Download - ANCHETA SOCIALA - Pentru Toti Beneficiarii

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Direc]ia de Asisten]\ Social\

ANCHET SOCIALEfectuat de:..........................................................................................................................Locul:......................................................................................................................................Persoane prezente..................................................................................................................Scopul:....................................................................................................................................Beneficiar:..............................................................................................................................I.Date despre beneficiar: Numele i prenumele:...............................................................................................................Data i locul nasterii:................................................................................................................CNP:........................................................................................................................................C.I.Seria:..............Nr...............................................................................................................Varsta:.....................................................................................................................................Starea civila..............................................................................................................................Religia ................................................................... Nationalitatea..........................................Domiciliul legal/ n fapt............................................................................................................Nivelul de studii......................................................................................................................Ocupatie.................................................................................................................................Profesie...................................................................................................................................Starea de sanatate :..................................................................................................................Medicul de familie ..................................................................................................................II. Date despre familie:

Date despre mama(soia)

Nume i prenume:....................................................................................................................Locul i data naterii:..............................................................................................................CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I...............................................................Domiciliul legal:.......................................................................................................................Domiciliul n fapt:....................................................................................................................Stare civil:..............................................................................................................................Studii:...................................................................Ocupaia:...................................................Etnia:....................................................Religia:.....Date despre tata(soul)

Nume i prenume:....................................................................................................................

Locul i data naterii:..............................................................................................................CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I..............................................................Domiciliul legal:...................................................................................................................Domiciliul n fapt:.................................................................................................................Stare civil:..........................................................................................................................Studii:..........................................................................Ocupaia:...........................................Etnia:........................................................Religia:.................................................................Date despre copii din familie:

1. Numele si prenumele: ...................................................................................................... Data si locul nasterii: ....................................................................................................... Ocupatie............................................................................................................................. Relatia cu beneficiarul........................................................................................................ Domiciliul...........................................................................................................................2. Numele si prenumele: ......................................................................................................... Data si locul nasterii: .......................................................................................................... Ocupatie ..................... ..................................................................................................... Relatia cu beneficiarul........................................................................................................ Domiciliul.............................................................................................................................Date despre alte persoane semnificative care locuiesc la aceeai adres

Nr.crt.Nume i prenumeLocul i data nasteriiGrad de rudenieOcupatiaStarea de sanatate

III. Istoricul social :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV.Starea de sntate a beneficiarului ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ V. Situatia socio-material:

Conditiile de locuit:Locuina

Proprietate personal: ( da ( nu Numarul de camere:_______

Electricitate Ap curent nclzire Telefon

Starea de igien: Satisfctoare Nesatisfctoare

Ocazionale..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Relaiile n familie i n comunitate ...................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................VII.Probleme identificate:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................VIII. Plan de intervenie/resurse:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IX. Concluzii i propuneri:

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