INTRODUCERE. DATE GENERALECancerul bronhopulmonar, prin ponderea n structurarea profilului morbiditii i a mortalitii i prin gravele implicaii medicale, sociale i individuale generate, constituie una dintre prioritile medicinii contemporane. Situarea ntre principalele cauze ale mortalitii, creterea frecvenei mbolnvirilor n toate grupele de vrst, inclusiv cea tnr, confer cancerului bronhopulmonar un veritabil caracter epidemic.

Fig. 1Cancer pulmonarIdentificarea factorilor etiologici i a mecanismelor prin care celula normal se transform n celul malign cu multiplicare rapid i anarhic au constituit preocupri permanente ale studiilor de oncologie clinic i experimental.Odat cu dezvoltarea industriei, ndeosebi chimic de sinteze organice, s-au nmulit agenii prezeni n mediul ocupaional care au putut fi corelai cu creterea frecvenei mbolnvirilor, cancerul profesional devenind o entitate recunoscut. Concomitent, tot mai muli ageni cu potenial oncogen au fost Identificai i n ap, aer, produse alimentare, ceea ce a determinat reevaluarea factorilor de mediu, concluzia numeroaselor date acumulate fiind c n 60-90 % din cancrele umane sunt implicai direct sau indirect factori din mediul ambiant.Aplicarea conceptului epidemiologie n cercetare i interpretarea proceselor oncogenice a permis acumularea unor vaste informaii, mereu perfectibile, privind factorii de risc, interaciunile dintre diveri ageni cancerigeni, mecanismele de aciune n transformarea malign a celulelor. Cercetri de oncogeneza experimental i studii epidemiologice pe variate grupuri ocupaionale au demonstrat etiologia multifactorial a cancerului, intervenia difereniat calitativ sau cantitativ, aciunea simultan i/sau succesiv a diverilor factori din mediu i personali determinnd apariia proceselor maligne.Contextul situaional de expunere la factorii de risc oncogeni determin dinamica i nivelul indicatorilor de morbiditate/mortalitate, datele statistice atribuind cancerelor profesionale doar 5% din totalul cancerelor pulmonare (cu limite extreme 1-20%), iar factorilor de risc ambientali i/sau comportamentali majoritatea cazurilor de mbolnvire (peste 80%). Aceste diferene de morbiditate pot fi explicate prin mrimea inegal a grupurilor populaionale din cele dou medii de expunere caracterizate i prin durata expunerii la factorii etiologici, la care se mai adauga i alte elemente de discriminare. In mediul ocupaional, factorul (mai rar factorii) de risc, dei are nivele crescute, este recunoscut, monitorizat i se aplic sistematic msuri de reducere a riscului. Prin contrast, mediul ambiant se caracterizeaz prin prezena simultan a numeroi factori de risc, deseori necunoscui, care dei au nivele reduse, uneori greu detectabile , prin interaciuni sinergice i/sau de potenare reciproc sau chiar inhibare, modeleaz probabilitatea apariiei cancerului bronhopulmonar.Abordarea epidemiologic a cancerului a deschis noi perspective privind identificarea factorilor cauzali i a mecanismelor oncogenezei. Concepia epidemiologic modern definete noiunea de risc ca fiind "probabilitatea apariiei unui eveniment (n special nefavorabil) la un moment dat sau ntr-o perioad de timp"; factori de risc sunt cosiderai "toate variabilele legate statistic de fenomenul studiat". Conform definiiei, orice factor care amplific sau reduce incidena unei boli este considerat factor de risc. Dei majoritatea informaiilor acumulate demonstreaz rolul factorilor de risc din mediu n iniierea i promovarea dezvoltrii tumorale, exist dovezi privind existena unor factori de risc care diminu morbiditatea n intervenia n diferite etape ale oncogenezei.Aspectele menionate au condus la reevaluarea unor concepte, n sensul c este posibil reducerea morbiditii prin cancer prin aciuni de profilaxie primar care au ca obiective identificarea factorilor de risc, cuantificarea riscului, elucidarea mecanismelor patogenice i instituirea msurilor adecvate de limitare sau dup caz facilitare a aciunii asupra organismului.Factorii de risc n oncogeneza bronhopulmonar pot fi clasificai n factori constituionali, comportamentali i ambientali.

EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIECancerul pulmonar reprezint principala cauz de deces prin boli neoplazice (conform American Cancer Society, 1995), n ultimele decenii morbiditatea crescnd constant i independent de perfecionarea mijloacelor de diagnostic sau creterea duratei de via a populaiei, astfel nct, n 1992 s-au nregistrat peste 180 000 de noi cazuri (120 000 brbai, 60 000 femei). Conform studiilor efectuate de Lung American Association (1997) majoritatea pacienilor mor n primul an de la diagnosticare, vrful incidenei apare, la vrste cuprinse ntre 55 i 65 de ani, iar creterea continu a incidenei face ca rata mortalitii prin neoplazie pulmonar s se dubleze la fiecare 15 ani.Creterea morbiditii este mai rapid la femei i s-a plafonat sau a regresat n unele ri la barbai, respectiv n SUA i Comunitatea European, riscul direct atribuit fumatului continund totui s se menin la o valoare anual de 425 de cazuri la 1000 000 de persoane. Raportul barbai/femei a sczut de la 6,8/1 n 1960 la 3/1 n 1984 i la 1,6/1 n 1992. In Romnia cancerul bronhopulmonar a marcat o cretere semnificativ a incidenei ajungnd n 1996 pe primul loc la brbai i pe locul trei la femei (dup cancerul de sn i cel uterin), raportul barbai/femei ajungnd de la 9/1 n 1975 la 3/1 n 1996. Fenomenul reflect cu o ntrziere de 20-30 de ani tendina sporit a femeilor de a fuma i activitatea acestora n meserii care altadat erau rezervate exclusiv brbailor. Aceasta a dus la trecerea cancerului pulmonar pe primul loc n lume al morilor prin boli neoplazice n rndul femeilor n 1994, devansnd cancerul de sn. In prezent 23,3 % dintre barbai i 20% dintre femei fumeaz, cu modificarea raportului barbai/femei de la 10/1 n 1950, la 2/1 n 1975 i 1/1 n 1995. Se apreciaz c 67,8% dintre biei i 72% dintre fete au ncercat filmatul i c 16-18% rmn fumtori, ceea ce pentru fete reprezint o cretere cu 10% fa de 1960. Riscul atribuit relaiei fumat-cancer n ceea ce privete mortalitatea este de 130/ 100 000 / an pentru fumtori i doar de 10 / 100 000 / an la nefumatori. Chiar dac n viitor numrul fumtorilor i consumul de igri vor scdea, nivelul morbiditii va continua s rmn o perioad de timp ridicat, corespunztor decalajului dintre expunerea cancerigen i apariia modificrilor de metaplazie scuamoas i transformare anaplastic a epiteliului bronic.De peste trei decenii, rata de supravieuire la 5 ani n cancerul pulmonar se menine la un nivel redus, sub 10-12%, pentru tumorile localizate, aceasta fiind de 30% pentru barbai i 50% pentru femei. Spre deosebire de alte cancere (gastric, colono-rectal), n cancerul pulmonar, majoritatea bolnavilor sunt depistai ntr-un stadiu avansat, inoperabil. Nici un cancer cu celule mici 25% dintre celelalte cancere pulmonare sunt potential rezecabile, la tineri numrul cazurilor chirurgicale nedepind 15 %.Dac inem seama c dup toracotomie 1/4 din cazuri sunt declarate nerezecabile i c dintre cei operai 3/4 recidiveaz local sau dezvolt metastaze, rezult c majoritatea cazurilor sunt substadializate preoperator i ca numai 7% dintre bolnavi sunt curabili chirurgical.

Fig. 2 - MalignizareaFrecvena recidivelor neoplazice pe un interval mediu de urmrire de 5 ani este de 17-33%, cu o pondere mai mare n adenocarcinomul bronic, la bolnavii in stadiul NI i la toi aceia la care antigenul carcinoembrionic depete 2.5 ng/ml. In 15-37% din cazuri se descoper metastaze postoperator, majoritatea localizate n sistemul nervos central i glanda suprarenal. Indiferent de progresele chirurgiei toracice, sperana de via a bolnavilor cu cancer pulmonar va stagna, atta timp ct numrul bolnavilor rezecabili va rmne mic. In aceste condiii, se estimeaz c 4/5 din bolnavii cu cancere pulmonare nou descoperite vor deceda n urmtorii doi ani, jumtate dintre acetia n primele ase luni; nici unul dintre bolnavii cu cancer pulmonar cu celule mici, anaplastic, nu va supravieui peste doi ani, dei recent unii autori consider ca 5-10% din cazuri sunt rezecabile sau c rspund bine la tratament prin iradiere sau polichimioterapie citostatic, cu supravieuiri de peste doi ani. La acetia rata cderilor postoperator este de peste 70%.Depistarea cancerului pulmonar ntr-un stadiu rezecabil este limitat de mai muli factori. Pn n prezent, nu dispunem de un marker antigenic tumoral specific i nici de metode sensibile i ieftine pentru depistarea n mas. Antigenul carcinoembrionic, ntlnit n 2-3 cazuri, este lipsit de specificitate i sensibilitate mai ales la categoria bolnavi cu tumori mici, potential rezecabile; frecvena rezultatelor fals negative la acest subgrup este de 40%. Cu toate acestea antigenul carcinoembrionic rmne un marker util n aprecierea masei tumorale reziduale i a riscului de recidiv neoplazic postoperator. Testarea altor markeri tumorali n cancerul pulmonar nu a dat satisfacie (alfa fetoproteina) sau este n curs de evaluare ( antigenul tisular polipeptidic, enolaza neuronal-specific). Markerii biologici (ACTH, ADN, parathormonul, gonadotropina corionic, calcitonina, insulina, serotonina, histamina, prostaglandinele, etc.) prezeni n 10-15% din cazuri ca secreii hormonale ectopice, au o arie restrns de diagnostic i nu pot fi utilizai pentru depistarea cancerului pulmonar n mas. Cu ajutorul anticorpilor monoclonali marcai cu I131 s-au evideniat tumori mai mici de 10 mm, precum i un antigen tumoral al carcinomului cu celule mici anaplastic in biopsiile prelevate prin bronhoscopie.Sub egida National Cancer Institute (NCI, 1991), trei mari centre medicale din S.U.A. au urmrit timp de 5 ani 31 360 barbai n vrst de peste 45 de ani i fumtori a peste 20 de igri pe zi, pentru a depista cancerul pulmonar ntr-un stadiu precoce. Spre deosebire de alte studii similare, cercetarea a beneficiat de o mai bun organizare i prelucrare statistic a rezultatelor, iar cazurile de carcinom bronic ocult (citologie pozitiv, examen radiologie negativ) au fost examinate fibroscopic pn la nivel de bronie subsegmentar, pentru localizarea tumorii n vederea operaiei.La sfritul perioadei de urmrire s-au identificat 223 cazuri de carcinom bronic (0,71%), dintre care 42,6 % scuamos, 31,8 % adenocarcinom, 15,2% carcinom cu celule mari, 11,2% carcinom cu celule mici anaplastic i ntr-un caz tumor carcinoid. Distribuia cazurilor pe stadii a fost: 47,08% stadiul I, 7,62% stadiul II i 45,3% stadiul III, Depistarea cazurilor s-a fcut n 63 din 10 223 cazuri prin radiografie singur (0,62%) i n 160 din 21 127 cazuri prin radiografie plus examenul citologic al sputei (0,76%). Sensibilitatea diagnostic a examenului radiologie a fost de 77% , iar a examenului citologic al sputei de 41,8%. Dac ne referim numai la cazurile de carcinom bronic scuamos n stadiul I, cu rata de supravieuire la 5 ani de peste 80%, observm c examenul citologic al sputei depisteaz singur 37% din cazuri, ceea ce sporete sensibilitatea diagnostic pentru acest tip histologic de cancer la 6,72%.Rata de supravieuire la 5 ani a bolnavilor operai n stadiul I, indiferent de tipul histologic a fost de 80%, fa de sub 10% pentru stadiul III. Supraviuirea la 5 ani, raportat la tipul histologic, indiferent de stadiu, a fost de 70% pentru carcinomul scuamos i de 25% pentru adenocarcinom i carcinomul cu celule mari. Nici unul dintre bolnavii cu carcinom cu celule mici anaplastic nu a supravieuit peste 2 ani. Rata de supravieuire global la 5 ani a fost de 45%; costul cercetrii s-a ridicat la 25 milioane $.Se observ c examenul radiologie i citologic al sputei are sensibilitate diagnostic redus i c sunt complementare n depistarea carcinomului bronic n stadiul I. Caracterul complementar al celor dou metode deriv din randamentul diagnostic mai bun al fiecreia pentru un anume tip histologic i localizare bronic. Tumorile periferice sunt mai bine depistate radiologie, n timp ce carcinomul scuamos i localizrile centrale, pe bronhiile mari i la nivelul lobilor inferiori, se depistez mai bine prin examen citologic al sputei. Limita inferioar de detecie radiologic este de 0,6 cm pentru tumorile neacoperite de coaste, de 1,3 cm pentru tumorile periferice i de 2 cm pentru tumorile localizate pe bronhiile mari n regiunea hilului i a mediastinului. Astfel, dei examenul radiologie descoper global de 2 ori mai multe tumori dect examenul citologic al sputei, ntruct acesta din urm identific mai bine carcinomul scuamos n stadiul I, pn la urm cele doua metode furnizeaz un numr egal de cazuri rezecabile.Studiul coordonat de NCI scoate n eviden o cretere a numrului de cazuri rezecabile de la 15-25% la 54,7% i o cretere a ratei de supravieuire la 5 ani de la 10-12% la 45%, fr ns a putea extinde studiul la scar naional.Depistarea activ crete n parte fastigios, durata de supravieuire a bolnavilor prin includerea n calcul a perioadei de timp asimptomatice, ignorat de studiile clinice, astfel nct sporul real al duratei de via este mai mic.De asemenea, raportat la numrul relativ mic de cazuri depistate (223), dei au fost vizai subieci cu risc crescut, costul aciunii este ridicat (25 mil.$). Dac inem seama c pe ntreaga durat de via tumora parcurge teoretic 40 de cicluri celulare i c la mijlocul duratei de via, adic la a 20-a dedublare, tumora abia msoara 1 cm, iar durata medie a unui ciclu celular pentru carcinomul cu celule mici anaplastic este de 77 (25-160) zile, rezult c majoritatea tumorilor pulmonare sunt depistate radiologie tardiv, cnd mai rmn de efectuat eventual 2-3 diviziuni celulare i cnd metastazele au deja o vechime de civa ani. Pierderea cazurilor la puin vreme de la depistare mpiedic formarea unui contingent larg de bolnavi, ceea ce determin ca prevalena bolii s fie relativ redus (0,71%). Deocamdat ns, se surprinde stadiul final i nu debutul sau perioada de stare a bolii. Pentru reducerea morbiditii i mortalitii cancerului pulmonar ar fi suficient, decenta i mai ieftina, oprire a fumatului.Intre fumat i cancerul pulmonar exist o legtur cauzal, demonstrat de creterea riscului de cancer pulmonar proporional cu numrul de igri fumate i cu durata filmatului, de reducerea riscului dup abandonare a fumatului i de producerea experimental a unor leziuni canceroase, dup inhalarea fumului de igar, la animale. Riscul cancerului pulmonar sporete de 16 ori la 20 de igri fumate i de 35-40 de ori la peste 40 de igri fumate. Riscul este mai mare pentru cei care au nceput fumatul devreme, fumeaz igri tari (peste 12 mg gudron), fr filtru i n ntregime. Important fumatului pasiv a fost relevat de diverse studii. Astfel, soiile nefumatoare ale brbailor fumtori au risc relativ pentru cancer pulmonar de 2/1 fa de soiile nefumatoare ale brbailor nefumtori. Convieuirea cu un mare fumtor confer risc egal cu al fumtorului moderat.In unele ri, fumatul s-a redus, mai ales printre barbai, iar femeile fumeaz mai frecvent igri slabe i cu filtru. Numrul fumtorilor este n cretere n rile slab dezvoltate i n pturile sociale paupere, care practic munci grele. Dup abandonarea fumatului riscul de cancer pulmonar dispare dup 10 ani la fumtorul a peste 40 igri pe zi i dup 4 ani la fumtorul a peste 20 igri pe zi.Distribuia geografic inegal dintre fumat i cancerul pulmonar, precum i rezultatele unor studii epidemiologice, au evideniat importana polurii atmosferice urbane (bioxid de sulf, oxid de azot, 3.4 benzpiren, oxid arsenios, hidrocarburi alifatice) i al unor noxe profesionale (azbest, radon, crom, bariliu, cadmiu, nichel, arsenic, N-nitrozamine, radiaii ionizante, oxid de fier, hidrocarburi aromatice, haloeteri etc.) n patogeneza cancerului pulmonar. Riscul de cancer pulmonar i inversul perioadei de inducie canceroas cresc paralel cu gradul i durata expunerii (relaie doza-efect) i este mai mare la azbest (10-20 de ori), nichel (3-5 ori), hidrocarburi aromatice i la toi aceia care totodat fumeaz. In cazul dublei expuneri, poluarea atmosferic urban are cel puin efect aditiv cu fumatul, iar cu unele noxe profesionale (azbest, radon) efect sinergie. La acelai numr de igri fumate, muncitorii expui la azbest (crocidolit) au de 4 ori mai frecvent cancer pulmonar dect un lot martor. Minerii din minele de uraniu, care fumeaz, au de 10 ori mai mare riscul de cancer pulmonar i scurtarea timpului de apariie a cancerului, fa de lotul martor.Cancerul pulmonar profesional se manifest clinic de regul la 15-20 de ani de la debutul expunerii i realizeaz mai frecvent aspectul primar multicentric (tumori distincte anatomic, acelai tip histologic) sau dual sincron (tumori distincte anatomic, tipuri histologice diferite). Cele mai des ntlnite asocieri sunt scuamos-celule mari i scuamos-celule mici anaplastic.Relaia dintre cancerul pulmonar i diverse boli pulmonare este controversat. Mult timp s-a considerat c cicatricele pulmonare din tuberculoz sau diverse fibroze pulmonare (sclerodermie, silicoz, antracoz, fibroz idiopatic etc.) favorizeaz apariia cancerului pulmonar, probabil prin concentrarea substanelor cancerigene la nivelul lor. Studii recente demonstreaz contrariul. Cicatricele pulmonare juxtatumorale reprezint de fapt reacia desmoplastic de rspuns a plmnului fa de agresiunea tumoral, aa dup cum o dovedete creterea activitii fibroblastice la nivelul cicatricelor juxtatumorale. Frecventa de 2 ori mai mare a cancerului pulmonar la bolnavii cu bronita cronica sau bronectazie, se explic prin determinismul comun (fumat, poluare) al celor dou boli. Canceml pulmonar, asociat leziunilor cicatriceale, este de tip adenocarcinom sau bronhoalveolar, se localizeaz mai frecvent periferic subpleural i are prognostic sever.Studii epidemiologice au constatat o legtur ntre canceml pulmonar i carena alimentar de vitamina A. Experimental s-a observat ca retinoizii i beta-carotenul, principalul precursor al vitaminei A, previn transformarea malign a celulelor epiteliale expuse aciunii unor substane cancerigene. In absena vitaminei A diferenierea celulelor epiteliale este alterat. Nu se tie dac un consum mare de caroten i vitamina A are un efect proiectiv fa de canceml pulmonar la fotii i actualii fumtori.Rolul factomlui genetic i al sexului n patogeneza cancemlui pulmonar este greu de cuantificat, datorit diferentelor mari interrasiale i dintre barbai i femei sub raportul fumatului i a gradului de expunere la poluanii atmosfericiLegtur dintre fumat i prezena adenocarcinomului pulmonar este mai puternic la femei, unde de fapt adenocarcinomul ocup primul loc (38%) printre tumorile pulmonare, la distan de carcinomul scuamos (20%),cu celule mari (15%), cu celule mici anaplastic (13%) i altele (14%). Nu s-a observat nici o corelaie ntre expunerea la azbest, radon, hidrocarburi aromatice i tipul histologic de cancer pulmonar.

Fig.3Carcinom pulmonar - imagine tomograficIncidena adenocarcinomului bronic a sporit independent de tehnica de prelevare a materialului patologic sau de criteriile de diagnostic histologic folosite i este mai pregnant la tineri i femei, unde a depit carcinomul scuamos.

CAPITOLUL 1

1.1. ANATOMIA PLMNILORPlmnii reprezint organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt aezai n cavitatea toracic avnd fiecare o cavitate pleural proprie.Plmnii au form de semicon cu axul mare oblic de sus n jos i dinapoi nainte; vrful depete claviculele, iar baza este situat pe diafragm.Plmnul are trei fee: toracic, mediastinal i diafragmatic i trei margini: anterioar, posterioar i o circumferin inferioar.

Fig.4Proiecia fisurilor interlobare pe peretele lateral al toracelui de partea dreapt (A) i de partea stng (B):

A.l-lobul superior; 2-fisura orizontal; S-lobul mijlociu; 4-fisura oblic; 5-lobul inferior; 6-maginea inferioar a plmnului; 7-recesul pleural costo-diafragmatic; 8-hilul pulmonar; 9-diafragma.

B.l-lobul superior; 2-fisura oblic; 3-lobul inferior; 4-pleura visceral; 5-marginea inferioar a plmnului; 6-pleura parietal; 7-hilul pulmonar; 8-diafragma (dup L. Bejan).Anatomia plamanului dreptPlmnul drept este constituit din dou scizuri i trei lobi:-superior (cu trei segmente - apical, anterior, i posterior);-mijlociu (cu dou segmente - medial i lateral);-inferior (cu cinci segmente - apical inferior, vrful lobului i poriuneabazal cu segmentele medio-bazal sau cardiac, postero-bazal, antero-bazali latero-bazal).Sistemul pe care se axeaz elementele pulmonare este sistemul bronic, bronhiile tributare lobilor i segmentelor pulmonare le dau i denumirea acestora.Traheea este situat la dreapta coloanei vertebrale, motiv pentru care bronhia primitiv dreapta este mai scurt dect cea stng.Bronhia primitiv dreapt emite prima sa ramur, bronhia lobar superioar dreapt, de pe faa sa superioar i se mparte tipic n trei trunchiuri segmentare: apical, dorsal i ventral. La rndul ei, fiecare bronhie segmentar se mparte n dou bronhii subsegmentare.Lobul superior drept, ventilat de bronhia lobar superioar, este voluminos, are form de semicon cu trei fee: costal extern, mediastinal intern i scizural inferioar care vine n raport n 2/3 anterioare cu lobul mediu i n 1/3 posterioar cu segmentul Fowler al lobului inferior.Bronhia intemediar continu bronhia primitiv dreapta, nu lipsete niciodat i este prezent numai n dreapta.Bronhia lobar medie ventileaz lobul mediu; este emis pe faa anterioar a bronhiei intermediare, este foarte scurt (0,9 cm) i se mparte n dou ramuri segmentare: medial i lateral.

Fig 5Aspectu morphologic al arborelui traheo bronsic drept si stangFata posterioarl-lobul superior stng; 2-bronhia principal stng; 3-trunchiul bronic culminai; 4-aria bronic interlobar stng; 5-trunchiul bronic lingular; 6-lobul inferior stng; 7-bronhia apical a lobului inferior stng; 8-bronhia bazal stng; 9,10-anuri i creste ale bronhiilor; 11-lama transversal; 12-bronhia bazal dreapt; 13- traheea; 14-inel cariilaginos; 15-peretele posterior al traheii; 16-bronhia principal dreapt; 17-bronhia lobar superioar stng; I8-bronhia intermediar; 19-bronhia apical a lobului inferior drept; 20-plci cartilaginoase;Bronhia lobar inferioar continu bronhia intermediar, ventileaz lobul inferior, mprindu-se imediat n dou trunchiuri: apical ce se mparte n trei bronhii subsegmentare i trunchiul piramidei bazale.Sistemul arterial funcionalArtera pulmonar dreapt este ramura de bifurcaie a conului arterei pulmonare, ea intr n contact cu bronhia intermediar dreapt, emind prima sa ramur imediat la ieirea din pericard. Ramurile arterei emise de artera pulmonar dreapt repet dispoziia bronic, att lobar ct i segmentar i subsegmentar. Arterele lobului superior drept de obicei sunt n numr de dou: mediastinal i scizural.Artera mediastinal ia natere pe faa superioar a arterei pulmonare. Arterele scizurale sunt emise de artera pulmonar dup ptrunderea n scizur, lobul superior drept putnd avea una sau mai multe artere scizurale. Dup emiterea ultimelor ramuri pentru lobul superior drept, artera pulmonar se continu cu trunchiul arterei intermediare, acesta existnd n marea majoritate a cazurilor, ntinzndu-se de la originea dorsalei scizurale pn la apariia arterei lobului mediu.Arterele lobului mediu se nasc din trunchiul arterial n scizur, la nivelul crestei lui Boyden. Arterele lobului inferior au, n general, dispoziie comparabil cu cea a bronhiilor pe care le urmeaz, formnd un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior i pentru fiecare segment si subsegment.Sistemul venos al plmnului dreptSistemul venos se deosebete de cel arterial care repet sistemul bronic; exist trei sisteme venoase care corespund realitii anatomo-chirurgicale n care segmentele nu au pedicul venos:-profunde, inter-subsegmentare;-perisegmentare;-pleurale superficiale.Vena pulmonara superioar dreapt dreneaz sngele n lobul superior i mediu i ia natere din unirea rdcinilor sale superioare i inferioarRdcina superioar dreneaz sngele din lobul superior drept i este constituit, la rndul ei, din trei trunchiuri: mediastinal, interlobar i scizural superior.Rdcina inferioar dreneaz sngele din lobul mijlociu; este constituit din unirea a dou trunchiuri: trunchiul scizural inferior i trunchiul mediastinal medial.Sistemul venos al lobului inferior drept este reprezentat de vena pulmonar dreapt, ce are o dispoziie constant i este foarte scurt. Este format prin unirea a dou rdcini: superioar i inferioar.

Fig. 6 - mprirea cvadrizonal a plmnilor (dup L. Bejan)

Anatomia plmnului stngPlmnul stng este format dintr-o scizur i doi lobi:-lobul superior care are cinci segmente: apical, superior, anterior i lingular-superior, lingular-inferior;-lobul inferior care are aceleai segmente ca i lobul inferior al plmnului drept.Plmnul stng este mai mic dect cel drept i asigur 45% din aportul de oxigen.Lobul superior stngForma i topografia lui este asemntoare cu a unui con, este omologul lobului superior drept i mijlociu.Bronhia lobar superioar stnga ia natere la 5 cm de la carena pe faa antero-extem a bronhiei primitive stngi.Sistemul arterial al lobului superior stng poate avea dou aspecte: tipul concentrat, n care sunt numai trei artere pentru lobul superior i tipul dispersat, n care exist pn la apte artere.Aceste artere se pot clasifica astfel:-artere peribronice;-artere suprabronice;-artere retrobroniceSistemul venos al lobului superior stng, spre deosebire de cel al plmnului drept, are toate trunchiurile venoase n mediastin.Vena pulmonar stng este format din doua rdcini: superioar i inferioar.Rdcina superioar este mai voluminoas ca cea inferioar i este format din unirea a dou trunchiuri venoase: prehilar i intraculminolingular.Rdcina inferioar mai scurt i mai puin voluminoas dect precedenta, este format din venele lingulare superioar i inferioar, drennd sngele din cele dou segmente lingulare.Lobul inferior stngEste mai mic dect omologul sau drept; este format tot din cinci segmente, singura deosebire fiind existena a patru bronhii segmentare, rezultate prin unirea segmentelor ventral, bazai i paracardiac n trunchiul ventroparacardiac.Bronhia lobar inferioar stng exist ntotdeauna ca trunchi propriu, ea continu bronhia primitiv stng i se mparte tipic n dou trunchiuri: apical (bronhia Fowler) i trunchiul piramidei bazale.Sistemul arterial al lobului inferior stng, mai simplu dect cel drept, este format din: artera apical inferioar unic i artera piramidei bazale.Sistemul venos al lobului inferior stng este asemanator cu cel al lobului inferior drept; vena pulmonar inferioar dreneaz sngele numai din lobul inferior i este format din unirea a dou rdcini: superioar i inferioare.Clasificarea segmentelor pulmonare

Plmnul drept: lobul superior Segmentul apical SI Segmentul dorsal S2 Segmentul ventral S3 Plmnul drept: lobul medial Segmentul laleral S4 Segmentul medial S5 Plmnul drept: lobul inferiorSegmentul apical S6 Segmentul paracardiac S7 Segmentul venlro-bazal S8 Segmentul larelo-bazal S9Plmnul stng: lobul superior Segmentul apico-dorsal SI+S2 Segmentul ventral S3 Segmentul lingular superior S4 Segmentul lingular inferior S5 Segmentul apical S6 Segmentul medio-bazal S7Plmnul stng:lobul inferiorSegmenlulventro-bazalS8Segmentullarelo-bazalS9Segmentul postero-bazal S

Fig. 7Segmentatia plamanilor drept si stangAnatomia spaiului pleuralPleura este seroas care mbrac plmnii i formeaz un sac cu dou foie: visceral i parietal, care se continu una cu alta la nivelul hilului. Feele pleurale care se privesc sunt netede, lucioase, umectate de un strat foarte subire de lichid. Ele delimiteaz un spaiu virtual: cavitatea pleural. Aceasta devine real numai atunci cnd ntre pleura parietal i cea visceral patrude aer sau se formeaza un lichid patologic.Pleura visceral acoper n ntregime plmnul ptrunznd pn n fundul scizurilor. Se prezint ca o foi foarte elastic care urmeaz ntocmai expansiunea lobilor n timpul respiraiei. Histologic, ea este constituit din cinci straturi: stratul mezotelial, stratul submezotelial, stratul fibroelastic superficial, stratul conjunctiv subpleural i stratul fibroelastic profund. Ultimele dou straturi se continu cu septurile interlobulare i au un rol funcional deosebit de important n mecanica respiratorie.Pleura parietal este mai groas i mai rezistent dect cea visceral; ea cptuete pereii cavitii n care este coninut plmnul.

Fig.8Proiecia recesurilor pleurale pe peretele anterior al toracelui (dup Paturet)Structura pleurei parietale este foarte asemntoare cu cea a pleurei viscerale, dar ea posed, spre exterior, un al aselea strat: stratul subfascial, prin care ader la peretele toracic. In funcie de pereii pe care i tapeteaz ea poart numele de pleur costal, pleur diaffagmatic, pleur mediastinal i pleur apical. La locul de trecere ntre perei, pleura parietal formeaz funduri de sac sau recesuri.Pleura parietal este mai des interesat de procesele patologice, reacioneaz brutal la infecii, atingnd n cazul unei pahipleurite vechi grosimi de 5-6 cm. Este foarte bine vascularizat.Inervatia plmnuluiPlmnul este inervat de o reea nervoas vegetativ provenit de la dou plexuri mixte: plexul pulmonar anterior i plexul pulmonar posterior.Inervaia plmnilor este:a)motorie, asigurat de simpatic - fibre postganglionare, i parasimpatic -nervul vag;b)senzitiv - anexat simpaticului i parasimpaticului.Simpaticul are aciune bronhodilatatoare, vasodilatatoare i de relaxare a musculaturii bronice. Parasimpaticul are aciune bronhoconstrictorie, vasoconstrictorie i de hipersecreie de mucus.

1.2.FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

RespiraiaFuncia prin care organismul ia din mediul lui de via oxigenul i elibereaz dioxidul de carbon se numete respiraie.Respiraia este o funcie vegetativ, de nutriie, i se compune din dou faze: o faz care se petrece la nivelul alveolelor pulmonare n care se realizeaz schimbul de gaze ntre mediul extern i snge. Aceasta este respiraia pulmonar sau extern. A doua faz se petrece la nivelul esuturilor i const n schimbul de gaze dintre celule i mediul intern al organismului. Aceasta este respiraia tisular sau intern.Transportul gazelor la nivelul celor dou suprafee de schimb este fcut de snge.Ventilaia pulmonarPrin procesul de vantilaie pulmonar, aerul atmosferic este introdus n plmni. Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese: inspiraie i expiraie.Inspiraia este un proces activ datorat contraciei muchilor inspiratori. Inspirul normal dureaz o secund.Expiraia este un proces pasiv prin care aerul este eliminat din plmni. La adult dureaz dou secunde. In inspiraie, volumul cavitii toracice se mrete, iar n expiraie cutia toracic revine la dimensiunile avute anterior.Ciclul respirator are o durat de trei secunde ceea ce revine la douzeci de micri respiratorii pe minut. Frecvena respiratorie normal este de aproximativ 16-20 R/min. conform OMS.Valoarea fiziologic a capacitii vitale pulmonare este de aproximativ 3600-4000 ml. Capacitatea vital crete n timpul efortului fizic i scade n repaus.Reglarea respiraiei se face cu ajutorul centrilor respiratori care sunt localizai astfel: la nivelul bulbului se afl 2 centri (unul inspirator, altul expirator), iar n punte se afl un centru regulator. Aceasta este reglarea nervoas. Reglarea chimic sau umoral se face la nivelul arcului aortic i al sinusului carotidian.

1.3.ANATOMIE PATOLOGIC

Caracteristici macroscopiceCarcinomul bronic apare mai frecvent n plmnul drept dect n cel stng (6/4) i mai frecvent n lobii superiori dect n cei inferiori. Localizarea clasic este n segmentele ventrale ale lobilor superiori.Originea anatomic a CBP poate fi clasificat dup Shields (1995) n :central - bronhia primitiv, bronhia lobar, primele bronhii segmentare ale lobului inferior;zona intermediar - bronhiile segmentare de ordinul trei, patru i posibil cinci;zona periferic ce cuprinde bronhiile distale i bronhiolele (50-60%). Carcinomul cu localizare central apare macroscopic ca o mas tumoral solid, neregulat, de dimensiuni variabile, n general omogen cu o suprafa de seciune cenuie sau albicioas. Suprafaa endobronic este tipic ulcerat. Prin creterea endobronic poate realiza obstrucia parial sau complet a lumenului bronic, astfel nct se ntlnesc frecvent aspecte patologice ca atelectazia, broniectaziile secundare i supuraiile pulmonare retrostenotice. Dezvoltarea extrabronic produce infiltrarea tumoral a parenchimului pulmonar pe distane variabile.Carcinomul cu localizare periferic are un aspect dur, neregulat i poate s prezinte o demarcaie net. de esutul pulmonar nconjurtor; suprafaa de seciune este omogen. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta necroz central cu cavitaie. Frecvent se observ ombilicarea sau ncreirea pleurei viscerale supraiacente.Caracteristici histologiceClasificarea histologic anterioar dat de O.M.S. n 1967 a fost ndelung criticat pentru utilizarea cu precdere a unor criterii de diagnostic anatomice, nelegate de histogeneza sau gradul de difereniere celular, de ignorarea tumorilor mixte, formate din mai multe tipuri celulare, de existena a numeroase subgrupe departajate pe criterii calitative, arbitrare, greu de recunoscut.Principalele dificulti au aprut la recunoaterea subtipurilor carcinomului cu celule mici i celule mari i la departajarea carcinomului cu celule mici poligonale de carcinomul cu celule mari. Numai n 38% din cazuri un grup de specialiti n domeniu (anatomopatologi) au dat rezultate concordante.Pentru a face clasificarea tumorilor pulmonare mai raional i reproductibil, un comitet de experi O.M.S. a propus n 1981 simplificarea subgrupelor i introducerea displaziei carcinomatoase in situ. Totodat s-a acordat o mai mare importan gradului de difereniere celular n clasificarea tumorilor pulmonare.

A.Tumori benigneB.Displazie carcinomatoas in situC.Tumori maligne1.carcinom epidermoid - varianta scuamoas -varianta exofitic endobronic2.adenocarcinom - acinar -papilar -carcinom bronhioloalveolar -carcinom solid cu formare de mucus3.carcinom nedifereniat cu celule mari -cu celule gigante -cu celule clare -neuroendocrin4.carcinom nedifereniat cu celule mici -cu celule " boabe de ovz " -cu celule intermediare -mixt5.carcinom adenoscuamos.Displazia carcinomatoas in situ se localizeaz mai frecvent n bronhiile mari (segmentare), de unde eventual se extinde proximal n bronhiile lobare i principale. Displazia scuamoas este bine delimitat n suprafa de epiteliul nomlal, iar n profunzime nu ptrunde n submucoas. Macroscopic, se prezint ca o plac alb sau ca o mas papilar uor de vizualizat i rezecat bronhoscopic; displaziile plate sunt greu de recunoscut optic. Uneori displazia intereseaz celulele duetelor glandulare din submucoas i n acest caz nu trebuie confundat cu invazia limfatic a submucoasei din carcinomul extins. Prognosticul este bun, dar s-au comunicat cazuri cu microinvazie n zona excizat la care decesul s-a produs prin metastaze intratoracice sau la distan.

Fig.9Displazie pulmonarCarcinomul cu celule scuamoase (epidenoid) ocup primul loc printre cancerele pulmonare la brbai (44,5%) i locul al doilea la femei (20-30%) dup adenocarcinom. Deriv histologic din celulele ciliate ale epiteliului bronic. Este relativ uor de recunoscut datorit celulelor sub form de cuiburi, a punilor intercelulare i perlelor de cheratin, care amintesc morfologic de celulele scuamoase din epiderm. Crete ncet i metastazeaz tardiv. Indexul de ncorporare a timidinei tritiate este de 3-4 % fa de 16, 7% n carcinomul cu celule mici i rata de dedublare celular de 130 zile fa de 77 zile. Cu ct numrul celulelor difereniate i cheratinizate este mai mare, cu att rata de cretere celular este mai mic i prognosticul mai bun. Carcinomul cu celule scuamoase furnizeaz procentul cel mai ridicat de cancere pulmonare n stadiul I rezecabil (40-60%) cu cea mai mare durat de supravieuire (peste 80% la 5 ani). Propagarea intratoracic se face pe cale limfatic i invazie direct. Majoritatea cancerelor pulmonare, care invadeaz peretele toracic, inclusiv sindromul Pancoast-Tobias, sunt de tip scuamos. Localizarea de regul pe bronhiile mari * determin cu o frecven mai mare dect n toate celelalte tipuri de cancer pulmonar, tuse, hemoptizie i dispnee cu uiertur (wheezing). Din punct de vedere radiologie, carcinomul scuamos lrgete mediastinul, provoac atelectazii segmentare sau lobare i caviteaz n 20% din cazuri; poziia central l face accesibil bronhoscopului i examenului citologic al sputei.

Fig. 10Tumora primaraAdenocarcinomul a devenit cea mai frecvent tumor pulmonar la femei (32-38%) i ocupa locul al doilea la barbai (21-32%) dup carcinomul scuamos.

Fig. 11Frontiu: adenocarcinoma bronhopulmonarConform noilor criterii de diagnostic, orice tumor pulmonar productoare de mucus, chiar dac nu are structur acinar este adenocarcinom. Din acest punct de vedere carcinomul bronhoalveolar este o variant histologic a adenocarcinomului cu originea n celulele alveolare de tip II. Cele trei forme histologice (acinar, papiar, bronhoalveolar) coexist i nu se remarc prin particulariti clinice sau de prognostic. O semnificaie terapeutic i prognostic mai mare o are gradul de difereniere celular. Adenocarcinoamele bine difereniate au un prognostic similar cu carcinomul scuamos. n peste 3/4 din cazuri adenocarcinomul se localizeaz periferic, realiznd aspect de nodul; caviteaz n 10-15% din cazuri. Nu produce atelectazie pulmonar i datorit poziiei periferice nu are simptomatologie clinic n cea mai mare parte a evoluiei.

Fig. 12Malignizarea i metastazareaCarcinomul bronhoalveolar reprezint aproximativ 10% din totalul tumorilor pulmonare i deriv histologic din celulele bronhice fr cili (celule Clara). Are aspect radiologie difuz sau multinodular. Este primitiv multicentric i disemineaz bronhogen, caviteaz rar i datorit extinderii periferice asociaz pleurezie carcinomatoas. In peste 50% din cazuri este inoperabil, prognosticul fiind bun n formele tumorale mici i localizate.Carcinomul cu celule mici reprezint 10-20% din totalul cancerelor pulmonare. Deriv histologic din celulele stratului bazai sau din celulele Kulchitsky, caz n care se nrudete prin originea comun neuroectodermic cu celula carcinoid. Ambele tipuri celulare secret peptide active biologic, dup ce n prealabil capteaz i decarboxileaz precursorii aminelor (amine precursor uptake and decarboxilation-APUD). Nucleul este dens, hipercrom, citoplasm puin. Dup noua clasificare OMS sunt acceptate dou subtipuri celulare (cu celule asemntoare boabelor de ovz i intermediar). In timp ce carcinomul cu celule mici se recunoate uor n cadrul tumorilor pulmonare (concordana diagnostic 94%) departajarea celor dou subtipuri celulare este dificil (concordana diagnostic 54%). Identificarea fiecrui subtip histologic are totui importana practic ntruct rspunsul terapeutic i prognosticul este mai prost, iar frecvena metastazelor cerebrale este mai mare (49% fat de 11%) n carcinomul "cu boabe de ovz", comparativ cu tipul intermediar. Carcinomul cu celule mici crete repede, invadeaz i metastazeaz precoce. Radiologie, tumora este localizat central i mpreun cu carcinomul scuamos furnizeaz majoritatea cazurilor de lrgire mediastinal. Metastazeaz frecvent i precoce pe cale hematogen cerebral, (50%), osos, suprarenalian, hepatic.Carcinomul cu celule mari reprezint 6-14% din totalul cancerelor pulmonare. Este mai frecvent observat la femei i are origine histologic comun cu adenocarcinomul. Celulele sunt mari i clare, asemntoare celulelor alveolare din cursul vieii fetale. Relevarea unor subtipuri histologice prin microscopie electronic nu are implicaii terapeutice sau prognostice. Carcinomul cu celule mari se localizeaz mai frecvent periferic, subpleural, sub forma unei mase, dar i central i n cmpurile pulmonare medii. Caviteaz frecvent, se extinde ctre segmentele apicale, metastazeaz limfatic ihematogen, iar prognosticul este asemntor adenocarcinomului i este dependent de gradul de difereniere celular i stadiul bolii la depistare.

Concluzionnd, noua clasificare reprezint un progres prin simplificare i acordarea unei mai mari importane gradului de difereniere celular, totodat clasificarea fiind perfectibil.

Metastazarea- carcinomul bronicCarcinomul bronic metastazeaz pe trei ci:extensia direct;metastazarea limfatic;metastazarea hematogen.

Fig. 13Metastazarea hematogenExtensia direct se poate produce n parenhimul pulmonar adiacent (inclusiv pe scizuri), de-a lungul bronhiei de origine i n structurile adiacente din cutia toracic (pleura parietal, peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diaffagmul, marile vase, cordul, esofagul, etc.)Metastazarea limfatic este influenat de tipul celular, dar i de mrimea tumorii. Primele staii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plamanului ipsilateral, apoi sunt prinsi ganglionii statiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadati in timp ce ganglionii hilari sunt indemni,Diseminarea limfatica este cel mai frecvent ipsilaterala dar poate fi si contralaterala.

Fig. 14Adenopatie latarocervicalaDiseminarea hematogen se produce datorit invaziei ramurilor venoase pulmonare de ctre carcinom, uneori extensia tumoral ajungnd pn n atriul stng. i artera pulmonar este frecvent invadat, invazia vaselor mari constituind un factor de prognostic ntunecat.Sediile cele mai frecvente ale metastazrii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constat modificri secundare n rinichi, pancreas, piele i alte organe, inclusiv cord.

1.4.SIMPTOMATOLOGIECancerul bronhopulmonar da natere la semne i simptome variate, pornind de la creterea locala a tumorii, a invaziei sau obstruciei structurilor adiacente, a creterii n ganglionii locali prin diseminarea limfatic, dezvoltarea metastazelor la distan prin diseminare hematogen sau ca un efect ce rezult din secreia de ctre tumor a unui hormon peptidic (sindrom paraneoplazic). O identificare corect a semnelor i simptomelor va ghida evoluia ulterioar, tratamentul i va fi important i din punct de vedere prognostic.Utiliznd programele de screening i excluznd persoanele sntoase, 5 pana la 15 procente din bolnavii de cancer pulmonar au fost detectai n timp ce erau asimptomatici, ntmpltor, la o investigaie radiologic cord-pulmon de rutin, n timp ce majoritatea pacienilor se prezint cu semne i/sau simptome.Semnele i simptomele induse de creterea central sau endobronhial a tumorii primare includ: tuse, hemoptizie, wheezing, stridor, dispnee, pneumonie (febr i tuse expectorant) datorate obstruciei. Semnele i simptomele datorate dezvoltrii periferice a tumorii primare includ durere prin implicarea pleurei sau a peretelui toracic, tuse, dispnee prin mecanism restrictiv, precum i simptome ale abcesului pulmonar date de cavitatea tumoral.Semne i simptome datorate invaziei regionale, n cavitatea toracic, a tumorii prin contiguitate sau prin metastaze n ganglionii regionali, includ: durere toracic, obstrucie traheal, compresia esofagului cu disfagie, sindrom de ven cav superioar (5%), simptome febrile respiratorii la 22% din pacieni, paralizia nervului recurent laringeal cu ragueal, paralizie de nerv ffenic ipsilateral cu ridicarea hemidiaffagmului (rar simptomatic) i dispnee, colecii pleurale recidivante, sindrom Claude Bemard-Homer.Sindromul Pancoast-Tobias rezult prin extinderea local a tumorii (de obicei epidermoid), a crei cretere n apexul pulmonar interfer traiectele nervilor C8, TI i T2 manifestdndu-se prin durere n umr care iradiaz caracteristic n teritoriul inervat de ulnar; adesea radiologie se poate observa distrugerea primelor dou coaste. S-a observat ca sindroamele Pancoast-Tobias i Claude Bemard-Homer pot coexista.Alte probleme ale invaziei regionale includ: tamponada cardiac, aritmii, insuficien cardiac (prin invazia pericardului i a cordului), obstrucie limfatic avnd ca rezultat pleurezia, hipoxemie. In plus, carcinomul bronholoalveolar poate disemina transbronhiolar ducnd la apariia tumorii pe largi arii alveolare, fapt ce determin imposibilitatea transferului de oxigen, insuficien respiratorie, dispnee, hipoxemie i producerea masiv de sputa.

Fig. 15Ginecomastie unilaterala dezvoltata la un pacient cu CBP scuamosMetastazele extratoracice s-au gsit la autopsie n 50% din cazurile de carcinom epidermoid, 80% din cele cu adenocarcinom i cancer cu celule mari i peste 95% la cancrele cu celule mici. Studiul autopsiilor a demonstrat c s-au gsit metastaze ale cancerului pulmonar n aproape toate organele, deci majoritatea pacienilor vor avea eventual nevoie de un tratament paliativ. Principalele probleme clinice datorate metastazelor extratoracice ale cancerului pulmonar sunt:- metastaze cerebrale (3-6%) cu deficiene neurologice: hemiplegie, tulburri de personalitate, confuzie, tulburri de vorbire i vedere, durere;-metastaze osoase (1-2%) cu durere i fracturi n os patologic;-invazia medular cu citopenie, leucoeritroblastoz;-metastaze hepatice cu disfuncii biochimice ale ficatului, anorexie, obstrucie biliar, durere;-metastaze ganglionare n regiunea supraclavicular, rar n axil (ganglionii sunt dureroi, pot ulcera);-sindroame de compresie spinal a cordului prin metastaze osoase sau epidurale.Sindroamele paraneoplazice apar adesea n cancerul pulmonar i pot fi primul semn de recuren. In plus, sindroamele paraneoplazice pot mima o boal metastatic i dac aceasta nu este gsit ne vom gndi la cel mai adecvat tratament paliativ, n loc de un tratament curativ. Adesea un sindrom paraneoplazic poate fi ndeprtat printr-un tratament cu succes al tumorii. In unele cazuri fiziopatologia unui sindrom paraneoplazic este cunoscut, n special cnd un hormon cu activitate biologic este secretat de ctre tumor. Oricum, n multe cazuri fiziopatologia este necunoscut.

Fig. 16Refracie musculara i ptozapalpebrala dreapta n cadrul sindroamelor asociate CBP

1.Simptomele sistemice nespecifice cum ar fi astenia, anorexia, caexia i pierderea n greutate (notata la 30% din pacieni) cu febra i deprimare imunologic, sunt sindroame paraneoplazice de etiologie necunoscut (ar putea fi implicate citokine de tipul IL-1 sau factorului de necroz tumoral alfa); n 1990 Feinstein i Wells au sugerat chiar un sistem de stadializare a severitii clinice, n care fenomenele clinice sunt grupate n ordinea creterii impactului prognosticului nefavorabil n 5 grupe.2.Sindroamele endocrine sunt ntlnite la 12% din pacieni i au cele mai bune explicaii fiziopatologice, includ:-hipercalcemia i hipofosfatemia datorate secreiei de ctre carcinomul epidermoid a hormonului paratiroidian sau a unei peptide PTH-related;-hiponatremia cu sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-Bartter) sau factor natriuretic ectopic care se asociaz exclusiv cu cancerul cu celule mici;-alte dezechilibre hidro-electrolitice sunt de obicei rezultatul secreiei ectopice de ACTH, de ctre cancerele cu celule mici, aceasta fiind cea mai frecvent modificare hormonal paraneoplazic.3.Sindroame ale esutului conjunctiv scheletic includ degete hipocratice, osteoartropatii hipertrofice pulmonare n 1-10% din cazuri (asociat cu adenocarcinomul).

Fig. 17HPOA la glezna unui pacient cu CBP4.Sindroame neurologic-miopatice s-au descris la numai 1 % din cazuri, dar au un aspect dramatic incluznd: sindromul miastenic Eaton-Lambert n cancerul cu celule mici, neuropatii periferice, degenerare cerebelar subacut, degenerare cortical (leucoencefalopatia multifocal progresiv), nevrit optic, polimiozite identificate alturi de toate tipurile de cancer pulmonar.5.Tulburrile hematologice apar n 1-8% din cazuri i includ:-tromboflebite venoase migratorii (sdr. Trousseau);-tromboze nebacteriene;-endocardite cu emboli arteriali;-coagulare intravascular diseminat (C.I.D.) cu hemoragii;-anemie aplastic, granulocitoz leucoeritroblastoz, trombocitopenie, eozinofilie.6.Manifestri cutanate ca dermatomiozitele, hipercheratoz, hiperpigmentarea, eritema gzratum repens, hipertricoza lanunginosa ctigat i acanthozis nigricans se ntlnesc rar (sub 1 %), asemenea manifestrilor renale reprezentate de sindromul neffotic i glomerulonefrite.

Fig. 18Paralizie de corzi vocale (stg.)datorit implicrii nervului laringean recurent la un pacient cu CBP

1.5.STADIALIZAREA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONARStadializarea TNMIn cele ce urmeaz vom prezenta stadializarea morfologic TNM a cancerului bronhopulmonar. Actualmente este n uz clasificarea propus de American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting (AJC) modificat n 1986, reactualizat i publicat n American Cancer Asociation Journal n oct. 1997. In aceast clasificare extensia tumoral este apreciat prin descriptorul T, pretena metastazelor n ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezena sau absena metastazelor la distant prin descriptorul M. Pacienii vor fi astfel plasai n diferite stadii n funcie de combinaiile TNM rezultate n urma explorrilor efectuate. Aceast clasificare se utilizeaz pentru cancerele cu celule, altele dect cele mici (non small cell lung cancer -NSCLC).TUMORA PRIMAR (T)Tx: prezena tumorii primare nu poate fi observat sau este dovedit prin prezena celulelor maligne n sput, fr ns a fi vizualizat radiologie sau prin bronhoscopie;TO: nu exista tumor primar;Tis: carcinom in situ;TI: tumor cu diametrul cel mai mare mai mic de 3,0 cm, nconjurat de plmn sau pleur, fr a invada bronhia principal;T2: tumora cu diametrul cel mai mare ce depete 3,0 cm, invadeaz bronhia principal, la mai mult de 2,0 cm de carin; asociat cu atelectazii sau pneumonii obstructive ce se extind ctre regiunea hilar, dar nu cuprind ntregul plmn;T3: tumora de orice mrime cu extindere direct la peretele toracic (incluznd sulcus tumor superior), diaffagm, pleura mediastinal, pericardul parietal; o tumor n bronhia principal la cel puin 2,0 cm de carin, dar fr implicarea acesteia; asociat cu atelectazii, sau pneumonii obstructive n ntregul plmn; T4: tumor de orice mrime care invadeaz.: mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, esofagul, corpurile vertebrale, carina; sau o tumor cu revrsat pleural malign.AFECTAREA GANGLIONAR [N]Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi investigai;NO: nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali;NI: metastaze n ganglionii limfatici ipsilateral peribronhial i/sau ipsilateral hilar, incluznd invazia direct;N2: metastaze n ganglionii limfatici mediastinal ipsilateral i/sau subcarinal; N3: metastaze n ganglionii limfatici contralateral mediastinal, contralateral hilar, supraclavicular.METASTAZAREA LA DISTANT (M)Mx: prezena metastazelor la distan nu poate fi dovedit;MO: tar metastaze la distan;Ml: metastaze la distan (depesc ganglionul supraclavicular).n funcie de grupul TNM se disting urmtoarele stadii:stadiul ocult definit prin Tx NO MO (secreiile bronhopulmonare conin celule maligne, dar nu exist dovezi pentru tumora primar, implicare ganglionar sau metastaze la distan);stadiul 0 definit prin Tis,NO,MO ;stadiul I definit prin TI,NO,MO sau T2,N0,M0 ;stadiul II definit prin TI,NI,MO sau T2,N1,M0 ;stadiul III cuprinde: - stadiul lila definit prin: T1,N2,M0 ; T2,N2,M0 ; T3,N0,M0 ; T3,N1,M0 ; T3,N2,M0 ; + stadiul Illb definit prin: orice T,N3,M0 ; T4, orice N,M0 ;stadiul IV definit prin: oriceT , orice N,M1.In ceea ce privete stadializarea anatomic a cancerului cu celule mici(small cell lung cancer -SCLC), sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacieni ce sunt poteniali candidai pentru rezolvare chirurgical. In celelalte cazuri se recomand ncadrarea pacienilor n dou grupe: boala limitat (limited stage) sau boala extensiv (extended stage).In boala limitat tumora este cantonat n hemitoracele ipsilateral cu sau fr invadarea mediastinului sau cu sau fr invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Reprezint 30% din cazuri n momentul diagnosticului.Boala extins este definit ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitat. Reprezint 70% din cazuri n momentul diagnosticului.Aceasta clasificare are implicaii prognostice i terapeutice.

1.6 DIAGNOSTIC DIFERENIALNeoplasmul bronhopulmonar poate fi confudat cu majoritatea bolilor pulmonare care determin modificri infiltrative, rotunde, cavitare, pleurale sau mediastinale. Astfel, problemele diagnosticului diferenial ale neoplasmului bronhopulmonar sunt strns legate de forma sa anatomoradiologic i se ridic, n special, nainte de efectuarea bronhoscopiei sau excluderea bacteriologic a tuberculozei. Principalele afeciuni pulmonare care trebuie evocate n diagnosticul diferenial ale neoplasmului bronhopulmonar sunt: granuloame infecioase i neinfecioase, leziuni diverse (chist hidatic, chist bronhogenic, etc.), sarcoidoze, adenopatii silicotice, pneumopatie acut (diverse etiologii), pneumonii cronice, abces pulmonar, pleurezii serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Majoritatea problemelor pe care le ridic diagnosticul diferenial al neoplasmului bronhopulmonar pot fi rezolvate dac datele de istoric i de examen clinic sunt corect cunoscute i evaluate, dac examenul radiologie este corect i imaginile radiologice actuale sunt comparate cu filme radiologice toracice anterioare i dac examenul bronhoscopic i/sau examenul citologic dau rezultate ferme.Pe baza acestor date se poate formula, n majoritatea cazurilor, un diagnostic corect. Pentru cazurile neelucidate se poate lua decizia de tomografie computerizat sau puncie percutan transtoracic n tumor.1.7 TRATAMENTUL CANCERULUI BRONHOPULMONARIn cele ce urmeaz se vor prezenta direciile modeme de tratament (American Lung Association, oct. 1997) n cele dou forme majore : NSCLC i SCLC. Tratamentul n cancerul bronhopulmonar cu celule altele dect mici -NSCLCVom trece n revist metodele actuale de tratament:chimrgical;radioterapie;citostatic; alte forme de tratament, n funcie de stadializarea TNM.Stadializarea TNM reprezint factorul major ce infuenteaz alegerea principiilor de tratament optime.O vedere de ansamblu arat c rezultatele tratamentului standard n NSCLC sunt modeste n majoritatea cazurilor, cu excepia celor bine localizate. Toi pacienii diagnosticai de curnd cu NSCLC sunt poteniali candidai pentru studii ce evalueaz noi forme de tratament. Chirurgia este cea mai eficace metod curativ pentru aceast boal; radioterapia poate produce vindecare ntr-o mic minoritate de cazuri, dar este un bun tratament paliativ la majoritatea pacienilor. n stadiile avansate ale bolii, chimioterapia ofer modeste mbuntiri n supravieuirea medie, care oricum este foarte mic; impactul chimioterapiei asupra calitii vieii necesit nc s fie studiat.Principii de tratament sub evaluare includ combinarea tratamentelor locale (chirurgical), regionale (radioterapia) i sistemice (chimioterapia i imunoterapia), precum i creterea eficienei sistemelor terapeutice. Civa dintre noii ageni, incluznd PACLITAXELUL (TAXOL), DOCETAXEL (TAXOTERE), TOPOTECAN, IRINOTECAN, VINORELBINA, GEMCITABINA , s-au artat a fi activi n tratamentul NSCLC avansat.Ca urmare, vom ncerca o prezentare a direciilor de tratament axat n principal pe stadializarea TNM.1.Stadiul ocult (TX.N0.M0) Dup descoperirea tumorii primare, tratamentul este determinat de stabilirea stadiului. Tratamentul este identic cu cel recomandat pacienilor cu NSCLC n acelai stadiu.2.Stadiul 0 (Tis.N0. MO) Este echivalent cu carcinomul in situ, neinvaziv i incapabil de metastazare, dar cu o inciden foarte mare de apariie ulterioar a tumorii primare. Opiunile de tratament se rezum la:a. rezecie chirurgical prin cea mai puin extensiv tehnic posibil(segmentectomia sau rezecia atipic) pentru a pstra maximum de esut pulmonar funcional din moment ce pacienii au risc crescut de un al doilea cancer pulmonar;b. terapia fotodinamic endoscopic cu un derivat de hematoporfirin a fost descris ca o alternativ a rezeciei, ns, folosit doar la pacieni atent selecionai.3. Stadiul I (TI-2.N0M0) si stadiul II (T1-2MM0)a.Lobectomie, segmentectomie, pneumonectomie sau rezecie atipic n funcie de caz, cunoscnd faptul ca tratamentul chirurgical este de elecie n aceast stadializare. La pacienii cu insuficien respiratorie se va face segmentectomie sau rezecie atipic prin toracoscopie video-asistat pentru a putea face rezecia ct mai limitata. De asemenea, la pacienii n stadiul I cu tumor mai mic de 3 cm, se va face rezecia cea mai puin extensiv deoarece studii conduse de Lung Cancer Study Group au artat (n 1997), c nu exist o cretere a recurenei sau o scdere a ratei supravieuirii la pacienii cu rezecie limitat fa de cei cu rezecii extinse.La pacienii n stadiul II se vor biopsia i ganglionii limfatici mediastinali din fiecare staie limfatic ipsilateral, iar dac este cazul, se face limfadenectomie radical. Mortalitatea postoperatorie este de 3-5% n rezecii limitate i de 5-8% n pneumonectomii.b.Radioterapie n scop curativ la pacienii care au contraindicaie de chirurgie. Radioterapia primar const n aproximativ 6.000 cGy administrai cu un echipament de megavoltaj folosind fracionarea convenional, aceasta asigurnd o supravieuire la 5 ani de 10-27 %. Aflat nc sub evaluare clinic, terapia cu doze mai mari de 6.000 cGy, a dat rate de supravieuire la 5 ani de pn la 60 %.c.Chimioterapie adjuvant postoperatorie este utilizat ntruct muli pacieni ce au suferit rezecii dezvolt metastaze locale sau regionale, dar cu toate caceast terapie duce la scderea apariiei recurenelor i metastazelor, nu s-a nregistrat o cretere semnificativ a ratei de supravieuire. Astfel, dup prima rezecie, trebuie ncurajat tratamentul adjuvant cu cisplatin, doxorubicin i ciclofosfamid.d.Radioterapia pre- i postrezecie d o mai mare eficacitate actului operator.e.Terapia fotodinamic endoscopic este recomandat numai pacienilor T1N0M0, foarte atent selecionai.f.Imunoterapia adjuvant activ cu antigene specific tumorale sau pasiv cu BCG intrapleural, CORINEBACTERIUM PARVUM i LEVAMISOL. Pentru stadiul II se administreaz BESTATIN, un agent imunomoderator.4.Stadiul III a (T1-3.N2.M0 sau T3.N0-2.M0).In funcie de circumstanele clinice putem utiliza:1.Tratamentul chirurgical utilizat ca unic metoda doar n cazuri atent selecionate.

Fig.252.Chimioterapie combinat cu alte tipuri de tratament; studiile au artat o reducere de pn 10% a riscului de deces fa de alte metode de tratament utilizate in acest stadiu.Tratament chirurgical i radioterapie postoperatorie.Radioterapie ca tratament unic.5. Stadiul III b (T4,N3,M0)Pacienii aflai n acest stadiu nu mai beneficiaz de tratament chirurgical,dar dau rezultate bune la chimioterapie, chimioterapie plus radioterapie sau doar radioterapie ca metod unic, n funcie de localizarea tumorii i de starea pacientului. Majoritatea pacienilor cu o stare general bun pot fi luai n considerare pentru combinarea modalitilor de tratament, excepie fcnd cei cu pleurezie malign care vor urma un tratament asemntor stadiului IV. Ca urmare se poate alege una din urmtoarele posibiliti:Radioterapie ca tratament unic.Chimioterapie combinat cu radioterapie.Chimioterapie ca tratament unic.Radioterapie combinat cu crioterapie (tratament aflat nc n studiu).6. Stadiul IV (orice T. oriceN. Ml)1.Extirpare chirurgical a metastazei cerebrale solitare i a tumorii primare (cnd este cazul), urmat de cel mai adecvat tratament chimioterapie i iradierea situsurilor tumorii primare i a metastazei cerebrale, administrndu-se zilnic fraciuni de 180-200 cGy.2.Radioterapie paliativ.3.Chimioterapie. Urmtoarele combinaii produc creteri apropiate ale ratei de supravieuire:CISPLATIN + VINBLASTINA;CISPLATIN + VINBLASTINA+ MITOMYCINA;CISPLATIN+ NAVELBINA;CISPLATIN+ VINDESINA;CISPLATIN + PACLITAXEL;CARBOPLATIN + PACLITAXEL.

4.Tratament endobronic cu laser cu bioxid de carbon sau NEODIMIUM i/sau brahiterapie (terapie radiant interstiial cu surse implantabile permanente) n cazul leziunilor obstructive dup ce se evalueaz gradul de obstrucie, eviden radiologic a colapsului pulmonar, modificrile acute ale oxigenrii i ventilaiei, precum i prezena tusei i hemoptiziei. De asemenea, se mai folosesc debridarea mecanic, criochirurgia, terapia fotodinamic i stenturile endobronice (stenturi Gianturco-Varela, 1990).

Tratamentul cancerului bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)Fr tratament, cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) are cea mai agresiv evoluie clinic dintre toate tipurile de tumor pulmonar, cu o supravieuire medie de la diagnostic de doar 2-4 luni. Comparativ cu celelalte tipuri de cancer, SCLC are cea mai mare tendin de a fi larg diseminat la momentul diagnosticului, rspunzand ns mult mai bine la chimioterapie i iradiere. Dei cu cteva decenii n urm, tratamentul chirurgical era de electie n toate formele de cancer bronhopulmonar, aceast atitudine a fost abandonat n cazul SCLC, avnd n vedere metastazarea timpurie ce face ca metodele locale de tratament s nu produc o cretere a duratei medii de via. Prin introducerea pacientului n asocierile chimioterapice actuale supraviuirea este cert prelungit de 4-5 ori comparativ cu pacienii ce nu urmeaz aceste tratamente. Mai mult dect att, aproximativ 10% dintre aceti pacieni scap de boal (free of disease) peste doi ani de la iniierea tratamentului, perioad n care majoritatea recderilor apar. Aceti pacieni au ns risc de a deceda din cauza cancerului pulmonar (SCLC sau NSCLC); supravieuirea la 5 ani este de 5-10% .In momentul diagnosticului, aproximativ 40% din pacieni prezint o tumor ce cuprinde hemitoracele de origine , mediastinul sau ganglionii limfatici supraclaviculari. Acest stadiu se definete ca fiind forma limitat a SCLC i cei mai muli dintre supravieuitorii la 2 ani ce nu mai prezint senine clinice de boal provin din acest stadiu. In condiiile unui tratament adecvat se ateapt o supravieuire medie de 16-24 de luni. In cazul n care tumora se rspndete dincolo de aria supraclavicular discutam despre forma extins a SCLC cu un prognostic mai sever dect forma limitat. Metodele de tratament actuate sunt "standard" sau "sub evaluare clinic".

Forma limitatTratament standard:1.Combinarea diferitelor tipuri de asocieri de chimioterapice cu iradierea toracic. Urmtoarele variante produc supravieuiri, similare:ETOPOSID + CISPLATIN + 4.000-4.500 cGy iradiere toracic ETOPOSID + CISPLATIN + VINCRISTIN + 4.500 cGy iradiere toracic Pacienii care urmeaz acest tratament trebuie supui i unei doze profilactice de 24.000 cGy iradiere cranian, deoarece la 2-3 ani de la nceperea tratamentului au risc de 60% de a dezvolta metastaze ale sistemului nervos, iradierea scznd riscul cu 50%.1.Asocieri de chimioterapice, ca tratament unic, pentru pacienii cu insuficien respiratorie.2.Rezecie chirurgical urmat de chimioterapie sau urmat de chimioterapie i radioterapie toracic n cazuri foarte atent selecionate.

Tratamente aflate sub evaluare clinicArii active ale evalurii clinice n aceast form a SCLC includ noi asocieri medicamentoase, variaii ale dozelor tratamentelor actuale, rezecii chirurgicale ale tumorii primare, noi programe i tehnici de radioterapie.Forma extinsTratamentul standardAsocierile de chimioterapice reprezint unica opiune de tratament n acest stadiu, ntruct celelalte metode nu au dus la creteri ale ratei de supravieuire. Urmtoarele asocieri produc rate de supravieuire asemntoare:CDV : CICLOFOSFAMIDA + DOXORUBICINA + VINCRISTINA;CDE : CICLOFOSFAMIDA + DOXORUBICINA + ETOPOSID;ICE: IFOSFAMIDA + CARBOPLATIN + ETOPOSID;EC: ETOPOSID + CISPLATIN.i alte asocieri par s produc supravieuiri similare, dar au fost studiate mai restrns i sunt mai puin folosite:CICLOFOSFAMIDA + METROTREXAT + LOMUSTIN;CICLOFOSF AMID A+METROTREXAT+LOMU STIN+ VINCRISTINACICLOFOSFAMIDA+DOXORUBICINA+ETOPOSID+ VINCRISTINACICLOFOSFAMIDA + ETOPOSID + VINCRISTINAO mare parte dintre clinicieni folosesc secvenial aceste asocieri, altemndu-le, cu rezultate considerabile. Tratamente aflate sub evaluareS-au fcut pai mari n evaluarea unor noi asocieri, programe i variaii de doze de chimioterapice, precum i n eficiena transplantului de mduv.In ceea ce privete utilizarea imunoterapiei, studiile lui Cohen (1979) cu thymosin fraciunea V i Mattson (1991) cu alfa- interferon ar fi ncurajatoare, dar nu se pot trage concluzii definitive.1.8.PROFILAXIENeoplasmul bronhopulmonar este o boal care n majoritatea cazurilor poate fi prevenit prin suprimarea obiceiului de a fuma.Reducerea factorilor poluani, profesionali i atmosferici, este de asemenea important.Reducerea fumatului implic un ansamblu de msuri pe care trebuie s le foloseasc att comunitatea ct i corpul medical: informarea corect a publicului, educaia n coli i n familie, msuri educative specifice n mass-media, exemplul profesiunii medicale, etc.In multe ri precum SUA, Anglia, Olanda, Danemarca sunt formulate i aplicate programe ample de prevenire a neoplasmului bronhopulmonar, prin reducerea i suprimarea fumatului. n coninutul acestor programe se regsesc att msurile de informare a publicului asupra relaiei fumat-cancer, msurile educaionale la grupe de populaie cu risc, ct i reglementrile guvernamentale sau prin autoritile locale, care s protejeze pe nefumatori de efectele nefavorabile ale fumatului pasiv.

CAPITOLUL 2PROCESUL NURSINGCreterea continu a incidenei NBP face ca nelegerea etiologiei, preveniei i tratamentului acestei boli s fie de cea mai mare importan. In pofida progreselor nregistrate n nelegerea biologiei NBP i a identificrii unor noi ageni citostatici, supravieuirea rmne nesatisfacatoare. Speranele de ameliorare a rezultatelor se leag de tratamentele neadjuvante. Dou treimi dintre pacieni prezint boala diseminat, la momentul diagnosticului. Fr tratament, supravieuirea medie este de 6-8 sptmni. Chimioterapia crete durata supravieuirii.Prima sarcin de ngrijire este cunoaterea bolnavului n complexitatea sa psihosomatic: boala de care sufer, faza n care se gsete aceast boal, modul cum bolnavul suport suferina lui ca i problemele lui psihosociale, familiale, care l frmnt i sub tensiunea lor chiar i spitalizarea constituie pentru el o suferin major.Din informaiile culese de la bolnav, din sarcinile de ngrijire curent i cele specifice bolii n cauz, precum i din sarcinile primite de la medic n legtur cu cazul dat, asistenta medical i alctuiete planul de ngrijire pentru fiecare bolnav n parte.Planul de ingrijire cuprinde urmtoarele probleme:asigurarea condiiilor adecvate de mediu;ngrijirile generale;alimentaia;supravegherea bolnavului;recoltarea produselor biologice i pregtirea pentru explorri paraclinice;prevenirea i recunoaterea complicaiilor i aplicarea msurilor de urgen pn la venirea medicului;administrarea medicaiei i alte metode de tratament;pregtirea bolnavului pentru externare.Bolnavii seciei de pneumologie au nevoie de o ngrijire unitar. In aceste secii se regsesc cazuri hiperacute cu iminena permanent a pericolului de moarte. NBP genereaz tulburri ale respiraiei, ale aparatului cardiovascular, tulburri psihice (frica de moarte iminent). Asistenta medical trebuie s recunoasc ct mai precoce semnele tulburrilor i s anunte imediat medicul.ASIGURAREA CONDIIILOR DE MEDIU: saloanele trebuie s fie luminoase, cu o bun ventilaie. n aceste saloane trebuie evitat ridicarea prafului la curenia zilnic. Mobilierul trebuie s fie simplu i s nu rein praful.POZIIA bolnavului n pat este cea semieznd, dar dac starea bolnavului nu contrazice, poziia trebuie lsat la discreia lui. Bolnavul va fi ndemnat s i schimbe poziia ct mai des pentru evitarea escarelor.TOALETA bolnavului se va face n funcie de starea lui, ferindu-1 de cureni de aer rece. Trebuie avut n vedere c muli bolnavi transpir, atunci pielea este fragil i apar mai des escare de decubit. Lenjeria bonavilor va fi schimbat ori de cte ori este nevoie.ALIMENTAIA trebuie s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii. Bolnavii vor primi o diet mixt, normocaloric alctuit din alimente uor digerabile. Trebuie asigurat i aportul cantitativ de lichide, lund n considerare pierderile prin expectoraie i transpiraii. Bolnavii vrstnici se deshidrateaz repede i supravegherea bilanului hidric are o deosebit importan.SUPRAVEGHEREA - bolnavul trebuie supravegheat foarte atent, n permanen. Pentru diagnosticul etiologic se va face examenul sputei.Recoltarea sputei va fi fcut dimineaa, pe nemncate, pentru a evita amestecul cu resturi alimentare. Bolnavul i va clti gura i va tui pentru prelevarea sputei ntr-un vas colector steril (cutie Petri). Vasul colector va fi etichetat cu datele pacientului, salon, pat, examenul solicitat, i va fi dus imediat la laborator.Asistenta medical trebuie s urmreasc respiraia, culoarea tegumentelor i a mucoaselor, starea psihic a bolnavului. Va avea pregtite pentru cazurile de urgen, aparatura pentru oxigenoterapie, eventual pentru respiraie artificial, medicamente cardiotonice, excitani ai respiraiei, analeptice cardiace, ace, seringi, perfuzoare. Este bine ca aparatura s nu fie expus n mod demonstrativ pentru a nu impresiona n sens negativ bolnavul.PREGTIREA EXAMINRILOR PARACLINICE - asistenta medical va pregti bolnavul din punct de vedere psihic i fizic pentru examinrile paraclinice recomandate de ctre medic: radioscopia i radiografia toracelui, tomografie computerizat, bronhoscopie. Asistenta medical efectueaz recoltarea produselor biologice i patologice necesare.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR - medicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a bolnavului internat. Asistenta medical trebuie s respecte: calea de administrare prescris de medic, dozajul prescris, ordinea de administrare a medicamentelor, orarul de administrare i somnul bolnavului. Trebuie s verifice calitatea i integritatea medicamentelor. Trebuie s cunoasc contraindicaiile, efectele secundare, interaciunea dintre medicamente. Administrarea medicamentelor trebuie s se efectueze n condiii de asepsie riguroas.Asistenta medical trebuie s informeze bolnavul asupra modului de administrare a medicamentelor, a efectului scontat i a eventualelor reacii secundare sau adverse.In cazurile n care este nevoie de oxigenoterapie, asistenta medical asigur pregtirea bolnavului i menine msurile generale de supraveghere:-poziionarea bonavului pentru favorizarea expansiunii pulmonare;-fixarea sondei, cateterului sau mtii de oxigen;supravegherea debitului de oxigen;-n caz de terapie ndelungat cu sonda endonazal, alterneaz sonda sau cateterul de la o nar la alta;-observarea strii generale a bolnavului i supravegherea funciilor vitale;-anunarea medicului n caz de complicaii sau n cazul n care bolnavul nu rspunde la stimuli.In procesul ngrijirii bolnavilor cu NBP nu ntotdeauna asistenta medical are satisfacia i bucuria de a vedea bolnavul vindecat sau ameliorat. Sunt cazuri n care asistenta medical trebuie s se ocupe de ngrijirea bolnavilor muribunzi. Dei asistenta medical tie c eforturile depuse pentru salvarea vieii sunt zadarnice, trebuie s acorde aceleai ngrijiri ca la orice bolnav. Sfritul vieii bolnavului poate fi brusc sau lent. De cele mai multe ori moartea bolnavului spitalizat este un proces ndelungat caracterizat prin starea de agonie. In timpul agoniei, funciile vitale ale pacientului se modific: respiraia devine greoaie, circulaia se nrutete, activitatea sitemului nervos central diminueaz.NGRIJIREA BOLNAVULUI MURIBUND - asistenta medical are obligaia de a lupta pentru viaa bolnavului pn n ultima clip. Trebuie s ncurajeze bolnavul, s l liniteasc. Bolnavul, chiar dac nu d semne de contien, se pare c aude i nelege ceea ce se vorbete n jurul lui. El nu trebuie s fie tulburat prin discuii sau atitudini glgioase, n special despre boala i starea lui.Asistenta medical rmne lng bolnavul muribund chiar dac acesta i-a pierdut cunotina.Bolnavul trebuie meninut curat i uscat. Ct timp reflexul de deglutiie este pstrat, bolnavul va fi hidratat pe cale bucal.Asistenta medical trebuie s poziioneze corespunztor bolnavul n pat. El trebuie aezat comod, s nu alunece i s nu i cad capul. Se are n vedere prevenirea tulburrilor trofice, mai ales a escarelor de decubit.

Fig. 26Imagine radiologic - cancer pulmonarAdministrarea medicamentelor prescrise se va face pn n ultimul moment, mai ales a acelor medicamente care uureaz ultimele clipe ale bolnavului. Sistarea medicaiei se va face numai la indicaia medicului. In cazul n care constat c se apropie sfritul bolnavului, asistenta medical va anuna medicul.

CAPITOLUL 3

PROCESUL NURSING APLICAT N TREI CAZURI URMRITEPrioriti n ngrijirea bolnavului de ctre asistenta medical-asistarea bolnavului n obinerea unor valori normale ale funciilor vitale;-asistarea bolnavului ctre un regim corespunztor de mncare i de but;-asistarea eliminrilor bolnavului, cantitatea, aspectul modificrilor survenite;-asistarea bolnavului n efectuarea micrilor i meninerea posturilor dorite;-asigurarea cureniei personale corporale i a unei bune protecii a tegumentelor;-asigurarea linitii i somnului bolnavului.Evaluarea bolnavului de ctre asistenta mdical.CULEGEREA DATELOR cuprinde antecedentele personale i heredo-colaterale i antecedentele sociale.Antecedentele personale includ mbolnvirile anterioare, traumatismele i interveniile chirurgicale pe lng simptomatologia bolii actuale.Antecedentele heredo-colaterale includ mbolnvirile genitorilor. Antecedentele sociale cuprind obiceiurile bolnavului, regimul alimentar, nivelul de educaie, locul de munc.Tot n cadrul aprecierii bolnavului sunt incluse:-interviul care are ca scop culegerea de date despre semnele i simptomele existente, ca i despre evoluia bolnavului n urma aciunilor medicale;-msurarea funciilor vitale.ANALIZA DATELORPresupune utilizarea datelor, aprecierea i folosirea cunotinelor de nursing pentru a interveni n identificarea problemelor i nevoilor bolnavului.PLANUL DE NGRIJIRECuprinde problemele de sntate, sursele de dificultate, obiectivele urmrite n ngrijire i interveniile care vor fi folosite.

INTERVENIACuprinde implementarea planului de ngrijire i urmrire a eficienei acestuia pentru redresarea bolnavului, realiznd totodat i progresul efectiv al bolnavului.EVALUAREAReprezint aprecierea strii de sntate a pacientului, n urma interveniilor acordate, n comparaie cu starea iniial, apreciat n evaluarea iniial.Procesul de ngrijire este un proces continuu, sub form de spiral, n care evaluarea pacientului se face periodic, n funcie de evoluia bolii.

Fig. 27

Ingrijirea pacientului cu cancer bronhopulmonar presupune cunotine temeinice medicale, tehnice, dar i atitudinale, pentru c bolnavul neoplazic este o persoan cu nevoi multiple alterate pentru satisfacerea crora se cer priceperi deosebite, calm, rbdare, empatie, pentru c acum se impune redimensionarea

CAZUL 1NUME: A.E VARSTA: 74 ani ADRESA: Bucureti STARE CIVILA: vduvMOTIVUL INTERNRII: se prezint la Institutul de Pneumoftiziologie M. NASTA cu dureri la nivelul hemitoracelui drept posterior, ia nivelul umrului drept, subfebrilitate, tuse cu expectoraie mucoas n cantitate mic, inapeten, scdere ponderal.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: proces proliferativ lob superior drept DATA INTERNRII: 15.01.2012 DATA EXTERNRII: 15.02.2012DIAGNOSTIC LA EXTERNARE - neoplasm pulmonar lob superior -configuraie adenocarcinom - T3N0M0. CICD; HTAISTORICUL BOLIIPacienta prezint n urm cu un an dureri la baza toracelui, febr 38C, tuse cu expectoraie mucoas n cantitate mic. S-a prezentat la medicul de familie unde a fost diagnosticat, n urma investigaiilor, cu PNEUMOPATIE BAZAL DREAPT, urmnd tratament cu antibiotice, antiinflamatoare, antialgice i expectorante, timp de o lun.Iniial simptomatologia s-a ameliorat.De la sfritul lunii noiembrie 2010 durerile la nivelul hemitoracelui i umrului drept au revenit i nu au mai cedat la medicaia antialgic i antiinflamatoare. Pacienta acuz tot din luna noiembrie inapeten, scdere ponderal, aproximativ 8 kg. De 2 zile acuz subfebrilitate (37C), mai ales seara.ANAMNEZAAntecedentele heredocolaterale: sora - tuberculoz pulmonarb)Antecedente personale: meningit la 36 de ani, ulcer duodenal la 48 de ani, astm bronic la 54 de ani (de 2 ani nu a mai acuzat crize) CICD, HTA (TAmax 240mmHg)c)Condiii de via i munca: locuiete la bloc, pensionara, nu fumeaz, nu consum alcool.

EXAMEN CLINICStare general bun. Tegumente i mucoase palide. esut celular subcutanat slab reprezentat. Sistemul ganglionar superficial, ganglion axilar drept palpabil, dur, mobil, nedureros. Sistemul osteoarticular: integru, mobil, nudureros. Sistemul endocrin normal.APARATUL RESPIRATOR: torace cifoscoliotic. Murmur vezicular diminuat n treimea superioar hemitorace drept, fr raluri.APARATUL CARDIO-VASCULAR: oc aplexian n spaiul 5 intercostal IMC, zgomote cardiace ritmice, AV = 80/min, TA= 130/80 mmHg, suflu sistolic pluriorificial.APARATUL DIGESTIV - abdomen suplu, mobil, nedureros, spontan i la palpare, ficat, splin, nepalpabile, tranzit intestinal prezent.APARAT URO-GENITAL - lojile renale libere, nedureroase, GIORDANO negativ, miciuni fiziologice.SISTEM NERVOS CENTRAL - bine orientat n spaiu i timp.EXPLORRI PARACLINICE I ANALIZE DE LABORATOREXAMEN RADIOLOGIC - opacifierea treimii superioare a parenchimului dreptEXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE - disfuncie ventilatorie mixt cu reducerea VEMS cu 40%EXAMENUL CITOLOGIC din aspirat bronic - rare grupuri de granulocite, neutrofile alterate, frecvente epitelii bronice alterate.

EXAMENUL DE LABORATOR:VSH = 43/74 mm Glicemie = 97mg/dl HGB= 12,1 g/dl HCT - 36,6 %Leucocite = 6300 /mmTGO = 5 UITGP = 2 UIBilirubin = normalUREE = 18mg/dlSumar urin = normalEXAMEN CUMPUTER TOMOGRAFIC:1.Pleurezie i pahipleurit concentric, lob superior drept - nu este exclus prezena unui mezoteliom la acest nivel.2.Imaginile computer tomograf pledeaz pentru un proces inflamator cronic al lobului superior drept.3.Broniectazii drepte.Pentru stabilirea cu maxim probabilitate a diagnosticului se efectueaz i biopsia prin aspiraie percutan transtoracic.Metoda este util n special pentru diagnosticul etiologic i puncia se efectueaz optim sub control tomografie.Examenul histopatologic evideniaz:1.fragmente tumorale de adenocarcinom;2.fragmente de esut pulmonar cu infiltraie inflamatorie cronic;3.cheaguri care conin elemente inflamatorii i necrofage.In urma explorrilor paraclinice, se precizeaz diagnosticul de: NEOPLASM PULMONAR LOB SUPERIOR DREPT configuraie adenocarcinom T3N0M0 i se recomand chimioterapie i tratament suportiv i simptomatic. Medicul oncolog consultat, recomand:-VEPESID capsule n 6 cicluri cu reevaluarea rezultatelor;-DEXAMETAZON pentru compresia traheal;-CODEIN i mucolitice pentru tuse.Starea general i de nutriie se amelioreaz prin suport nutriional parenteral administrat cu antiemetice.Durerea se reduce prin administrare de PIAFEN, TRAMAL.-Psihoterapie.

Tratamentul urmrete:-reducerea volumului tumorii;-prelungirea duratei de via;-ameliorarea calitii vieii.EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE SI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SATISFACEREA LOR1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie PROBLEMA: amplitudine respiratorie modificat, durere, TA 150/80 mmHg.SURSA DE DIFICULTATE: scderea ventilaiei pulmonare datorat procesului tumoral, modificarea funciei cardiace.OBIECTIVE:-ameliorarea durerii;-pacienta s i pstreze funcia cardiopulmonar la nivel optim. INTERVENII:a.proprii - poziionarea bolnavei;-oxigenoterapie natural;-nsoirea bolnavei la investigaiile paraclinice;exerciii respiratorii ;-asigurarea unui aport de lichide suficient. b. delegate - oxigenoterapie;-participare la puncia pleural;-recoltare de snge pentru analize;-administrare de medicamente la indicaiile medicului. EVALUARE - bolnava respir mai uor.2.Nevoia de a se alimenta i a se hidrata PROBLEMA - inapeten, greuri, vrsaturiSURSA DE DIFICULTATE - durere datorat compresiei traheale, dezechilibre metabolice datorate chimioterapieiOBIECTIVE - diminuarea durerii, a greurilor i vrsturilor;-pacienta s fie echilibrat nutriional.INTERVENII:

a.proprii - urmrirea i notearea cantitii i aspectului vrsturilor;-supravegherea regimului alimentar i a bilanului hidric:-alimentaia s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii;-cntrirea bolnavei.b.delegate - administrarea de antiemetice;-alimentaie pe cale parenteral.EVALUARE - pacienta este echilibrat nutriional3.Nevoia de a avea o bun eliminare-tranzit intestinal normal;-miciuni fiziologice.4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura, a dormi si a se odihni PROBLEMA - mobilitate redus, incapacitate de a se odihni;-somnul este perturbat.SURSA DE DIFICULTATE - durere, anemie, tuse, anxietate datorate procesului tumoral.OBIECTIVE-pacienta s fie capabil s i dozeze eforturile fr s apar complicaii;-reducerea anemiei, a tusei, a anxietii.INTERVENII:a.proprii:-efectuarea de exerciii active i pasive pentru prevenirea complicaiilor;-masarea zonelor musculare mai puin folosite;-bolnavei i se explic necesitatea schimbrii frecvente a poziiei n pat.b.delegate:-fixarea orelor de tratament pentru evitarea trezirii bolnavei;-recuperare medical.EVALUARE - mobilitatea a fost recuperat parial;- se poate odihni i poate dormi.

5.Nevoia de a se mbrca i dezbrcaBolnava este ajutat s se mbrace i s se dezbrace cu micri lente.6.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normaleLa internare bolnava este subfebril, se instituie tratament cu antibiotice. Se are n vedere msurarea la ore fixe i notarea temperaturii corpului n foaia de temperatur.7.Nevoia de a menine igiena corporalBolnava, cu ajutorul asistentei medicale i efectueaz toaleta zilnic.8.Nevoia de a evita pericoleleSe contientizeaz ntotdeauna bolnava, atunci cnd se fac recoltri sau injecii, asupra utilizrii de ace i seringi de unic folosin, sterile. Asistenta medical discut cu bolnava despre investigaii, anumite tehnici, despre boala sa.9.Nevoia de a comunicaPROBLEMA - comunicare ineficient la nivel afectiv;-anxietate, nelinite, angoas.SURSA DE DIFICULTATE - neadaptare la situaia de criz.OBIECTIVE - bolnava s comunice, s fie echilibrat psihic. INTERVENIIa.proprii - ncurajarea bolnavei s i exprime temerile, nelinitile;- dialog permanent cu bolnava, fr ns a o obosi.b.delegate - atenie deosebit acordat de medic i echipa de ngrijire;- se acord ncrederea i sperana ntr-un prognostic favorabil. EVALUARE: - nelege importana de a fi calm i relaxat;-comunic eficient.10.Nevoia de a practica religia-bolnava este ortodox i are obiceiul de a spune rugciuni;-este ncurajat s practice religia, pentru a-i accepta mai uor condiia.11.Nevoia de a se simi util-bolnava este pensionar i i petrece timpul alturi de fiica sa i de nepoi. Dup externare va fi preluat de familie, unde va fi supravegheat i ngrijit.

12.Nevoia de a se recrea-bolnava citete, ascult radioul, privete la televizor.13.Nevoia de a invata sa isi pstreze sanatatea-bolnava este o persoan nelegtoare i educat. Asistenta medical i va explica noiuni i date despre boala sa.MEDICAIA administrat n timpul spitalizrii:1.AUGMENTIN 2tb/zi2.CODENAL 3 tb/zi3.MUCOSOLVAN 3 cp/zi4.PIAFEN la nevoie5.DEXAMETAZON 1 f/12 ore6.VEPESID 1 cp/zi timp de 14 zile7.METILIUM 3 tb/zi8.NITROPECTOR 6 tb/zi9.VENTOLYN spray la nevoie.Regim dietetic normoproteic cu multe legume i fructe.Pe parcursul spitalizrii bolnava a fost anxioas, ngrijorat n ceea ce privete evoluia i prognosticul bolii, dar cu ajutorul familiei, a tratamentului medicamentos i igieno-dietetic urmat, pacienta se externeaz n stare de echilibru ce i va permite integrarea n familie i societate, revenind la reevaluare dup chimioterapie.

CAZUL 2NUME: N.NVARSTA : 56 de aniADRESA: Bucureti STARE CIVILA: divorat MOTIVUL INTERNRII: dispnee, tuse obositoare rar productiv, subfebrilitate, dureri hemitorace stngDIAGNOSTIC LA INTERNARE: nodul pulmonar lob stng DATA INTERNRII: 06.04.2012 DATA EXTERNRII: 18.05.2012DIAGN. LA EXTERNARE: neoplasm bronhopulmonar hil stng T4N0M0 ISTORICUL BOLII: bolnava N.N n vrst de 56 de ani, cunoscut cu o afeciune pulmonar din februarie 2008, cnd s-a diagnosticat un nodul pulmonar n lobul superior stng care nu a fost investigat.Simptomatologie :evolueaz cu accentuare n octombrie 2008. In prezent se interneaz la Institutul de Pneumoftiziologie M. NASTA pentru tuse obositoare, dureri, subfebrilitate. ANAMNEZA:a.antecedente heredo-colaterale: fr importan;b.antecedente personale: HTAE stadiul II i angor instabil n eviden la SUUBdin 2008;c.condiii de via: pensionar, divorata, fumtoare de la 30 de ani a 20 de igarete pe zi, consum alcool ocazional, locuiete la bloc.EXAMEN CLINIC: stare general bun, tegumente i mucoase discret palide. esut celular subcutanat slab reprezentat.SISTEM OSTEOARTICULAR: mobil, nedureros, sistem endocrin normal clinic.APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante.

CARDIOVASCULAR:tulburri de ritm. Tahicardie,TA=180/90mmHg, AV=100 bti/min., durere precordial cu caracter anginos. La ECG = hipertrofie ventricular stng.APARAT DIGESTIV: abdomen moale, suplu, nedureros la palpare, ficat, splin n limite normale, tranzit intestinal prezent.APARAT UROGENITAL: lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ, miciuni fiziologice.SISTEM NERVOS CENTRAL: ROT prezente, egale bilateral; orientat spaial i temporal.ANALIZE DE LABORATOR SI EXAMENE PARACLINICE:VSH - 39/65 mm Glicemie = 85 mg/dl HGB = 12.7 ; HCT = 41.1 Uree = 20 mg/dl Bilirubin = normal Sumar urin = normalEXAMEN RADIOLOGIC: opacitate tumoral 5/6 cm situat n golful cardiac stng.EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE:disfuncieventilatoare mixt cu reducerea VEMS de 43 %BRONHOSCOPIA: aspect bronitic difuz, bilateral, edem congestiv EXAMEN BACTERIOLOGIC: al sputei negativ pentru BK.EXAMEN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT: tumor pulmonar stng cu infiltrarea pericardului i compresie pe trunchiul arterei pulmonare, fr adenopatii sau metastaze.CONCLUZII: NEOPLASM BRONHOPULMONAR lob stng T4N0M0.Se recomand consult oncologic pentru instituirea tratamentului citostatic fr indicaie chirurgical.Tratamentul indicat in urma consultului oncologic:-VINBLASTIN + CISPLATIN perfuzie intravenoas n 3 cicluri;-radioterapie;-antitusive si mucolitice: PAXELADINE, BROMHEXIN ;-durerea se trateaza cu FORTRAL ;-pentru HTA i angorul instabil: ISODINIT i ENAP ;

-TRATAMENTUL URMRETE: - reducerea volumului tumorii;-ameliorarea calitii vieii;-prelungirea duratei de via.EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SATISFACEREA LOR1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaiePROBLEMA: dificultate n respiraie, tuse, dispnee SURSA DE DIFICULTATE: proces tumoral, tuse persistent, funcie cardiac modificatOBIECTIVE: sa respire fr dificultate, s prezinte circulaie adecvat INTERVENII:a.proprii - aerisirea i umidificarea camerei;-poziionarea bolnavului - poziie antalgic;-exerciii pasive i active pentru favorizarea respiraiei i a circulaiei-aport de lichide.b.delegate - recoltarea probelor biologice-administrarea medicaiei per os i intravenos la indicaia medicului EVALUARE: accesele de tuse sunt mai rare, bolnava respir mai uor.2.Nevoia de a se alimenta si hidrataPROBLEMA: dificultate n a urma regimul alimentar SURSA DE DIFICULTATE: obiceiul de a consuma sare, lipsa de cunoatere a alimentelor permise i nepermise n regimul cardiovascular.OBIECTIVE: diminuarea greurilor, urmarea regimului desodat zilnic INTERVENIIa.proprii-supreavegherea regimului alimentar;-s consume o cantitate de alimente i lichide n concordan cu nivelele energetice;b.delegate-administreaz medicamentele antiemetice la indicaia medicului EVALUAREA- bolnava se alimenteaz i se hidrateaz conform regimului3.Nevoia de eliminare - fr probleme

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur5.Nevoia de somn i de odihnPROBLEMA: - capacitate redus a micrilor, somn perturbat SURSA DE DIFICULTATE: dispnee, dureri, tuse datorate procesului tumoral i a modificrilor cardiaceOBIECTIVE: s se deplaseze fr efort, s se poat odihni cel puin 7 ore pe noapteINTERVENII:a.proprii - susinerea bolnavei la efort;-asigur climat de linite;-poziionare bolnav - poziie comfortabil;-respectarea programului de somn.b.delegate - administrare de medicamente la indicaia medicului (sedative, antialgice); urmrete efectul medicamentelor intervenind n situaii nedorite i anunnd medicul la nevoie.EVALUARE: n urma ameliorrii durerilor, a tusei, bolnava se odihnete, doarme, se deplaseaz singur, dar va trebui sa evite efortul fizic.Nevoia de a pstra temperatura corpului n limite normale: bolnava subfebril, n tratament cu antibiotice.Nevoia de a menine igiena corporal: bolnava i face toaleta singur.Nevoia de a comunica: se informeaz bolnava asupra factorilor de risc. Se recomand evitarea lor. Bolnava nu este anxioas. Nevoia de comunicare nu este alterat.Starea general se amelioreaz n urma tratamentului. Bolnava este afebril, durerea s-a atenuat, tuete mai rar.Bolnava se externeaz cu recomandarea de a merge pentru a fi luat n eviden la INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURETI.

CAZUL 3NUME: M.GH VRSTA: 66 ani ADRESA: Bucureti, sector 6 STARE CIVIL: cstoritMOTIVUL INTERNRII: subfebrilitate, tuse cu expertoraie redus, inapeten, astenie fizicDIAGNOSTIC LA INTERNARE: neoplasm bronhopulmonar stg (?) DIAGN. LA EXTERNARE: NEOPLASM BRONHOPULMONAR lob superior stng T3NiMx.DATA INTERNRII: 07.04.2012 DATA EXTERNRII: 27.05.2012ISTORICUL BOLII: bolnavul M.GH n vrsta de 66 de ani se prezint la camera de gard a Institutului de Pneumoftiziologie M.NASTA acuznd: tuse cu expectoraie redus, predominant matinal, inapeten, subfebrilitate, dispnee, durere la nivelul hemitoracelui stng.ANAMNEZA:

a.antecedente heredo-colaterale: nesemnificative;b.antecedente personale: pneumonie la 36 de ani;c.condiii de via: pensionar, cstorit, fumtor de 40 de ani a 40 igarete pe zi, consum alcool ocazional, locuiete la bloc.EXAMEN CLINICTegumente i mucoase palide, subfebril esut celular subcutanat slab reprezentat Sistem ganglionar: ganglion axilar stng palpabil Sistem osteoarticular: integru Sistem endocrin: normalGreutate: 69 kg nlime: 1,78 mAPARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular diminuat, matitate n treimea superioar a ariei pulmonare stngi.APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiace ritmice, oc apexian n spaiul 6 intercostal, TA = 120/70 mmHg; AV = 80/min.APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, ficat la rebord, splin nepalpabil, tranzit intestinal prezent.APARAT UROGENITAL: lojile rena