UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAŢIEI MEDIC-PACIENT partea II

8/6/2019 UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAIEI MEDIC-PACIENT partea II

1/12

53

Revista Romn de Bioetic, Vol. 7, Nr. 3, Iulie Septembrie 2009

UN STUDIU ANALITIC ASUPRA

RELAIEI MEDIC-PACIENT

(partea a II-a)

Liviu Oprea *

RezumatAceasta este partea a doua a studiului analitic din punct de vedere etic al relaiei doctor-pacient(RDP). n prima parte, am descris i analizat obiectivele i procesele din diferite modele bioeticeale relaiei dintre doctori pacient. Am artat c modelele bioetice ale relaiei medic-pacient

sunt de tip normativ i prescriptiv, iar eficiena diferitelor modele n atingerea presupuselor lorobiective nu a fost evaluatdin punct de vedere empiric. n aceastparte a studiului, voi analizadiferite modele clinice ale relaiei doctor-pacient, cu scopul de a nelege legtura dintreargumentele teoretice i cele filosofice care stau la baza lor, aducnd dovezi empirice privindeficiena acestor modele n atingerea obiectivelor lor, dac acestea ar fi implementate n

sistemul de sntate. Procesul implicat n RDP st la baza modelelor clinice de RDP, i anume

modelul de ngrijire axat pe pacient (PCC) i modelul de ngrijire axat pe relaie (RCC) [1].Datorit lucrrilor timpurii ale lui Balint [2] i Engel [3], n urm cu mai bine de cincizeci deani, modelele clinice de RDP au dobndit o importan deosebit n practica generali suntconsiderate o caracteristic principal a practicii de calitate [4]. n aceast seciune, voianaliza, prin prisma eticii, conceptelei ideile legate de modelele clinice RDP prezentate cel mai

frecventi studiate din punct de vedere empiric n literatura de specialitate. Voi argumenta cmodelele clinice de RDP sunt de naturnormativi prescriptiv, similar modelelor bioetice de

RDP. n primul rnd, voi prezenta i analiza modelul RDP de ngrijire axat pe pacient (PCC),din punct de vedere etic. Voi arta c anumite sensuri etice ale multiplelor dimensiuni aleacestui model nu au fost clarificate de promotorii lor. n al doilea rnd, voi descrie i accentuamodelul RDP de ngrijire axat pe relaie, alturi de studiul empiric asociat acestui proces din

RDP. Voi descrie caracteristicile comunicrii din RCC i voi pune accentul pe cercetareaempiric pentru a promova capacitatea acestora de a aduce beneficii i autonomie pacienilor.Voi aduce cteva argumente care demonstreaz c un proces din cadrul RDP care ntruneteaceste caracteristici de comunicare poate promova att beneficiile, cti autonomia pacienilor.

n al treilea rnd, voi face o comparaie ntre modelele clinice i cele bioetice ale relaiei doctor-pacient. Voi argumenta c similitudinile dintre modelul relaional al lui Brody i modelul RCCal relaiei doctor-pacient sugereaz faptul c implementarea acestui model n ngrijireamedical poate fi eficient att n ceea ce privete beneficiile aduse pacientului, cti pentruautonomia sa.

Cuvinte cheie: modele clinice de relaie medic-pacient, autonomia pacientului.

* Medic, doctorand, MA n Bioetic, Universitatea din Adelaide, Australia, e-mail:[email protected]


2/12

54

1. Metoda de ngrijire

axat pe pacient

Metoda de ngrijire axat pe pacient

(PCC) i are originile n lucrriletimpurii ale lui Balint i Engel i este detip prescriptiv i normativ [2, 3, 5, 6].Balint a fost primul care i-a exprimatconvingerea c pacientul trebuie nelesca o fiin uman unic [7]. Dei aceastconvingere se aseamn foarte mult cuconceptul bioetic al respectului pentrucaracteristicile personale din teoriiledeontologice - recunoaterea persoanelor

ca scop n sine, care ine cont i dedemnitatea individului, a complexitii ia capacitii sale de a simi i a gndi [8,9] argumentele lui Balint nu suntdeontologice. Acestea sunt mai degrabutilitariste, deoarece doresc spromoveze beneficiile. Balint a artat ctendina pacienilor de a apela la ngrijirimedicale nu poate fi explicat obiectiv ntotalitate, deoarece aceasta depinde foarte

mult de condiiile psihologice i socialeale indivizilor [2, 7]. Balint a sustinut c bolile sunt n aceeai msur fenomenepsihologice i biologice i i-a ncurajat pemedicii generaliti s investighezeproblemele de sntate ale pacienilor nunumai din punct de vedere biologic, ci saib n vedere i circumstanele unice denatur psihologic i social alepacienilor, pentru a nelege motivele

reale ale prezentrii la medic. Pe aceastbaz, el a dezvoltat conceptul doctoruluica medicament [7], argumentnd faptulc instrumentul cu cea mai mare putereterapeutic din minile unui doctor estedoctorul n persoan. Astfel, acestmedicament acioneaz prin intermediulRDP [7]. n consecin, este necesar oinvestiie comun a medicului sipacientului [7] n aceast relaie care, n

timp, i dup multe consultaii, poateavea ca rezultat o ncredere reciproc, cuinfluene pozitive asupra strii de

sntate a pacientului. Acest lucru nunseamn c teoria lui Balint contrazice perspectiva deontologic [10]. Ea

sugereaz mai degrab c, n perspectivalui Balint, respectul artat unei persoanen timpul vizitei la doctor poate fi beneficpentru starea de sntate a pacientului.

De atunci, Engel a oferit un suportconceptual pentru PCC, dezvoltnd unmodel medical biopsihosocial pentru aexplica afeciunile medicale [3, 5]. Acestmodel extinde modelul biomedical debaz. Att modelul biomedical, ct i cel

biopsihosocial care explic starea desntate sunt considerate modeletiinifice i, prin urmare, neutre din punct de vedere moral [1]. Modelul biomedical presupune c bolile pot fiexplicate obiectiv i n totalitate prindevieri de la normele variabilelor biologice msurabile fr a recurge ladimensiunile psihologice, sociale icomportamentale ale bolilor [3]. Aceast

perspectiv a stat la baza conturriimodelului biomedical de RDP, care estesimilar celui bioetic paternalist [11], ncare doctorul stabilete obiectiv problemele medicale i i ndrum pepacieni spre abordri terapeutice,deoarece doctorul este expertul nrezolvarea problemelor medicale.

Engel a argumentat c tiinamedical contemporan cu care opereaz

paradigma biomedical este inadecvat, pentru c separ starea fizic de ceamintal, de viaa personal, de relaiileumane i de factorii de mediu care potinfluena boala, dar care sunt consideraifactori secundari la nivel biologic [3, 5,6]. Engel a subliniat limitele acestuimodel, prin faptul c acesta nu poateexplica modul n care experienelepacienilori interaciunea acestor factori

cu vulnerabilitatea biologic pot duce laapariia bolii sau la prevenirea acesteia.El a afirmat c modelul biomedical


3/12

55

trebuie extins, pentru a include i factorii psihosociali, fr a sacrifica beneficiilesemnificative ale modelului biomedical.Astfel, el a conceptualizat un model

biopsihosocial pentru tiinele medicale, prin care bolile pot fi explicate obiectiv prin interaciunea inseparabil dintrefactorii moleculari, biologici, psihologici,sociali i de mediu [12].

Dei aceast nou paradigm folositpentru explicarea strii de sntate nu areo legtur foarte strns cu RDP, ea st labaza modelului RDP axat pe pacient [1].Beneficiile pentru sntatea pacientului

reprezint valoarea etic esenial aacestui model de RDP. Engel a afirmat cdoctorii trebuie s poat nelege factorii psihologici din perspectiva tiinific is acorde o perspectiv umanist viziteimedicale, acestea fiind posibile n urmaunei instruiri medicale corespunztoare,pentru a aborda n mod corect starea desntate a pacienilor [5, 12]. Astfel,doctorii au datoria de a adopta o nou

paradigm a RDP, deoarece aceasta poatefi benefic pentru pacieni.n literatura de specialitate, care a

urmrit acest model medical timpuriu potfi ntlnite mai multe perspective alePCC [13]. De exemplu, McWhinney aartat c este necesar o abordare axatpe pacient, prin care doctorii trebuie sptrund n lumea pacientului, pentru avedea boala prin ochii acestuia [14].

Moira Stewart [15] ofer o descriere multmai complex a PCC, detaliind asecomponente ale acestei metode: (a)explorarea bolii i a experieneipacientului; (b) nelegerea persoanei dintoate punctele de vedere; (c) identificareaunei baze comune de management al bolii; (d) inserarea preveniei i promovarea sntii; (d) valorificarearelaiei doctor-pacient; i (e) aprecierea

realist a limitelor personale i aaspectelor legate de timp i resurse.

Lund n considerare aceste variaiisemnificative n definirea PCC, Mead iBower au propus cinci dimensiuni cheie pentru acest model, pe care le-au

identificat analiznd principalele teme pecare le-au ntlnit n literatura dedicatacestui subiect [13]. Principaleledimensiuni ale acestei metode sunt: (a)dimensiunea biopsihosocial abilitateadoctorului de a-i construi o perspectivasupra bolii, care s includ factoriisociali, psihologici i biologici asociai bolii; (b) dimensiunea pacientul capersoan, care se refer la capacitatea

doctorului de a nelege semnificaiile bolii la pacienii individuali; (c)distribuia puterilor i a responsabilitii,adic sensibilitatea doctorului lapreferinele pacientului cu privire lainformare i implicarea sa n luareadeciziilor; (d) aliana terapeutic, vzutca un mod de dezvoltare a obiectivelorterapeutice comune i de valorificare alegturii dintre medic i pacient; i (e)

doctorul ca persoan saucontientizarea caracteristicilor personalei a calitilor unui doctor n practicamedical.

Dei limbajul PCC ine de psihologiei sociologie, acest model este un conceptmoral. n mod evident, primele doudimensiuni ale sale, ceabiopsihosocial i pacientul capersoan, respect teoriile

consecvenialiste i deontologice [10,13]. Voi analiza aceste dimensiunimpreun, deoarece acestea sunt strnslegate ntre ele, n sensul c doctorultrebuie s aib cunotine i abiliti biopsihosociologice pentru a explora personalitatea pacientului. Mai nti,aceste dimensiuni prezint asemnriimportante cu abordrile etice narativedin RDP, care ofer o valoare moral

intrinsec gndirii din perspectivaexperienei de boal a pacientului [16],aa cum am descris n prima parte a


4/12

56

acestui articol. n mod similar, acestecomponente l determin pe doctor selucideze i s interpreteze semnificaiabolii pentru fiecare pacient, presupunnd

astfel c doctorul va fi capabil scontureze cursul aciunii terapeutice nconformitate cu preferinele,experienele, obiectivele i nevoilespecifice ale pacientului. n al doilearnd, ntr-un mod asemntor cu teorialui Balint, aceast abordare promoveazrespectul fa de o persoan, prin tratareaacesteia ca o fiin uman unic [10, 13].

A treia component, distribuia

puterilori a responsabilitii, prin caredoctorii i ncurajeaz pe pacieni s participe activ la deciziile care privescsntatea lor, sugereaz c aceastcomponent este n consonan cu principiile etice ale respectului fa deautonomia i beneficiile pacientului [10,15]. Scopul acesteia este de a sendeprta de modelul RDP biomedical allui Parson [17], care presupune c o

relaie doctor-pacient asimetric dinpunct de vedere ale puterii medicului i pacientului este benefic att pentrudoctor, ct i pentru pacient. Majoritatealucrrilor care trateaz aceastcomponent recomand crearea uneiRDP mai egale, n care doctorii suntexperii n boli, iar pacienii n propriilelor suferine [13]. Aceast component afost promovat att pe criterii politice,

care solicitau o autonomie mult mai mare pentru pacient, deoarece pacienii audreptul s ia propriile lor decizii cuprivire la starea lor de sntate [18], cti pe baza beneficiilor pentru sntatea pacientului, deoarece exist dovezi cnecompliana pacienilor curecomandrile terapeutice sunt rezultatulneconsiderrii pacientului de ctre doctorca expert n propria suferin, lipsa

explicaiilor privind abordareaterapeutic sau neajungerea la un consensprivind abordrile terapeutice [19-21].

Totui, literatura de specialitate careabordeaz PCC nu este foarte clar nceea ce privete semnificaiacomponentei intitulate distribuia puteri-

lor i a responsabilitii. Unii autori aucriticat PCC deoarece aceasta le impunepacienilor s devin participani activi la propria ngrijire medical, chiar dacacetia ar prefera s nu fie implicai nluarea deciziilor privind starea lor desntate [22]. Cnd se ntmpl acestlucru, abordarea se poate disocia decomponenta numit pacientul capersoan, care implic tratarea fiecrui

pacient ca o fiin uman unic [10].Astfel, nu este clar dac distribuireaputerilor i a responsabilitii poatensemna un transfer de responsabilitatede la doctor ctre pacient, pentru a crea orelaie mai egal, sau reunirea puterilordoctorilor i ale pacienilor, n vedereaatingerii obiectivelor terapeutice comune,dup cum sugereaz componenta alianterapeutic.

Cea de a patra component, alianaterapeutic, ofer o valoare utilitaristrelaiei doctor-pacient. PCC sugereaz cRDP are o valoare moral deoarecerelaia poate mbunti starea de sntatea pacientului. De exemplu, dovezileempirice arat c o relaie cald iempatic este asociat cu o mai bunrespectare a recomandrilor terapeuticede ctre pacient [13]. n plus, exist

dovezi c relaia doctor-pacient bazat pencredere reciproc are o influen directasupra strii de sntate a pacienilor, prin aa-numitul efect placebo [23].Chiar i n lipsa unor tratamente active,starea de sntate a pacienilor sembuntete prin intermediulrspunsurilor emoionale pozitive indusede interaciunea favorabil dintre doctori pacient. Astfel, acest model de ngrijire

difer de tipurile contractuale iaccentueaz faptul c legtura dintredoctori i pacieni depinde mai degrab


5/12

57

de comunicarea din cadrul RDP, dect deregulile externe impuse acestei relaii.Totui, arhitecii PCC nu clarific moduln care legtura afectiv dintre doctor i

pacient poate fi influenat deresponsabilitile acestora stabilite ndimensiunea anterioar.

A cincea component, doctorul capersoan, este probabil cea mai puindezvoltat component a acestei metodei sugereaz necesitatea existenei uneicapaciti morale de autocritic i decontientizare din partea doctorului [10].Spre deosebire de modelele biomedicale,

n care doctorii contribuie numai cucunotine obiective, n PCC, doctorii sefolosesc i de percepiile personale provenite din experien [13]. Astfel,subiectivismul este omniprezent npractica clinic, unde doctorii i pacieniise influeneaz reciproc permanent.Aceti factori subiectivi pot avea fieinfluene pozitive, prin intermediulempatiei, fie negative, din cauza unor

prejudeci cu privire la anumii pacieni.Atunci cnd aceste influene suntduntoare, ele trebuie corectate, iardoctorul are nevoie de capacitatea moralde a contientiza pentru a putea stabili orelaie afectiv pozitiv cu pacienii si[24].

Spre deosebire de modelele bioeticeale RDP, exist foarte multe studiiempirice privind eficiena PCC n

atingerea obiectivelor sale, adic promovarea beneficiului pentru pacient[25]. Aadar, metoda PCC estecorespunztoare n msura n careaceasta mbuntete starea de sntate apacienilor i/sau diminueaz costurilengrijirilor medicale. Dei obinerea unorrezultate bune privind starea de sntate apopulaiei nu se ncadreaz n modelul dengrijire axat pe pacient, descris mai sus,

exist un numr semnificativ de studiicantitative care au evaluat efectele PCCasupra strii de sntate a pacienilor [26,

27]. De exemplu, exist dovezi cdoctorii care sunt capabili s elucideze povestea din spatele bolii pacientului is exploreze complet componentele

psihologice i sociale ale bolii aunregistrat un numr sczut de trimiteri iteste recomandate [28]. Rezultatesimilare au fost nregistrate i n cazuldoctorilor i pacienilor care au ajuns laun consens cu privire la recomandrileterapeutice. O alt direcie de cercetarearat c diferite dimensiuni ale axrii pepacient pot mbunti starea de sntatea acestuia [26, 28]. O comunicare

pozitiv intre medic i pacient esteasociat cu respectarea mai strict aterapiei de ctre pacieni, ncrederea ncei care ofer ngrijirile medicale,modificrile pozitive ale comportamen-tului, satisfacia pacientului cu privire la beneficiile ngrijirilor medicale, o starede sntate ameliorat, alturi de alte beneficii funcionale i psihologice [4,13, 21, 28, 29].

Aceste studii au fost criticatendeosebi din cauza ipotezelor lorconceptuale. Deoarece sensurile etice aledimensiunilor PCC nu sunt ntotdeaunaexplicite, iar metoda nu explic modul ncare diferitele dimensiuni se influeneazreciproc, cercetarea empiric esteinfluenat de interpretrile personale alecercettorilor dimensiunilor PCC. Deexemplu, unele studii au artat c PCC

nu este adecvat pentru toi pacienii i cexist un numr important de pacieni,format n special din grupurile vulnera-bile, precum pacienii cu afeciuni severesau membrii unor minoriti etnice, carenu pot sau nu doresc s preiaresponsabilitile ngrijirii lor medicale[30]. Astfel, este posibil ca PCC s nu fiepotrivit pentru nevoile tuturorpacienilor. Dei aceste date empirice

sunt valoroase, aceti cercettori auinterpretat dimensiunea numit distribu-ia puterilor i a responsabilitii mai


6/12

58

degrab ca un transfer de responsabilitatede la doctor la pacient, dect o adaptare aRDP la preferinele pacienilor i lacapacitatea acestora de a prelua din

putere i responsabiliti, aa cum ar putea sugera celelalte dimensiuni alePCC. n plus, evaluarea diferitelordimensiuni ale PCC, separate decelelalte, poate s nu fie relevant,deoarece acestea se influeneaz reciproc,iar modificarea unei dimensiuni poateschimba caracteristicile celorlalte dimen-siuni. Evaluarea impactului acestor dime-nsiuni luate separat poate duce la

subiectivism n cercetare [27]. Aceastipotez este sprijinit de Mead i Bower[13], care au artat c nu exist informaiisuficiente cu privire la interdependenarelativ a diferitelor dimensiuni alemodelului de ngrijire axat pe pacient,iar acest fapt poate limita corectitudineaevalurii empirice a acestei metode.

2. Modelul de ngrijire axat pe

relaie (RCC) a fost creat dePew-FetzerTask Force on Advancing Psychosocial Health Education pentru a contracaraaceste critici, cel puin parial [31]. Acestmodel de ngrijire are la baz, deasemenea, i modelul biopsihosocial allui Engels ncearc s clarifice anumiteprobleme de etic ridicate de PCC. Acestmodel de ngrijire se bazeaz pe teorie ieste de tip prescriptiv, avnd la baz

patru principii: (a) relaiile din cadrulngrijirilor medicale ar trebui s includdimensiuni ale personalitii, precum irolurile tuturor actorilor implicai n acesttip de ngrijire; (b) afeciunea i emoiilesunt componente importante ale relaiilordin cadrul ngrijirilor medicale; (c) toaterelaiile iau natere pe baza unei influenereciproce. Astfel, cea mai mic unitate demsur utilizat de aceast metod este

interaciunea dintre medic si pacient [32];i (d) ngrijirea axat pe relaie arefundamente morale [31, 32].

Pe baza acestor principii, au fostdescrise patru dimensiuni ale RCC [31]:(1) relaia dintre clinician i pacient, careadmite c relaia lor este unicul produs al

interaciunii dintre ei; (2) relaiaclinician-clinician, care afirm c relaiiledintre clinicieni sunt deosebit deimportante att pentru binele lorpersonal, ct i pentru starea de sntate apacienilor; (3) relaia dintre medic icomunitate, care admite c afeciunile aumultiple origini (de natur biologic,psihologic, social, economic i legatde sntate) i c echipa de medici

trebuie s stabileasc o multitudine derelaii cu ceilali i s sprijine acesterelaii terapeutice pentru ca ngrijireamedical s fie eficient; i (4) relaiadintre clinician i propria sa persoan,care recunoate importana medicului deauto-contientizare, profunzimea cunoa-terii de sine i capacitatea acestuia de acrea i susine integrarea (integritate i plenitudine), care sunt eseniale pentru

capacitatea doctorului de a dezvoltarelaii terapeutice.Principiile RCC pun n lumin

fundamentele filosofice i etice aleacestei metode. Etica RCC provine din perspectiva sa filosofic. RCC esteconstruit pe bazele unei perspectiveteoretice de interaciune simbolicaxat pe interaciune, care pornete de laipoteza c relaiile noiuni abstracte

care simbolizeaz interaciunea dintreindivizi ofer contextul pentru multefuncii i activiti importante dindomeniul ngrijirii medicale [31-33]. Maiexact, la nivelul ngrijirilor medicale,schimburile de informaii, alocarearesurselor, stabilirea diagnosticelor,stabilirea tratamentelor i evaluarearezultatelor se face n cadrul unormultiple relaii dintre principalii actori la

nivelul sistemului sanitar [32]. Primul principiu al RCC stabilete n modevident faptul c, la nivelul interaciunii


7/12

59

clinice, att medicul ct i pacientul suntindivizi care intr ntr-o relaie cu propriul lor set de experiene, valori i perspective, iar subiectivismul este des

ntlnit n practica general [31]. Acesteinteraciuni, dei sunt de natursubiectiv, au o valoare simbolic pentrudoctori i pacieni, iar lipsa respectului ia nelegerii interpretrilor personale lanivelul interaciunii dintre doctor i pacient influeneaz relaia, personalita-tea acestora i, n cele din urm, starea desntate a pacienilor, din cauza stresuluiemoional, care s-a dovedit a fi un

mecanism neuropsihologic [31]. Astfel,n RCC, grania dintre subiectiv iobiectiv este neclar [31], iar respectulfa de persoane devine o necesitateobiectiv pentru relaiile terapeutice.

Acest model recunoate c respectulfa de persoane trebuie s aib bazereale [31, 32]. Cu alte cuvinte, doctorii artrebui de fapt s aib acest respect (nmod intrinsec) i nu ca o obligaie pentru

doctori i pacieni. n viziunea celor care propun modelul RCC, acest lucru estevzut ca o capacitate moral care lesolicit doctorilor s poat contientiza pentru a identifica aceste diferene depercepie dintre ei i pacienii lori s-iadapteze comportamentul din perspectivaacestei contientizri. Acest lucru devineo necesitate, deoarece sentimentele careapar n cadrul RDP joac un rol

important n iniierea, ntreinerea ifinalizarea unei relaii. Astfel, al doilea principiu al RCC combate afeciuneadetaat, n care doctorii fac un pasnapoi, pentru a pstra neutralitateafectiv, deoarece aceast atitudine rupelegtura dintre indivizi [32]. Clinicieniitrebuie s se implice i s empatizeze cupacienii, deoarece s-a dovedit c empatiai ajut pe pacieni s exteriorizeze

sentimentele, experienele i poate ducela mbuntirea sntii lor.

n vreme ce semnificaia distribuieiputerii i a responsabilitii din PCC nueste foarte clar, n cazul RCC, relaiadintre doctori i pacieni sprijin att

autonomia doctorului, ct i pe cea a pacientului [31, 32]. Acest lucru esteexplicat n detaliu de al treilea principiual acestei metode, care afirm cinteraciunea dintre doctori i pacieni artrebui s aib aceleai obiectiveterapeutice, iar acetia ar trebui s-iuneasc forele pentru a atinge acesteobiective. n acest model, doctorii nu preiau controlul asupra pacienilor. n

timpul procesului decizional, doctoriiofer sprijin emoional pacienilor,manifestnd empatie i compasiunepentru acetia, n timp ce i ajut s ia odecizie proprie. Astfel, acest model permite diferite grade de autonomie a pacientului. Susintorii acestei metodesugereaz o prietenie aristotelian, bazat pe virtute [31], n care doctorul i pacientul contribuie mpreun la

personalitatea fiecruia i se ajutreciproc n obinerea virtuii morale [33].Ei mai atrag atenia i asupra faptului cacest lucru nu exclude prioritateaobiectivelor pacientului n RDP, darsubliniaz c n acelasi timp acest tip derelaie este util i doctorilor, care voravea partea lor de beneficii tratndpacientul n acest mod [31].

n RCC, respectul pentru autonomia

pacientului implic sprijinirea autono-miei acestuia. Pentru a ilustra conceptulde sprijinire a autonomiei, susintoriiRCC ofer exemplul consilierii n problema renunrii la fumat, pentru aarta diferena dintre un doctor caresprijin autonomia pacientului i unulautoritar [34]. Un doctor autoritar lpreseaz pe pacient s renune la fumat.Spre deosebire de acesta, un doctor care

i sprijin pacientul va ncerca sneleag sentimentele i opiniile pacientului despre fumat i l va ncuraja


8/12

60

s ia singur decizia privind renunareasau nu la acest viciu. Bineneles, acestdoctor i va spune pacientului crenunarea la fumat este benefic pentru

sntatea sa, pe termen lung, dartotodat, el va respecta decizia pacientului. Din punctul de vedere alarhitecilor RCC, aceast abordare esterelevant pentru motivarea pacienilor sse ngrijeasc de sntatea lor [35].Pacienii independeni doresc i se simtcapabili s adopte un comportamentsntos deoarece au acceptat pe deplinimportana acestui lucru. Dimpotriv,

pacienii controlai se comport ntr-unanumit fel deoarece ei simt presiuneaunor fore interpersonale (ex. doctor,familie sau alii) sau intra-psihice.

Dei valorile morale ale acestuimodel sunt omniprezente n toate principiile sale, ultimul principiusubliniaz explicit valoarea moral aRDP. Fundamentele morale ale RCC provin din convingerile susintorilor

acestei metode, mpreun cu o abordareetic feminist [36], conform creiadezvoltarea relaiilor personale adevrateare o valoare moral intrinsec, pentru cacestea tind s-i fac pe oameni s fiemult mai responsabili fa de ceilali [10,31, 32]. Valoarea moral intrinsec arelaiilor din cadrul RCC este susinutide afirmaia iniiatorilor si, care auargumentat c beneficiile pacienilor nu

fac parte din definiia acestei metode[32]. Dei efectele acestui model deingrijiri medicale asupra strii de sntatea pacienilor constituie un importantsubiect de studiu, care necesit o ateniedeosebit, rezultatele nregistrate depacieni sunt vzute ca fiind corelativeacestei metode i nu ca proprieti aleacestuia.

Prin intermediul studiilor empirice,

RCC a cutat s obin o validareutilitarist. Studiile de eficien ale paradigmei RCC au folosit att metode

cantitative, ct i calitative, pentru areconcilia compatibilitatea originilor salesubiective i obiective i pentru aconsolida valadilitatea cercetrii. Studiul

s-a axat pe: (a) identificarea tipurilor decomunicare ce favorizeaz RCC [27], irelaia acestora cu rezultatele nregistratede pacieni. Astfel, procesul din RCC afost creat mai degrab prin analizastudiilor empirice, dect pe bazaconceptiilor etice i filosofice alesusintorilor acestuia. n cadrul uneirecenzii sistematice, Roter [37] aidentificat cinci moduri de comunicare

specifice pentru RCC. Prima categorieeste cea care ofer informaii, ceea censeamn c se realizeaz un schimb deinformaii, fapt care include dimensiunibiomedicale i psihosociale (mai larg,sociale i psihologice). Puterealimbajului joac un rol important, iarrecomandrile sau sugestia suntconsiderate a fi factori axai pe relaie,spre deosebire de comunicarea unor

instruciuni sau ordine specifice. Cea de-a doua categorie este cutareainformaiilor i se refer la adresarea dentrebri cu privire la categoriile biologice, psihologice, emoionale isociale. A treia categorie este construireaunui parteneriat, n care doctoriifaciliteaz participarea pacientului laactul medical. Cel mai puin dominant iautoritar limbaj este considerat cel axat

pe relaie, care promoveaz o egalizare astatutului participanilor. A patracategorie este construirea de raporturicare transmit coninutul emoional attverbal, ct i non-verbal. Aceastcategorie este diferit de primele dou,deoarece aceasta plaseaz problemamedical ntr-un cadru psihosocial mailarg, ca expresie explicit a sentimentelori a emoiilor. A cincea categorie se

refer la comportamentele socio-emoionale. RCC este caracterizat de oatmosfer pozitiv, care const ntr-un


9/12

61

comportament non-verbal pozitiv, precum micri aprobatoare din cap,zmbet sau priviri directe i conversaiesocial, care transmite prietenie i

preocupare pentru persoana din faa ta.n plus, a fost evaluat eficiena procesului din modelul RCC n promovarea beneficiilor. Aceste studiiarat c o relaie doctor-pacientcomplexi plin de compasiune poate fibenefic pentru starea de sntate apacienilor. S-a demonstrat c atuncicnd doctorii realizeaz un schimb deinformaii cu aceste caracteristici,

problemele de ordin psihologic suntdiminuate, simptomele sunt ameliorate,iar rezultatele biologice sunt mbuntite[27, 28]. n plus, actele medicale clinice participative contribuie la dezvoltareaunor parteneriate active, care ulterior ducla obinerea unor rezultate mai bune privind starea de sntate. De exemplu,ntrebrile adresate pacienilor cu privirela nivelul lor de nelegere a unei

probleme i la ngrijorrile lor suntasociate pozitiv cu ameliorarea simpto-matologiei, a anxietii i a limitrilorfizice n cazul afeciunilor cronice. nmod similar, consultaiile care in cont destarea emoional a pacienilor, cum ar fiempatia i sprijinul artate de doctor,sunt asociate cu o reducere asimptomelori o scdere a disconfortului psihologic generat de boal. Ultimele

cercetri arat c doctorii cu uncomportament non-verbal pozitiv potmbunti starea de sntate apacienilor lor [37-39]. Consultaiile carei stimuleaz pe pacieni s ipovesteasc problemele i s-i dezvluientregul spectru de emoii i ngrijorri icare vin n sprijinul autonomiei pacientului, le mbuntesc acestorastarea general de sntate [27, 34, 40].

Concentrarea asupra pacientuluimprtete numeroase similitudini idiferene cu alte modele de relaii dintre

doctori i pacieni. Spre deosebire demodelele contractuale i convenionalede RDP, care descriu i justific relaiadoctor-pacient pe baza unor norme,

obiceiuri i valori societale, n PCC iRCC aceast relaie este naturali va fiapreciati valorificat datorit efectelorsale directe asupra personalitii isntii pacienilor. Acest lucru nunseamn c n PCC i RCC factoriisociali nu sunt relevani pentru relaiadoctor-pacient, dar c importanaacestora este mai degrab orientat sprevindecarea pacientului i nu spre

determinarea relaiei doctor-pacient nsine. n plus, respectul fa de persoane ifa de autonomia acestora sunt eseniale pentru obinerea de beneficii pentrustarea de sntate a pacientului. Deexemplu, n aceast metod, schimbul deinformaii dintre doctor i pacient esteconsiderat parte integrant din abordareaterapeutic datorit beneficiilor aduse. nmod contrar, modelele contractuale

ncearc s justifice consimmntulinformat n baza teoriei drepturiloromului, care are n vedere potenialulconflict dintre autonomie i beneficii icare ncearc s identifice cazurile n carese justific alegerea unor principii eticen defavoarea altora.

La nivelul procesului din cadrulrelaiei doctor-pacient, PCC i RCCprezint unele asemnri cu diferite

modele bioetice de RDP, dar i uneledeosebiri semnificative. Principalaasemnare cu toate modelele bioeticeconst n faptul c doctorul are nevoie deabiliti speciale de interpretare pentru adezvolta relaii terapeutice. Totui, acestconcept este diferit de modelul de RDP allui Veatch, denumit ngemnareapacienilori doctorilor dup valorile lor profunde. Dac n cazul modelului lui

Veatch, doctorii i pacienii au nevoie smprteasc viziuni filozofice i eticecomune pentru a construi o relaie


10/12

62

terapeutic eficient, n PCC i mai alesn RCC, legtura dintre doctori ipacieni este una afectiv, aceasta fiindpromovat de sprijinul reciproc dintre

doctori i pacieni n demersurile lorcomune. n acest punct, metoda seaseamn foarte mult cu viziunea luiPellegrino despre relaia doctor-pacient[41], n care compasiunea este esenial pentru autonomia i beneficiilepacienilor [42].

De asemenea, PCC este diferit i demodelul deliberativ al lui Emanuels [43].n timp ce n modelul deliberativ doctorii

elucideaz valorile etice din spatele striide sntate care intervin i i determinpe pacieni s urmeze o cale admirabilde ngrijire a sntii, n RCC, doctoriii pacienii dezvolt n timp un dialogverbal i non-verbal deschis i complex,care promoveaz alegerile terapeutice nconcordan cu circumstanele psiholo-gice i sociale specifice fiecrui pacient. Nu persuasiunea moral st la baza

procesului decizional al acestei metode,ci sprijinul moral. Astfel, PCC i RCCprezint asemnri importante cumodelul relaional al relaiei doctor- pacient descris de Brody [44, 45], careconfer o valoare moral intrinseccomponentei narative a relaiei doctor- pacient. n plus, studiile empiricerealizate prin paradigma biopsihosocialau avut o contribuie semnificativ, n

sensul c au validat paradigma narativ[46, 47] a relaiei doctor-pacient iimportana descifrrii povetilor dinspatele bolilor, toate acestea n interesulsntii pacienilor.

ConcluziiAm artat c modelele clinice ale RDP,

ca i modelele bioetice ale RDP, sunt de tipnormativ i prescriptiv. Am descris mai

nti parcursul istoric al PCC, dimensiunilesale i studiile empirice care au evaluat

eficiena acestui model de RDP nmbuntirea strii de sntate a

pacienilor. Am argumentat faptul cbeneficiile constituie obiectivul principal alPCC. Similar modelului lui Pellegrino deRDP, n cazul modelului PCC al relaieidoctor-pacient, beneficiile includ respectulfa de persoan, care este perceput ca unfactor benefic pentru sntatea pacientului.Am artat, de asemenea, c rezultatelestudiilor empirice privind eficiena acestuimodel sunt contradictorii, deoarecenelesurile etice ale dimensiunii intitulatedistribu-ia puterii i a responsabilitii aacestui model nu sunt clarificate. O

explicaie ar fi c aceste studii empirice aufost influenate de interpretareacercettorilor a nelesului etic. n al doilearnd, am descris modelul RCC de RDP,alturi de dimensiunile i ipotezele salefilosofice i etice. Dei are aceleaiobiective ca PCC, RCC a clarificat sensuldistribuiei puterii i a responsabilitii. nRCC, doctorii i pacienii i unesc puterile

pentru a-i atinge obiectivele terapeutice.

Astfel, acest model permite adaptarea maimultor grade de autonomie a pacientului.Am prezentat, de asemenea, i faptul c

procesul de comunicare din cadrul RCCeste modelat de cinci tipuri de comunicare:oferirea de informaii, cutarea deinformaii, construirea de parteneriate,construirea de rapoarte i comunicareasocio-emoional. Am subliniat i dovezilecare sprijin eficiena acestor tipuri decomunicare n promovarea beneficiilor. Am

argumentat c, spre deosebire de modelelebioetice de RDP, procesul din cadrul RCCa fost identificat prin studii empirice, careau dovedit eficiena acestuia. n final, amcomparat modelele bioetice de relaiedoctor-pacient cu cele clinice. Am artat cexist dovezi n sprijinul modeluluirelaional de relaie doctor-pacient descrisde Brody, precum i dovezi care arat cacest model poate aduce beneficii i

autonomie n cadrul ngrijirii medicale.


11/12

63

Bibliografie[1]. Brody H., The biopsychosocial model, patient-centered care, and culturally sensitive

practice, J Fam Pract., 48: 585-7, 1999[2]. Balint E., The possibilities of patient-centered medicine, J R Coll Gen Pract., 17: 269-

76, 1969

[3]. Engel G.L., The need for a new medical model: a challenge for biomedicine, Science,196: 129-36, 1997[4]. Mead N., Bower P., Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a

review of the literature, Patient Educ Couns., 48: 51-61, 2002[5]. Engel G.L., The biopsychosocial model and the education of health professionals, Ann

N Y Acad Sci.,310: 169-87, 1978[6]. Engel G.L., The biopsychosocial model and the education of health professionals, Gen

Hosp Psychiatry., 1: 156-65, 1979[7]. Balint M., The doctor, his patient and the illness,London: Pitman Paperbacks, 1968[8]. United States. National Commisson for the Protection of Human Subjects of Biomedical

and Behavioral R. The Belmont report: ethical principles and guidelines for the

protection of human subjects of research, Washington, D.C: Gov Pr, 1988[9]. Kant I., Ellington J.W., Kant I., Ethical philosophy : the complete texts of Grounding

for the metaphysics of morals, and Metaphysical principles of virtue, part II of Themetaphysics of morals,Indianapolis : Hackett Pub. Co., 1983

[10].Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patient-centeredness: is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 62: 271-6, 2006

[11].Veatch R.M., Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age, The Hastings CenterReport., 2: 5-7, 1972

[12].Engel G.L., The biopsychosocial model and family medicine, J Fam Pract., 16: 409, 12-3, 1983

[13].Mead N., Bower P., Patient-centredness: a conceptual framework and review of theempirical literature, Social Science & Medicine., 51: 1087-110, 2000

[14].McWhinney I.R., A textbook of family medicine, New York: Oxford University Press,1997

[15].Stewart M., Patient-centered medicine : transforming the clinical method, ThousandOaks: Sage Publications, 1995

[16].Brody H., "My story is broken; can you help me fix it?" Medical ethics and the jointconstruction of narrative, Lit Med., 13: 79-92, 1994

[17].Parsons T., The social system,London: Routledge & K. Paul, 1951[18].Illich I., Limits to medicine,London: Lothian, 1976[19].Lipkin M. Jr., Patient education and counseling in the context of modern patient-

physician-family communication, Patient Educ Couns., 27: 5-11, 1996

[20].Lipkin M. Jr., The medical interview as core clinical skill: the problem and theopportunity, J Gen Intern Med., 2: 363-5, 1987

[21].Lipkin M. Jr., Quill TE, Napodano RJ, The medical interview: a core curriculum forresidencies in internal medicine, Ann Intern Med., 100: 277-84, 1984

[22].de Haes H., Dillemas in patient centeredness and shared decision-making: A case forvulnerability, Patient Education and Counselling., 62: 291-8, 2006

[23].Crow R., Gage H., Hampson S., Hart J., Kimber A., Thomas H., The role of expectanciesin the placebo effect and their use in the delivery of health care: a systematic review,

Health Technol Assess., 3: 1-96, 1999[24].Winefield H., Murrel T., Clifford J., Farmer E., The search for reliable and valid

measures of patient-centeredness, Psychology and Health., 11: 811-24, 1996

[25].Kimlycka W., Contemporary political philosophy: an introduction, Oxford; New York,2002


12/12

64

[26].Stewart M.A., Effective physician-patient communication and health outcomes: areview, CMAJ., 152: 1423-33, 1995

[27].Roter D., The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship,Patient Educ Couns., 39: 5-15, 2000

[28].Stewart M., Brown J.B., Donner A., McWhinney I.R., Oates J., Weston W.W., et al, Theimpact of patient-centered care on outcomes, J Fam Pract., 49: 796-804, 2000

[29].Ducharme L.J., Knudsen H.K., Roman P.M., Trends in the adoption of medications foralcohol dependence, J Clin Psychopharmacol., 26 Suppl 1: S13-9, 2006

[30].Safran D.G., Taira D.A., Rogers W.H., Kosinski M., Ware J.E., Tarlov A.R., Linkingprimary care performance to outcomes of care, J Fam Pract., 47: 213-20, 1998

[31].Education P-FtoApH, Health Profession Education and relationship-centered care, SanFrancisco: Pew health professions Commision, 1994

[32].Beach M.C., Inui T., Relationship-centered care. A constructive reframing, J Gen InternMed., 21 Suppl 1: S3-8, 2006

[33].Suchman A.L., A new theoretical foundation for relationship-centered care. Complexresponsive processes of relating, J Gen Intern Med., 21 Suppl 1: S40-4, 2006

[34].Aristotle, Thomson J.A.K., Tredennick H., The ethics of Aristotle: the Nicomacheanethics,Harmondsworth ; New York [etc.]: Penguin, 1976

[35].Williams G.C., Frankel R.M., Campbell T.L., Deci E.L., Research on Relationship-centered care and Healthcare Outcomes from the Rochester, Families, Systems and

Health: The Journal of Collaborative Family HealthCare., 18: 79, 2000[36].Firedman M., What are friends for?: feminist perspectives on personal relationships

and moral theory,Ithaca, NY: Cornell University Press, 1993[37].Roter D.L., Frankel R.M., Hall J.A., Sluyter D., The expression of emotion through

nonverbal behavior in medical visits. Mechanisms and outcomes, J Gen Intern Med., 21Suppl 1: S28-34, 2006

[38].Tait R.C., Empathy: necessary for effective pain management? Curr Pain HeadacheRep., 12: 108-12, 2008

[39].Mast M.S., On the importance of nonverbal communication in the physician-patientinteraction, Patient Educ Couns., 67: 315-8, 2007

[40].Betancourt J.R., Cultural competency: providing quality care to diverse populations ,Consult Pharm., 21: 988-95, 2006

[41].Pellegrino E.D., Toward a Reconstruction of Medical Morality, American Journal ofBioethics., 6: 65-71, 2006

[42].Minkler M., Personal Responsibility for Health? A Review of the Arguments and theEvidence at Century's End, Health Educ Behav., 26: 121-41, 1999

[43].Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,267: 2221-6, 1992

[44].Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms, Theor Med., 8:205-20, 1987

[45].Quill T.E., Brody H., Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding aBalance between Physician Power and Patient Choice, Ann Intern Med., 125: 763-9,1996

[46].Dobie S., Viewpoint: reflections on a well-traveled path: self-awareness, mindfulpractice, and relationship-centered care as foundations for medical education, AcadMed., 82: 422-7, 2007

[47].Charon R., Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, andTrust, JAMA., 286: 1897-902, 2001.

UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAŢIEI MEDIC-PACIENT partea II

Documents

Transcript of UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAŢIEI MEDIC-PACIENT partea II