CURS 11-Aritmii 1

7/24/2019 CURS 11-Aritmii 1

1/91

Notiuni utile

Fiziologie / Fiziopatologie

Aritmogeneza

Efecte ale aritmiilor

Anatomie aplicata

Consecin!e clinice

RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 2


2/91


Sisteme de transport ionic membranar


3/91


Canalele ionice

Schimba conformatiaproteinelor canalului


4/91


PA al fibrelor rapide si canalele

ionice responsabile de fazele sale

Depolarizarea

Repolarizarea


5/91


Canale K+ Emde repaus


6/91


Canalele Na+- depolarizarea

! "

!


7/91RV - Aritmogeneza si bradi feb 2012 8

Canalele K+ repolarizarea



Canalele K+

Canale potasice dependente de voltaj: Curentul ultrarapid de K (IKur)

Prezent exclusiv in miocard atrial

Asociat cu potential de actiune de durata redusa

Blocarea selectiva a IKurpoate fi o solutie

antiaritmica specifica ptr aritmiile atriale

Fara efect proaritmic pe miocardul ventricular



Canalele Ca2+- repolarizarea

!

!

!



Canale membranare neselective- transfera mai multe tipuri de ioni -



Pompe ionice

! "

!

Sisteme enzimatice membranare

consumatoare de energie caretransfera ioni contra gradientului

de concentratie



Mecanisme de cotransportproteine mb. ce schimba ioni utilizand gradiente de concentratie



PA celula miocardica adulta= raspuns rapid

Stimul = depolarizare

Faza 4

Faza 3Faza 0

Faza 1

Faza 2

Repolarizare Potential de repaus

0 mV

-90 mV

30 mV

PRE PRR



PA in NSA si NAV- fibre cu raspuns lent -

0 mV

-50 mV Faza 4

Faza 3Faza 0

10 mV

Depolarizare

lenta diastolica = curentul If

Slab polarizate

Potential de repaus instabil



Efectul medicatiei antiaritimice

asupra potentialului de actiune



Relatia PA QRS

la nivelul miocardului ventricular

Cardiomiocit

Miocard



Mecanismele principale de

aritmogeneza


20/91


Reintrarea


21/91


Conditii necesare reintrarii

circuit anatomic sau functional

macroreintrare sau microreintrare

se poate suprima prin overdrive pacing

normal

initiere aritmie


22/91


Tipuri clinice de reintrare

!

!

!

!


23/91


Aritmii clinice produse prin reintrare

ABLATIECU RF


24/91


II. Automatismul crescut

0 mV

-90 mV

30 mV

-60 mV

Automatismul anormal NU POATE FI SUPRIMAT

PRIN OVERDRIVE PACING


25/91


Automatismul crescut

Normal

Automatismcrescut

Stimul subliminal care creste potentialul de repaus

Stimul care atinge potentialul de prag

III A ti it t d l t


26/91


III. Activitatea declansata:

postdepolarizarile precoce


27/91


Activitatea declansata:

postdepolarizarile tardive


28/91


PDP vs PDT

%"

%


29/91


NSA

J ti t i t i l


30/91


Jonctiunea atrioventriculara

Zonele de tranzitie

NAV compact

Fasciculul His !i ramurile sale

AD

VD

VSAS


31/91


S ifi !i if t" i li i


32/91


Semnifica!ie manifest"ri clinice Simptome:

datorate $DC

cerebral: vertij-lipotimii &sincopa ('sd. Adams-Stokes)

cardiace: angina pectorala

renale: respira!ie acidotic"&com"

musculare: astenie fizic"/ fatigabilitate

datorate stazei

pulmonare periferice

Semne

de DC$

de staz"

NB!: manifest"rile clinice depind de mecanismulbradicardiei #i de substratul pe care apar

NB!: simptomele se pot datora #i tahiaritmiilor

induse/dependente de bradiaritmii


33/91

Bradiaritmiile


34/91


Clasificare

Clasificare:

tulbur"ri ale ini!ierii #i/sau conduceriiimpulsului electric la nivelul NSA

tulbur"ri ale sistemului de conducere


35/91


Etiologie

Func!ionale (reversibile)dezechilibru al SN vegetativ

intoxica!iidiselectrolitemii

Organice ischemie-necroz" inflama!ie

fibroz"boli infiltrative

boli degenerative


36/91


Principii #i metode de tratament

orice bradiaritmie intens simtomatic"necesit"cardiostimulare

Cardiostimularea temporara

externa mecanic" electric"

intern"

permanenta

endocardic" epicardic"


37/91


Metode de investigare

Noninvazive

IHR (Frecven!a Cardiac"Intrinsec") ECG diagramele ,,ladder

monitorizarea Holter

compresia de sinus carotidian

testul de inclinare

Invazive

studiul electrofiziologic (EPS)

dispozitive de monitorizare implantabile(implantable loop recorder)


38/91


IHR

denervare farmacologic"(atropin"+ betablocant iv)

IHR: 118,1 0,57 x vrsta n ani)

ECG i di l l dd


39/91


ECG #i diagramele ladder

prezen!a undei P

relatia undei P cu complexul QRS

Monitorizarea Holter

C i i l i tidi


40/91


Compresia sinusului carotidian

metodologie

bolnavul n decubit dorsal, f"r"pern", cu capulntors lateral;

se auscult"artera carotid"respectiv";

se maseaz"apoi profund timp de 5-10 SC, urm"rind

ritmul cardiac (stetoscop / monitor)

test pozitiv:

asistola $3

BAV tranzitoriu

poate orienta asupra localiz"rii leziuniin cazul unor tulbur"ri de conducere

Testul de inclinare


41/91


Testul de inclinare

T t l iti


42/91


Testul pozitiv

tip Isau mixt: TA "i FC $n momentul producerii sincopei

TA $anterior de sc#derea FC; sc#derea FC (cu sau f#r#perioade de asistol#130 bpm) att la nceputultestului ct "i pe durata testului pn#la momentul apari$iei sincopei.

EPS


43/91


EPS

func!ia NSA

automatismul NSA: SNRT

conducerea impulsului de la nivelul NSA: SACT

func!ia sistemului de conducere

electrograma hisiana de repaus: HBE

comportamentul dinamic: punctul Wenckebach conducerea retrograda (V-A)

SNRT


44/91


SNRT

SACT


45/91


SACT

HBE


46/91


HBE

punctul Wenckebach


47/91


punctul Wenckebach


48/91



49/91


ILR


50/91


ILR

05:41:41

05:42:09

05:42:23

11:24:04

11:24:14

11:24:24

Disfunc!iile sinusale


51/91


Disfunc!iile sinusale

Bradicardia sinusal"

Opririle sinusale

Blocurile sino-atriale (BSA)

BRADICARDIA SINUSAL%


52/91


BRADICARDIA SINUSAL%

$frecven!ei sinusale sub 60 bpm (deobicei ntre 45 #i 60 bpm, foarte rarmai sc"zut")

sc"derea tonusului simpatic sauexacerbarea tonusului vagal

n timpul somnului

la sportivii de performan!" frecvent medicamentoas": "-blocante, mai

rar CCB afec!iuni intrinseci ale !esutului nodal.

asimptomatic"pe cord normal, poateda ame!eli, lipotimii


53/91


Opririle sinusale

ntreruperi intermitente ale activit"!ii NSA

ECG: dispari!ia intermitent"a unor unde P intervalul PP care delimiteaz"pauza nu este

multiplu al intervalului PP de baz"

cnd sunt frecvente se pot nso!i de desc"rc"riale pacemakerilor laten!i subiacen!i (ESA, ESJ,ESV)

Dg&BSA (imposibil n prezen

!a aritmiei

sinusale)

EPS: $IHR #i #SNRT

(BSA)


54/91


Blocul sinoatrial(BSA)

(conducerii impulsului electric de la nivelul NSA

la miocardul atrial nconjur"tor, cu ntrziereasau abolirea activit"!ii electrice atriale

ECG: lipsa intermitent"a unor unde P, intervalulPP care delimiteaz"pauza fiind multiplu alintervalului PP de baz

". Exist

"descrise 3 tipuri

de BSA:

BSA de gradul I nu poate fi recunoscut pe ECG de suprafa$#cidoar prin EPS (%SACT, electrograme directe de NSA);

BSA de gradul II: prezen$a de intervale PP ce reprezint#unmultiplu al PP din ciclul de baz#; poate manifesta fenomen

Wenckebach (pe ECG cu scurtarea progresiv#a PP nainte depauz#);

BSA de gradul III: absen$a complet#a undei P "i nu poate fidiferen$iat de opririle sinusale dect prin EPS (electrograme directe deNSA).


55/91



56/91


Tratament

nl"turarea cauzei atropin"sau preparate orale de

belladon"

implantarea de stimulator cardiac

permanent (de tip AAI sau DDD, n

func!ie de coexisten!a sau nu aafect"rii NAV).

T lb " i l i t l i d


57/91


Tulbur"ri ale sistemului deconducere

BAV

Tulbur"ri de conducere intraventriculare

BAV I


58/91


BAV I ntrzierea conducerii A-V

ECG: interval PR mai lung de 0.20

NB!: intervalul PR se ajusteaz"la FC (PR variaz"cu0,003-0,004 pentru fiecare varia!ie cu 10bpm aritmului cardiac;

Localizare:

supranodal/intranodal

excep!ional infranodal

Elemente adjuvante:

un PR $0,30 sec = ntotdeauna func!ional

morfologia QRS

ngust este aproape ntotdeauna este localizat supra- sauintranodal ('AH sau excep!ional 'PA) BR este necesar"efectuarea unui EPS, eventual sensibilizat

cu procainamid", deoarece la aproape (din pacien!i sediulblocului este infranodal ('sau dedublarea H #i/sau HV)


59/91



60/91



61/91



62/91


BAV grad II Mobitz I (saucu perioade Luciani-Wenkebach):

n #progresiv"dar decremen!ial"a intervalului PR, pn"cnd o b"taie atrial"este blocat"

primul PR postbloc are acea#i valoare ca a ciclului de baz"

apare $progresiv"a RR. QRS ngust )aproape ntotdeauna localizat supra- sau intranodal QRS largi )EPS (frecvent blocul este infranodal)

Mobitz II:

PR este constant, intermitent este blocate un impuls la nivel AV PP care include pauza este multiplu al PP de baz" de obicei asociat cu BR sau bloc bifascicular (situa!ie n care aproape ntotdeauna

blocul este localizat intra- sau infrahisian)

foarte rar asociat cu QRS nguste (de obicei tot intra- sau infrahisian)NB!: n prezen!a unor QRS nguste trebuie suspectat un BAV II Mobitz I cu

varia!ii minime ale PR EPS confirm"de obicei sediul intra- sau infrahisian. Diferen!ierea este de tipul I

este important"ntru-ct tipul II frecvent progreseaz"n BAV complet. BAV de gradul II tip 2/1:

Localizarea blocului poate fi sugerat"de tipul complexelor QRS (nguste sau largi)#i probe de provocare (tipul I r"spunde de obicei la atropin"iv) dar cel mai corectse face pe hisiogram".

BAV de grad nalt:

blocarea mai multor impulsuri consecutive (3/1, 4/1)

similar cu tipul Mobitz II ca localizare, dar poate fi simptomatic #i are poten!ial deprogresie mult mai rapid"c"tre BAV complet

excep!ional intranodal (asociat cu QRS nguste)


63/91



64/91



65/91



66/91



67/91



68/91



69/91



70/91


BAV grad III

Clinic: bradicardie extrem", zgomotul de tun, sistola necou

ECG: nu exist"nici o rela!ie ntre undele P #i intervalele QRS,

care se succed regulat cu frecven!a generat"de focarulde nlocuire (atriile #i ventriculii sunt disociate =transmiterea impulsului de la A la V este complet blocat")

uneori la nivel atrial poate fi exista o aritmie (FlA sau FA) morfologia QRS:

tipul A: complexe nguste, ritm mai stabil de 40-60 bpm,sediul blocului intranodal

tipul B: complexe largi, ritm instabil de 20-40 bpm, risc deoprire cardiac", sediul blocului intra- sau infrahisian

EPS localizeaz"cu precizie blocul: V este precedat deH n tipul suprahisian #i este disociat de H n celinfrahisian.


71/91


Stimularea cardiac"


72/91


Stimularea cardiac"

Camera

stimulat#Camera

detectat#Modul de

r#spunsFunc$iispeciale

Func$iiantitahicardice

V V I R P

A A T

D D D

RVA vs stimularea septal"


73/91


p

(NSA


74/91


(NSA

*

( *

(

(


75/91


BAV


76/91


*


77/91


Bloc bi/trifascilular

Clas"I1. BAV III intermitent

2. BAV II tip 2

3. BR alternativ

4. Descoperirea la EPS a unui interval HV $100 ms sau a unui blocinfra-Hisian nefiziologic la testarea dinamic"(pacing) la pacientsimptomatic

Clas"IIa1. Sincop"f"r"leg"tur"clar"cu BAV dar la care alte cauze au fost

excluse (m.a. TV)2. Boli neuromusculare

3. Descoperirea la EPS a unui interval HV $100 ms sau a unui blocinfra-Hisian nefiziologic la testarea dinamic"(pacing) la pacient

asimptomatic

Clas"IIb

Class III

1. Bloc fascicular f"r"BAV sau simptome2. Bloc fascicular cu BAV I dar asimptomatic


78/91


Tulbur"ri de conducere post IM recent


79/91


Tulbur"ri de conducere post IM recent

Clas"I1.

BAV III persistent precedat sau nu de tulbur"ri deconducere intraventriculare

2.

BAV II tip 2 persistent asociat cu BR cu sau f"r"PRlung

3.

BAV II tip 2 tranzitoriu asociat cu BR cu debut recent

Clas"IIa

Clas"IIb

Class III1.

BAV III sau BAV II f"r"BR2.

HBAS recent instalat sau prezent de la internare

3.

BAV I persistent

Sindromul de sinus carotidian


80/91


Sindromul de sinus carotidian

Clas"I1.

Sincope recurente cauzate de presiune la nivelulsinusului carotidian si reproduse la CSC, asociate cuasistola >3s n abseb)a medica)iei ce deprim"NSA

Clas"IIa1.

Sincope recurente inexplicate f"r"o leg"tur"clar"cupresiunea la nivelul sinusului carotidian si reprodusela CSC, asociate cu asistola >3s n abseb)a medica)ieice deprim"NSA

Clas"IIb1.

Prima sincop"f"r"o leg"tur"clar"cu presiunea lanivelul sinusului carotidian dar reproduse la CSC,asociate cu asistola >3s n abseb)a medica)iei cedeprim"NSA

Class III

1.

Accentuarea reflexului de sinus carotidian darasimptomatic

Sincopa vaso-vagal"


81/91


Sincopa vaso-vagal"

Clas"I

Clas"IIa1.

Pacien)i de peste 40 de ani cu sincope vaso-vagalesevere recurente asociate cu asistola prelungit"(Holter/tilt) dup"e*ecul altor terapii *i dup"explicarea rezultatelor conflictuale ale studiilor

Clas"IIb1.

Pacien)i sub 40 de ani cu sincope vaso-vagale severerecurente asociate cu asistola prelungit"(Holter/tilt)dup"e*ecul altor terapii *i dup"explicarearezultatelor conflictuale ale studiilor

Class III1.

Pacien)i f"r"bradicardie demonstrabil"n timpulsincopei reflexe

Si d l d k


82/91


Sindromul de pacemaker

Datorat dissinergiei atrio-ventriculare la pacien!ii custimulare exclusiv ventricular"#i

conducere retrograd"(V-A)persitent"

Tahicardia mediat!de pacemaker PMT


83/91


Terapia de resincronizare


84/91


Terapia de resincronizare

cardiac"


85/91



86/91



87/91


CRT


88/91


CRT


89/91



90/91


ESC AHA/ACCIndi

c

Criterii Niv

evid

Indic Criterii Niv

evid

CRT

I FEvs$asincronie (dQRS$120 ms)

simptome III-IV NYHAtrat med opt

A I FEvs+35%RS

asincronie (dQRS$120 ms)simptome III-IV NYHAtrat med opt

A

CRT D

IIa FEvs$asincronie (dQRS$120 ms)simptome III-IV NYHA

trat med opt

B

ESC/EHRA 2007 HRS/AHA/ACC 2008

Categ Criterii Indicatia Clasa Niv evid Categ

Criterii Indicatia Clasa Nivevid


91/91

ICC FEvs$(!35%)

Dilat VS

asincronie (dQRS"120

ms)

simptome III-IV

NYHA

trat med optRS

CRT reduce mortalitatea si

spitalizarile

I A ICC FEvs$(!35%)

QRS"120 ms

RS

trat med opt

simptome NYHA

#III

#

IV ambulatoriu

CRT sau

CRT-D

I A

CRT-D este acceptabil pt

pacientii care au o speranta

de viata la un nivel

functional bun mai mare deun an

IIa B

ICC FEvs$(!35%)

Dilat VS

asincronie (dQRS"120

ms)

simptome III-IV

NYHA

trat med opt

FA permanenta

Indicatie de ablatie aNAV

CRT IIa C ICC FEvs$(!35%)

QRS"120 ms

FA

trat med opt

simptome NYHA

#III

#IV ambulatoriu

CRT sau

CRT-D

IIa B

ICC FEvs$(!35%)

Dilat VS

simptome III-IV

NYHA

Indicatie de pacing

permanent

-de novo

-upgrade

CRT/CRT-D IIa C ICC FEvs$(!35%)

Indica$ie de pacing

trat med opt

simptome NYHA

#III

#IV ambulatoriu

CRT sau

CRT-D

IIa C

Indic

de

clasa I

pt ICD

FEvs$(!35%)

Dilat VS

dQRS"120 ms

simptome III-IV

NYHA

trat med opt

CRT-D I B ICC FEvs$(!35%)

simptome NYHA I-II

trat med opt

pacing frecvent

CRT IIb C

ICC disfx sistolic%de VS asimptomatic%

f%r%indica$ie de pacing

III B

CURS 11-Aritmii 1

Documents

Transcript of CURS 11-Aritmii 1

6. Aritmii Ventriculare 2015

ARITMII SUPRAVENTRICULARE

curs 11.pdf

11. Analiza Se Zoriala - Curs 11

Curriculum vitae Europass PODOLEANU CRISTIAN · PDF fileCalificarea / diploma obţinută Curs de Aritmii, Electrofiziologie si Pacing Disciplinele principale studiate / competenţe

aritmii pediatrie

TME – Curs 11

Curs 11 Traumatisme

ARITMII 2.ppt

Aritmii Ce Preced Si Urmeaza Stopului 2005

Srisp Curs 11

EKG. Aritmii. Blocuri

5. Aritmii_generalitati, Aritmii SV

Curs 11 Pancreas

curs de ARITMII SUPRAVENTRICULARE ELIAS

2.2 Aritmii

Curs Aritmii (1)

Aritmii cardiologie suub

curs 11 MS

Aritmii- 30.03.2012