A realizat: Jalba Onorina gr: 14072009

DEFINITIE:Mucoviscidoza (fibroza chistica) este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu transmitere AR, cu evolutie cronica progresiva, potential letala, determinate de afectarea plaminilor si a pancreasului exocrin.Incidena bolii n populaia caucazian

este de 1:2000 - 1:2500 de nateri vii.Origine: mucoviscidoza (termenul francofon); fibroza chistica (termenul anglosaxon).

INCIDENTAMucoviscidoza este rspndit n special la rasa alb(un individ din 20-25 fiind purttor al acestei anomalii) i se ntlnete rareori la rasa neagr i la asiatici.

n rasa europeana maladia se ntlneste cu frecventa 1:1600-1:2000 nou-nascuti vii, n Republica Moldova - 1:1000-1:1200, iar 1:25 dineuropeni sunt purtatori sanatosi ai genelor fibrozei chistice.

GENETICA Gena defectiva este situata pe bratul lung al cromozomului 7. Este o gena mare, in determinismul careia sunt implicate foarte multe alele (mutatii). Cea mai frecventa este mutatia DF508. Gena defectiva determina producerea unei proteine patologice cu rol in transportul clorului la nivelul membranei celulare. Aceasta proteina se numeste Cystic Fibrosis Conductance Regulator (reglator al conductantei transmembranare) CFTR.

Transmitere: ARLocus: 7q31

Risc de mostenire:Fibroza chistica este o afectiune genetica, ce se transmite AR. Pentru dezvoltarea ei, copilul trebuie sa mosteneasca doua gene defective (patologice) de fibroza chistica (cate una de la fiecare parinte). Persoana care a mostenit doar o gena defectiva a fibrozei chistice se numeste purtator al fibrozei chistice, fara ca aceasta sa dezvolte afectiunea, dar alela poate fi transmisa mai departe descendentilor.

Risc de recurenta: 25 % a 2 parinti purtatori, aparent sanatosi

PATOGENIA:Mutatia proteinei canalului transmembranar de clor determina blocarea sau functionarea defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a NaCI si a apei. Afectarea organelor este rexultatul secretiilor viscoase ale glandelor exocrine, ce favorizeaza obstructia structurilor canaliculare. Acumularea acestora in timp altereaza functiile organelor si contribuie la distructia acestora (plamani, pancreas, ficat, intestin, organe de reproducere). La nivelul tegumentului determina o secretie sudorala cu concentratie foarte crescuta in sare.

Modificari morfopatologice:n fibroza chistic, din punct de vedere anatomopatologic, apare modificarea cantitativ i mai ales calitativ a secreiilor mucoasei. Aceste secreii devin groase, compacte, aderente, avnd drept consecine:- obliterarea canalelor excretoare;- dilataii chistice ale glandelor cu secreie mucoas;- infecii secundare la plmni.

Bronsiolita in mucoviscitozaPancreatita cronica

EVOLUTIA:Manifestrile clinice sunt axate, n principal, pe aparatul digestiv i respirator. La natere, nou-nscutul este aparent normal.

Manifestrile digestive secundare insuficienei pancreasului exocrin sunt primele simptome de boal, aprnd la 20% dintre bolnavi pn la vrsta de 3 luni. n proporie de 90% din cazuri, ele se dezvolt pn la sfritul primului an de via, este de obicei diagnosticata in timpul copilariei. In timp ce speranta de viata pentru persoanele cu fibroza chistica este de aproximativ 32 de ani, noile tratamente imbunatatesc controlul simptomelor si cresc astfel speranta de viata

Formele clinice: Pulmonara (15-20%) infectii recurente cu evolutie spre insuficienta pulmonara; Intestinala (5%) obstructia canalelor pancretice duce la deficienta enzimelor pancretice, cu afectarea digestiei. Ileusul meconial; Mixta (75-80%).

Criterii clinico-anamnestice de diagnostic:Manifestari respiratorii: 1. Tuse cronica; 2. Wheezing recurent; 3. Pneumopatii recidivante; 4. Hiperinflatie precoce si persistenta; 5. Atelectazie cu caracter fugace si recidivant la nou-nascut; 6. Infectii respiratorii repetate si trenante (in special cu Stafilococcus aureus si Pseudomonas aeruginosa); 7. Polipoza nazala; 8. Sinuzite recidivante.

Manifestari digestive: 1. Ileus meconial; 2. Icter colestatic neonatal; 3. Diaree cronica cu steatoree; 4. Prolaps rectal recidivant; 5. Varsaturi inexplicabile; 6. Sindrom dureros abdominal recurent (sindrom de obstructie intestinala distala); 7. Pancreatita recurenta; 8. Ciroza si hipertensiune portala;

Istoric familial de mucoviscidoza; / Frati decedati ca nou-nascuti sau sugari, fara diagnostic; / Gustul sarat al sudorii; / Cristale de sare pe tegumente; / Stationare ponderala sau crestere lenta; / Sindrom de pierdere de sare; / Soc de caldura; / Diateza hemoragica, hipoprotrombinemie neonatala(deficienta de vitamina K); / Edeme (hipoproteinemie); / Anemie hemolitica (deficienta de Vit. E);/ Fontanela bombata, cecitate nocturna (deficienta de Vit. A); / Calcificari scrotale; / Azoospermie obstructiva; / Pubertate intarziata; / Hipocratism digital.Alte manifestari:

Degete de tobosar

Diagnostic paraclinic1. Testul sudorii2. Testul genetic - screening neonatal

Testul sudorii evalueaza concentratia de ioni de clor si sodiu in sudoare. a) valori pozitive: > 60 mMol/l la copii si peste 70 mMol/l la adolesceti si adultii tineri; b) valori echivoce: intre 40 -60 mMol/l, caz in care se repeta testul.

Testul de electroliti in transpiratie .

Testarea nivelului de electroliti in transpiratie:

Screening-ul neonatalScreeningul purtatorilor de fibroza chistica este o analiza a sangelui care determina daca persoana este sau nu purtatoarea genei defective ce determina fibroza chistica. Analiza ajuta la determinarea riscului unui cuplu de a avea un copil cu fibroza chistica.

Testul geneticIdentificarea ambelor alele patologice, constituie confirmarea absoluta a diagnosticului. Este absolut obligatoriu in urmatoarele circumstante: 1. Tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limita sau negativ; 2. Tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv.

Nota: Diagnosticul genetic prenatal, cat si screeningul heterozigotilor sunt modalitati optime pentru scaderea morbiditatii si mortalitatii pentru aceasta boala. Testul genetic se impune doar in familiile cu copii bolnavi care isi mai doresc alti copii.

Alte teste de diagnostic:1. Masurarea diferentei de potential nazal;2. Pentru screening neonatal dozarea tripsinei imunoreactive;3. Dozarea tripsinei fecale;4. Coprograma nivele crescute de lipide neutre;5. Echilibrul acido-bazic: alcaloza metabolica hiponatriemica, hipocloremica;6. Hipoproteinemie;7. Anemie carentiala;8. Radiografia pulmonara: ingrosari peribronsice difuze, distensie toracica cu emfizem, atelectazii segmentare si subsegmentare, opacitati reticulo-nodulare confluente, bronsiectazii "in buchet";9. Spirografia: tulburari respiratorii obstructive cu asocierea componentului restrictiv.

Tratament simptomatic:I. Masuri generale:1. Alimentatie hipercalorica, cu suplimentare de vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali, minerale si oligoelemente;2. Vaccinare antigripala, antipertussis si antirujeolica;3. Interzicerea fumatului pentru pacient si familia sa;4. La nivelul unitatilor sanitare nominalizate de Ministerul Sanatatii Publice pentru monitorizarea pacientilor cu mucoviscidoza se constituie o rezerva de antibiotice pentru tratamentul infectiilor (in functie de examenul bacteriologic si antibiograma).

terapie...:II. Tratamentul substitutiv:Pancreatin (microcapsule) in insuficienta pancreatica. Doza este de 500 700 UI lipaze/kg corp/masa la sugari, iar peste aceasta varsta 2000 -2500 UI lipaze/kg corp/masa. Acidum ursodeoxycholicum cu doza de 15-20 mg/kgcorp/zi;

III. FizioterapieDrenaj bronsic zilnic de 2 ori pe zi.Tehnici de clearance respirator: tehnici conventionale (drenajul autogen modificat, presiunea expiratorie pozitiva inalta PEPI, presiunea expiratorie pozitiva oscilanta flutter terapia, drenajul postural si percutia), tehnici noi de clearance (terapia prin oscilatii orale de frecventa inalta). Pentru tulburarile de statica sunt indicate exercitii fizice.

Tratament complex:IV. Tratament antibiotic de regula in functie de sensibilitatea germenului izolat in secretii laringotraheale; (Ex: Azitromicina, Keflex sau Cipro si Tobramicina)V. Tratament mucolitic - MucomystVI. Tratament bronhodilatator (Tornalate,Albuterol, Metaprel)VII. Tratament antiinflamator a) Glucocorticoizi inhalatori la pacientii cu simptome obstructive, cu astm asociat mucoviscidozei b) Glucocorticoizi orali la pacientii cu elemente de inflamatie bronsica severa, la cei cu aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA) (Ex: Deltasone, Medrol sau Flovent) c) AINS - MotrinVIII. Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu

Prognostic evolutivPentru majoritatea copiilor cu debut precoce (n primul an de viata) al mucoviscidozci, n special, pentru formele pulmonare pronosticul este nefavorabil, decesurile survin n copilarie din cauza unor septicemii pulmonare provocate de germeni polirezistenti. n prezent, circa 50% dintre pacienti, ce urmeaza tratament optimizat durata medie a vietii ajunge la 25 ani. Se presupune ca la aplicarea terapiei genice cresc ansele de vindecare sau o supravietuire de 40 ani.

Sfatul genetic:Screeningul purtatorilor de fibroza chistica se recomanda urmatoarelor persoane: - adultii care au in familie rude cu fibroza chistica - partenerii persoanelor cu fibroza chistica; daca un partener are fibroza chistica si celalalt este purtator al genei defective de fibroza chistica, atunci copilul va avea 50% sansa sa dezvolte fibroza chistica - cuplurile care planuiesc sa conceapa copii - femeile insarcinate (si partenerii lor) care necesita ingrijire prenatala, indiferent de istoricul familial.