GHID DE PRACTICA IN PROTETICA DENTARA -2010COORDONATORI: Prof.Univ. Dr. Norina Consuela Forna, UMF Gr.T.Popa Iasi Prof.Univ. Dr.Teodor Traistaru, UMFCarol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Dorin Bratu, UMF Victor Babes Timisoara Prof. Univ. Dr. Alexandru Petre, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Alexandru Bucur, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Sorin Popsor, UMF Tg. Mures Dr. Constantin Radauceanu, Presedinte CMD Iasi Prof. Univ. Dr. Veronica Mercut, UMF Craiova Prof. Univ. Dr.Train Augustin Mihai, UMF Carol Davila Bucuresti Prof. Univ. Dr. Liana Lascu, UMF Iuliu Hateganu ClujNapoca Prof. Univ. Dr. Mihaela Pauna, UMF Carol Davila Bucuresti-20101 INTRODUCERE Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacien ii cu afec iuni specifice patologiei orale solutionate prin terapie protetica. Aceste ghiduri prezint recomand ri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de c tre medicii denti ti i de viitorii speciali ti n protetic dentar .

De i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiin ifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomand ri includ toate interven iile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situa ia n cauz . Ghidurile nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularit ile individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracteristicile specifice i limit rile tratamentelor avind ca finalitate tipurile de proteze abordate . Fiecare medic care aplic recomand rile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul ra ionament medical independent, n func ie de fiecare caz n parte i n func ie de experien a personal n corela ie cu dotarea i experien a clinicii cabinetului de medicina dentara n care acesta i desf oar activitatea si a colaborarilor cu laboratoarele aflate la diferite standarde de dotare. Institu iile, speciali tii si practicienii care au colaborat la elaborarea acestui ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect , redat cu acurate e i sus inut de dovezi. ecomand rile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abord rile terapeutice acceptate n momentul elabor rii materialului si recunoscute la nivel academic national, european sau la nivel de colegiul medicilor din Europa. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu . DEC IE DE I TE E E

Autorii declar pe proprie r spundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, dona ii, sponsoriz ri sau alte instrumente de finan are din fondul 2 Casei Na ionale de Asigur ri de S n tate sau din fonduri private n

elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical . Autorii declar at t n nume personal c t i din punctul de vedere al institu iilor unde- i desf oar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competi ie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra ac iunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al m rcii sau al produc torului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promov rii unui produs. DEFI I E G DE P CTIC MEDIC Grad A UTI I TE GHIDU I E DE

Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a publicate pe tema acestei recomand ri. nivele de dovezi Ia sa

Grad B Grad C Grad D Grad E 3

Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu ra recomand ri. nivele de dovezi IIa, IIb sau III

Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor comi clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu. ni

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direc

ecomand ri de bun practic bazate pe experien a clinic a g

4 CUPRINS F CT II CE I F UE PROTEZARE E EGE E TIPU UI DE

Decizia de realizarea a unei proteze este influen at de numero i factori, printre care: - starea de s n tate general a pacientului - ntre inerea igienei orale - statusul odonto-parodonatal si starea tesutului osos, a fibromucoasei; - complica iile locale si loco-regionale ce limiteaz probabilitatea de succes clinic - ocluzia dentara i relatiile mandibulo-craniene - o analiz a avantajelor, dezavantajelor i consecin elor pe termen lung a viabilitatii protezei - motiva iile i aspira iile pacientului - costurile Tipurile de proteze ce pot fi realizate sunt urm toarele . C E T T E I P TI E - pentru restaurarea i sau mbun t irea formei, func ionalit ii i esteticii unitatilor odonto-parodontale afectate de diferite tipuri de leziuni odontale coronare, n caz de contra- indica ie sau insucces clinic al formelor de restaurare prin obturatii plastice. - pentru reducerea riscului de fracturare al din ilor restaura i, inclusiv a din ilor posteriori tratati endodontic - pentru modificarea formei, culorii, dimensiunii i orientarii

din ilor pentru scopuri estetice sau func ionale integritatii lor coronare.

- deficiente ale

2. RESTAURARI FIXE -pentru nlocuirea unuia sau mai multor din i cu obiectivul de integrare a func iei i sau esteticii - pentru evitarea deplas rii din ilor i mbun t irea stabilit ii ocluzale - pentru mbun t irea confortului func ional, inclusiv psihic. . P TE E P I E M BI I BI E Alegerea unei proteze par iale mobilizabile depinde n cea mai mare m sur de num rul, pozi ia, structura dintilor stilpi pe de o parte si a caracteristicilor crestei edentate pe de alta parte precum si de parametri ce caracterizeaza spatiul edentat. 5 .P TE E T T E I VE DE TU E

Protezele totale presupun substituirea dintilor absenti i a structurilor asociate pentru acei pacien i care au pierdut deja to i din ii lor naturali sau ce sunt la un pas de a-i pierde. Overdenture presupune realizarea unei proteze totale in contextul conservarii r d cinilor naturale la sf r it pentru a asigura m car temporar un suport i o stabilitate mai favorabil pentru proteza ce urmeaz s fie construit , admi nd pe l ng aceasta conservarea osului alveolar, inclusiv si refacerea functiilor pierdute. Din moment ce proteza total reprezint op iunea terapeutic extrem , trebuie s fie proiectat i construit ntr-un mod n care s se consimt cel mai mult posibil prezervarea structurilor orale existente prevenind avansarea complicatiilor. 5. PROTEZA MOBILIZABILA UTILIZIND ATTACHEMENTURILE

Este o alternativa mobilizabila definitiva, prin conexiunea intre solutia fixa si mobilizabila, ofera conditii estetice si biomecanice mult mai favorabile, precum si un confort mai bun pacientului(gratie elementelor componente) 6. PROTEZAREA PE IMPLANTURI Solutiile protetice difera in functie de numarul implanturilor si topografia lor precum si de spatiul interarcadic diferentiindu-se de la protezarea fixa, fixa plus mobilizabila utilizind attachementuri sau overdenture cu scopul restabilirii mai eficiente a functiilor pierdute. P U DE T ACESTUIA T ME T I P IFIC E

Planificarea tratamentului, avind anterior consimtamintul informat al pacientului, constituie un punct fundamental pentru reusita unui tratament stomatologic. Planificarea trebuie s se bazeze pe un examen clinic complet, pe rezultatele examenelor complementare generale, loco-regionale si locale, pe o valorificare obiectiv a dorin elor i a tept rilor pacientului. De i o apropiere centrat asupra pacientului ar fi ideal , contribu ia pacientului este invariabil subiectiv dificultatea planific rii unui tratament consta, prin urmare, n satisfacerea concomitent a subiectivit ii pacientului i a standardelor profesionale ce trebuie sa fie respectate pe fiecare tratament aplicat, in ndu-se seam n acela i timp c motiva ia pacientului este condi ie esen ial pentru eficacitatea tratamentului. O strategie corecta pentru atingerea standardelor de sanogenitate orala trebuie s stea la baza unui plan de tratament corect dirijat. Planul trebuie s fie realist, in acord cu dotarea, specializarea si experien a medicului dentist, racordat la principiile terapeutice actuale, fara a eluda rolul r spunsului biologic al tesuturilor si al organismului pacientului in acord cu varsta pacientului, a alegerii

biomaterialelor si procedurilor corecte. Acesta trebuie s cuprind diverse variante terapeutice , precum si solutia terapeutica de electie, determinata pe baza factorilor primordiali care guverneaza aceasta 6 conduita:starea generala a pacientului,starea loco-regionala sau locala, conditia sociala si posibilitatile materiale ale pacientilor si conditiile de desfaurare a tratamentelor. Prin urmare, un plan de tratament trebuie: - s constituie o informare complet privind etapele tratamentului protetic - s includ toate op iunile de tratament posibil i, dup ce au fost analizate, trebuie s se aleag solutia terapeutica de electie in acord cu particularitatea cazului clinic si cu posibilitatea de aplicare a lui. - s rezolve problema actual a pacientului - s ofere un maxim de probitate a beneficiului pe termen lung - s includariscul i s cuprind eventualele efecte secundare i complica ii; - s reduc la minim riscul de n elegere gre it posibilelor erori de realizare - s faciliteze terapia programat , ntre inerea i controalele regulate; - s fie eficace i facil de realizat si urmat - s satisfac exigen ele i a tept rile pacientului, cu ia

condi ia s fie realiste dar si adaptate exigentelor europene. O bun igien oral , controlul pl cii, controalele periodice i o terapie de ntre inere influen eaz pozitiv denti ia natural , longevitatea restaura iei si o evaluare a dinamicii involutiei tesuturilor pacientului sau a mentinerii pe termen lung aconstantului raport intre tesuturi-restaurari realizate. Rezultate pe termen lung: - Biologice - Func ionale - Mecanice - Estetice eco and ri nainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic i o planificare riguroasa a tratamentului Nivelul A . Planificarea etapelor terapeutice permite determinarea secven elor interven iilor conform obiectivelor planului aprobate de pacient i pe baza motiva iei sale, priorit ilor i a tept rilor sale Nivelul A . Diagnosticarea i planificarea trebuie s se bazeze pe o anamnez corect , pe evaluarea atent a antecedentelor medicale generale i stomatologice, personale i heredo-colaterale, pe executarea cu acurate e a unui examen obiectiv oral i cervico-facial realizat conform unei proceduri c t se poate de standardizat pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesit ii unor eventuale aprofund ri, consim irea uniformit ii rationamentului clinic.(Nivelul A) 7 EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT n raport cu investiga iile pacientului, examinarea atent i complet a edentatului par ial sau total are o importan deosebit

pentru stabilirea planului de tratament pre- i proprotetic precum i pentru conceperea unei restaur ri protetica n cazul respectiv. Examinarea cuprinde etape . Etapa preliminar , de contact, informa ie i examinare general a ADM. Se realizeaz n prima edin de tratament. . Etapa secundar final - de stabilire a diagnosticului - de elaborare a planului de tratament pre- i proprotetic - de concepere a proiectului viitoarei proteze. Se realizeaz n a -a edin de prezentare a pacientului, fiind necesare modele i radiografii, precum i alte investiga ii adaptate patologiei fiec rui pacient. E MI E P E IMI

Examinarea preliminar cuprinde anamneza i examinarea general a ADM. Comportamentul pacientului, aspectul general, sunt aspecte care trebuie luate n considerare. Medicul, de la primul contact cu pacientul, trebuie s c tige ncrederea acestuia. 1. Anamneza Istoricul medical reprezint o informa ie foarte util , care poate influen a tipul de tratament protetic incluz nd etapele i profilaxia esuturilor de sprijin pentru restaurarea protetic aplicat . V rsta i sexul pacientului Pot indica anumite particularit i privind starea fiziologic a organismului. Sarcina, senilitatea influen eaz conduita terapeutic . tarea general Intereseaz n special bolile generale trecute sau prezente, aflate sau nu sub tratament, care pot influen a tratamentul protetic. Dintre acestea se pot aminti anemiile, diabetul, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul,

tulbur rile de metabolism, avitaminozele. Profesiunea pacientului Explic cauza pierderii din ilor sau impune exigen e estetice deosebite. Istoricul dentar Indic cauza care a dus la pierderea din ilor. 8 Dac din ii au fost pierdu i prin parodontopatie, prognosticul pentru din ii restan i i crestele edentate este nefavorabil. Se impune un tratament preprotetic parodontal pentru din ii restan i. Dac din ii au fost pierdu i prin carie se impun m suri de protec ie a din ilor st lpi prin acoperirea acestora cu microproteze n cadrul tratamentului proprotetic. Parodon iul din ilor st lpi i crestele edentate au un prognostic mai favorabil. Pierderea din ilor poate avea i o cauz mixt - carie i parodontopatie. De asemenea, se mai nt lnesc i alte cauze ale pierderii din ilor i anume trauma ocluzal , traumatismele dentare, faciale, eventuale tumori, iatrogenii, etc. Experien a protetic anterioar a pacientului Ne intereseaz n mod deosebit atitudinea pacientului fa de proteza anterioar dac a avut purtat sau nepurtat , precum i motivele care l determin s o schimbe sau s solicite tratament protetic. Este necesar de tiut ce a teapt pacientul de la acest tratament protetic i dac cerin ele lui nu sunt exagerate i se pot concretiza

ntr-o lucrare protetic care-l va mul umi, restabilind echilibrul func ional afectat. Se va examina proteza veche din toate punctele de vedere. elemente de men inere, sprijin i stabilizare - baza protezei - ntindere, material; - din ii artificiali dac refac fizionomia - men inerea - stabilitatea; - rela iile mandibulo-craniene de ocluzie, centric , de postur . Atitudinea pacientului Unii pacien i nu b nuiesc c vor trebui s poarte o lucrare mobil . De aceea li se va explica pe baza modelelor documentare, a unor proteze vechi i a unor prezent ri pe computer, conduita terapeutic ce va urma astfel nc t riscul de e ec s fie minim. . Exa inarea general a DM Cuprinde examenul cervico-facial i examenul oral. Examenul CERVICOFACIAL ncepe cu de fa i profil. Se vor urm ri - aspectul tegumentelor; - simetria facial - propor ionalitatea etajelor 9 - eventualele ticuri ale pacientului; - respira ia oral - an urile labionazale i labiomentonier

- treapta labial - profilul facial (convex sau concav); - amplitudinea de deschidere a gurii normal cm . Se constat dac deschiderea este rectilinie, deviat sau dureroas . Prin palpare se cerceteaz - zonele de emergen ale nervilor cranieni, supraorbitari, infraorbitari i mentonieri - contururile osoase; - punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare); - zona mastoid - mu chii mobilizatori ai mandibulei i mu chii orofaciali. Eventualele puncte dureroase pot fi semne ale unei disfunc ii ocluzale inser ii i mase musculare . t Prin introducerea indexului n conductul auditiv extern i policele pretragian se poate percepe condilul articular care n mod normal nu se percepe n repaus i IM. poate eviden ia zgomote sub form de crepita ii, cracmente sau frec turi n ATM n timpul deschiderii i nchiderii gurii, ce pot tr da o disfunc ie ocluzal sau fenomene degenerative ale ATM. La nchiderea gurii n IM un sunet clar i net eviden iaz contacte dento-dentare normale, iar un sunet n timpi tr deaz anormalul. n cadrul examenului cervicofacial eviden iaz hipocalcemiile severe semnul Schvostek . Examenul endobucal Urmeaz examenului facial i precede orice tratament. Dup examenul regiunii labiale se va examina vestibulul bucal, consemn ndu-se aspectele patologice abcese, forma iuni tumorale, fistule, cicatrici , inser ia frenurilor i plicilor alveolo-jugale n raport cu festonul gingival. n cazul n care sunt prezente edenta ii

par iale ntinse, care apeleaz la o protezare mobilizabil , este absolut obligatorie descrierea zonelor func ionale periferice adiacente spa iului protetic poten ial. onele func ionale - Se vor examina at t din punct de vedere dimensional c t i din punct de vedere al con inutului i al calit ii suportului muco-osos. 10 - Se apreciaz limitele anatomice, amplitudinea, n l imea, l imea, zona de mucoas pasiv-mobil , prezen a unor eventuale forma iuni patologice (bride, cicatrici, etc). - Spre deosebire de edenta ia total n care zonele func ionale periferice se succed ntr-o ordine clar , n edenta ia par ial ntins nt lnim una, dou zone func ionale n acord cu topografia edenta iei, acestea fiind de multe ori scurtate sau ntrerupte prin prezenta unit ilor odonto-parodontale. La edentatul total, examinarea zonelor periferice se face prin inspec ie i palpare de la dreapta la st nga, at t static, c t i dinamic prin mobilizarea esuturilor de la periferia c mpului protetic 1 one func ionale periferice axilare Punga Einsering Se va examina cu aten ie prin inspec ie, ndep rt ndu-se cu oglinda esuturile moi i prin palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile. Aprecierea n l imii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona examinat , iar aprecierea l imii prin bascularea mandibulei de partea opus examin rii. ona de mucoas pasiv-mobil se va aprecia prin inspec ie i prin palpare cu fuloarul din aproape n aproape. La ncep tori este indicat s se traseze cu creionul

dermatograf linia ghirlandat . Urm rind acelea i caracteristici se examineaz foarte atent zona vesti ular lateral dreapt , zon cu importan fizionomic i fonetic , folosind teste de mimic i trac iune spre posterior ale buzei superioare ce ne eviden iaz nivelul inser iei plicii alveolo-jugale Examinarea zonei frontale - Situat ntre cele dou plici alveolo-jugale, se va efectua trac ion nd spre n afar u or buza superioar . - Este necesar o apreciere corect a l imii acestei zone din considerente fizionomice, a inser iei frenului labial, a retentivit ii versantului vestibular, ca i o delimitare corect a mucoasei pasivmobile. - Uneori caracteristicile acestei zone bog ia esutului submucos ne fac s remarc m greu trecerea spre mucoas pasiv-mobil i s aproxim m aceast zon . 11 Examinarea zonelor func ionale se continu cu descrierea zonei vestibulare laterale st ngi i a pungii Eisenring st ng . ona h

- Este o zon cheie periferic de nchidere marginal cu rol n realizarea succiunii. Se examineaz prin inspec ie, apreciindu-se diferen a de culoare ntre palatul dur i palatul moale. Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior i de la dreapta spre stnga. - Examinarea dinamic a zonei Ah se va face prin punerea n tensiune a v lului palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse u oar

i prin emisia vocalei A . L imea i valoarea clinic a zonei variaz n func ie de pozi ia v lului palatin, care poate fi vertical , oblic sau orizontal . Pozi ia oblic este considerat cea mai favorabil , permi nd o realizare a succiunii interne. 2) onele func ionale periferice andi ulare se examineaz prin aceea i metodologie ca i la maxilar ona vesti ular lateral sau punga lui Fisch - Este dominat de inser ia mu chiului buccinator. - Se va examina cu gura ntredeschis , ndep rt nd u or cu oglinda esuturile moi. - Aceast zon permite ngro ri ale marginilor protezei pentru ameliorarea men inerii i stabilit ii acesteia ona vesti ular frontal andi ular

- Se eviden iaz prin eversarea u oar a buzei inferioare. - Prezen a mu chilor cu inser ie perpendicular la periferia c mpului protetic determin modific ri importante ale acestei zone. onele func ionale periferice linguale andi ulare cu caracteristicile fiec reia i cu posibilit ile de utilizare sau extindere ale marginilor protezei, se vor examina static prin inspec ie i palpare i dinamic prin mobilizarea limbii. Cu c t mobiliz rile linguale sunt mai ample, cu at t modific rile zonelor periferice sunt mai importante. Exa inarea zonei linguale retro olare ey i Bowenn se face prin inspec ie i palpare, ndep rt nd baza limbii cu oglinda. Posibilit ile de extindere n aceast zon se vor aprecia n func ie de retentivitatea ei dat de nclinarea ramului ascendent al mandibulei unghiul goniac n func ie de ramul orizontal.

12 ona lingual lateral se examineaz indic nd pacientului mi c ri de ridicare i balansare a limbii spre dreapta i st nga. Palparea digital poate aprecia corect profunzimea, aspectul liniei oblice interne i inser ia mu chiului milohioidian. Prezen a unei linii oblice interne retentive limiteaz extinderea marginii protezei. n zona premolar se palpeaz uneori pe versantul intern al crestei ramului orizontal torusul mandibular ce pune problema corec iei chirurgicale sau numai a folierii. ona lingual central , zon cheie de nchidere marginal similar zonei Ah de la maxilar, este dominat de inser ia mu chiului genioglos. Pozi ia limbii impune caracteristicile anatomo-clinice ale zonei, astfel inser ia anterioar mic oreaz dimensiunile zonei i cre te gradul de mobilitate prin trac iunile exercitate de frenul lingual. Inser ia posterioar m re te mult dimensiunile zonei. Se continu cu examenul arcadei dento-alveolare maxilare, apreciindu-se forma general i m rimea arcadei dentare, fapt ce va determina alegerea corespunz toare a unei linguri standard n vederea amprentei preliminare. Topografia zonelor edentate permite s se fac un diagnostic preliminar al integrit ii arcadelor. Diagnosticul final al edenta iei se va face numai dup efectuarea tratamentului preprotetic const nd n extrac ii care vor modifica situa ia clinic ini ial .

La din ilor restan i intereseaz n primul r nd num rul i reparti ia topografic a acestora.

Se examineaz forma i n l imea din ilor st lpi pentru a determina o alegere corect a mijloacelor de men inere, sau pentru edenta iile reduse elementele de agregare. Se evalueaz apoi rezisten a mecanic a din ilor restan i i mai ales a din ilor st lpi. Din ii care prezint carii ntinse n suprafa i n profunzime, obtura ii mari sau pierderi de substan dentar necesit acoperirea acestora cu microproteze sau nlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microprotez . Dac se observ o tendin la carie precum i o igien deficitar a cavit ii bucale se impune acoperirea din ilor st lpi cu microproteze. Resturile radiculare se vor recupera printr-un tratament endodontic corect, fiind supuse n prealabil unui examen radiologic,. 13 Tot prin inspec ie se pot eviden ia modific ri de culoare ale unor din i, distrofii, prezen a leziunilor cuneiforme semn patognomonic de traum ocluzal , abraziuni ce tr deaz eventuale obiceiuri vicioase bruxism , precum i uzura generalizat normal a din ilor atri ia . Se examineaz punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migr rilor orizontale i verticale ale din ilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la apari ia cariilor i a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare ntre din i i acumularea lor la acest nivel datorit lipsei de autocur ire i cur ire artificial Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distribu ie a for elor orizontale pe un num r c t mai mare de din i, pentru a proteja papilele interdentare

i pentru a asigura protezei condi ii de stabilitate sagital . Se observ , de asemenea, migr rile din ilor restan i migr ri care pot fi orizontale nclin ri, transla ii, rota ii i verticale extruzii sau i egresiuni precum i gradul de expunere al furca iei radiculare. adiologic se va aprecia raportul coroan clinic r d cin . C nd acest raport este n favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetic . Se vor examina i lucr rile protetice vechi, dac acestea sunt prezente pun i, coroane din punct de vedere al adapt rii lor axiale i transversale, a corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, a pozi iei fa de planul de ocluzie precum i din punct de vedere al satisfacerii preten iilor fizionomice pe l ng cele masticatorii i fonetice. De multe ori aceste lucr ri trebuie ndep rtate din cavitatea oral datorit gradului de uzur , fiind examina i din ii st lpi pe care au fost agregate acestea din punct de vedere radiologic i ref cute corespunz tor situa iei prezente. Examinarea parodontal a din ilor restan i i mai ales a din ilor st lpi este foarte important deoarece afectarea parodontal este foarte frecvent la pacien ii edenta i par ial, iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea mboln virii parodontale. Se va examina parodon iul marginal i papila interdentar eviden iindu-se inflama ia i ntinderea ei, atrofiile, ulcera iile, infec iile, depozitele moi, placa bacterian , tartrul supra- i subgingival, gradul de retrac ie gingival , hipertrofiile i hiperplaziile. Palparea urmeaz inspec iei i se face cu sonda pentru explorarea cavit ilor carioase, aprecierea adapt rii marginale a obtura iilor, depistarea cariilor secundare, cercetarea pungilor parodontale, eviden ierea depozitelor moi, examinarea adapt rii microprotezelor

sau pun ilor. Sonda parodontal se va folosi pentru m surarea pungilor care apar de obicei la din ii st lpi pe fe ele proximale vecine edenta iei. O adncime mai mare de mm necesit obligatoriu tratament. Mobilitatea din ilor se va aprecia cu m nerul unui instrument i nu cu pulpa degetului. Mobilitatea fiziologic , numit i rezilien parodontal , se apreciaz a fi , mm n sens orizontal V-O i n sens axial mult mai mic - 0,01 mm. 14 Exist grade de apreciere a mobilit ii patologice a din ilor gradul I - mobilitate V-O; - gradul II - mobilitate V-O si M-D; - gradul III - mobilitate V-O, M-D i axial . Mobilitatea de gradul III impune extrac ia dintelui acesta pierz nd valoarea protetic . din ilor se face cu m nerul sondei i poate eviden ia la u oare loviri n axul din ilor dureri date de inflama ii acute apicale sau sensibilitate datorat unei traume ocluzale. Percu ia n ax sau V-O nso it de un zgomot cristalin arat c parodon iul dintelui este s n tos, iar zgomotul dogit, mat arat afectarea parodontal a dintelui respectiv sau mortific ri pulpare. Crestele alveolare Crestele alveolare reprezint zona de sprijin mucoosos al eilor protetice. ona coamei crestelor, numit i zona de sarcin primar , suport presiunile de mastica ie for e verticale , iar versantele laterale ale crestelor considerate zona de sarcin secundar primesc mai mult presiuni oblice i orizontale.

Pentru crestele alveolare se vor aprecia - n l imea lor - crestele atrofiate nu ofer un sprijin mucoosos pentru ei i sunt improprii stabiliz rii orizontale - forma - neted sau neregulat . Eventualele proeminen e ale crestelor vor crea leziuni de decubit sub protez . De aceea este necesar regularizarea chirurgical a acestora sau folierea modelului n vederea despov r rii zonei respective - gradul de retentivitate al crestelor. Exist creste retentive, neutre i neretentive - direc ia crestelor - nclin rile crestelor alveolare meziale sau distale favorizeaz deplas rile n sens sagital, solicit nd nefiziologic din ii restan i - aspectul mucoasei fixe - eroziuni, hiperemii, hiperplazii. Hiperemia mucoasei indic o afec iune care poate avea diverse cauze care vor trebui depistate. Vechii purt tori de proteze instabile pot prezenta at t hiperemie c t i eroziuni sau hiperplazii stomatopatii protetice).

Pot fi retentive, neutre sau neretentive n plan transversal. Dac tuberozit ile sunt retentive vestibular bilateral, atunci este necesar modelarea chirurgical a uneia dintre ele sau realizarea protezei cu margini mai scurte pe partea unde retentivitatea este mai mare. 15 Tuberozitatea voluminoas n plan vertical tuberozitate procident , care ocup ntreg spa iul intermaxilar la DVO se va corecta chirurgical.

Poate fi ad nc , medie, plat , f r de obicei sau cu mai rar torus maxilar. Cea mai favorabil situa ie este o bolt plat , f r torus. Torusul maxilar

Poate fi depistat la numai c nd dep e te o anumit m rime. Dac este de dimensiuni reduse se depisteaz prin palpare. El poate avea diferite localiz ri pe bolta palatin . Un torus proeminent va necesita interven ia chirurgical , iar un torus mic spre mediu va putea fi foliat n func ie de rezilien a mucoasei din jur, astfel nc t la presiunile din timpul mastica iei s nu apar bascul ri ale protezei care vor determina n timp fractura acesteia. Fundul de sac vestibular superior Se examineaz privind ad ncimea, l imea, prezen a i locul de inser ie a bridelor laterale i a frenului buzei superioare. Pentru un sprijin eficient mucoosos ca i pentru stabilizarea protezei, fundul de sac trebuie s fie c t mai ad nc i s asigure o grosime suficient marginilor eilor. Uneori inser ia bridelor laterale sau i a frenului buzei superioare este mai aproape de muchia crestei alveolare acest lucru duc nd la sc derea rezisten ei PPA deoarece la aceste nivele bridele i frenul vor trebui ocolite de marginile protezei, recomand ndu-se sec ionarea chirurgical a acestor forma iuni. mandibulari este asem n toare cu cea de la maxilar. i la mandibul caninii i molarii reprezint cei mai puternici din i st lpi pentru men inerea, sprijinul i stabilizarea PP. etentivit ile cele mai favorabile la nivelul caninilor i premolarilor se g sesc pe fe ele vestibulare, iar la nivelul molarilor pe fe ele linguale, datorit axului de implantare al acestor din i. Interesez gradul de lingualizare al din ilor restan i, deoarece o lingualizare accentuat a acestora va pune probleme la inser ia protezei.

La mandibul zona de sprijin mucoosos este diminuat fa de maxilar, deoarece la maxilar se adaug i bolta palatin . Atrofia mandibulei este mai accelerat dec t a maxilarului edentat. Pentru resturile radiculare mandibulare este de preferat ca acestea, dac nu prezint complica ii, s fie obturate corect i s se realizeze dispozitive radiculare la nivelul festonului 16 gingival care vor acoperite de eile protezelor, m rind astfel sprijinul parodontal al PP i am n nd procesul de atrofie a mandibulei la nivelul lor. Tuberculul piriform Poate fi orizontal, oblic sau vertical. Tuberculul piriform oblic mpiedic distalizarea protezei. Tuberculii piriformi, al turi de tuberozit ile maxilare, reprezint zone biostatice deoarece la nivelul lor atrofia se produce mult mai lent dect n alte zone. va urm ri de asemenea i n l imea procesului alveolar n zona lingual central care se va m sura ntre plan eul bucal n pozi ia cea mai nalt (pacientul ridic limba nspre bolt i marginea liber a gingiei. Aceast m surare este mai corect dac se face n cavitatea oral i nu pe modelul de studiu. Aceast n l ime a procesului alveolar va determina m rimea conectorului principal la nivelul zonei linguale centrale. O n l ime mare va permite ob inerea unor versante linguale nalte i astfel o rezisten mecanic foarte bun a PPA. Intereseaz , de asemenea, forma i pozi ia inser iei frenului limbii precum i forma i orientarea procesului alveolar n regiunea lingual central .

Frenul limbii inserat aproape de parodon iul marginal reduce mult din n l imea conectorului principal, reduc nd astfel i rezisten a mecanic a PPA. Se impune sec ionarea chirurgical a acestuia. Un proces alveolar vertical este cel mai favorabil deoarece nu va afecta modul de inser ie a protezei. Torusul mandibular Apare n procent de din cazuri, situat pe fa a lingual a procesului alveolar ntre cei 2 premolari. Poate fi unic sau n buchet , unilateral sau bilateral. Un torus mandibular de dimensiuni mici poate sc pa schimb va fi perceput la palpare. , n

Un torus mic va necesita folierea lui pentru viitoarea protez , astfel nc t aceasta s nu creeze presiuni pe mucosa sensibil care l acoper , iar un torus mare va necesita ndep rtarea chirurgical . Dezavantajul const n faptul c acesta se reface dup interven ie. Palparea urmeaz inspec iei i se va realiza cu pulpa degetului pentru a depista eventuale exostoze la nivelul crestelor edentate care vor trebui ndep rtate chirurgical. Torusul mandibular mic se depisteaz prin palpare. 17 Se palpeaz linia milohioidian care poate fi ca o creast ascu it , acoperit mucoas sensibil la palpare. Ea va limita extinderea versantului lingual al protezei. O linie milohioidian groas , rotunjit , acoperit de mucoas groas va permite extinderea versantului lingual al protezei dincolo de ea.

Se vor depista prin palpare spasmele dureroase la nivelul mu chilor pterigoidieni, al plan eului bucal i limbii. Vor fi depistate prin palpare eventuale tumori ale p r ilor moi, calculi salivari, mp st ri ale mu chilor. comprimabilitatea mucoasei n plan vertical se palpeaz cu ajutorul unui instrument rotunjit la un cap t cap tul mnerului unui instrument sau, cel mai bine, cu ajutorul unui fuloar sferic de ciment silicat). ezilien a mucoasei se m soar la nivelul crestelor alveolare, bol ii palatine, tuberculului piriform. Valoarea rezilien ei difer n func ie de zone la nivelul bol ii palatine cu excep ia zonelor gr soase ale lui Schroeder este n general mai pu in rezilient dec t la nivelul crestelor edentate. Mucoasa crestelor alveolare mandibulare are o rezilien ceva mai mare dect a celor de la maxilar. O mucoas cu rezilien mic este cea optim deoarece o mucoas foarte rezilient , gelatinoas , depresibil n toate planurile, este deformat la manevre de amprentare compresive. ile moi inspectate vor cuprinde mucoasa obrajilor, buzele, plan eul bucal i vor fi semnalate eventuale tumefac ii, inflama ii, hiperplazii, leucoplazii, lichen plan i necesit nd tratament nainte etapa protetic . Limba n edenta iile terminale vechi limba se l e te ocup nd spa iul edentat i pune probleme la amprentare i apoi la adaptarea la protez pe care o mobilizeaz . Starea igienei bucale

Se depisteaz , de asemenea, cu ocazia c mpului protetic. O igien defectuoas va compromite n timp tratamentul protetic acceler nd pierderea din ilor. Pacientul va fi instruit asupra igienei bucale i va fi verificat la fiecare edin de tratament, sau postprotetic n etapele de dispensarizare. 18

Lipsa salivei xerostomia sau o cantitate mic fac dificil adaptarea la protez . O cantitate abundent face ca amprentarea s fie dificil . Calitatea salivei intereseaz i ea deoarece o saliv groas i v scoas va face amprentarea imprecis i va favoriza deplas rile protezei.

vor face tratamentul mai anevoios. Unii pacien i pot prezenta reflex exagerat de vom la atingerea cu instrumentele de examinare, f c nd dificil amprentarea i adaptarea la protez . La pacien ii anxio i orice zgomot sau atingere va declan a mi c ri bru te din partea lor care pot provoca n eparea sau t ierea p r ilor moi n timpul tratamentului. Examinarea ocluziei Exist situa ii clinice privind rapoartele intermaxilare n edenta ia par ial i anume - exist ocluzie, deci exist contacte dentodentare corecte sau incorecte - nu exist ocluzie, de i exist din i restan i dar care nu vin n contact unii cu al ii ex edenta ia de hemiarcad dreapt maxilar i edenta ia de hemiarcad st ng mandibular sau situa ia n care din ii restan i se ntrep trund . Examenul ocluziei este foarte important deoarece frecvent n

edenta ia par ial sunt prezente tulbur ri func ionale la nivelul din ilor, mu chilor i ATM care se ncadreaz n sindromul de disfunc ie ocluzal . Examinarea ocluziei mai cuprinde, n afar de studiul contactelor dento- dentare, nc aspecte i anume: - nivelul i aspectul planului de ocluzie care n edenta ia par ial este frecvent modificat ca urmare a migr rilor din ilor, n special al celor verticale, dar i celor orizontale - di ensiunea vertical de ocluzie care poate fi mic orat sau m rit prin prezen a unor lucr ri protetice necorespunz toare, sau migr ri dentare n plan vertical sau prexisten a unor anomalii scheletale. DVO poate fi mic orat i n mod natural numai n situa ia c nd exist edenta ii termino- terminale foarte vechi neprotezate i grupul de stopuri ocluzale de gradul II nu poate p stra DVO i astfel se produce vestibularizarea din ilor frontali superiori i retrudarea celor inferiori. n caz de abraziune generalizat atri ie DVO nu se mic oreaz deoarece concomitent cu uzura din ilor se produce i egresarea lor migrarea vertical cu tot cu proces alveolar . Exist situa ii, dup cum s-a men ionat anterior, de pacien i care prezint din i restan i f r ca ace tia s realizeze contacte dentodentare n ocluzie. n astfel de cazuri pentru studiul 19 rapoartelor intermaxilare sunt necesare abloane de ocluzie realizate pe modele de studiu cu ajutorul c rora se stabile te pozi ia mandibulei fa de maxilar n C pentru DVO optim g sit , algoritm asem n tor cu al edentatului total. Dup examinarea clinic a pacientului i se vor recomanda acestuia examene complementare:

- analize medicale generale individualizate rezultatul lor ar putea temporiza tratamentul; - radiografii dentare pentru stabilirea unui diagnostic precis i pentru efectuarea corect a tratamentului pre- i proprotetic. Se vor indica radiografii pentru: - procesul alveolar la nivelul din ilor st lpi - din ii st lpi r d cin , spatiul parodontal, coroan - crestele edentate; - din ii restan i care ridic probleme distruc ie coronar masiv , microproteze, modific ri de culoare, mobilitate, dureri, resturi radiculare dar au importan pentru proiectul protezei . adiografiile simple retroalveolare sunt cele mai bune deoarece arat n detaliu situa ia local . Se pot realiza i radiografii panoramice pentru vizualizarea n ansamblu a ambelor maxilare. adiografiile care intereseaz ATM sunt necesare atunci c nd sunt semne clinice de afectare a articula iei. Fotografia n cazurile grave n care sunt realizate modele documentare sunt necesare i diapozitive fotografii pentru a ilustra gravitatea situa iei i complexitatea tratamentului. Este bine ca fotografia, filmele sau nregistrarea video s se fac nainte de amprentare pentru a demonstra exact starea clinic cu care se prezint pacientul. Amprentarea Se va realiza n prima sedin de prezentare a pacientului la medic i va viza ambele maxilare nainte de efectuarea vreunui tratament preprotetic n afara unui detartraj supragingival. Dup aceast amprent se va realiza modelul documentar. n cazurile n care nu sunt necesare extrac ii dentare care s schimbe situa ia clinic aceast amprent preliminar va folosi la realizarea modelului de studiu. Modelele vor fi realizate din gips dur. 20

n func ie de situa iile individuale examinate, mai pot fi recomandate i alte examene paraclinice ca kineziomandibulografia, electromiografia, iar pentru articula ia temporo- mandibular axografia computerizat . E MI E ECU D FI

re ca o iective sta ilirea diagnosticului i ela orarea planului de tratament. nainte de prezentarea pacientului la cea de a -a sedin medicul va examina radiografiile, modelele documentare i de studiu i alte investiga ii specifice, iar n func ie de aspectele clinice g site la examinarea pacientului, se va orienta asupra planului de tratament pre-, proprotetic i protetic propriu-zis. Succesiunea etapelor i interven iilor va fi cunoscut i trecut n fi a pacientului. i de pacient

I se va explica pacientului c n final va fi restaurat protetic i c pe parcursul tratamentului este posibil ca planul stabilit ini ial s sufere modific ri. . Exa enul radiografic i interpretarea acestuia Se vor examina din punct de vedere radiologic toate forma iunile cu care restaurarea protetic va veni n contact. Imaginea radiografic a procesului alveolar la nivelul din ilor stlpi. Se va examina aceast regiune deoarece din ii st lpi vor suporta prin aplicarea protezei mai multe sarcini dec t n mod obi nuit, at t verticale c t i orizontale. Imaginea radiografic a din ilor restan i. Examenul radiologic va interesa num rul, lungimea, morfologia r d cinilor, tratamentele endodontice i reac iile apicale.

Imaginea radiografic a crestelor edentate dac exist . . naliza odelelor docu entare i de studiu Modelul documentar i mai ales cel de studiu sunt esen iale pentru stabilirea diagnosticului i a fazelor de tratament n edenta ia par ial . Ele permit examin ri n inciden e care nu sunt accesibile examin rii clinice. Modelul documentar eproduce starea cavit ii orale a unui pacient nainte de efectuarea oric rui tratament, except nd tratamentul de urgen privind durerea i infec ia i a unui sumar detartraj supragingival. Este necesar mai ales n cazuri dificile cu complica ii avansate ale edenta iei par iale. 21 Este confec ionat din gips dur, dup o amprent preliminar cu material elastic de preferat alginat ntr-o lingur universal . Diagnosticul care se va stabili dup examenul unor astfel de modele este un diagnostic preliminar care va suferi modific ri p n la amprentarea din cadrul tratamentului protetic propriu-zis. Modelul documentar folose te la - precizarea diagnosticului clinic i stabilirea planului de tratament preprotetic care va fi explicat i pacientului - n scop didactico-pedagogic, put nd fi prezentate medicilor i studen ilor diferite cazuri clinice complexe, al turi de imagini computerizate, precum i etapele de tratament, solu ii protetice, prognosticul tratamentului - explicarea i demonstrarea complica iilor edenta iei par iale acelor pacien i care nu accept tratamentul protetic adjunct, modelele documentare av nd i rol educativ - cercet ri asupra diferitelor aspecte clinice ale edenta iilor par iale modelul documentar av nd i rol tiin ific. - demonstrarea din punct de vedere medico-legal a situa iei clinice cu care s-a prezentat pacientul i care poate justifica oric nd atitudinea terapeutic a medicului

Se realizeaz dup efectuarea tratamentului preprotetic i mai ales dup efectuarea extrac iilor din ilor considera i irecuperabili. Se vor realiza modele ale ambelor maxilare confec ionate din gips dur, dup amprente preliminare cu material elastic de preferat alginat) n linguri universale. Fa de modelul documentar, n urma extrac iilor, situa ia topografic a din ilor restan i se modific f c nd necesar un nou diagnostic al edenta iei care, de aceast dat , va fi definitiv. Astfel, modelul de studiu se mai nume te i de diagnostic. n situa ii clinice u oare, c nd pacientul se prezint deja asanat sau f r complica ii mari ale edenta iei par iale care s necesite extrac ii se trece direct la confec ionarea odelului de studiu. stic este utilizat pentru: A. Precizarea diagnosticului clinic al edenta iei Pe modelul de studiu num rul, topografia i ntinderea spa iilor edentate sunt mai u or de stabilit i u ureaz stabilirea diagnosticului de edenta ie. Modelul de studiu mai serve te la analiza din ilor restan i i a crestelor alveolare cu descrierea spa iilor edentate. Se vor studia mai u or dec t n cavitatea bucal - forma arcadelor;

22 ------Se va

num rul i topografia din ilor restan i morfologia coronar privind n l imea i relieful fe elor laterale punctele de contact migr rile verticale i orizontale paralelismul din ilor vecini bre elor edentate fa etele de abraziune leziunile cuneiforme. aprecia n l imea, forma, l imea, direc ia i gradul de atrofie a crestelor alveolare pe modelele de studio se va face i analiza rapoartelor intermaxilare de ocluzie. este Dac necesar determinarea acestora i fixarea modelelor ntr-un ocluzor sau articulator. nregistrarea IM se face, de obicei, cu ajutorul abloanelor de ocluzie confec ionate pe modelul de studiu. n plan vertical, se analizeaz rapoartele dintre din ii vecini restan i, dintre creste sau dintre creste i din ii restan i n func ie de tipul edenta iilor. n zona frontal se apreciaz modul de angrenare al din ilor frontali n sens sagital, vertical i transversal overjet, overbite precum i poten ialul lor traumatic. Pot fi eviden iate migr ri verticale egresiuni sau extruzii ale din ilor restan i care uneori ajung n contact cu creasta antagonist , mpiedic nd montarea din ilor artificiali. n func ie de gradul acestor migr ri verticale se stabilesc i interven iile preprotetice adecvate. n plan sagital se analizeaz cheia lui Angle i raportul de circumscriere al arcadelor, linia planului de ocluzie care nu trebuie s fie ondulat datorit migr rilor verticale sau orizontale, curba Spee dac este normal , accentuat sau inversat datorit migr rilor dentare i gradul de inocluzie sagital dac exist n regiunea frontal . n func ie de gradul acestor migr ri verticale se stabilesc i interven iile preprotetice adecvate, care se adreseaz

coroanei dintelui decuspid ri, amputa ii coronare sau chiar extrac ii dentare. n plan orizontal, se vor aprecia migr rile laterale ale din ilor, rapoartele dintre din i i creste n regiunea lateral cu importan montarea corect a din ilor artificiali. Examinarea dinamic a ocluziei se face numai cu modelele montate n articulator, la pacien ii cu contacte dento-dentare put ndu-se eviden ia - IM la care pot participa to i din ii restan i sau numai un grup de din i - corela ia dintre IM i C, care poate determina pointcentric, long-centric, freedom-centric, wide-centric - ghidajul anterior - ghidajul antero-lateral - planul de ocluzie corelat cu ghidajele precum i cu spa iul necesar realiz rii protezei. 23 La pacien ii cu din i restan i dar f r contacte dento-dentare f r ocluzie este necesar s se determine C pentru DVO optim cu ajutorul abloanelor de ocluzie, asem n tor edentatului total. Modelul de studiu folose te i la B. ealizarea portamprentei individuale lingura individuala C. Confec ionarea abloanelor de ocluzie necesare pentru determinarea IM - c nd nu mai exist ocluzie sau poate fi instabil , exist ocluzie numai n zona frontal sau ocluzie p strat de un num r mic de din i - c nd se confec ioneaz proteze acrilice tranzitorii, proteze acrilice de diagnostic sau proteze imediate - c nd se dore te montarea modelelor n ocluzor sau n articulator n vederea analiz rii rapoartelor dento-dentare. n urma examin rii clinice a modelelor i a investiga iilor complementare se stabile te diagnosticul complet precum i n

interven iile necesare n cadrul tratamentului pre-, proprotetic i protetic proriu-zis. Toate se vor trece n fi a pacientului. Diagnosticul co plet tre uie s cuprind - diagnosticul de urgen - diagnosticul odontal - diagnosticul parodontal - diagnosticul de edenta ie dup Kennedy i dup Costa , men ion nd i cauza edenta iei precum i dac aceasta este protezat sau nu, corect sau incorect - diagnosticul tulbur rilor func ionale func iile afectate pot fi mastica ia, fizionomia, fona ia - diagnosticul de integritate a ocluziei ocluzie stabil sau instabil , p strat sau nu, planul de ocluzie normal sau denivelat, DVO p strat sau mic orat - diagnosticul ortodontic, dac exist - diagnosticul chirurgical - diagnosticul ATM, mu chilor, limbii, mucoasei, glandelor salivare; - diagnosticul evolutiv; - diagnosticul afec iunilor generale ale pacientului. 24 FI MEDIC

Informa iile adunate n timpul interviului, analizele i investiga iile derulate trebuie nregistrate eventualele modele documentare, radiografiile trebuie pastrate. Trebuie pastrata, de asemenea, i documenta ia privind tratamentul propus, n conformitate recomand rile oferite, pe l ng consimtamintul informat. fi sto atologic ideal

- trebuie sa nregistreze istoricul medical/dentare/social pertinent;

- s semnaleze eventuale reac ii adverse la produse i sau materiale utilizabile n mediul stomatologic; - trebuie nregistrat statusul dentar, parodontal, ocluzal i de igien oral a pacientului - trebuie nregistrat motivul vizitei din partea pacientului; - trebuie nregistrate tratamentele efectuate; - trebuie s include radiografiile i orice alt investiga ie recomandat n acord cu patologia general , locoregional i local - trebuie s con in o not detaliat a eventualelor pl ngeri i m surile luate - s pun la dispozi ie detaliile interviurilor avute cu pacientul, incluznd tratamentele pe care pacientul le refuz sau nu colaboreaz - s pun la dispozi ie o modalitate de identificare a pacientului; - s indice rechem rile periodice a pacien ilor. Prezentarea planului de tratament pentru pacient Diversele op iuni de tratament pot fi prezentate pacientului, pun ndu-se la dispozi ie toate explica iile necesare. n cazurile complexe i dificile se face prezentarea unui plan, eventual sub forma unei scrisori Anexa I , cu o expunere clar a costurilor ce serve te la evitarea posibilelor ne n elegeri. O copie a planului trebuie p strat mpreun cu fi a pacientului. Planul de tratament poate include recomandarile pentru ntre inere, rezultatele i riscurilor prev zute, diversele op iuni de urm rire ulterioar follow-up , num rul i frecven a controalelor. Mai mult chiar, planul poate

pune la dispozi ie un prognostic i o estimare a duratei aproximative a tipului de restaurare ce va fi realizat n acord cu involu ia esuturilor, respectiv cu alterarea st rii generale sau cu posibilele riscuri legate de etapele tehnologice de laborator . Un plan al tratamentului trebuie, printre altele, s pun la dispozi ie o estimare exact a costurilor imediate i de lung durat , nu numai scaden a i modalitatea de plat . Pe document trebuie raportat i durata valabilit ii tratamentului . Un plan de tratament scris este particularizat pentru tratamentele lungi sau complexe, sau mult simplificat pentru interven iile simple i de ntre inere. 25 ANEXA 1 Datele sugerate s fie introduse n scrisoarea c tre pacient numele i adresa stomatologului, numele pacientului - data consult rii - rezumatul problemei principale expus pacientului - rezumatul analizelor investiga iilor radiografice i a altor examenelor realizate - op iunile de tratament discutate descrierea avantajelor i a dezavantajelor tratamentului relativ tratamentul propus divizat n faze, cu costul fiec rei etape - descrierea termenelor c zute de acord - descrierea ntre inerii i a etapelor de dispensarizare - prognosticuri - cererea de semnare a unei copii a scrisorii dac pacientul dore te s se continue (tratamentul) CONSIMTAMANTUL INFORMAT nainte de nceperea tratamentului, este necesar ob inerea unui

consens valid. Pentru ca acest consens s fie valid se expune pacientului scopul, natura i posibilele efecte colaterale, riscurile i probabilitatea succesului tratamentului, neuit ndu-se s se propun toate alternativele posibile (Nivelul A). C nd un pacient accept nceperea planului de tratament, trebuie realizat un acord clar cu medicul dentist, care s defineasc scopurile i natura tratamentului, responsabilitatea pacientului, costurile i nivelul de implicare cerut pentru garantarea reu itei. De i acordul poate fi verbal sau implicit, este oricum prudent s se ob in un consens scris pentru beneficiul unei clarit i majore pentru ambele p r i. Pacientul trebuie s fie aten ionat de cele ce trebuie acceptate semnate , iar consensul trebuie dat n deplin libertate. Consensul poate fi dat de un adult cu o v rst de cel pu in ani n depline facult i mentale, n timp ce, n cazul minorilor, este necesar acceptul p rin ilor. Acceptul este legat de capacitatea de n elegere i elaborarea unui rationament clar i echilibrat. Dac planul tratamentului urmeaz s fie modificat, modific rile i implica iile relative pot fi explicate n mod clar pacientului, de la care urmeaz s se ob in consensul nainte de efectuarea tratamentului nsu i. eco and ri 26 Informa iile adunate n cadrul interviului, examin rile i investiga iile derulate trebuie nregistrate ntr-o fi clinic . Pacientul trebuie s fie la curent cu faptul c toate informa iile adunate vor fi considerate confidentiale (Nivelul A). n cazurile complexe este recomandat prezentarea unui plan de tratament pacientului. (Nivelul B) Etapele planului de tratament

Planul poate fi subdivizat n diverse etape, unde fiecare etap clinic deriv din cea precedent . La sf r itul fiec rei faze se va efectua o reevaluare documentat ce poate determina o revizuire i sau modificare n planul general al tratamentului precedent stabilit. Planul poate fi divizat n etape i din considerente socioeconomice. Pot exista i cazuri n care prognosticul anumitor aspecte ale tratamentului este incert , caz n care este ideea de a ntrerupe tratamentul i de-a analiza progresele dup un anumit timp. n general, se poate afirma c o verificare sistematic a progreselor realizate este dorit n oricare etap a tratamentului, n acest mod este posibil verificarea succesului i insuccesului planului de tratament i a eficacit ii tratamentului, relev nd lipsurile, individualiz ndu-ne motivele i adoptarea m surilor de corec ie. Comunicarea cu laboratorul Se subliniaz importan a unei corecte comunic ri cu laboratorul de tehnica dentara n timpul tuturor etapelor tratamentului. La baza comunic rii se afl solutia terapeutica protetica de electie aleasa, nregistrarea ocluzal , diversele observa ii clinice, func ionale, biologice, estetice i cererile specifice ale pacientului. O analiz a modelelor de studiu montate corect, a machetelor diagnostice, precum i iconografia disponibila eventual, pot facilita enorm comunicarea. Se sugereaz , n cazurile complexe, s se fac o copie la modelele de studiu i s se aib un model duplicat al cerii. Caracteristicile protezei Proteza trebuie - s imbunatateasca func ionalitatea i rapoartele ocluzale - s promoveze un r spuns optim al esuturilor subjacente i o ntre inere a igienei orale. Elaborarea designului clinic trebuie sa fie in acord cu :

- structurile anatomice interesate - tipul de protez - materialele ce urmeaz a fi utilizare - cerin ele func ionale 27 - cerin ele estetice ale pacientului - eventuale exigen e ale pacientului Materialele pentru realizarea protezelor Alegerea materialelor necesare : - s satisfac aspectele estetice ale pacientului, f r s necesite preg tiri ce comport o eliminare excesiv a esutului dentar s n tos - sa faciliteze un r spuns optim ai esuturilor. Gama materialelor trebuie s cuprind toate alternativele realistic posibile, dar trebuie s fie limitat la materiale de conformitate cu standarde precise. Alegerea culorii Alegerea culorii trebuie s cuprind o analiz a protezelor n termeni de tent , nuan , i tranparen . Procedura adoptat pentru alegerea culorii trebuie s cuprind - utilizarea unui mediu de culoare neutr - consultarea unui ghid cromatic (cheie de culori)pentru materialele dentare utilizate; - analizarea culorilor n diverse condi ii de iluminare

- un rapid examen ini ial al ghidului cromatic n rela ie cu din ii pentru restaurare, urmat de analizarea de scurt durat s a eligibilit ii culorii propuse - o pauz de scurt durat observarea unui fundal -30 s) ntre diversele analize, cu

albastru pentru a reduce la minim influen a imaginilor negative reziduale. Alegerea culorii va fi efectuat preferabil n faza preoperatorie pentru a reduce la minim eventualele erori derivate din oboseala ocular , deshidratarea din ilor i aparentelor devieri de culoare ca urmare a armonizarii esuturilor dentare. Detaliile privind caracteristicile ariei de opacitate i transparen , fisurile i eventualele efecte de machiaj specific, trebuie adnotate n faza de alegere a culorii. La alegerea culorii trebuie s participe pacientul i, dac este posibil, tehnicianul dentar PROTEZAREA FIXA UNIDENTARA / PUNTI DENTARE I DIC II - exigen e estetice - carie sau fractur coronar - restaura ii pre-existente - sensibilitate dentar 28 BIECTIVE E P EP II

- conservarea esutului dentar

- reducerea suficient de substan amelo-dentinar , realizndu-se un sacrificiu minim - reducerea suprafe ei ocluzale, urm rind anatomia existent , asigur nd spa iul corespunz tor - reducerea axio-ocluzat , in ndu-se cont de n l imea coroanei clinice i de raporturile dintre reten ie i conicitate - asigurarea formei de rezisten i de reten ie al produsului optim necesitatea marginilor nete i de geometrie aproximativ , dac este posibil deasupra marginilor gingivale i n prezen a unui parodon iu s n tos - s determine o minim traum pentru pulp Toate preg tirile trebuie realizate in nd cont de acces, cu trimiterea corespunz toare la radiografii i la modelele de studiu. Instrumentarul utilizat pentru preg tirea dintelui ar trebui s se prezinte ntr-o stare bun i s cuprind o gam corespunz toare de ntrebuin ri, cuprinz nd i instrumente rotative i de finisare. MIJLOACE PROTETICE : 1. INLAY-URILE: sunt proteze fixe unidentare realizate n laborator i cimentate ulterior n cavit i special preparate n prealabil, reconstituind astfel morfologia afectat de unele leziuni ale coroanelor dentare, n special carii, n condi ii superioare obtura iilor. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice: - refac corect morfologia ocluzal - refac corect proximal punctul de contact, ambrazura ocluzal i cea parodontal - protejeaz smal ul prin acoperirea zonelor bizotate superficiale - pot proteja unii cuspizi periclita i, prin acoperirea acestora (= inlay onlay)

- sunt rezistente, fiabile - sunt neutre chimic i biologic Dezavantaje: - sunt exigente din punct de vedere al execu iei clinice i tehnice - au un anumit grad de periclitare al dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu pere i restan i sub iri 29 30

- reconstituire morfo-func ional a din ilor afecta i de carii mai pu in extinse sau pu in profunde - elemente de agregare pentru pun i de ntindere mic , n cavit i ocluzo proximale, fie clasic, ca inlay n inlay, fie prin fixarea modern cu tehnica adeziv - imobilizarea din ilor parodontotici ina de inlay-uri sau inlay-uri n in complex , care are i alte elemente de agregare) - sprijin pentru proteze scheletate l ca n inlay pentru pintenul ocluzal al cro etelor turnate - refacerea ocluziei func ionale sau prevenirea disfunc iilor ocluzale oprirea abraziei, prevenirea plonj rii unui cuspid antagonist n carie sau a migr rii orizontale a dintelui adiacent cariei proximale ale inlay-urilor: - procese carioase prea extinse sau profunde

- predispozi ie marcant la carii - pe din i depulpa i, care sunt mai friabili - igien bucal deficitar - elemente de agregare pe st lpi terminali sau intermediari n edenta ii intercalate ntinse - tineri sub ani , c nd prepararea poate periclita camera pulpar mare) - ocluzii nefavorabile 2. C E E DE VE I sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar prin cimentare la suprafe ele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afec iuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregarepentru pun i sau pentru ancorarea unor proteze par iale mobilizabile.

- nefizionomice - fizionomice - semifizionomice (mixte) - metalice - nemetalice : - polimerice - compozite - ceramice, ceramic pe zirconiu - mixte : - metalo - acrilice - metalo- compozite - metalo- ceramice

- s consolideze coroana dintelui respectiv

- s reproduc morfologia, propor iile i func iile dintelui, refacerea punctelor de contact - s se ncadreze n ocluzia func ional - s realizeze raporturi netraumatice cu parodon iul marginal - s aib o bun reten ie i stabilitate cele unitare - s ofere reten ia i stabilitatea necesar pentru pun i sau proteze. Indica ia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen clinic atent la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic . Se coroboreaz topografia n arcad , starea odontal , pulpar i parodontal , cu scopul urm rit consolidarea unui dinte afectat, agregarea unei pun i sau cu scop dublu) i cu condi iile clinico-tehnice. - carii extinse - obtura ii mari sau multiple - fracturi dentare margini incizale, unghiuri, cuspizi, pere i - abrazii patologice - anomalii de form , volum, pozi ie, culoare - pentru refacerea punctelor de contact - agregarea protezelor fixe par iale - ancorarea i sprijinul protezelor par iale mobilizabile, prin modificarea corespunz toare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, men inere , reten ie i stabilitate

acestora, i pentru a preveni eroziunile prin cro ete. - imobilizarea din ilor n parodontopatii prin solidariz ri ine de imobilizare 31 - solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar a unui dinte f r antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical .

- leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii obtura ii, inlay, fa etare - leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare - procese patologice apicale netratate sau tratate incorect - parodontite marginale netratate inflama ii, pungi parodontale) - implantare deficitar r d cina scurt alveolar p n n treimea apical - din i cu mobilitate avansat - din i cu nclinare mare peste - din i f r antagoni ti excep ie c nd i cuprindem ntr-o punte) - coroane dentare prea scurte necesit alungire chirurgical - tineri sub 16 ani ( pulpa mare, canalicule dentinare largi, risc crescut de cointeresare a pulpei) atrofie

- cavit i orale neigienizate - unele afec iuni generale Avantajele co - consolideaz coroana unui dinte afectat - au o bun reten ie - p streaz vitalitatea dintelui - sunt carioprofilactice - beneficiaz de materiale i tehnici variate Dezavantaje - necesit exerez accentuat - abla ie dificil , mai ales pentru coroanele cu grosime crescut i cele realizate din aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt) - cele metalice sunt nefizionomice - cele fizionomice au rezisten redus . 1. CORO E DE VE I MET ICE - Se indic de obicei n zona molar a arcadelor dentare, unde mai important este rezisten a dec t estetica, dar se mai aplic uneori i pe premolari, sau chiar pe canini, c nd condi iile clinico-tehnice nu permit realizarea unor coroane mixte, c nd pacientul le accept sau chiar le solicit n mod expres. 32 .C E DE VE I EMET ICE

(COROANE ESTETICE) - Sunt proteze fixe unidentare ce refac at t morfologia, c t i estetica, deoarece sunt realizate n ntregime din materiale nemetalice, ceramice, polimeri i r ini compozite de culoare identic , sau foarte apropiat cu a din ilor adiacen i. Se mai numesc i coroane fizionomice. Obiective: - reabilitarea fizionomiei - asigurarea rezisten ei bontului consolidarea lui i a protezei fixe unidentare - adaptarea perfect pe dinte - rapoarte interdentare corecte cu din ii adiacen i i antagoni ti. Coroana estetic se recomand aproape exclusiv ca element unitar, n unele afec iuni coronare din zona frontal - discromii, distrofii, displazii - nanism dentar sau alte dismorfii - obtura ii inestetice sau neretentive - unele malpozi ii ex. oropozi ie - fracturi dentare n incizal

- carii clasa a IV-a Black - pe molari, premolari i canini - pe din i scur i bonturi neretentive - n ocluzii adnci traumatizante - n ocluzii cap- la -cap (cele ceramice)

- n abrazii avansate - la tineri sub ani camer pulpar mare

- carii profunde i extinse, sau obtura ii mari nearmate cu pere i dentari sub iri eferitor la prima contraindica ie, coroanele din ceramic realizate pe canini sau premolari se fractureaz sunt casante . Cele din acrilat rezist un anumit timp, dar se sub iaz treptat i se perforeaz , apoi se fractureaz i ele, deci nu pot fi considerate dec t coroane provizorii. 33 3. F ET E DI I Fa etarea este o tehnic recent n stomatologie, prin care se trateaz unele afec iuni coronare ale din ilor naturali vizibili. Ea const n fixarea cu tehnici adezive, pe fe ele vestibulare preparate, a unor fa ete fizionomice realizate de medicul stomatolog sau de c tre tehnicianul dentar. Prin unele similitudini cu onlay-ul acoperire par ial , aceste fa ete le putem considera ca fiind coroane fizionomice par iale (1/4) (partial coverage esthetic restorations).

- estetice reabiliteaz fizionomia - biologice: - mai conservative, mai pu in invazive, datorit prepar rii mai reduse i contactului mai redus cu parodon iul - pericol mai mic pentru pulp - func ional nu modific ghidajul anterior

- mecanic pericol mai mic de a reduce rezisten a dintelui - ergonomic: timp mai redus de lucru - economic: mai ieftine pentru pacient - cer o bun manualitate modelare, mbinarea culorilor) - finisarea e imperfect - deteriorarea posibil alterarea culorii, desprinderea - vizibilitatea jonc iunii dento-protetice - pot produce gingivite Majoritatea acestor dezavantaje sunt ns proprii metodei directe de realizare a fa et rii prima ap rut , inspirat din tehnica obtura iilor cu compozite , care este din ce n ce mai mult nlocuit cu metoda indirect , mult superioar .

- discromii - dup tratamente cu tetraciclin - fluoroza - prin cauze alimentare - v rsta - din ii depulpa i - fisuri n smal , fracturi mici a chieri ale smal ului - eroziuni dentare superficiale - malpozi ii oropozi ii, din i rota i 34

- corectarea diastemei - refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori) - din ii hipoplazici sau decalcifia i - igien bucal precar - respira ie bucal , care favorizeaz depunerea de saliv uscat pe coletul din ilor, produc nd i ntre in nd gingivite - dentina liber pe o suprafa mare adezivitate redus , toxicitatea grav rii i fix rii, dac nu este corect protejat - vestibulo-pozi ii ele necesit o lefuire accentuat , p n la dentin - leziuni coronare medii i extinse prin carii, fracturi, eroziune etc.) - ocluzii nefavorabile cap - la - cap, ad nc , bruxism Substan ele adezive recente, de excelent calitate i unele restric ii respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindica ii. 4. C E E DE UB TITU IE Sunt proteze fixe unidentare care se agreg prin cimentare n r d cina unui dinte tratat endodontic i reprezint ultima solu ie de a reface morfologia i func iile acestuia, nainte de protezarea postextrac ional .

n general se indic n toate cazurile de afec iuni coronare care nu mai pot beneficia de metoda acoperirii, c ci coroana de nveli , prin lefuirile impuse, nu i-ar mai atinge obiectivul de a consolida coroana dentar respectiv , ci dimpotriv ar periclita-o, reduc ndu-

i i mai mult rezisten a deja precar - leziuni carioase extinse n suprafa i profunzime

- din i depulpa i devitaliza i , cu discromie i obtura ii mari nearmate - fracturi coronare n mijlocie sau cervical

- malpozi ii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical - din i cu abrazie de gr.III-IV, c nd spa iul interocluzal de repaus permite realizarea coroanei de substitu ie - displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea i friabilitatea esuturilor dentare - ca element unitar, dar i ca element component al unor construc ii protetice plurale elemente de agregare, n vederea ancor rii unei proteze mobilizabile - se indic numai pe r d cini tratate endodontic, mai comod de realizat pe monoradiculari 35

- canale radiculare netratate sau obturate incorect - din i cu infec ii cronice periapicale - canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte - r d cini prea scurte - pere i radiculari prea sub iri - mobilitate patologic a dintelui (ca element unitar)

- fracturi radiculare n primele dou situa ii clinice, contraindica ia este temporar . Dup tratarea corect a canalului sau dup efectuarea rezec iei apicale c nd aceasta se impune), se poate efectua coroana de substitu ie. n cazul existen ei unui focar periapical la o r d cin cu obtura ie corect , p n la apex, se poate executa i cimenta coroana de substitu ie, tratamentul chirurgical efectu ndu-se ulterior. eco and ri n general este indicat prepararea cu prag, plasata la nivel juxta-gingival sau 0,5-1mm subgingival (Nivelul B) Alegerea tipului de preparare, va fi efectuat raport ndu-ne la diver i factori printre care tipul de protezare, considera iile biologice, func ionale i estetice (Nivelul B). Oricare tip de preparare, ales i urmat corect, va fi considerat valid deoarece va avea o adaptare clinic acceptabil i o precizie marginal a restaura iei protetice (Nivelul B). Pentru ob inerea unei amprente exacte, cu dimensiuni stabile, nedeformat , care nregistreaz esuturile dentare preg tite i esuturile moi limitrofe este necesara respectarea particularitatilor anatomice si functionale ale cazului clinic. Condi iile esen iale pentru o un amprentare: - esute parodontale s n toase - preg tiri dentare adecvate - cunoa terea materialelor de amprentare ETAPE TERAPEUTICE: 1. 2. Examen clinic si paraclinic Prepararea dintilor

3. Amprentarea 4. Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene 36

5. 6. 7. 8.

Proba scheletului metalic sau a suportului de zirconiu Adaptarea coroanei unidentare/a puntii dentare Cimentarea provizorie Cimentarea definitiva 2. PREPARAREA DINTILOR Fiecare tip de protez fix are indica ii i contraindica ii proprii, impune o anumit

tehnic de preparare a bonturilor sau a cavit ilor, prezent nd particularit i legate de situa ia clinic . Exist ns ni te principii care sunt co une tuturor prepara iilor i care influen eaz prognosticul n timp al protez rii. Ele sunt: BIOMECANICE Conservarea esuturilor dentare restante Asigurarea formei de reten ie i stabilitate ezisten a structural Integritate marginal BIOLOGICE Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului Protec ia psihicului pacientului Integrarea ocluzal a restaur rii Protec ia pulpar Protec ia parodon iului marginal ESTETICE Vizibilitatea minim a metalului c nd acesta exist Suprafe e ocluzale din ceramic Grosime maxim a materialului de placare Margini subgingivale . MP E T E I P TE E FI eproducerea fidel a zonei terminale a bontului, se impune preg tirea prealabil a an ului gingival, urm rind obiective precise ndep rtarea temporar a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a

eviden ia zona cervical i o parte din suprafa a subiacent se asigur astfel acces n plan vertical pentru elastomerul fluid. 37 crearea unui spa iu n plan orizontal care s asigure grosime suficient marginilor amprentei, evit ndu-se astfel distorsion rile, condi ie prealabil a acurate ei distan area gingiei trebuie men inut pe toat durata prizei amprentei spa iul creat pentru materialul de amprentare trebuie s fie uscat, far saliv , secre ii sulculare sau hemoragice i trebuie s se men in uscat n perioada polimeriz rii intrabucale, pentru a nu influen a negativ calit ile mecanice ale elastomerului. Exist la ora actual o multitudine de metode pentru eviden ierea gingival mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ. 1. Amprente ntr-un singur timp (monofazice) Amprentele monofazice ntr-un singur timp sunt utilizate frecvent n protetica fix amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele preliminare n vederea realiz rii modelelor pe care se confec ioneaz portamprentele individuale i nu n ultimul r nd amprentele finale cu elastomeri de sintez n linguri individuale. Amprente ntr-un singur timp monofazice cu unul sau dou componente. Tipul de a prent Materiale utilizate Indica ii, o serva ii

Amprente arcade antagoniste cu hidrocoloizi ireversibili (alginate) cu monofazice documentare mode linguri standard globale (ntr-un coroane i pun i do singur timp) modele de lucru pen cu hidrocoloizi reversibili n una sau

dou consisten e

par iale fixe excep i p

hidro-alginic cu alginate i hidrocoloizi reversibili) cu elastomeri de sintez n una sau dou consisten e n lingur individual

modele de lucru pen proteze. n duplica

cele mai frecvent uti universale n protetica prepara ii unice sau m ocluziei

38 Amprentele monofazice se pot nregistra cu o gam variat de materiale de amprent , n portamprente standard hidrocoloizi ireversibili , n portamprente individuale elastomeri de sintez sau n portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili) 2. Amprentarea cu polisulfuri Acest tip de amprent global i monofazic , cu un material n dou consistente prezint o serie de particularit i, datorit n special materialului de amprentare, care este hidrofob i radioopac.

portamprent din acrilat sau alte materiale material de amprentare polisulfidic cu vscozitate medie (regular) az i accelerator; material de amprentare polisulfidic cu v scozitate ic adeziv pentru lingur o plac sau bloc de h rtie pentru amestec o spatul fire de retrac ie.

Dup verificarea lingurii alese pe c mpul protetic se prepar materialul de amprent de consisten medie, conform indica iilor din prospect, dup care pasta se depune n lingur . Aceast manoper se face de c tre asistent si debuteaz cu aproximativ de secunde nainte de prepararea materialului fluid care se va nc rca n sering Materialul fluid din sering poate fi nc rcat n aceasta prin trei tehnici a preparare pe bloc de h rtie a materialului si nc rcarea seringii cu spatula b) mpingerea materialului n sering dintr-un con de h rtie confec ionat anterior c aspirarea materialului n sering dup ndep rtarea n prealabil a conului de injectare Dup ndep rtarea firelor de retrac ie, materialul fluid este depus imediat n an urile gingivale i pe prepara ii cu un jet de aer f r presiune exagerat ndreptat pe depunerile de material fluid ce asigur p trunderea acestuia n cele mai fine detalii ale c mpului i n an ul gingival. ingura individual cu materialul de consisten medie se aplic pe c mp peste materialul fluid , printr-o manevr u oar p n c nd unul din cele trei stopuri ale lingurii iau contact cu din ii i o pozi ioneaz . ingura se en ine pe cmp timp de 1012 minute, priza materialului put nd fi testat cu un instrument bont. Dup polimerizarea materialului amprenta se ndep rteaz de preferat prin executarea unei trac iuni pe aripioarele lingurii n sens vertical. 3. prenta cu siliconi cu reac ie de condensare se poate realiza n dou variante a) cu o lingur standard c nd se utilizeaz un silicon chitos putty i unul cu v scozitate medie regular sau redus light bodied i 39

b) cu o lingur individual cu un silicon de v scozitate medie. Prima variant este cunoscut i sub numele de a prent de sp lare wash tehnique lavis sau a prent de corec ie

portamprent silicon cu reac ie de condensare v scozitate medie baz i catalizator adeziv pentru portamprent pe baz de polimetilsiloxan i etil silicat plac sau bloc de h rtie cerat pentru amestecul componentelor spatul sering de nc rcare cu canul deta abil . Se usuc prepara iile cu grij , pentru a nu provoca eventuale hemoragii din an i se ndep rteaz firele de retrac ie, dup caz se aplic materialul din sering ncep nd din zona sulcular p n c nd prepara iile sunt acoperite n totalitate. Ulterior se aplic pe c mpul protetic portamprenta nc rcat cu restul de material siliconic, men in ndu-se o presiune u oar timp de 8 minute. O presiune prea mare asupra portamprentei poate antrena zone de stress cu deform ri consecutive ale amprentei. Dup polimerizarea materialului se ndep rteaz amprenta de pe c mpul protetic printr-o mi care rapid n ax vertical. Amprenta se spal la jet de ap curent , pentru a ndep rta urmele de s nge i saliv , se usuc i se verific , dup care se dezinfecteaz . Se ia amprenta antagoni tilor cu o lingur standard i alginat i se nregistreaz ocluzia. Se trimit n laborator cu men iunea de a se turna c t de repede intervalul de turnare a amprentei s nu dep easc maximum h . 4. Amprentarea cu siliconi de adi ie

portamprent individual adeziv pentru portamprent silicon de adi ie n diverse moduri de prezentare o plac sau

bloc de h rtie pentru amestec spatul sau diferite tipuri de dispozitive de omogenizare, n func ie de produs sering cu con demontabil. Portamprenta se pensuleaz cu adeziv cu cel pu in minute nainte de nregistrarea amprentei. Se armeaz cilindrul de malaxare la pistol cu cele dou cartu e de material cu vscozitate medie sau crescut n pozi ie. n alt pistol se procedeaz identic cu materialul de consisten redus , care este introdus ntr-o sering . 40 Firele de retrac ie se ndep rteaz din zonele sulculare. Polivinilsiloxanul de consisten redus se injecteaz n an uri i pe prepara ii ncep nd din zonele interproximale. Concomitent cu aceste manopere ajutorul ncarc portamprenta cu materialul siliconic de consisten medie sau crescut . medicul preia portamprenta cu materialul i o inser pe c mpul protetic, men in nd-o c teva minute timpul total de la debutul prepar rii materialului p n la dezinserarea amprentei este de minute . Amprenta se dezinser ntr-un singur ax vertical printr-o manoper ferm cu degetele pe aripioarele portamprentei. Amprenta se spal la un jet de ap curent , se usuc i se inspecteaz , apoi se dezinfecteaz 5. Amprentarea cu polieteri: Amprentele cu polieteri au stabilitate dimensional excelent , acurate ea detaliilor p str ndu-se chiar dup o s pt m n de la amprentare. Polieterii sunt hidrofili de aceea amprentele vor evita contactul cu apa. Aceste materiale pot determina la contacte prelungite cu mucoasele sau tegumentele diverse st ri alergice la anumite persoane care se datoreaz cu predilec ie catalizatorului aromatic sulfonat.

polieteri baz i accelerator diferite consisten e n func ie de particularit ile c mpului protetic portamprent individual adeziv pentru polieteri plac sau bloc de h rtie pentru amestec spatul prezen a unui dispozitiv Pentamix elimin dotarea cu spatul i bloc de h rtie sering cu v rf canul demontabil. Tehnica de amprentare cu polieter n lingur individual se poate face at t cu un singur material consisten medie regular c t i cu polieteri n dou consisten e v scozitate medie sau crescut i cu v scozitate redus light body . Datorit faptului c timpul de priz al acestor materiale este mai rapid, practicianul trebuie s se organizeze mai bine dect la amprentele cu siliconi utiliznd sistemul PENTA. 6. Amprentarea prin tehnica dublului amestec: Tehnica de amprentare denumit a du lului a estec este o amprent global ntr-un singur timp monofazic , care utilizeaz elastomeri un singur material n consisten e diferite. Tehnica dublului amestec vizeaz n majoritatea cazurilor amprentarea unei arcade ntregi. n principiu dup ndep rtarea firelor de retrac ie ntr-o portamprent standard se inser 41 un elastomer chitos putty peste care se depune acela i elastomer de consisten medie sau fluid varianta sandwich .

portamprent standard adeziv pentru portamprent elastomer chitos putty elastomer de consisten medie sau fluid bloc de h rtie, spatul , eventual dispozitive

electromecanice de omogenizare i dozare spatul sering cu canul demontabil . Tehnica de lucru cu siliconi de condensare pensularea portamprentei standard cu adezivi universal , dup care se las la uscat timp de minute ndep rtarea firelor de retrac ie, u oare sp l turi cu jet de la sonda de ap -aer i uscare ulterioar prepararea siliconului chitos conform indica iilor produc torului m inile vor fi protejate cu m nu i pentru conformarea materialului n portamprent exprimarea unei cantit i de silicon fluid din cartu ele montate n pistol, n an ul gingival i pe prepara ie, precum i pe materialul chitos Putty dispus n portamprent aplicarea portamprentei nc rcate pe c mpul protetic unde va r m ne cinci minute ndep rtarea portamprentei i examinarea acesteia sp larea amprentei cu jet de ap curent i dezinfec ia ei cu solu ie de hipoclorit de sodiu NaOCl . ppm clor activ . Aceasta presupune n general o dilu ie de corespunz toare unei solu ii de 10% n lbitori casnici cu clor amprentarea cu alginat a arcadei antagoniste nregistrarea raporturilor ocluzale cu silicon de condensare sau abloane de ocluzie n instabilitatea mandibulo-cranian . . prenta de corectare, sp lare

Amprenta de corectare este o tehnic n doi timpi care apeleaz la materiale n consisten e diferite cauciucuri siliconate sau polieterice unul cu v scozitate mare chit Putty i altul cu v scozitate mic fluid Light body . De men ionat c atunci c nd amprenta se ia cu polieteri se folose te n primul timp un polieter cu v scozitate crescut Heavy body deoarece aceast categorie de materiale nu se prezint sub form de chit. Ambele materiale

trebuie s apar in aceleia i specii chimice.

portamprent standard adeziv pentru portamprent 42 elastomer chitos sau polieter cu v scozitate crescut elastomer sau polieter fluid bloc de h rtie, spatula, eventual dispozitive electromecanice de omogenizare i dozare m nu i de protec ie din latex. Amprenta de corectare se deruleaz astfel portamprenta standard se alege m sur nd distan a ectomolar (Ekm st ng i drept cu un compas, la care se adaug mm mm n st nga i mm n dreapta i niciodat prin ncerc ri succesive endobucale a portamprentelor; portamprenta aleas se verific prin inserarea pe arcada cu prepara ii, dup care ea se dezinser portamprenta se pensuleaz cu un adeziv specific pentru specia de material care se folose te se inser firele de retrac ie n an urile gingivale ale prepara iilor urmeaz prepararea materialului chitos baz catalizator de obicei manual n cazul elastomerilor chito i putty i prin mijloace electromecanice de omogenizare i dozare Pentamix . prenta optic elimin de asemenea modelul clasic tradi ional cu unul virtual, ce poate fi analizat pe monitorul unui computer sau vizualizat ca hologram . Amprenta optic Duret nc din rezultat al cercet rilor demarate de Francois , reprezint o alternativ la tehnicile de

amprentare men ionate anterior chimico-manual i mecanoelectronic fiind folosit n practic la realizarea pieselor protetice 1. prin tehnici CAD/CAM Aplicabilitatea clinic a tehnicilor CAD CAM intereseaz preponderent restaur rile protetice fixe, n acest caz exist nd deja sisteme care au mai multe variante comerciale ex. sistemul CAD CIM Cerec I, II i III . 4. NREGISTRAREA OCLUZIEI n protetica fix o etap important este deter inarea i nregistrarea ocluziei, a c rei finalizare permite montarea modelelor ntr-un simulator al ADM Amprenta ocluziei poate reprezenta o etap separat sau poate fi inclus n faza de amprentare propriu-zis .CAD/CAM - Computer Aided Design Computer Aided Machining engl. proiectare i realizare asistat de calculator n cazul acesta de proteze dentare . Mai este folosit i termenul de CAD/CIM = Computer Aided Design/Computer Induced Machining. n literatura de specialitate de limb francez exist termenul echivalent de CFAO - Conception et Fabrication Assist par Ordinateur.1

43 Atunci cnd ocluzia pacientului este sta il c este vorba de ORC sau de OH), PIM se nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor amprente sau chei de ocluzie din cear , elastomeri de sintez polieteri, siliconi cu reac ie de adi ie , mas termoplastic etc., materiale care trebuie s prezinte ini ial o stare plastic , permi nd realizarea nregistr rii i care, ulterior s nu se deformeze n condi iile prezente n cavitatea bucal sau n mediul ambiant. n general, n protetica fix , grosimea materialului care nregistreaz ocluzia trebuie s permit imprimarea reliefurilor

dentare pe o adncime de 1,52 mm. Dac grosimea materialului este prea mare sau acesta are o v scozitate crescut , pot apare ghidaje for ate, care s compromit nregistrarea. Ocluzia se nregistreaz cu un material special, care prezint n faza ini ial o plasticitate mare, i ulterior n condi iile cavit ii bucale devine rigid sau p streaz n timp raporturile interdentare nregistrate. n general, n practic pentru nregistrarea ocluziei se utilizeaz mai multe materiale: cear special de tip Beautypink i sau cear cu adaos de pul eri etalice, ca de exemplu Cuprowax, elasto eri de sintez speciali, pe baz de polieteri Atunci c nd se dore te montarea modelelor n articulator n scop diagnostic sau dac IM, respectiv OH existent a provocat modific ri patologice la nivelul vreunui segment al ADM, este necesar nregistrarea i reproducerea ORC. n acest caz exist trei situa ii to i din ii de pe o arcad sunt prepara i, n vederea realiz rii unei pun i totale, iar arcada antagonist este integr se confec ioneaz un singur ablon, pe arcada cu prepara ii pe ambele arcade exist din i prepara i n scopul realiz rii unor proteze fixe, dar nu exist perechi de din i antagoni ti care s p streze dimensiunea vertical se confec ioneaz abloane pentru ambele arcade; arcada antagonist este edentat total se confec ioneaz unul sau dou abloane, n func ie de ntinderea edenta iilor de pe arcada cu prepara ii. 7. SISTEMUL DE CIMENTARE Trebuie ales in ndu-se cont de: - natura i condi iile esuturilor - adaptarea la linia de nchidere a restaura iei

- necesitatea cur irii, izol rii, trat rii suprafe elor dentare pentru sistemul de cimentare ales; - necesitatea de cur are i tratare a suprafe elor interne a restaur rii pentru sistemul de cimentare ales; 44 - sistemul de cimentare ar trebuie dozat, combinat i aplicat n strict conformitate cu instruc iune produc torului - proteza fix trebuie plasat n totalitate n regiune n timpul de manipulare permis, av ndu-se grij s se stabileasc dac materialul de cimentare a umplut complet interfa a dintre suprafa a dentar i restaurare. De asemenea este indicat s se ntre in un u or surplus de ciment ce poate fi eliminat ulterior. Protezele fixe cimentate trebuie supuse unui control atent menit s determine - adaptarea marginal - contactele i raporturile cu din ii adiacen i i antagoni ti i cu esuturile parodontale - func ia ocluzal

eco and ri

- poate fi indicat cimentarea provizorie pentru o protez n cazurile n care se dore te analizarea ulterioar a r spunsului pacientului i a esuturilor Nivelul C - trebuie utilizat sistemul de cimentare definitiv cel mai indicat pentru cazul individual (Nivelul B) - imediat dup cimentare este n mod rutinat indicat un control menit s determine adaptarea marginal , contactele i raporturile cu din ii adiacen i antagoni ti i cu esuturile parodontale i cu func ia ocluzal . n cazul indicat este sf tuit s se procedeze la

corect rile necesare i la re-finisarea i lustruirea suprafe elor (Nivelul B) - nainte de finalizarea pacien ilor este util furnizarea instruc iilor necesare cu privire la aten ion rile din primele orele, la m surile n cazul n care exist dureri sau turbulen e post- operatorii i la eventuale modific ri de mbun t it propriile obiceiuri pentru o igien oral adecvat Nivelul B . Controlul ini ial dup ci entare Scop: Pentru individualizarea eventualelor probleme i analizarea durerilor sau disfunc iilor post-operatorii ce pot apare n primele c teva s pt m ni de la cimentare.

n timpul controlului ini ial, este util s se acorde aten ie eventualelor simptome i considera iilor exprimate spontan de pacient. Este util s se acorde aten ie 45 - adapt rii marginale - contactelor i raporturilor cu din ii adiacen i i antagoni ti i cu esuturile parodontale - func iei ocluzale. O aten ie particular este rezervat , printre altele, la examinarea r spunsurilor ini iale ale esuturilor i la eficacitatea igienei orale ntre inute de pacient n rela ie cu proteza fix .

Controalele periodice: Controalele periodice post-implementare trebuie s fie o parte esen ial n terapia cu proteze fixe. Un diagnostic precoce a poten ialelor probleme poate mpiedica e uarea restaura iei. Astfel de controale ar trebuie, n timp, s prezinte executarea examenelor radiografice de tip bite- pe l ng evaluarea parodontala. Pentru monitorizarea presta iilor clinice i stabilirea eventualelor modific ri n acceptabilitatea protezelor, este util stocarea unei documenta ii detaliate ca i observa iile clinice culese n timpul evalu rilor pe termen lung a protezei fixe. eco and ri - este indicat ndeplinirea realizarea unui control ini ial n timpul primelor 4 s pt m ni de la cimentare Nivelul B - controalele periodice post-protetice implementare ar trebuie s fie o parte esen ial a terapiei cu protezele fixe Nivelul B PU I E DE T E

Designul unei proteze fixe este un factor esen ial n reu ita sau e ecul unei terapii de restaurare protetic fix . Exigen ele func ionale ale restaur rilor fixe sunt dublate constant de posi ilit ile de en inere a unei st ri de igien ucodentar opti n zona crestei edentate. Dup material protezele fixe pot fi confec ionate dintrun singur material sau din dou ateriale ultimele fiind cunoscute i sub numele de mixte): dintrun singur material: integral metalice ceramice polimerice din dou ateriale: mixte metalo polimericee

46 metalo compozite metalo ceramice din mai multe materiale n cadrul protezelor mixte din dou buc i, c nd pe l ng aliajele din care este confec ionat scheletul i materialele de placare, apare un al treialea material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitur . Dup raportul intermediarilor cu creasta: suspendate, punctiforme, tangen iale, n se i a n a Dup tehnologia de elaborare ele pot fi ob inute prin turnare pun i exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor mixte) frezare computerizat prin copiere polimerizare proteze fixe exclusiv polimerice i sau din materiale compozite) turnare i coacere (proteze mixte metaloceramice) turnare i poli erizare proteze mixte metalopolimerice i sau metalocompozite)

electroeroziune Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. Exist totu i dou reguli de baz a. Contactul cu esuturile oi tre uie s fie ini b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare. Spre deosebire de restaur rile protetice unidentare, cum ar fi o coroan de nveli , protezele fixe au o influen cu mult mai mare asupra esuturilor nconjur toare. Nu este vorba doar de solicit rile care se exercit asupra parodon iului de sus inere al din ilor st lpi. Trebuiesc avute n vedere toate structurile care acompaniaz zona edentat limb , obraji i creast rezidual . Intermediarii trebuiesc s restabileasc func ia dintelui pierdut, pe carel nlocuiesc, s fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolera i de esuturile 47 din jur. Intermediarii, sunt unit ile unei proteze fixe care nlocuiesc din ii naturali absen i. Ei trebuie s satisfac condi ii multiple. Trebuie s restaureze toate func iile i s corespund din punct de vedere igienic i biologic. Pentru ndeplinirea acestor criterii tre uiesc avu i n vedere ur torii factori . Materialele dentare din care sunt confec iona i intermediarilor . aportul cu creasta edentat . . Designul