat apoi punctiform, tangent liniar la versantul V al crestei, semi-a i cel mai puin igienic- n a; este total contraindicat corpul de punte intramucos sau sau cel intra-alveolar; corpul de punte suspendat este totdeauna masiv metalic, el trebuie s aib o grosime minim de 3 mm, este indicat n zona lateral mandibular i necesit un spaiu vertical minim de 2-3 mm ntre creasta edentat i faa mucozal a punii; corpul de punte punctiform este indicat numai la mandibul i are contact cu creasta ntr-un singur punct, pe jumtatea ei cu condiia s aib nie pentru autocurire, bine lustruite, neretentive; corpul de punte tangent liniar la versantul vestibular al mucoasei crestei edentate, de multe ori din cauza reducerii spaiului protetic vertical i a unor exigene fizionomice poate fi extins i pe versantul vestibular al unei creste late; corpul de punte n a se indic n mod excepional n zona frontal maxilar, indicat la actori, cntrei; d. Prevenirea disfunciei ocluzale obligatoriu necesit o pregtire preprotetic ocluzal; se face determinarea corect a DVO; pentru nregistrarea corect a relaiilor de ocluzie materialul trebuie s fie rigid sau semirigid; conceperea i realizarea punii dentare trebuie s fie dup criteriile ocluziei funcionale; se verific i se perfecteaz n cavitatea bucal contactele dento-dentare; se respect DVO, stopurile ocluzale n RC, IM; prelucrarea, finisare i lustruirea feei ocluzale a punii; meninerea n timp a rezulatelor contraindic acrilatul pe feele ocluzale deoarece se abrazeaz rapid. Prin respectarea tuturor obiectivelor de concepere i realizare a punilor dentare, acestea vor fi rapid biointegrate, astfel nct s-i poat ndeplini funciile.

Curs 6 FORMELE CLINICE I CLASIFICAREA EDENTAIILOR PARIALE Edentaia parial este o stare patologic care rezult din pierderea uneia pn la 15 uniti dento-parodontale de pe arcadele dentare, n urma creia rezult unul sau mai multe spaii edentate cunoscute i sub numele de bree. Spaiile edentate (breele) pot varia n funcie de topografie, ntindere i frecven. Ele pot fi localizate la maxilar i/sau la mandibul, pe o hemiarcad sau pe ambele, n zona frontal sau n zona de sprijin (lateral). Breele edentate pot fi delimitate la extremiti de dini restani cnd se mai numesc intercalate sau doar mezial cnd sunt denumite terminale. Pot coexista pe aceeai arcad ambele forme, cnd edentaia se consider a fi mixt. Dac numrul dinilor abseni este mic (1-2) edentaia poart numele de redus, dac lipsesc 3-4 dini ea este ntins, iar dac pe arcad mai persist doar civa dini (1-4), edentaia devine subtotal. Arcadele dentare cu 28 dini pot prezenta aproximativ 268 milioane de posibilitai de edentaii. Cu timpul apar migrri dentare, leziuni dento-parodontale, perturbri ale complexului neuro-muscular i ATM, cu sau fr repercusiuni asupra strii generale a organismului. Edentaia parial recunoate n etiologia sa dou categorii de factori: - congenitali - dobndii. Edentaia parial congenital apare datorit anodoniilor, care se manifest prin absena uneia sau mai multor uniti dento- parodontale datorit ageneziei mugurilor dentari. Etiologia edentaiei pariale dobndite: leziunile odontale i complicaiile lor; parodontopatiile; extraciile dentare; traumatismele; osteomielita; tumori de maxilar; Iatrogeniile reprezint din pcate o surs frecvent de pierdere a dinilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situndu-se pe primul loc. CLASIFICAREA EDENTAIILOR PARIALE CIasificarea lui Kennedy Eduard Kennedy a elaborat n 1923 o clasificare care ine cont de topografia breelor. Kennedy a mprit edentaiile n patru clase, dup cum urmeaz: Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breele edentate sunt mrginite, bilateral, doar mezial de dini; Clasa II. cuprinde arcadele cu edentaie terminal unilateral, deci edentaia este limitat doar mezial de dini, dar pe o singur hemiarcad; Clasa III cuprinde arcadele cu edentaii laterale intercalate uni- sau bilateral, limitate att mezial, ct i distal de dini; Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaie n zona frontal, mrginite doar distal de dini. Datorit multiplelor situaii clinice cu mai multe bree edentate, Kennedy i-a completat clasificarea, adugndu-i nite subclase determinate de numrul breelor secundare, pe care le-a denumit modificri, clasa de baz fiind determinat de edentatia situat cel mai distal.

Astfel, edentaiile din clasa I, II i III Kennedy pot prezenta pn la patru modificari ( patru bree suplimentare ), clasa a IV-a neavnd nici o modificare. Clasificarea Costa Eugen Costa a ntocmit o clasificare a edentaiilor pariale pe care le-a mprit n ase clase n funcie de topografia breelor (edentaie frontal, lateral, terminal, mixt, extins i subtotal). Enunarea diagnosticului de edentaie ncepe la maxilar ca i la mandibul din dreapta i se termin la captul stng al arcadei prin utilizarea celor trei termeni: frontal, lateral, terminal. RESTAURRI FIXE N ZONA LATERAL MAXILAR Orice situaie clinic se poate rezolva prin mai multe soluii terapeutice n funcie nu doar de condiiile loco-regionale, ci i de vrsta, sexul, ocupaia, starea fizic, psihic i condiiile materiale ale pacientului. Soluii terapeutice pentru diferite tipuri de edentaii care se preteaz la restaurri fixe mai ales n funcie de topografia breelor. Edentaie de molar secund permanent superior(clasa a III-a Kennedy) Este o situaie clinic mai rar ntlnit. Atunci cnd molarul de minte este corect poziionat pe arcad, iar dinii antagoniti sunt prezeni se va realiza o restaurare fix cu dou elemente de agregare pe cei doi dini stlpi, mezial i distal. Dac molarul de minte prezint o implantare vicioas, fiind inclinat mezio-vestibular, vor aprea dificulti n stabilirea axului de inserie al restaurrii; cnd dinii antagoniti lipsesc, nu se indic restaurarea protetic fix. Edentaie de molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy) Edentaia molarului de ase ani n general poate fi considerat urgen stomatologic. Edentaia de molar prim superior se situeaz pe locul doi dup edentaia de molar prim permanent mandibular. Protezarea fix a edentaiei de molar prim permanent superior previne tulburrile ocluzale, parodontale i articulare. Amplitudinea deplasrii dinilor limitrofi breei este cu att mai mare cu ct pierderea molarului a avut loc la o vrst mai mic. Dac edentaia este foarte timpurie (6-8 ani), exist posibilitatea deplasrii corporale a dinilor (translaie simultan a coroanei i rdcinii), urmat de nchiderea breei - restaurarea protetic nu-i are rostul. Cu ct pierderea molarului este mai tardiv deplasarea dinilor se face sub forma basculrii, cu precdere a molarului secund permanent i egresia/extruzia antagonitilor. Temporizarea protezrii pn la 18-20 ani nu este justificat; aceasta va fi alctuit mereu din dou elemente de agregare ( pe molarul secund permanent i pe premolarul doi). Dac restaurarea se va sprijini pe molarul i pe premolarul secund, iar molarul de minte va rmne necuprins n lucrare, ntre stlpul distal (molarul secund) i molarul de minte se poate dezvolta aproape constant o pung parodontal; dac molarul de minte nu are antagonist, este mai bine s fie extras. Dac premolarul secund i molarul doi sunt integri i rezerva osoas permite, se poate insera un implant, dup vrsta de 18-20 ani. Edentaie de molar prim i secund permaneni superiori ( Clasa a III Kenedy ) Dac molarul trei exist i are un ax acceptabil de implantare se va realiza o restaurare fix cu dou elemente de agregare pe premolarul doi i molarul trei; n situaia existenei unor dini stlpi cu valoare funcional mai slab, restaurarea poate avea trei elemente de agregare prin cuprinderea i a premolarului prim. Dac molarul de minte nu exist, sau exist dar nu are un ax de implantare favorabil i prezint o leziune coronar ntins n suprafa i profunzime i necesit a fi extras (tratamentul endodontic fiind imposibil de realizat), se indic inserarea a dou sau chiar trei implante. Cum de obicei pierderea celor doi molari atrage dup sine coborrea planeului sinusal (care plonjeaz spre vrful crestei, proporional cu vechimea edentaiei), este nevoie de o intervenie de elevare a sinusului. Edentaie de premolar secund i molar prim superior (clasa a III-a Kennedy) Cea mai frecvent adoptat variant terapeutic care se preteaz la acest caz este restaurarea protetic fix care se ntinde de la premolarul prim la molarul secund, fiind prototipul de lucrare protetic fix cu doi stlpi, mezial i distal.n funcie de prezena, i axul de implantare al molarului de minte, acesta poate fi inclus n restaurare. Cnd premolarul i molarul secund permaneni sunt integri i pacientul refuz utilizarea lor ca stlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2 implante. Edentaie de premolar secund superior (clasa a III-a Kennedy) Pierderea premolariilor superiori (primul, al doilea sau ambii) este o edentaie cu o frecven ridicat la tineri.

Restaurare protetic fix cu agregare pe doi stlpi (a) premolarul unu i molarul prim permanent, mai ales cnd aceti dini prezint carii sau oburaii; n situaia cnd premolarul prim este indemn se pot folosi drept stlpi cei doi molari permaneni asociai cu un intermediar n extensie mezial (b).

n mod excepional, dac att primul premolar, ct i molarul second permanent sunt indemni, putem realiza o restaurare cu un stlp distal (molarul prim permanent i un intermediar n extensie mezial (c).

Dac dinii limitrofi breei sunt integri, condiiile ocluzale favorabile i nu exist o hiperfuncie muscular, se poate propune pacientului inserarea unui implant endoosos (d). Edentaie de premolar prim superior (clasa a III-a Kennedy) Deoarece are o variabilitate mare cromatic i este situat la curbura arcadei, cea mai comun rezolvare a acestei situaii clinice este o restaurare cu dou elemente de agregare (pe canin i primul premolar) cu un intermediar. Dezavantajul ei major este prepararea caninului. Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cntrit i vor prevala: coroanele pariale, incrustaia n incrustaie, culisa intracoronar; Coroana mixt i n general coroanele de nveli risc apariia unor tulburri estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza un sprijin distal pe doi stlpi (premolarul secund i molarul prim permanent) la care se ataeaz o extensie mezial (b). Soluiile vor fi adoptate innd cont att de statusul dento-parodontal al dinilor stlpi, ct i de tipul de ghidaj existent. La copii i adolesceni intr n discuie i o restaurare adeziv, dac acetia sunt indemni de proces carios. Dac rezerva osoas este corespunztoare, inserarea unui implant endoosos rezolv problema fr sacrificii de esuturi dure dentare (dup vrsta de 18-20 ani).

Edentaie de premolar unu i doi superior (clasa a III-a Kennedy) n aceast situaie clinic rezolvarea de elecie n protetica tradiional este o restaurare fix cu dou elemente de agregare i doi intermediari. Dezavantajul acestui tip de restaurare este prepararea caninului; sunt preferate elemente de agregare care las faa vestibular neatins i pstreaz ghidajul canin. Elementul de agregare trebuie astfel preparat nct s refac ghidajul canin, dac acesta a existat anterior preparaiei. Acest tip de edentaie se preteaz i la inserarea a dou implante, n situaia unei rezerve osoase favorabile i mai ales cnd dinii care delimiteaz brea sunt integri.

Edentaie de premolar doi i molar doi superiori (clasa a IIIa Kennedy cu o modificare). Pentru rezolvarea acesei situaii exist mai multe soluii terapeutice care variaz n funcie de integritatea dinilor limitrofi breelor edentate i de axele lor de implantare. Astfel dac premolarul prim este integru i molarul trei are o poziie normal pe arcad, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim i pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent i o extensie mezial ce va nlocui premolarul secund. Datorit micrilor de frecare ntre extensie i faa distal a premolarului prim este posibil apariia unor leziuni carioase la acest nivel (a). Dac premolarul prim prezint leziuni carioase sau obturaii, se va realiza o restaurare protetic fix cu trei elemente de agregare (pe premolarul prim, molarul prim i molarul trei) care vor ncadra cei doi intermediari ce restaureaz breele edentate (b). Atunci cnd molarul trei prezint o implantare vicioas i nu exist antagoniti, se va realiza o punte care se agreg pe premolarul prim i molarul prim, brea distal rmnnd neprotezat (c). Dac arcada antagonist este scurtat i molarul de minte superior se afl n poziie vicioas, acest molar poate fi extras. Desigur n situaii de rezerv osoas optim se pot insera dou implante corespunztor celor dou bree (d).

Edentaie de premolar prim i molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare). Cea mai simpl soluie de a nu ne atinge de un canin integru, dac dinii stlpi prezint o implantare bun, este restaurarea protetic fix cu dou elemente de agregare (premolar i molar secund) i doi intermediari, unul n extensie mezial (a). Dac caninul prezint distrucie coronar avansat se apeleaz la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund i canin) i doi intermediari ntre cele trei elemente de agregare (b). Dac molarul de minte este prezent i are un ax de implantare convenabil el poate fi prins n lucrare i atunci restaurarea va avea trei elemente de agregare (molar trei, molar i premolar secund) i doi interrnediari, dintre care unul extensie mezial (c); n situaia unor stlpi cu un anumit grad de insuficien parodontal vom efectua o restaurare cu patru stlpi (canin, premolar i molar secund i molarul trei)-d; Este posibil i inserarea unor implante intraosoase n cele dou bree cu condiia unei rezerve osoase acceptabile(e).

Edentaie de premolar doi i molar doi superiori (clasa a IIIa Kennedy cu o modificare). Pentru rezolvarea acesei situaii exist mai multe soluii terapeutice care variaz n funcie de integritatea dinilor limitrofi breelor edentate i de axele lor de implantare. Astfel dac premolarul prim este integru i molarul trei are o poziie normal pe arcad, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim i pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent i o extensie mezial ce va nlocui premolarul secund. Datorit micrilor de frecare ntre extensie i faa distal a premolarului prim este posibil apariia unor leziuni carioase la acest nivel (a). Dac premolarul prim prezint leziuni carioase sau obturaii, se va realiza o restaurare protetic fix cu trei elementae de agregare (pe premolarul prim, molarul prim i molarul trei) care vor ncadra cei doi intermediari ce restaureaz breele edentate (b). Atunci cnd molarul trei prezint o implantare vicioas i nu exist antagoniti, se va realiza o punte care se agreg pe premolarul prim i molarul prim, brea distal rmnnd neprotezat (c). Dac arcada antagonist este scurtat i molarul de minte superior se afl n poziie vicioas, acest molar poate fi extras. Desigur n situaii de rezerv osoas optim se pot insera dou implante corespunztor celor dou bree (d).

Edentaie de premolar prim i molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare). Cea mai simpl soluie de a nu ne atinge de un canin integru, dac dinii stlpi prezint o implantare bun, este restaurarea protetic fix cu dou elemente de agregare (premolar i molar secund) i doi intermediari, unul n extensie mezial (a). Dac caninul prezint distrucie coronar avansat se apeleaz la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund i canin) i doi intermediari ntre cele trei elemente de agregare (b). Dac molarul de minte este prezent i are un ax de implantare convenabil el poate fi prins n lucrare i atunci restaurarea va avea trei elemente de agregare (molar trei, molar i premolar secund) i doi interrnediari, dintre care unul extensie mezial (c); n situaia unor stlpi cu un anumit grad de insuficien parodontal vom efectua o restaurare cu patru stlpi (canin, premolar i molar secund i molarul trei)-d; Este posibil i inserarea unor implante intraosoase n cele dou bree cu condiia unei rezerve osoase acceptabile(e).

Edentaie de premolar prim i molar secund permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare) Cea mai comun rezolvare las caninul neatins(a). Restaurarea va avea trei elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim i molarul trei). Alte dou variante sunt: restaurare protetic extins cu patru stlpi (canin, premolar doi, molar prim, molar de minte)-(b) la care se apeleaz de obicei n scop de stabilizare i alta care apeleaz la aceiai stlpi, dar se fac dou restaurri separate (c). Variantele (d) i (e) las brea distal nerezolvat atunci cnd axul molarului de minte este altul dect cel normal, dac el este semiinclus sau dac este compromis i trebuie extras. Varianta (d) se deruleaz pe trei stlpi i include caninul iar cealalt (e) este doar pe doi stlpi (premolar secund i molar prim) cu o extensie mezial pentru a lsa caninul integru. Inserarea unui implant n brea premolarului prim i o restaurare cu dou elemente de agregare pe molarul prim i cel de minte, cu un intermediar, pot completa soluiile multiple ale acestei situaii destul de frecvent ntlnite (f).

Edentaie de premolar secund, molar prim i molar secund permaneni superiori (clasa a III-a Kennedy) Pentru rezolvarea acestei edentaii este indicat realizarea unei restaurri protetice fixe ancorat pe doi stlpi, mezial pe premolarul prim i distal pe molarul trei cu trei intermediari (a). Dinii limitrofi breei edentate trebuie s aib un status parodontal foarte bun (premolarul prim s aib dou rdcini, iar molarul trei rdcini ct mai divergente) i s nu prezinte risc de carie sau complicaii endodontice. De asemenea, pentru aprecierea forelor la care va fi supus restaurarea se va lua n considerare i configuraia arcadei antagoniste, solicitrile fiind mult mai mari dac sunt prezeni dini naturali, comparativ cu o protez total sau parial. Pentru a realiza o agregare mai rezistent, cnd este necesar, se va include i caninul ca stlp, mai ales dac acesta prezint leziuni carioase sau obturaii (b). n situaia unor dini integri i a unei rezerve osoase corespunztoare se pot insera trei sau patru implante endoosoase (c).Edentaie de premolari (prim, secund) i molar prim permanent (clasa a III-a Kennedy) Edentaie de premolar prim, de molar prim i molar secund permaneni (clasa a III-a Kennedy) Similar situaiei precedente, se va realiza o restaurare protetic fix de pe canin pe molarul doi i dac se consider necesar, se va include i molarul trei n restaurare (b). Se poate opta i pentru varianta unor restaurri sprijinite pe implante, situaie n care dinii limitrofi breei rmn neatini (c). Situaia clinic recunoate dou variante: una tradiional, adic o restaurare protetic fix cu trei elemente de agregare (pe canin, premolarul secund i molarul trei) i trei intermediari corespunztor breelor edentate (a) i alta modern care se preteaz la situaia cnd caninul este integru i exist ghidaj canin: un implant endoosos n brea primului premolar i o restaurare fix de pe premolarul secund pe molarul trei (b). Utilizarea molarului trei este posibil cnd poziia i axul de implantarea permit acest lucru; n situaia unei arcade antagoniste scurtate i a lipsei sau imposibilitii utilizrii molarului de minte se poate ncerca executarea unei restaurri de pe canin pe premolarul secund cu o extensie distal pe postde molar prim. Este o soluie mai fragil pe care o recomandm doar cnd arcada antagonist este o protez parial mobilizabil sau o protez total (c).

Edentaie de premolari i de primii doi molari permaneni superiori (clasa a III-a Kennedy) Aceast situaie clinic genereaz uneori discuii controversate n relaiile medic-pacient; n literatura de specialitate orice bre edentat ce rezult n urma pierderii a mai mult de trei dini nu beneficiaz de o terapie protetic fix. Pacienii care prezint astfel de bree insist s fie protezai fix, afirmnd c indiferent ct ine, dar s nu devin purttorii unei restaurri mobilizabile"; n situaii destul de rare cnd caninul i molarul de minte au radcini puternice, cnd arcada antagonist este reprezentat de o restaurare mobilizabil se pot executa restaurri fixe care se agreg de pe canin pe molarul de minte cu o longevitate de pn la 10 ani (a). A doua variant este o agregare mixt dento-implantar cu dou implante endoosoase pe poziia premolarilor i utilizarea ca stlpi naturali a caninului i molarului trei i cu inserarea unor ruptori dc fore (b); soluia nu este agreat n unanimitate. De asemenea, n condiii favorabile se pot insera 4 implante endoosoase lsnd neatini cei doi dini naturali care delimiteaz brea (C).

RESTAURRI FIXE N ZONA FRONTAL MAXILAR Edentaie de incisiv central superior (clasa a IV-a Kennedy)

Soluia tradiional este o restaurare fix cu dou elemente de agregare pe incisivul central de pe hemiarcada opus i pe incisivul lateral de pe partea edentaiei cu un intermediar (a); n funcie de integritarea dinilor limitrofi breei, gabaritul breei (prezena sau absena unei diasteme) rezerva osoas , se poate apela la o punte adeziv sau la inserarea unui implant (b i c). Existena unei insuficiene parodontale la nivelul frontalilor superiori presupune suplimentarea stlpilor care poate merge pn la cuprinderea ntr-o in de imobilizare a tuturor celor 5 dini frontali restani. Aceast conduit este contrazis n ultimul deceniu de ctre muli autori, care susin c o punte adeziv care se sprijin pe mai mult de doi dini, cu mobiliti diferite este sortit eecului.

Edentaie de incisiv lateral superior (clasa a IV-a Kennedy) Edentaie de incisivi centrali superiori (clasa a IV-a Kennedy) Edentaie de incisiv central i lateral superior (clasa a IV-a Kennedy) Puntea cu un element de agregare pe canin i cu o extensie mezial ce nlocuiete lateralul lips (a). Soluia se adopt de obicei cnd cei doi centrali sunt integri. Dac primul premolar prezint leziuni carioase sau obturaii, poate fi cuprins i el n restaurare (b). Dac incisivul central de partea edentaiei prezint leziuni carioase, restaurarea poate avea dou elemente de agregare canin i incisiv lateral (c); n condiii favorabile se poate opta pentru o punte adeziv sau pe un implant endoosos (d i e). Incisivii laterali nu reprezint un sprijin suficient pentru restaurri fixe cnd lipsesc ambii centrali, de aceea ideal este s fie cuprini i caninii (a). Dac condiiile ocluzale sunt favorabile, morfologia radicular i valoarea parodontal a lateralilor sunt corespunztoare, se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali (b); n anumite condiii se poate opta i la o punte adeziv (c); dac condiiile permit, se pot insera dou implante endoosoase (d). Varianta standard este o restaurare cu dou elemente de agregare (pe caninul de aceeai parte cu edentaia i pe incisivul central de pe hemiarcada opus) i doi intermediari (a). In situatia cnd incisivul lateral prezint procese carioase sau obturaii iar incisivul central prezint un anumit grad de insuficien parodontal sau are n antecedente o rezecie apical, este indicat suplimentarea stlpilor cu incisivul lateral (b). Soluiile terapeutice pot fi completate cu o punte adeziv (c) sau cu inserarea a dou implante n situaia unor condiii favorabile pentru acest tip de restaurri (d).

Edentaie de incisivi centrali i un incisiv lateral superiori Edentaia unui incisiv central i a ambilor incisivi laterali superiori Rezolvarea de elecie este o restaurare fix cu trei elemente de agregare(cei doi canini i incisivul lateral prezent) i un corp de punte cu trei intermediari(a); n situaia cnd nu se dorete prepararea caninului, se poate apela la inserarea unui implant endoosos i ulterior la o agregare mixt pe 2 stlpi naturali i pe unul artificial (b). Soluia nu este unanim agreat, dar d rezultate bune i poate fi aplicat n situaiile cnd pacientul nu-i poate permite sau rezerva osoas este de aa natur nct nu se pot insera trei implante, ceea ce este de preferat cnd dinii sunt integri (c). Soluia unanim acc