14. ARITMII CU EVOLU+óIE CRITIC¦é

ARITMII CU EVOLUŢIE CRITICĂ (maligne)

PRECED / URMEAZĂ STOPULUI CARDIAC

K1

OBIECTIVE

Să înţelegem:

• Importanţa aritmiilor ce apar înainte de instalarea stopului cardiac sau după resuscitarea acestuia

• Principiile de tratament al acestor aritmii

K2

• determină consecinţe hemodinamice grave (şoc)

sau au risc vital pentru pacient

• necesită tratament de maximă urgenţă (de către

orice medic); consultul cardiologic este necesar în

cazurile stabile/ care nu răspund la terapie

• Absenţa/ întârzierea tratamentului→există riscul

degenerării aritmiilor în ritmuri de stop cardiac

K3

Importanţa aritmiilor maligne

Să consultăm ghidurile

Principii de tratament

Cum se simte pacientul?• are/ nu semne de instabilitate hemodinamică

(adverse)?

Ce tip de aritmie prezintă?

K6

Semne de instabilitate hemodinamică (adverse)

Manifestări de debit cardiac scăzut:

– hipoTA < 90 mmHg, dureri toracice,

– paloare, extremităţi reci,

– tulburări de conştienţă (somnolenţă, confuzie, sincopă)

Manifestări de insuficienţă cardiacă:

– dispnee la efort ↓/ repaus,

– jugulare turgescente, durere în hipocondrul dr.

(+hepatomegalie)

K7

Semne de instabilitate hemodinamică (adverse)

Puls periferic filiform;

Frecvenţa cardiacă:Tahicardie excesivă >150/min, sau

Bradicardie marcată < 40 b/min (sau < 60 b/min dacă

funcţia de pompă card.este alterată - patologie

card.preexistentă)

Puls neregulat, cu pauze (aritmii V ce compromit statusul

hemodinamic)

K8

Posibilităţi de tratament:Pt. toate aritmiile:

Măsuri generale

Tratament simptomatic

Pt. bradiaritmii:Medicaţie tahicardizantă

Pacing

Pt. tahiaritmii:Manevre vagale (dacă este cazul)

Medicaţie antiaritmică

Cardioversie – electrică/ chimicăK9

Măsurile generale

A,B,C:• asigurarea căii aeriene,

• administrare de O2 suplimentar,

• acces i.v.

Monitorizare continuă:• EKG,

• TA şi SaO2

± Inregistrare EKG (1 derivaţie sau 12 derivaţii, dacă starea pac.permite)

Identificarea şi tratarea cauzelor reversibile ale tulburării de ritm (febră, durere, agitaţie, tulb.electrolitice, intoxicaţii)

K10

Algoritm de trat.în BRADIARITMII(Ritm <40 bătăi /min sau anormal de lent pentru statusul hemodinamic)

K11

Semne adverse?•TA sistolică <90 mm Hg•Ritmul < 40 bătăi /min•Aritmiile V grave•Insuficienţă cardiacă, tulb. de conştienţă, durere toracică, sincopă

Exista riscul asistoliei?•Asistolă recentă•Bloc AV grad II Mobitz II •Bloc AV complet cu QRS larg•Pauză ventriculară >3 s

Răspuns satisfăcător?

Atropină0,5mg i.v.

DA NU

DA

NU

Supraveghează pacientul

•Atropină 0,5 mg i.v.bolus; se repetă până la max. 3 mg• pacing extern•Adrenalină 2-10 µg/ min

Cere ajutorul specialiştilorPregătire pentru pacing transvenos

NU

DA

Pacing cardiac• Pacemaker-ul artificial – furnizează impulsuri electrice cordului,

prin intermediul unor electrozi ataşaţi de muşchiul cardiac sau aplicaţi pe toracele pacientului

• Metodă sigură de tratare a bradicardiilor severe Pacemaker-ul transvenos

• electrozii sunt ataşaţi de muşchiul cardiac

• se aplică de către cardiolog

Pacing-ul transcutanat• Electrozii sunt aplicaţi pe toracele pacientului

• se foloseşte când apar manifestări adverse/ medicaţia tahicardizantă nu este eficientă

• este o măsură temporară, până la introducerea pacemaker-ului transvenos definitiv

• Necesită sedare şi analgezieK14

Algoritm de tratament în bradiaritmii• Există semne adverse?

DA→Atropină 0,5 mg i.v. apoi se evaluează răspunsul la terapie:• Frecv.cardiacă ↑ la 35 - 40 b/min

Există risc de asistolie? NU→ monitorizare + consult cardiologic

• Frecv.cardiacă NU ↑ sau

• Există risc de asistolie→Atropină 0,5 mg i.v.eventual repetat- max.3 mg

→Adrenalină 2-10 μg/ min

→Pacing cardiac (cu pumnul/ transcutanat)

→Medicam.alternative: Dopamină, Miofilin

Medicamente alternative (tahicardizante) în bradiaritmii:

• Dopamină i.v.continuu, în doză inotropă 5-10µg/kgc/min

• Miofilin i.v. lent 5 mg/kgc (la adm.rapidă/ conc.plasmatice >10 -20 mg/l apar efecte adverse:aritmii, convulsii)

• Glucagon i.v. în bolus 3-10 mg apoi continuu 2-5 mg/h; indicat în supradozaj de β-blocante sau blocante de Ca

• Izoprenalină- nu se mai poate produceK19

Algoritm de tratament în bradiaritmii (cont.)

• Există semne adverse?NU

Există risc de asistolie?

(Asistolă recentă, BAV grd.II Mobitz 2 sau grd.III, pauze V > 3 s)NU→monitorizare + consult cardiologicDA

→Atropină 0,5 mg i.v.eventual repetat- max.3 mg

→Pacing cardiac (cu pumnul/ transcutanat)

→Medicam.alternative: Dopamină, Adrenalină, Miofilin

K21

Consideraţii adiţionale: NU se administrează atropină la pacienţii cu

transplant cardiac - poate produce bloc AV grad III sau oprire sinusală

Se poate efectua pacing cardiac cu pumnul dacă pacientul este în iminenţă de stop cardiac şi • atropina este ineficientă şi/ sau

• pacing-ul transcutanat nu este disponibil imediat

K23

K24

Pacing cu pumnul:se aplică lovituri pe marginea stg. a sternului, în 1/3 inferioară, cu frecvenţa de 50 - 70 /min

26

•ABC: adm.O2, linie IV•Monitorizare ECG, TA, SaO2

•ECG în 12 derivaţii dacă este posibill•Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile

Semnele de instabilitate:1.Nivel de conştienţă scăzut 3.Durere precordială2.TA sistolică < 90 mmHg 4.Insuficienţă cardiacăCardioversie electrică

(până la 3 şocuri sincronesuccesive)

•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min şi repetarea cardioversiei, apoi•Amiodaronă 900 mg în 24h

QRS îngust (< 0,12 sec)?

QRS largEste regulat?

Posibilităţile includ:●FiA cu bloc de ramură--se tratează ca şi tahicardiacu QRS îngust●FiA cu sdr.de preexcitaţieV- Amiodarona●TV polimorfă (torsada vârfurilor)- adm.Mg SO4i.v.2g în 10 min

Dacă este TV (sau tahicardie cu QRS largi)•Amiodaronă i.v. 300 mg în 20-60 min urmată de 900 mg în 24h

Dacă s-a confirmat tahicardie supraV cu bloc de ramură cunoscut:•Adenozină ca şi în cazultahicardiei cu QRS îngust

QRS îngustEste regulat?

Probabil TPSV:•manevre vagale•Adenozină 6 mg IV rapid în bolus - dacă nu răspunde adm. 12 mg - dacă nu răspunde adm. încă 12 mg•Monitorizare ECG continuă

Conversia la ritm sinusalnormal

Posibilitate de TPSV prin reintrare:•ECG în 12 derivaţii •Dacă se repetă, adm.Adenozină şi•consideraţi profilaxia antiaritmică

Probabil fibrilaţie atrialăControlul ritmului:•β-blocanţi IV, digoxin IV, sau diltiazem IVDacă debutul < 48h•Amiodaronă 300 mg IV în 20-60 min; urmată de900 mg în 24h

Posibil flutter atrial•Controlaţi ritmul (β-bloc., digoxin, bloc.de Ca)

Cere ajutor de spec.

Cere ajutor de spec.

DA

NU DA

Neregulat Regulat

Regulat Neregulat

Nu

Da

NU

Algoritm de trat.în TAHIARITMII

Algoritmul de tratament în tahiaritmii

• Există manifestări adverse?

NU

•EKG în 12 derivaţii:

Evaluează apectul complexului QRS (larg sau îngust?)

Evaluează ritmul (regulat sau neregulat?)

DA

Cardioversie electrică (3şocuri sincrone consecutive)→eşec

Amiodaronă 300mg i.v.în 10-20min→eşec

se repetă cardioversia electrică sincrone (3 şocuri)

+ Amiodaronă i.v.cont.900mg/ 24h

+ Corecţia tulb.electrolitice (hipoK, hoipoMg)

Cardioversia

• Def.- conversie electrică sau chimică a

tahiaritmiilor la ritm sinusal (RS)

Cardioversia electrică

- indicată când apar semne adverse induse de tahiaritmie/

medicamentele antiaritmice sunt ineficiente

- utilizează şocuri electrice sincrone (max.3 consecutive,

cu energie crescătoare)

- Necesită sedare/anestezie şi analgezie Şocul electric ASINCRON poate provoca FiV !

K28

Diferenţa

Defibrilare

– Se descarcă unui singur şoc

electric asincron, cu energie

mare, urmat imediat de

reluarea RCP 2 min

– Se utilizează defibrilatorul, în

modul asincron

– Se utilizează numai în

ritmurile de stop cardiac

defibrilabile (FiV sau TV fără

puls).

Cardioversia electrică– descărcarea de şocuri electrice

sincronizate cu cea mai mare undă (R sau S) a complexului QRS.

– Se utilizează defibrilatorul, setat pe modul sincron (sync);

– Se adm.şocuri succesive (max.3) cu energii crescătoare

– Se utilizează pt.conversia la ritm sinusal a tahiaritmiilor cu semne de instabilitate

K31

Algoritm de tratament în tahiaritmii

Semne adverse prezente?DA

→Măsuri generale (O2, acces i.v., monitorizare)→Obligator sedare (anestezie) şi analgezie!→Cardioversie electrică de urgenţă

K32

Cardioversie electrică de urgenţă

Şocuri electrice sincronizate cu unda R (sau S)

• I şoc:• 70-120 J bifazic (sau 100J monofazic) pt. TPSV / Flutter A, respectiv

• 120-150 J bifazic (sau 200J monofazic) pt.FiA sau TV cu puls

• Eşec→şocuri consecutive cu energii crescătoare (total max.3)

În caz de eşec:– Amiodaronă 300mg i.v. în 10-20 min, apoi

– se repetă cardioversia electrică (max. 3 consecutive).

Eşec/ profilaxia reapariţiei tahiaritmiei:– Amiodaronă i.v.continuu 900mg în 24 ore.

K33

TAHICARDIE CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE

K35

Tahicardie cu complexe QRS înguste

Ritm neregulat

FiA-controlulFrecv.cardiace±conversie la RS

Adm.O2, acces i.v. monitorizare ECG

Tahicardie supraV (TSV):Manevre vagale

Adenozină, repetat (max.3 doze)Nu se recom. Adenozină în snd.WPW

Semne de instabilitateprezente

CARDIOVERSIEELECTRICĂ

de urgenţă

Ritm regulat(frecv.> 150/ min)

Algoritm de tratament în tahiaritmii (cont.)

● regulat TSV:

→Manevre vagale – eşec:

→ Adenozină 6mg i.v. rapid→ eşec→ Adenozină 12mg i.v. rapid→ eşec→ Adenozină 12mg i.v.(max.3 doze)

K36

Semne adverse prezente? NU→ EKG în 12 derivaţii

• complex QRS - larg sau îngust?

QRS îngust < 3 □→ritmul cardiac?

● neregulat – poate fi:FiA→controlul frecv.card. cu β-blocante, digoxin sau blocante de Cadebutul FiA < 24-48 ore: conversie chimică (Amiodaronă) sau electrică (şocuri sincrone) la ritm sinusal

Tahiaritmii cu complexe QRS înguste(rezumat)

Frecv. card.> 250 b/min, cu semne de instabilitate hemodinamică prezente

►cardioversie electrică de urgenţă

Ritm card.neregulat fără semne de instabilitate hemodinamică - FiA cu frecv.↑:

► algoritmul FiA (controlul frecv.card.± conversie la RS)

Ritm card.regulat, fără semne de instabilitate hemodinamică

► algoritmul TPSV (manevre vagale, Adenozină, alte) K38

Tratamentul FiA

Controlul frecvenţei cardiace:– β-blocante: Metoprolol (5mg i.v., repetat la 5 min),

contraindicat în boală de nod sinusal (BNS), sau

– Digoxin 0,5mg i.v. lent, eventual repetat câte 0,25mg până la max. 1,25mg în 24 ore; contraindicat în BNS, sindrom WPW, toxicitate digitalică, sau

– blocante de Ca:• Verapamil 5-10mg i.v. lent în 5 min, eventual repetat la 15-

30min sau

• Diltiazem

K39

Tratamentul FiA

Conversie la ritm sinusal – non-urgentă

• Obligator anticoagulare prealabilă:– Heparină 5000 ui i.v. bolus apoi 1200 ui i.v. pe oră apoi anticoagulante

p.o.

• Dacă debutul FiA < 24 (48) ore sau ecocardiografia transesofagiană exclude cu certitudine trombii atriali→nu este necesară anticoagularea.

Conversia chimică: -Amiodaronă 300mg i.v. în 30-60 min apoi perfuzie continuă 900mg în 24 ore (sau Flecainidă 100-150mg i.v. într-o oră).

Conversia electrică: -şocuri electrice sincronizate120-150J bifazic, obligator precedate de sedare şi analgezie.

K40

Tratamentul TSV Manevre vagale:

– Manevra Valsalva

– Masajul sinusului carotidian (unilateral !!) – atenţie în caz de suflu pe carotidă sau toxicitate digitalică

– Imersia feţei în apă rece (cu gheaţă) Adenozină i.v.

– 6 mg i.v. bolus→eşec:

– la 1-2 minute -12 mg i.v., eventual repetat (max 3 doze)

În caz de eşec:

- Amiodaronă 300 mg iv în 20-60 min apoi 900 mg în 24 ore sau

- cardioversie electrică cu şoc sincron

K42

Masajul sinusului carotidian

Sinus carotidian stg.

Tahicardia cu complexe QRS largiSe consideră TV susţinută până la proba contrarie!

K45

oxigen, acces i.v., ECG în 12 deriv.(dacă este posibil)

Puls prezent? NUFolosiţi protocolul

FiV/TVDA

Semne adverse prezente?

NUDA

CARDIOVERSIEELECTRICĂ

de urgenţă

Ritm cardiac?

PROTOCOLUL FiV?

Ritm cardiac?

NEREGULAT REGULAT

Poate fi:FiA cu bloc major de ram.→trat.ca FiA FiA cu preexcitaţie (sdr.WPW)→AmiodaronăTV polimorfă (Torsada vârfurilor)→Sulfat de Mg

Poate fi:TV→ AmiodaronăTPSV cu bloc major de ramură→manevre vagale, Adenozină

Algoritm de tratament în tahiaritmii (cont.)

Semne adverse prezent? NU→ EKG în 12 derivaţii

• complex QRS - larg sau îngust?

QRS larg > 3 □→ritmul cardiac?

K49

● ritm neregulat - poate fi:FiA cu bloc major de ramură→trat. ca şi FiA;FiA cu preexcitaţie (sdr.WPW)→Amiodaronă i.v. 300mg în 20-60min apoi 900mg în 24 ore;TV polimorfă (torsada vârfurilor)→Sulfat de Mg 2g i.v. în 10 min.

● ritm regulat - poate fi:TV→ Amiodaronă 300mg i.v. în 20 - 60 min apoi900mg în 24 ore (perfuzie continuă);TPSV cu bloc major de ramură→manevre vagale, Adenozină (repetat, max.3 doze)

Antiaritmice şi medicamente alternative tahicardizante Antiaritmicele

• Reduc frecv. cardiacă sau pot converti chimic tahiaritmiile la ritm sinusal

• mai puţin sigure decât cardioversia electric

• se folosesc când nu există manifestări adverse – efectul se instalează mai lent

Medicamente tahicardizante• Se utilizează pentru tratarea bradicardiei iniţiale

• sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac este scăzut

Toate medicamentele folosite în tratamentul aritmiilor pot induce aritmii !

K51

Întrebări ??

Rezumat Aritmiile cardiace maligne - necesită tratament imediat:• Pt.prevenirea stopului cardiac sau

• Pt.menţinerea stabilităţii hemodinamice

Tratamentul depinde de:• starea pacientului (stabil /instabil) şi

• tipul de aritmie

Tratam.de urgenţă al aritmiilor cu semne de instabilitate:• bradiaritmii: Atropină, pacing extern

• tahiaritmii: cardioversie electrică (cu şocuri sincrone)

K53

Înainte de EXAMEN!

Înainte de PRIMA GARDĂ!

După PRIMA GARDĂ!

Bye-Bye!

14. ARITMII CU EVOLU+óIE CRITIC¦é

Documents

Transcript of 14. ARITMII CU EVOLU+óIE CRITIC¦é