Pacient cu diabet insipid

Pacient I.C, sex masculin, vârsta 72 ani, pensionar, ,stare generala alterata, este adus de

familie pentru internare la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul se trateaza

pentru parkinson, adenom de prostata, deshidratare de etiologie necunoscuta.

Nume: I

Prenume: C

Varsta: 72 ani

Sex: masculin

Activitate profesionala pensionar, locuieste singur

Conditii de viata: salubre, tip urban

Domiciliu: Pitesti, Arges

Data internarii 10.05.2014

Data externarii: 28.05.2014

Motivele internarii: stare generala alterata, sindrom de deshidratare

acuta, rigiditate parkinsoniana dezorientat in spatiu

si timp, agitatie psihomotorie

Diagnostic la internare: sindrom de deshidratare accentuata

Diagnostic la 72 ore Diabet insipid posibil de origine vasculara.

Pacientul prezinta polidipsie poliurie mijlocie

(5-10 l/24h)

Medic curant: M.N

Istoricul bolii pacientul în vârsta de 72 ani, cunoscut cu

parkinson, in tratament cu madopar, cu deficit

ponderal evident este adus de familie pentru la

spital pentru analize si evaluare geriatrica

Antecedente personale adenom de prostata, boala Parkinson de 20 ani

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

Examen clinic general

1

Talie: 1,68 m

Greutate: 59 kg (deficit ponderal)

Tegumente: palide, uscate

Tesut conjunctiv adipos slab reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: slab reprezentat

Sistem osteo-articular: integru clinic, articulatii rigide

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia,

murmur vezicular prezent bilateral R= 23 r/min

Aparat cardio vascular: zgomote cardiace ritmice, Soc apexian in spatiul

intervertebral V pe LMC T.A. = 100/60 mm Hg;

P =98 b/min

Aparat digestiv ficat si splina în limite fiziologice; ficat cu

marginea inferioara la 1 cm sub rebord costal,

splina nepalpabila

Aparat urogenital: fose renale supple, organele genitale externe

normal conformate;

Sistem nervos: ROT scazute bilateral, covulsii, gesturi

rigide, sacadate şi incontrolabile, tremor şi

instabilitate posturală.

Radiografia gastro-intestinală evidenţiază dilatare gastrică, proporţională cu gradul

polidipsiei.

Urografia arată mărirea capacităţii vezicale.

Computer tomograf. nu evidentiaza modificari la nivelul seii turcesti

Problemele pacientului deshidratare;

febra moderata

agitatie psihomotorie

anxietate

2

NEVOIA AFECTATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE

Nevoia de a

evita

pericolele

- Vulnerabilitate

fata de pericole

- Agitatie

psihomotorie

datorata starii

generale alterate

- Pacientul să

beneficieze de

un mediu sigur,

fără factori care

să-i agraveze

starea şi de o

administrare

corectă a

medicaţiei.

- Pacientul să se

adapteze la

mediul

spitalicesc.

- Pacientul să fie

echilibrat fizic şi

psihic.

- Asigur conditiile de mediu adecvate pentru

evitarea pericolelor prin accidentare

- Supraveghez in permanenta pacientul, urmaresc

evolutia bolii si aparitia eventualelor semene de

complicatii

- Observ permanent starea pacientului si raportez

medicului orice modificare aparuta în starea de

sanatate a pacientului;

- La indicatia medicului administrez:diazepam 1f/zi

(seara) pentru reducerea agitatiei

- De asmenea administrez si medicatia pentru

parkinson pentru reducerea rigiditatii, sacadate şi

incontrolabile, tremor şi instabilitate posturală. :

madopar: ½cp/ora8-1cp ora 14-½cp ora 18-½cp ora

22

- Îl asigur că doar îngrijirea, tratamentul şi

supravegherea în spital duc la vindecare.

10.05.2014

- Pacientul este anxios, agitat

si reticent in ceea ce priveste

tratamentul

- Pacientul prezinta

deshidratare de etiologie

necunoscuta

14.05.2014

- Pacientul este mai putin

agitat si rigid

- Vizitele membrilor familiei

şi încurajările acestora îl

calmeaza

26.05.2014

-Pacientul prezinta stabilitate

posturala buna tinand seama

de afectiunea de baza

Pacient I.C, sex masculin, vârsta 72 ani, pensionar, ,stare generala elterata, este adus de familie pentru internare la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul prezinta deshidratare accentuata de etiologie necunoscuta.

3

NEVOIA AFECTATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE

Nevoia de a

evita

pericolele

- Risc de

complicatii

datorita

deshidratarii

- Pacientul sa

fie echilibrat

hidroelectrolitic

- Amplasez pacientul în salon, în functie de starea

sa

- Asigur conditii de mediu adecvate, fara curenti de

aer, surse de infectie, zgomote deranjante;

- Masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T,

T.A), diureza, scaun, greutate corporala;

- calculez bilantul ingesta-excreta; pacientul fiind

agitat i se va pune sonda vezicala ademeure

- Observ instalarea unor reactii adverse la

administrarea medicamentelor

Bilantul ingesta-excreto:

lichide ingerate=4300ml

- apa=2800ml,

- supa=250ml,

- ceai=250ml,

- pev=500ml clorura de sodiu+500ml solutie

glucozata10%

- diureza=6500ml

10.05.2014

- Pacientul prezinta risc de complicatii

datorita deshidratarii

- Pacientul este subponderal - bilantul

ingesto-excreta= 4300ml/6500ml

P=98 b/min; TA=100/60mmHg;

T=38°C

14.05.2014

- Pacientul prezinta inca dezechilibru

hidroelectrolitic.In urma examenului

clinic si de laborator s-a stabilit

diagnosticul de: Diabet insipid posibil de

cauza vasculara

26.05.2014

- Stare generala ameliorata

- Functiile vitale si vegetative in limitele

normale- P= 85 b/min - TA= 135/70

mmHg - T=36,2°C bilantul ingesta-

excreata =1650ml/1700ml

4

NEVOIA AFECTATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

Nevoia de a mentine

temperarura corpului

in limite normale

- Alterarea confortului

din cauza hipertermiei:

T=38°C

- Proces infectios

- Lipsa de cunoastere

- Pacientul sa prezinte

temperatura corporala

în limite normale

- Combaterea infectiei

- Masor temperatura corpului si

notez în foaia de

temperatura;T=38°C,

- Supraveghez manifestarile de

deshidratare, aspectul tegumentelor,

diureza, P, T.A., comportamentul

pacientului

- T.A. = 100/60 mm Hg;

- P =98 b/min

- Administrez tratament

antiinfectios si antipiretic

recomandat de medic

- Algocalmin 1f la nevoie

- Perfalgan fl 100 ml iv

- Ciprinol 1 f/12ore

10.05.2014

- Pacientul prezinta hipertermie

(38,0 C)

- Prezent proces infectios

14.05.2014

- Temperatura în limite

normale T= 36,2°C

20.05.2014

- Stare generala ameliorata,

procesul infectios s-a redus

- P= 85 b/min

- TA= 135/70mmHg

- T=36,2°C

5

NEVOIA AFECTATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE

Nevoia de a

elimina

- Eliminare

inadecvată

manifestată prin

poliurie

mijlocie

(5-10 l/24h)

- Pacientul să

prezinte eliminari

in limite normale

- Pacientul sa fie

echilibrat fizic si

psihic

-Pacientul este agitat si nu coopereaza; la indicatia medicului

i se pune sonda ademeure.Diureza se noteaza in FO zilnic

- Supraveghez pacientul

- Fac bilanţul ingesta – excreta si il notez in FO.

- Recoltez urina pentru sumar urina, urocultura

- In timpul investigatiilor se respecta regulile de asepsie si

antisepsie

- La indicatia medicului administrez:

- Clorura de sodiu 500 ml/ zi pentru crestera TA si

echilibrarea Na+ in organism

- Solutie glucozata 10% 500 ml/zi

- Carbamazepina(este un medicament cu acţiune antialgică şi

anticonvulsivantă). Se utilizează în doze de 200- 600 mg/zi la adult

determinând creşterea concentraţiei urinare

- Minirin 60µg(0,1mg) ҳ3/zi sublingual inainte de mesele

principale( are o acţiune antidiuretică de 100 de ori mai ridicată

decât vasopresina, şi nu prezintă acţiune asupra muşchilor netezi).

10.05.2014

- Pacientul prezinta: stare

generala mediocra cu

poliurie medie; urina

decolorata, diluata, alba,

insipida ca apa;

densitate=1000;

osmolaritate<300mOsm/l

12.05.2014

- Bilantul ingesta-excreta:

lichide ingerate=3900ml

diureza=6200ml

- Pacientul prezinta

tegumente uscate,

polidipsie

6

NEVOIA AFECTATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE

Nevoia de a elimina

- Eliminare inadecvată manifestată prin poliurie mijlocie

(5-10 l/24h)

- Pacientul să prezinte eliminari in limite normale

- Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic

- Testul deprivării de lichide. ( testul

setei).Pacientului nu i se mai dau lichide de la

ora 19-ora 7.Dimineata din urina recoltata

peste noapte se preleveaza o mostra pentru

analize de laborator(ionograma serica……)

- In seara de 13.05.2014 se lasa pacientul sa

consume lichide(12 ore). Urina se pastreaza.

Dimineata din totalul de urina stransa in 12 ore

se preleveaza o mostra pentru analize de

laborator

- La indicatia medicului administrez medicatie

antiinfectioasa: ciprinol 1f /12ore iv

12.05.2014

- Se face privarea pacientului de

lichide 12 ore dupa care se recolteaza

urina pentru analize de laborator

13.04.2014

- Pacientul inca prezinta poliurie medie

- Se lasa pacientul sa consume lichide

12 ore dupa care se recolteaza urina

pentru analize de laborator

14.05.2014

- In urma examenului clinic si de

laborator s-a stabilit diagnosticul de

diabet insipid probabil de cauza

vasculara

26.05.2014

- Starea pacientui s-a

ameliorat.Diureza=1600ml

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE

7

AFECTATA NURSING

Nevoia de a bea si a manca

- Dificultate de a se alimenta si hidrata datorita starii generale alterate –pacientul prezinta deshidratare, este agitat

- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic, nutriţional

- Pacientul să prezinte o stare de bine fără polidipsie

- La indicatia medicului pentru prevenirea hiponatremiei se administreaza:

- PEV cu solutie glucozata 10% 1 fl 500ml/zi si Glucoza 10% 500ml /zi

- Pentru ridicarea TA se pune pev cu solutie de Clorura de Na 9% 1 fl 500 ml

- Pacientului i se serveste masa la pat. Este alimentat pasiv.Ii explic importanta alimentarii in refacerea sa

- Se face zilnic bilantul ingesta-excreta si se noteaza in FO

10.05.2014

- Pacientul prezinta polidipsie,deshidratare

- Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic atat pe cale orala cat si pe cale parenterala cu solutii hipo sau hipertone – la indicatia medicului

12.05.2014

- Pacientul înca prezinta polidipsie

17.05.2014

- Pacientul se simte mai bine. Serveste masa in salon(alimentatie activa)

- Nu mai prezinta polidipsie

NEVOIA AFECTATA

DIAGNOSTIC NURSING

ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE

8

OBIECTIVE EVALUARE

Nevoia de a dormi si a se odihni

- Dificultate în a se odihni manifestată prin insomnie datorita agitatiei psihomotorii

- Disconfort, senzatie de neplacere fizica si psihica datorita polidipsiei si poliuriei

- Insomnie datorată inacomodarii cu mediului spitalicesc.

- Combaterea agitatiei si crearea unui mediu de confort fizic si psihic

- Pacientul să se odihnească iar somnul să fie fără întreruperi şi suficient ca durată.

- Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator, calitativ si cantitativ

- Identific cauza anxietatii

Masor si notez functiile vitale in FO

- Creez senzatie de bine pacientului prin suprimarea surselor de discomfort si iritabilitate.

- Asigur un mediu corespunzător caracterizat prin luminozitate redusă, linişte, temperatură (18-20°C) şi umiditate normale pentru ca pacientul să se poată odihni.

- Lenjerie de corp si de pat curata si lejera

- Administrez la indicatia medicului.:

- 1 fiolă Diazepam.im

- Carbamazepina cp 200 mg

10.05.2014

- Pacientul doarme dar somnul nu este îndestulător cantitativ din cauza întreruperilor

cauzate de polidipsie

12.05.2014

- Disconfortul dat de febrillitate scade in intensitate si pacientul prezinta un somn mai bun atat calitativ cat si cantitativ

16.05.2014

- Pacientul are somn odihnitor, nu mai este agitat

NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI

9

AFECTATA NURSING OBIECTIVE DELEGATE EVALUARE

Nevoia de a fi

curat si ingrijit,

de a proteja

tegumentele si

mucoasele

- Risc de alterare a

tegumentelor datorita

imobilizarii la pat

- Dificultate de a urma

prescriptiile de igiena

datorita starii de agitatie

psihomotorie si

imobilizarii la pat

 - Pacientul sa

prezinte

tegumente si

mucoase curate

- Pacientul sa

aiba celelalte

nevoi

fundamentale

satisfacute

- Se asigura lenjerie curata si o igiena

corespunzatoare

- Se explica pacientului necesitatea

ingrijirilor de igiena

- Se va schimba pacientul de lenjerie de

cate ori este nevoie si i se va face baie pe

regiuni

- Se va ajuta pacientul sa se pieptene, sa se

spele pe dinti, sa-si ingrijeasca unghiile si

sa se barbiereasca

- In caz ca pacientul transpira tegumentele

se sterg cu un prosop curat prin tamponare

- Schimb pozitia in pat a pacientului la

fiecare 2 ore pentru prevenirea aparitiei

escarelor

10.05.2014

- Pacientul este agitat si nu

intelege necesitatea igienei

12.05.2014

- Pacientul este mai putin

agitat si coopereaza cu

cadrele medicale in ceea ce

priveste igiena corporala

- Pacientul este receptiv la

informatie

18.05.2014

- Dependenta pacientului in

ceea ce priveste nevoia de a

fi curat scade simtitor

10

EVALUAREÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEOBIECTIVEDIAGNOSTIC NURSING

NEVOIAAFECTATA

10.05.2014

- Pacientul este agitat,

comunicarea alterata

17.05.2014

- Anxietatea scade in

intensitate, vorbesc cu

pacientul cu blandete si

rabdare

21.05.2014

- Comunicare eficienta cu

pacientul

25.05.2014

- Pacientul are evolutie

favorabila, este mai

optimist, increzator si

reuseste sa se adapteze la

situatia create de boala

- Tin seama de starea

sistemului nervos al

pacientului si adopt un comportament

plin de blandete, atiutudine calma

- Ma preocup de programul lui zilnic si il asigur

de tot sprijinul meu

- Il ajut sa-si exprime frustrarile in legatura cu

boala sa

- Administrez medicatia anxiolitica prescrisa de

medic

Diazepam 1 f/seara

- Ii explic ca are nevoie de vointa pentru a

depasi starea in care se afla

- Creez conditii optime de

confort si intimidate

- Vorbesc cu pacientul si il

asigur de prezenta mea in momentele dificile

- Pacientul sa

depaseasca

starea de anxietate

- Sa prezinte o stare

de

bine psihica

- Crearea unui mediu

de siguranta

- Comunicare

ineficienta

la nnivel afectiv si

intelectual din cauza

anxietatii manifestata

prin agitatie,

anticiparea

evenimentelor

negative, tulburari

de gandire,

insomnii

Nevoia de a

comunica

11

PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI I.C.

Diagnostic: Diabet insipid posibil de origine vasculara.

Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului

1. Hb B 14- 17,4 g/dl 10,9 g/dl

2.HCT 45-52% 33,68%

3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu

dop rosu

1,80 – 2,80 g 0 /00 1,65 g 0 /00

4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge +

0,4 ml citrat de Na

1 – 10 mm/ora

7 – 13 mm/2 ore

90 mm/1 ora

5.Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml sânge pe

sticlute heparinate

Na=135-152 m Eq/l

K + =3,5-5,4 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l

Fe 3+ =80-120 y%

I 1 =3-8y%

P + =2-4 MG

Mg=1,8-3,4 mg %

Cu + =80-107 %

Na=139 m Eq/l

K + = 4,6 m Eq/l

Ca 2+ = 4,7 m Eq/l

Fe 3+ =100 m Eq/l

6.Glicemie Punctie venoasa 5 ml sânge sau 2 0,80-1,20 mg/dl 84 mg %

12

ml sânge + 4 ml florura de Na uscat

7.Acid uric Punctie venoasa 4,5 ml sânge + 0,5

ml citrat de Na

2- 6 mg% 4,5 mg%

8.Transaminaze Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge TGO=2 – 20 U.I.

TGP = 2 – 16 U.I.

17,8 U.I.

14,60 U.I.

9.Creatinina Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge 0,6 – 1, 20 mg % 0, 9 mg %

10.Uree sanguina Se recolteaza prin punctie venoasa

5 – 10 ml sânge

0,20 – 0,40 g %0 0,27 g %0

13

11.Examen de

urina

Sumar de urina Culoare galben citrin

pH acid < 7

Densitate 1010 – 1025

Urobilinogen: normal<1mg/dl

Glucoza: absenta

Sediment

Nitriti absenti

- urina decolorata, diluata, alba,

insipida ca apa;

- pH = 8

- densitate=1015

- normal

- absenta

- rare epitelii, foarte frecvente

leucocite izolate si grupate, rare

hemetii, prezenta flora microbiana

- prezenti

12. Ca urinar

100-320 mg/24h

volumul de urina/24h 5500ml

95,76 mg/24h

13.Urocultura Dupa toaleta riguroasa a

organelor genito – urinare, se

recolteaza urina din mijlocul

jetului urinar într-o eprubeta

sterila

-negativa - peste 100.000 UFC/ml =

bacteriurie semnificativa pentru o

infectie urinara.- E Coli

- sensibil- ciprofloxacin(ciprinol)

CNP

14

Numele..P….Prenumele…M….Anul 2014 luna..03…. Nr. foii de observaţie……97……Nr. salon……5…..Nr. pat…………..Ziua 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5

Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerateDiurezăScaune

15

EVALUARE CAZ I.

Pacient I.C, sex masculin, vârsta 72 ani, pensionar, cunoscut cu Boala Parkinson, adenom de

prostata in antecedente este adus de familie pentru: tulburari urinare, tulburari de mers, tulburari

de memorie.Se interneaza la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti pentru analize,

tratament si evaluare geriatrica.

La examenul clinic: stare generala mediocra, sindrom de deshidratare acuta, rigiditate

parkinsoniana, dezorientat in spatiu si timp, agitatie psihomotorie, polidipsie si poliurie

mijlocie(5-10 l/24h).

în urma examenului clinic si de laborator s-a stabilit diagnosticul de diabet insipid prosibil de

cauza vasculara. Se externeaza cu stare de sanatate ameliorată.

S-au efectuat urmatoarele investigatii de laborator.

Colesterolemie

Uree sanguina

Hematocrit

VSH

Ionograma serica

Sumar de urina

Glicemie

Hemoglobina

Urocultura

Pe perioada spitalizarii s-au efectuat urmatoarele:

masurarea si notarea functiilor vitale

administrarea medicatiei prescrisa de medic

supravegherea starii generale:functiile vitale, somnul, alimentatia, eliminarile

S-a pus accent pe reechilibrarea hidroelectrolitica

Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu:

Solutie de clorura de sodiu 9% 500ml 1 fl/zi; Glucoza 10% 500 ml 1fl/zi

Medicatie cu acţiune antidiuretică; Minirin60µg(0,1mg) 1 cp ҳ 3/zi(inainte de

mesele principale (administrare sublinguala)

Madopar: ½cp/ora8-1cp ora 14-½cp ora 18-½cp ora 22

16

Medicatie antipiretica: Perfalgan fl 100 ml 1 fl/zi

Pentru agitatie s-a administrat: diazepam 1f/seara im

Medicatie cu acţiune antialgică şi anticonvulsivantă; Carbamazepina

Medicatie antiinfectioasa: ciprinol 1 fl /12 ore

Sub acest tratament semnele de deshidratare acuta dispar treptat:

TA= 135/70mmHg,

T= 36,2°C, P= 85 b/min,

tegumente si mucoase cu aspect normal.

Pacientul se externeaza dupa 19 zile de spitalizare cu stare generala ameliorata, nu mai

prezinta poliurie si polidipsie si semnele de deshidratare au disparut.

Dispensarizare activa .

Revine la control la 30-60-90 zile

17