Tiroida

Tiroida notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian

Structura hormonilor tiroidieni

Etapele sintezei hormonilor tiroidieniCaptarea activa a ioduluiSinteza tireoglobulineiOrganificarea cu formarea tirozinelorCuplarea tirozinelorSecretia in circulatie a hormonilor tiroidieni

Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni

Evaluarea functiei tiroidieneDeterminarea valorilor hormonilor tiroidieni(T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi): FT4=0,8-1,9 ng/dl, FT3=82-179 ng/dlEvaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH=0,4-4,0 microUI/ml)Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC)Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)

Investigatii imagisticeScintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatatNormalLobectomie stangaCaptare crescutaCaptare scazutaNodul caldNodul rece

Investigatii imagisticeEcografia tiroidiana

Punctia cu ac fin

GusaStadializarea gusii (OMS)Gradul 0 fara gusaGradul 1 gusa palpabila (1A, 1B)Gradul 2 gusa vizibilaGradul 3 gusa mare

CauzeFiziologice pubertate, sarcinaAutoimune Boala Graves Boala Hashimoto Inflamatorii tiroidita acutaDeficitul de iod (gusa endemica)DishormonogeneziiGusogene

Gusa endemica - definitieIntr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 12ani) au gusa (volum tiroidian peste percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui) Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologiceDeficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.

Impact epidemiologic- World Health Organization Data1.6 bilioane oameni in lume la risc de afectiuni prin deficit de iod (IDD) 655 milioane prezinta gusa 50 milioane copii sufera de grade variate IDD 43 milioane au afectare SNC si retard mental dependente de IDD 11 milioane cretini - cea mai severa forma IDD

Patogenia gusei endemice

Clinica

Manifestari cliniceSemne de compresie - esofagiana: disfagie - cai respiratorii: dispnee - neurologica: sd Claude Bernard Horner - vasculara: edem in pelerina, semn PembertonSemne de disfunctie tiroidiana (hipo/hiperfunctie)

Evaluare Dozari hormonale (T4, T3, TSH)Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice)- >50 g/g creatinina normalRIC (crescuta in gusa endemica)Scintigrama tiroidianaInvestigatii imagistice ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie), TC sau RMN in gusi plonjante

Evaluare imagistica

Diagnostic pozitiv al gusei endemice

Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva)Complicatii - Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod)Fenomene de compresiune

Hipertiroidismul

ClasificareCu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta)Boala BasedowAdenomul toxicGusa polinodulara hipertiroidizataTSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)Cu RIC scazut Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta, subacuta)Hipertiroidism iod-indusTireotoxicoza factitiaStruma ovarii

Boala Basedow - patogenie

Manifestari cliniceSemnele si simptomele de hipertiroidismGusa OftalmopatieMixedem pretibialAcropatie tiroidianaManifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate

Manifestari clinice in hipertiroidism

Manifestari clinice

Oftalmopatia GravesFactori de risc:FumatulSexul femininRadioiodterapia

Clasificarea modificarilor oculare din boala GravesClasa 1 Numai semne (retractie palpebrala, privire fixa)Clasa 2 Afectarea tesuturilor moi + simptome (corp strain, hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala)Clasa 3 Exoftalmie Clasa 4 Afectarea muschilor extraoculari (diplopie, asinergisme oculo-palpebrale)Clasa 5 Leziuni corneeneClasa 6 Afectarea nevului optic

Tratamentul hipertiroidismului din boala Graves1. Medicamentos Antitiroidiene de sinteza derivati de tiouree (MTU, PTU) derivati de imidazolBeta-blocanteAnxiolitice, hipnotice 2. Radioiodterapie 3. Chirurgical

Radioterapie cu I131 forma preferata de tratament in SUAinterzis la gravide, se evita la copii, pacienti cu oftalmopatieInterventie chirurgicala tiroidectomie totala sausubtotala Posibile complicatii hipoparatiroidismul pareza de nerv recurent

Adenomul toxic(sindromul Plummer)Definitie: Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom cu secretie autonomaHipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!De obicei > 3 cmMecanism patogenic mutatie activatoare a receptorului de TSH

Scintigrama nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia nodulul cu structura densa/mixta, circulatie accentuataTratament radioiodterapie chirurgical

Gusa multinodulara hipertiroidizataForma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstniciSemne de hipertiroidism + gusa multinodularaScintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptantePosibil factor precipitant: aportul de iodTratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)

Criza tireotoxica

Definitie:

Thyroid Storm (Accelerated Hyperthyroidism)Criza tireotoxica :o exacerbare extrema a hipertiroidismului datorata scaderii legarii T4 (asociat cu saturarea situsurilor de legare de pe TBP), cu cresterea free T3 si T4 si un raspuns exagerat la descarcarea de catecolamine determinate de stresul evenimentului declansatorEste o boala sistemica1-2 % din internarile in spital pentru hipertiroidie

Rara, dar grava- netratata este letala, 10-20% mortalitate la adulti, pana la 70% la spitalizati

Fiziopatologie Nivelul hormonilor tiroidieni in sangele periferic nu este mai mare decat in hipertiroidia severa necomplicata, insa pacientul nu se mai poate adapta la stresul metabolicEliberare de citokine Tulburari acute imunologice Exista o scadere a legarii de TBG, cu cresterea secundara a free T3 si freeT4Nu sunt dovezi ca ar fi datorata productiei excesive de T3In tireotoxicoza, numarul siturilor adrenergice de legare pentru catecolamine creste, astfel incat inima si tesutul nervos au o sensibilitate crescuta la catecolamine

Clinica :hipermetabolism marcat si raspuns adrenergic excesivDebut brutal, la un pacient hipertiroidian netratat/ tratat incompletSe poate manifesta ca un sindrom de disfunctie organica multipla

ClinicaFebra severa 38-41 C, cu flush si transpiratii profuze

Tahicardia marcata sinusala sau ectopica / aritmii HTAInsuficienta cardiaca/ edem pulmonar

TremorAgitatie , convulsii, strokeDelir/ psihoza Apatie, stupor, coma cu hipotensiune

Greata, Varsaturi, Dureri abdominale Rar: disfunctie hepatica, acidoza lactica, rabdomioliza

Icter- semn de prognostic prost

Tratament unitate ATIOxigenoterapie Corectarea agresiva a deshidratarii 4-5 l-zi, hipernatremieiAdministrarea de glucoza, vitamine hidrosolubile, suport nutritionalDigoxin Combaterea hiperpirexiei: acetaminofen, patura rece, impachetari- se evita salicilatii ( competitioneaza cu T3 si T4 pentru legarea de tireoglobulina si transtiretina ducand la cresterea nivelului de hormoni liberi)ATSIODBetablocante Glucocorticoizi Barbiturice pt. sedare

Tratamentul chirurgical - indicatiiIndicatii absolute: nodulii cancerosi sau suspecti la biopsiesimptome compresive localerefuzul (rezistenta) la trat cu iod radioactivteama recurentei dupa trat cu iod radioactiv

Tratamentul chirurgical - indicatiiIndicatii relative:controlul rapid al boliipacienti putin compliantioftalmopatie severagusi foarte marirezultate slabe la trat cu iod radioactiv

Tipuri de interventii chirurgicaleTiroidectomie totala (TT)Tiroidectomie subtotala (TS)Lobectomie tiroidiana (LT)Extirpare nodul tiroidian (ENT)

Principii de evaluare:- radicalitate- functionalitate- hormonoterapie- risc lezional- oncologie

Tipuri de interventii chirurgicale

TTTSLTENTradicalitate++++++++++functionalitate-+++++hormonoterapie+++--risc lezional+++-oncologie+++-+++-

Adenomul toxic (sindromul Plummer)- Tratament chirurgical : lobectomie

Gusa multinodulara hipertiroidizata- Tratament chirurgical: tiroidectomie totala B. Graves- Tratament chirurgical: tiroidectomie totala

Posibile complicatii hipoparatiroidismul pareza de nerv recurent

Holy plane

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Tiroidectomie tiroida voluminoasa

Tiroiditele

Tratament chirurgical - indicatii Indicatii:Noduli tiroidieni suspectati clinic sau citologic pozitivSimptome compresive localePersistenta infectiei

Tratament chirurgicalInterventia:Incizie, drenajTiroidectomie totala

Nodulul si cancerul tiroidian

Date epidemiologiceCarcinomul tiroidian:40 de ani de la diagnostic

Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene1.Carcinoame primare:Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) punct de plecare = tireociteleC. papilar ( cca 70 - 80 % )C. folicular (15%)C. slab diferentiatCarcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 %Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni.2. Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare = limfocitele intratirodiene.3.Metastaze intratiroidiene ale altor tumori

Criterii de suspiciune in cancerul tiroidianVarsta tanaraSex masculinNodul solitarNodul necaptant pe scintigramaCresterea recenta sau rapida a nodululuiConsistenta ferma/duraCalcificari fine (corpi psamomma cancer papilar) sau omogene, dense (medular)Expunere la radiatii a regiunii cervicale in antecedente

Carcinomul papilarForma cea mai frecventa, bine diferentiatNodul rece pe scintigrama dar este radiosensibilHistologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliformeEvolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentiaMarker de recurenta: Tg

Carcinomul folicularMai agresiv decat cel papilarUneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile fuctionaleMetastazeaza pe cale sangvinaEste foarte greu de diferentiat de adenomul folicular!

Carcinomul medular tiroidianOriginea in celulele parafoliculare tiroidieneForma sporadica (80%) sau familiala (20%)Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine(2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism(3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multipleHistologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)Markeri tumorali: ACE, calcitonina

Carcinomul anaplazicApare la varstniciEvolutie extrem de agresivaRezistent la tratament

Tratamentul primar al carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Tiroidectomia cvasitotala/totala: terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite lobectomieDisectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)Impact favorabil pe supravietuire la pac. cu risc si pe rata recurentei la pac. cu risc - Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.

Cervical lymph nodesThe above groups are easier to understand if they are divided into levels or zones.Level I - Nodal group that involves the submental and the submandibular regions, also referred to also as IA and IBLevel II - Upper jugular groupLevel III - Middle jugular groupLevel IV - Lower jugular groupLevel V - Posterior triangle groupLevel VI - Central anterior neck group

Classification of Neck DissectionsThe 2001 revisions proposed by the American Head and Neck Society (AHNS) and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) are as follows.Radical Neck Dissection (RND) - removal of all ipsilateral cervical lymph node groups from levels I through V, together with SAN, SCM and IJV.Modified Radical Neck Dissection (MRND) - removal of all lymph node groups routinely removed in a RND, but with preservation of one or more nonlymphatic structures (SAN, SCM and IJV).Selective Neck Dissection (SND) (together with the use of parentheses to denote the levels or sublevels removed) cervical lymphadenectomy with preservation of one or more lymph node groups that are routinely removed in a RND. Thus for oral cavity cancers, SND (I-III) is commonly performed. For oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal cancers, SND (II-IV) is the procedure of choice.Extended Neck Dissection - This refers to removal of one or more additional lymph node groups or nonlymphatic structures, or both, not encompassed by the RND.

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Terapia cu I radioactivRadioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)

Managementul postoperator:Algoritmul nu este rigidMonitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din care face parteConventional 3 categorii de grup de risc:Grup de risc foarte scazut: T1 (45 aniBolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).

Terapia postoperatorie cu radioiod (ablatia tiroidiana) este benefica prin:Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate) de regula cu 100mCiAblatia tesutului tiroidian normal residual, facilitand detectia precoce a recurentelor locale sau la distanta prin determinarea Tg si I131WBSCreste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea pacientului postoperator)

Terapia cu radioiodAblatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop timp de 4-5Sterapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30mU/L sau prin adm rhTSHi.m.la cateva zile postop (0,9mg) 2 zileadm I131 a-3-a ziDoza terapeutica variaza intre 30mCi ( activitate redusa) si 100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12 luni dupa administrareAdm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri, cu doza de 30 mCi ablatia a fost obtinuta in 8 10% cazuri mai putinLT4 este reintrodusa a3-a zi dupa adm 131I

Obiectivele terapiei supresive cu LT4:Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomieSa inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH dependent TSH< 0,1mU/L la pacienti cu persistenta tumorala evidenta (Tg detectabila)La pacientii cu risc scazut considerati a fi in remisiune completa, cu risc scazut de recurenta (

Metode de monitorizare a DTC postterapieExaminarea clinica si ecografica periodica sensibilitate crescuta pt. detectarea persistentei sau recurentei tumorale la nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) -adenopatie > 5 mm cu suspiciune ecografica de malignitate FNAC cu ex. citologic si determinarea Tg din aspirat546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, Eco a detectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off >1ng/ml, iar 7 cu Tg