ARITMII CE PRECED ŞI URMEAZĂ STOPULUI

CARDIAC

Aritmiile cardiace

Să înţelegem:

• Importanţa aritmiilor care apar înainte de instalarea stopului cardiac şi după resuscitarea acestuia

• Principiile de tratament al acestor aritmii

Aritmiile cardiace

Principii de tratament

• Cum se simte pacientul? Stabil sau instabil hemodinamic? Depistam manifestari adverse ?

• Ce tip de aritmie prezintă?

Manifestari adverse (1)

• Semne clinice de debit cardiac scazut: -paliditate, transpiratii, extremitati reci,

alterarea statusului mental,hipotensiune arteriala(<90mmHg )

• Tahicardie extrema >150/min.

Manifestari adverse (2)

• Bradicardia marcata

-absoluta< 40/min si relativa< 60/min la pacientii cu rezerva cardiaca redusa

• Semne de insuficienta cardiaca

-edem pulmonar acut, turgescenta jugularelor, hepatomegalie

• Durere toracica

Principii de tratament

• In toate cazurile :-administram oxigen-acces iv-monitorizare

-EKG 12 derivatii daca este posibil-determinare de elecroliti si

corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca

Variante de tratament

Bradicardie

• Pacing

Tachicardie

• Cardioversie

Toate aritmiile

• Antiaritmice si alte medicamente

Pacingul cardiac

• Metodă sigură de tratare a bradicardiilor• Este nevoie de o persoană autorizată pentru a

introduce pacemaker-ul transvenos• Se foloseşte la apariţia manifestărilor adverse sau

când medicaţia nu are nici un efect• Pacingul extern, transcutan – alternativa pana la

pregatirea celui tansvenos; poate fi dureros-analgezie si sedare

• Fist pacing- lovituri ritmice –50- 70 / min

Cardioversia

• Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la ritm

sinusal

• Se foloseşte când apar manifestări adverse– Medicamentele sunt ineficiente

• Poate provoca FV !– Trebuie să se folosească un şoc sincron cu

unda R– Necesită sedare / anestezie

Cardioversie

• Energia primului soc :-200J (120-150J soc bifazic ) –

pentru tahicardia cu complex QRS larg si fibrilatia atriala

-100J (70-120J soc bifazic ) – pentru tahicardiile supraventriculare si flutterul atrial

Antiaritmice şi alte medicamente• Pot converti tahiaritmia la ritm sinusal

– Mai puţin sigure decât cardioversia

– Se folosesc când nu există manifestări adverse

• Se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniţiale

– Sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac este scăzut

Toate medicamentele folosite în tratamentul aritmiilor pot provoca aritmii !

Bradicardia• Există manifestări adverse?

– Tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg– Frecvenţa cardiacă < 40 bătăi /min– Aritmii ventriculare care trebuie cupate– Insuficienţă cardiacă

Dacă DA – administraţi atropină 500 g i.v. şi evaluaţi răspunsul la terapie

• NU administrati atropina la pacientii cu transplant cardiac –paradoxal induce BAV de grad inalt

BradicardiaDACĂ:• Răspunde satisfăcător la atropină şi -• NU există manifestări adverse

Se va evalua riscul instalării asistolei: • Episoade recente de asistolie?• BAV gradul II Mobitz II?• BAV total cu complex QRS lărgit?• Pauză ventriculară > 3 secunde?

BradicardiaDACĂ:• Există riscul asistolei, sau• Dacă NU raspunde la atropină

1. Alte doze de atropină, maxim 3 mg2. Pacing extern3. Perfuzie cu adrenalină, 2-10 g /min4. Pregăteşte pacemakerul transvenos

CERE AJUTORUL PERSOANELOR AUTORIZATE !

Bradicardia

• Droguri alternative pentru bradicardia simptomatica :

- dopamina- isoprenalina- teofilina- glucagon iv – in bradicardiile induse

de betablocante si de calciublocante

Bradicardia

• Dacă nu răspunde la atropină şi:

• NU există riscul asistolei

Supravegheaţi pacientul

BRADICARDIA(Ritm <40 bătăi /min sau anormal de lent pentru statusul hemodinamic)

Simptome adverse?•BP sistolic <90 mm Hg•Ritmul < 40 bătăi /min•Aritmiile ventriculare care necesită suprimare•Insuficienţă cardiacă

Exista riscul asistoliei?•Asistolă recentă•Bloc AV grad II Mobitz II •Bloc AV total cu QRS larg•Pauză ventriculară >3 s

Răspuns satisfăcător?

Atropină500 µg i.v.

DA NU

DA

NU

Supraveghează

Atropină 500 µg i.v. se repetă până la maximum 3 mg• pacing extern•Epinefrină 2-10 µg min-1 alternative:aminofilina, isoprenalina, dopamina, glucagon, glycopirolate

Cere ajutorul specialiştilorPregătire pentru pacing transvenos

NU

DA

Tahiaritmiile

• Tahicardia cu compex QRS larg>0,12s:-de obicei origine ventriculara dar si supraventriculara cu conducere aberanta- ritm regulat – TV sau TPSV cu BRS-ritm neregulat –TV polimorfa , fibrilatie atriala cu BRS, fia cu WPW ,

Tahiaritmiile

• Tahicardia cu complex QRS ingust :

- ritm regulat : - sinusala ,NAVRT , AVRT, flutter atrial cu blocaj fix

- ritm neregulat – fibrilatie atriala , flutter atrial cu blocaj variabil

Tahiaritmii

• In aritmiile ce preced oprirea cardiaca principiile de tratament sunt comune considerent pentru care se prezinta un singur algoritm:- cardioversie pentru pacient instabil hemodinamic, amiodarona 300 mg in 10-20min, repeta cardioversia, pev cu amoidarona 900 mg in 24 h- medicatie antiaritmica daca este stabil hemodinamic ,in functie de tipul aritmiei

Tahicardia cu complexe QRS largi

• Pacientul are puls?

NU! – urmează protocolul FV

DA – există manifestări adverse?

Tahicardia cu complexe QRS largi– Manifestări adverse

» Tensiunea arterială sistolică< 90 mmHg

» Dureri toracice» Insuficienţă cardiacă» Ritmul > 150 bătăi /min

NU

•Antiaritmice

•Consult cardiologic

•Cardioversie

DA

•Solicita cardiologul

•cardioversie

•Antiaritmice

Corectează hipopotasemia, administrează magneziu

•Suportul funcţiilor vitale: administrare oxigen, linie IV•Monitorizare ECG, TA, Sp O2

•Printaţi ECG în 12 derivaţii dacă este posibil, sau ritmul•Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile

Este stabil pacientul?Semnele de instabilitate includ:1.Nivel de conştienţă scăzut 3.Durere precordială2.TA sistolică < 90 mmHg 4.Insuficienţă cardiacă

Şoc sincronpână la 3 încercări

•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min şi repetarea şocului, urmată de:•Amiodaronă 900 mg în 24h

QRS îngust (< 0,12 sec)?

QRS largEste regulat?

Posibilităţile includ:•FA cu bloc de ramurăSe tratează ca şi complex îngust•FA cu sdr. de preexcitare ventricularăConsideraţi Amiodarona•TV polimorfică(ex. Torsada vârfurilor – administraţi magneziu 2g în 10 min)

Dacă este o tahicardie ventriculară(sau un ritm incert)•Amiodarona 300 mg IV în 20-60 min; urmată de 900 mg în 24h

Dacă s-a confirmat anterior tahicardia supraventriculară cu bloc de ramură:•Administraţi Adenozină ca şi în cazulTahicardiei cu complex îngust

QRS îngustEste regulat?

•Folosiţi manevre vagale•Adenozină 6 mg IV rapid în bolus - dacă nu răspunde adm. 12 mg - dacă nu răspunde adm. încă 12 mg•Monitorizare ECG continuă

Ritm sinusal normal reinstalat

Posibilitate de TPSV prin reintrare:•ECG în 12 derivaţii •Dacă se repetă, administraţiAdenozină & consideraţi profilaxia antiaritmică

Tahicardie cu complex îngust neregulată:Probabil fibrilaţie atrialăControlaţi ritmul cu:•β-blocanţi IV, digoxin IV, sau diltiazem IVDacă debutul < 48h•Amiodaronă 300 mg IV în 20-60 min; urmată de900 mg în 24h

Posibil flutter atrial•Controlaţi ritmul (ex. β-blocanţi)

Algoritmul tahicardiei

(cu puls)

Cereţi ajutor de specialitate

Cereţi ajutor de specialitate

Instabilă

Larg Îngust

Neregulat Regulat

RegulatNeregulat

Nu

Da

Stabilă

Fibrilaţia atrială• Semne adverse prezente:

-- Ritm > 150 bătăi /min– Dureri precordiale– Perfuzie tisulară slabă– hTA

CERE AJUTOR PERSOANELOR AUTORIZATE!1. Heparinizare2. Şoc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J)3. Amiodaronă 300 mg în10-20 min4. Repeta cardioversia

Fibrilatia atriala

• Debut sub 48h si fara semne adverse:-amiodarona –300 mg in 20-60 min apoi pev cu

900 mg in 24 h-cardioversia poate fi luata in considerare

• Debut peste 48 h , fara semne adverse-nu se va face cardioversie electrica sau

farmacologica decat dupa anticoagulare sau ecografie transesofagiana

-controlul ratei cu betablocant,digoxin, diltiazem, magneziu

Tahicardia cu complexe QRS înguste(Tahicardie supraventriculară presupusă)

1. Ritm > 250 bătăi /min, absenţa pulsului1. şocuri sincrone

2. FA rapidă

1. Urmaţi algoritmul FA

3. Complex QRS îngust, cu puls

Urmaţi algoritmul tahicardiei supraventriculare

Tahicardia cu complexe QRS înguste(Tahicardie supraventriculară presupusă)

1. Manevre vagale– Manevra Valsalva– Masajul sinusului carotidian

2. Adenozină i.v.– 6 mg bolus– 12 mg, la 1-2 minute, (repetat inca o data)

Dacă nu au efect:CEREŢI AJUTORUL SPECIALIŞTILOR!

Tahicardia cu complexe QRS înguste (Tahicardia supraventriculară presupusă)

NU

• Antiaritmice

• (atenţie la interacţiunile dintre medicamente)

DA• Şocuri sincrone• Amiodaronă la nevoie

Manifestări adverse•TA sistolică < 90 mmHg•Dureri precordiale•Insuficienţă cardiacaă•Puls > 200 bătăi /min

•Suportul funcţiilor vitale: administrare oxigen, linie IV•Monitorizare ECG, TA, Sp O2

•Printaţi ECG în 12 derivaţii dacă este posibil, sau ritmul•Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile

Este stabil pacientul?Semnele de instabilitate includ:1.Nivel de conştienţă scăzut 3.Durere precordială2.TA sistolică < 90 mmHg 4.Insuficienţă cardiacă

Şoc sincronpână la 3 încercări

•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min şi repetarea şocului, urmată de:•Amiodaronă 900 mg în 24h

QRS îngust (< 0,12 sec)?

QRS largEste regulat?

Posibilităţile includ:•FA cu bloc de ramurăSe tratează ca şi complex îngust•FA cu sdr. de preexcitare ventricularăConsideraţi Amiodarona•TV polimorfică(ex. Torsada vârfurilor – administraţi magneziu 2g în 10 min)

Dacă este o tahicardie ventriculară(sau un ritm incert)•Amiodarona 300 mg IV în 20-60 min; urmată de 900 mg în 24h

Dacă s-a confirmat anterior tahicardia supraventriculară cu bloc de ramură:•Administraţi Adenozină ca şi în cazulTahicardiei cu complex îngust

QRS îngustEste regulat?

•Folosiţi manevre vagale•Adenozină 6 mg IV rapid în bolus - dacă nu răspunde adm. 12 mg - dacă nu răspunde adm. încă 12 mg•Monitorizare ECG continuă

Ritm sinusal normal reinstalat

Posibilitate de TPSV prin reintrare:•ECG în 12 derivaţii •Dacă se repetă, administraţiAdenozină & consideraţi profilaxia antiaritmică

Tahicardie cu complex îngust neregulată:Probabil fibrilaţie atrialăControlaţi ritmul cu:•β-blocanţi IV, digoxin IV, sau diltiazem IVDacă debutul < 48h•Amiodaronă 300 mg IV în 20-60 min; urmată de900 mg în 24h

Posibil flutter atrial•Controlaţi ritmul (ex. β-blocanţi)

Algoritmul tahicardiei

(cu puls)

Cereţi ajutor de specialitate

Cereţi ajutor de specialitate

Instabilă

Larg Îngust

Neregulat Regulat

RegulatNeregulat

Nu

Da

Stabilă

Întrebări?

Rezumat• Aritmiile cardiace pot necesita tratament de

prevenire a stopului cardiac sau de

menţinere a stabilităţii hemodinamice

• Tratamentul depinde de starea pacientului şi de tipul aritmiei

CEREŢI DIN TIMP AJUTORUL SPECIALIŞTILOR