ARITMII II

TAHICARDII VENTRICULARE EXTRASISTOLELE VENTRICULARE EV sunt poteniale de aciune iniiate la nivel ventricular, survenite precoce dup o btaie sinusal normal Etiologie cord indemn afeciuni cardiace cardiopatie ischemic, IMA, reperfuzie miocardic valvulopatii: SAO, PVM CMD, CMHO displazia aritmogen de VD boli congenitale sindrom QT lung IC anevrism VS (Cicatrice IM) medicamente diselectrolitemii boli endocrine (hipertiroidie) stress, hipersimpaticotonie Mecanism reintrare/ automatism exagerat sau patologic

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE Clinic ameeli, nepturi, senzaie de oprire a inimii ECG btaie survenit precoce absena undei P premergtoare QRS 0.12sec, morfologie modificat pauz compensatorie dup morfologie unic- EV monomorfe multiple- EV polimorfe dup intervalul de cuplaj identic - EV din acelai focar - monotope variabil EV din focare diferite- politope sau parasistolie (de aceeai morfologie) EV interpolate bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete, cu fenomen R/T

CLASIFICAREA EXTRASISTOLELOR VENTRICULARE CLASIFICAREA LOWN

0- fr EV 1- 30 EV / or 3a EV polimorfe

CLASIFICAREA BIGGER F= frecvent medie a EV/ or M=EV polimorfe (multimorfe) P=perechi (multiforme) V=tahicardie ventricular R= fenomen R/T

3b bigeminism 4a dublete, triplete 4b tahicardia ventricular 5 fenomen R/T

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE Diagnostic diferenial ESV FlA cu cuplaj variabil FiA Explorri Holter ECG 24 ore PVT Tratament EV ncepnd de clasa Lown III monoterapie sau asociere de antiaritmice clasa IIB Xilin 1% n bolus 1-1.5mg/kg repetat la 5 apoi perfuzie 1mg/ pt 1-2 zile Mexitil p.o. 3-4x200mg/zi (tbl a 200mg) clasa III Amiodaron - I.v.3-5 mg / kg n 15-30 Sotalol 160-300mg/zi clasa II- Propranolol, Metoprolol- obligatoriu dac nu exist contraindicaii, protejeaz de efectele proaritmice ale medicamentelor i de moarte subit clasa IA,C- Disopiramida (EV+BNS), Propafenona 450-900mg/zi (!!CI: post IMA) n EV cu fenomene R/T - Amiodaron + beta-blocante sau Sotalol

EXTRASISTOLELE VENTRICULARECardiopatie organic gr. 5 gr. >3

DA gr. 1-4

NU gr. 1-2

Tratament specificFr tratament Cardiopatia de fond *este o urgen cardiovascular major (IMA, etc.) Xilin Cardiopatia de fond *nu este urgen cardiovascular major (ex.CMD)

Clasa III. Amiodarona Sotalol de preferat n IC

Clasa IA. Disopiramyda Procainamida ritm de fond bradicardic

Clasa IB. Mexiletin Tocainida efecte secundare extracardiace

Clasa IC. Propafenona Nu Flecainida, Encainida care cresc mortalitatea

betablocante (obligatorii n CI)

TAHICARDIA VENTRICULAR

Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 120-200/, n contextul unei afectri cardiace severe Cauze IMA, anevrism ventricular Insuficiena cardiac CMD, CMHO PVM, valvulopatii aortice displazia aritmogen de VD sindrom de QT lung medicamente: antiaritmice clasa IA, IB, III, digoxin TV pot fi susinute >30 nesusinute0.12 sec., deformate aspect BRD/BRS activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr relaie cu QRS (disociaie A-V) rar dar patognomonic pot apare capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al impulsului sinusal la ventricul bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre cel de baz i al TV Diagnostic diferenial FiA cu AV nalt TPSV TS FlA (tabel!) Explorri obligatorii monitorizare Holter ECG PVT studii electrofiziologice endocavitare TE (dup revenire la ritm sinusal)

ALBORITMUL LUI BRUGADA SI COLAB.(1991) PENTRU DIAGNOSTICUL TAHICARDIEI CU COMPLEXE LRGITEAbsena unui complex RS n toate derivaiile precordialeDA TV

NU ntrebarea urmtoare: ntervalul R la S>0,10 s ntr-o precordial (msurat de la nceputul R la vrful undei S) DA TV DA TV NU ntrebarea urmtoare: Exist disociaie atrioventricular? NU ntrebarea urmtoare: Exist criterii morfologice pentru TV att n V1, V2 ct si n V6? DA TV NU TPSV cu conducere aberant

TAHICARDIA VENTRICULAR

Formele de TV repetitiv bidirecional torsada vrfurilor TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i orientare diferite, precednd FiV

Torsada vrfurilor n sindroame de QT lungi (peste 0.44sec.) pauzele lungi din BAV grII/III idiopatic medicamente clasa IA, IC, i III (Sotalol) hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie

Torsada

ALGORITM PENTRU STABILIREA ATITUDINII TERAPEUTICE N TAHICARDIA VENTRICULAR NESUSINUT (FONTAIN,1992)FE40% PT NU FE0.22 (peste 65 ani); uneori T/Pla effort frecvena P crete i cele dou unde se distaneaz BAV gr.II cu bti omise omise intermitent (Mobitz I) alungirea progresiv a PR pn ce un P nu mai e urmat de QRS (P blocat) (6/5, 5/4) (Mobitz II) nr. de bti transmise >nr. P blocate (2/1, 3/2, 4/3,5/4), PR dinaintea P blocat este constant 2/1 tot al doilea P este blocat poate fi suprahisian (QRS suple), infrahisian (QRS largi) de grad nalt majoritatea P blocate (2/1,3/1, 4/1), pauze lungi n activitatea ventricular scpri joncionale sau ventriculare, capturi ventriculare BAV grIII. Disociaie AV; frecven ventricular 40-50/(suprahisian) sub 30/ (infrahisian); complexe suple sub 0.12= RIJP; complexe largi peste 0.12= RIVP

BAV II Mobitz 1

TRATAMENTUL BAV ETIOLOGIC SPECIFIC !!! Blocurile infrahisiene se agraveaz sub Atropin, aceasta fiind eficient numai n BAV suprahisiene

BAV IAsimptomatic i suprahisian

BAV II simptomatic Tratament de urgen CEA temporar

BAV IIIinfrasuprahisian

Fr tratament de urgen

Droguri de necesitate

CEA permanent Atropina

Izoprenalina Bronhodilatina

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Cuprinde oprirea sinusal blocurile sinoatriale bradicardia sinusal sub 40/ FiA cu AV joas sau rapida (S tahi-bradi) Mecanisme deprimarea sau ncetarea automatismului i a conducerii sinoatriale deprimarea NAV= boal binodal, se asociaz cu BAV grIII.i ritmuri de scpare joncionale sau ventriculare posibile tulburri de conducere intraventriculare, blocuri de ramur, blocuri infrahisiene, ducnd la lezare trifascicular fibroza atrial i ritmurile atriale bradicardice favorizeaz apariia tulburrilor atriale cu ritm rapid (TPSV, ESV, FIA) urmate de paze lungi la ieirea din criz

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Clinic fenomene presincopale sau sincopale (ischemie cerebral) fenomene de debit cardiac sczut: agravarea ICC, apariia claudicaiei intermitente, angorului etc. episoade bradicardice alternnd cu episoade tahicardice hipersensibilitatea sinocarotidian (declanarea de sincope la din CSC, legarea cravatei, nchiderea gulerului) Obiectiv AV sub 40-50/, pauze lungi episoade tahiaritmice ce sfresc printr-o pauz lung i manifestri sincopale Diagnostic diferenial BAV- e dificil fiind bazat pe ECG.

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

ECG BS 40-45 / (nu crete adecvat la efort) oprire sinusal peste 3 (BSA complet) BSA gr II. Mobitz I.:intervalele PP se scurteaz treptat apoi dup un PP lung se scurteaz din nou BSA gr II. 2/1: interval PP de 2xmai lung de ct PP normal, mimeaz BS extrem ritmuri de scpare regulat - joncionale sau ventriculare care apar dup o pauz lung nefiind precedate de und P ritmuri rapide (TPSV, Tahicardia atrial haotic, FlA, FiA) urmate de pauze lungi ale activrii sinusale ESV cu pauze compensatorii pauze lungi sinusale sau ritm sinusal instabil dup conversia electric sau chimic a tahiaritmiilor supravenriculare

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)

Diagnostic pozitiv necesit monitorizare Holter TE (FC sub 90/) Test cu Atropin 2 mg I.v. (FC sub 80/) studii electrofiziologice endocavitare sau esofagiene: se induce tahicardia atrial cu frecven crescut n trepte de la 100 la 150/ i durat de 30 sec. apoi se oprete brusc stimularea i se determin timpul pn la apariia primei unde P = SNRT (timp de recuperare a nodului sinoatrial) patologic peste 1500msec. SNRT corectat= SNRT absolut- Ppmediu/10 complexe; e patologic peste 525msec. determinare SACT (timp de conducere sinoatriale): se aplic stimul programat n diastol medie pn se obine captur atrial, se msoar distana dintre spike i nceputul undei P sinusale; se scade din ea intervalul PP mediu i se mparte la doi. SACT patologic peste 150msec. dac SACT se normalizeaz sub Atropin i.v.= disfuncie de nod sinusal

BOALA DE NOD SINUSAL (BNS)Ritm bradicardic cu unde P absente pe durata pauzelor BS