ANCHETA SOCIALA - Pentru Toti Beneficiarii
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ANCHETĂ SOCIALǍ Efectuată de: .......................................................................................................................... Locul :...................................................................................................................................... Persoane prezente .................................................................................................................. Scopul :.................................................................................................................................... Benefcar: .............................................................................................................................. I!"ate despre #enefcar: Numel e şi prenum ele:............................................................................................................... Data şi locu l nas teri i:.. .............................................................................................................. CNP:........................................................................................................................................ C.I.Se ria: ..............Nr ............................................................................................................... V a rsta: ..................................................................................................................................... Starea civ ila.............................................................................................................................. Rel ig ia ................................................................... Nati onali tate a.......................................... Domiciliul legal/ în fapt............................................................................................................ Nive lul de studii ...................................................................................................................... cup atie ................................................................................................................................. Prof esie................................................................................................................................... Starea de sanatate :.................................................................................................................. !ed icu l de fam ilie .................................................................................................................. II! "ate despre fa$le: Date despre mama(soţia) Nume ş i prenu me:.............. ...................................................................................................... "ocu l şi data naş terii:.............................................................................................................. CNP: ##/##/##/ ##/##/##/ ##/##/##/ ##/##/##/# #/ C.I............................................................... Dom ici li ul legal: ....................................................................................................................... Dom ici li ul în fap t:.................................................................................................................... Stare civ il$:.............................................................................................................................. Stud ii: ................................................................... cupa% ia:................................................... &tnia:....................................................Religia:'''''''''''''''''..... Date despre t ata(soţul) Nume ş i prenu me:.............. ...................................................................................................... "ocu l şi data naş terii:.............................................................................................................. CNP: ##/##/##/ ##/##/##/ ##/##/##/ ##/##/##/# #/ C.I.............................................................. Dom ici li ul leg al: ................................................................................................................... Domiciliul în fapt:................................................................................................................. Stare civ il$:.......................................................................................................................... Stud ii: ..........................................................................cupa%ia: ........................................... &tni a:........................................................Rel igi a:................................................................. 1
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Ancheta sociala
Transcript of ANCHETA SOCIALA - Pentru Toti Beneficiarii
Direc]ia de Asisten]\ Social\
ANCHET SOCIALEfectuat de:..........................................................................................................................Locul:......................................................................................................................................Persoane prezente..................................................................................................................Scopul:....................................................................................................................................Beneficiar:..............................................................................................................................I.Date despre beneficiar: Numele i prenumele:...............................................................................................................Data i locul nasterii:................................................................................................................CNP:........................................................................................................................................C.I.Seria:..............Nr...............................................................................................................Varsta:.....................................................................................................................................Starea civila..............................................................................................................................Religia ................................................................... Nationalitatea..........................................Domiciliul legal/ n fapt............................................................................................................Nivelul de studii......................................................................................................................Ocupatie.................................................................................................................................Profesie...................................................................................................................................Starea de sanatate :..................................................................................................................Medicul de familie ..................................................................................................................II. Date despre familie:
Date despre mama(soia)
Nume i prenume:....................................................................................................................Locul i data naterii:..............................................................................................................CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I...............................................................Domiciliul legal:.......................................................................................................................Domiciliul n fapt:....................................................................................................................Stare civil:..............................................................................................................................Studii:...................................................................Ocupaia:...................................................Etnia:....................................................Religia:.....Date despre tata(soul)
Nume i prenume:....................................................................................................................
Locul i data naterii:..............................................................................................................CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I..............................................................Domiciliul legal:...................................................................................................................Domiciliul n fapt:.................................................................................................................Stare civil:..........................................................................................................................Studii:..........................................................................Ocupaia:...........................................Etnia:........................................................Religia:.................................................................Date despre copii din familie:
1. Numele si prenumele: ...................................................................................................... Data si locul nasterii: ....................................................................................................... Ocupatie............................................................................................................................. Relatia cu beneficiarul........................................................................................................ Domiciliul...........................................................................................................................2. Numele si prenumele: ......................................................................................................... Data si locul nasterii: .......................................................................................................... Ocupatie ..................... ..................................................................................................... Relatia cu beneficiarul........................................................................................................ Domiciliul.............................................................................................................................Date despre alte persoane semnificative care locuiesc la aceeai adres
Nr.crt.Nume i prenumeLocul i data nasteriiGrad de rudenieOcupatiaStarea de sanatate
1
2.
III. Istoricul social :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV.Starea de sntate a beneficiarului ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ V. Situatia socio-material:
Conditiile de locuit:Locuina
Proprietate personal: ( da ( nu Numarul de camere:_______
Electricitate Ap curent nclzire Telefon
Starea de igien: Satisfctoare Nesatisfctoare
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Veniturile familiei:Stabile.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ocazionale..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Relaiile n familie i n comunitate ...................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................VII.Probleme identificate:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................VIII. Plan de intervenie/resurse:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IX. Concluzii i propuneri:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................PAGE 3
