7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 1/39

 

 ARITMII

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 2/39

Am examinat pacientul O. D. de 66 ani, din Iasi, pensionar, internat in clinica inperioada 26.07-30.07.2010

MOTIVELE INTERNARII :

Palpitatii recent aparute(in dimineata internarii), cu ritm neregulat, rapid,dupa un consum exagerat de etanol

Dispnee la eforturi medii-mici  Anxietate

Ocazional-pirozis, greturi

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 3/39

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiaca O sora diagnosticata cu fibrilatie atriala la varsta de 40 ani

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 4/39

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala)

1984(la 40 de ani)-fibrilatie atriala convertita electric la ritm sinusal siprofilactizata cu Propranolol , iar din 2008 prezinta multiple recurente ale fibrilatieiatriale, in pofida diverselor scheme terapeutice urmate:

- febr 2008-febr 2009:Propafenona 150 mgx3/zi,-febr 2009-febr 2010: Amiodarona 200 mg/zi, intrerupta laindicatia medicului endocrinolog datorita aparitiei unei hipotiroidii subclinice,

-febr 2010-iul 2010:Propafenona 150 mgx3/zi), in prezent fiindsub tratament cu Propafenona 15o mgx4/zi

2008-hipertensiune arteriala esentiala( TA max 170/120 mmHg)

Ian 2010(la 66 de ani)-gusa nodulara(lob tiroidian stang), hipotiroidie subclinica Iul 2010-insuficienta ventriculara stanga clasa II-III NYHA, un episod de flutter

atrial cu bloc 2/1, aritmie extrasistolica supraventriculara(bigeminismsupraventricular), hernie hiatala, cardiopatie ischemica nedureroasa

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 5/39

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA:

Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40 de ani) Consumator ocazional de etanol

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 6/39

MEDICATIE DE FOND INAINTEA INTERNARII:

Propafenona 150mgx4/zi

Perindopril (Prestarium) 2,5 mgx2/zi Indapamida (Tertensif) SR 1,5 mg/zi

 Acenocumarol(Sintrom) 3 mg/zi

Nitroglicerina retard (Nitromint retard) 2.6mgx2/zi

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 7/39

ISTORICUL BOLII:

Pacient cunoscut de la varsta de 40 de ani(1984) cu

numeroase episoade de fibrilatie atriala relateaza reaparitia

palpitatiilor cu ritm rapid si neregulat in dimineata internarii,

insotite de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, incontextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se interneaza

in clinica.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 8/39

EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE:

T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal)

Stare generala relativ buna

Aparat respirator in limite normale

Zgomote cardiace aritmice, tahicardice cu FC =140/min si puls periferic

100/min

TA 110/80 mmHg

Artere periferice slab pulsatile

Varice membre inferioare bilateral, mai accentuate pe dreapta

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 9/39

CONCLUZIE:

 Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente heredo-

colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de ani cu fibrilatieatriala si un frate cu moarte subita cardiaca la 53 ani), fost marefumator, consumator de etanol, in evidenta clinicii de aproximativ 25 de ani cu episoade multiple de fibrilatie atriala pentru care s-au tentatdiverse scheme de conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentrureaparitia palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinicconfirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC 140/min) sideficit de puls(puls periferic 100/min). In urma examenuluianamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele probleme de diagnosticclinic:

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 10/39

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1. INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA

FIBRILATIE ATRIALA CU FRECVENTA RAPIDA, RECURENTA

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP

TULBURARE DE MOTILITATE ESOFAGIANA

pe baza urmatoarelor elemente:

Prezenta semnelor de IVS: dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie

Prezenta semnelor unei tulburari de ritm: zgomote cardiace complet aritmice,

in contextul abuzului etanolic Istoricul de aproximativ 25 de ani de fibrilatie atriala recurenta

Cordoane varicoase pe fata posterioara a gambelor, bilateral, mai accentuat pedreapta

Ocazional-pirozis, greturi 

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 11/39

2. Alte cauze ce ar putea produce IVS acompaniata de ritm neregulat:

Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulat

 Aritmie extrasistolica ventriculara si supraventriculara Tahicardie paroxistica paroxistica cu bloc variabil

Diagnosticul de certitudine se va pune pe baza ECG.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 12/39

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 13/39

PE CORD AFECTAT ANTERIOR: 

B. Miopericardita de etiologie neprecizata:

Idiopatica

 Virala

Boala de sistem

 Argumentele contra le reprezinta absenta unor simptome sugestive

acestor etiologii: sindrom de “impregnare virala” , semne periferice decolagenoza.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 14/39

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 15/39

ECG IN FLUTTER ATRIAL

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 16/39

ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 17/39

ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR-DERIVATII PRECORDIALE(V1-V6)

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 18/39

EXPLORARI PARACLINICE:

Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburariiparoxistice de ritm:

EXPLORARE LA INTERNARE LA EXTERNAREcolesterol 265 mg%

glicemie 123 mg% 106 mg%

globule albe 9110 cu FL normala

PDF absenti

TSH 2,1 UI/ml

TQ  20,1” 

IP 45%

INR 1,81 2,33

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 19/39

ALTE INVESTIGATII:

ECG

-la internare-fibrilatie atriala cu fvm 140/min, Aqrs =40, subdenivelare

maxima ST=1mm in V4-V6, unde T de amplitudine crescuta,ascutita in V3-V5

-in prima zi, dupa inceperea tratamentului cu Sotalol 80 mgx2-se

mentine fibrilatia atriala cu o frecventa ventriculara medie

100/min

-a doua zi de la internare se obtine cardioversia la ritm sinusalFC=55/mim,axa intermediara,morfologie normala insa datorita accentuarii

bradicardiei se reduce doza de Sotalol la 40mgx3/zi

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 20/39

ECG IN RITM SINUSAL

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 21/39

ECOCARDIOGRAFIE:

 AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17 mm, Ao abd 24mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu morfologie si functionalitate

normala. E/A<1. VS cu dimensiuni si contractilitate segmentara si globala

normala. Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor intracavitare.Fara

semne indirecte de HTP. VCI cu colaps inspirator complet. 

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 22/39

MONITORIZARE HOLTER(16.07.2010)

Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii.

 Absenta tulburarilor paroxistice de ritm.Extrasistole supraventriculare putin frecvente, izolate si o salva de 3estrasistole ventriculare monomorfe.

FC max=113/min

FC min=51/min

Fara pauze sinusale>2500 msec

Posibil perioade de ischemie silentioasa (subdenivelare orizontala STde 0,5-1 mm in derivatiile precordiale).

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 23/39

MONITORIZARE ABPM

TAS medie 120 mmHg TAD medie 74 mmHg

TAS max 160 mmHg TAD medie 95 mmHg

TAS minima 98 mmHg TAD minima 60 mmHg

RADIOGRAFIE TORACICA POST-ANT

torace emfizematos, hiluri arborizate, cord verticalizat

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 24/39

ECOGRAFIE ABDOMINALA

Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm in lobul hepatic

stang; colecist fara calculi; rinichi drept si stang cu parenchim normal, fara

distensie pielocaliceala; splina si pancreas normale ecografic.

PASAJ BARITAT ESOGASTRIC:

Esofag normal, hernie hiatala prezenta. Stomac cu polul inferior la creasta

iliaca. Pliuri paralele, suple, curburi corecte. Bulb situat retroantral, aspectomogen. Cadru duodenal normal 

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 25/39

DIAGNOSTIC

INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA 

FIBRILATIE ATRIALA RECURENTA CU FRECVENTA RAPIDA CONVERTITA CHIMIC LA RITM SINUSAL

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL I RISC ADITIONAL FOARTE INALT

CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASA 

SINDROM DISLIPIDEMIC

INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP HERNIE HIATALA 

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 26/39

COMENTARII

Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei atriale o

reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina dilatare de ventricul stang, apoi de atriu stang, putand modifica anatomia originii venelor pulmonare, cunoscuta in prezent ca zona aritmogenaprincipala in fibrilatia atriala. Aceasta ipoteza nu este sustinutadatorita dimensiunilor normale ale atriului stang(32 mm), precum si

ale valorilor moderat crescute ale tensiunii arteriale.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 27/39

COMENTARII

Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza lanivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in conducereaimpulsului electric si fenomenul de reintrare intraatriala.Aceastaipoteza poate fi sustinuta prin prezenta factorilor de risc cardiovascularmultipli:dislipidemie, supraponderalitate, fumat, sexul masculin,consumul de etanol si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase lamonitorizarea Holter , dar in contraargument pacientul nu descriemanifestari subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de

faza terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand inrepaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale.

Diagnosticul de certitudine ar fi fost posibil princoronarografie, insa aceasta nu s-a realizat din motive tehnice.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 28/39

CORONAROGRAFIE

Imagine didactica

cu coronare deaspect normal:

•TCS trunchicoronare stanga

•CX a .circumflexa

•M a. marginala

• IVA a.interventricularaanterioara

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 29/39

CORONAROGRAFIE

La pacientul

nostru, absentatulburarilor dekinetica parietalainfirma supozitiaunui IM non Q

drept cauza afibrilatiei arteriale.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 30/39

COMENTARII

Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitatedrept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardie-tahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope ori

perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de bradicardie (peinregistrarea Holter ECG FC min=51/min)

Hipertiroidismul a fost exclus prin absenta semnelor clinice sugestivedar si prin dozarea TSH ce releva valori normale 2,1 UI/ml

Ipoteza unui posibil trombembolism pulmonar recurent sustinut dedislipidemie,supraponderalitate si mai ales de prezenta varicelor demembre inferioare nu a putut fi explorata in totalitate din motivefinanciare (PDF=absenti dar nu s-a putut realiza examen CT sauscintigrafia de ventilatie-perfuzie).

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 31/39

CONCLUZII LA COMENTARII

Faptul ca nu se deceleaza nici o modificare la examenul obiectiv alcordului pentru o cauza evidenta a fibrilatiei atriale, pledeaza pentru ofibrilatie atriala declansata de tulburarile de tonus vegetativ, in cazulacesta de consumul exagerat de alcool, pe fondul unei ischemii

silentioase cronice.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 32/39

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia cazului depinde de complianta pacientului larecomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta la

tratamentul medicamentos. Absenta imaginii de tromb intracavitar si tratamentul anticoagulant

oral cronic sunt argumente pentru un prognostic bun pe termen scurt,dar pe termen lung prognosticul este rezervat datorita varstei tinere deaparitie a primului puseu de fibrilatie atriala(la 40 de ani), a

incarcaturii genetice cardiovasculare si a multitudinii de factori de risccardiovascular prezenti: dislipidemie, supraponderabilitate, marefumator, sex masculin.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 33/39

COMPLICATII

Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii tratamentuluiprofilactic si a regimului de viata.Orice puseu de fibrilatie paroxistica

expune pacientul la riscul emboliilor sistemice.

Embolii sistemice, mai ales in perioada de defibrilare si in perioadelede recidiva

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 34/39

TRATAMENT

La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom 3mg/zi,

Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi

Se opreste administrarea Propafenonei, justificata de ineficienta, efectul

sau proaritmic si suspiciunea de boala de nod sinusal

Pentru obtinerea ritmului sinusal se opteaza pentru Sotalol 40 mgx3/zi,

doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace(dozele mai mari

de 120 mg/zi determinand bradicardie simptomatica).

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 35/39

TRATAMENT

Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu urmarireaperiodica a functiei hepatice.

Se continua aceeasi schema de tratament anticoagulant Sintrom3mg/zi, cu urmarirea bilunara ulterioara a valorilor INR(INR tinta 2,5)

Pentru controlul valorilor tensiunii arteriale se mentine aceeasi schemade tratament:Tertensif SR 1,5 mg si Prestarium 2,5 mgx2/zi

Pentru posibila afectare ischemica, dat fiind prezenta multiplilor

factori de risc cardiovascular, se administreaza Nitromint 2,6 mgx2/zi

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 36/39

EPICRIZA

In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite scheme

antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona, Propafenona), dar

cu numeroase recurente ale tulburarii de ritm, in prezent in tratament cu

Propafenona 150 mgx4/zi, se prezinta pentru reaparitia palpitatiilor

insotite de dispnee si anxietate, simptomatologie precipitata de consumulde alcool. Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala cu

ritm rapid(FVM 140/min).

Consideram recurenta tulburarii de ritm secundara ineficientei

tratamentului cu Propafenona.

Dat fiind reluarea si mentinerea ritmului sinusal sub tratamentul cu beta-

blocant instituit in spital, s-a optat pentru continuarea tratamentului la

domiciliu cu Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al

frecventei cardiace.

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 37/39

RECOMANDARI

 Va evita efortul fizic excesiv, stresul psiho-emotional

STRICT INTERZIS CONSUMUL DE ETANOL

Regim hiposodat, hipolipidic

 Va evita clinostatismul postprandial

Pe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise injectiileintramusculare

Controlul bilunar al INR-ului pe perioada tratamentului anticoagulant

Reevaluare Holter peste 2 luni

Control in clinica peste 6 luni in vederea evaluarii evolutieisindromului dislipidemic(evaluarea necesitatii de a continua sau nutratamentul cu statina)

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 38/39

RECOMANDARI

Tratament cu:

Sotalol 40 mgx3/zi

Prestarium 2,5 mg/ziNitromint 2,6 mgx2/zi

Sintrom 3 mg/zi

Detralex 2 cp/zi

Simvastatina 20 mg/zi 

7/28/2019 Aritmii (1)

http://slidepdf.com/reader/full/aritmii-1 39/39

PRESCRIPTIE MEDICALA

Rp/

1. Sotalol 40 mg, tb Nr.XC

D.s. intern, o tableta de 3 ori pe zi, permanent.

2. Prestarium 2,5 mg, tb Nr.XXX

D.s. intern, o tableta pe zi, permanent.

3. Nitromint 2,6 mg, tb Nr.LX

D.s. intern, o tableta de doua ori pe zi, permanent.

4. Sintrom 4 mg, tb Nr.XXX

D.s. intern, cate trei sferturi de tableta pe zi, permanent.

5. Simvastatina 20mg, tb Nr.XXXD.s. intern,cate o tableta pe zi.

6. Detralex tb Nr. LX

D.s. intern,o tableta de doua ori pe zi.