CAPITOLUL I

DEFINIȚII

Anestezia – este o metodă invazivă prin care se suprimă în mod temporar și reversibil perceperea sau transmiterea durerii prin introducere în organism a unor substanțe chimice sau agenți fizici.

Suprimarea durerii în tratamentul afecţiunilor dureroase, precum şi efectuarea unor

intervenţii chirurgicale în deplină linişte pentru bolnavi şi medici – au reprezentat din cele mai vechi timpuri deziderate majore ale practicii medicale (în care este inclusă şi stomatologia).

Anestezie: an- fără, estezis – sensibilitate Anestezia – este o stare particulară, indusă cel mai adesea prin introducerea în organism

a unor substanţe chimice – prin care se suprimă temporar perceperea sau transmiterea sensibilităţii, în special a sensibilităţii dureroase, însoţită sau nu de somnul anestezic, de stabilizare neuro-vegetativă şi de relaxare musculară.

O bună anestezie – suprimă durerea, previne şocul operator generat de durere şi permite medicului să lucreze în condiţii optime (Timoşca, Burlibaşa).

Anestezia – înseamnă abolirea completă a tuturor senzaţiilor, inclusiv a celei dureroase (Gănuţă, Canavea).

ISTORIC

Antichitate – dovezi ale utilizării proprietăților analgetice ale alcoolului sau a diverselor decocturi de plante – cu acțiune analgezică sau sedativă

1250, Hugh și Teodoricus – „burete somnifer” pe bază de opium 1540, Cordius descoperă eterul, substanță cu proprietăți anestezice 1773, Priestly descoperă protoxidul de azot – gaz cu proprietăți anestezice deosebite,

folosit și astăzi Introducerea metodelor anestezice în practica medicală curentă are loc în a doua jumătate

a secolului al XIX-lea: 1842, dr. Crawford din Georgia, administrează prima anestezie prin inhalație cu vapori de eter pentru o intervenție chirurgicală.

1844, Horace Wells, dentist din Hartford (Connecticut) – extrage un molar cu anestezie generală prin inhalație cu protoxid de azot.

Suprimarea recepției, transmisiei sau percepției durerii

Suprimarea unor manifestări neurovegetative corelate cu

sensibilitatea nervoasă

1846, William Morton stomatolog din Boston – extirpează o tumoră mandibulară în anestezie generală prin inhalație cu vapori de eter

1853 – în Anglia – se utilizează cloroformul pentru analgeziile obstreticale (după anestezia generală efectuată reginei Victoria la nașterea prințului Leopold)

Descoperirea și utilizarea eterului, cloroformului și a protoxidului de azot în practica medicală – au satisfăcut pentru o perioadă necesitatea abolirii durerii în practica curentă medicală

După 1920 – încep să apară diferite substanțe, ca de exemplu ciclopropanul, mai bine tolerate, care înlocuiesc cloroformul și eterul

Până în 1950, toate anestezicele generale aveau una din cele 2 defecte majore: Toxicitate pentru bolnav (hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, efecte carcinogenetice) Proprietatea de a exploda în prezența oxigenului.

Cercetările farmaco-dinamice și clinice ulterioare au dus la descoperirea de noi substanțe anestezice generale, cu calități superioare, care se apropie de calitățile „anestezicului general ideal”:

Să nu fie inflamabil Să se evapore uşor la temperatura ambientală Să fie activ – să aibă acţiune anestezică puternică Să se solubilizeze în sânge pentru a asigura răspândirea anestezicului în toate

ţesuturile Să aibă metabolism minimal Să fie compatibil cu epinefrinele endogene Să dea o bună relaxare a musculaturii scheletice Să nu aibă o activitate excesivă asupra SNV-simpatic Să nu fie iritant pentru căile aeriene Să fie bronhodilatator Să nu depresioneze excesiv miocardul Să nu determine vasodilatație cerebrală Să nu fie hepato- și nefrotoxic

1943 – au fost introduse în practica medicală curentă anestezicele generale intravenoase de Lundy, care folosește tiopentalul

1942 – introducerea D-tubocurarinei – revoluționează tehnicele de anestezie generală, prin relaxarea excelentă a musculaturii scheletice

Opiaceele s-au folosit mulți ani în combinație cu protoxidul de azot, dar și ca anestezic local în combinație cu o doză mare de fentanil (ex. Droperidol + Fentanil)

Deși descoperirea anesteziei generale se datorează celor doi dentiști (Wells și Morton) – totuși din cauza dificultăților de administrate prin inhalare, precum și a accidentelor la care expune această anestezie nu a foswt prea mult utilizată în practica curentă stomatologică și OMF. În schimb, aceste domenii au beneficiat de introducerea anesteziei locale și regionale:

1862, Schraft descoperă proprietățile anestezice ale cocainei, punând bazele anesteziei loco-regionale în practica medicală

1884, Koller utilizează primul cocaina ca anestezic de suprafață pentru o intervenție oculară

1836 Lafaque, 1841 Jayne, 1843 Wood – imaginează și perfecționează seringa, ceea ce a determinat utilizarea pe scară largă a anesteziei loco-regionale.

În ultimele decenii ale secolului al XIX-lea pentru extracțiile dentare se utiliza o soluție de cocaină+morfină+atropină, înglobate în glicerină

Cocaina din cauza toxicității sale, precum și a accidentelor locale pe care le-a produs – a fost înlocuită de novocaină, descoperită de Einhorn în 1905, și pusă în practică de Braun.

1943, Lofgren, sintetizează Xilina, unul dintre cele mai folosite anestezice și astăzi

PARTICULARITĂȚILE ANESTEZIEI ÎN STOMATOLOGIE ȘI CHIRURGIA

DENTO-ALVEOLARĂ ȘI OMF

1. Alegerea metodelor, substanțelor și tehnicilor de anestezie se face după anumiți factori: vârstă, starea generală și psihică a pacientului, tipul și durata intervenției, locul unde se intervine (ambulatoriu sau spital) și condițiile de dotare, competența și experiența cadrelor medicale

2. Actele terapeutice în care se poate utiliza anestezia sunt de diversă complexitate, de la manopere simple (incizii superficiale) până la intervenții complicate (rezecții maxilare)

3. În chirurgia dento-alveolară manoperele operatorii se desfășoară în cavitatea bucală – astfel se limitează utilizarea anestezicelor inhalatorii

4. În chirurgia de ambulatoriu majoritatea intervențiilor se execută sub anestezie loco-regională, care sunt în general insuficient investigați sau nepregătiți pentru anestezii generale și care nu pot fi monitorizați postoperator

5. De aceea, pentru tratamentele de ambulatoriu se practică în majoritatea cazurilor anestezia loco-regioanlă, aceasta fiind precisă, ușor de realizat, nu necesită pregătiri speciale, respectiv aparatură și personal calificat, oferind și posibilitatea cooperării cu pacientul

6. Când anestezia loco-regională nu se poate aplica – se recurge la anestezia generală (conform indicațiilor)

CAPITOLUL II

DUREREA

1. Bazele fiziologiei durerii Durerea este percepţia conştientă a unei senzaţii de origine periferică cu semnificaţie

nociceptivă. Durerea este un semnal biologic de avertizare care ne este necesar pentru a ne feri de leziuni.

Conform Asociaţiei Internaţionale Pentru Studiul Durerii, durerea este: “o experienţă senzorială sau emoţională dezagreabilă asociată cu o leziune tisulară reală sau potenţială, sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni.”

Clasificare:1. După origine:

Somatică Neurogenă Psihogenă

2. Din punct de vedere fiziopatologic în: durerea nociceptivă – este asociată în mod direct cu leziunea tisulară sau cu

inflamaţia; este fiziologică deoarece face parte din mecanismele de apărare ale organismului; are evoluţie autolimitată; răspunde la administrare de opiacee sau antiinflamatoare nesteroidiene şi are valoare de simptom;

durerea neuropatică (cronică) – nu joacă nici un rol în apărarea organismului; nu are evoluţie autolimitată; este determinată de leziuni nervoase periferice sau centrale. Frecvent apare în lipsa unor procese patologice evidente sau persistă după vindecarea altora. Se însoţeşte de : anxietate, frică, depresie, insomnie. Durerea neuropatică cedează la antidepresive şi antiepileptice (carbamazepină, fenitoină).

3. În funcţie de durată:

acută – este durerea nociceptivă cronică – are caracter continuu şi persistă mult timp. Este o durere care durează de

cel puţin trei luni. Ea influenţează semnificativ starea afectiv-emoţională, gândirea şi reactivitatea afectând viaţa socială şi capacitatea de muncă.

4. După intensitate: ușoară moderată severă

5. După sediu: superficială, bine localizată şi profundă, imprecis localizată, difuză. Durerea profundă (viscerală) este frecvent

însoţită de fenomene vegetative: variaţii ale tensiunii arteriale, hipersudoraţie, variaţii ale ritmului cardiac şi respirator. În plus, durerea profundă nu este determinată totdeauna de stimuli noxici (distensia intestinului sau vezicii urinare determină durere). Durerea profundă viscerală poate fi referată prin transfer la metamerul cutanat corespunzător (durerea din umărul stâng în infarctul miocardic).

6. După caracter: pulsatilă, zvâcnitoare (zvâcniturile sunt caracteristice unei inflamații), ca un fulger

(atingere nervoasă), crampă (atingere musculară) de colică (atingere viscerală)

În unele cazuri, durerea este resimțită într-o altă parte a corpului decât cea în care se află zona lezată sau traumatizată; atunci se vorbește de durere iradiată. Un alt tip de durere se referă la membrul fantomă; ea este resimtita de aproximativ 65% dintre amputați.

2. Noţiuni de fiziologie a transmiterii nervoasePentru o mai bună înţelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim

câteva noţiuni de fiziologie a transmiterii nervoase.Procesul de conducere prin fibra nervoasă depinde în principal de schimbările

potenţialului electric al membranei nervoase. Când nervul este inactiv, există un potenţial electric negativ de repaus de -50 mV până la - 70 mV În celulă (în comparaţie cu suprafaţa exterioară a membranei celulare); apariţia excitaţiei determină un potenţial de acţiune distinct transmembranal.

Excitaţia determină o primă fază relativ lentă de depolarizare în care potenţialul electric din celulă devine în mod progresiv mai puţin negativ, iar în momentul în care diferenţa de potenţial dintre interiorul şi exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizareainversează potenţialul astfel încât nervul este încărcat pozitiv în interiorÎn comparaţie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al acţiunii, potenţialul pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Figura Distribuţia ionică şi potenţialul de repaus membranal.

Figura Reprezentarea schematică a fenomenului de depolarizare membranară

După aceea, un proces de repolarizare începe şi continuă până când potenţialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV.

Interiorul unui nerv periferic în repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) şi sărac în ioni de sodiu (Na+), stare opusă mediului extracelular. În repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind răspunzător de încărcarea electrică negativă a interiorului celulei. În repaus, membrana celulară este relativ impenetrabilă la ioni, însă la excitare permeabilitatea celulară creşte şi apare iniţial un aflux de ioni de sodiu în celulă, ceea ce determină faza de depolarizare, care durează circa 0,3 milisecunde. Când celula este depolarizată la maxim, se închid canalele de Na+ şi ionii de K+ ies din celulă, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Mişcarea ionilor de K+ şi Na+ În timpul excitaţiei este pasivă, deoarece ambii ioni se mişcă după un gradient de concentraţie, de la concentraţie mare la concentraţie mică. După repolarizare, apare un dezechilibru intracelular în comparaţie cu starea de repaus – prea mulţi ioni de Na+ intracelular şi prea mulţi ioni de K+ extracelular. În această situaţie, mişcarea ionilor trebuie să fie activă, deoarece are loc împotriva gradientului de concentraţie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesară fiind derivată din metabolismul oxidativ al ATP. O altă pompă metabolică reface concentraţia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare durează 0,7 milisecunde. Schimbările punctiforme în potenţialu1 electric al membranei nervului iniţiază o reacţie în lanţ care produce o serie de depolarizări secvenţiale de-a lungul fibrei nervoase. Această serie de depolarizări succesive este responsabilă de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. În fibrele mielinizate aceste schimbări de potenţial apar în nodurile Ranvier, impulsul nervos circulând de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvier în altul. În fibrele nemie linizate, nu există noduri Ranvier; în aceste fibre impulsul se mişcă de la zone depolarizate iniţial la segmentul de nerv următor, astfel încât un segment depolarizat de nerv activează zona polarizată învecinată. Blocarea conducerii nervoase determinată de anestezicul local va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determină pierderea reversibilă a sensibilităţii dureroase într-o zonă limitată. Acest fenomen

are loc prin împiedicarea procesului de excitaţie-conducere, fără lezarea fibrei nervoase. Procesul interesează mai uşor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorită suprafeţei mai mari de contact), fibrele deloc sau puţin mielinizate (teaca de mielină stopând pătrunderea anestezicului) şi fibrele cu axonii scurţi (distanţa Între nodurile Ranvier mai mică). De asemenea, sunt interesate preferenţial fibre cu frecvenţă de descărcare mare şi potenţial de acţiune durabil. Acest fapt explică de ce blocarea transmiterii se face iniţial pentru fibrele vegetative, durere şi temperatură şi abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaţii tactile, presiune şi în sfârşit pentru fibrele motorii somatice. Corespunzător apare mai întâi o senzaţie de căldură (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rând senzaţia termică, dureroasă, propriocepţia, sensibilitatea tactilă şi de presiune, funcţia motorie.

CAPITOLUL III

ANESTEZIILE

sunt de două categorii:

Anesteziile centrale se bazează pe întreruperea funcţiei de percepţie a durerii la nivelul centrilor cerebrali și se mai numesc anestezii generale sau narcoze. Anestezia periferică sau loco – regională se bazează pe inhibarea nociceptorilor sau pe întreruperea căilor de conducere ale influxurilor nervoase de la nivelul regiunii unde acţionează stimulul nociv. Anestezia periferică poate fi locală (de recepţie) sau regională (de conducere).

III.1 Anestezia generală (narcoza)Anestezia generală era definită ca stare de somn narcotic indusă de administrarea unor

droguri cu acţiune la nivelul celulelor nervoase encefalice, care suprimă conştienţa şi senzaţiile dureroase. În această definiţie sunt cuprinse doar două din dezideratele anesteziei: analgezia (combaterea durerii) şi hipnoza (somnul). Astăzi dezideratele anesteziei includ relaxarea musculară şi protecţia vegetativă (antişoc).

Astăzi anestezia generală nu mai este o monoanestezie ci este o anestezie combinată sau balansată care se bazează pe cumularea efectelor mai multor droguri, administrate simultan pe mai multe căi.

I. Analgezia generală = sedare analgezică conștientă (ambulator, spital):1. Analgezie relativă2. Autoanalgezie3. Sedare conștientă i.v.4. Neuroleptanalgezia

II. Anestezia generală de scurtă durată1. Inhalatorie

Pe mască (ambulator, spital) Prin intubație (spital)

2. Intravenoasă (ambulator, spital)3. Mixtă (ambulator, spital)

III. Anestezia generală de durată (spital)1. Anestezie balansată cu intubație2. Neutoleptanestezia

centrale

periferice

După metoda de administrare anestezia generală poate fi: inhalatorie intravenoasă intrarectală intramusculară

Avantajele pe care le oferă anestezia generală sunt: - nu solicită psihologic pacientul - poate asigura imobilitatea completă a pacientului pentru un timp îndelungat - asigură controlul căilor respiratorii, respiraţiei şi circulaţiei - permite abordarea mai multor câmpuri operatorii situate la distanţă mare unul de altul - poate fi utilizată în caz de alergie la anestezicele locale - se poate adapta la intervenţii chirurgicale imprevizibile ca durată şi amploare.

Dezavantajele anesteziei generale sunt: - necesită aparatură scumpă, complexă - necesită personal cu înaltă calificare - necesită un grad de pregătire a pacientului - poartă riscul unor complicaţii majore – moarte, infarct miocardic, accident vascular cerebral

Riscul pacienţilor de a dezvolta complicaţii determinate în mod direct de anestezia generală este mic şi dependent de comorbidităţi. Rata mortalităţii anestezice este de 1 la 10000.

Alegerea tipului de anestezie generală Se face în funcţie de mai multe criterii: - vârsta pacientului - afecţiunea - tare asociate - necesităţile intervenţiei (durată, amploare, relaxare musculară).

III.1.1Indicațiile anesteziei generaleIndicații absolute

- copii mici, cu frică de tratament stomatologic (se zbat, țipă sau refuză categoric să deschidă gura), ceea ce face imposibilă colaborarea cu medicul

- pacienții alergici, care prezintă intoleranță la anestezicii locali - pacienți cu deficiențe neuro-psihice sau motorii- procese septice la care accesul asupra regiunii nu este posibil, și la care din cauza

inflamației locale, infiltrația locală nu este eficientă.Indicații relative

- tratamente stomatologice distribuite în ședințe consecutive, dar care pot fi rezolvate într-o singură ședință cu anestezie generală (extracții multiple la ambele arcade). În acest sens există avantajele economiei de timp, se evită strsul anesteziilor locale și a extracțiilor repetate

- cazuri de epilepsie, unde se pot declanșa crize ce pot cauza accidente foarte grave- diferite afecțiuni generale, care necesită controlul special al pacientului (ex. cazul

tulburărilor de ritm – pentru a evita complicațiile cardio-vasculare, la cei cu hipertiroidism ș.a.)

- pacienți cu echilibru neuro-vegetativ labil (depresivi, anxioși)

III.1.2Etapele anesteziei generale

1. Preanestezia include examenul preanestezic al bolnavului şi preanestezia propriu-zisă. Preanestezia prorpiu-zisă constă în corectarea preoperatorie a diverselor deficite biologice, asigurarea unui somn liniştit în noaptea dinaintea operaţiei şi administrarea premedicaţiei cu o oră înainte.

Premedicaţia constă în administrarea unui tranchilizant (diazepam) şi un antiinflamator de tipul indometacinului. Scopul este de a liniştii pacientul înainte de a-l transporta în sala de operaţie, dar fără a influenţa negativ funcţia respiratorie şi cardio-vasculară. Administrarea premedicaţiei nu este obligatorie, ea ţine de obişnuinţa, experienţa şi concepţia fiecărui anestezist.

2. Preinducţia este etapa în care se stabileşte accesul venos, se stabilesc şi se aplică sistemele de monitorizare ale bolnavului (EEG, manşetă pentru TA, capnograf, pulsoximetru, analizor de gaze anestezice, temperatură, presiune venoasă centrală, presiune arterială directă, electromiografie, etc) În cazul în care se recurge la ventilaţie mecanică se fixează volumul curent, frecvenţa respiraţiilor şi presiunea de insuflaţie).

3. Inducţia reprezintă perioada de timp de la administrarea primului anestezic până la atingerea stadiului chirurgical al anesteziei. În această etapă pacientul trece de la starea de veghe la starea de anestezie chirurgicală. Inducţia se poate face pe mască, prin administrare intravenoasă sau combinat. Astăzi majoritatea inducţiilor se fac pe cale intravenoasă. Inducţiile inhalatorii sunt rezervate îndeosebi copiilor necooperanţi. În inducţie se obţine somn, un grad superficial de analgezie şi, uneori, relaxarea musculară necesară intubaţiei orotraheale.

Nu toate intervenţiile necesită intubaţie oro-traheală, dar în toate situaţiile trebuie asigurată libertatea căilor respiratorii şi ventilaţia eficientă.

Indicaţiile intubaţiei traheale sunt: 1. risc de aspiraţie 2. necesitatea relaxării musculare 3. anticiparea unui acces dificil intraoperator la căile respiratorii (procubit, decubit lateral) 4. chirurgia orală sau facială 5. intervenţie chirurgicală de lungă durată.

Intubaţia traheală are o serie de avantaje: - permite etanşeizarea circuitului - separă calea digestivă de cea respiratorie

1 preanestezia

2 preinducţia

3 inducţia

4 menţinerea anesteziei

5 trezirea

6 postanestezia

- permite efectuarea respiraţiei controlate în timpul administrării miorelaxantelor.

Intubaţia traheală constă în introducerea unui tub special (sonda de intubaţie) în trahee, prin gură (intubaţie oro-traheală) sau prin nas (intubaţie nazo-traheală).

4. Menţinerea anesteziei asigură condiţiile optime necesare desfăşurării intervenţiei chirurgicale. Acest lucru se realizează prin administrarea mai multor tipuri de droguri anestezice din clasele menţionate anterior.

5. Trezirea din anestezia generală este o stare clinică particulară ce cuprinde intervalul de timp dintre sfârşitul actului operator şi reinstalarea stării de veghe conştiente (responsabile).

6. Postanestezia chiar dacă bolnavul s-a trezit mai există pericole postanestezice. Se combat: agitaţia, durerea, se monitorizează funcţiile vitale.

III.1.3 Semnele clinice ale anesteziei generaleGradul de profunzime al anesteziei generale este proporţional cu cantitatea de substanţe anestezice care ajunge la celulele sistemului nervos. GUEDDEL a descris patru faze ale anesteziei generale cu eter, caracterizate printr-un grup de semne care definesc grade diferite de profunzime ale anesteziei.

Faza I este numită şi faza de analgezie. Ea durează de la începutul administrării drogului şi până la pierderea conştienţei. - Respiraţia – neregulată, uşor accelerată cu perioade de apnee - Pupilele – dimensiuni normale - Pulsul – uşor accelerat - Tensiunea arterială – moderat crescută - Reflexele – nemodificate - Subiectiv – senzaţie de sufocare, căldură şi hipersecreţie lacrimală şi salivară

Faza II este numită faza de excitaţie și delir, şi durează de la pierderea conştienţei până la instalarea respiraţiei regulate. În această fază bolnavul este agitat. - Respiraţia – neregulată, - Pupilele – cresc treptat - Puls - accelerat - Tensiune arterială – uşor crescută - Reflexe – vii, exagerate, în special cele care pleacă de la căile respiratorii.

Este faza periculoasă a anesteziei în care va fi evitată orice manevră prea brutală deoarece poate provoca accidente. Este bine ca în această fază să nu se efectueze nici o manevră chirurgicală. Incidentele posibile în această fază sunt: spasmul glotic, spasmul laringian, spasmul bronşic, apneea, hipersalivaţia, vărsătura, aspiraţia bronşică.

Faza III este faza chirurgicală sau de toleranţă. Începe odată cu apariţia respiraţiei regulate, respiraţie numită şi automată. Bolnavul nu se mai agită, se instalează relaxarea musculară, reflexele diminuă şi apoi dispar. Ultimul reflex care dispare este cel al sfincterului anal. Acestei faze i s-au descris 4 grade de profunzime: Gradul 1 sau superficial, caracterizat prin diminuarea generală şi treptată a reflexelor. Are un stadiu superior şi unul inferior. În stadiul superior reflexul faringian şi glotic sunt prezente şi exagerate (se poate produce spasm glotic). TA şi pulsul sunt nemodificate. Se pot executa intervenţii scurte care nu necesită relaxare musculară. În stadiul inferior refelxele faringian, glotic şi peritoneal diminuă, relaxarea musculară se accentuează ceea ce permite efectuarea unor intervenţii mici : cure herniare, intervenţii pe vezica urinară, reduceri de fracturi etc. Gradul 2 are şi el un stadiu superior şi unul inferior. În stadiul superior mioza este maximă, reflexele diminuă progresiv iar respiraţia, TA şi pulsul rămân ca şi în gradul 1. În stadiul inferior reflexele diminuă şi mai mult. Acum se pot executa intervenţii pe extremitatea cefalică, torace, membre şi chiar pe abdomen cu toate că reflexele peritoneale continuă să persiste; Gradul 3 este gradul de maximă toleranţă chirurgicală în care se pot efectua orice fel de intervenţii chirurgicale. Relaxarea musculară este foarte bună, respiraţia de tip abdominal sau diafragmatic este diminuată, cu pauze mai mari între timpii respiratori. Ventilaţia este însă eficientă. Este recomandabil ca gradul al treilea să nu fie atins decât în unele momente ale actului operator şi numai pentru scurt timp, după care anestezia se va superficializa uşor. Gradul 4 este gradul în care anestezia începe să devină periculoasă prin apropierea de faza a IV-a care nu trebuie niciodată atinsă. Midriaza devine foarte accentuată. Reflexele sunt

toate abolite, relaxarea este completă şi respiraţia devine ineficientă. Nici o intervenţie chirurgicală nu necesită atingerea gradului 4 al fazei a III-a. Recunoaşterea gradului 4 este importantă întrucât impune măsuri urgente de superficializare a anesteziei şi de susţinere a funcţiilor vitale. Acesta este ultimul grad reversibil.

Faza IV este faza ireversibilă, de paralizie bulbară. Practic ea nu mai este o fază anestezică ci un accident grav care duce la moarte. Tabloul clasic al anesteziei cu eter a suferit multe modificări odată cu apariţia altor clase de droguri care au permis renunţarea la monoanestezie şi implicit diminuarea dozelor de eter administrate.

III.1.4 Metode și tehnici de de anestezia generală

I. Analgezia generală = sedare analgezică conștientă (ambulator, spital):1. Analgezie relativă2. Autoanalgezie3. Sedare conștientă i.v.4. Neuroleptanalgezia

II. Anestezia generală de scurtă durată5. Inhalatorie

Pe mască (ambulator, spital) Prin intubație (spital)

6. Intravenoasă (ambulator, spital)7. Intramusculară (ambulator, spital)8. Mixtă (ambulator, spital)

III. Anestezia generală de durată (spital)9. Anestezie balansată cu intubație10. Neutoleptanestezia

Analgezia generalăSedarea conștientă – un grup de metode intermediare între cele 2 tipuri clasice de

anestezii (locală și generală). Prin aducerea rapidă și menținerea pacientului în stadiul I de AG, se obține o sedare psihică importantă, un grad de analgezie și amnezie, pacientul rămânând cooperant, cu reflexele de protecție păstrate.

Se pot realiza multiple manopere practice, în special la copii (extracții, incizii superficiale). Se obține prin administrarea contunuă sau fracționată de anestezice și sedative pe cale inhalatorie, i.v., sau mixtă, fiind utilizată singură sau în combinație cu anestezia loco-regională.

1. Analgezia relativăSe obține prin menținerea pacientuluiîn stadiul I de AG. se utilizează calea inhalatorie: N2O pe mască, cu creșterea concentrației de anestezic de la 10% până la 50%.Alte combinații: N2O + O2 + Penthran, Enfluran, Enfluran + Barbituric i.m. sau i.v. (fără a se depăși stadiul de conștiență)

2. AutoanalgezieSe obține doar pe cale inhalatorie, cu Narcotan sau Penthran, prin mască (nazală, bucală, nazo-bucală) menținută de însuți pacientul și un vaporizator. Se indică la intervenții scurte și simple.

3. Sedare conștientă i.v.Tehnica JORGENSEN: asocierea unui de Penthobarbital, Meperidin și Scopolamină cu anestezia loco-regională, în cazul unor intervenții de scurtă durată.

4. Neuroleptanalgezia

Este pe larg folosită și constă în asocierea unui analgezic foarte puternic cu un neuroleptic (Fentanyl+Droperidol), ceea ce determină o analgezie generală puternică, însoțită de relaxare psihică maximă, fără stare de somn sau pierderea conștienței. Nu sunt contraindicații de vârstă.

Anestezia generală de scurtă durată

CALEA INHALATORIE

Pe mascăCircuitul anestezic este ansamblul format de bolnav cu aparatul de anestezie şi este compus din circuitul anestezic al aparatului şi circuitul respirator al bolnavului. Modern, circuitele sunt împărţite în două categorii: cu reinhalare şi fără reinhalare.

1. Circuitul deschis (fără reinhalare) – bolnavul inspiră şi expiră în aerul atmosferic, gazele expirate nefiind reinhalate; sursa de oxigen este aerul atmosferic care vehiculează şi diluează anestezicul. Aparatele sunt foarte simple dar periculoase: masca Schiemmelbusch. Metoda a fost abandonată.

2. Circuitul semideschis (fără reinhalare) – bolnavul inspiră un amestec gazos şi expiră totul în atmosferă. Nu există posibilitatea reinhalării gazelor expirate datorită unei valve unidirecţionale care nu permite decât expirarea gazelor.

3. Circuitul semiînchis (cu reinhalare parţială) – se permite reinhalarea parţială a gazelor expirate de bolnav. La fiecare nouă inspiraţie se inhalează un amestec de gaz şi vapori anestezici proaspeţi, impreună cu gazele expirate. Bioxidul de carbon expirat în aparat este înlăturat de o reacţie chimică cu ocazia absorbţiei pe calcea sodată.

4. Circuitul închis (cu reinhalare totală) – bolnavul inspiră şi expiră în aparat, fiind complet izolat de atmosfera înconjurătoare. Presupune obligatoriu existenţa sistemului de absorbţie al CO2 . Se inspiră o atmosferă artificială compusă din anestezic şi oxigen.

Excesul de CO2 este absorbit de calcea sodată.

Prin intubație Pentru intervenții de chirurgie OMF cu durată de peste 30 min., este recomandată intubația oro-, sau nazo-traheală în circuite semiîînchise sau închise. Etanșeizarea canulei va elimina riscul asfixiei prin pătrunderea sângelui,secrețiilor,corpilor străini în căile respiratorii.

CALEA INTRAVENOASĂ

- Se utilizează o venă superficială- Administrarea se face fie intermitent cu seringa, fie continuu, în perfuzie- Anestezia i.v. trebuie precedată de administrare de Atropină sau Scopolamină, iar în

timpul anesteziei se poate administra O2 pentru evitarea hipoxiei- Trebuie să existe posibilitatea de intubație traheală și oxigeno-terapie

CALEA INTRAMUSCULARĂ

- Se utilizează în special la copii, pentru obținerea unei anestezii de bază, pentru o intervenție de scurtă durată

ANESTEZIA DISOCIATIVĂ

Este utilizată în chirurgia orală, în special în ceca pedriatică. După premedicație (cu Scopolamină), se administrează Ketalar i.v sau i.m ce provoacă o inhibare a diencefalului și a scoarței, în timp ce trunchiul cerebral și formațiunea reticulată nu sunt inhibate. Se o stare catapletică, de disociere a pacientului față de mediul din jur, cu analgezie profundă și amnezie accentuată, dar cu conservarea reflexelor faringian și laringian. Conservarea tonusului mușchilor planșeului bucal asigură căilor aeriene, iar persistența deglutiției previne acumularea salivei. Este ușor de administrat, acționează rapid și se indică în special la copii.

Anestezia generală de durată

ANESTEZIA BALANSATĂ CU INTUBAȚIESe realizează prin intubație oro/nazo-traheală, anestezia menținându-se în stadiul III. Se utilizează metoda combinată (balansată sau echilibrată)

III.1.5 Preanestezia

BILANȚUL PREANESTEZICPentru a stabili indicațiile de anestezie, a prevenirii riscurilor, la fel și pentru adaptarea anesteziei în funcție de terenul fiecărui pacient, trebuie realizat un bilanț preanestezic:

- Stabilirea: vârstei, greutății, stării emoționale a pacientului;- Stabilirea stării de reflexivitate a acestora;- Examen clinic, de laborator și paraclinic complet- Aprecierea momentului optim al intervenției;- Alegerea tehnicii de anestezie optime și a substanțelor anestezice necesare;

Condițiile de realizare al unui bilanț preanestezic sunt diferite în spital și ambulatoriu, în spital acesta fiin mai amănunțit.

PREANESTEZIAEste complexul de măsuri de pregătire fizică, psihică și medicamentoasă a pacientului, în vederea stabilirii unei anestezii.

1. Pregătirea psihicăSe îndepărtează teama, starea de excitație, explicând bolnavului necesotatea și scopul intervenției. Este necesar să i se câștige încrederea și colaborarea, asigurându-l de un tratament calitatic și fără durere. Pacientului spitalizat este necesar să i se creeze condiiții optime de spitalizare cu linișște, protecție, bună îngrijire, somn regulat. La intrarea pacientului în sala de operație, pregătirile preoperatorii trebuie să fi fost terminate, iar instrumentele să fie acoperite cu un câmp steril.

2. Pregătirea fizicăTrebuie să se asigure libertatea căilor respiratorii printr-o poziție corectă și comodă a pacientului (cu capul bine fixat, trebuie îndepărtatea toate obiectele ce i-ar putea jena respirația), se pregătește corespunzător cavitatea bucală. Bolnavul nu trebuie să manânce cu cecl puțin 5-6 ore înaintea anesteziei general, fapt contrar pentru anestezia loco-regională, în care pacientului i se recomandă să nu fie în stare de foame (pentru a preveni e eventuală hipoglicemie cauzată frecvent de stres sau chiar puncția anestezică)

3. Pregătirea medicamentoasă (premedicația)Face parte din anestezia modernă, atât loco-regională, cât și regională. Scopul premedicației este de a reduce anxietatea, prin diminuarea excitației SNC; de a deprima activitatea reflexă vagală, acest lucru diminuează secreția salivară, bronșică; de a scădea metabolismul, ca și efect scade și necesarul de oxigen și substanță anestezică; de a ridica

pragul de percepție dureroasă, de a reduce unele efecte nefavorabile ale substanțelor anestezice și de a potența acțiunile favorabile ale acestora.

Premedicația este obligatorie la:- Copii- Pacienți emotivi, anxioși care prin comportamentul lor ar putea încurca activitatea

medicului;- Bolnavi cu reflexe exagerate, cu hipersalivație, cu mișcări dezordonate ale limbii- În intervențiile stomatologice și de chirurgie OMF ample, la bolnavii cu dureri;- În vederea efectuării unei activități stomatologice moderne, înlocuind ședințele multiple

și scurte prin ședințe reduse numeric, dar de durată.(vezi cap. III.1.6.4)

III.1.6 Substanţe utilizate în anestezia generală

După modul de administrare, substanţele utilizate în anestezia generală se împart în două categorii: • inhalatorii• parenterale (intravenoase, intramusculare, intrarectale) Anestezia care face uz de o singură substanţă anestezică administrată pe una din căile menţionate poartă numele de monoanestezie. Din cauza dezavantajelor sale, astăzi se foloseşte rar, numai pentru intervenţii superficiale, de scurtă durată, care nu necesită aprofundarea anesteziei. Anestezia combinată sau balansată face uz de administrarea complementară a mai multor anestezice, pe mai multe căi.

1. Anestezicele inhalatorii Sunt cel mai des utilizate în anestezia generală modernă, de obicei în combinaţie cu alte droguri. Acestea nu lezează membrana alveolo-capilară dar pot să aibă o uşoară acţiune iritativă asupra căilor respiratorii. Ele pot fi:

- substanţe volatile, care sunt în stare lichidă la temperatura camerei şi care au proprietatea de a se evapora uşor putând fi inhalate; - substanţe gazoase care se păstrează în butelii metalice sub presiune.

Anestezice volatile

Eterul dietilic – lichid incolor cu miros specific, foarte volatil, fierbe la 35,6 grade Celsius. Vaporii de eter fiind mai grei decât aerul se pot infiltra pe sub uşi în încăperi învecinate unde în contact cu surse de foc pot determina explozii. Pericolul de explozie al vaporilor de eter face să fie absolut necesară luarea unor măsuri deosebite de precauţie în timpul anesteziei (inclusiv interzicerea folosirii bisturiului electric).

Eterul a stat la baza anesteziilor generale din anul 1846. Astăzi este rar utilizat datorită apariţiei anestezicelor mai performante. Este un anestezic bun, oferind singur hipnoză, analgezie şi relaxare musculară. Baza fiziopatologică a acţiunii anestezice a eterului constă în acţiunea sa inhibitoare asupra sistemului nervos central, acţiune care se instalează după un model descendent atipic, bulbul fiind temporar mai puţin afectat decât măduva spinării.

Are o marjă de securitate mare şi nu necesită o aparatură complicată. Se elimină predominant prin plămâni, deci poate fi controlat prin ventilaţia bolnavului. Dezavantaje: - produce greaţă şi vărsături, - este iritant al mucoaselor căilor respiratorii;

- inducţie şi trezire înceată - inflamabil şi explozibil - modifică metabolismul glucidic - uneori dă convulsii.

Halotanul (Fluothane, Narcotan) – a fost unul din cele mai folosite anestezice volatile în lume. Este neexplozibil şi neinflamabil permiţând utilizarea electrocauterului. Are o mare putere anestezică, de patru ori mai mare decât eterul. Nu are acţiune iritantă şi nu provoacă hipersecreţie. Eliminarea este preponderent pulmonară. Necesită vaporizoare speciale pentru o dozare precisă, existând pericolul depresiunii respiratorii şi circulatorii. Inducţia şi trezirea sunt rapide. Utilizarea lui a fost asociată cu riscul hepatotoxicităţii la adulţi. Incidenţa insuficienţei hepatice fulminante după administrare de halotan este de 1/30000 adulţi. La copii nu a fost constatat niciodată efectul hepatotoxic.

Alte denumiri: Cloroform, Enfluranul (Ethrane), Izofluranul, Desfluranul, Sevofluranul

Anestezice gazoase

Protoxidul de azot – denumit şi gaz ilariant întrucât în perioada de inducţie dă o stare de agitaţie şi bună dispoziţie. Este incolor, are miros şi gust dulceag. Nu este inflamabil. Se păstrează în bombe speciale la presiunea de 52 atmosfere sub formă lichidă. Nu este toxic, este bun analgetic şi se foloseşte numai pentru inducţie care este rapidă (2-3 minute). Singur este indicat numai în mici intervenţii. Nu dă o relaxare musculară bună. Determină greţuri şi vărsături în perioada postoperatorie.

2. Anestezice parenterale intravenoase În anestezia modernă se utilizează frecvent pentru inducţia narcozei. Ele pot fi barbiturice cu acţiune ultrascurtă sau substanţe nebarbiturice care prezintă calităţi de hipnoză şi sedare.

Hipnotice barbiturice Toate barbituricele utilizate în inducţia anesteziei generale combinate sunt cu durată

ultrascurtă de acţiune (10 – 20 minute). Inducerea somnului anestezic este rapidă şi plăcută. Cel mai rapid acţionează tiobarbituricele care au şi cel mai scurt efect. Doza, comună pentru toate barbituricele, este de 4 – 7 mg/kgcorp în absenţa unor afecţiuni grave asociate (boli, hepatice, cardiace, stări de şoc). Barbituricele se injectează lent, strict intravenos.

Thiopentalul sodic (Nesdonal, Penthotal) care este prototipul tiobarbituricelor. - Bun hipnotic, cu acțiune anhibitorie asupra axului cerebro-spinal, dar cu acțiune

analgezică slabă- Este distrus în ficat și eliminat prin rinichi- Se folosește în soluție de 2,5-5% maxim 10%- Favorizează laringospasmul- Este folosit rareori singur în AG

Alţi reprezentanţi ai clasei sunt: tiobutobarbitalul (Inactin) – acţiune mai scurtă decât thiopentalul; butalitalul sodic (Baytinal), metohexitalul (Brietal) – mai potent decât thiopentalul.

Hipnotice nebarbiturice:

Ketamina (Ketalar, Ketanest) –determină o disociere electrofiziologică între sistemul limbic şi etajele corticale superioare, ce se traduce pe plan clinic printr-o stare de transă, unică în anestezie. Acest tip de anestezie se numeşte anestezie disociativă. Pacientul la care s-a

administrat ketamina apare treaz, frecvent cu ochii deschişi, dar nu răspunde la stimuli. În timp ce trunchiul cerebral funcţionează normal, starea de conştienţă este suprimată, fiind deconectat de la aferenţele senzoriale. Pacientul va fi amnezic pentru toată durata administrării drogului. Efectul analgetic este foarte bun. Dozele pentru o administrare intravenoasă sunt de 2-4 mg/kgcorp. Readministrarea este posibilă cu doze la jumătate din doza iniţială. Intervalul de readministrare este de 10 minute.

- Creşte tensiunea intracraniană şi intraoculară. - Efectele cardiovasculare sunt secundare unei stimulări simpatice centrale şi se manifestă

prin: creşterea TA, tahicardie, creşterea debitului cardiac, a presiunii în artera pulmonară şi a consumului cardiac de oxigen.

- Nu deprimă semnificativ ventilaţia decât în asociere cu alte droguri. Deşi reflexele laringian şi faringian sunt păstrate, există riscul aspiraţiei conţinutului gastric în arborele respirator la bolnavii cu stomac plin.

- Are efect bronhodilatator fiind util în starea astmatică. - Dezavantajele ketalarului sunt legate în special de trezirea lentă însoţită de fenomene

psihotice, halucinaţii şi coşmaruri care pot fi contracarate prin administrare de benzodiazepine. - Contraindicaţiile administrării de ketamină sunt: stomacul plin, traumatismele cranio-

cerebrale severe, hipertensiunea intracraniană, accidentele vasculare cerebrale recente, infarctul miocardic recent, angorul instabil, HTA malignă, insuficienţa cardiacă severă, glaucom, traumatismele globului ocular, psihoze, hipertiroidism sau utilizare de hormoni tiroidieni, porfirie.

- Efectele secundare cele mai frecvente sunt: hipersalivaţia, hipertonia musculară, vărsăturile, rashul, agitaţia.

Etomidatul (Hipnomidat), Propofolul (Diprivan)

3. Anestezice parenterale intrarectaleCloralhidrat

Determină în circa 15-30 min un somn apoape normal, care durează 3-5 ore, trezirea este fără fenomene secundare

Are o limită de siguranță îngustă, de aceea se evită dozele mari, pentru a nu inhiba centrii respiratori și vasomotori

Tribromatanol (Avertină, Rectanol), Barbiturice – Penthotal, Epivan

4. Alte medicamente utilizate în anestezia generală

I. Tranchilizantele Tranchilizantele, cunoscute ca anxiolitice sau ataractice, au capacitatea de liniştire a

bolnavului. Principala lor indicaţie de administrare este combaterea sindromului anxios manifestat prin agitaţie psiho-motorie şi tulburări neurovegetative.

Tranchilizantele pot fi minore şi majore, diferenţa între ele fiind aceea că tranchilzantele majore au şi acţiune antipsihotică.

- Tranchilizantele minore sunt benzodiazepine: Diazepam (Valium), Flunitrazepam (Rohypnol) şi Midazolam (Dormicum, Versed).

- Tranchilizantele majore (neuroleptice) utilizate în anesteziologie fac parte din două grupe medicamentoase:

Neurolepticele fenotiazinice: Clorpromazina, Romerganul, Levomepromazin. Neurolepticele benzomorfane sunt reprezentate de Droperidol.

II. Analgeticele

Analgeticele îşi găsesc indicaţia de administrare atât în premedicaţie cât şi intra şi postoperator. Majoritatea analgeticelor utilizate în anestezie fac parte din clasa opioizilor.

În acelaşi timp există substanţe exogene cu acţiune pe receptorii opioizi. În funcţie de efectele interacţiunii cu aceşti receptori, substanţele opioizii exogeni pot fi: 1. agonişti: - se leagă de receptori şi produc efect biologic – morfina, metadona, meperidina, fentanylul; aceste substanţe sunt utilizate cel mai mult pentru efectul lor analgetic; 2. antagonişti: - se leagă de receptorii opioizi fără să producă efect – naloxon, naltrexon; 3. micşti – agonişti/antagonişti – activează unii receptori şi îi blochează pe alţii – pentazocina, butorfanol, nalbufin, buprenorfin; au efect analgetic limitat; 4. antitusive – codeina; 5. antidiareice – loperamid;

Efectele centrale ale opioizilor: - analgezia mai ales asupra durerii de origine viscerală - euforia sau disforia - sedarea - depresia respiratorie - suprimarea tusei - efect emetic - mioză

Morfina reprezintă un analgetic major de referinţă, extras din alcaloizii de opiu de către farmacistul german Senturner în 1806.

Acţiunea principală a morfinei este analgezia, iar cele secundare sunt acţiunea psihotropă, efectul emetizant, depresia respiratorie, etc. Conştienţa şi funcţiile senzoriale sunt păstrate. Stimulul dureros este recunoscut, dar modulat din punct de vedere afectiv şi făcut suportabil. Administrată repetat morfina induce toleranţă şi dependeţă cunoscută sub numele de morfinomanie.

Morfina are efect emetizant important prin acţiune directă pe centrul bulbar al vomei; poate determina retenţie acută de urină şi determină o mioză importantă. Doza de la care apar fenomene de intoxicaţie acută este de 30 mg, la pacienţi care nu au dezvoltat toleranţă la morfină. Morfina se administrează ca analgetic în anesteziile combinate, în rahianestezie şi ca analgetic în perioada postoperatorie. Se poate administra subcutanat, intramuscular sau intravenos (dacă există posibilitatea de protezare ventilatorie).

Alte substanţe analgetice morfinice sunt: tramadolul (Tramal), alfentanilul, sulfentanilul şi remifentanilul. Mialgin (Petidine), Metadona (Sintalgon), Piritramidul (Dipidolor)

Fentanil-ul este analgeticul major cel mai frecvent utilizat în anesteziologie. Acţiunea analgetică este de 100 de ori mai mare decât a morfinei dar durata de acţiune este relativ scurtă (30 minute). Administrarea de Fentanil determină depresie respiratorie centrală („pacientul uită să respire”). Efectul depresor respirator este antagonizat cu Naloxon, odată cu efectul analgetic.

Pentazocina (Fortral), Nalorfina, Naloxonul

III. Relaxante musculare Relaxantele musculare au fost introduse în anesteziologie în anii 1940. Ele acţionează la nivelul plăcii neuromusculare. Avantajele practice oferite de miorelaxante sunt: abolirea reflexelor motorii şi relaxarea musculaturii scheletice cu posibilitatea desfăşurării în condiţii de confort a actului operator.

Succinilcolina (Suxametonium, Myorelaxin, Lysthenon) este un miorelaxant de scurtă durată (3-5 minute) care acţionează producând bloc depolarizant la nivelul plăcii neuromusculare. Efectul se instalează la 40 - 50 de secunde după administrare şi se manifestă prin fasciculaţii musculare care apar succesiv la diferite grupe musculare în funcţie de vascularizaţia lor, urmate de instalarea unei relaxări musculare complete. Musculatura respiratorie este ultima care se relaxează şi prima care îşi reia tonusul.

Dintre efectele secundare nedorite menţionăm: mialgia postoperatorie determinată de fasciculaţiile musculare hiperpotasemia tranzitorie care însoţeşte fasciculaţiile musculare creşterea presiunii intraoculare creşterea presiunii intracraniene creşterea presiunii intragastrice.

Indicaţia principală a administrării succinilcholinei este intubaţia traheală în inducţia anesteziei generale, în doze de 1 – 1,5 mg/kgcorp.

Tubocurarina (Tubarin, D-tubocurarina), Pavulonul (Pancuronium), Atracurium (tracrium), Rocuronium (Esmeron), etc.

III.1.8 Incidente şi accidente ale anesteziei generaleCauzele incidentelor şi accidentelor anestezice sunt: efecte secundare medicamentoase nedorite, deficienţe de funcţionalitate a aparaturi, patologia individuală a pacienţilor şi cauze subiective.

În preanestezie pot fi înregistrate reacţii secundare la: • morfinomimetice – depresii respiratorii şi cardio-circulatorii • atropină – tahicardie, fibrilaţie atrială cu ritm rapid, decompensare cardiacă.

Tot acum pot fi înregistrate reacţii alergice sau efectele scontate pot să nu se instaleze.

În timpul inducţiei • Vărsătura – la pacienţii care au ingerat alimente sau lichide cu mai puţin de 6 ore înainte

de intervenţie sau la cei cu diverse stenoze digestive . Poate fi cauză de inundaţie traheobronşică urmată de sindrom Mendelson.

• Apneea• Tusea • Sughiţul • Hipotensiunea arterială – apare de obicei la pacienţii hipovolemici sau la cei care au

primit în inducţie medicaţie cu efect depresor asupra miocardului. • Incidente legate de funcţionalitatea aparatului de anestezie: lipsa oxigenului, lipsa

protoxidului de azot, disfuncţionalitatea aparatului anestezic, defectarea laringoscopului, imposibilitatea de a intuba

• Extracţia accidentală a unui dinte sau ruperea unei proteze care trebuie obligatoriu extrase din cavitatea bucofaringiană.

În timpul menţinerii există trei cauze majore de incidente şi accidente: • Disfuncţii legate de patologia organismului: respiratorii (hipoxia, hipercapnia, inundaţia

traheobronşică, pneumotorax spontan) şi cardiovasculare (hipotensiunea arterială, hipertensiunea arterială, tulburări de ritm)

• Incidente legate de mersul intervenţiei: hemoragia intraoperatorie, manevre şocogene, poziţii incomode)

• Incidente legate de sonda de intubaţie şi aparatura de anestezie: spargerea balonaşului, intubaţia selectivă în special pe bronhia dreaptă, umflarea balonaşului la nivelul corzilor vocale, detaşarea sondei de aparat, ventilaţie ineficientă; oprirea alimentării cu gaze, by-pass rămas deschis cu producere de suprapresiune în circuit, antrenarea lichidului anestezic din vaporizor în circuit, îndoirea sau compresiunea unui tub din circuit, oprirea aparatului de ventilaţie artificială, acumulare de apă în circuit, modificare nesesizată a raportului de gaze anestezice, blocarea unor valve, antrenarea prafului de calce sodată în arborele respirator al pacientului etc.

În timpul trezirii: • Spasmul glotic • Hipoxia de difuziune se datoreşte trecerii prea rapide la respiraţia cu aer atmosferic după

întreruperea administrării de protoxid de azot. Protoxidul de azot mai difuzibil de 34 de ori decât oxigenul, se acumulează în spaţiul aloveolar unde întâlnind aerul atmosferic cu o concentraţie de 79% azot realizează o scădere severă a concentraţiei de oxigen alveolar. Fenomenul poartă numele de efect Fink şi se combate prin administrare de oxigen 100% câteva minute după întreruperea administrării de protoxid de azot.

• Apneea prelungită • Ventilaţia ineficientă • Hipersalivaţia • Elongaţii, pareze, paralizii ale nervilor periferici (cel mai des – pareza de nerv radial) • Sângerări ale cavităţii bucale sau ale faringelui • Frisonul • Hipo sau hipertensiunea arterială • Recurarizarea • Trezirea întârziată • Faringotraheite după intubaţia traheală

În timpul anesteziei generale sau după anestezie se poate instala hipertermia malignă o complicaţie majoră a anesteziei. Incidenţa ei este de 1/12000 la copii şi 1/40000 la adulţi. Hipertermia malignă este determinată de acţiunea unor factori declanşanţi pe un teren cu predispoziţie genetică. Factorii declanşanţi sunt: anestezicele volatile (halotan, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran) şi relaxantele musculare depolarizante (succinilcolina). Aceşti agenţi medicamentoşi determină creşterea concentraţiei calciului în citoplasma celulelor musculare, cu contracţie persistentă a acestora. Se induce o stare hipermetabolică, tahicardie, acidoză metabolică şi respiratorie, rigiditate musculară, rabdomioliză, hiperpotasemie şi stop cardiac. Creşterea temperaturii este cel mai frecvent un semn tardiv. Tratamentul trebuie să fie energic şi precoce. Se opresc toate anestezicele volatile şi se administrează oxigen pur; hiperventilaţie – aproximativ de trei ori minut-volumul calculat, injectare intravenoasă de dantrolen sodic 2,5 mg/kgcorp. Dozele se repetă la nevoie în funcţie de semnele clinice, cel puţin pe parcursul primelor 24 de ore. Dacă dantrolenul nu este eficace se administrează bicarbonat pentru tratarea acidozei. Hiperpotasemia se tratează prin administrare de glucoză tamponată cu insulină cristalină şi calciu.