ancheta sociala.pdf

14
Anexa nr. 2 Anexa nr. 2 la Normele metodologice (z z) (l l) (a a a a) (*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: BI - buletin de identitate P - paşaport PST - permis de şedere temporară CIN - certificat înregistrare CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenţă CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung În nume propriu CERTIFICARE PRIMAR L.S. urmare a cererii nr.................................. din data de ....../......./........... a solicitantului: ANCHETĂ SOCIALĂ efectuată astăzi ....../......./........... Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană: Et. Da , în localitatea …………………………………… ţara………………………………. În calitate de reprezentant al familiei mele În numele persoanei îndreptăţite Non-UE Română Eliberat de A. Domnul/Doamna: Numele Prenumele Cod numeric personal Cetăţenia? şi anume (ţara) …………………………………………………………… Nr. UE Act de identitate/doveditor* (copie ataș ată) Seria Strada Domiciliul/Date de contact: Nr. La data de Reşedinţa (loc de şedere obişnuită) este în afara României? Mobil Telefon Apart. Sector Judeţ Sc. Bl. Localitatea Nu Care s-a adresat primarului pentru acordarea : Ajutorului pentru încălzire Alocaţiei pt. susţinerea familiei Ajutorului social P P e e n n t t r r u u C C a a p p . . 2 2 . . Date despre persoana îndreptăţită (În cazul în care solicitantul este persoana îndreptăţită sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta de la Cap. 1). UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ.................................................................................................

Transcript of ancheta sociala.pdf

  • Anexa nr. 2

    Anexa nr. 2 la Normele metodologice

    (z z) (l l) (a a a a)

    (*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:

    BI - buletin de identitate P - paaport PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare

    CI - carte de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden

    CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe termen lung

    n nume propriu

    CERTIFICARE PRIMAR

    L.S.

    urmare a cererii nr.................................. din data de ....../......./...........

    a solicitantului:

    ANCHET SOCIALefectuat astzi ....../......./...........

    Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:

    Et.

    Da, n localitatea ara.

    n calitate de reprezentant al familiei mele n numele persoanei ndreptite

    Non-UERomn

    Eliberat de

    A. Domnul/Doamna:

    Numele

    Prenumele

    Cod numeric personal

    Cetenia?i anume (ara)

    Nr.

    UE

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria

    StradaDomiciliul/Date de contact:

    Nr.

    La data de

    Reedina (loc de edere obinuit) este n afara Romniei?

    MobilTelefon

    Apart. Sector

    Jude

    Sc.Bl.

    Localitatea

    Nu

    Care s-a adresat primarului pentru acordarea :

    Ajutorului pentru nclzire Alocaiei pt. susinerea familiei Ajutorului social

    PPeennttrruu

    CCaapp..22.. DDaattee ddeesspprree ppeerrssooaannaa nnddrreeppttiitt

    ((nn ccaazzuull nn ccaarree ssoolliicciittaannttuull eessttee ppeerrssooaannaa nnddrreeppttiitt ssaauu rreepprreezzeennttaannttuull ffaammiilliieeii,, ddaatteellee ssee vvoorr rreeppeettaa ddee llaa

    CCaapp.. 11))..

    UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIAL.................................................................................................

  • (z z) (l l) (a a a a)

    (*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:

    CN - Certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare

    BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden

    CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

    CIP - carte de identitate provizorie

    P - paaport

    Drepturi n curs

    Da

    Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

    independent

    Nu

    Da, din alte ri

    Da,din Romnia

    Ajutor Social

    Alocaia pentru Susinerea Familiei

    Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)

    desprit() n fapt

    medii

    n perioada anilor

    Localitatea

    uniune consensual

    Nr.Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

    Bl. Et.Nr.

    Jude

    Telefon

    La data de

    Sc.

    necstorit()

    Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:

    Strada

    Domiciliul/Date de contact:

    Mobil

    SectorApart.

    superioare

    Da

    Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?

    ara ..n perioada anilor

    Nu

    n perioada anilor

    lucrtor agricol

    Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?

    Situaia colar?

    Da (se vor ataa acte doveditoare)

    n perioada anilor

    studentomer

    generale

    elevlucrtor ocazional

    ara ..

    ara ..

    lei

    Energie termic Gaze naturale

    Romn

    Grad de dizabilitate? Nu

    Eliberat de

    cstorit()

    Situaia profesional?

    fr studii

    Altele ..

    Lemne, crbuniEnergie electric

    i anume (ara)

    pensionarsalariat

    ara ..

    Nu

    Ajutorul pentru nclzirea Locuinei (pentru sezonul rece anterior)

    vduv() divorat()Starea civil?

    Numele

    Prenumele

    UE

    Non-UE

    Cod numeric personal

    Cetenia?

    Seria

    CCaapp..33.. DDaattee ddeesspprree ffaammiilliiaa ppeerrssooaanneeii nnddrreeppttiittee ffoorrmmaatt ddiinn .............. ppeerrssooaannee mmaajjoorree ((iinncclluussiivv ppeerrssooaannaa nnddrreeppttiitt))

    ii ................ ccooppiiii::

    aa)) DDaattee ddeesspprree ppaarrtteenneerruull//ppaarrtteenneerraa ppeerrssooaanneeii nnddrreeppttiittee::

  • (z z) (l l) (a a a a)

    Nu

    Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

    n perioada anilor Da

    ara ..n perioada anilor

    Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?

    ara ..

    Da

    Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

    independent elevlucrtor ocazional

    Situaia colar?

    Situaia profesional?

    fr studii

    lucrtor agricol

    Altele ..

    Eliberat de

    generale

    Romn

    Seria

    La data de

    Nr.Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

    n perioada anilor

    n perioada anilor

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    i anume (ara)

    pensionarsalariat

    ara ..

    Nu

    ara ..

    medii

    studentomer

    superioare

    Numele

    Prenumele

    UE

    Non-UE

    Cod numeric personal

    Cetenia?

    b) DDaattee ddeesspprree ccooppiiiiii ppeerrssooaanneeii nnddrreeppttiittee::

    (*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:

    CN - certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare

    BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden

    CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

    CIP - carte de identitate provizorie

    P - paaport

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

    1.Numele

    Prenumele

    Cod numeric personal

    Relaia de rudenie cu

    persoana ndreptit?

    copil natural copil adoptat copil n plasament familial

    copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

    Situaia colar?precolar elev cls. I -VIII coala nr..

    fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

    Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)

    Nu Da, din alte ri

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Da,din Romnia

    Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:

  • (*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini sau apatrizi:

    CN - certificat de natere PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare

    BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden

    CI - carte de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

    CIP - carte de identitate provizorie

    P - paaport

    Da,din Romnia

    Da,din Romnia

    Da,din Romnia

    2.Numele

    Prenumele

    Cod numeric personal

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

    Relaia de rudenie cu

    persoana ndreptit?

    copil natural copil adoptat copil n plasament familial

    copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

    Situaia colar?precolar elev cls. I -VIII coala nr..

    fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)

    3.Numele

    Prenumele

    Cod numeric personal

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

    Relaia de rudenie cu

    persoana ndreptit?

    copil natural copil adoptat copil n plasament familial

    copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

    Situaia colar?precolar elev cls. I -VIII coala nr..

    fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    4.Numele

    Prenumele

    Cod numeric personal

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

    Relaia de rudenie cu

    persoana ndreptit?

    copil natural copil adoptat copil n plasament familial

    copil n tutel copil n curatel copil ncredinat spre adopie

    precolar elev cls. I -VIII coala nr..

    fr studii elev cls.IX-XII Loc. ..

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)

    Nu Da, din alte ri

    Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)

    Nu Da, din alte ri

    Situaia colar?

    Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:

    Nu Da, din alte ri

    cc)) DDaattee ddeesspprree cceelleellaallttee ppeerrssooaannee mmaajjoorree ddiinn ffaammiilliiaa ppeerrssooaanneeii nnddrreeppttiittee::

  • (z z) (l l) (a a a a)

    (z z) (l l) (a a a a)

    Prenumele1.

    2.Numele

    Prenumele

    Nu

    Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

    n perioada anilor Da

    ara ..n perioada anilor

    Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?

    ara ..

    elevlucrtor ocazional

    Situaia colar?

    Situaia profesional?

    fr studii

    lucrtor agricol

    Altele ..

    Seria

    La data de

    Nr.Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Eliberat de

    generale

    n perioada anilor

    n perioada anilor Da

    Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

    independent

    i anume (ara)

    pensionarsalariat

    ara ..

    Nu

    ara ..

    medii

    studentomer

    superioare

    UE

    Non-UE

    Cod numeric personal

    Cetenia?

    Romn

    Numele

    Cod numeric personal

    Cetenia? UEi anume (ara)

    Romn Non-UE

    Seria Nr.

    Eliberat de La data de

    Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

    n perioada anilor

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

    Situaia colar? fr studii generale medii

    ara .. Da

    n perioada anilor ara ..

    superioare

    Situaia profesional?

    salariat pensionar omer student

    independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev

    Altele ..

    Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

    n perioada anilor ara .. Da

    n perioada anilor ara ..

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

  • (z z) (l l) (a a a a)

    (z z) (l l) (a a a a)

    Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

    Altele ..

    Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

    n perioada anilor ara .. Da

    n perioada anilor ara ..

    superioare

    Situaia profesional?

    salariat pensionar omer student

    independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev

    ara .. Da

    n perioada anilor ara ..

    Situaia colar? fr studii generale medii

    Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu

    n perioada anilor

    Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Seria Nr.

    Eliberat de La data de

    Cod numeric personal

    Cetenia? UEi anume (ara)

    Romn Non-UE

    UE

    Non-UE

    Cod numeric personal

    Cetenia?

    Romni anume (ara)

    pensionarsalariat

    ara ..

    Nu

    ara ..

    medii

    studentomer

    superioare

    Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

    Eliberat de

    generale

    n perioada anilor

    n perioada anilor Da

    Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

    independent

    Seria

    La data de

    Nr.Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

    elevlucrtor ocazional

    Situaia colar?

    Situaia profesional?

    fr studii

    lucrtor agricol

    Altele ..

    Nu

    Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? lei

    n perioada anilor Da

    ara ..n perioada anilor

    Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?

    ara ..

    Prenumele

    4.Numele

    Prenumele

    Grad de dizabilitate?

    3.Numele

  • CCaapp.. 44.. DDaattee pprriivviinndd llooccuuiinnaa ffaammiilliieeii//ppeerrssooaanneeii ssiinngguurree nnddrreeppttiitt..

    mpreun cu alt persoan singur sau familie

    Cas cu curte

    Cas fr curte 1 camer

    Apartament la bloc 2 camere Altele ............................................

    Locuin social 3 camere Modul de dobndire al locuinei

    Locuin de serviciu 4 camere

    Locuin de necesitate > 4 camere

    Instituionalizat/nu are locuin

    COMBUSTIBILI SOLIZI I LICHIZI (lemne, crbuni, combustibili petrolieri)

    n nchiriere public/privat

    construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic i/sau

    chimic

    Familia/persoana singur ndreptit se nclzete cu:

    Motenire

    Altele ............................................

    TIP Aconstrucia cu structura de rezisten din beton armat, metal, lemn, piatr, crmid ars sau din orice alte materiale

    rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic

    TIP B

    Cumprare

    Tipul locuinei

    Familia/persoana singur ndreptit locuiete:

    singur

    Regimul juridic al locuinei

    Proprietate personal

    Model locuin:

    Codul titularului de contract

    Denumire furnizor

    Nu

    Nu Da

    Da, la societatea ......................................................................................

    Dac are ncheiat poli de asigurare a locuinei?

    ENERGIE ELECTRIC Denumire furnizor

    Codul client

    Denumire furnizor GAZE NATURALE

    Codul client

    Dac polia acoper riscurile obligatorii (cutremur, alunecri de teren, inundaii)Nr. poli .................................................... Valabil de la ........................ La .............................

    ENERGIE TERMIC

    CCaapp.. 55.. DDaattee pprriivviinndd ttooaattee vveenniittuurriillee ii bbuunnuurriillee ffaammiilliieeii//ppeerrssooaanneeii ssiinngguurree nnddrreeppttiittee nn lluunnaa..........................................................

    Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*

    1

    Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor

    medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert

    contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare,

    arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod

    independent, n condiiile legii

    2Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din

    prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii

    3

    Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate

    intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre,

    mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi

    de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea

    4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu

    5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap

    6 Salariul asistentului maternal

    7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente

    adeverina eliberat de

    angajator

    Venitul realizat** lei

    VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE

    SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE

    adeverin eliberat de

    Administraia financiar

  • Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*

    8Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat

    s desfoare o activitate independent

    adeverin eliberat de

    Adm. financiar

    9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare mandat potal /extras

    de cont/ decizie

    10Indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de

    demnitate public, stabilite potrivit legii

    11Indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii

    alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial

    12

    Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile,

    sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit

    legii

    13

    Indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net,

    cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi

    comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice

    locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome

    14Remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat

    conform prevederilor legii societilor comerciale

    15

    Remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau

    de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii

    privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de

    proprietari

    16Sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale

    constituite prin subscripie public

    17

    Sumele primite de reprezentanii n adunarea general a

    acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i

    ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori

    18Sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit

    legii

    19Indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n

    declaraia de asigurri sociale

    20

    Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti

    nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal

    stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i

    detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul

    serviciului, pentru salariaii din instituiile publice

    21

    Indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net

    cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului

    constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor

    22

    Sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza

    unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum

    i actualizarea acestora cu indicele de inflaie

    23

    Indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe

    perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual

    de munc

    24Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate

    salariilor n vederea impunerii

    25

    Veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei

    bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar,

    uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din

    activiti independente

    adeverin eliberat de

    Adm. financiar

    26 Dividende

    27 Venituri impozabile din dobnzi

    28 Ctiguri din transferul titlurilor de valoare

    29Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen,

    pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare

    adeverin eliberat de

    Adm. financiar

    30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice

    Venitul realizat** lei

    VENITURI DIN INVESTIII

    adeverin eliberat de

    Adm. financiar

    SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE

    adeverin eliberat de

    Adm. financiar

    VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR

    adeverin eliberat de

    Adm. financiar

  • Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*

    31 Pensia pentru limit de vrst

    32 Pensia anticipat

    33 Pensia anticipat parial

    34 Pensia de invaliditate

    35 Pensia de urma

    36 Pensie agricultormandat potal /extras de

    cont/ decizie

    37 Pensie de serviciu

    38 Pensia de invaliditate

    39 Pensia de urma

    40 Pensia I.O.V.R.

    41

    Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial

    capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.

    urmaii acestora

    42Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I

    invaliditate/nevztori handicap grav

    43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc adeverin angajator

    44Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a

    artitilor interprei sau executani

    45 Indemnizaia pentru maternitate adeverin angajator

    46Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3

    ani

    47 Stimulent lunar/de inserie

    48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap

    49Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din

    considerente politice

    50Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive

    politice sau etnice

    51Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i

    vduvelor de rzboi

    52

    Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul

    militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada

    1950 - 1961

    53

    Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii,

    membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca

    persoane juridice de utilitate public

    54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap

    55 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor

    56 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002

    57 Renta viager pentru sportivi

    58

    Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i

    zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri

    i/sau n sistem irigat

    59Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor

    decorative i ciupercilor

    60Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele

    asemenea

    61

    Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup

    recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate

    privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru

    colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti,

    pentru utilizare ca atare

    Venitul realizat** lei

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    PENSII AGRICULTORI

    PENSII MILITARE

    adeverin eliberat de

    Administraia financiar

    adeverin eliberat de

    Administraia financiar

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    PENSII

    VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE

    PENSII DE STAT

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    INDEMNIZAII

    INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI

  • Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*

    62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri

    63Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca

    urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

    64

    Venituri din transferul dreptului de proprietate i al

    dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de

    motenire

    adeverin eliberat de

    Administraia financiar

    65

    Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau

    de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan

    fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de

    venituri din salarii

    66

    Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a

    contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de

    amortizare

    67

    Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri,

    servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti

    salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor

    legi speciale

    68Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din

    activitatea de arbitraj comercial

    69Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind

    impozabile

    70 Venituri obinute din strintate Contract de munc

    71 Alocaia de stat pentru copii

    72 Alocaia lunar de plasament

    73 Alocaia de ntreinere Hotrre judectoreasc

    74 Burse pentru elevi

    75 Burse pentru studeni

    76Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile

    de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    77 Depozite bancare

    78 Rent viager agricol

    79 Alte venituri (inclusiv din arend)

    80Sume primite din proiecte cu finanare internaional

    nerambursabil

    81

    82

    83

    Venitul realizat** lei

    VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR

    ACESTUIA

    BURSE - Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004

    mandat potal /extras de

    cont/ decizie

    adeverin eliberat de

    Administraia financiar

    adeverin eliberat de

    Administraia financiar

    VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE

    VENITURI DIN ALTE SURSE

    ALOCAII

    VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC

    VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

    adeverin instituie

    nvmnt

    ALTE SURSE DE VENIT

    VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

    AJUTOARE

    FAMILIA/PERSOANA SINGUR BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU

    INDIVIDUAL DE MUNC? (se vor meniona natura lor i valoarea)

    adeverin eliberat de

    instituiile competente

    (*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.

  • Cldiri sau spaii locative, altele dect locuina de domiciliu i anexele gospodreti

    n zona urban i 2.000 mp n zona rural

    Autoturism i/sau motociclet cu o vechime mai mic de 10 ani

    Dou sau mai multe autoturisme i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani

    alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi

    Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat

    Utilaje de prelucrare agricol: pres de ulei, moar de cereale

    1 Gru comun (ha)

    2 Gru dur (ha)

    3 Secar (ha)

    4 Orz (ha)

    5 Orzoaic (ha)

    6 Ovz (ha)

    7 Amestecuri de cereale de var (ha)

    8 Porumb boabe (ha)

    9 Orez (ha)

    10 Alte cereale (ha)

    11 Mazre, fasole de cmp i lupin dulce (ha)

    12 Linte, nut si mazariche (ha)

    13 Alte culturi proteice (ha)

    14 Cartofi (ha)

    15 Sfecl de zahr - fara seminceri (ha)

    16 Rapi (ha)

    17 Floarea soarelui (ha)

    18 Soia (ha)

    19 In pentru ulei (ha)

    20 Altele (ricin, mac, mutar, s.a) (ha)

    21 Hamei (fara seminceri) (ha)

    22 Tutun (ha)

    23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)

    24 In pentru fibra (ha)

    25 Cnepa (ha)

    26 Alte culturi industriale(inclusiv in,cnepa pt. fibr) (ha)

    27 Legume proaspete, pepeni, cpuni n cmp (ha)

    28 Legume proaspete, pepeni,cpuni n grdin (ha)

    29 Legume proaspete, pepeni,cpuni n sistem protejat (ha)

    30 Ciuperci (100 m2 )

    31 Flori, plante ornamentale cult. n aer liber (ha)

    32 Flori, plante ornamentale cult. n sist. protejat

    33 Semine de iarb (graminee i legumin.furaj) (ha)

    34 Alte semine (pt hortic,cult arabile fr cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)

    35 Culturi furajere rdcinoase (sfecl furajer, napi, morcovi furajeri) (ha)

    36 Porumb furajer pentru siloz (ha)

    37 Alte cereale pentru siloz (ha)

    38 Alte plante furajere (ha)

    39 Terenuri productive i necultivate (ha)

    40 Alte culturi arabile neincluse (ha)

    41 Pajiti i puni permanente (ha)

    42 Puni srace, de obicei nefertilizate i necultivate (ha)

    43 Livezi de mr, pr (ha)

    Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin?

    Bunuri imobile

    Bunuri mobile, aflate n stare de funcionare

    Terenuri, animale i psri din gospodrie

    Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze

    Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent i alte terenuri intravilane care depesc 1.000 mp

    Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric

  • 44 Livezi de prun, piersic, cais, cire (ha)

    45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)

    46 Livezi de coacz, smochin, zmeur (ha)

    47 Struguri pentru mas (ha)

    48 Struguri pentru vin de calitate (ha)

    49 Struguri pentru vin de mas (ha)

    50 Pepiniere fr silvicultur (ha)

    51 Alte culturi permanente(rchit, salcie) (ha)

    52 Cabaline (buc.)

    53 Vitei pt ingrasat

    54 Viei sub un an (buc.)

    55 Turai de la 1 la 2 ani (buc.)

    56 Viele de la 1 la 2 ani (buc.)

    57 Turai de 2 ani i mai mult (buc.)

    58 Juninci de reproducie (buc.)

    59 Viele pt ngrat (buc.)

    60 Vaci de lapte (buc.)

    61 Vaci de lapte la reform (buc.)

    62 Alte vaci (buc.)

    63 Stupi (buc.)

    64 Iepuri, femele pt. prsil (buc.)

    65 Caprine, femele pt. prsil (buc.)

    66 Alte caprine (buc.)

    67 Oi mame (buc.)

    68 Alte ovine (buc.)

    69 Purcei (buc.)

    70 Scroafe pt reproducie (buc.)

    71 Porci pt ngrat (buc.)

    72 Alte porcine (buc.)

    73 Pui de carne (buc.)

    74 Gini outoare (buc.)

    75 Alte psri (buc.)

    Terenuri, animale i psri din gospodrie

    Cap.6 . Starea de sntate a persoanei singure/membrilor familiei sau persoanei ndreptite

  • MOTIVAIA:

    neacordarea

    NTOCMIT________________________SOLICITANT ________________________

    SEMNTURA _____________________ SEMNTURA _____________________

    AM LUAT LA CUNOTIN

    Cap.7. - Nevoi speciale ale persoanei singure/membrilor familiei sau persoanei ndreptite

    Cap. 8 - Alte aspecte

    Cap. 9 - Concluzii

    Se propune acordarea

  • Se ataeaz urmtoarele documente:

    1. .

    2. .

    3. .

    4. .

    5. .

    6. .

    7. .

    8. .

    9. .

    10.

    11.

    12.

    13.

    14.

    15.

    16.

    17.

    18.

    19.

    20.

    21.

    22.

    23.

    24. ...................

    25. .......................................................................................................................................................................

    26.

    27.

    28.

    29.

    30. ...................